- Tiến hành đúng và đầy đủ các thao tác vô khuẩn trước mổ, rửa tay mặcáo, đi găng vô khuẩn.- Biết cách xếp dụng cụ trên bàn tiếp dụng cụ và cách tiếp dụng cụ.- Trải vải che bàn tiếp dụng
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA
1 Trình bày và phân tích được nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển và biến chứng, cách xử trí của một số nhiễm khuẩn ngoại khoa thường gặp.
2 Trình bày được biện pháp để phòng ngừa nhiễm khuẩn ngoại khoa trong bệnh viện.
3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa.
4 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
- Nhờ những biện pháp sát khuẩn và vô khuẩn nên nhiễm khuẩn sau mổ đã giảm hẳn, tuy nhiên trong thực tế hiện nay, nhiễm khuẩn ngoại khoa vẫn là vấn đề lớn của y học
- Kể từ khi có kháng sinh và những thuốc kháng khuẩn thì vấn đề nhiễm khuẩn sau mổ nói chung giảm đi rất nhiều, nhưng những nguyên nhân và vi khuẩn thường xuyên thay đổi Càng có nhiều thuốc kháng sinh mới ra đời, thì càng có nhiều chủng nhờn với kháng sinh, tỷ lệ nhờn với kháng sinh tăng dần theo từng năm, vì vậy chống nhiễm khuẩn sau mổ là vấn đề đặc biệt quan trọng trong ngoại khoa.
- Nhiễm khuẩn sau mổ có thể là tiếp diễn của tình trạng nhiễm khuẩn của người bệnh có từ trước, ngoài ra nhiễm khuẩn có thể xuất hiện từ vết mổ, mặc dù là một ca mổ vô khuẩn.
- Sự xuất hiện của tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ là tuỳ thuộc vào loại vi khuẩn, tính chất độc tố của vi khuẩn và số lượng của vi khuẩn bị ô nhiễm.
2 Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi
Do nhiều loại: ký sinh trùng, nấm, nhưng chủ yếu là các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau hay gặp một vài loại vi khuẩn sau đây:
- Tụ cầu khuẩn (staphylococus) thường ở trên da, tụ cầu vàng (staphylococus aureus) là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ.
- Liên cầu khuẩn (nhóm A - beta tan huyết còn gọi là Streptococurs pyorenes), nhóm vi khuẩn gram âm bao gồm trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginose), trực khuẩn Escherichia coli
- Vi khuẩn yếm khí: hay gặp là trực khuẩn hoại thư sinh hơi (Clostridium perfringens), trực khuẩn uốn ván (Clostridium tetani)
- Khi có tổn thương tổ chức hoặc sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút thì vi khuẩn sẽ hoạt động gây bệnh Vi khuẩn đột nhập vào cơ thể thường là ở vết thương, vết mổ hoặc vi khuẩn đã khu trú sẵn tại một bộ phận của cơ thể
- Hạn chế nguồn nuôi dưỡng khu vực được mổ tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn cụ thể là giảm lưu lượng máu do tắc mạch, mất máu Những trường hợp mổ cấp cứu thì có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn mổ phiên Bị thương ở những nơi ao hồ bùn lầy thi dễ bị nhiễm khuẩn các vi khuẩn kỵ khí có độc tố mạnh như uốn ván hay hoại thư sinh hơi vết thương thời chiến dễ nhiễm khuẩn hơn vết thương thời bình Thời gian mổ càng dài thì khả năng nhiễm khuẩn sau mổ càng lớn.
- Nhiễm khuẩn nhẹ triệu chứng toàn thân ít biểu hiện.
+ Sốt tuỳ theo từng thể nhiễm khuẩn mà biểu hiện khác nhau.
+ Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, có triệu chứng mất nước, và thiếu máu nên người có thể xanh xao, nếu nặng hơn là có dấu hiệu nhiễm độc thần kinh như li bì, lơ mơ…
+ Dấu hiệu sớm nhiễm uốn ván là cứng khớp hàm, dấu hiệu muộn có những cơn co cứng uốn cong người.
- Nổi bật nhất là 4 triệu chứng của viêm:
+ Sưng: do huyết tương thoát khỏi mao mạch gây nên phù nề tại chỗ
+ Nóng: do hiện tượng phản xạ vận mạch, máu chảy đến nhiều, tăng cường sự chuyển hoá, sinh nhiệt.
+ Đỏ: do mao mạch quản giãn ra, máu chảy đến nhiều Triệu chứng này thấy rõ khi bị nhiễm khuẩn ở nông, gần da và khó thấy trong trường hợp nhiễm khuẩn ở sâu.
+ Đau: do huyết tương thoát mạch chèn ép vào các đầu dây thần kinh gây nên.
Bốn triệu chứng trên xuất hiện ở thời đầu của nhiễm khuẩn nếu điều trị sớm thì có thể mất đi hoặc tiến sang thời kỳ có mủ Ngoài ra còn có nhiều hạch bạch huyết nổi lên, khi nắn thấy đau.
- Khi nhiễm khuẩn mủ xanh thì tại vết mổ, vết thương hoặc vết bỏng dịch mủ loãng có màu xanh biếc hoặc mầu lục thấm nhanh băng gạc ở ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau khi thay băng, có thể thấy màu xanh ở chăn và quần áo của người bệnh.
- Khi nhiễm trực khuẩn hoại thư sinh hơi thì biểu hiện đau ngày càng tăng ở vùng nhiễm khuẩn, da bị rộp lên sau đó tím tái, có hiện tượng xám loang lổ, sưng nề ngày càng to nhợt nhạt, đỏ nâu, muộn hơn da có màu nâu đen, tiết nhiều dịch nâu mùi thối như cóc chết, có nhiều hơi ở dưới da, ấn lép bép.
- Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính có thể trên 80%.
- Soi tươi bệnh phẩm có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
- Cấy máu ở người bệnh nhiễm khuẩn huyết có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
4 Tiến triển và biến chứng
- Gây nhiễm khuẩn toàn thân và gây nhiều ổ áp xe trong cơ thể người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn huyết nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong.
- Gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện nhất là đối với tụ cầu khuẩn và trực khuẩn mủ xanh.
- Nhiễm khuẩn hoại thư sinh hơi tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao.
- Bệnh có biểu hiện nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân hay không? (sốt, mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, li bì, vẻ mặt xanh tái da vàng, mắt vàng, mạch nhanh, huyết áp hạ ).
- Tại chỗ vết thương có sưng, nóng, đỏ, đau không?
+ Vết thương sạch hay nhiễm bẩn?
+ Nguyên nhân gây nên vết thương là gì (đạn, dao )?
+ Vết thương có nguy cơ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn kỵ khí (hoại thư, uốn ván ) và nhiễm khuẩn mủ xanh hay không?
+ Mổ cấp cứu hay mổ phiên?
+ Đối với vết mổ người điều dưỡng phải nhận định vết mổ có xuất tiết dịch, có máu thấm băng không? Có sưng nề không? ấn vết mổ có lõm, có bùng nhùng không?
Một số chẩn đoán điều dưỡng chính trong bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa có thể đưa ra là:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ do mổ viêm phúc mạc
+ Nhiễm khuẩn mủ xanh do lây chéo
+ Người bệnh sốt cao do nhiễm khuẩn - nhiễm độc.
+ Người bệnh bị nhiễm độc do viêm phúc mạc
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn kỵ khí
5.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
Dựa vào chẩn đoán điều dưỡng, người điều dưỡng sẽ đưa ra chăm sóc thích hợp.
- Nếu là nhiễm khuẩn vết mổ: Người điều dưỡng phải cắt chỉ cách, banh rộng 2 mép vết mổ để mủ thoát dễ dàng, cần thực hiện y lệnh sử dụng kháng sinh đầy đủ, tiến hành thay băng ngày 2- 3 lần nếu dịch mủ thấm băng, kiểm tra và tìm nguyên nhân tại chỗ gây nhiễm khuẩn.
- Khi nhiễm khuẩn mủ xanh thì tại chỗ đắp dung dịch nitrat 0,5%, lactat bạc, dung dịch cloramin 0,1% hoặc dung dịch axit nhẹ (axit boric 0,1% hoặc dùng các dung dịch 0,4%)
- Người bệnh sốt cao (39-40oC) thì cần giảm sốt bằng nhiều cách (tuỳ từng trường hợp cụ thể) như:
+ Chườm mát vùng trán, nách, bẹn.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẠM THƯƠNG BỤNG KÍN
1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng chạm thương bụng kín.
2 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh chạm thương bụng kín.
3 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh chạm thương bụng kín; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
Chạm thương bụng kín chỉ các tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong bụng do chấn thương không gây thủng màng bụng.
Chạm thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp cả trong thời bình và thời chiến.
Các chạm thương bụng kín đều phải được thăm khám tỷ mỉ, theo dõi sát giúp thầy thuốc xử lý kịp thời
2 Nguyên nhân và cơ chế
Hoàn cảnh xuất hiện chạm thương bụng kín rất khác nhau:
- Tai nạn sinh hoạt: đánh nhau, ngựa đá, rơi cầu thang, ngã cây cao, đá bóng, tập võ, bình hơi nổ
- Tai nạn giao thông: càng xe bò, xô xe máy, xô xe đạp, ô tô
- Tai nạn lao động: ngã từ trên cao các công trường xây dựng, tường đổ đè vào bụng, va chạm khác
- Tai nạn thể thao: Cú bắt bóng vào bụng
- Đập trực tiếp vào bụng.
- Tăng áp lực đột ngột ổ bụng: Sóng chấn động như bom nổ, bình khí nổ
- Rơi từ trên cao xuống.
- Máu tụ do đứt một mạch máu của cơ thành bụng
- Dập nát cơ, cân thành bụng có thể gây thoát vị qua chỗ bị chấn thương
Rạn, nứt, giập, vỡ gây chảy máu ngập ổ bụng hoặc chảy máu 2 thì:
+ Thì 1: chảy máu dưới bao.
+ Thì 2: Vỡ bao, chảy máu vào ổ bụng.
+ Dập nát nhu mô không rách bao Glisson (vỡ gan dưới màng).
+ Dập nát nhu mô + rách bao Glisson.
+ Dập nát nhu mô + Tổn thương các mạch máu lớn ở gan (tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, động mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, ống mật )
+ Vỡ lách kèm theo tổn thương mạch máu cuống lách.
- Tụy: ít gặp hơn, thường tổn thương phần tuỵ vắt qua cột sống.
+ Tổn thương nặng gây chảy máu trong hậu cung mạc nối.
+ Tổn thương nhẹ gây chảy máu từ từ tạo nên máu tụ về sau tạo thành u nang giả tuỵ.
- Thận: là tạng nằm ngoài phúc mạc tổn thương có thể đơn thuần hoặc phối hợp.
+ Tổn thương dưới màng gây tụ máu quanh thận.
+ Tổn thương nhu mô thông vào đài bể thận gây đái máu.
- Dạ dày: Tổn thương khi dạ dày có đầy thức ăn.
- Ruột non: Gây thủng toàn bộ các lớp của ruột, có thể không tổn thương hết các lớp của ruột ngay sau chấn thương mà gây thủng ruột thứ phát ở những ngày sau
- Tá tràng: thường có tổn thương của tuỵ và đường mật phối hợp.
- Đại tràng: khi tổn thương phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
- Bàng quang: thường bị vỡ khi căng nước tiểu.
- Đường mật ngoài gan: Gây viêm phúc mạc do mật.
3.4 Tổn thương mạc treo, mạc nối
- Gây chảy máu trong ổ bụng do tổn thương mạch máu.
- Tổn thương mạc treo tạo nên máu tụ và gây hoại tử đoạn ruột tươngứng.
3.5 Tổn thương các mạch máu lớn
Gây ra chảy máu dữ dội trong ổ bụng, người bệnh tử vong nhanh.
3.6 Các tổn thương kèm theo
- Rách cơ hoành gây thoát vị cơ hoành.
4.1 Thăm khám ngay khi người bệnh tới bệnh viện
- Hỏi : Hỏi người bệnh hay người nhà bị chấn thương từ giờ nào, nguyên nhân gây ra chấn thương, những dấu hiệu và biểu hiện của người bệnh sau khi bị thương như đau, nôn, bí trung đại tiện, đái ra máu, hôn mê, sốc
- Chấn thương lúc đói hay no?
- Đái lần cuối trước khi bị thương bao lâu?
Phải khám toàn diện, nghiêm túc, tỷ mỉ, đúng phương pháp và thứ tự để tránh bỏ sót các tổn thương Phải theo dõi trực tiếp và sát sao
Việc khám lại, kiểm tra có khi phải nhiều lần, so sánh những kết quả của mỗi lần khám về lâm sàng và cận lâm sàng
- Tình trạng toàn thân có sốc không?
- Nhìn thành bụng có vết bầm tím, có ổ máu tụ? Quan sát sự di động của thành bụng theo nhịp thở
- Sờ: tìm điểm đau, xem có co cứng thành bụng hoặc phản ứng thành bụng không?
- Gõ: xem vùng đục trước gan còn hay mất, tìm dấu hiệu vùng đục ở hố chậu phải và trái.
- Thăm trực tràng, âm đạo xem túi cùng Douglas có phồng và đau?
- Gan, lách có to không? Thận có to không?
- Xem nước tiểu có máu không? có cầu bàng quang?
- Khám các bộ phận khác: lồng ngực, cột sống, xương khớp, sọ não
- Xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit
- Các xét nghiệm khác theo yêu cầu của chẩn đoán lâm sàng
5.1 Chấn thương thành bụng đơn thuần
- Toàn thân ít bị ảnh hưởng: Sắc mặt hồng hào, mạch và huyết áp ổn định
- Có những thương tổn khu trú: ở thành bụng có vết bầm tím, tụ máu vàchỉ giới hạn chỗ thành bụng bị va chạm
5.2 Hội chứng chảy máu trong
Mặc dầu đã chống sốc nhưng người bệnh vẫn sốc hoặc ngày càng nặng thêm Sốc mất máu biểu hiện :
- Nạn nhân khát nước, chi lạnh, da xanh, niêm mạc nhợt.
- Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt
- Số lượng hồng cầu giảm, hematocrit giảm, hemoglobin giảm
- Bụng chướng, có cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng Gõ có vùng đục ở thấp.
- Thăm trực tràng hay âm đạo thấy người bệnh kêu đau và phồng túi cùng Douglas
- Chọc dò ổ bụng có máu không đông.
- Có trường hợp người bệnh đến bệnh viện muộn sau vài ngày, nếu có khoảng trống sau chấn thương (người bệnh đỡ đau, mạch, huyết áp ổn định không có phản ứng thành bụng) rồi xuất hiện hội chứng chảy máu trong thì chắc chắn vỡ gan, lách thì 2.
5.3 Hội chứng viêm phúc mạc
- Đau khắp bụng, bụng chướng
- Người bệnh có nôn, bí trung đại tiện
- Thành bụng giảm di động theo nhịp thở, co cứng, có cảm ứng phúc mạc.
- Gõ vùng đục trước gan mất.
- Chụp X quang không chuẩn bị ổ bụng có liềm hơi dưới cơ hoành.
5.4 Hội chứng máu tụ sau ổ bụng
Thường xảy ra một bên.
- Toàn thân có hội chứng mất máu
- Bụng chướng nhẹ, gõ trong
- Có phản ứng thành bụng nhẹ ở 1/2 bụng
- Khi khối máu tụ to có thể sờ thấy khối máu tụ
- Nếu được chẩn đoán và xử lý kịp thời thì các trưòng hợp chấn thương ổ bụng có thể chữa khỏi.
- Nếu chẩn đoán muộn và xử lý không kịp thời người bệnh có thể chết vì mất máu hoặc có thể bị viêm phúc mạc toàn bộ Điều trị khó khăn phức tạp và có thể để lại các di chứng gây nên tắc ruột sau mổ.
- Hỏi người bệnh hay người nhà bị chấn thương từ giờ nào, nguyênnhângây ra chấn thương, những dấu hiệu và biểu hiện của người bệnh sau khi bị thương như đau, nôn, bí trung đại tiện, đái ra máu, hôn mê, sốc
- Chấn thương lúc đói hay no?
- Đái lần cuối trước khi bị thương bao lâu?
- Tình trạng toàn thân có sốc không?
- Nhìn thành bụng có vết bầm tím, có ổ máu tụ? Quan sát sự di động của thành bụng theo nhịp thở?
- Tìm điểm đau khu trú ở ổ bụng, có phản ứng thành bụng không.
- Xem vùng đục trước gan còn hay mất, tìm dấu hiệu vùng đục ở hố chậu phải và trái?
- Gan, lách có to không? Thận có to không?
- Xem nước tiểu có máu không? có cầu bàng quang?
- Kiểm tra tìm các tổn thương phối hợp khác: lồng ngực, cột sống, xương khớp, sọ não
- Thiếu oxy não do mất máu.
- Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do mất máu do nhiễm khuẩn – nhiễm độc.
- Người bệnh đau gây sốc
- Nguy cơ nhiễm khuẩn ổ bụng.
- Nguy cơ chảy máu trong ổ bụng.
- Người bệnh thiểu niệu hoặc vô niệu do huyết áp thấp.
7.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Phải theo dõi sát người bị chạm thương bụng, tối thiểu từ 5-7 ngày. nhưng đặc biệt trong 6 giờ đầu, phải theo dõi sát cứ 15-30 phút/1 lần, sau đó thưa hơn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ và diễn biến của các triệu chứng ổ bụng để phát hiện sớm tai biến, báo cáo ngay các thày thuốc để xử lý kịp thời.
- Ngay từ đầu phải chống sốc tốt cho người bệnh: ủ ấm, nằm nơi yên tĩnh,tiêm thuốc trợ tim, trợ lực, tiêm kháng sinh, truyền dịch, truyền máu.v.v theo y lệnh của thày thuốc Trong thời gian theo dõi tuyệt đối không được tiêm thuốc giảm đau như: Morphin, Atropin và không cho ăn uống.
- Ở các tuyến y tế cơ sở khi nghi ngờ có tổn thương tạng phải gửi người bệnh ngay lên tuyến có phẫu thuật Cần bố trí nhân viên y tế đi theo dõi dọc đường Nếu đang sốc phải tích cực chống sốc trước khi chuyển đi.
- Có thể tình trạng sốc ban đầu mất dần, người bệnh khá dần lên: mạch, huyết áp trở lại bình thường, người bệnh đái được, nước tiểu trong Cần theo dõi tiếp trong những ngày sau:
+ Các hội chứng trên xuất hiện rõ dần.
+ Theo dõi chảy máu thứ phát do vỡ gan, lách thì hai.
+ Viêm phúc mạc vì hoại tử ruột chậm do tổn thương mạch máu của mạc treo hoặc tổn thương ruột không toàn bộ các lớp của thành ruột nay bị thủng dịch ruột và dị vật chảy vào ổ bụng
1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng chạm thương bụng kín?
2 Trình bày kế hoạch chăm sóc người bệnh chạm thương bụng kín?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
1 Trình bày được phân loại, tiến triển và biến chứng của vết thương phần mềm.
2 Trình bày được triệu chứng, hướng điều trị vết thương phần mềm.
3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh vết thương phần mềm
4 Ý thức được tầm quan trọng của công tác chăm sóc người bệnh vết thương phần mềm.
5 Thể hiện được năng lực tự học, tự nghiên cứu và chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình và sự chính xác trong công tác chuyên môn.
Vết thương phần mềm là vết thươnglàm tổn thương cấu trúc của da, tổ chức dưới da, cân, cơ, đôi khi có những vết thương vào sâu bên trong làm tổn thương tới mạch máu và thần kinh quan trọng.
Vết thương phần mềm rất dễ bị nhiễm khuẩn, đặc điểm này rất quan trọng, khiến người điều dưỡng cần phải lưu ý khi sơ cứu và khi chăm sóc vết thương.
2.1 Phân loại theo tính chất
- Vết thương chọc thủng: do vật sắc nhọn gây ra như đinh, lưỡi lê, dao đâm Tính chất vết thương: bờ gọn ít nham nhở, ít khi có máu tụ, có thể tổn thương ở sâu.
- Vết thương bị cắt đứt: thường do vật sắc gây ra ví dụ dao, kính, gươm. Tính chất vết thương: bờ gọn phẳng có thể tổn thương mạch máu thần kinh
- Vết thương dập nát: thường do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, mảnh bom đạn tính chất vết thương bờ nham nhở, da cơ dập nát, mất tính chất đàn hồi trên một diện rộng, thường có nhiều dị vật.
- Vết thương do súc vật cắn: thường dễ bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc
2.2 Phân loại theo hoàn cảnh
- Vết thương thời bình: gặp nhiều trong lao động sản xuất, trong sinh hoạt, trong tai nạn giao thông
- Vết thương thời chiến: gặp do mảnh bom, đạn Có hai loại:
+ Vết thương xuyên: vết thương có lỗ vào và lỗ ra, giữa hai lỗ là đường hầm, trong đó có nhiều tổ chức bị phá huỷ lẫn máu và dị vật đưa vào Lỗ vào thường nhỏ và lỗ ra toác rộng.
+ Vết thương chột: là những vết thương có lỗ vào không có lỗ ra, dị vật nếu có sẽ còn lại trong cơ thể, có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng.
- Người bệnh có thể có hội chứng sốc: gặp trong vết thương phần mềm có tổn thương phối hợp với tổn thương mạch máu, nhiều vết thương phần mềm, vết thương phần mềm ở vùng mặt, vùng đầu.
+ Người bệnh hoảng hốt, vật vã, kích thích hoặc thờ ơ với ngoại cảnh. + Da, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh.
+ Mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Xét nghiệm hồng cầu: số lượng hồng cầu giảm.
- Có thể nhiễm khuẩn, nhiễm độc thường gặp ở những vết thương phần mềm đến muộn, rộng, có nhiều ngõ ngách, bẩn không được sơ cứu và điều trị kịp thời gây nên nhiễm khuẩn vết thương
+ Người bệnh mệt mỏi, thờ ơ với ngoại cảnh.
+ Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn.
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu.
+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng.
- Miệng vết thương có thể chảy máu hoặc có máu cục bít lại Miệng vết thương có thể nhẵn gọn, có thể nham nhở, giập nát toác rộng để lộ cân cơ ở dưới hoặc thiếu khuyết da, cơ.
- Có thể là vết thương xuyên: có lỗ vào và lỗ ra hoặc là vết thương chột chỉ có lỗ vào
- Vết thương có thể sạch, bẩn hoặc nhiều dị vật.
- Vết thương có thể nhiễm khuẩn: biểu hiện tại vết thương có dịch hôi, có mủ Trong trường hơp bị nhiễm khuẩn yếm khí thì dịch vết thương có màu đen đục và rất thối
- Ngoài ra có thể tổn thương mạch máu, thần kinh, gân cơ
4 Tiến triển và biến chứng
- Sốc kéo dài: do đau mất máu, dập nát nhiều hoặc có tổn thương phối hợp
+ Vết thương bị nhiễm khuẩn: vùng vết thương viêm tấy, da căng bóng, phù nề, da và cơ có hoại tử có màu thâm tím, vết thương có dịch mủ mùi hôi hoặc tràn khí dưới da nếu bị hoại thư sinh hơi.
+ Uốn ván: do trực khuẩn uốn ván gây nên, người bệnh bị cứng hàm, sốt, mạch nhanh, thở nhanh nông, xuất hiện cơn co giật khi bị kích thích.
- Phòng chống sốc cho người bệnh
+ Băng cầm máu vết thương nếu có chảy máu.
+ Dùng thuốc giảm đau, an thần.
+ Cho người bệnh uống nước chè đường ấm.
- Dùng gạc sạch phủ lên vùng bị tổn thương.
- Chuyển người bệnh đến cơ sở y tế điều trị thực thụ.
+ Nếu mất máu: truyền máu, truyền dịch và các chất thay thế máu.
+ Dùng kháng sinh và huyết thanh chống uốn ván
- Cắt lọc vết thương: cần cắt lọc hết tổ chức giập nát, tổ chức hoại tử. Trong quá trình thay băng và cắt lọc vết thương phải lưu ý lấy hết các dị vật trong vết thương.
+ Nếu vết thương đến sớm (6 -12 giờ đầu), sạch, không có nhiều ngõ ngách thì sau khi cắt lọc vết thương khâu kín da.
+ Nếu vết thương đến muộn, có nhiều ngõ ngách, bẩn hoặc đã bị nhiễm khuẩn thì để hở da.
- Người bệnh có hội chứng sốc hay không: quan sát xem tinh thần người bệnh? vẻ mặt có nhợt nhạt, da có xanh tái không? chân tay có lạnh không? mạch có nhanh, huyết áp có hạ không? số lượng nước tiểu nhiều hay ít?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LỒNG RUỘT CẤP
1 Trình bày được nguyên nhân, giải phẫu bệnh, triệu chứng, hướng xử trí của lồng ruột cấp.
2 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước, sau bơm hơi tháo lồng và mổ tháo lồng ruột.
3 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh lồng ruột cấp; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
- Lồng ruột cấp ở trẻ nhỏ là hiện tượng khúc ruột trên chui vào lòng đoạn ruột liền sau đó.
- Lồng ruột cấp tính là lồng ruột ở trẻ nhỏ còn bú mẹ, nhỏ dưới một tuổi, hay gặp nhất từ 4 đến 8 tháng tuổi.
- Tỷ lệ trẻ trai lớn hơn gái 3/2 hoặc 2/1.
- Ngày nay nhờ phương pháp bơm không khí đại tràng tháo lồng phần lớn trẻ nhỏ bị lồng ruột phát hiện sớm không phải can thiệp phẫu thuật, rút ngắn số ngày điều trị rất nhiều.
- Lồng ruột có điểm bắt đầu là polip, túi thừa Mecken, nhân tuỵ lạc chỗ hoặc mảng Payer phì đại.
- Manh tràng và đại tràng lên rất di động dễ gây lồng ruột.
2.2 Nguyên nhân chưa rõ ràng
- Một số thuyết cho rằng do rối loạn thần kinh thực vật, dẫn đến rối loạn nhu động ruột gây ra lồng ruột.
- Có thuyết cho rằng do thay đổi về giải phẫu của ruột: Dưới 4 tháng tuổi kích thước hồi tràng và manh tràng không khác nhau là mấy Từ 4 đến 12 tháng manh tràng phát triển to nhanh hơn, dẫn đến sự khác biệt về vận động cơ ruột, từ đó dẫn đến lồng ruột.
2.3 Các yếu tố thuận lợi
- Lứa tuổi: thường gặp từ 4 đến 8 tháng tuổi.
- Giới: trẻ nam gặp nhiều hơn nữ.
- Thể trạng: thường gặp ở trẻ còn bú mẹ, thể trạng bụ bẫm, khoẻ mạnh.
- Thời tiết: thường gặp vào mùa đông xuân từ tháng 12 đến tháng 4 dương lịch năm sau.
- Yếu tố bệnh lý: một số trường hợp lồng ruột xảy ra sau khi trẻ mắc bệnh ỉa chảy, viêm đường hô hấp trên.
- Thường khối lồng có ba lớp: lớp ngoài, lớp giữa, lớp trong.
- Có một đầu khối lồng, một cổ khối lồng.
- Một số ít trường hợp lồng ruột phức tạp có hai cổ và từ năm lớp trở lên.
- Thường theo chiều nhu động ruột, đoạn ruột trên chui vào trong lòng đoạn ruột dưới.
3.3 Thương tổn giải phẫu bệnh
Do ruột chui vào nhau gây cản trở lưu thông ruột, cản trở tuần hoàn ruột. Những trường hợp phải mổ tháo lồng thấy:
- Ổ bụng có dịch, nếu người bệnh đến muộn ruột hoại tử dịch đục.
- Đoạn ruột phía trên dãn to do ứ dịch, hơi.
- Mạc treo ruột có nhiều hạch viêm, phần mạc treo tương ứng đoạn lồng phù nề dày, có lấm tấm xuất huyết.
- Khối lồng sau khi tháo có đoạn ruột phù nề tím sau đó hồng trở lại Có một số trường hợp lồng chặt hoặc đến muộn đầu khối lồng hoại tử, hoặc thủng.
Dựa vào vị trí lồng người ta chia làm 3 loại lồng ruột:
- Lồng ruột non vào đại tràng.
- Trẻ đột ngột bỏ bú, khóc thét từng cơn.
- Nôn thường xuất hiện sau cơn khóc Cũng có một số trường hợp nôn là triệu chứng đầu tiên Lúc đầu nôn ra sữa mới bú, sau nôn ra dịch mật Nếu đến muộn nôn ra dịch như nước phân.
- Đại tiện phân nhày máu mũi Thường xuất hiện sau triệu chứng đầu tiên 5 đến 6h hoặc muộn hơn Người bệnh ỉa máu càng sớm lồng ruột càng chặt.
Hình 5.1 Dụng cụ tháo lồng bằng hơi
- Nếu người bệnh đến sớm thể trạng còn tốt.
- Nếu người bệnh đến muộn thể trạng suy sụp do nôn nhiều mất nước điện giải.
- Nếu có hoại tử ruột người bệnh có sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc Biểu hiện trẻ lờ đờ mệt mỏi, có sốt, môi khô lưỡi bẩn, mắt trũng, da khô, nhăn nheo.
- Nếu người bệnh đến sớm bụng còn mềm, chướng ít có thể nắn thấy khối lồng, hố chậu phải rỗng Khối lồng càng ở về bên trái thì ruột bị lồng càng nhiều.
- Thăm trực tràng có máu theo tay.
- Nếu người bệnh đến muộn bụng chướng căng, thăm trực tràng có thể thấy khối lồng ruột.
- X.quang: để người bệnh nằm ngửa thụt barit qua đại tràng chụp ổ bụng thấy hình càng cua, hình đáy chén.
- Siêu âm thấy hình ảnh khối lồng, vị trí khối lồng.
- Nếu người bệnh đến sớm trước 24 giờ, bơm hơi đại tràng tháo lồng.
- Nếu người bệnh đến muộn, hoặc bơm hơi đại tràng không kết quả phải mổ tháo lồng bằng tay.
6.1.1 Nhận định trước mổ, trước bơm hơi tháo lồng
+ Dấu hiệu sinh tồn thế nào? Chú ý nhiệt độ.
+ Có biểu hiện mất nước điện giải, nhiễm khuẩn nhiễm độc không?
- Hỏi người nhà người bệnh xem từ lúc cháu bị bệnh đến lúc được đưa đến viện là bao nhiêu giờ?
+ Người bệnh có nôn nhiều không?
+ Đại tiện phân có máu không?
+ Bụng người bệnh có chướng không?
+ Có nắn thấy khối lồng không?
+ Nếu chướng nhiều chú ý xem có khó thở không?
+ Nếu người bệnh chưa đại tiện phải thăm trực tràng xem phân có máu không?
6.1.2 Nhận định sau mổ, bơm hơi tháo lồng
+ Người bệnh có thở tốt không?
+ Đã tỉnh hẳn chưa, quấy khóc nhiều không?
+ Đã bú được chưa, có nôn không?
+ Vết mổ có liền tốt không.
+ Các ống dẫn lưu ra sao? Dịch chảy ra thế nào? số lượng, màu sắc, tính chất dịch chảy ra?
+ Đại tiện phân thế nào? Có còn máu hay không?
- Người bệnh mất nước do nôn nhiều.
- Người bệnh có nguy cơ co giật do sốt cao.
- Người bệnh có khó thở do chướng bụng.
- Người bệnh có nguy cơ viêm đường hô hấp trên do đặt ống hút dạ dày.
- Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
- Có nguy cơ tụt, tắc ống hút dịch dạ dày.
6.3 Lập và thực hiện chăm sóc
6.3.1 Trước mổ, bơm hơi tháo lồng
- Làm giảm nguy cơ co giật, mất nước điện giải bằng tiêm thuốc an thần và truyền dịch theo y lệnh Chú ý giữ đường truyền thật tốt.
- Cho dùng kháng sinh theo y lệnh.
- Đặt ống hút dạ dày để làm giảm chướng bụng, giảm khó thở.
- Hoàn thành nhanh chóng thủ tục để mổ, hoặc bơm hơi tháo lồng.
6.3.2 Sau mổ, bơm hơi tháo lồng
- Làm cho người bệnh ngủ yên bằng cách cho dùng thuốc an thần thật tốt nhằm hai mục đích:
+ Phòng trẻ co giật do sốt cao.
- Tích cực chống nhiễm khuẩn bằng cách:
+ Cho người bệnh dùng kháng sinh.
+ Thăy băng vô khuẩn vết mổ hàng ngày
+ Hướng dẫn người mẹ giữ không để nước tiểu, phân dây vào vết mổ.
- Theo dõi ống hút dịch dạ dày cho đến khi người bệnh có đại tiện, bụng xẹp mới rút ống.
- Vệ sinh mũi miệng cho người bệnh tránh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
- Chú ý với trẻ nhỏ cắt chỉ vết mổ muộn (10 ngày) phòng bục vết mổ.
- Người bệnh không chướng bụng, không nôn, đại tiện bình thường
- Không sốt cao co giật.
- Người bệnh không khó thở.
- Người bệnh không nhiễm khuẩn vết mổ.
- Ngay từ đầu phải chống sốc tốt cho người bệnh: ủ ấm, nằm nơi yên tĩnh, tiêm thuốc trợ tim, trợ lực, tiêm kháng sinh, truyền dịch, truyền máu.v.v theo y lệnh của thày thuốc Trong thời gian theo dõi tuyệt đối không được tiêm thuốc giảm đau như: morphin, atropin và không cho ăn uống.
- Ở các tuyến y tế cơ sở khi nghi ngờ có tổn thương tạng phải gửi người bệnh ngay lên tuyến có phẫu thuật Cần bố trí nhân viên y tế đi theo dõi dọc đường Nếu đang sốc phải tích cực chống sốc trước khi chuyển đi.
- Có thể tình trạng sốc ban đầu mất dần, người bệnh khá dần lên: mạch, huyết áp trở lại bình thường, người bệnh đái được, nước tiểu trong Cần theo dõi tiếp trong những ngày sau:
+ Các hội chứng trên xuất hiện rõ dần.
+ Theo dõi chảy máu thứ phát do vỡ gan, lách thì hai.
+ Viêm phúc mạc vì hoại tử ruột chậm do tổn thương mạch máu của mạc treo hoặc tổn thương ruột không toàn bộ các lớp của thành ruột nay bị thủng dịch ruột và dị vật chảy vào ổ bụng
1 Trình bày nguyên nhân, giải phẫu bệnh, triệu chứng, hướng xử trí của lồng ruột cấp ở trẻ nhỏ?
2 Trình bày kế hoạch chăm sóc trước, sau bơm hơi tháo lồng và mổ tháo lồng ruột ở trẻ nhỏ?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BONG GÂN - SAI KHỚP
1.Trình bày được định nghĩa, phân loại, sinh lý bệnh, triệu chứng, biến chứng, hướng điều trị bong gân, sai khớp.
2 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh bong gân, sai khớp.
3 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh bong gân, sai khớp; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
Bong gân là tổn thương dây chằng của bao khớp: khi chấn thương đột ngột làm cho dây chằng bị kéo dài ra hoặc đứt nhưng không gây di lệch vĩnh viễn các mặt khớp Dây chằng có nhiều nhánh thần kinh, nên khi bị tổn thương còn gây rối loạn về vận mạch Những khớp hay bị bong gân theo thứ tự sau đây: cổ chân, cổ tay, đầu gối, bàn chân, các ngón tay Bệnh hay gặp ở thanh thiếu niên và vận động viên thể dục thể thao.
- Bong gân độ I: lực tác động làm cho dây chằng bị giãn dài ra mà không co ngắn ngay trở lại vì có một số ít không đáng kể các sợi collagen bị đứt.
- Bong gân độ II: một số đáng kể sợi collagen bị đứt.
Bong gân độ I - II khớp còn vững vàng.
- Bong gân độ III: Dây chằng bị bong khỏi vị trí bám hoặc bị đứt toàn bộ Bao khớp bị tổn thương, khớp lỏng lẻo, có thể mẻ mảng xương nơi bám của dây chằng.
- Giai đoạn sưng nề: xuất hiện trong 72 giờ đầu tiên sau chấn thương Các histamin, serotoni, prostaglandin được phóng thích từ dưỡng bào gây thoát máu ra ngoài mạch, làm tăng sưng nề.
- Giai đoạn phục hồi: các nguyên bào sợi được huy động đến vùng bong gân để tạo các sợi collagene non, chưa được định hướng.
- Giai đoạn tạo hình: tiến triển xen kẽ với giai đoạn phục hồi, là giai đoạn quan trọng nhất: các sợi collagene được định hướng song song với phương của lực kéo căng dây chằng Sau sáu tuần các sợi collagene non đủ sức chịu được sức kéo căng sinh lý Song phải mất từ 12- 18 tháng sau điều trị dây chằng bị tổn thương mới đủ sức chịu đựng được các hoạt động thể thao như bình thường.
- Đau là triệu chứng căn bản nhất, điểm đau ở chỗ bám và đường đi của dây chằng Đau tự nhiên theo 3 thì: đau chói như điện giật tức thì ngay sau khi bị chấn thương rồi tê bì không cảm thấy đau một thời gian, đau xuất hiện trở lại mặc dù đã được bất động.
- Ấn vào vùng bong gân có dấu hiệu đau chói.
- Kéo căng diện khớp phía bong gân cũng gây đau chói.
* Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp Xquang có thể thấy hình ảnh mẻ mảng xương nơi bám của dây chằng Bong gân độ III: hình ảnh khe khớp phía bên bong gân bị toác rộng hơn so với bên lành.
- Viêm bao khớp vô trùng do điều trị không đúng qui cách Bao khớp sưng nề kéo dài, đau nhức khó chịu, hạn chế vận động khớp.
- Thoái hoá khớp: mặt sau bị bào mòn, rồi mọc thêm các gai xương.
- Điều trị bảo tồn với bong gân độ I-II.
- Điều trị bằng phẫu thuật đối với bong gân độ III:
+ Phẫu thuật khâu lại sớm các dây chằng bị đứt, sau đó bất động vững chắc khớp để bảo vệ các dây chằng đã được khâu Sau 4- 6 tuần cho tập vận động cơ mức độ không gây đau, dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên vật lý trị liệu lành nghề.
+ Có thể điều trị bảo tồn với những người bệnh không yêu cầu phục hồi cao, đặc biệt thích hợp với người bệnh lớn tuổi.
- Nhận định xem người bệnh có hội chứng nhiễm khuẩn không?
- Nhận định xem người bệnh có tổn thương phối hợp không?
- Mức độ đau sưng nề tăng hay giảm?
- Khớp vững hay lỏng? đã được bất động chưa?
- Có tổn thương mạch máu thần kinh không?
+ Vết mổ có bị chảy máu hay không? có dấu hiệu nhiễm khuẩn hay không?+ Có tổn thương mạch máu thần kinh không?
+ Vùng phẫu thuật được bất động có tốt không?
1.7.2 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
* Đối với điều trị bảo tồn: những trường hợp bong gân độ I và II.
* Giai đoạn sưng nề cấp tính
- Mục đích điều trị: làm ngừng chảy máu và hạn chế sưng nề
+ Băng ép vùng bong gân bằng băng chun, giữ ít nhất 48 giờ.
+ Chườm lạnh ngoài băng chun bằng nước đá cứ 20- 30 phút chườm một lần trong suốt 4 giờ đầu tiên.
+ Kê cao chi tổn thương.
+ Dùng thuốc giảm đau, giảm phù nề.
Chú ý: không được xoa bóp và chườm nóng, không được tiêm thuốc vào vùng bong gân.
- Bong gân độ I: có thể cho vận động sớm khi hết đau, rồi dần dần cho lao động lại bình thường.
- Bong gân độ II: phải bất động vững chắc khớp bị bong gân bằng cách bó bột, để tránh các vận động đột ngột làm tổn thương thêm hoặc đứt lại dây chằng. + Chi trên để bột 2 tuần.
+ Chi dưới để bột 3 tuần.
Nếu có kỹ thuật viên vật lý trị liệu lành nghề thì có thể cho người bệnh tập sớm hơn, theo một chương trình thích hợp và có sự kiểm soát Tập vận động nhất thiết không được gây đau.
* Sau phẫu thuật (đối với những trường hợp bong gân độ III)
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong những giờ đầu chú ý phát hiện những tai biến của gây mê, phẫu thuật như: rối loạn nhịp tim, nhịp thở, chảy máu vết mổ. Những ngày sau chú ý phát hiện biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân.
- Thay băng vết mổ hằng ngày, phát hiện sớm tình trạng nhiễm khuẩn tại vết mổ, cắt chỉ cách cho những trường hợp ứ dịch vết mổ.
- Hướng dẫn cho người bệnh gác chi cao để giảm đau, sưng nề.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh, theo dõi phát hiện tai biến của thuốc như: gây phản ứng dị ứng, gây đau dạ dày
Bất động vững chắc khớp để bảo vệ các dây chằng đã được khâu Hết thời gian bất động 4-6 tuần hướng dẫn người bệnh tập vận động cơ mức độ không gây đau, dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên vật lý trị liệu
Sai khớp (còn gọi là trật khớp) là sự di lệch đột ngột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các mặt khớp với nhau do một tác nhân tác động gián tiếp trên khớp ở các chi bị chấn thương hoặc do động tác sai tư thế của khớp
+ Nhóm cấp cứu (trong vòng 48 giờ).
+ +Nhóm đến sớm (2 ngày - 3 tuần).
Nhóm đến muộn (4 tuần trở lên).
+ Bán trật khớp (mặt khớp không di lệch hoàn toàn).
+ Trật khớp hoàn toàn, gãy trật khớp (có thể trật khớp kèm theo gãy xương, giập đầu xương, một mảnh đầu xương nơi bám của dây chằng hoặc bao khớp bị rách rời xương).
- Theo mức độ tái phát:
+ Trật khớp tái diễn (tuy đã được nắn vào khớp nhưng dễ trật lại sau một chấn thương nhẹ, hay gặp ở khớp vai, khớp hàm).
+ Trật khớp hở (rách da và cơ quanh khớp tạo thành trật khớp hở), trật khớp kèm biến chứng (mạch máu và thần kinh cũng có thể bị tổn thương và kèm theo nhiều rối loạn vận mạch).
+ Trật khớp không nắn được (do mảnh xương, bao khớp chèn vào giữa 2 mặt khớp).
- Đau xảy ra ngay sau chấn thương, bất động vẫn đau.
- Giảm hoặc mất cơ năng hoàn toàn.
- Trật khớp vai ra trước: cánh tay ở tư thế dạng xoay ngoài, có thể có dấu hiệu nhát rìu, mất rãnh delta ngực.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRĨ – RÒ HẬU MÔN
1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, hướng điều trị trĩ, rò hậu môn.
2 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trĩ, rò hậu môn
3 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh trĩ, rò hậu môn; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
Trĩ là các tĩnh mạch ở hậu môn bị giãn to, nó có thể do một phần hoặc nhiều đám rối tĩnh mạch trĩ trong hoặc tĩnh mạch trĩ ngoài, hai đám rối tĩnh mạch này cách nhau bởi đường hậu môn trực tràng (đường lược).
- Suy yếu của tổ chức nâng đỡ.
- Rối loạn lưu thông tiêu hoá: táo bón, ỉa chảy.
- Yếu tố nội tiết, yếu tố gia đình.
- Bệnh ở một số nghề nghiệp: do phải ngồi nhiều nhất là tư thế ngồi xổm.
- Các bệnh có ứ trệ máu ở tiểu khung: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa - tĩnh mạch trực tràng.
- Ba triệu chứng thường gặp nhất là:
+ Ỉa máu tươi: ở các mức độ khác nhau (thành tia, rỏ giọt, dính vào phân hay giấy vệ sinh…) gây ra hội chứng thiếu máu.
+ Phát hiện một khối sa bất thường ở hậu môn: sa một bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc khi gắng sức Bó trĩ sa có thể tự co lên hoặc phải dùng tay đẩy lên hoặc sa thường xuyên, kèm hiện tượng xuất tiết viêm ngứa khó chịu vùng hậu môn.
+ Đau đột ngột vùng hậu môn: khi bị sa tắc tĩnh mạch trĩ, người bệnh đau dữ dội vùng hậu môn, búi trĩ có thể nghẽn tắc mạch thành khối, nhiễm khuẩn khó có thể đẩy trĩ vào lòng ống hậu môn, thường kèm hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực tràng Ngoài đợt trĩ tắc mạch, thường có cảm giác vướng rát khi đi ngoài.
Trĩ có thể kèm theo sa trực tràng.
- Khám toàn thân: để phát hiện trĩ chỉ là biểu hiện như là một triệu chứng của bệnh (trĩ triệu chứng ) như: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng, phụ nữ có thai để phân biệt với loại trĩ bệnh
Hình 7.4 Đường lược và các đám rối tĩnh mạch ở hậu môn
* Phân loại theo giải phẫu, Lấy đường lược làm mốc, người ta phân ra:
- Trĩ nội: Nằm ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có nguồn gốc từ động mạch trực tràng trên.
- Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược, từ đám rối trĩ ngoài (mạch trực tràng dưới).
- Trĩ hỗn hợp: gồm cả hai loại trĩ nội và trĩ ngoại.
* Phân loại theo vị trí:
Nếu coi ống hậu môn như một mặt kính đồng hồ, người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa Sự phân bố thông thường nhất của ba búi trĩ ở vị trí 3 – 8 -11 giờ. Một số trường hợp có bó trĩ phụ ở cực sau ống hậu môn, hơi lệch trái hoặc phải
* Tuỳ theo quá trình phát triển trĩ nội chia làm 4 độ:
- Độ I: Trĩ cương tụ, có hiện tượng chảy máu (chỉ co lên trong lòng ống hậu môn).
- Độ II: Sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đị ngoài.
- Độ III: Sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên.
- Độ IV: Trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tăc mạch.
- Các nguyên tắc vệ sinh ăn uống, lao động, vệ sinh hậu môn: ăn ít gia vị cay nóng, tránh táo bón.
- Thuốc dùng toàn thân hay tại chỗ
+ Tại chỗ: Dùng các loại thuốc mỡ, viên đạn trĩ có tác dụng chống viêm, giảm đau, tăng sức bền thành mạch.
+ Toàn thân: đặc biệt tốt dùng các đợt kịch phát (trĩ chảy máu, sa trĩ tắc mạch), thuốc Daflon và các loại thuốc giảm đau chống viêm chống co thắt Điều trị nội có tác dụng chữa bệnh ở giai đoạn đầu (trĩ 1-2) và nó cũng rất tốt cho các trường hợp trước và sau giải phẫu, được coi như một biện pháp điều trị bổ trợ có hữu hiệu để chuẩn bị mổ và giảm đau sau mổ.
* Điều trị bằng thủ thuật
- Tiêm xơ có tác dụng cầm máu và hạn chế hiện tượng sa bó trĩ Có thể dùng: Kinurea 5%, Anusclerol, Polydocanol… để gây xơ.
- Thắt búi trĩ bằng vòng cao su: luồn một vòng cao su nhỏ ở gốc búi trĩ (trên đường lược) Búi trĩ bị thắt hoại tử vào ngày thứ 3 - 4, vòng cao còn nằm lại lâu hơn để cầm máu (dùng trong trường hợp các bó trĩ độ 2 - 3 riêng rẽ, tốt nhất cho 1 bó sa đơn độc).
Hình 7.7 Trĩ độ III và IV
Hình 7.8 Thắt trĩ bằng vòng cao su
- Dùng tia hồng ngoại: chiếu tia hồng ngoại làm đông đặc niêm mạc (đặc biệt tốt khi dùng viêm hậu môn đỏ mà giãn mạch).
- Đốt bằng dao điện một hoặc hai cực (ít làm).
- Đốt búi trĩ bằng laser CO 2
Hình 7.9 Thắt trĩ bằng dây chun
+ Khi các biện pháp khác thất bại: trĩ chảy máu đã điều trị nội và các thủ thuật thất bại (trĩ độ 3 - 4).
+ Milligan – Morgan: cắt các búi trĩ riêng rẽ có kèm hoặc không kèm tạo hình hậu môn Thường chỉ định cho các trường hợp 3 búi trĩ đúng riêng biệt.
Hình 7.11 Cơ chế bệnh sinh của rò hậu môn
Hình 7.10 Máy cắt trĩ theo phương pháp Longo
+ Whitehead –Toupet: phẫu thuật cắt trĩ bảo tồn vùng niêm mạc hậu môn. Áp dụng cho các trường hợp trĩ vòng.
+ Longo: Cắt trĩ bằng máy
Rò hậu môn là những nung mủ cấp tính hoặc mãn tính, có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn của một trong những tuyến Hermann- Desposses, các ống tuyến này đổ vào đáy các hốc hậu môn ở đường lược Đường rò bao giờ cũng đi xuyên qua cơ thắt ở vị trí cao thấp khác nhau Đó là cơ sở quan trọng để phân loại rò áp xe và rò hậu môn chỉ là hai giai đoạn của cùng một bệnh Điều trị dò hậu môn chỉ có một biện pháp duy nhất là phẫu thật
- Rò hậu môn là những nung mủ cấp tính hoặc mãn tính, có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn của một trong những tuyến Hermann- Desposses, các ống tuyến này đổ vào đáy các hốc hậu môn ở đường lược Rò hậu môn bao giờ cũng có lỗ nguyên phát nằm ở hốc hậu môn Những nung mủ quanh hậu môn mà không có nguồn gốc từ hậu môn thì không phải là rò hậu môn Đường dò có thể xuyên qua cơ thắt ở mức độ khác nhau để rò ra ngoài da hoặc nằm dọc theo thành trực tràng ở khoang liên cơ thắt, áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của cùng một bệnh.
Rò xuyên cơ thắt phần thấp
Rò xuyên cơ thắt phần cao
Vi khuẩn tìm thấy trong các ổ áp xe luôn luôn là các chủng vi khuẩn gram âm của đường ruột như E.Coli, Proteus… khi áp xe đã vỡ ra thành đường rò thì có các chủng vi khuẩn ở ngoài da như tụ cầu, liên cầu khuẩn Trước kia, rò hậu môn do trực khuẩn lao thường gặp, ngày nay rò do lao chỉ chiếm một tỷ lệ rất thấp, cho dù rò hậu môn do chủng vi khuẩn nào thì điều trị cũng chỉ có biện pháp duy nhất là phẫu thuật.
Người ta dựa vào vị trí, đường đi của đường rò liên quan với hệ thống cơ thắt hậu môn và các khoang tế bào xung quanh hậu môn để phân loại rò hậu môn.
Rò xuyên qua cơ thắt bao gồm:
+ Rò xuyên qua cơ thắt phần thấp: đường rò đi qua nửa dưới của cơ thắt ngoài Loại này gặp nhiều nhất (61%).
+ Rò xuyên qua phần cao cơ thắt: đường rò đi qua bó sâu của cơ thắt ngoài chiếm khoảng 19%
+ Rò giữa cơ thắt: đường rò nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.
+ Ngoài các đường rò chính còn có các túi cùng thông vào các đường rò: bao gồm các túi cùng hình móng ngựa, túi cùng giữa các cơ thắt, túi cùng trên cơ nâng, túi cùng chậu hông.
- Các trường hợp đặc biệt
+ Rò đôi: có hai lỗ nguyên phát rất hiếm gặp.
+ Rò hình chữ Y: là loại rò có 1 lỗ nguyên phát, lúc đầu có 1 đường rò duy nhất, sau đó chia thành 2 đường khi xuyên qua cơ thắt ngoài.
- Đau ở vùng hậu môn là triệu chứng chính, đau nhức nhối, liên tục, lan tới bộ phận sinh dục và thường làm cho người bệnh mất ngủ Đau có thể kèm theo mót rặn, đái khó, thậm chí gây bí đái.
- Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn thường nhẹ, sốt, bạch cầu tăng.
- Khám vùng hậu môn: chẩn đoán thường dễ nếu nhìn thấy một khối phồng lên, đỏ, căng bóng và làm mất nếp nhăn của da ở rìa hậu môn Khối này có thể bị vỡ, chảy mủ, dịch hôi ra ngoài và rất đau khi sờ nắn Nếu khối áp xe nằm ngay sát rìa hậu môn thì đường rò thường thấp, ngược lại, áp xe nằm càng xa rìa hậu môn thì đường rò càng cao.
- Lỗ hậu môn thường mở và có thể có mủ chảy ra.
- Sờ nắn vào khối áp xe thường có cảm giác căng và người bệnh rất đau. Đối với các ổ áp xe nằm ở hố ngồi trực tràng, sờ nắn thấy một vùng căng, đau bất thường.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ HẬU MÔN NHÂN TẠO
1 Trình bày được định nghĩa, phân loại và các kiểu làm hậu môn nhân tạo.
2 Trình bày được chỉ định, biến chứng của hậu môn nhân tạo.
3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh có hậu môn nhân tạo.
4 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh có hậu môn nhân tạo, sai khớp; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
Hậu môn nhân tạo là phương pháp mà người ta đưa đại tràng ra để tháo phân thay thế cho hậu môn thật.
2 Phân loại hậu môn nhân tạo
2.1 Hậu môn nhân tạo vĩnh viễn
Là trường hợp đưa đại tràng ra dẫn lưu phân suốt đời, không thể lập lại lưu thông phân qua hậu môn thật được nữa Ví dụ: Trong trường hợp điều trị ung thư trực tràng.
2.2 Hậu môn nhân tạo tạm thời
Là trường hợp đưa đại tràng ra dẫn lưu tạm thời, sau một thời gian người ta sẽ tái lập sự lưu thông phân bình thường qua hậu môn thật bằng phẫu thuật đóng lại hậu môn nhân tạo.
3 Các kiểu hậu môn nhân tạo (hình 8.1)
3.1 Hậu môn nhân tạo có quai
Là hậu môn mà người ta đưa quai đại tràng ra ngoài da, có một que thuỷ tinh đưa ngang qua mạc treo giữ không cho quai ruột tuột vào trong Sau đó xẻ một lỗ trên quai ruột đưa ra để phân thoát ra ngoài.
3.2 Hậu môn nhân tạo cựa
Người ta đưa quai đại tràng ra ngoài nhưng không dùng que thuỷ tinh giữ ruột mà khâu gốc quai ruột đưa ra bằng chỉ, tạo thành một cựa và cố định vào thành bụng để ruột không tụt vào trong Sau đó cũng xẻ một lỗ trên quai ruột đưa ra ngoài da để phân thoát ra ngoài.
3.3 Hậu môn nhân tạo tận cùng
Sau một phẫu thuật cắt đoạn đại tràng người ta chỉ đưa một đầu ruột phía trên ra ngoài Còn đầu dưới buộc lại để ở trong ổ bụng.
3.4 Hậu môn nhân tạo kiểu nòng súng
Hậu môn nhân tạo kiểu nòng súng Hậu môn nhân tạo có quai
Hậu môn nhân tạo tận cùng Hậu môn nhân tạo nòng súng Hậu môn nhân tạo có quai
Sau một phẫu thuật cắt đoạn đại tràng người ta có thể đưa hai đầu ruột ra ngoài da tại một chỗ Sau khi khâu đính hai đoạn ruột này giống như nòng súng săn.
Hình 8.1 Các loại hậu môn nhân tạo
4 Chỉ định làm hậu môn nhân tạo
- Tất cả các vết thương đại tràng do hoả khí, do bạch khí.
- Tắc ruột do u đại tràng.
- Hoại tử đại tràng do bệnh lý của đại tràng.
- Vết thương đại tràng ngoài phúc mạc hay vết thương hậu môn tầng sinh môn.
- Những bệnh lý và dị dạng hậu môn trực tràng ở trẻ em.
5 Những biến chứng của hậu môn nhân tạo
Hình 8.2 Hậu môn nhân tạo bị tụt và áp xe
Là những biến chứng xảy ra trong thời gian người bệnh đang còn nằm viện:
- Chảy máu từ mạc treo đại tràng đưa ra hay từ thành đại tràng.
- Tụt hậu môn nhân tạo vào trong ổ bụng (hình 8.2).
- Tắc ruột non sớm cấp: Do ruột non dính hoặc ruột non kẹt vào chỗ đưa đại tràng ra da, triệu chứng lâm sàng thể hiện tắc ruột
- Tắc đại tràng đưa ra: Do quai ruột đưa ra xoắn vặn hoặc chỗ rạch da để đưa đại tràng ra hẹp quá và đại tràng phù nề, dẫn đến phân không thoát ra ngoài qua hậu môn nhân tạo được
- Hoại tử đại tràng đưa ra: Do đầu ruột đưa ra ngoài dài quá các mạch máu nuôi dưỡng thiếu Sau mổ thấy đầu ruột đưa ra bị tím đen, teo nhỏ dần rồi hoại tử (hình 8.3).
Hình 8.3 Hoại tử đại tràng đưa ra
- Áp xe dưới da quanh chỗ đưa đại tràng ra: Sau mổ làm hậu môn nhân tạo, hậu môn hoạt động phân ra nhưng vệ sinh không tốt dẫn đến nhiễm khuẩn nơi rạch da để đưa quai ruột ra làm hậu môn nhân tạo (hình 8.2) Triệu chứng biểu hiện:
+ Người bệnh thấy đau tại chân hậu môn nhân tạo, sốt
+ Tại chỗ da quanh chân hậu môn nhân tạo tấy đỏ sau vài ngày có mủ
- Teo miệng đại tràng đưa ra do sẹo da chỗ đưa quai ruột ra co lại gây hẹp dẫn đến thiếu nuôi dưỡng.
- Sa niêm mạc đại tràng.
- Thoát vị thành bụng chỗ đưa đại tràng ra ngoài.
- Chảy máu niêm mạc đại tràng đưa ra.
+ Người bệnh gày hay béo?
+ Da có xanh, niêm mạc có nhợt không?
- Nhận định tình trạng ổ bụng:
+ Vết mổ có liền tốt hay nhiễm khuẩn?
+ Nhận định các ống dẫn lưu nếu có?
- Nhận định hậu môn nhân tạo:
+ Hậu môn đã mở chưa?
+ Nếu hậu môn nhân tạo đã mở thì hoạt động có tốt không?
+ Nhận định phân ra qua hậu môn nhân tạo?
+ Da quanh hậu môn có loét không?
+ Nhận định xem tổ chức dưới da quanh hậu môn nhân tạo có nhiễm khuẩn không?
6.2 Những vấn đề cần chăm sóc
- Đối với hậu môn nhân tạo chưa mở: Người bệnh chướng bụng
- Đối với hậu môn nhân tạo đã mở:
+ Người bệnh có nguy cơ áp xe tổ chức dưới da quanh hậu môn nhân tạo.
+ Người bệnh có nguy cơ viêm loét da quanh hậu môn nhân tạo
+ Người bệnh có nguy cơ tắc hậu môn nhân tạo
- Vết mổ có nguy cơ nhiễm khuẩn.
6.3 Lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc
- Đối với người bệnh mới mổ, chăm sóc như những người bệnh mổ khác Phải theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Đặt ống hút dạ dày chống chướng bụng.
- Nếu hậu môn nhân tạo chưa mở phủ gạc tẩm vaselin, sau 24 đến 48h mở hậu môn nhân tạo.
- Hậu môn nhân tạo đã mở làm giảm nguy cơ loét, áp xe tổ chức dưới da quanh chân hậu môn nhân tạo:
+ Quấn gạc tẩm vaselin quanh chân hậu môn nhân tạo.
+ Nếu phân trào ra phải rửa sạch, thấm khô vùng da quanh chân hậu môn nhân tạo.
+ Đặt người bệnh nằm nghiêng về bên có hậu môn nhân tạo.
+ Chú ý thay túi chứa phân không để phân đầy túi trào ra ngoài.
+ Nếu da quanh chân hậu môn nhân tạo loét rửa sạch thấm khô, bôi mỡ ôxyt kẽm.
+ Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh.
- Chống tắc hậu môn do táo bón bằng cách:
+ Hướng dẫn cách ăn uống để chống táo bón.
+ Dùng tay đi găng bôi trơn nong nhẹ hậu môn lấy phân.
+ Có thể đặt ống thông Nelaton bơm dung dịch nước muối sinh lý vào để làm mềm phân, kích thích nhu động ruột.
- Chăm sóc vết mổ của người bệnh, thăy băng vết mổ hàng ngày.
- Chăm sóc các ống dẫn lưu khác đặt trong mổ.
- Đối với người bệnh chuẩn bị mổ đóng hậu môn nhân tạo phải chuẩn bị kỹ: + Hai ngày đầu uống thuốc nhuận tràng, ăn ít chất xơ.
+ Ba ngày sau ăn nhẹ dễ tiêu.
+ Dùng kháng sinh đường ruột.
* Chú ý: thụt cả hậu môn nhân tạo và hậu môn thật.
- Người bệnh không bị rò phân vào ổ bụng.
- Người bệnh không bị áp xe tổ chức dưới da quanh hậu môn nhân tạo.
- Hậu môn nhân tạo hoạt động tốt.
- Người bệnh không bị mặc cảm về bệnh.
- Hướng dẫn cho người bệnh và thân nhân người bệnh chăm sóc hậu môn nhân tạo tại nhà.
- Khuyên người bệnh ăn uống tránh táo bón.
- Đến khám định kỳ theo giấy hẹn của thày thuốc
- Trong khi ở nhà nếu có dấu hiệu bất thường như chảy máu ở hậu môn nhân tạo, hậu môn nhân tạo không ra phân, niêm mạc đại tràng sa ra ngoài cần đến ngay cơ sở y tế khám lại.
1 Trình bày định nghĩa, phân loại và các kiểu làm hậu môn nhân tạo?
2 Trình bày chỉ định, biến chứng của hậu môn nhân tạo?
3 Trình bày kế hoạch chăm sóc người bệnh có hậu môn nhân tạo?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG DẬP ĐỨT NIỆU ĐẠO
1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, biến chứng và hướng xử trí của chấn thương niệu đạo trước.
2 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và hướng xử trí của chấn thương niệu đạo sau.
3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau khi mổ chấn thương niệu đạo.
3 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh chấn thương niệu đạo; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
Chấn thương niệu đạo là cấp cứu ngoại khoa phải được xử trí kịp thời để tránh các tai biến trước là bí đái, viêm tấy nước tiểu đáy chậu, và tránh các di chứng phức tạp về sau viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo.
2 Giải phẫu niệu đạo nam
Niệu đạo trước có vật xốp bao bọc và cả tạng cương bọc trong cân Buck. Chia 2 phần: Phần di động (niệu đạo dương vật) ít khi bị tổn thương, bị vỡ khi vật hang bị bẻ gãy hay bị dao cắt Phần cố định (niệu đạo bìu và niệu đạo tầng sinh môn) Đây là đoạn thường bị dập hay bị đứt khi bị chấn thương nhất là đoạn niệu đạo tầng sinh môn vì nó bị kẹp giữa vật cứng (tác nhân chấn thương) và xương mu
Niệu đạo sau không có vật xốp bao bọc, đi từ hành niệu đạo đến cổ bàng quang, có hai đoạn: Niệu đạo tiền liệt tuyến, bao bọc bởi tiền liệt tuyến, là ngã ba đường tiểu, sinh dục, có hai lỗ phụt tinh từ túi tinh đổ vào, có cơ thắt trên bao bọc chung quanh niệu đạo Cơ thắt trên ụ núi có tác dụng co thắt tự động khi sắp xuất tinh nên tinh dịch trào ra ngoài mà không trào vào bàng quang Cơ thắt trên ụ núi có tác dụng giúp người bệnh đi đái có kiểm soát Niệu đạo màng tiền liệt tuyến có cơ niệu đạo màng mỏng, cơ thắt vân bao bọc và giữ nước tiểu theo ý muốn Đoạn này thường bị tổn thương khi xương chậu vỡ làm rách cân cơ đáy chậu, cân này kéo làm cho hai đầu niệu đạo tách xa nhau, bởi niệu đạo sau dính chặt vào cân đáy chậu giữa, bám vào cung trước của khung chậu, cung sau bám vào xương cùng.
3 Chấn thương niệu đạo trước
- Do người bệnh ngã ngồi xoạc chân trên mạn thuyền, ngã trên dàn giáo. Đoạn niệu đạo này bị kẹt giữa xương mu phía trên và vật cứng phía dưới nên niệu đạo bị dập, đứt hoàn toàn hay không hoàn toàn.
- Do thông đái bằng ống thông cứng bị lạc đường.
- Do sỏi kẹt niệu đạo trước hoặc tai biến khi gắp sỏi.
3.2 Tổn thương giải phẫu bệnh
Tuỳ theo tai nạn, lực ép từ trên cao xuống cùng trọng lượng cơ thể và sức rội của vật cứng ở dưới mà thương tổn có thể gặp:
- Đứt niệu đạo không hoàn toàn
- Đứt niệu đạo hoàn toàn
Người bệnh ngã theo kiểu cưỡi ngựa trên vật cứng, ngã từ trên cao xuống đập đáy chậu xuống vật cứng, có thể ngất lịm đi 3- 5 phút rồi tỉnh lại, cảm thấy đau ở vùng đáy chậu
- Chảy máu tự nhiên ra miệng sáo do chảy máu niệu đạo: nhiều hoặc ít.
+ Vùng đáy chậu căng nề bầm tím
+ Ấn vùng đáy chậu người bệnh đau chói và máu chảy ra ở miệng sáo.
+ Máu tụ ở vùng đáy chậu bầm tím dưới da, hình cánh bướm nhỏ hoặc to, nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương của vật xốp (vỡ phần trong,
Hình 9.1 Thiết đồ bổ dọc chậu hông nam vỡ phần ngoài hoặc dập toàn bộ vật xốp) Tụ máu lớn có thể lan rộng ra hai bên đùi, da trước bìu cũng căng to lên.
- Tuỳ theo các thương tổn giải phẫu bệnh mà các triệu chứng trên biểu hiện đầy đủ hay không:
+ Nếu dập vật xốp là chủ yếu thì có tụ máu nhỏ hoặc lớn xuất hiện ở đáy chậu. + Nếu đứt niệu đạo có chảy máu ra ở miệng sáo.
+ Nếu đứt niệu đạo hoàn toàn vừa có chảy máu ra ở miệng sáo nhiều vừa có tụ máu lớn ở đáy chậu.
- Bí đái bàng quang căng: sau đứt niệu đạo 2-4 giờ người bệnh cảm thấy tức ở bàng quang rồi bí đái Bí đái có thể do phản xạ đau nên người bệnh không đái, hoặc chính do đứt niệu đạo gây co thắt ở cổ bàng quang, co thắt niệu đạo. Người bệnh bí đái thực sự bàng quang căng.
- Viêm lan tấy nước tiểu vùng đáy chậu: đứt niệu đạo nếu không được chẩn đoán đánh giá đúng, cấp cứu kịp thời thì bí đái tăng lên, bàng quang căng quá mức, nước tiểu rỉ đọng lại nơi tổn thương đáy chậu Máu nước tiểu bị nhiễm khuẩn sẽ gây viêm lan tấy nước tiểu rất nguy hiểm, có thể gây tử vong hoặc tự phá vỡ gây rò niệu đạo về sau rất phức tạp.
- Hẹp niệu đạo: trong các trường hợp đứt niệu đạo, hoặc dập niệu đạo không điều trị chu đáo, không đúng về sau sẽ gây hẹp niệu đạo Những thương tổn niệu đạo bị xơ hoá sẽ gây hẹp niệu đạo ở mức độ khác nhau.
3.5 Xử trí chấn thương niệu đạo trước
3.5.1 Nếu người bệnh đi tiểu được
Nước tiểu đỏ có máu ở đầu bãi: theo dõi không thăm dò không thông niệu đạo Điều trị dùng kháng sinh sau 7-10 ngày: nong niệu đạo kiểm tra và theo dõi về sau đề phòng hẹp niệu đạo.
3.5.2 Nếu người bệnh không thể đi tiểu được
- Chảy máu ra ở miệng sáo nhiều lần liên tục, bàng quang căng: mở dẫn lưu bàng quang và kết hợp đặt ống thông bàng quang.
- Chảy máu niệu đạo, tụ máu vùng đáy chậu lớn:
+ Mở dẫn lưu bàng quang
+ Mở đáy chậu lấy máu tụ, cầm máu tại chỗ, nếu có điều kiện và thương tổn gọn thì có thể cắt nối niệu đạo ngay (khâu nối một thì).
- Khâu nối một thì có nhược điểm: mô niệu đạo dập nát và mô lành khó phân biệt khi bị chấn thương bầm dập Điều kiện khâu nối một thì không phải ở đâu lúc nào cũng thực hiện được, nên các tác giả chủ trương mổ hai thì:
+ Thì một: dẫn lưu bàng quang, lấy máu tụ đáy chậu, cầm máu, đặt ống điều trị thông niệu đạo.
+ Thì hai: cắt xơ hẹp niệu đạo khâu nối tận tận, kết quả chắc chắn hơn.
4 Chấn thương niệu đạo sau
- Chấn thương niệu đạo sau là một biến chứng của vỡ xương chậu Do vậy triệu chứng của chấn thương niệu đạo sau rất nghèo nàn, ngược lại triệu chứng của vỡ xương chậu thì nổi bật nhất.
- Bí đái và bàng quang căng to cũng là một triệu chứng duy nhất của thương tổn niệu đạo sau Triệu chứng này xuất hiện đồng thời với triệu chứng của vỡ xương chậu (sau chấn thương người bệnh bị sốc mất máu không đứng dậy được, đau khi làm động tác ép bửa hai cánh chậu…).
4.2 Xử trí chấn thương niệu đạo sau
- Người bệnh bị kết hợp đồng thời hai tổn thương gãy xương chậu và đứt niệu đạo sau (cần cho người bệnh nằm ván cứng, điều trị sốc…).
- Người bệnh thương tổn niệu đạo sau cần:
+ Mở bàng quang dẫn lưu nước tiểu.
+ Nếu có thể được thì nối niệu đạo ngay sau khi xương chậu đã được nắn ổn định.
+ Nếu khó khăn thì chỉ mở bàng quang dẫn lưu nước tiểu, nối niệu đạo thì hai.
5.1 Sơ cứu chấn thương niệu đạo trước
- Khi không thông được niệu đạo thì không cố tình làm sẽ nguy hiểm cho người bệnh vì có thể gây tổn thương thêm niệu đạo.
- Gửi người bệnh đến cơ sở ngoại khoa điều trị chính thức.
5.2 Sơ cứu chấn thương niệu đạo sau và gãy xương chậu
- Khi xác định có tổn thương gãy xương chậu thì cho người bệnh nằm trên ván cứng.
+ Giảm đau cho người bệnh bằng các biện pháp có thể (tiêm thuốc giảm đau tại ổ gãy, hoặc giảm đau toàn thân nếu không có chống chỉ định…).
- Quan sát da niêm mạc có bình thường hay nhợt nhạt?
- Người bệnh có sốc không?
- Hỏi người bệnh về cơ chế chấn thương, vị trí bị va đập ở đâu?
- Hỏi người bệnh có đau không, vị trí, mức độ đau thế nào?
- Hỏi người bệnh về tiểu tiện thế nào, có máu không?
Một số chẩn đoán chính.
- Người bệnh có nguy cơ sốc do mất máu, do đau.
- Người bệnh có chảy máu ra miệng lỗ sáo.
- Người bệnh không tiểu tiện được do dập đứt niệu đạo.
- Người bệnh có nguy cơ viêm lan tấy nước tiểu vùng đáy chậu.
- Người bệnh có máu tụ hình cánh bướm vùng tầng sinh môn.
5.3.3 Lập và thực hiện chăm sóc
- Để người bệnh hạn chế vận động, nếu huyết áp thấp cho thở oxy và nằm đầu thấp.
- Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và theo dõi sát
- Phòng, chống sốc tích cực cho người bệnh:
+ Tiêm thuốc giảm đau (phải loại trừ tổn thương nội tạng ổ bụng).
+ Làm xét nghiệm số lượng hồng cầu.
+ Nếu hồng cầu thấp truyền máu theo y lệnh.
- Đặt thông tiểu nếu không đặt được thì không cố tình làm tổn thương niệu đạo
- Nhận định toàn trạng người bệnh:
+ Người bệnh tỉnh táo không?
+ Da, niêm mạc người bệnh thế nào?
+ Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh có ổn định không?
+ Nếu người bệnh mới mổ trong 24h đầu chú ý nhịp thở có tốt không?
- Nhận định vấn đề đau của người bệnh Đau tại nơi tổn thương, đau vết mổ?
- Nhận định tiểu tiện của người bệnh qua thông tiểu?
- Nếu những ngày sau mổ nhận định về ăn, ngủ có tốt không?
- Nhận định tình trạng ổ bụng của người bệnh có chướng hay xẹp mềm?
- Nhận định tình trạng vết mổ của người bệnh liền tốt hay nhiễm khuẩn?
- Nhận định các ống dẫn lưu: nhận định ống dẫn lưu bàng quang qua da, ống dẫn lưu niệu đạo bàng quang trong mổ chấn thương niệu đạo?
- Ngoài ra còn nhận định các ống dẫn lưu khác nếu có.
Một số chẩn đoán chính.
- Người bệnh có nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn sau mổ.
- Người bệnh da xanh niêm mạc nhợt do thiếu hồng cầu.
- Người bệnh không ngủ được do đau vết mổ.
- Người bệnh chướng bụng do chưa có nhu động ruột.
- Chăm sóc ống dẫn lưu bàng quang qua da, ống dẫn lưu niệu đạo bàng quang sau mổ chấn thương niệu đạo.
5.4.3 Lập và thực hiện chăm sóc
- Tích cực làm giảm nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn sau mổ do gây mê, gây tê trong 24 giờ đầu.
+ Đặt người bệnh nằm ngửa đầu bằng, hoặc đầu thấp.
+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn sau mổ.
+ Bù đủ khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch theo y lệnh.
+ Dùng thuốc kháng sinh cho người bệnh theo y lệnh
+ Cho người bệnh dùng an thần, giảm đau tốt.
+ Cho thở ô xy ngắt quãng nếu người bệnh khó thở.
- Làm lại các xét nghiệm cần thiết như thử lại số lượng hồng cầu Nếu số lượng hồng cầu thấp phải truyền máu theo y lệnh.
- Để người bệnh nằm nơi yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông + Động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị.
+ Theo dõi thay băng vết mổ hàng ngày.
- Đặt ống hút dạ dày, ống thông hậu môn nếu người bệnh chướng bụng.
- Sau khi người bệnh có nhu động ruột cho ăn từ lỏng đến đặc dần.
- Theo dõi và chăm sóc các ống dẫn lưu:
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÃY CỘT SỐNG
1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và hướng xử trí gãy cột sống.
2 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh gãy cột sống.
3 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh gãy cột sống; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
- Gãy cột sống là một thương tích quá nặng và hậu quả là người bệnh có thể phải chịu là liệt tuỷ suốt đời.
- Gãy cột sống là một thương tích không hiếm nhưng gãy cột sống có liệt tuỷ chỉ chiếm 10% còn 90% còn lại là gãy cột sống không liệt tuỷ.
2 Giải phẫu và sinh lý bệnh
- Cột sống tạo nên trục của bộ xương che chở cho ống sống, các đĩa đệm làm cho đầu và thân có thể cử động được Cột sống có hai đoạn bản lề: đoạn giữa cột cổ và cột sống lưng và đoạngiữa cột lưng và cột sống thắt lưng Khi cột sống bị chấn thương hay gây tổn thương các đốt sống bản lề Trong cột sống có tuỷ sống tuỳ từng đoạn tổ thương mà biểu hiện triệu chứng từng vùng tương ứng.
- Tổn thương cột sống thường tổn thương thân trước làm đốt có hình chêm và đốt sống có xu thế trượt ra sau gây tổn thương tuỷ sống.
- Khi có một lực nào đó tác động lên cột sống, mạnh đến mức vượt quá độ căng bình thường thì có thể làm gãy xương hoặc trật khớp cột sống, thường gây gập góc cột sống, chủ yếu gập góc ra trước.
- Gãy cột sống do dồn ép: Do dồn theo trục dọc mà gây ra các gãy thân đốt sống không có gập góc ống sống.
- Gãy do gập ra phía trước: Khi cột sống bị gập quá mức ra trước thì ở phần trước của cột sống một hoặc nhiều thân đốt bị dồn ép thành hình chêm còn phần sau các đốt sống thì toác xa nhau, đốt sống bị xẹp dễ trượt ra phía sau gây liệt tuỷ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.
Hình 10.1 Cơ chế gãy cột sống gián tiếp do dồn ép
- Gãy do ưỡn ngửa ra sau: Do bị kéo ưỡn ngửa mạnh các dây chằng bị đứt, thân đốt bị vỡ toác từ trước ra sau, tổn thương này nặng thường tử vong.
Hình 10.2 Cơ chế gãy cột sống gián tiếp do ưỡn và gập quá mức
Do tác động mạnh lên phía sau cột sống gây gãy các gai đốt sống đơn thuần.
4.1 Gãy cột sống không liệt tuỷ
- Đau: là triệu chứng quan trọng và luôn có, đau nơi tổn thương và đau một hoặc hai đốt sống Ưỡn quá mức Gập quá mức
Hình 10.3 Gãy xương cột sống
Gãy lún làm nhiều mảnh Gãy trật
Khi khám ấn tay dọc đường đi của cột sống ta có thể tìm được điểm đau chói.
- Giảm cơ năng: Cứng cột sống đặc biệt ở đoạn gãy làm giảm các động tác cúi ưỡn, trong trường hợp nặng người bệnh nằm yên không cử động được.
- Biến dạng cột sống: khoảng cách giữa hai gai sống của hai đốt sống gần nhau toác rộng gai sau bị gồ lên làm gù lưng ở đoạn cột sống bị tổn thương. Trong một số trường hợp nhẹ triệu chứng lâm sàng thường không điểm hình cần nhờ vào X- quang để chẩn đoán
- Xquang: Trên phim thẳng thấy đốt sống bị tổn thương ngắn hơn các đốt khác và khe khớp hẹp Trên phim nghiêng thấy đốt sống bị tổn thương có hình chêm.
4.2 Gãy cột sống có liệt tuỷ
4.2.1 Triệu chứng về thần kinh
- Liệt cơ: Tuỳ từng đoạn tổn thương mà có biểu hiện liệt tương ứng.
+ Nếu tổn thương cột sống thắt lưng thì liệt hai chi dưới kèm rối loạn cơ tròn (bí đái, bí ỉa).
+ Trong trường hợp đứt tuỷ người bệnh có hiện tượng co cứng dương vật, kèm theo rối loạn dinh dưỡng nặng và loét sâu vào ngày thứ 2 - 3.
+ Nếu tổn thương cột sống cổ người bệnh sẽ liệt toàn thân.
- Mất cảm giác: Tổn thương càng cao mất cảm giác càng nhiều.
+ Nếu tổn thương từ đốt sống ngực (Th) Th10 - Th12: mất cảm giác thành bụng và ngang rốn.
+ Nếu tổn thương L1: mất cảm giác tầng sinh môn và chi dưới.
- Sưng nề và tụ máu nơi tổn thương.
- Chỗ gãy gồ lên rõ rệt.
- Giảm hoặc mất cơ năng.
Người bệnh có thể sốc do đau hoặc do quá trình vận chuyển không đúng gây tổn thương nặng thêm.
Chụp cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng (lưu ý cần làm nhẹ nhàng không làm tổn thương thêm).
4.3 Triệu chứng chèn ép tuỷ
4.3.1 Hội chứng tại chỗ tổn thương
Biểu hiện đau kiểu bao rễ thần kinh, theo đường đi của rễ thần kinh của một chi, hoặc của một dây thần kinh liên sườn Đau tăng lên khi gắng sức và khi ho. Trong chèn ép tuỷ ở thấp thì hội chứng ở ngay chỗ tổn thương và dưới chỗ tổn thương cùng xuất hiện ở chi dưới Trên lâm sàng thấy những triệu chứng sau:
- Giảm trương lực cơ ở một vùng nhất định.
- Giảm các phản xạ gân xương ở rễ thần kinh tương ứng.
- Giảm toàn bộ cảm giác, có khi giới hạn nếu tổn thương ở một dây thần kinh.
4.3.2 Hội chứng dưới chỗ tổn thương
- Giai đoạn đầu: biểu hiện thương tổn ở các dẫn truyền vận động và cảm giác ở tuỷ sống.
+ Rối loạn vận động: biểu hiện bởi những triệu chứng có tính chất gợi ý như chân mỏi khi đi gắng sức, đôi khi có dấu hiệu đi lặc nhưng không đau. Khám lâm sàng: dấu hiệu bó tháp tương đối rõ, phản xạ gân – xương tăng, dấu hiệu Babinski dương tính, liệt nhẹ rồi liệt cứng hai chi dưới Những dấu hiệu bó tháp này thường xuất hiện sớm.
+ Rối loạn cảm giác: không rõ rệt và thất thường Dấu hiệu rối loạn cảm giác chủ quan (tổn thương cột sau của tuỷ làm giảm cảm giác), nhưng cũng có dấu hiệu rối loạn cảm giác khách quan.
+ Rối loạn cơ tròn: thường xuyên gặp là rối loạn tiểu tiện bí đái hoặc đái rỉ.
Có khi có thiểu năng sinh dục.
- Giai đoạn tiến triển: dễ chẩn đoán ở thể tiến triển khi người bệnh có những triệu chứng sau: liệt cứng hai chi dưới, phản xạ gân- xương tăng, đa động xương bánh chè và bàn chân, Babinski dương tính cả hai chân.
+ Có khi liệt cứng ở cơ duỗi.
+ Rối loạn cơ tròn rõ.
+ Rối loạn dinh dưỡng xuất hiện nhanh với những vùng loét nằm ở vùng xương cùng cụt.
Biểu hiện bởi điểm đau ở cột sống điển hình, ở vị trí cố định Khi khám có thể phát hiện cứng hoặc vẹo cột sống, đau khi ấn hoặc gõ vào gai sau
5 Tiến triển và tiên lượng
5.1 Gãy cột sống không liệt tuỷ
Tiên lượng tốt, người bệnh có thể phục hồi hoàn toàn sau điều trị.
5.2 Gãy cột sống có liệt tuỷ
Do tuỷ bị đứt hoặc dập nát người bệnh sẽ tiến triển qua 4 giai đoạn.
- Giai đoạn sốc tuỷ: Liệt chi, bí tiểu tiện, loét da và viêm phổi Nếu người bệnh qua được giai đoạn này sẽ kéo dài 4 - 6 tuần.
- Giai đoạn tuỷ tự động: Phần tuỷ dưới nơi tổn thương hoạt động tách rời khỏi thần kinh trung ương.
- Giai đoạn tăng phản xạ gân xương và đái ỉa tự động.
- Giai đoạn suy kiệt: Người bệnh loét, viêm phổi, viêm đường tiết niệu suy mòn và tử vong.
5.2.2 Liệt tuỷ có hồi phục
Người bệnh dần dần phục hồi vận động và cảm giác tiên lượng tốt.
+ Chống sốc: giảm đau, trợ tim, trợ lực và nằm bất động.
+ Khám nhẹ nhàng phát hiện tổn thương phối hợp lưu ý không cho người bệnh ngồi dậy mà chỉ có thể cho người bệnh nằm nghiêng người khi khám.
+ Nếu bất động không tốt trong khi vận chuyển có thể làm cho người bệnh tổn thương nặng thêm.
+ Khi vận chuyển ta dùng khung riêng để người bệnh nằm trên ván cứng và dùng dây da bất động chậu hông, ngực và đầu vào khung.
+ Nếu không có khung riêng ta dùng chõng tre, cánh cửa cho người bệnh nằm ngửa hoặc nằm sấp trên cáng vải.
- Phương pháp cơ năng của Magnus: Người bệnh nằm trên giường cứng ở tư thế ngửa, không kéo nắn gì cả và cho vận động chân tay sau 01 tuần đỡ người bệnh nằm nghiêng, sau 03 tuần cho ngồi dậy và sau 06 tuần cho người bệnh tập
Hình 10.4 Cố định cột sỗng bằng bột và đinh vít
(nhìn phía trước) Plaques- Vis
(nhìn phía sau) đi và tập các động tác cúi ưỡn và nghiêng người Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp sau:
+ Người bệnh có thể trạng quá béo, người già.
+ Lún nhẹ (lún ít hơn 50% của một thân đốt).
- Phương pháp nắn bó bột của Bohler: Bó áo bột và thời gian để bột 3 - 4 tháng.
Nhằm mục đích: vừa để nắn chữa tránh di lệch vừa để vận động ngay để tránh di chứng.
- Mổ: giải ép nếu có tuỷ.
+ Người bệnh có sốc hay không.
+ Thể trạng người bệnh tốt hay xấu.
+ Người bệnh già hay trẻ.
+ Gãy vững hay gãy phức tạp.
+ Có biến chứng liệt tuỷ hay không.
- Nguy cơ sốc do đau.
- Nguy cơ liệt tuỷ do vận chuyển.
- Nguy cơ loét do nằm lâu và do bột chèn ép.
- Nguy cơ viêm phổi và viêm đường tiết niệu.
7.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh.
- Cho người bệnh nằm bất động trên ván cứng.
- Thăm khám cần nhẹ nhàng và hạn chế thay đổi tư thế.
- Vận chuyển người bệnh đúng cách.
- Cần bất động tốt khi vận chuyển.
- Vận chuyển người bệnh đúng nguyên tắc và chỉ vận chuyển khi đã giảm đau tốt.
- Khi chuyển người bệnh từ giường lên cáng và ngược lại cần nhẹ nhàng tránh làm tổn thương thêm.
- Đối với người bệnh không liệt tủy:
+ Cho người bệnh nằm ngửa trên giường hoặc trên phản sau 01 tuần cho nằm nghiêng.
+ Sau 03 tuần cho ngồi dậy trên giường.
+ Sau 06 tuần cho tập đi.
- Đối với người bệnh có liệt tuỷ:
+ Thay đổi tư thế cho người bệnh.
+ Đệm hơi vào những vùng tỳ đè.
+ Tập vận động cho người bệnh.
- Đối với người bệnh bó áo bột:
+ Nới rộng bột khi bột quá chặt.
+ Độn bông mỡ vào những vùng tỳ đè.
+ Sau bó bột 01 tuần cho người bệnh ngồi dậy.
+ Sau 03 tuần cho đi lại.
7.3.4 Phòng viêm phổi và viêm đường tiết niệu
- Thay đổi tư thế cho người bệnh sau 01 tuần.
- Nếu bó bột hướng dẫn người bệnh tập thở sâu.
- Cho người bệnh uống nhiều nước.
- Nếu người bệnh có sonde bàng quang
+ Thay sonde bàng và túi chứa nước tiểu định kỳ.
+ Vệ sinh bộ phận sinh dục.
+ Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh.
Cho người bệnh ăn đủ năng lượng, Protein và Vitamin cần thiết.
- Đối với người bệnh bó bột: Sau khi tháo bột cho người bệnh tập các động tác cúi ưỡn và nghiêng người.
- Đối với người bệnh liệt tuỷ có hồi phục:
+ Hướng dẫn người bệnh tập các động tác gấp và duỗi chân trên giường. + Trợ giúp người bệnh tập đi.
7.3.7 Chế độ chăm sóc người bệnh liệt tuỷ không hồi phục
- Vệ sinh vùng tiết niệu sinh dục thay sonde và túi chứa nước tiểu.
- Dùng thuốc kháng sinh chống bôi nhiễm.
- Người bệnh không có liệt tuỷ.
- Phục hồi chức năng tốt.
- Gãy cột sống là một bệnh lý nặng người điều dưỡng nếu không nắm vững cách sơ cứu ban đầu sẽ biến từ gãy đơn giản thành gãy phức tạp và tiên lượng điều trị sẽ xấu.
- Việc điều trị và chăm sóc người bệnh gãy cột sống cần kiên trì, cần có thời gian và tập luyện tốt mới hy vọng phục hồi chức năng tốt.
- Khi chăm sóc người bệnh liệt tuỷ không hồi phục cần có thái độ đúng đắn và kiên trì để hạn chế các biến chứng.
1 Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và hướng xử trí gãy cột sống?
2 Trình bày kế hoạch chăm sóc người bệnh gãy cột sống?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU
1 Trình bày được triệu chứng, biến chứng và hướng xử trí vết thương mạch máu.
2 Trình bày được kế hoạch chăm sóc người bệnh vết thương mạch máu.
3 Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học trong xử trí và chăm sóc người bệnh vết thương mạch máu.
4 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh vết thương mạch máu; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
- Vết thương mạch máu gặp chủ yếu trong thời kỳ chiến tranh Trong thời kỳ hoà bình vết thương mạch máu gia tăng cùng với các tệ nạn xã hội và tai nạn giao thông.
- Vết thương mạch máu có hai nguy hiểm chính:
+ Mất máu nhiều và nhanh dễ gây tử vong.
+ Gây rối loạn tuần hoàn ở chi, gây hoại tử chi và phải cắt cụt chi.
Do đó việc cầm máu và xử trí vết thương mạch máu nhanh hay chậm nó có ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tính mạng người bệnh.
- Toàn thân: khi bị chảy máu nhiều, người bệnh sốc do mất máu dấu hiệu toàn thân rất nặng, mặt xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ khó thở.
- Xét nghiệm: số lượng hồng cầu giảm, tỷ lệ huyết cầu tố giảm.
- Trên đường đi của mạch máu tại chỗ bị tổn thương máu chảy nhiều hay ít tuỳ khẩu kính mạch máu, là động mạch hay tĩnh mạch.
+ Máu tĩnh mạch: chảy ra ít hơn máu động mạch, màu đen, nếu chảy nhiều sẽ tràn đều trên bề mặt vết thương Nếu chặn phía dưới vết thương máu sẽ cầm.
+ Máu động mạch: màu đỏ tươi chảy phụt thành tia chảy theo nhịp đập của tim, ấn phía trên đường đi của động mạch máu sẽ cầm.
+ Máu mao mạch: chảy ri rỉ từng giọt.
- Có khi mạch máu bị vỡ nhưng không chảy ra ngoài được mà chảy vào tổ chức xung quanh tạo thành bọc máu Tại chỗ vết thương có khối máu tụ nắn đau.
- Nếu khối máu tụ to thì có thể gây chèn ép vào mạch (như một ga rô) làm cho phần chi dưới đó bị thiếu nuôi dưỡng và hoại tử, chi lạnh tím và không bắt được mạch.
- Sốc do mất máu và do nới ga rô.
Tắc mạch do cục máu đông.
4.1 Tại tuyến cơ sở (tuyến không có phẫu thuật)
- Với vết thương tĩnh mạch chỉ cần băng ép chặt.
- Với vết thương động mạch phải đặt ga rô, cố định chi và chuyển đến nơi có phẫu thuật.
Buộc băng ép trên vết thương: Lấy vải gạc hoặc băng cuộn thành một cuộn tròn chắc đặt trên đường đi của động mạch Phía trên vết thương dùng băng cao su hoặc băng cuộn băng chặt Nếu vết thương rộng có thể dùng gạc vô khuẩn nhét vào và băng ép lên trên.
4.1.2 Nguyên tắc đặt ga rô
- Chỉ đặt ga rô khi có vết thương động mạch.
- Khi ga rô không xoắn chặt quá làm người bệnh đau, có khi liệt chi; không lỏng quá máu sẽ tiếp tục chảy.
- Không đặt ga rô trực tiếp lên da gây tổn thương da.
- Không đặt ga rô xa vết thương quá.
+ Nếu vết thương nhỏ đặt cao 2 cm.
+ Nếu vết thương lớn đặt cao 5 cm.
- Không để ga rô lâu quá: trung bình cứ 1 giờ nới ga rô 1 lần, mỗi lần nới từ 1-2 phút và máu sẽ chảy mất một ít do vậy chỉ nên nới 5 lần.
- Khi ga rô xong phải chuyển người bệnh đến nơi có điều kiện phẫu thuật ngay.
- Phải theo dõi chi đặt ga rô, đừng để tình trạng thiếu nuôi dưỡng và tím lạnh chi kéo dài.
- Phải có phiếu ghi theo dõi ga rô, đặt ngay trên ngực người bệnh.
PHIẾU THEO DÕI GA RÔ
Ga rô đặt lúc : giờ
Nới ga rô lần 1 lúc giờ
Nới ga rô lần 2 lúc giờ
Nới ga rô lần 3 lúc giờ
Nới ga rô lần 4 lúc giờ
Nới ga rô lần 5 lúc giờ
Hình 11.1 Phiếu ghi theo dõi ga rô
- Băng chính quy Esmarch là băng cao su rộng 4cm (cho chi trên) và 6cm (cho chi dưới), dài 1 - 1,5m.
- Trong điều kiện không có ta có thể thay thế bằng xăm xe đạp, khăn mặt hay dây vải buộc lại rồi dùng que xoắn cho chặt.
Hình 11.2 Ga rô bằng dây vải
- Dùng tay ấn tạm thời lên động mạch.
+ Chi dưới: ấn vào giữa nếp gấp bẹn đè xuống ngành ngang xương mu, nếu vết thương gần bẹn thì ấn động mạch chủ bụng.
+ Chi trên: ấn hõm nách hay phía dưới bờ trong xương cánh tay hoặc nếp gấp khuỷu.
- Cuốn một miếng gạc lên da định ga rô.
- Sau đó cuốn ba vòng cao su: vòng đầu quấn không căng lắm, vòng thứ hai quấn chặt hơn, vòng thứ ba quấn chặt hơn nữa (nếu vòng thứ ba vết thương không còn chảy máu thì không quấn thêm nữa).
- Quấn xong phải kiểm tra lại vết thương nếu còn chảy máu thì phải băng lại.
- Băng vô khuẩn vết thương rồi bất động chi khi chuyển phải theo dõi người bệnh, khi nới hoặc bỏ ga rô cần theo dõi sát người bệnh vì rất dễ sốc.
- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn đã mất bằng truyền máu, huyết tương hay dịch thay thế.
- Khâu lại mạch máu, nối mạch, buộc mạch máu hay cắt cụt chi tuỳ từng trường hợp.
+ Người bệnh có sốc hay không, tình trạng mất máu và dấu hiệu sinh tồn thế nào?
+ Vết thương động mạch hay tĩnh mạch?
+ Người bệnh đã được sơ cứu gì chưa?
+ Ga rô giờ thứ mấy? Kỹ thuật ga rô đúng hay sai?
+ Tình trạng mất máu, dấu hiệu sinh tồn da và niêm mạc?
+ Tình trạng nuôi dưỡng chi sau mổ thế nào?
+ Vết mổ có thấm dịch máu không?
- Nguy cơ sốc do mất máu nhiều.
- Nguy cơ hoại tử chi do ga rô quá lâu.
- Nguy cơ thiếu nuôi dưỡng do huyết khối.
- Nguy cơ chảy máu sau mổ.
5.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
+ Băng ép (nếu là vết thương tĩnh mạch), ga rô cầm máu (nếu là vết thương động mạch).
+ Tiêm thuốc giảm đau theo y lệnh.
+ Bù lại khối lượng tuần hoàn: Truyền máu tươi toàn phần cùng nhóm hay các loại dịch thay thế máu.
+ Lập bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn (30 phút hay một giờ một lần).
+ Theo dõi nước tiểu qua sonde bàng quang theo giờ.
+ Để người bệnh nằm đầu thấp nếu huyết áp thấp.
+ Sau khi ga rô xong phải có phiếu ghi theo dõi ga rô.
+ Cứ một giờ nới dây ga rô một lần và mỗi lần nới 1-2 phút và không nới quá
+ Ga rô cần đảm bảo vết thương không còn chảy máu và ga rô đúng nguyên tắc. + Chỉ chuyển người bệnh khi không có sốc và ga rô cầm máu tốt.
- Chuẩn bị người bệnh mổ
+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án.
+ Làm các xét nghiệm: công thức máu, nhóm máu, máu chảy máu đông + Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh ký cam kết mổ.
+ Thay băng và sát trùng vùng cần mổ.
+ Thay quần áo nhà mổ và tháo đồ trang sức giao cho người nhà giữ.
+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn.
+ Để người bệnh nằm đầu thấp khi chưa tỉnh.
+ Truyền dịch và thực hiện thuốc theo y lệnh.
- Theo dõi về nuôi dưỡng của chi sau mổ nối mạch máu: nếu sau mổ máu lưu thông tốt thì có những dấu hiệu sau
+ Không tê bì, vận động tốt
+ Kiểm tra thấy mạch đập và bắt mạch thấy rõ
+ Dùng các thuốc chống đông theo y lệnh để giảm nguy cơ huyết khối động mạch.
+ Theo dõi dịch thấm băng màu sắc mức độ.
+ Thay băng 2 ngày một lần nếu vết mổ khô.
+ Tiêm thuốc chống uốn ván.
+ Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh.
- Theo dõi Sonde nếu có.
+ Dịch chảy qua Sonde: số lượng, màu sắc, tính chất.
+ Rút Sonde: thường rút sau 24 đến 48 giờ.
+ Cho ăn khi người bệnh tỉnh.
+ Chế độ đảm bảo đủ Calo ăn tăng Protein và các Vitamin để chống nhiễm khuẩn.
+ Vệ sinh thân thể tránh làm ướt băng.
+ Vệ sinh khoa phòng thay ga và quần áo người bệnh hàng ngày.
Người bệnh được đánh giá là tốt khi:
- Ga rô đúng nguyên tắc
- Người bệnh không có sốc.
- Người bệnh đến sớm điều trị bảo tồn tốt.
- Không có biến chứng về tắc mạch.
Vết thương mạch máu là một tối cấp cứu đặc biệt vết thương động mạch Việc cấp cứu đúng và kịp thời sẽ giúp cho việc điều trị bảo tồn tốt và sớm phục hồi chức năng cho người bệnh và tiên lượng tốt.
1 Trình bày triệu chứng, biến chứng và hướng xử trí vết thương mạch máu?
2 Trình bày kế hoạch chăm sóc người bệnh vết thương mạch máu?
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÂY MÊ
1 Trình bày mục đích tiền mê, nguyên tắc dùng thuốc tiền mê, kể tên các loại thuốc mê, các phương pháp gây mê
2 Vận dụng được kiến thức đã học trong việc chăm sóc và theo dõi người bệnh trước, trong và sau gây mê.
3 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh gây mê; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
Gây mê là phương pháp làm mất hoàn toàn ý thức, cảm giác, phản xạ, vận động tạo điều kiện cho phẫu thuật tiến hành một cách tốt nhất, đảm bảo được tính mạng người bệnh trong lúc phẫu thuật.
2 Các loại thuốc thường dùng trong gây mê
2.1.1 Mục đích dùng thuốc tiền mê
- Giúp người bệnh an thần, giảm chuyển hoá cơ bản do đó giảm lượng thuốc mê cần thiết
- Làm giảm phản xạ nguy hiểm (nôn, co thắt khí phế quản, phản xạ phó giao cảm).
- Giảm tác dụng xấu của thuốc mê, giảm bài tiết đờm rãi.
2.1.2 Nguyên tắc dùng thuốc tiền mê
- Kết hợp dùng 3 loại: an thần + giảm đau + kháng cholin
- Liều và thuốc phải cân nhắc cho phù hợp với thể trạng và yêu cầu phẫu thuật Tiêm bắp thịt 45 phút, tiêm tĩnh mạch 15 phút trước khi mổ, tiêm tại phòng tiền mê và theo dõi đề phòng các biến chứng sau khi tiền mê.
- Luôn luôn nhớ những trường hợp chống chỉ định vì khi đã tiêm thuốc rồi thì không sửa được sai lầm.
2.1.3 Các thuốc dùng trong tiền mê
- Bao gồm Morphinclohydrat, Pethidin, Fentanyl, Sufentanilcitrate, Alfentanil, có tác dụng làm giảm đau, an thần, giảm liều thuốc mê.
- Tác dụng bất lợi là hạn chế hô hấp do vậy không dùng ở:
+ Trẻ em dưới 5 tuổi và người già trên 60 tuổi.
+ Các phẫu thuật não bộ, người bệnh suy hô hấp CO2 tăng, áp suất nội sọ tăng.
+ Người bệnh có bệnh phổi phế quản mạn tính.
+ Phóng thích Histamin gây giãn mạch ngoại biên tụt huyết áp vì vậy người bệnh hen và co thắt tiểu phế quản không dùng dẫn chất thuốc phiện + Co cơ Oddi không dùng trong phẫu thuật đường mật
- Có tác dụng giảm nhu động ruột, dễ làm táo bón liệt ruột ở hậu phẫu.
* Nhóm thuốc kháng cholin (Benladon alkaloid)
Bao gồm Atropinsulfat và Scopolamin có tác dụng giảm tăng tiết ở miệng hầu và các đường hô hấp trên, giảm phản xạ phó giao cảm với liều lớn
- Nhóm Bacbituric (Gardenal uống đêm trước mổ).
- Nhóm Butyrophenon (Droperidol) có tác dụng an thần, tăng cường tác dụng của á phiện và của thuốc mê, phong tỏa giao cảm chống buồn nôn kháng histamin
- Nhóm Benjodiazepin: Diazepam hiện nay được dùng phổ biến nhất Dùng để an thần, gây ngủ, chống lo âu, ngăn ngừa và điều trị kích thích thần kinh của thuốc tê.
2.2.1 Thuốc mê đường hô hấp
- Là một chất khí không mầu, vị ngọt, mùi dễ chịu, không kích thích niêm mạc Là chất không gây chảy nổ nhưng nó giúp cho sự cháy ở 450 0 C khi có oxy. Nhiệt độ sôi là - 89 0 C, nhiệt độ tới hạn của nó là 36,5 0 C Nếu nhiệt độ cao quá nhiệt độ tới hạn thì toàn bộ thể tích khí của bình là thể khí ở nhiệt độ phòng mổ
20 0 C khi mở van thì khi N20 lỏng bốc lên thay thế vì vậy khi còn N20 lỏng trong bình thì áp lực luôn luôn là 51 atmosphere N20 hoà tan trong cồn và nước.
- Chỉ định dùng nitơ oxyd:
+ Nitơ oxyd được chỉ định dùng trong các phẫu thuật lớn kéo dài, thường phối hợp với các thuốc mê khác.
+ Dùng trong các phẫu thuật nhỏ và ngắn.
+ Dùng khởi mê cùng với thuốc mê khác.
+ Dùng với mục đích giảm đau trong sản khoa.
+ Khi cần dùng với các thuốc mê không cháy nổ.
- Chống chỉ định dùng nitơ oxyd: Tắc mạch do khí, tràn khí màng phổi, tắc đường tiêu hoá cấp, có khí nội sọ (khi chụp não có bơm khí), có nang khí ở phổi,tạo hình màng nhĩ, bệnh có tăng áp lực động mạch phổi, những người bệnh cần nồng độ oxy cao.
Hình 12.1 Đặt Mask thanh quản
- Ưu điểm của nitơ oxyd: Không gây cháy nổ, không kích ứng niêm mạc đường hô hấp, khởi mê êm dịu dễ chịu, thoát mê nhanh, nếu đủ oxy thì không ảnh hưởng tới các cơ quan, nó còn có tác dụng giảm đau, ít gây buồn nôn sau mổ và rẻ so với các thuốc khác.
- Nhược điểm của nitơ oxyd: Dùng nitơ oxyd nồng độ cao đơn thuần dễ gây thiếu oxy, tai biến ngạt tế bào dễ gặp, làm tăng áp lực khuếch tán, không gây giãn cơ và có thể gây suy tuỷ quái thai ở súc vật
Vì vậy người ta thường dùng nitơoxyd phối hợp với các thuốc mê khác và thuốc giảm đau để tăng hiệu quả lâm sàng và tránh thiếu oxy, thường dùng 60- 65% nitơoxyd + 35% oxy +1% halothan + thuốc giảm đau họ morphin trong gây mê.
- Là một chất lỏng không màu, vị ngọt, mùi dễ chịu Nhiệt độ sôi là 50 0 C. áp lực hơi bão hoà ở 20 0 C là 243mmHg Halothan bị phá huỷ bởi ánh sáng vì vậy phải giữ ở lọ thuỷ tinh mầu hổ phách Khi bị phân huỷ tạo ra một số acid HCl, HBr, clo tự do và phosgen rất độc và gây hỏng máy Halothan có thể hoà tan cao trong cao su, phản ứng với hầu hết các kim loại, tuy nhiên đồng đỏ với crôm không bị ăn mòn, không phản ứng với niken và titan
+ Với trẻ em có thể khởi mê bằng Mask.
+ Suy hô hấp: viêm phế quản dạng hen.
+ Nhược cơ: tránh sử dụng giãn cơ.
Hình 12.2 Quan hệ giữa người bệnh – hệ thống thông khí và máy gây mê
+ Mổ tai mũi họng - răng hàm mặt.
+ Bổ sung cùng gây mê tĩnh mạch.
- Sốt cao ác tính: với những người có tiền sử hoặc gia đình có nhảy cảm với sốt cao ác tính.
- Phẫu thuật thần kinh có tăng áp lực nội sọ.
- Khi dùng halothan bắt buộc phải sử dụng hệ thống gây mê bằng bình bốc hơi đặc biệt.
- Khởi mê bằng mask với trẻ em, với người lớn nên khởi mê bằng gây mê đường tĩnh mạch Sau đó tăng dần nồng độ halothan lên có thể tới 3- 4% rồi căn cứ vào tình trạng mê để điều chỉnh hạ dần xuống 1%, 0,75%, 0,5% Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, điện tim Nếu thấy hạ huyết áp cần giảm nồng độ halothan Nếu thấy rối loạn nhịp tim cần ngừng halothan sau đó lại tăng dần với tốc độ chậm hơn, kiểm tra lại tình trạng cung cấp oxy tình trạng ưu thán.
- Halothan là thuốc không có tác dụng giảm đau nên khi mổ cần cho thêm thuốc giảm đau.
- Cần sử dụng thận trọng ở người bệnh có bệnh tim mạch.
- Không nên gây mê bằng halothan liên tục trong vòng 3-12 tháng.
Hình 12.3 Phun thuốc mê vào mặt người bệnh trong khởi mê
- Cần có hệ thống hút khí thải để bảo vệ môi trường và sức khoẻ của nhân viên y tế
- Là một chất lỏng không mầu, trong, không gây cháy, mùi hơi ngọt. Enfluran ổn định hơn halothan nên không cần chất bảo quản Trọng lượng phân tử là 184, nhiệt độ sôi 56,6 0 C, áp lực hơi bão hoà 175mmHg Enfluran không gây cháy nổ ở tất cả các nồng độ trong không khí và oxy, nó cũng không bị phân huỷ bởi ánh sáng trời, ổn định với vôi sôda và kim loại Enfluran có hiệu lực gây mê mạnh, hoà tan trong máu và mô tương đối thấp (hệ số hoà tan máu/khí 1,91) nên cho phép gây mê nhanh và thoát mê nhanh Nồng độ ở phế nang gần như nồng độ hít vào cho phép kiểm tra, điều khiển mức độ mê linh hoạt Enfluran có chỉ số gây mê thấp hơn các thuốc methxyfluran, halothan hoặc isofluran ở trên chuột (chỉ số gây mê = nồng độ gây ngừng thở ngừng tim/ nồng độ gây mê). Ứng dụng lâm sàng: vì Enfluran là thuốc mê yếu hơn halothan, nên khởi mê cần nồng độ thở vào lớn khoảng 5% cho thở tự nhiên và 3-4% cho hô hấp nhân tạo Duy trì mê với nồng độ từ 1,5- 3% Cần đảm bảo thông khí để giữ PaCO2 ở mức bình thường để đề phòng các biến chứng thần kinh trung ương. Không dùng Enfluran ở người bệnh động kinh và người bệnh có suy thận.
- Là một chất lỏng không màu, ổn định ở nhiệt độ phòng và không cần chất bảo quản, không gây cháy trong không khí Hệ số hoà tan máu/khí là1,4 thấp hơn halothan và enfluran, tính tan trong mỡ kém halothan nên khởi mê nhanh và thoát mê nhanh Không phản ứng với kim loại trong hệ thống, có mùi cay nhẹ. Khởi mê nhanh và thoát mê nhanh hơn so với enfluran và halothan, đồng thời nó cho phép kiểm soát độ sâu của mê dễ hơn
- Isofluran là thuốc được chọn trong thực hành gây mê thần kinh, bởi vì khi gây mê bằng isofluran, dòng máu não không tăng, nhu cầu oxy cho chuyển hóa
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÂY TÊ
1 Trình bày được khái niệm về gây tê, các thuốc tê thường dùng?
2 Trình bày được các phương pháp gây tê thường sử dụng?
3 Vận dụng được kiến thức đã học trong chăm sóc và theo dõi người bệnh trước, trong và sau khi gây tê.
4 Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh gây tê; chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình.
1 Khái niệm về gây tê
- Gây tê là phương pháp làm mất cảm giác cục bộ của từng vùng bằng cách dùng các loại thuốc tê theo các phương pháp khác nhau, làm giảm đau nhưng người bệnh hoàn toàn tỉnh táo.
- Gây tê đòi hỏi sự hợp tác của người bệnh, nếu mặc dù gây tê tốt nhưng do người bệnh không đồng ý, hoặc quá hoảng sợ thì kết quả vô cảm thất bại.
2 Những phương pháp gây tê
- Hạ nhiệt độ: dùng Kelene (Ethylclorua) phun lên bề mặt tổn thương, thuốc bay hơi ở nhiệt độ thường, làm lạnh da và mất cảm giác đau tại chỗ phun thuốc tê Phương pháp này thường được dùng để chích nhọt áp xe ngoài da cho người bệnh.
- Gây tê bề mặt: dùng lidocain 10% gây tê niêm mạc bằng cách phun tê hoặc dùng Cocain 1- 2% đặt tê niêm mạc mũi trong mổ polyp mũi.
Hình 13.1 Sơ đồ các phương pháp gây tê
- Tiêm các dung dịch thuốc tê theo từng lớp từ ngoài da vào trong (mũi kim đi trước con dao), dùng các loại thuốc như Lidocain, Novocain, Marcaine, không dùng Adrenanine pha vào dung dịch thuốc gây tê ở những nơi có mạch máu tận cùng như đầu chi (ngón tay, ngón chân… ), vì có thể gây co mạch làm hoại tử đầu ngón.
Là tiêm thuốc tê vào mạng lưới thần kinh chi phối vùng mổ như: gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê đám rối thần kinh cổ nông, gây tê thân thần kinh đùi, gây tê vùng quanh đốt sống cổ, gây tê tĩnh mạch vùng.
3 Các thuốc tê thường dùng
3.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê
Thuốc tê ngăn cản sự dẫn truyền luống thần kinh bằng cách nâng cao ngưỡng kích thích của màng tế bào, ngăn cản sự vận chuyển ion Na + qua màng tế bào, giảm khử cực tế bào, cản trở sự hình thành điện thế tác động Thuốc có tác động trước hết đến thần kinh không có myelin rồi đến các sợi thần kinh có Myelin.
3.2 Tính chất của một số thuốc tê thường dùng
- Cocain: rất độc, không dùng để tiêm, chỉ làm tê bề mặt, tê niêm mạc với nồng độ 2%, có tác dụng co mạch, hiện nay ít dùng.
- Procain (Novocain) có tác dụng tê nhanh sau khi tiêm, tác dụng gây tê vùng khoảng một giờ.
- Lidocain (Xylocaine) mạnh hơn novocain, dùng gây tê vùng nồng độ 2%, có tác dụng gây tê tại chỗ, gây tê bề mặt niêm mạc Thường dùng nồng độ 10% dưới dạng bình xịt, hoặc dưới dạng mỡ xylocain 2% bôi vào ống NKQ khi đặt ống qua mũi Thuốc tác dụng sớm sau khi tiêm và kéo dài một giờ Cũng có thể kéo dài 2-3 giờ nếu dùng chung với Adrenanine 1/200.000
Không dùng Adrenanine pha vào thuốc tê khi gây tê ở nơi có mạch máu tận cùng (như ngón tay ) vì có thể gây co mạch làm hoại tử do thiểu dưỡng.
- Pontocain (Tetracain, Amethocain) sau khi tiêm phải mất 10-15 phút mới có tác dụng, độc và mạnh hơn Lidocaine Dùng để tê niêm mạc nồng độ 1-2% (không dùng dung dịch có nồng độ lớn hơn 2% để làm tê niêm mạc hầu thanh quản vì dễ bị ngộ độc) Có thể dùng để gây tê tuỷ sống với liều từ 8-18mg, nồng độ 0,5% Hoặc gây tê ngoài màng cứng với liều 15- 20ml với nồng độ 0,05- 0,1%.
- Marcaine (Sensocaine) tên hoá học là (Bupivacaine hydrochloride) dùng cho gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ
- Dolargan (Pethidin, Dolosal…) thường dùng gây tê tuỷ sống, thuốc có tỷ trọng cao hơn dịch não tuỷ
- Ropivacain là loại thuốc tê mới Tác dụng gây tê dài hơn Marcaine nhưng ít độc tính hơn Marcaine.
4 Các phương pháp gây tê vùng thường được áp dụng
4.1 Gây tê tuỷ sống (gây tê dưới màng nhện)
- Là đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện để ngăn chặn tạm thời sự dẫn truyền thần kinh qua tuỷ sống.
- Gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng là các kỹ thuật bậc cao chỉ được tiến hành ở trong các bệnh viện nơi có đủ các trang thiết bị để gây mê và hồi sức như dụng cụ đặt ống nội khí quản, máy hút, máy gây mê, theo dõi điện tim và chống rung tim Chiếc bàn để tiến hành gây tê cần thay đổi các tư thế đầu cao, chân thấp và nghiêng, để có thể chọn tư thế phù hợp với kỹ thuật gây tê và đôi khi tránh các chỗ chèn ép quá mức do tư thế người bệnh
- Các thuốc tối thiểu cần có sẵn là: các thuốc ngủ Barbiturat, các Benzodiazepin, các thuốc co mạch nhóm ephedrin, các corticoid và adrenalin và các loại dung dịch bù thể tích đường tĩnh mạch.
- Gây tê mổ vùng dưới cơ hoành ngoài ổ bụng: chi dưới, tiết niệu, phụ khoa, đáy chậu
- Mổ các cơ quan trong ổ bụng phía dưới rốn.
4.1.2 Chống chỉ định gây tê tuỷ sống
- Người bệnh không hợp tác.
- Người bệnh có huyết áp tối đa nhỏ hơn 90mmHg, hoặc đang có sốc, hoặc huyết áp cao quá 180mmHg.
- Nhiễm khuẩn da vùng lưng nơi chọc kim.
- Người bệnh có tiền sử bị liệt chi Người bệnh cứng cột sống hoặc viêm đa rễ thần kinh.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Mạch chậm dưới 60lần/phút.
- Dị ứng với thuốc tê.
- Không có phương tiện hô hấp nhân tạo.
- Không nắm được kỹ thuật gây tê.
4.1.3 Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống
- Lidocain (Xylocain) 5% liều 2mg/kg (2ml), thời gian tê kéo dài 90-120 phút.Xylocain 1% liều 1mg/kg (5ml), thời gian tê kéo dài 60-90 phút.
Rễ thần kinh Hạch cảm giác Màng nhện Cuống
Màng mềm và tuỷ sống
Rễ lưng thần kinh Dây chằng
Rễ bụng thần kinh Màng mềm
Hình 13.2 Giải phẫu tuỷ sống
Xylocain 2% liều 2mg/kg (4ml), thời gian tê kéo dài 60-90 phút.
- Dolargan liều 1,2-1,4 mg/kg, thời gian tê kéo dài 60-90 phút.
- Marcain liều 0,2- 0,25 mg/kg, thời gian tê kéo dài 90-120 phút.
- Các thuốc gây tê trên có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp với các dẫn chất thuốc phiện như Fentanyl, Dolargan, Morphin…làm giảm liều và độc tính của thuốc tê, kéo dài thời gian gây tê tuỷ sống cũng như ngoài màng cứng Có thể dùng Marcain 0,15mg/kg kết hợp với 1àg/kg Fentanyl để gây tê dưới màng nhện.
4.1.4 Chăm sóc người bệnh gây tê tuỷ sống
* Chăm sóc người bệnh trước gây tê
Phải thăm khám tiền mê đánh giá tình trạng người bệnh, động viên giải thích cho người bệnh đồng ý gây tê, làm tốt công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ như là người bệnh gây mê cụ thể:
- Về tinh thần: gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng là các kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của người bệnh với bác sĩ gây mê Hơn nữa đa số người bệnh sẽ tỉnh trong quá trình tiến hành kỹ thuật cũng như trong cuộc mổ Do vậy người bệnh vẫn nghe, nhìn thậm chí có cảm giác đau khi chọc kim gây tê, đặc biệt cảm giác dị cảm nếu kim gây tê chạm vào các rễ thần kinh Do đó việc giải thích rõ chi tiết của kỹ thuật cũng như các việc có thể xảy ra trong quá trình mổ sẽ làm người bệnh yên tâm hơn và có thể hợp tác tốt hơn với bác sĩ gây mê Tuy nhiên sau đó việc sử dụng các thuốc an thần vẫn rất quan trọng
- Truyền dịch trước khi gây tê: cần phải làm một đường truyền tĩnh mạch một cách có hệ thống trước khi tiến hành gây tê Việc truyền dịch bù trước khi gây tê có hai mục đích:
+ Bù lại lượng dịch mà người bệnh còn thiếu trước mổ như phải do nhịn ăn uống hoặc mát nước.
+ Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê.