Mức độ hài lòng của sản phụ mổ lấy thai với dịch vụ giảm đau gây tê ngoàimàng cứng...382.6.. Bookmark notdefined.Bảng 1.2: Liều tham khảo các thuốc trong phối hợp giảm đau và mô thức Err
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Định nghĩa mổ lấy thai
Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [8], [19].
1.1.2 Thực trạng mổ lấy thai
Theo các chuyên gia sản khoa, nếu bà mẹ có sức khỏe thai kỳ bình thường thì phương pháp sinh thường vẫn là tốt nhất cho cả mẹ và bé Tuy nhiên, gần đây từ nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan cho thấy tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ngày càng gia tăng và đang là xu hướng chung của thế giới và ở cả Việt Nam [22].
Trên Thế giới: Rất nhiều ca mổ lấy thai được thực hiện hàng năm Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới cho thấy nếu như tỷ lệ phẫu thuật lấy thai trong những năm 70 là từ 5-7%, thì đến năm 2003, tỷ lệ này đã tăng lên đến 20-30% [22] Trong cuộc khảo sát thực hiện vào năm 2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và tư nhân, chọn ngẫu nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Srilanca, Thái Lan và Việt Nam thì đứng đầu tỷ lệ MLT là Trung Quốc với tỷ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp nhất là Campuchia (15%) [30] Năm 2016, tỷ lệ mổ lấy thai (CS) lần lượt là 31,9% và 41,1% ở Hoa Kỳ và Trung Quốc [32] Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, số liệu thống kê năm 2020, phẫu thuật mổ lấy thai chiếm hơn 32% tổng số ca sinh nở, cứ ba ca sinh thì có một ca Đây là phẫu thuật phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, với khoảng 1,3 triệu ca sinh mổ được thực hiện hàng năm [35]. Ở Việt Nam : tỷ lệ phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2015 là 46,9%
[10] và tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là 56,67% [6] Tại BV Phụ Sản Trung ương, MLT vào những năm 60 là 9%, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tăng từ 9% những năm 60 [22], đến năm 2005 con số này tăng lên gần 40% và tăng lên đến 45,3% theo thống kê năm 2008 [19].
1.1.2 Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [21] Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan thụ cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng.
Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [11] Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau.
Về mặt lâm sàng, định nghĩa khác thực tế hơn khi coi “Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là đau” [20] Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng giá một cách chính xác và đầy đủ Chính vì vậy đánh giá đau được coi là “gót chân Achille” của các nghiên cứu liên quan đến đau
Về mặt sinh lý đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho bệnh nhân Phần lớn bệnh nhân khi đến bệnh viện đều có triệu chứng đau Khả năng chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các thầy thuốc [18], [21].
1.1.2.2 Phân loại các hình thức đau Đau được phân loại theo các cách thức khác nhau như dựa trên cơ chế hay vị trí đau Theo mức độ cấp tính, đau được phân ra hai loại đau mạn tính và đau cấp tính Đau cấp tính gây ra bởi các nguyên nhân thực thể có thể xác định (như chấn thương, phẫu thuật), với diễn biến lâm sàng thường cải thiện trong vài ngày đến vài tuần khi nguyên nhân ban đầu được giải quyết Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu không được kiểm soát tốt Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau kéo dài hơn bình thường sau một quá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật (điển hình là trên 3 tháng), có thể hoặc không liên quan đến nguyên nhân thực thể Đặc điểm của loại đau này là dai dẳng, khó khu trú, không giảm khi dùng các liều giảm đau chuẩn (đặc biệt là opioid) [9]
1.1.2.3.1 Khái niệm và những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ Đau hậu phẫu, hay sau mổ ( postoperative pain ) là tình trạng đau cấp hoặc mạn tính gây ra do tổn thương hiện có ở mô hay tiềm tàng [2] Trên 80% bệnh nhân sau quá trình phẫu thuật trải qua cơn đau cấp và 75% những cơn đau này ở mức độ trung bình đến nặng Tuy nhiên, các chứng cứ chỉ ra rằng dưới 50% bệnh nhân được điều trị giảm đau đầy đủ [13].
Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi về chuyển hóa và nội tiết Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, hệ miễn dịch, đông máu làm suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, vết mổ lâu liền
Cơn đau cấp sau mổ thường được nối tiếp bởi những cơn đau kéo dài trên 10 - 50% bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật lồng ngực, mạch vành… [13], [21] Các chứng cứ cho thấy khi quản lý đau không được quan tâm đầy đủ ở những bệnh nhân sau mổ, những cơn đau này có thể liên quan đến những hậu quả xấu theo nhiều cơ chế [12]
Về mặt sinh lý, cơn đau thường liên quan đến tăng hoạt hệ thống giao cảm, từ đó gây rối loạn về tuần hoàn (kích thích hệ adrenergic gây tăng cung lượng tim, nhịp tim và tăng nhu cầu oxy cơ tim, dẫn đến các cơn thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim); hô hấp (giảm dung tích phổi, giảm thông khí phế nang…) miễn dịch (ức chế miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ), tiêu hóa (giảm nhu động ruột, buôn nôn, nôn) và tiết niệu (bí tiểu, những yếu tố này gây tăng gấp bội stress cho cơ thể so với tổn thương) [11],
[21] Ngoài ra, cơn đau khiến bệnh nhân đau đớn, khó ngủ và khiến bệnh nhân lo âu, rối loạn cảm xúc, trầm cảm… [8] Các trải nghiệm về đau, về tâm lý, cũng khiến bệnh nhân đau hơn hoặc kém đau hơn [11] Bên cạnh đó, tuổi cao và nữ giới cũng được xem là yếu tố nguy cơ trong một số cơn đau do hậu phẫu [13].
Tất cả các biến đổi sinh lý, tâm lý kể trên góp phần tăng tỷ lệ tử vong, tàn phế, khó hồi phục lại sinh hoạt bình thường Không những vậy, chi phí để kiểm soát cơn đau đã kéo dài thường cao hơn Vì vậy, giảm đau sau mổ cần được quan tâm đúng mức để tránh những biến cố này [2], [13] Cải thiện cơn đau là nhu cầu cần được đáp ứng trên tất cả bệnh nhân sau mổ, vừa là một vấn đề y học, vừa là một vấn đề đạo đức [9]
1.1.2.3.3 Nguyên tắc chung trong kiểm soát đau sau mổ o Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh:
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Tình hình nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai bằng phương pháp gây tê NMC
- Năm 1885: J Leonard Corning là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó ông cho rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống [ 31].
- Năm 1931: Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC và thông báo các kết quả nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê này được đặt tên "gây tê NMC” (extradural block) [25].
- Từ những năm 1960: kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand [34].
- Năm 1971: thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người Năm 1976, xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống, mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật gây tê NMC [7], [27].
Mặc dù có nhiều biện pháp được sử dụng để kiểm soát cơn đau, tỷ lệ giảm đau không đầy đủ sau MLT vẫn còn gần 50% [6] Giảm đau sau MLT là rất quan trọng, vì giảm đau kém có thể ảnh hưởng đến việc cho con bú và làm trẻ chậm tăng cân
[16] Thuốc giảm đau không đầy đủ có thể làm suy giảm các chức năng như đi lại và ăn uống, đồng thời dẫn đến các biến chứng như thuyên tắc huyết khối [3] và tắc ruột sau phẫu thuật (ức chế nhu động đường tiêu hóa sau phẫu thuật khiến ngăn cản việc ăn uống) [3] Giảm đau kém thậm chí có thể dẫn đến đau mạn tính [13] và gia tăng chứng trầm cảm sau sinh [22] Do đó, kiểm soát cơn đau hiệu quả sau MLT tiếp tục là một vấn đề sức khỏe cộng đồng có liên quan. Mặc dù việc sử dụng opioid là tiêu chuẩn vàng [17], tác dụng của opioid đối với việc tiết sữa đã hạn chế việc sử dụng opioid tiêm tĩnh mạch, đặc biệt là sử dụng lâu dài Tác giả Wu và cộng sự đã phát hiện ra rằng giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân kiểm soát (PCEA) mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn đáng kể so với giảm đau do bệnh nhân kiểm soát qua đường tĩnh mạch (PCIA) [38].
Phẫu thuật mổ lấy thai là một quy trình phẫu thuật phổ biến và chiếm hơn 20% số ca sinh nở trên toàn thế giới [33] Kiểm soát cơn đau sau MLT có tầm quan trọng rất lớn và được xếp hạng ưu tiên cao nhất ở những sản phụ sinh mổ Đau cấp tính sau MLT do không đủ thuốc giảm đau sau khi sinh mổ có liên quan đến trầm cảm sau sinh [16] Hơn nữa, tiếp xúc da kề da sớm đã được chứng minh giúp thúc đẩy việc cho con bú và có liên quan đến các lợi ích về sinh lý và tâm lý ở cả bà mẹ và trẻ sơ sinh [22] Giảm đau không đủ sau khi sinh có thể ảnh hưởng đến sự sẵn sàng tiếp xúc da kề da sớm của các bà mẹ [23] Do đó, điều quan trọng là cung cấp thuốc giảm đau hiệu quả và tạo điều kiện cho con bú an toàn và tạo sự gắn kết giữa mẹ và trẻ sơ sinh [19].
- Năm 1963: Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC [19].
- Năm 1984: Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm khoang NMC và ứng dụng vào gây tê NMC [20].
- Năm 1997: Tô Văn Thìn và cộng sự thực hiện luồn catheter NMC giảm đau trên 62 sản phụ tại Bệnh viện Hùng Vương, hiệu quả giảm đau tốt, không ghi nhận trường hợp tai biến [13].
Trong nước hiện đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện đánh giá sự hài lòng của người bệnh sau phẫu thuật nói chung với phương pháp giảm đau ngoài màng cứng ; tuy nhiên, nghiên cứu chuyên sâu về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật mổ lấy thai bằng phương pháp này còn hạn chế một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật lấy thai như phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng hai bên của bác sỹ Tạ Quang Hùng, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng năm 2019 [15].
1.2.2 Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ khám chữa bệnh tại cơ sở y tế
1.2.2.1 Khái niệm sự hài lòng người bệnh
Nghiên cứu của Linder-Pelz (1982) chỉ ra rằng, ngay cả trong các nghiên cứu không nhằm đánh giá sự hài lòng thì thái độ và nhận thức của người bệnh khi được chăm sóc cũng có thể được sử dụng để đánh giá nhằm cải cách dịch vụ y tế [14], [18] Tác giả này cũng cho rằng hoạt động đánh giá công tác khám chữa bệnh sẽ không toàn diện, thấu đáo nếu không đề cập đến khía cạnh “không hài lòng” từ phía người bệnh Theo đó, tác giả Nguyễn Thành Luân đã đưa ra khái niệm về sự hài lòng của người bệnh được đánh giá dựa trên những tình cảm của người bệnh đối với cơ sở dịch vụ [14] Khác với Linder-Pelz, với quan điểm dựa trên những đánh giá mang tính khách quan theo chiều hướng tích cực từ phía người bệnh, tác giả Nguyễn Thành Luân đã có những giải thích cho rằng sự hài lòng của người bệnh xuất phát từ quan điểm tự nhiên; trong đó, nhấn mạnh nhiều đến cảm xúc hơn khía cạnh hữu hình [27].
Chất lượng dịch vụ chăm sóc người khám, chữa bệnh hiện đang là một trong những mối quan tâm lớn của ngành y tế nói chung và của các bệnh viện nói riêng bởi chất lượng dịch vụ chăm sóc yếu kém không chỉ ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh mà còn là chất lượng cuộc sống và tính mạng của con người Tiêu chí lớn nhất của các bệnh viện đang hướng tới hiện nay là sự hài lòng của NB, yếu tố nào tác động đến sự hài lòng đó, việc làm thế nào để nâng cao sự hài lòng NB đã được nhiều bệnh viện trên cả nước quan tâm, khảo sát sự hài lòng NB là nhiệm vụ trọng tâm của các sở y tế hiện nay, là một trong những tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm [18] Trên quan điểm lấy người bệnh là trung tâm, sự hài lòng của người bệnh là mục đích chính của công tác quản lý chất lượng bệnh viện Sự hài lòng của người bệnh được thể hiện ở mức độ của sự thỏa mãn, cảm thấy có lợi ích và hiệu quả của mỗi cá nhân nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ y tế qua các dịch vụ và sản phẩm của họ Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2020) [14], sự hài lòng của người bệnh là động lực thúc đẩy các cơ sở khám chữa bệnh nâng cao dịch vụ chăm sóc người khám chữa bệnh Sự hài lòng của người bệnh là một trong những yếu tố quan trọng nhất để quyết định chất lượng dịch vụ của một cơ sở khám chữa bệnh Nhằm thu hút người bệnh lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp và mang lại sự hài lòng, an tâm chữa bệnh, năm
2013, Bộ Y tế đã đưa ra phương pháp đo lường sự hài lòng của người dân đối với dịch vụ y tế công theo QĐ số 4448/QĐ-BYT, ngày 06 tháng 11 năm 2013 [4] Trong đó, Bộ Y tế đã đặt ra sự chú trọng không phải chỉ có khám chữa bệnh đơn thuần về chuyên môn mà còn phải chăm sóc cả tinh thần của người bệnh Tiếp đó, ngày 28/08/2019, Bộ Y tế đã ra Quyết định số 3869/QĐ-BYT, triển khai khảo sát sự hài lòng người bệnh và nhân viên y tế Những Quyết định nói trên cho thấy ngành Y tế Việt Nam đã nhận thức rõ tầm quan trọng của sự hài lòng đối với cả nhân viên y tế và người bệnh chứ không còn chỉ đặt nặng công tác chuyên môn khám chữa bệnh, đồng thời đặt vấn đề không ngừng cải thiện công tác chăm sóc tinh thần của người bệnh và nhân viên y tế lên hàng đầu [14] Từ đó đến nay, ngành y tế ngày càng có nhiều bước tiến để đáp ứng sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân Xuất phát điểm từ nhu cầu của người bệnh khi đến khám chữa tại bệnh viện không chỉ dừng lại ở mức tìm và chữa đúng bệnh, đủ bệnh mà còn là sự thoải mái, hài lòng Để tạo ra sự hài lòng cho người bệnh, mỗi bệnh viện cần đảm bảo các y bác sỹ, nhân viên y tế có trình độ chuyên môn cao và phải chú trọng về thái độ phục vụ, trang thiết bị y tế, vệ sinh môi trường bệnh viện, các dịch vụ tiện ích đáp ứng nhu cầu khách hàng trong suốt quá trình khám chữa bệnh tại bệnh viện.Việc chăm sóc sức khỏe với quan niệm lấy người bệnh là trung tâm ngày càng được quan tâm trong ngành y tế [17] Việc nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh đối với cơ sở khám chữa bệnh ngày càng được quan tâm rộng rãi ở các bệnh viện [4] Sự hài lòng của người bệnh ảnh hưởng đến việc hợp tác của họ trong điều trị và nâng cao chất lượng điều trị Sự hài lòng của người bệnh được xem như một yếu tố then chốt phản ánh chất lượng chăm sóc sức khoẻ và góp phần tham gia giải quyết nhiều khía cạnh khác nhau của dịch vụ chăm sóc y tế [13] Những hình thức đánh giá sự hài lòng của người bệnh đang trở thành một tiêu chí được áp dụng rộng rãi nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cũng như nâng cao trách nhiệm của cộng đồng trong việc đóng góp xây dựng nền y tế quốc gia [17], [18].
Tại Việt Nam, các bệnh viện tư nhân từ lâu đã luôn chú trọng và đặt tiêu chí sự hài lòng của khách hàng lên hàng đầu Bởi sự lựa chọn của người bệnh là nguồn thu nhập chính để bệnh viện tồn tại và phát triển Người bệnh giờ đây không những được hưởng thụ rất nhiều những kết quả của khoa học tiên tiến trong khám chữa bệnh tại bệnh viện mà còn được lựa chọn nơi mình tin tưởng về chất lượng dịch vụ và mang đến sự hài lòng cho mình [4] Ở một góc độ khác, đa phần các bệnh viện công hiện tại vẫn đang hoạt động trong việc khám chữa bệnh về chuyên môn là chủ yếu, chứ chưa hoàn toàn chú trọng đến sự hài lòng của người bệnh Tuy nhiên, ngành y tế công của Việt Nam đã có những chuyển biến mạnh mẽ khi các đơn vị y tế công lập được yêu cầu chuyển dần từ chế độ bao cấp, cấp phát của nhà nước sang thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính [4], [14].
1.2.2.2 Một số yếu tố liên quan tới sự hài lòng của người bệnh
- Tôn trọng giá trị, sở thích và nhu cầu tình cảm của bệnh nhân (bao gồm tác động của bệnh tật và điều trị trên chất lượng cuộc sống, liên quan đến ra quyết định, nhân phẩm, nhu cầu và tính tự chủ).
- Sự phối hợp và thống nhất trong chăm sóc (bao gồm chăm sóc lâm sàng, những dịch vụ phụ thuộc và hỗ trợ, chăm sóc ngay tại cộng đồng).
- Thông tin, truyền thông và giáo dục (bao gồm tình trạng lâm sàng, diễn tiến và tiên lượng, quá trình chăm sóc, điều kiện tự chủ, tự chăm sóc và nâng cao sức khỏe)
- Hỗ trợ về thể chất (bao gồm kiểm soát đau, giúp đỡ những hoạt động đời sống hàng ngày, môi trường xung quanh và môi trường bệnh viện).
- Chia sẻ cảm xúc và làm giảm sự lo sợ (bao gồm tình trạng lâm sàng, điều trị và tiên lượng, tác động của bệnh tật đối với cá nhân và gia đình, tác động tài chính của bệnh tật).
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Sản phụ mổ lấy thai điều trị giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến 8 năm 2023.
- Sản phụ mang thai đủ tháng trong độ tuổi từ 18 - 45 tuổi có chỉ định mổ lấy thai, không có chống chỉ định dùng các thuốc trong nghiên cứu Sản phụ có điểm ASA: 1-2 điểm theo Phân độ sức khỏe của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ.
- Sản phụ đồng ý giảm đau sau mổ bằng Anaropin kết hợp Fentanyl qua đường gây tê ngoài màng cứng, đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Sản phụ mổ lấy thai có chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng hoặc dị ứng với các thuốc dùng trong nghiên cứu.
- Sản phụ mắc bệnh ngoại khoa hoặc nhiễm khuẩn hoặc tình trạng bệnh lý nặng.
- Sản phụ mổ lấy thai cấp cứu.
- Có biến chứng của mổ hoặc gây mê: Sốc, ngừng tim.
- Sản phụ có tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn trong giao tiếp.
Từ tháng 6 đến tháng 8 năm 2023.
Nghiên cứu tiến hành tại Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu trong nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu sao cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu.
* Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết.
Z: Hệ số phân bố giới hạn của phân bố chuẩn, với độ tin cậy 95%, mức ý nghĩa α
=0,05 thì hệ số Z = 1,96. p:Tỷ lệ ước lượng lấy từ nghiên cứu trước đó, theo nghiên cứu của Đỗ Văn Lợi về "Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng sản phụ tự điều khiển tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” [5]; trong đó, tỷ lệ hài lòng của sản phụ là 83,3% Do vậy, chúng tôi lấy p = 0,833. d: Mức sai số tuyệt đối chấp nhận Chọn d = 5%. Để hạn chế nguy cơ sai số trong thu thập dữ liệu và sai số hoặc thiếu thông tin trong phiếu đã thu thập trường hợp khi sản phụ đã ra viện; vì vậy, chúng tôi lấy cỡ mẫu nghiên cứu tăng thêm 15% Thay số vào công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu trên, chúng tôi tính được là n = 136.
* Các biến số nghiên cứu
- Nhóm các biến nghiên cứu đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu: Thông tin nhân khẩu - xã hội học gồm tuổi, giới, nghề nghiệp, học vấn, cân nặng, chiều cao.
- Nhóm các biến số lâm sàng: Tiền sử thai sản, chẩn đoán, bệnh kèm theo, thời gian phẫu thuật, thang điểm VAS, tác dụng không mong muốn/sự cố.
- Nhóm các biến số liên quan sự hài lòng của sản phụ: Sự hài lòng được đánh giá theo thang điểm từ 1 đến 5 điểm Trong đó, chúng tôi phân chia sự hài lòng như sau:
Không hài lòng: Khi ĐTNC đánh giá điểm 1-2.
Hài lòng: Khi ĐTNC đánh giá từ điểm 3-4.
Rất hài lòng: khi ĐTNC đánh giá điểm 5.
+ Mức độ hài lòng về cung cấp dịch vụ được đánh giá qua các tiêu chí:
Cung cấp thông tin về cách thức phẫu thuật dự kiến và phương pháp giảm đau sau mổ, tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
Quy trình, thủ tục đăng ký gói giảm đau sau mổ thuận tiện, rõ ràng Giá của gói giảm đau.
Mức độ thuận tiện khi mang máy giảm đau Mức độ tin tưởng về gói giảm đau.
+ Mức độ hài lòng với thái độ, chuyên môn của nhân viên y tế được đánh giá qua các tiêu chí:
Lời nói, thái độ, giao tiếp với NB khi thực hiện thủ thuật và dịch vụ giảm đau Trình độ chuyên môn của NVYT khi thực hiện thủ thuật giảm đau. NVYT tôn trọng, đối xử công bằng, quan tâm, giúp đỡ
NB NVYT động viên NB trong quá trình giảm đau.
Sự hợp tác của NVYT khi NB cần trợ giúp.
+ Mức độ hài lòng trong chăm sóc giảm đau được đánh giá qua các tiêu chí: Được giải thích kỹ trước khi thực hiện kỹ thuật giảm đau Được chăm sóc, thăm giảm đau hàng ngày.
Thao tác ân cần, chu đáo của NVYT khi thực hiện thay thuốc giảm đau
Tác dụng phụ của phương pháp giảm đau được theo dõi thường xuyên Được xử lý kịp thời khi giảm đau chưa thỏa đáng hoặc khi có tác dụng phụ (ngứa, bí tiểu, tăng huyết áp, buồn nôn).
+ Kết quả giảm đau ngoài màng cứng, đánh giá 2 tiêu chí gồm:
Chất lượng dịch vụ giảm đau.
* Công cụ và Phương pháp thu thập số liệu
* Xây dựng và thử nghiệm bộ công cụ nghiên cứu
- Căn cứ Quyết định số 3869/QĐ-BYT ngày 28/8/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về “khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế”, nhóm nghiên cứu đã thiết kế bộ câu hỏi nghiên cứu để thu thập thông tin từ nhiều hình thức: Xem hồ sơ bệnh án, thăm khám đau lâm sàng và phỏng vấn đối tượng nghiên cứu để đánh giá sự hài lòng
- Nội dung Bộ công cụ thu thập số liệu (Phụ lục 1): “Thực trạng sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2023” , gồm 3 phần chính như sau:
Phần thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: Gồm các câu hỏi về tuổi, trình độ học vấn, nơi ở, tiền sử thai sản, bệnh kèm theo.
Phần đánh giá mức độ đau và tác dụng phụ của thuốc Phần đánh giá sự hài lòng người bệnh.
- Thử nghiệm bộ công cụ: Bộ công cụ được thử nghiệm theo trình tự các bước sau: Bước 1: Nghiên cứu viên gửi Bộ công cụ xin ý kiến của 02 chuyên gia là 02 bác sĩ chuyên ngành Gây mê hổi sức Dựa trên ý kiến góp ý của chuyên gia; nhóm nghiên cứu tiếp thu, chỉnh sửa và hoàn thiện bộ công cụ.
Bước 2: Đánh giá độ tin cậy của bộ công cụ:
Nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu thử trên 30 sản phụ MLT đáp ứng yêu cầu nghiên cứu (30 sản phụ này, không tham gia vào đối tượng nghiên cứu).
- Nghiên cứu viên giới thiệu tới đối tượng tham gia nghiên cứu mục đích, ý nghĩa và nội dung của nghiên cứu, đồng thời giải thích rõ các thắc mắc của người tham gia
- Nếu sản phụ tự nguyện tham gia nghiên cứu thì ký vào bản đồng thuận Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập thông tin:
- Phần thông tin chung: Thu thập từ hồ sơ bệnh án của sản phụ.
- Phần đánh giá mức độ đau: Thăm khám trực tiếp đánh giá mức độ đau trên sản phụ MLT tại các thời điểm đánh giá đau (sau 30 phút - 1 giờ - 2 giờ - 6 giờ
- 12 giờ - 24 giờ - 36 giờ - 48 giờ - 72 giờ tính từ thời điểm mổ lấy thai).
- Phần đánh giá sự hài lòng của sản phụ: Ngay sau 24 giờ ngừng giảm đau NMC, sản phụ được nhóm nghiên cứu phỏng vấn trực tiếp trả lời bộ câu hỏi chuẩn bị sẵn, trong khoảng thời gian 10 phút.
Thông tin thu thập được xử lý và xác định độ tin cậy cronbach alpha =0,825; từ đó, nhóm nghiên cứu tiếp tục chỉnh sửa, hoàn thiện bộ công cụ cho phù hợp với đối tượng nghiên cứu.
* Thực hiện thu thập số liệu nghiên cứu
Số liệu nghiên cứu được thu thập qua các bước:
Kết quả nghiên cứu
2.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n= 136)
Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
Cân nặng trung bình (x + SD) 62,5 + 4,8
Chiều cao trung bình (x + SD) 156,6 + 3,9
Trung bình 25,5 + 2,2 Đại học/Sau ĐH 57 41,9
Học vấn Cao đẳng/Trung cấp 53 39,0
Cán bộ, công/viên chức 42 30,9
Nghề Công nhân 31 22,8 nghiệp Nội trợ 12 8,8
Buôn bán/lao động tự do 51 37,5
Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy đối tượng nghiên cứu với độ tuổi trung bình 30,4 + 5,6 (tuổi), hầu hết ở độ tuổi < 40, chỉ có 2,9% sản phụ > 40 tuổi Chỉ số BMI trung bình đạt 25,5 + 2,2, trong đó 52,2% sản phụ trong khoảng BMI: 18,5 – 25,9, chỉ 4,4% sản phụ có chỉ số BMI cao > 29 Trình độ học vấn sau phổ thông trung học khá cao, trình độ Đại học/sau ĐH chiếm 41,9% nên nghề nghiệp là cán bộ/công viên chức chiếm tỷ lệ khá cao là 30,9% và 66,2% đối tượng nghiên cứu đến từ thành phố/thị xã
Bảng 2.2: Đặc điểm lâm sàng thai kỳ của đối tượng nghiên cứu (n= 136)
Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
Tiền sử Tiền sản giật/sản giật 2 1,5 Đái tháo đường thai kỳ 14 10,3 thai sản
Mổ lấy thai 62 45,6 Đái tháo đường 19 14,0
Bệnh kèm Bệnh viêm/nhiễm khuẩn 1 0,7
Bệnh thận mạn tính 0 0 theo Bệnh nội tiết 0 0
Bệnh hô hấp mạn tính 0 0
Bệnh hệ thống miễn dịch 0 0
Thời gian < 65 phút 110 80,9 phẫu > 65 phút 26 19,1 thuật trung bình Trung bình (x + SD) 55,6 + 10,0
Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy gần nửa đối tượng nghiên cứu đã có tiền sử mổ lấy thai trước đó (45,6%), tiền sử tiền sản giật là 1,5% và tiền sử đái tháo đường thai kỳ là 10,3% Mặc dù trong độ tuổi thai sản khá an toàn nhưng vẫn có một số tỷ lệ sản phụ mang các bệnh kèm theo như tăng huyết áp (8,8%), đái tháo đường(14,0%), bệnh gan mạn tính (2,2%) Thời gian phẫu thuật lấy thai trung bình 55,6 +10,0 (phút); trong đó, 19,1% sản phụ với thời gian phẫu thuật khá dài (> 65 phút).
Mức độ giảm đau và tác dụng phụ
Bảng 2.3: Mức độ đau khi nghỉ ngơi, vận động theo thang điểm VAS ở các thời điểm nghiên cứu (n6)
Thời gian Mức độ đau Khi nghỉ ngơi Khi vận n (%) động n (%) Không đau, đau nhẹ 133 (97,8) 119 (87,5)
Rất đau, đau dữ dội 0 2 (1,5)
Rất đau, đau dữ dội 0 2 (1,5)
Rất đau, đau dữ dội 0 0
Rất đau, đau dữ dội 0 0
Rất đau, đau dữ dội 0 0
Sau 24 giờ Không đau, đau nhẹ 133 (97,8) 112 (82,4) Đau vừa 3(2,2) 24 (17,6)
Rất đau, đau dữ dội 0 0
Rất đau, đau dữ dội 0 0
Rất đau, đau dữ dội 0 0
Rất đau, đau dữ dội 0 0
Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy thang điểm VAS tăng khi vận động so với lúc nghỉ ngơi ở các thời điểm đánh giá sau phẫu thuật Ở các thời điểm đánh giá đau thì khoảng thời gian trước 12 giờ tính từ thời điểm phẫu thuật, mức độ đau dễ chịu ở cả khi vận động và lúc nghỉ ngơi so với các khung thời gian đánh giá sau đó Cụ thể, tỷ lệ cao sản phụ mổ lấy thai cảm giác đau mức độ vừa khi vận động sau 24 giờ phẫu thuật (17,6%), sau 36 giờ phẫu thuật (16,9%) Sau đó mức độ đau vừa này có xu hướng giảm dần, đánh giá tại thời điểm sau 48 giờ phẫu thuật, tỷ lệ sản phụ đau mức độ vừa khi vận động còn 12,5% Sau 72 giờ sau phẫu thuật, tỷ lệ này còn 11,0%, bằng với đánh giá ngay sau mổ 30 phút.
Biểu đồ 2.1: Tỷ lệ % sản phụ mổ lấy thai giảm đau ngoài màng cứng gặp tác dụng không mong muốn (n6)
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu chỉ ra với phương pháp giảm đau gây tê ngoài màng cứng có 1 tỷ lệ nhỏ (4,4%) tức 06 trong tổng số 136 sản phụ MLT trong nghiên cứu gặp tác dụng không mong muốn; tuy nhiên, tất cả đều ở mức nhẹ.
Bảng 2.4: Tác dụng không mong muốn ở sản phụ mổ lấy thai (n6)
Tác dụng không mong muốn n (%) Thời gian trung bình xảy ra sự cố (giờ)
Nhận xét: Tác dụng không mong muốn hầu hết ở các biểu hiện nhẹ như ngứa (2,2%), tê bì chân tay và bí tiểu (1,5%), buồn nôn (0,7%), hay tuột catheter NMC (0,7%)
Bảng 2.5: Số lượng tác dụng không mong muốn gặp ở sản phụ mổ lấy thai
Số tác dụng không mong muốn Số lượng Tỷ lệ %
Không xảy ra tác dụng phụ 130 95,6
Nhận xét: Có 1,5% sản phụ gặp nhiều hơn 1 tác dụng không mong muốn; 2,9% gặp 1 tác dụng không mong muốn sau khi gây tê NMC.
Bảng 2.6: Cách xử trí ở sản phụ gặp tác dụng phụ/sự cố khi gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ lấy thai (n= 6)
Tác dụng không mong muốn Số lượng Tỷ lệ %
Tiếp tục giảm đau NMC 6 100
Dừng phương pháp gây tê NMC 0 0
Thay đổi phương pháp giảm đau khác 0 0
Nhận xét: Tác dụng không mong muốn sau giảm đau ngoài màng cứng gặp ở6 sản phụ; tuy nhiên, mức độ nhẹ nên cách xử trí là 100% trong số này vẫn tiếp tục giảm đau NMC.
Mức độ hài lòng của sản phụ mổ lấy thai với dịch vụ giảm đau gây tê ngoài màng cứng
Bảng 2.7: Sự hài lòng về cung cấp dịch vụ giảm đau ngoài màng cứng (n6)
Rất hài Hài lòng Chưa hài Điểm trung
Nội dung đánh giá sự hài lòng lòng bình (x+ SD)
Cung cấp thông tin về cách thức phẫu thuật dự kiến và phương 49 87 (64,0) 0 4,3 + 0,5 pháp giảm đau sau mổ, tác dụng (36,0) không mong muốn
Quy trình, thủ tục đăng ký gói 87 giảm đau sau mổ thuận tiện, rõ 49 (36,0) 0 4,6 + 0,5
Mức độ hài lòng về giá cả gói 77 58 (42,6) 1 (0,7) 4,5 + 0,6 giảm đau (56,6)
Mức độ thuận tiện khi mang 79 55 (40,4) 2 (1,5) 4,5 + 0,7 máy giảm đau (58,1)
Mức độ tin tưởng về chất lượng 81 55 (40,4) 0 4,6 + 0,5 gói giảm đau (59,6) Điểm trung bình Hài lòng
4,5 + 0,5 chung về cung cấp dịch vụ
Nhận xét: Với điểm tối đa trong thang điểm đánh giá hài lòng là 5 điểm,Bảng 3.7 cho thấy điểm trung bình hài lòng về cung cấp dịch vụ với 5 tiêu chí đánh giá là 4,5 + 0,5 điểm Có 2 tiêu chí sản phụ chưa hài lòng, tỷ lệ thấp gồm:cung cấp thông tin về mức độ thuận tiện khi mang máy giảm đau (1,5%) và về giá cả gói giảm đau (0,7%) 3 tiêu chí còn lại đạt 100% sự hài lòng/rất hài lòng.Tiêu chí cung cấp thông tin về cách thức phẫu thuật dự kiến và phương pháp giảm đau sau mổ, tác dụng không mong muốn điểm hài lòng trên thang điểm 5 thấp hơn cả, cụ thể điểm trung bình đánh giá được là 4,3 + 0,5 điểm.
Bảng 2.8: Sự hài lòng về thái độ, chuyên môn của nhân viên y tế (n6)
Rất hài Chưa Điểm trung
Hài lòng bình (x+ SD) Nội dung đánh giá sự hài lòng lòng hài lòng
Lời nói, thái độ, giao tiếp với NB khi thực hiện thủ thuật và dịch vụ 80 (58,8) 56 (41,2) 0 4,6 + 0,5 giảm đau
Trình độ chuyên môn của NVYT 80 (58,8) 56 (41,2) 0 4,6 + 0,5 khi thực hiện thủ thuật
NVYT tôn trọng, đối xử công 81 (59,6) 55 (40,4) 0 4,6 + 0,5 bằng, quan tâm, giúp đỡ NB
NVYT động viên NB trong quá 83 (61,0) 53 (39,0) 0 4,6 + 0,5 trình giảm đau
Về sự hợp tác của NVYT khi NB 84 (61,8) 52 (38,2) 0 4,6 + 0,5 cần trợ giúp Điểm trung bình Hài lòng chung về thái độ, chuyên môn của nhân 4,6 + 0,4 viên y tế
Nhận xét: Nhóm tiêu chí đánh giá thái độ, chuyên môn của nhân viên y tế cho kết quả cao về điểm đánh giá hài lòng, điểm trung bình đạt 4,6 + 0,4 điểm Trong 5 tiêu chí nhỏ thành phần không có tiêu chí nào nhận được sự đánh giá không hài lòng Tỷ lệ sản phụ rất hài lòng > 50%, điều này có thể lý giải từ tín hiệu tích cực việc thay đổi ý thức và thái độ của nhân viên y tế trong chăm sóc, điều trị người bệnh của Bệnh viện Phụ sản trung ương suốt những năm qua đã rất nỗ lực thay đổi, cố gắng Nổi bật với sự ghi nhận của các sản phụ nghiên cứu về sự hợp tác của NVYT khi NB cần trợ giúp, 61,8% sản phụ rất hài lòng với tiêu chí này Hay tiêu chí NVYT tôn trọng, đối xử công bằng, quan tâm, giúp đỡ NB đây là nội dung khá nhạy cảm từ những năm trước đây tiêu chí này ở các Bệnh viện công vẫn thường xuyên bị đưa ra như một vấn đề tiêu điểm khi người bệnh đến khám không nhận được sự quan tâm giúp đỡ nhiệt tình hay đối xử không công bằng giữa các nhóm người bệnh nhưng trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy sự thay đổi theo hướng tích cực khi có tới 59,6% sản phụ đánh giá rất hài lòng.
Bảng 2.9: Sự hài lòng về chăm sóc giảm đau sau mổ lấy thai (n6)
Rất hài Chưa Điểm trung
Hài lòng bình (x+ SD) Nội dung đánh giá sự hài lòng lòng hài lòng
Về hiệu quả giảm đau 65 (47,8) 71 (52,2) 0 4,5 + 0,5
Về chất lượng dịch vụ giảm đau 66 (48,5) 70 (51,5) 0 4,5 + 0,5 Thao tác ân cần, chu đáo của NVYT 82 (60,3) 54 (39,7) 0 4,6 + 0,5 khi thực hiện thay thuốc giảm đau
Tác dụng phụ của phương pháp giảm đau được theo dõi thường 84 (61,8) 52 (38,2) 0 4,6 + 0,5 xuyên Được xử lý kịp thời khi giảm đau chưa thỏa đáng hoặc khi có tác dụng 75 (55,1) 61 (44,9) 0 4,5 + 0,6 phụ (ngứa, bí tiểu, tăng huyết áp, buồn nôn…) Điểm trung bình Hài lòng chung về chăm sóc giảm đau sau mổ lấy 4,5 + 0,3 thai
Nhận xét: Về sự chăm sóc giảm đau sau mổ lấy thai cũng được sản phụ đánh giá khá cao, không có trường hợp sản phụ không hài lòng với nhóm tiêu chí này Điểm trung bình khi đánh giá chung cả 5 tiêu chí thành phần trên thang điểm tối đa 5 điểm, đạt 4,5 + 0,3 điểm Một tiêu chí được xem là điểm sáng khi có tới 61,8% sản phụ nghiên cứu đánh giá rất hài lòng là việc tác dụng phụ của phương pháp giảm đau NMC được theo dõi thường xuyên, từ đó hạn chế tối đa những sự cố xảy ra của phương pháp này, kết quả này cũng giải thích được khi có 6 sản phụ xảy ra tác dụng không mong muốn nhưng đều được theo dõi sát sao nên cách xử trí vần là duy trì phương pháp giảm đau mà không cần dừng hay thay đổi phương pháp mang đến những sự thay đổi khó chịu hơn cho sản phụ sau mổ lấy thai Vì vậy mà tiêu chí thành phần trong nhóm tiêu chí đánh giá là Được xử lý kịp thời khi giảm đau chưa thỏa đáng hoặc khi có tác dụng phụ (ngứa, bí tiểu, tăng huyết áp, buồn nôn…) cũng đạt 55,1% sản phụ đánh giá rất hài lòng.
Bảng 2.10: Sự hài lòng về kết quả giảm đau sau mổ lấy thai (n6)
Rất hài Hài Chưa Điểm trung Nội dung đánh giá sự hài lòng lòng lòng hài lòng bình (x+ SD)
Về hiệu quả giảm đau đáp ứng 72 64 0 4,5 + 0,5 được nguyện vọng (52,9) (47,1)
Về chất lượng dịch vụ giảm đau 87 49 0 4,6 + 0,5
(64,0) (36,0) Hài lòng chung về gói giảm đau 77 59 0 4,6 + 0,5
NMC (56,6) (43,3) Điểm trung bình Hài lòng chung về kết quả giảm đau sau mổ lấy 4,6 + 0,4 thai
Nhận xét: Đánh giá về kết quả giảm đau sau mổ lấy thai cũng được đánh giá điểm trung bình cao (4,6 + 0,4 điểm) Không có đối tượng nghiên cứu không hài lòng về nhóm tiêu chí này Trong đó chất lượng dịch vụ giảm đau được đánh giá rất hài lòng cao nhất (64,0%) Tỷ lệ rất hài lòng chung về gói giảm đau NMC đạt 56,6%.
Bảng 2.11: Điểm trung bình hài lòng chung với 4 nhóm tiêu chí đánh giá hài lòng của sản phụ mổ lấy thai
Hài lòng chung với 4 n Điểm trung bình (x+ SD) nhóm tiêu chí 136 4,5 + 0,3
Nhận xét: Kết quả từ Bảng 3.7 đến Bảng 3.10 đã chỉ ra với cả 4 nhóm tiêu chí đánh giá hài lòng, điểm trung bình đều khá cao Vì vậy điểm trung bình hài lòng chung với cả 4 tiêu chí trên thang điểm 5 ở 136 sản phụ tham gia đánh giá đạt 4,5 + 0,3 điểm.
Bảng 2.12: Đánh giá chung đáp ứng dịch vụ so với mong đợi
Thấp nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch
Nhận xét: Trên thang điểm 100% đánh giá đáp ứng dịch vụ so với mong đợi của từng sản phụ tham gia nghiên cứu, kết quả cho thấy sản phụ đánh giá thang điểm thấp nhất là 70% Bệnh viện đã đáp ứng so với mong đợi trước khi nằm viện Và cao nhất có sản phụ đánh giá rằng Bệnh viện đã đáp ứng được 98,0% so với mong đợi của họ trước khi nằm viện Trung bình % đáp ứng dịch vụ so với mong đợi là 86,4% + 13,6
Bệnh viện đã đáp ứng được bao nhiêu % so với mong đợi của Chị trước khi nằm viện Đánh giá chung
Một số yếu tố liên quan đến sự hài lòng của sản phụ mổ lấy thai
Bảng 2.13: Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu - xã hội học, tiền sử thai kỳ với điểm trung bình đánh giá hài lòng của sản phụ mổ lấy thai
Yếu tố liên quan Điểm trung bình hài lòng p chung (x+ SD)
Thời gian < 65 phút (n0) 4,6 + 0,3 > 0,05 phẫu thuật > 65 phút (n&) 4,5 + 0,4
Tiền sản Có (n=2) 4,6 + 0,3 giật/sản Không 4,5 + 0,5 > 0,05 giật (n4) Tiền sử thai Đái tháo Có (n) 4,6 + 0,3 đường Không 4,4 + 0,6 > 0,05 kỳ thai kỳ (n2)
Bệnh kèm đường (n7) theo Có (n) 4,6 + 0,3
Nhận xét: Kết quả Bảng 3.13 cho thấy điểm trung bình hài lòng của sản phụ tham gia nghiên cứu khá tương đồng giữa các nhóm đặc điểm về nhân khẩu học, tiền sử thai kỳ, bệnh kèm theo như nhóm tuổi, chỉ số BMI, thời gian phẫu thuật, tiền sử thai kỳ hay bệnh kèm theo; sự khác biệt về sự hài lòng của sản phụ ở các nhóm đặc điểm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 2.14: Mối liên quan giữa một số tác dụng không mong muốn của giảm đau ngoài màng cứng và cách xử trí với sự hài lòng chung của sản phụ mổ lấy thai
Yếu tố liên quan Điểm trung bình hài lòng chung p (x+ SD)
Tê bì chân tay Không > 0,05
Nhận xét: Bảng 3.14 cho thấy có sự khác biệt về sự hài lòng ở các sản phụ có hay không có tác dụng không mong muốn khi sử dụng phương pháp giảm đau và cách xử trí; nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong số 136 sản phụ mổ lấy thai đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các sản phụ tham gia nghiên cứu trong độ tuổi từ 18 đến
44 tuổi, điểm này khá tương đồng với độ tuổi sản phụ tham gia nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau MLT của gây tê NMC ở Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2022 [16] khi sản phụ ở đây tuổi từ 18 đên 42 Tuổi trung bình của sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,4 + 5,6 (tuổi), hầu hết < 40 tuổi, chỉ có 2,9% sản phụ > 40 tuổi. Không có nhiều sự khác biệt khi so sánh với nghiên cứu của tác Nguyễn Thị Minh Hằng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2022 trên 125 sản phụ mổ lấy thai, tỷ lệ sản phụ nhóm tuổi trên 25 chiếm 68,0% [18] Chỉ số BMI trung bình đạt 25,5 + 2,2, trong đó 52,2% sản phụ trong khoảng BMI: 18,5 – 25,9, chỉ 4,4% sản phụ có chỉ số BMI cao > 29 Chỉ số BMI hầu hết ở mức an toàn ở sản phụ có thể lý giải từ trình độ học vấn sau phổ thông trung học khá cao, trình độ Đại học/sau ĐH chiếm 41,9% nên nghề nghiệp là cán bộ/công viên chức chiếm tỷ lệ khá cao (30,9%) và 66,2% đối tượng nghiên cứu đến từ thành phố/thị xã Trình độ dân trí từ mức khá trở nên, và các sản phụ ở thế hệ xã hội phát triển cùng sự bùng nổ của thông tin xã hội số, điều kiện kinh tế phát triển hơn và mọi gia đình hầu hết chỉ sinh nở đến 2 con nên rất chú ý vào việc chăm sóc sức khỏe bản thân và sức khỏe thai kỳ.
Bảng 3.2 chỉ ra gần nửa đối tượng nghiên cứu (45,6%) đã có tiền sử mổ lấy thai trước đó, tiền sử tiền sản giật là 1,5% và tiền sử đái tháo đường thai kỳ là 10,3% Có thể đây cũng là một phần lý do các sản phụ lựa chọn Bệnh viện sản tuyến trung ương
- Bệnh viện chuyên Sản phụ khoa tuyến trung ương để phẫu thuật lấy thai vẫn là do tâm lý e ngại nếu sự cố xảy ra việc xử lý ở các Bệnh viện tuyến dưới có thể không đảm bảo Thời gian phẫu thuật lấy thai trung bình 55,6 + 10,0 (phút), trong đó 19,1% sản phụ với thời gian phẫu thuật khá dài (> 65 phút) Mặc dù trong độ tuổi thai sản khá an toàn nhưng vẫn có một số tỷ lệ sản phụ mang các bệnh kèm theo như tăng huyết áp (8,8%), đái tháo đường (14,0%), bệnh gan mạn tính (2,2%) Đây cũng có thể xem là lý giải cho một tỷ lệ không nhiều (19,1%) sản phụ phẫu thuật lấy thai
Sự hài lòng của sản phụ mổ lấy thai về dịch vụ giảm đau ngoài màng cứng
3.2.1 Hiệu quả của giảm đau ngoài màng cứng Đau sau mổ lấy thai được xếp vào mức độ đau khá nặng Phương pháp giảm đau NMC là phương pháp giảm đau phổ biến đã được áp dụng nhiều ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước mang lại hiệu quả giảm đau tốt và cũng đã được chứng minh hiệu quả giảm đau qua nhiều nghiên cứu.
Bảng 3.3 cho thấy thang điểm VAS tăng khi vận động so với lúc nghỉ ngơi ở các thời điểm đánh giá sau phẫu thuật Ở các thời điểm đánh giá đau thì khoảng thời gian trước 12 giờ tính từ thời điểm phẫu thuật, mức độ đau dễ chịu ở cả khi vận động và lúc nghỉ ngơi so với các khung thời gian đánh giá sau đó Cụ thể, tỷ lệ cao sản phụ mổ lấy thai cảm giác đau mức độ vừa khi vận động sau 24 giờ phẫu thuật (17,6%), sau 36 giờ phẫu thuật (16,9%) Sau đó mức độ đau vừa này có xu hướng giảm dần, đánh giá tại thời điểm sau 48 giờ phẫu thuật, tỷ lệ sản phụ đau mức độ vừa khi vận động còn 12,5% Sau 72 giờ sau phẫu thuật, tỷ lệ này còn 11,0%, bằng với đánh giá ngay sau mổ 30 phút Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau đa mô thức trên sản phụ MLT tại Bệnh viện Sản nhi Quảng Ngãi năm 2021 của tác giả Dương Thị Chi và Nguyễn Đình Tuyến, đánh giá đau trong 2 giờ đầu sau phẫu thuật điểm đau VAS trung bình khi nghỉ ngơi và vận động đều nhỏ hơn 1, tức ở mức không đau đến đau nhẹ và thời gian giảm đau hoàn toàn kéo dài và điểm đau VAS trung bình trong suốt 24 giờ luôn < 2 [17]
Cũng từ kết quả trên còn thấy sự khác biệt khi đánh giá đau ở trạng thái nghỉ ngơi, mức độ đau có xu hướng tăng dần theo thời gian Có thể ở các thời điểm sau 30 phút, 1 giờ, 2 giờ… đến 36 giờ sau phẫu thuật, thuốc giảm đau phát huy hiệu quả giảm đau cao nhất, ở các thời điểm này kết quả thăm khám đau cho thấy thang điểm VAS hầu hết ở mức không đau/đau nhẹ, đau vừa chỉ chiếm 50%, điều này có thể lý giải từ tín hiệu tích cực việc thay đổi ý thức và thái độ của nhân viên y tế trong chăm sóc, điều trị người bệnh của Bệnh viện Phụ sản trung ương suốt những năm qua đã rất nỗ lực thay đổi, cố gắng Nổi bật với sự ghi nhận của các sản phụ nghiên cứu về sự hợp tác của NVYT khi NB cần trợ giúp, 61,8% sản phụ rất hài lòng với tiêu chí này. Hay tiêu chí NVYT tôn trọng, đối xử công bằng, quan tâm, giúp đỡ NB đây là nội dung khá nhạy cảm từ những năm trước đây tiêu chí này ở các Bệnh viện công vẫn thường xuyên bị đưa ra như một vấn đề tiêu điểm khi người bệnh đến khám không nhận được sự quan tâm giúp đỡ nhiệt tình hay đối xử không công bằng giữa các nhóm người bệnh nhưng trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy sự thay đổi theo hướng tích cực khi có tới 59,6% sản phụ đánh giá rất hài lòng.
Về sự chăm sóc giảm đau sau mổ lấy thai cũng được sản phụ đánh giá khá cao, không có trường hợp sản phụ không hài lòng với nhóm tiêu chí này Điểm trung bình khi đánh giá chung cả 5 tiêu chí thành phần trên thang điểm tối đa 5 điểm, đạt 4,5 + 0,3 điểm Một tiêu chí được xem là điểm sáng khi có tới 61,8% sản phụ nghiên cứu đánh giá rất hài lòng là việc tác dụng phụ của phương pháp giảm đau NMC được theo dõi thường xuyên, từ đó hạn chế tối đa những sự cố xảy ra của phương pháp này, kết quả này cũng giải thích được khi có 6 sản phụ xảy ra tác dụng không mong muốn nhưng đều được theo dõi sát sao nên cách xử trí vần là duy trì phương pháp giảm đau mà không cần dừng hay thay đổi phương pháp mang đến những sự thay đổi khó chịu hơn cho sản phụ sau mổ lấy thai Vì vậy mà tiêu chí thành phần trong nhóm tiêu chí đánh giá là Được xử lý kịp thời khi giảm đau chưa thỏa đáng hoặc khi có tác dụng phụ (ngứa, bí tiểu, tăng huyết áp, buồn nôn…) cũng đạt 55,1% sản phụ đánh giá rất hài lòng. Đánh giá về kết quả giảm đau sau mổ lấy thai cũng được đánh giá điểm trung bình cao (4,6 + 0,4 điểm) 100% sản phụ trong nghiên cứu hài lòng về nhóm tiêu chí này Trong đó chất lượng dịch vụ giảm đau được đánh giá rất hài lòng cao nhất (64,0%).
Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy 100% sản phụ nghiên cứu hài lòng với dịch vụ giảm đau NMC trong đó tỷ lệ rất hài lòng chung về gói giảm đau NMC đạt 56,6% So sánh hài lòng của sản phụ MLT với giảm đau NMC ở một nghiên cứu tương đương, là nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An năm 2022 [16] đã phân tích hiệu quả giảm đau trước đó, trên 120 sản phụ MLT, tỷ lệ rất hài lòng của nghiên cứu chúng tôi thấp hơn nhưng không đáng kể, minh chứng là nghiên cứu trên cho tỷ lệ hài lòng đạt 100% trong đó tỷ lệ sản phụ rất hài lòng là 73,3% với giảm đau đau sau mổ bằng anaropin kết hợp fentanyl qua đường gây tê NMC, cũng trong nghiên cứu này tỷ lệ hài lòng thấp hơn so với nghiên cứu của tôi khi phân tích nhóm sản phụ MLT sử dụng giảm đau sau mổ bằng paracetamol qua đường tĩnh mạch và morphin tiêm bắp, cụ thể tỷ lệ bệnh nhân hài lòng là 95% trong đó có 45% rất hài lòng Từ kết quả so sánh này cũng cho thấy hạn chế của đề tài nghiên cứu của chúng tôi và cũng có thể là một gợi ý cho các nghiên cứu tiếp theo tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương phân tích kỹ hơn về hiệu quả và sự hài lòng với thuốc và đường dùng khác nhau của cùng một phương pháp giảm đau NMC trên sản phụ MLT để có khuyến nghị hoặc bằng chứng khoa học cho phương pháp giảm đau cho sản phụ Ví dụ như một nghiên cứu đi sâu hơn vào phương pháp giảm đau NMC
[18], cho kết quả gây tê NMC bằng Anaropin 0,1% phối hợp Fentanyl 1 mcg/ml là kỹ thuật an toàn, ít tác dụng phụ và tác dụng không mong muốn (1,67% sản phụ có ngứa và 3,33% nôn buồn nôn) hơn dùng paracetamol tĩnh mạch phối hợp morphin tiêm bắp (20% sản phụ có nôn, buồn nôn).
Yếu tố liên quan đến hài lòng của sản phụ
Nhận thấy từ kết quả nghiên cứu với 100% sản phụ hài lòng với dịch vụ giảm đau sau MLT nên nghiên cứu của chúng tôi sẽ tìm hiểu yếu tố nào làm tăng sự hài lòng của các sản phụ MLT Dẫn liệu từ Bảng 3.13 đều cho thấy điểm trung bình hài lòng của sản phụ tham gia nghiên cứu tương đồng giữa các nhóm đặc điểm về nhân khẩu học như nhóm tuổi, chỉ số BMI, thời gian phẫu thuật, tiền sử thai kỳ hay bệnh kèm theo; có thể điểm đánh giá hài lòng tương tự nhau nên sự khác biệt về sự hài lòng của sản phụ ở các nhóm đặc điểm này chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Dẫn liệu khác từ Bảng 3.14 cho thấy có sự khác biệt về sự hài lòng ở các sản phụ có hay không gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng phương pháp giảm đau và cách xử trí; nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi duy trì được hiệu quả giảm đau NMC hiệu ứng kéo theo là 100% sản phụ tham gia nghiên cứu hài lòng hay thậm chí rất rất hài lòng với tất cả các tiêu chí đánh giá, điểm trung bình hài lòng của các tiêu chí thành phần giữa các nhóm đặc điểm đối tượng nghiên cứu khá tương đồng (từ 4,4 điểm trên thang điểm tối đa 5) nên chưa phát hiện yếu tố nào liên quan đến không hài lòng trên đối tượng tham gia nghiên cứu, tất cả các tiêu chí cụ thể đánh giá hài lòng cho kết quả điểm đánh giá cao nên cũng không nhận thấy yếu tố cụ thể nào ảnh hưởng đến sự hài lòng của sản phụ Rất nhiều các nghiên cứu đánh giá sự hài lòng trong đó phân tích yếu tố liên quan đến sự hài lòng trong dịch vụ y tế nói chung như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thịnh, Bùi Thị Thu Hương, Trương Thị Bích Ngọc đều cho ra kết quả rằng, sự hài lòng của NB ít bị tác động bởi các yếu tố như tuổi, giới, tình trạng hôn nhân…[14], các yếu tố có ý nghĩa, ảnh hưởng nhiều đến mức độ hài lòng của NB với chất lượng dịch vụ y tế như: thời gian chờ đợi khám, chăm sóc của điều dưỡng, điều trị của bác sĩ, tương tác với nhân viên y tế, cơ sở vật chất/trang thiết bị Có thể thấy đây chủ yếu đều là các yếu tố liên quan đến chất lượng phục vụ, chất lượng cơ sở từ phía bệnh viện, phòng khám hay trung tâm y tế Tuy nhiên dữ liệu còn hạn chế với các nghiên cứu thực hiện tại Việt Nam về giảm đau sau MLT, dữ liệu nghiên cứu đã công bố chưa thấy đánh giá yếu tố liên quan đến sự hài lòng mà mới chỉ dừng lại ở việc đánh giá hiệu quả và chỉ số hài lòng của các phương pháp giảm đau; vì vậy, đây cũng là hạn chế mà nghiên cứu của chúng tôi không so sánh được
1 Thực trạng sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2023 là khá tốt:
* Về hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng:
Khi vận động: Đau hơn so với lúc nghỉ ngơi Đau nhiều ở thời điểm sau 24 giờ, lần lượt các thời điểm sau đó (36 giờ, 48 giờ, 72 giờ) mức độ đau giảm dần và bằng với cảm nhận đau nhẹ ngay sau 30 phút.
Khi nghỉ ngơi: Mức độ đau có xu hướng tăng dần theo thời gian Dưới 36 giờ cảm nhận đau rất ít Sau 48 giờ, đau có xu hướng tăng lên.
Tác dụng không mong muốn: 2/136 sản phụ xảy ra trên 01 tác dụng không mong muốn, 4/136 gặp 1 tác dụng không mong muốn và tất cả tác dụng không mong muốn đều ở mức nhẹ với các biểu hiện ngứa (2,2%), tê bì chân tay và bí tiểu (1,5%), buồn nôn (0,7%), tuột catheter ngoài màng cứng (0,7%).
* Về đánh giá sự hài lòng với phương pháp giảm đau ngoài màng cứng: Điểm trung bình hài lòng chung khá cao theo thang điểm 5 là (4,5 + 0,3). Không ghi nhận đánh giá không hài lòng Cụ thể với các nhóm tiêu chí:
- Về cung cấp dịch vụ, hài lòng đạt: 4,5 + 0,5 điểm.
- Về thái độ, chuyên môn của nhân viên y tế, hài lòng đạt: 4,6 + 0,4 điểm.
- Về chăm sóc giảm đau sau mổ lấy thai, hài lòng đạt: 4,5 + 0,3 điểm.
- Về kết quả giảm đau sau mổ lấy thai, hài lòng đạt: 4,6 + 0,4 điểm.
2 Xác định một số yếu tố liên quan đến sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương:
Sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương về nhóm tuổi, chỉ số BMI, thời gian phẫu thuật, tiền sử thai kỳ và bệnh kèm theo khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương về tác dụng không mong muốn của thuốc và cách xử trí khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
1 Cao Thị Anh Đào (2014) Gây tê ngoài màng cứng Gây mê hồi sức , Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 277-290.
2 Công Quyết Thắng (2002) Gây tê tủy sống- ngoài màng cứng Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 2, 44 - 83.
3 Đào Văn Phan (2001) Thuốc tê Dược lý học , Nhà xuất bản y học Hà Nội, 180 – 233.
4 Đinh Ngọc Thành và cộng sự, “Giao tiếp của điều dưỡng và sự hài lòng của người bệnh nội trú tại các khoa Nội, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên’’ Tạp chí Khoa học và công nghệ Đại học Thái Nguyên , Tập 115 Số 1 Năm 2014.
5 Đỗ Văn Lợi (2017) So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do sản phụ tự điều khiển Luận văn Tiến sĩ Y học, Chuyên ngành gây mê hồi sức, Trường Đại Học Y Hà Nội.
6 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Duy Ánh (2019) “Hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm” Tạp chí Nghiên cứu Y học 2019 , số 7 tr.54-61 - 2019.
7 Mai Thị Lê (2008) “Giảm đau sản khoa bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng Sinh hoạt khoa học chuyên đề giảm đau trong đẻ”, Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tạp chí Phụ Sản , tập 7 (1), tr 65-69.
8 Nguyễn Đức Lam (2014) Gây tê vùng để mổ lấy thai Gây mê hồi sức , Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.301-310.
9 Nguyễn Quốc Kính (2016) Mức độ và thời gian đau theo phẫu thuật Giảm đau sau mổ Tạp chí Nghiên cứu Y học , tr.82-87.
10 Nguyễn Tất Bình (2019) Kỹ thuật gây tê vùng mới trong giảm đau sau mổ lấy thai Kinh nghiệm bước đầu gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm qua 50 trường hợp , Kỷ yếu Hội nghị GMHS TP Hồ Chí Minh, Tr 66-69.
11 Nguyễn Thụ (2014) Sinh lý thần kinh về đau Bài giảng gây mê hồi sức tập I, Nhà xuất bản y học, tr.145-154.
12 Nguyễn Trung Kiên và Nguyễn Hữu Tú (2017) Gây tê cơ ngang bụng dưới hướng dẫn siêu âm Điều trị đau sau phẫu thuật cơ sở lý luận và thực hành lâm sàng,
Nhà xuất bản y học, tr.214-217.
13 Nguyễn Văn Chinh (2010) Giảm đau sau mổ , Đại Học Y Dược TP HCM.
14 Phạm Hữu Trung (2011) Đánh giá sự hài lòng của người bệnh lao phổi AFB
(+) điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2011 , Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, Đại học Y tế Công cộng.
15 Tạ Quang Hùng và cộng sự (2019) “Tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai của phương pháp gây tê cư vuông thắt lưng hai bên” Tạp chí Y học Việt Nam , tập 508 số 1 (2021)
16 Tăng Xuân Hải, Trần Minh Long, Nguyễn Văn Ngọc, Nguyễn Như Quế (2022).