Thực trạng sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2023

Mức độ hài lòng của sản phụ mổ lấy thai với dịch vụ giảm đau gây tê ngoàimàng cứng...382.6.. Bookmark notdefined.Bảng 1.2: Liều tham khảo các thuốc trong phối hợp giảm đau và mô thức Err

iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ vi ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3 1.1 Cơ sở lý luận 3 1.2 Cơ sở thực tiễn .15 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 27 2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .27 2.2 Kết quả nghiên cứu 34 2.4 Mức độ giảm đau và tác dụng phụ 36 2.5 Mức độ hài lòng của sản phụ mổ lấy thai với dịch vụ giảm đau gây tê ngoài màng cứng .38 2.6 Một số yếu tố liên quan đến sự hài lòng của sản phụ mổ lấy thai 44 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 46 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 46 3.2 Sự hài lòng của sản phụ mổ lấy thai về dịch vụ giảm đau ngoài màng cứng .47 3.3 Yếu tố liên quan đến hài lòng của sản phụ .52 KẾT LUẬN .54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BV: Bệnh viện NB: Người bệnh NMC: Ngoài màng cứng NC: Nghiên cứu MLT: Mổ lấy thai NVYT: Nhân viên y tế SP: Sản phụ v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Liều opioid PCA tham khảo cho người lớn Error! Bookmark not defined Bảng 1.2: Liều tham khảo các thuốc trong phối hợp giảm đau và mô thức Error! Bookmark not defined Bảng 2.1: Đặc điểm nhân khẩu - xã hội học của đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 2.2: Đặc điểm lâm sàng thai kỳ của đối tượng nghiên cứu .35 Bảng 2.3: Mức độ đau khi nghỉ ngơi, vận động theo thang điểm VAS ở các thời điểm nghiên cứu 36 Bảng 2.4: Tác dụng không mong muốn ở sản phụ mổ lấy thai 38 Bảng 2.5: Cách xử trí ở sản phụ gặp tác dụng phụ/sự cố khi gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ lấy thai 38 Bảng 2.6: Sự hài lòng về cung cấp dịch vụ giảm đau ngoài màng cứng 39 Bảng 2.7: Sự hài lòng về thái độ, chuyên môn của nhân viên y tế 40 Bảng 2.8: Sự hài lòng về chăm sóc giảm đau sau mổ lấy thai 41 Bảng 2.9: Sự hài lòng về kết quả giảm đau sau mổ lấy thai .42 Bảng 2.10: Điểm trung bình hài lòng với 4 nhóm tiêu chí đánh giá hài lòng của sản phụ mổ lấy thai .42 Bảng 2.11: Đánh giá chung đáp ứng dịch vụ so với mong đợi 43 Bảng 2.12: Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu - xã hội học, tiền sử thai kỳ với điểm trung bình đánh giá hài lòng của sản phụ mổ lấy thai 44 Bảng 2.13: Mối liên quan giữa một số tác dụng không mong muốn của giảm đau ngoài màng cứng và cách xử trí với sự hài lòng chung của sản phụ mổ lấy thai 45 vi DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Rào cản trong quản lý đau sau mổ ở Việt Nam .6 Hình 1.2 Mặt trước và sau của thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 10 Hình 1.3 Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS) 11 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai với dịch vụ giảm đau ngoài màng cứng 33 Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ (%) sản phụ mổ lấy thai giảm đau ngoài màng cứng gặp tác dụng phụ .37 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh con là thiên chức bẩm sinh cao cả của tạo hóa dành cho người phụ nữ, mọi sản phụ được lựa chọn hoặc một số trường hợp được chỉ định sinh con bằng phương pháp mổ lấy thai hoặc sinh thường qua âm đạo Trong đó, mổ lấy thai được xem là phương pháp tối ưu trong những trường hợp mẹ không thể sinh thường vì có thể gặp một số tổn thương đám rối dây thần kinh cánh tay do kẹt vai, gãy xương, ngạt do sa dây rốn… và nguy cơ cho cả sản phụ [1], [22] Ngoài ra cũng có một tỷ lệ sản phụ và gia đình lựa chọn phương pháp sinh mổ Ca mổ lấy thai lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1610 Trong vòng 20 năm trở lại đây, mổ lấy thai có xu hướng tăng nhanh ở các nước phát triển và đang phát triển [5] Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai cũng trong xu hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ mổ lấy thai cao khoảng 36% [7] theo nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng kéo theo nhu cầu chăm sóc sau sinh mổ của sản phụ cũng tăng lên [23] Sau cuộc phẫu thuật, người bệnh đối mặt với cơn đau sau mổ, đây không chỉ là nỗi ám ảnh của người bệnh vì gây ra nhiều rối loạn các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, nội tiết…mà còn là mối quan tâm lớn của các bác sĩ vì nó ảnh hưởng đến sự hồi phục của người bệnh [9] Sản phụ sau sinh mổ cảm giác đau dữ dội nhất trong khoảng 48 giờ từ khi mổ lấy thai là khi thuốc tê hết tác dụng Kiểm soát đau sau mổ lấy thai là chiến lược cơ bản để phục hồi chức năng sau sinh, ngăn ngừa đau mạn tính và trầm cảm sau sinh, tăng sự gắn kết giữa mẹ và con…Việc tìm kiếm phương pháp giảm đau thích hợp luôn là mối quan tâm của bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ phẫu thuật [13] Theo thời gian cùng với sự tiến bộ của nền y học, kỹ thuật giảm đau và chất lượng chăm sóc sau mổ ngày càng được hoàn thiện và nâng cao, đã có nhiều phương pháp giảm đau khác nhau cho các sản phụ sau mổ lấy thai như: Giảm đau bằng các thuốc opiat đường uống, tiêm bắp, thuốc kháng viêm non- steroid truyền tĩnh mạch…Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, đã được áp dụng trong nhiều thập niên và ngày càng được sử dụng rộng rãi để giảm đau trong và sau mổ với hiệu quả cao, được coi là tiêu chuẩn vàng của giảm đau sau mổ [20] 1 2 Sự hài lòng người bệnh phản ánh kết quả đầu ra của các dịch vụ chăm sóc y tế, đánh giá uy tín, chất lượng phục vụ của bệnh viện Chỉ số hài lòng của người bệnh giúp đo lường sự đáp ứng của bệnh viện đối với những mong đợi của người bệnh, giúp cải tiến chất lượng dịch vụ Hiện nay, việc khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh là một trong những nội dung được quy định trong bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện do Bộ Y tế ban hành [4] Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là Bệnh viện chuyên sản phụ khoa đầu ngành cả nước với số lượng sản phụ mổ lấy thai hàng năm rất lớn và mối quan tâm, lo lắng của sản phụ sau mổ lấy thai là đau sau mổ Trong thời gian qua, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương luôn chú trọng nâng cao chất lượng chăm sóc cho các sản phụ, lấy sự hài lòng của sản phụ là thước đo chất lượng dịch vụ y tế, trong đó có dịch vụ chăm sóc sau sinh [6] Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, nhiều năm trở lại đây đã triển khai gói dịch vụ giảm đau sau mổ lấy thai bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng Sau một thời gian thực hiện, nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc, điều trị các sản phụ sau sinh; chúng tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2023” với hai mục tiêu sau: 1 Mô tả thực trạng sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2023 2 Xác định một số yếu tố liên quan đến sự hài lòng của sản phụ sau mổ lấy thai khi sử dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 2 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Định nghĩa mổ lấy thai Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [8], [19] 1.1.2 Thực trạng mổ lấy thai Theo các chuyên gia sản khoa, nếu bà mẹ có sức khỏe thai kỳ bình thường thì phương pháp sinh thường vẫn là tốt nhất cho cả mẹ và bé Tuy nhiên, gần đây từ nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan cho thấy tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ngày càng gia tăng và đang là xu hướng chung của thế giới và ở cả Việt Nam [22] Trên Thế giới: Rất nhiều ca mổ lấy thai được thực hiện hàng năm Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới cho thấy nếu như tỷ lệ phẫu thuật lấy thai trong những năm 70 là từ 5-7%, thì đến năm 2003, tỷ lệ này đã tăng lên đến 20-30% [22] Trong cuộc khảo sát thực hiện vào năm 2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và tư nhân, chọn ngẫu nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Srilanca, Thái Lan và Việt Nam thì đứng đầu tỷ lệ MLT là Trung Quốc với tỷ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp nhất là Campuchia (15%) [30] Năm 2016, tỷ lệ mổ lấy thai (CS) lần lượt là 31,9% và 41,1% ở Hoa Kỳ và Trung Quốc [32] Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, số liệu thống kê năm 2020, phẫu thuật mổ lấy thai chiếm hơn 32% tổng số ca sinh nở, cứ ba ca sinh thì có một ca Đây là phẫu thuật phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, với khoảng 1,3 triệu ca sinh mổ được thực hiện hàng năm [35] Ở Việt Nam : tỷ lệ phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2015 là 46,9% [10] và tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là 56,67% [6] Tại BV Phụ Sản Trung ương, MLT vào những năm 60 là 9%, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tăng từ 9% những năm 60 [22], đến năm 2005 con số này tăng lên gần 40% và tăng 3 4 lên đến 45,3% theo thống kê năm 2008 [19] 1.1.2 Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau 1.1.2.1 Định nghĩa đau Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [21] Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan thụ cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [11] Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau Về mặt lâm sàng, định nghĩa khác thực tế hơn khi coi “Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là đau” [20] Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng giá một cách chính xác và đầy đủ Chính vì vậy đánh giá đau được coi là “gót chân Achille” của các nghiên cứu liên quan đến đau Về mặt sinh lý đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho bệnh nhân Phần lớn bệnh nhân khi đến bệnh viện đều có triệu chứng đau Khả năng chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các thầy thuốc [18], [21] 1.1.2.2 Phân loại các hình thức đau Đau được phân loại theo các cách thức khác nhau như dựa trên cơ chế hay vị trí đau Theo mức độ cấp tính, đau được phân ra hai loại đau mạn tính và đau cấp tính Đau cấp tính gây ra bởi các nguyên nhân thực thể có thể xác định (như chấn thương, phẫu thuật), với diễn biến lâm sàng thường cải thiện trong vài ngày đến vài tuần khi nguyên nhân ban đầu được giải quyết Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu không được kiểm soát tốt Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau kéo dài hơn bình thường sau một quá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật (điển hình là trên 3 tháng), có thể 4 5 hoặc không liên quan đến nguyên nhân thực thể Đặc điểm của loại đau này là dai dẳng, khó khu trú, không giảm khi dùng các liều giảm đau chuẩn (đặc biệt là opioid) [9] 1.1.2.3 Đau sau phẫu thuật 1.1.2.3.1 Khái niệm và những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ Đau hậu phẫu, hay sau mổ (postoperative pain) là tình trạng đau cấp hoặc mạn tính gây ra do tổn thương hiện có ở mô hay tiềm tàng [2] Trên 80% bệnh nhân sau quá trình phẫu thuật trải qua cơn đau cấp và 75% những cơn đau này ở mức độ trung bình đến nặng Tuy nhiên, các chứng cứ chỉ ra rằng dưới 50% bệnh nhân được điều trị giảm đau đầy đủ [13] Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi về chuyển hóa và nội tiết Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, hệ miễn dịch, đông máu làm suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, vết mổ lâu liền Cơn đau cấp sau mổ thường được nối tiếp bởi những cơn đau kéo dài trên 10 - 50% bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật lồng ngực, mạch vành… [13], [21] Các chứng cứ cho thấy khi quản lý đau không được quan tâm đầy đủ ở những bệnh nhân sau mổ, những cơn đau này có thể liên quan đến những hậu quả xấu theo nhiều cơ chế [12] Về mặt sinh lý, cơn đau thường liên quan đến tăng hoạt hệ thống giao cảm, từ đó gây rối loạn về tuần hoàn (kích thích hệ adrenergic gây tăng cung lượng tim, nhịp tim và tăng nhu cầu oxy cơ tim, dẫn đến các cơn thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim); hô hấp (giảm dung tích phổi, giảm thông khí phế nang…) miễn dịch (ức chế miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ), tiêu hóa (giảm nhu động ruột, buôn nôn, nôn) và tiết niệu (bí tiểu, những yếu tố này gây tăng gấp bội stress cho cơ thể so với tổn thương) [11], [21] Ngoài ra, cơn đau khiến bệnh nhân đau đớn, khó ngủ và khiến bệnh nhân lo âu, rối loạn cảm xúc, trầm cảm… [8] Các trải nghiệm về đau, về tâm lý, cũng khiến bệnh nhân đau hơn hoặc kém đau hơn [11] Bên cạnh đó, tuổi cao và nữ giới cũng được xem là yếu tố nguy cơ trong một số cơn đau do hậu phẫu [13] Tất cả các biến đổi sinh lý, tâm lý kể trên góp phần tăng tỷ lệ tử vong, tàn phế, khó hồi phục lại sinh hoạt bình thường Không những vậy, chi phí để kiểm soát cơn đau đã kéo dài thường cao hơn Vì vậy, giảm đau sau mổ cần được quan tâm đúng mức để 5 6 tránh những biến cố này [2], [13] Cải thiện cơn đau là nhu cầu cần được đáp ứng trên tất cả bệnh nhân sau mổ, vừa là một vấn đề y học, vừa là một vấn đề đạo đức [9] 1.1.2.3.3 Nguyên tắc chung trong kiểm soát đau sau mổ o Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh: Bác sĩ cần trao đổi với bệnh nhân và gia đình người bệnh về cơn đau sau mổ, cũng như mục tiêu và các lựa chọn trong điều trị [13] Việc tư vấn, giáo dục bệnh nhân góp phần tích cực giúp bệnh nhân vượt qua những rào cản trong quản lý cơn đau sau mổ Ngày càng nhiều chứng cứ cho thấy, nếu bệnh nhân được tư vấn trước mổ, hiệu quả kiểm soát đau sẽ tốt hơn, giảm lo lắng và các tâm lí tiêu cực sau mổ, đồng thời giúp bệnh nhân hiểu được tính quan trọng của việc quản lý cơn đau và sử dụng thuốc giảm đau [16], [19] Ngoài ra, điều này cũng góp phần giúp bệnh nhân có phản hồi hiệu quả hơn khi cần đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ [13] Về lý thuyết, điều dưỡng đóng vai trò quan trọng nhất và dành nhiều thời gian trong hỗ trợ bệnh nhân vượt qua cơn đau, tuy nhiên trên thực tế, vai trò này chưa được tối ưu do điều dưỡng còn thiếu kiến thức và tình trạng quá tải công việc tại các bệnh viện [18] Việc quản lý đau sau mổ ở Việt Nam hiện nay thực tế còn gặp khá nhiều rào cản được mô tả trong Hình 1 Theo đó, thiếu các thiết bị hỗ trợ trị liệu và quản lý cơn đau cho bệnh nhân là nguyên nhân phổ biến [18] Hình 1: Rào cản trong quản lý đau sau mổ ở Việt Nam 6