CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo dân tộc.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo địa phương: Thành thị, nông thôn.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh trong năm.
2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1
- Tỷ lệ bệnh nhân theo hoàn cảnh xuất hiện bệnh: Tự phát, sau sang chấn.
- Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố khởi phát liên quan đến tiêm chủng, nhiễm trùng trong 6 tuần trước đó.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian khởi phát đến lúc vào viện.
- Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết dưới da đơn thuần.
- Tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc.
- Tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết nội tạng.
- Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo hình thái xuất huyết: Chấm, nốt, mảng, đa hình thái.
- Tỷ lệ bệnh nhân có gan to, lách to, hạch.
- Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh kèm theo.
- Tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu.
- Phân bố bệnh nhân theo số lượng tiểu cầu lúc vào viện.
- Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu.
- Phân bố bệnh nhân theo mức độ xuất huyết.
- Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính.
2.4.3. Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2
- Liên quan giữa số lượng tiểu cầu với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa mức độ thiếu máu với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa độ tuổi với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa giới với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa mùa với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa tiền sử tiêm chủng với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa một số nhóm vacxin với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa bệnh kèm theo với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện với mức độ xuất huyết.
- Liên quan giữa tiền sử sử dụng các nhóm thuốc trước lúc vào viện với mức độ xuất huyết.
2.4.4. Biến số và định nghĩa biến số
2.4.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi: Tuổi hiện tại của trẻ tính ở thời điểm nghiên cứu (tính theo năm/tháng) = ngày/tháng/năm vào viện – ngày/tháng/năm sinh.
Tuổi đối tượng nghiên cứu chia làm 4 nhóm tuổi:
Nhóm 1: 2 tháng - <1 tuổi
Nhóm 2: 1 - 5 tuổi
Nhóm 3: 6 - 10 tuổi
Nhóm 4: 11 - 15 tuổi Giới: Nam, nữ.
Dân tộc: Kinh, thiểu số.
Địa dư: Thành thị, nông thôn
Thành thị: Bao gồm các phường thuộc thành phố và thị trấn.
Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) thuộc khu vực ngoại thị.
Mùa: Theo địa lý Việt Nam, miền Bắc có 4 mùa rõ rệt trong năm: Mùa xuân, mùa hạ, mùa thu, mùa đông. Được chia cụ thể như sau:
Mùa xuân: Từ ngày 4 - 5/2 (lập xuân) đến ngày 5 - 6/5 (lập hạ)
Mùa hạ: Từ ngày 5 - 6/5 (lập hạ) đến ngày 7 – 8/8 (lập thu)
Mùa thu: Từ ngày 7 – 8/8 (lập thu) đến ngày 7 – 8/11 (lập đông)
Mùa đông: Từ ngày 7 – 8/11 (lập đông) đến ngày 4 – 5/2 (lập xuân) [23].
2.4.4.2. Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1
* Dịch tễ
Tiêm chủng: Bao gồm cả tiêm chủng mở rộng và tiêm chủng dịch vụ trong vòng 6 tuần (từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 42).
Nhiễm trùng: Được định nghĩa là sốt hoặc các triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm virus đường hô hấp trên, tai, mũi hoặc đường tiêu hóa, hoặc bất kỳ bệnh nhiễm trùng cụ thể nào [40]. Có hoặc không điều trị trong vòng 6 tuần (từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 42).
Thời điểm phát hiện xuất huyết trước lúc vào viện: (tính theo ngày) = ngày/tháng/năm lúc vào viện – ngày/tháng/năm phát hiện triệu chứng đầu tiên và được chia thành 2 nhóm:
Nhóm 1: ≥ 3 ngày
Nhóm 2:< 3 ngày
Hoàn cảnh xuất hiện xuất huyết: Chia 2 nhóm như sau:
Tự phát: Là tự nhiên xuất hiện
Sau sang chấn: Là sau các va chạm, ngã, nhổ răng…
* Các triệu chứng lâm sàng:
Các triệu chứng toàn thân:
- Tinh thần: tỉnh táo, kích thích, li bì, hôn mê.
- Sốt: Khi nhiệt độ đo ở nách ≥ 37,5 độ C.
- Tình trạng dinh dưỡng: Theo viện dinh dưỡng quốc gia:
Trẻ 5 tuổi: Tính chỉ số cân nặng theo chiều cao dựa vào biểu đồ tăng trưởng của WHO 2006 (phụ lục 1), đánh giá chỉ số Z - scores như sau:
< -2SD: Suy dinh dưỡng
-2 SD ≤ Z-score ≤ +2 SD: Bình thường
> +2SD: Thừa cân
> +3SD: Béo phì
Trẻ > 5 tuổi: Tính theo BMI = cân nặng / (chiều cao x chiều cao), đánh giá theo biểu đồ tăng trưởng của WHO 2007 (phụ lục 1), đánh giá chỉ số Z - scores như sau:
< -2SD: Suy dinh dưỡng
-2 SD ≤ Z-score ≤ + 1 SD: Bình thường
> +1SD: Thừa cân
> +2SD: Béo phì Triệu chứng thực thể:
Xuất huyết: Là tình trạng chảy máu, bao gồm đủ 2 thành phần:
huyết tương và thành phần hữu hình thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn. Tùy theo tính chất, mức độ và vị trí mà có tên gọi khác nhau, ví dụ: xuất huyết não, xuất huyết dưới da, xuất huyết dạ dày...
- Vị trí xuất huyết: Bao gồm:
+ Dưới da
+ Niêm mạc: mũi (chảy máu cam), mắt (chảy máu củng mạc, màng tiếp hợp), miệng (chảy máu chân răng, lợi, niêm mạc miệng họng).
+ Nội tạng: Nôn, đi ngoài ra máu, rong kinh, đái máu, xuất huyết não - màng não.
- Hình thái xuất huyết:
+ Chấm: chấm xuất huyết nhỏ, rải rác, có đường kính < 1mm + Nốt: có đường kính từ 1 - 10mm
+ Mảng có đường kính > 10mm.
+ Đa hình thái: Bao gồm cả xuất huyết dạng chấm, nốt, mảng, chảy máu.
- Biến đổi màu sắc theo thời gian: Đỏ tím xanh vàng biến mất.
- Mức độ xuất huyết: Theo y văn có nhiều ý kiến về phân độ nặng của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân mức độ xuất huyết theo Bộ Y tế.
Bảng 2.1. Phân độ xuất huyết theo Bộ Y tế [4], [52]
Độ Triệu chứng
1 Ít xuất huyết dạng chấm/nốt (tổng số 100) hoặc 5 mảng xuất huyết ( 3 cm). Không có chảy máu niêm mạc
2 Nhiều chấm/nốt (tổng số > 100) và/hoặc > 5 mảng xuất huyết (> 3 cm).
3 Chảy máu mức độ trung bình, chảy máu niêm mạc Ảnh hưởng lối sống
4 Chảy máu niêm mạc rõ, nhiều vị trí hoặc nghi ngờ chảy máu trong
Độ 1, 2 tương đương mức độ nhẹ
Độ 3 tương đương mức độ trung bình
Độ 4 tương đương mức độ nặng
- Gan: Xác định gan to tùy thuộc vào tuổi của trẻ.
Bình thường hình chiếu của gan trên thành bụng như sau:
Trẻ bú mẹ: có thể sờ thấy gan ở dưới bờ sườn phải 2 – 3 cm
Ở trẻ 3 – 7 tuổi: có thể sờ thấy gan ở dưới bờ sườn phải 1,5 – 2 cm
Ở trẻ ≥ 8 tuổi, gan nằm sau bờ sườn phải.
- Lách: Khám vùng hạ sườn trái, nếu lách vượt quá bờ sườn trái là lách to. Thường trong XHGTC MD cấp lách không to.
- Hạch: Xác định hạch vùng dưới hàm, trên đòn, nách, bẹn. Bình thường trong bệnh XHGTC MD cấp không sờ thấy hạch to.
* Các triệu chứng cận lâm sàng:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
- Tiểu cầu:
Bình thường ngoài tuổi sơ sinh, số lượng tiểu cầu từ 150 - 400 G/l.
Giảm tiểu cầu: theo định nghĩa giảm tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 100 x 109/l. Chia làm 3 mức:
50.000 - < 100.000/mm3
20.000 - < 50.000/mm3
< 20.000/mm3
- Thiếu máu: là tình trạng giảm khối lượng hồng cầu hay lượng hemoglobin dưới giới hạn bình thường của người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi [2]. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thay đổi theo lứa tuổi theo WHO.
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo lứa tuổi [2]
Thông số
Tuổi
2 - 6 tháng 6 tháng - 5 tuổi 5 - 12 tuổi 12 - 15 tuổi
HCT % < 28,5 < 33 < 34,5 < 36
Hb g/dl < 9,5 < 11 < 11,5 < 12
- Phân loại thiếu máu
Bảng 2.3. Phân loại mức độ thiếu máu theo Tổ chức Y tế Thế giới [1], [6]
Mức độ thiếu máu Lâm sàng Hb (g/dl)
Nhẹ Da niêm nhạt kín đáo 9 đến < 12
Trung bình Nhịp tim nhanh, da niêm nhạt 6 đến < 9
Nặng Nhịp tim rất nhanh, chóng mặt,
ngất, da niêm rất nhạt < 6
- Bạch cầu: Số lượng bạch cầu bình thường tùy thuộc vào độ tuổi trẻ:
Dưới 1 tuổi: 10 – 12 x 109/l
Trên 1 tuổi: 6 – 10 x 109/l
Ở máu ngoại vi, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính được thể hiện như sau:
Hình 2.1. Sơ đồ sự biến thiên bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu lympho ở trẻ em theo tuổi [1]
Tăng giảm số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính tùy thuộc vào chỉ số bạch cầu theo tuổi.
Đông máu cơ bản
Khoảng tham chiếu được xác định theo phương pháp bách phân vị không thông số, ở mức bách phân vị thứ 2,5 và 97,5. Khoảng tham chiếu được xác định theo giới và độ tuổi.
- Giới hạn trên là giá trị mà tại đó 2,5% dân số có kết quả cao hơn giá trị bình thường.
- Giới hạn dưới là giá trị mà tại đó 2,5% dân số có kết quả thấp hơn giá trị bình thường [9].
Bảng 2.4. Khoảng tham chiếu các thông số đông máu cơ bản [9]
Độ tuổi PT (%) APTT (s) Fibrinogen (g/l)
Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ
1-6 tháng 96,0±14,7 94,5±13,7 33,3±3,6 33,6±3,5 2,7±0,8 2,6±1,0 6-12 tháng 97,7±14,8 96,1±14,5 32,8±3,4 33,2±3,9 2,8±0,9 3,1±1,0 1-2 tuổi 97,7±14,2 94,5±11,6 32,6±3,4 32,6±3,7 2,9±0,8 3,1±1,0 2-6 tuổi 95,1±12,8 93,7±13,3 32,6±3,3 32,4±3,3 3,1±0,8 3,3±0,9 6-12 tuổi 93,8±11,6 90,1±11,7 32,6±3,22 32,3±3,2 3,2±0,9 3,7±1,8 12-15 tuổi 89,8±12,9 90,1±16,5 31,5±4,3 30,6±2,7 3,6±1,4 3,1±0,5
- Các xét nghiệm khác:
Để đánh giá tình trạng thiếu sắt, chỉ số sắt, ferritin huyết thanh được đánh giá như sau:
+ Sắt huyết thanh: giảm khi < 9 mol/l + Ferritin huyết thanh: giảm khi < 12 ng/ml
2.4.4.3. Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2
* Tiền sử bản thân:
- Tiền sử tiêm chủng trong vòng 6 tuần trở lại đây.
- Tiền sử chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng trong vòng 6 tuần trở lại đây.
- Tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc hạ sốt trong vòng 6 tuần trở lại đây.
- Tiền sử dùng thuốc khác trước khi vào viện.
* Tiền sử gia đình:
- Bệnh tật: có ít nhất một người trong gia đình có tiền sử chẩn đoán và điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu, các rối loạn liên quan đến đông cầm máu khác.
* Có bệnh lý kèm theo:
- Các bệnh lý trong cùng đợt bệnh này được bác sỹ chuyên khoa Nhi chẩn đoán xác định:
Bệnh lý đường hô hấp: Được chẩn đoán bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng (chụp xquang ngực thẳng).
Bệnh lý đường tiêu hóa: Được chẩn đoán bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng (xét nghiệm phân, siêu âm ổ bụng…).
Bệnh lý đường tiết niệu: Được chẩn đoán bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng (xét nghiệm nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu...)
Các bệnh lý khác: Cúm, sốt virus, adenovirus…