Giáo trình chăm sóc sức khỏe người lớn nội khoa (ngành hộ sinh cao đẳng

- Các biểu hiện ứ dịch ngoại vi: tĩnh mạch cổ nổi to, gan to mềm và có dấu hiệuphản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tăng cân đột ngột, phù, tràn dịch màng phổi; tràn dịchmàng tim; dịch ổ bụng, tăn

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ SƠN LA

BỘ MÔN LÂM SÀNG – ĐÔNG Y

CHĂM SÓC SỨC KHỎE

NGƯỜI LỚN NỘI KHOA

Sơn La – Năm 2018

Bài 1 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM

Thời gian (1 tiết)

Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó khả năng cung cấp máu của tim không

đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt Ôxy và dinh dưỡng trong mọi tình hướngsinh hoạt của người bệnh

- Một số bệnh van tim như hở van hai lá, hở hay hẹp van động mạch chủ

- Một số rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn nhịp nhanh thất,blốc nhĩ thất hoàn toàn,

- Một số bệnh tim bẩm sinh: còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ, ống nhĩthất chung

2.2 Nguyên nhân gây suy tim phải.

- Do mắc một số bệnh phổi mãn tính và dị dạng lồng ngực, cột sống

- Một số bệnh tim mạch như: hẹp van hai lá, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ,thông liên thất, tổn thương van 3 lá, tràn dịch màng ngoài tim hoặc dày dính màngngoài tim

3 Triệu chứng

3.1 Suy tim trái

* Cơ năng

+ Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất Lúc đầu khó thở khi gắng sức đến

hó thở thường xuyên, khó thở khi nằm, hay có cơn khó thở kịch phát về đêm, cókhi khó thở đột ngột

+ Ho: Có thể ho khan, có khi ho ra máu Hay xảy ra vào ban đêm khi ngườibệnh gắng sức, ho khan, có khi có đờm lẫn máu

+ Mệt nhọc: do giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu tổ chức

* Thực thể

- Mỏm tim đập lệch về bên trái ngoài đường giữa đòn trái

- Tần số tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi trái

- Thường có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim

- Khám phổi: nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi Trong trường hợp cơn hen tim có thểnghe được nhiều ran rít, ran ngáy

- Huyết áp: HA tâm thu giảm

* Cận lâm sàng

- X-quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, hai phổi mờ nhất là vùngrốn phổi

- Điện tâm đồ: trục trái, dày thất trái, dày nhĩ trái

- Siêu âm tim: kích thước các buồng tim trái giãn to

3.2 Suy tim phải

- Tim: có thể thấy tâm thất phải đập ở mũi ức (dấu hiệu Hartzer), tần số tim nhanh,tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim hoặc ở mũi ức (hít sâu vàonghe rõ hơn) Huyết áp tâm trương có thể tăng

* Cận lâm sàng

- X quang: có thể thấy cung dưới phải giãn, mỏm tim nâng lên cao, cung độngmạch phổi giãn to.

- Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải

- Siêu âm tim: thất phải giãn to, có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi

3.3 Suy tim toàn bộ

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Người bệnh khó thở thường xuyên,phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao,gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm

4 Điều trị suy tim:

4.1 Nguyên tắc điều trị:

- Giảm gánh nặng làm việc cho tim bằng chế độ nghỉ ngơi

- Tăng sức co bóp cơ tim bằng các thuốc trợ tim

- Giảm ứ máu ngoại biên bằng chế độ ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch

- Điều trị nguyên nhân: điều trị tăng huyết áp, sửa chữa van tim; thay van tim…

4.2 Những biện pháp điều trị chung

- Chế độ nghỉ ngơi góp phần làm giảm gánh nặng làm việc cho tim

- Chế độ ăn nhạt làm hạn chế ứ nước

- Thuộc lợi tiểu:

+ Loại gây mất nhiều Kali:

 Furosemit: ống tiêm 0,02 gam Viên uống 0,04 gam

 Hypothiazit: Viên uống 0,025 gam

+ Loại ít gây mất Kali:

 Spironolactone (BD: Aldacton, Diatensec…) viên uống 50 mg, 75 mg hoặc

100 mg

- Lưu ý: Nên dùng thuốc vào buổi sáng để tránh mất ngủ vì đái đêm.

- Thuốc trợ tim :

+ Digoxin: Ống tiêm 0,5 mg

Viên uống 0,25 mg, liều dùng theo Chỉ định của bác sĩ

+ Lanatosid C (Cedilanide, Isolanid):

Ống tiêm 0,4 mg; viên uống 0,25 mg; liều dùng theo Chỉ định của bác sĩ

- Thuốc giãn mạch:

+ Nhóm Nitrat:

 Risordan viên 5 mg

 Lenitral viên 2,5 mg+ Nhóm ức chế men chuyển:

 Captopril viên 25 mg; 50 mg

 Enalapril viên 5 mg; 10 mg (BD: Renitec, Ednyt )

 Perindopril viên 4 mg (BD: Coversyl )

5 Chăm sóc người bệnh suy tim

5.1 Nhận định người bệnh

- Khai thác kỹ tiền sử mắc các bệnh tiềm ẩn là nguyên nhân gây suy tim và cácbiểu hiện của bệnh nguyên nhân (xem phần nguyên nhân)

- Các biểu hiện ứ huyết phổi: khó thở, thở nhanh nông, khó thở khi nằm hoặc cơn

khó thở kịch phát về đêm, tím da; môi; đầu chi hoặc toàn thân, rale ẩm ở phổi, biểuhiện sung huyết phổi trên Xquang

- Các biểu hiện ứ dịch ngoại vi: tĩnh mạch cổ nổi to, gan to mềm và có dấu hiệu

phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tăng cân đột ngột, phù, tràn dịch màng phổi; tràn dịchmàng tim; dịch ổ bụng, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi…

- Các biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: trạng thái mệt nhọc, kém tỉnh táo, suy

yếu cơ thể, đái ít (cần đo lượng nước tiểu trong 24 giờ), huyết áp tâm thu giảm, tần

số tim nhanh, đau ngực, chậm tái đổ đầy mao mạch (sự hồng trở lại chậm ở giườngmóng tay hoặc móng chân)…

- Phát hiện các yếu tố làm tăng nặng suy tim như: thói quen ăn mặn, lao động nặng

hoặc có các hoạt động gắng sức, mắc thêm bệnh khác như nhiễm trùng đường hôhấp; loạn nhịp tim; tắc động mạch phổi, dùng một số loại thuốc gây giữ muối nướchoặc gây giảm sức co của cơ tim

- Tham khảo kết quả các xét nghiệm

- Đánh giá mức độ nhận thức của người bệnh, đặc biệt là nhận thức về các yếu tốlàm tăng nặng bệnh và tự chăm sóc bản thân khi ra viện

5.2 Chẩn đoán điều dưỡng

- Giảm tưới máu tổ chức do giảm sức co cơ tim; thay đổi tần số tim; rối loạn nhịptim

- Giảm trao đổi khí ở phổi do ứ huyết phổi

- Tăng tích dịch trong cơ thể do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên

- Thiếu hụt kiến thức về bệnh, các yếu tố làm tăng nặng bệnh và tự chăm sóc saukhi ra viện do chưa được tư vấn đầy đủ.

5.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Cải thiện tưới máu tổ chức cho người bệnh

- Cải thiện trao đổi khí ở phổi cho người bệnh

- Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên

- Giáo dục sức khỏe

5.4 Thực hiện chăm sóc

* Cải thiện tưới máu tổ chức

- Năm nghỉ ngơi hợp lý, tránh các hoạt động gắng sức

- Thực hiện theo Chỉ định một số thuốc giãn mạch, thuốc trợ tim Theo dõi huyết

áp, nhịp tim và một số tác dụng phụ của thuốc

- Cung cấp và hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý và đảmbảo không làm tăng gánh nặng cho tim

+ Giảm calo, khoảng 1000-1500 Kcal/ngày, những trường hợp đang suy timrất nặng chỉ 500 Kcal/ngày

+ Thức ăn đảm bảo dễ tiêu hóa hấp thu, giảm muối – nước, chia khẩu phần ănlàm nhiều bữa nhỏ trong ngày

- Theo dõi các biểu hiện của cải thiện tưới máu tổ chức như: mức độ mệt nhọc,mức độ tỉnh táo, tần số tim, huyết áp, độ ẩm da, lượng nước tiểu trong 24 giờ

* Cải thiện trao đổi khí ở phổi

- Nằm nghỉ ở tư thế phù hợp (có thể cả ngày và đêm để tránh tránh cơn khó thởkịch phát về đêm) để tạo thuận lợi cho thông khí như tư thế ngồi dựa lưng hoặc các

tư thế Fowler tùy theo mức độ khó thở (Hình 10)

Hình 13 Mô phỏng một số tư thế nằm cho người bệnh suy tim

- Kê thêm gối sau gáy, dưới vai, lưng, tách hai tay ra khỏi ngực và đặt hai cẳng taylên gối giúp giãn nở lồng ngực và tạo thuận lợi cho động tác hô hấp

- Thực hiện Chỉ định thuốc lợi tiểu, thở Ôxy khi có Chỉ định Theo dõi các biểuhiện thiếu Kali máu, nên ăn nhiều thức ăn chứa nhiều Kali.

- Theo dõi tần số thở, kiểu thở, biên độ thở, tiếng thở và các thông số về khí máu

*Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên bằng các biện pháp.

- Chế độ ăn hạn chế lượng muối:

+Từ 1 - 2 gam NaCl /ngày khi có phù nhẹ

+ Dưới 1 gam NaCl / ngày khi có phù nhiều, hoặc có tổn thương thận kết hợp.Chỉ 0,3 gam NaCl / ngày khi suy tim quá nặng (chế độ ăn cơm đường, sữa đậunành)

- Hạn chế dịch và nước uống vào Lượng nước vào cơ thể được tính bằng lượngnước tiểu 24h + 300ml Phải theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày

- Thực hiện Chỉ định thuốc lợi tiểu, chú ý không để hạ kali máu

- Đến khám lại chuyên khoa tim mạch, không tự ý thay đổi hoặc điều chỉnh cácthuốc được kê đơn về khi có những bất thường như: xuất hiện khó thở nhiều; tăngcân đột ngột; ho kéo dài; đau ngực; thay đổi tần số tim từ 20 lần/phút trở lên

5.5 Đánh giá kết quả chăm sóc

Đạt được các mục tiêu mong muốn ở từng thời điểm của chăm sóc

- Các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường hoặc trong phạm vi có thể chấpnhận được đối với người bệnh, ổn định về huyết động, không còn hoặc kiểm soátđược loạn nhịp tim, thực hiện được các hoạt động tự chăm sóc phù hợp với khảnăng;

- Thở dễ dàng, không xuất hiện các cơn khó thở tư thế hoặc gắng sức, giảm hoặchết rales ẩm ở phổi, giảm và hết các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi, duy trì đượctrạng thái cân bằng dịch; biết cách tự chăm sóc và hạn chế sự nặng lên của bệnh

Bài 2 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH VAN TIM

Thời gian (1 tiết)

MỤC TIÊU

Sau khi hoàn thành bài học, sinh viên có khả năng:

1 Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biệnpháp điều trị

2 Trình bày được những nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng đốivới người bệnh van tim

3 Vận dụng được kiến thức và kỹ năng đã học vào trong nhận định và lập kếhoạch chăm sóc người bệnh theo đúng quy trình điều dưỡng

4 Thể hiện được năng lực tự học, nghiên cứu trong công tác chuyên môn vàtrong thực tập lâm sàng

NỘI DUNG

1 Một số khái niệm

- Hẹp van hai lá: Hẹp van hai lá là khi diện tích mở van còn dưới 2,5 cm2,hẹp khít van hai lá khi diện tích mở van < 1,5cm2, hẹp rất khít lỗ van nhỏ đến mứcchỉ đút lọt đầu bút chì

- Hở van hai lá: Hở van hai lá là hiện tượng van hai lá đóng không kín, trong

thì tâm thu

- Hở van động mạch chủ: Hở van động mạch chủ là hiện tượng van động

mạch chủ đóng không kín, trong thì tâm trương

2 Nguyên nhân gây bệnh van tim

- Thấp tim là nguyên khá phổ biến, trong đó hay gặp nhất là tổn thương vanhai lá rồi đến van động mạch chủ

- Một số nguyên nhân khác có thể gặp: do bẩm sinh, các hở van do biếnchứng của một số bệnh như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn, chấnthương, thoái hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…

3 Triệu chứng

Tùy theo tổn thương gây hẹp; hở hoặc phối hợp cả hai mà người bệnh có biểuhiện khác nhau

3.1 Hẹp van hai lá

- Cơ năng: Khó thở khi gắng sức, lâu ngày sẽ khó thở thường xuyên; ho khan hoặc

ho máu ít một; hồi hộp trống ngực; cũng có khi không có triệu chứng cơ năng nào,

người bệnh được phát hiện một cách tình cờ khi đi khám sức khỏe hoặc đôi khi vàoviện bởi một biến chứng của hẹp van hai lá.

- Thực thể: Chủ yếu là nghe tim, có thể thấy tiếng tim thứ nhất (T1) đanh;tiếng rung tâm trương ở mỏm tim; tiếng tim thứ hai (T2) mạnh ở đáy tim; hẹp vanhai lá trước tuổi dậy thì có thể thấy người bệnh chậm dậy thì, cơ thể thấp bé, gầy

yếu còn gọi là “lùn hai lá”.

Siêu âm tim: thấy van hai lá di động song cùng chiều trên siêu âm kiểu TM,diện tích mở van trong thì tâm trương hẹp từ dưới 2,5cm2 trên siêu âm kiểu 2D

3.2 Hở van hai lá

- Cơ năng: hồi hộp, trống ngực, đau ngực; khó thở khi gắng sức.

- Thực thể: Nghe tim thấy ở mỏm tim có tiếng thổi tâm thu, lan ra nách trái và

sau lưng Trường hợp hở nặng van hai lá có thể thấy mỏm tim xuống thấp, sangtrái, đập mạnh và có rung miu tâm thu ở mỏm

- Cận lâm sàng:

+ Chụp X-quang: cung dưới trái giãn, mỏm tim hạ thấp

+ Điện tâm đồ: dày nhĩ trái về sau có dày thất trái

+ Siêu âm Doppler tim (đặc biệt là Doppler mã hóa màu): giúp chẩn đoán hởvan, mức độ hở van và các tổn thương đi kèm

3.3 Hở van động mạch chủ

- Cơ năng: Cảm giác tim đập mạnh trong lồng ngực (thường là dấu hiệu sớm

nhất); khó thở khi gắng sức; cơn đau thắt ngực điển hình

- Thực thể: mỏm tim đập mạnh và lan trên một diện rộng Nghe tim có tiếng

thổi tâm trương ở ổ van động mạch chủ thường lan dọc bờ trái xương ức Ngoài ra

có thể thấy một số dấu hiệu khác như: động mạch cổ đập mạnh,đôi khi làm đầunhư gật gù theo; mạch quay nẩy căng nhưng chìm nhanh Huyết áp tâm thu tăng,huyết áp tâm trương giảm có khi đến số không vẫn thấy đập

- Cận lâm sàng:

+ X-quang có thể thấy 3 dấu hiệu: tim đập rất mạnh, nhất là ở vùng mỏm tim; cungđộng mạch chủ to ra và cũng đập mạnh; cung dưới trái giãn to, mỏm tim hạ thấp

+ Siêu âm tim: xác định có hở van không và mức độ thương tổn van; độ giãncủa buồng thất trái.

+ Điện tâm đồ: có thể thấy trục điện tim lệch trái, dày thất trái

4 Biến chứng

Có thể gây ra nhiều biến chứng: rối loạn nhịp tim; suy tim lúc đầu là suy timphải hoặc trái sau dẫn đến suy tim toàn bộ; tắc mạch đại tuần hoàn; phù phổi cấp;các nhiễm khuẩn phổi; viêm nội tâm mạc

5 Điều trị bệnh van tim

5.1 Điều trị ngoại khoa

- Đối với van hai lá:

+ Phẫu thuật tách van hai lá hẹp

+ Nong van bằng bóng cho những trường hợp hẹp van mức độ nhẹ

+ Sửa van trên tim hở có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp

+ Thay van hai lá hở bằng van nhân tạo trên tim mở cho những trường hợptổn thương nặng

- Đối với van động mạch chủ: phẫu thuật thay van động mạch chủ là cách

điều trị triệt để nhất cho những trường hợp hở van động mạch chủ nặng

5.2 Điều trị nội khoa

Loại bỏ triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể, điều trị kháng sinh dự phòngcho người bệnh khi phải tiến hành bất cứ thủ thuật gì cho dù là nhỏ như nhổ răngchẳng hạn

Khi chưa có chỉ định điều trị phẫu thật chủ yếu là điều trị các triệu chứng,phòng ngừa các biến chứng và hạn chế suy tim như: ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, nghỉngơi thỏa đáng, tránh lao động hoặc các hoạt động gắng sức

Có thể dùng thuốc giãn mạch để giảm nhẹ dòng máu phụt ngược cải thiệnchức năng thất trái

6 Chăm sóc người bệnh van tim

6.1 Nhận định chăm sóc

Khai thác kỹ tiền sử bệnh, đặc biệt chú ý tiền sử thấp khớp cấp lúc còn nhỏ.Hỏi chi tiết các biểu hiện cơ năng như ho, ho máu, khó thở gắng sức, khó thởthường xuyên, hồi hộp trống ngực, thay đổi tần số tim, thay đổi huyết áp

Khám toàn diện phát hiện các dấu hiệu thực thể về thể trạng chung, chú ý các biểuhiện ở tim và mạch máu…, phát hiện xem đã có biến chứng gì

Thực hiện đầy đủ và tham khảo kết quả các thăm dò cận lâm sàng, chú ý cácthăm dò về hình ảnh như: siêu âm tim, điện tim, X-quang.

Đánh giá nhận thức của người bệnh về phòng bệnh, hạn chế biến chứng vàhạn chế tiến triển bệnh

6.2 Chẩn đoán điều dưỡng

- Khó chịu do có những thay đổi về huyết động

- Nguy cơ bị các biến chứng do hậu quả của tổn thương van tim và do chưakiểm soát tốt tình trạng bệnh

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

• Giảm các khó chịu do rối loạn huyết động cho người bệnh

• Ngăn ngừa và hạn chế các biến chứng cho người bệnh

6.4 Thực hiện chăm sóc

* Giảm các khó chịu do rối loạn huyết động

- Tư thế nằm nghỉ và ngủ phù hợp như: thường xuyên thay đổi tư thế khi nằmnghỉ, tránh tư thế nằm gây khó thở hoặc đau ngực, ban đêm ngủ ở tư thế đầu cao

để tránh ứ huyết ở phổi

- Tránh mọi hoạt động gắng sức cũng như các hoạt động gây sang chấn cả vềthể lực lẫn tinh thần Duy trì chế độ vận động hợp lý như: tránh các hoạt động gắngsức, thư giãn nghỉ ngơi ít nhất là 30 phút sau mỗi khoảng thời gian hoạt động thểlực Với phụ nữ mang thai cần quản lý thai sản chặt chẽ để có các biện pháp hỗ trợphù hợp

- Chế độ ăn giàu dinh dưỡng, ăn thành nhiều bữa nhỏ thường là 5 - 6 bữa mộtngày Ăn giảm muối, hạn chế uống nước, không sử dụng các đồ uống gây kíchthích tim mạch

- Thực hiện các thuốc điều trị theo y lệnh: thuốc giãn mạch, lợi tiểu, chốngloạn nhịp, trợ tim

- Thường xuyên theo dõi bệnh tại chuyên khoa tim mạch sau khi ra viện để cónhững điều chỉnh về dùng thuốc phù hợp theo diễn biến bệnh, kịp thời nhập việnđiều trị hoặc phẫu thuật kịp thời

* Ngăn ngừa và hạn chế các biến chứng

- Phòng bệnh thấp nhằm hạn chế tổn thương thêm van tim và ngăn ngừa tổnthương thêm các van khác bằng cách tiêm phòng thấp đầy đủ theo lịch hẹn, sauphẫu thuật van tim vẫn cần tiêm phòng thấp lâu dài

- Khi có bất kỳ một biểu hiện nhiễm khuẩn trên cơ thể dù là nhỏ như viêm da;mụn nhọt ngoài da… đều phải điều trị tích cực theo chỉ dẫn của thầy thuốc

- Kiên trì tuân thủ các chỉ dẫn về sử dụng thuốc lâu dài, không tự ý thay đổihoặc bỏ thuốc khi không có chỉ dẫn của bác sỹ chuyên khoa.

- Theo dõi về tác dụng phụ của thuốc để phòng tráng các tai biến có thể xảyra

- Đến khám lại khi có một trong các biểu hiện như: khó thở khi gắng sức; hokéo dài; ho máu; sốt kéo dài; xuất hiện đau ngực; tiểu ít; hoặc có phù nhẹ hai chân

6.5 Đánh giá kết quả chăm sóc

Đánh giá cụ thể về mức độ đạt được của chăm sóc Về cơ bản việc chăm sócngười bệnh van tim được coi là tốt khi: người bệnh giảm hoặc hết các khó chịu.Không bị hoặc hạn chế được tối đa các biến chứng hoặc được phát hiện và canthiệp kịp thời khi có biến chứng Người bệnh được tư vấn đầy đủ về phòng và hạnchế tiến triển bệnh, tuân thủ những chỉ dẫn về điều trị và chăm sóc như tiêm phòngthấp đầy đủ, khám sức khỏe theo hẹn, có chế độ lao động và sinh hoạt phù hợp vớibệnh Được cung cấp và sử dụng các biện pháp thư giãn và giảm các hành vi thểhiện sự lo lắng trong khi chờ phẫu thuật

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHỄN MÃN TÍNH

( Thời gian: 2tiết)

Mục tiêu học tập:

1 Trình bày được triệu chứng, biến chứng và cách phòng các bệnh viêm phếquản mạn, hen phế quản, giãn phế quản, giãn phế nang

2 Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3 Thể hiện được thái độ ân cần chu đáo trong chăm sóc bệnh nhân mắc Bệnhphổi mạn tính

4 Áp dụng được các kiến thức đã học trên lâm sàng và cộng đồng

Nội dung học tập:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất thường gặp ở nước ta, là nguyên nhân gây tửvong và tàn phế ở nhiều nước Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm các bệnh cótắc nghẽn mạn tính luồng không khí ra vào phổi

Gây nên bệnh này thường do các bệnh: Viêm phế quản mạn, giãn phế quản,giãn phế nang, hen phế quản

- Nghề nghiệp: Những người tiếp xúc nhiều với bụi vô cơ, hữu cơ như côngnhân mỏ than, công nhân luyện kim, thợ cán bông dễ bị bệnh.

- Bụi trong khí quyển: Làm cho bệnh dễ phát triển

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp tái diễn

- Cơ địa dị ứng, khí hậu ẩm ướt, nhiều sương mù, tuổi cao, nam giới cũng lànhững yếu tố làm cho bệnh dễ phát triển

3 Triệu chứng:

3.1 Triệu chứng lâm sàng:

Viêm phế quản mạn là bệnh gặp ở người có tuổi ( > 50 tuổi ), phần lớn là bệnhcủa nam giới có nghiện thuốc lá, thuốc lào Bệnh bắt đầu từ lúc nào khó xác định,khi bệnh đã rõ ràng thường có các triệu chứng sau:

- Ho và khạc đờm: Thường ho và khạc đờm về buổi sáng, đờm nhầy, trong,dính hoặc có màu xanh đục, vàng đục như mủ, lượng đờm trong 24 giờ khoảng200ml Mỗi đợt ho và khạc đờm kéo dài khoảng 3 tuần lễ, thường vào những thángmùa đông, đầu mùa thu

- Đợt cấp của viêm phế quản mạn: Thỉnh thoảng bệnh lại vượng lên một đợtcấp do bội nhiễm, trong đợt cấp gặp những triệu chứng sau:

+ Ho khạc đờm có mủ

+ Khó thở giống như cơn hen phế quản

+ Sốt, ít khi sốt cao

+ Nghe phổi: Có ran rít, ran ngáy, ran ẩm

Bệnh nhân dễ bị tử vong trong những đợt cấp do suy hô hấp cấp

- Xét nghiệm đờm: Tìm vi khuẩn gây bệnh Chú ý tìm BK

- Thăm dò chức năng hô hấp: Thường thấy giảm dung tích sống

4 Tiến triển và biến chứng:

- Bắt đầu bệnh rất nhẹ, bệnh nhân không để ý vì không ảnh thưởng đến laođộng và sinh hoạt Bệnh tiến triển từ từ trong khoảng 5 - 10 - 20 năm.

- Trong quá trình tiến triển có biến chứng sau

+ Bội nhiễm phổi: Viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi

+ Giãn phế nang

+ Suy hô hấp cấp

+ Suy tim phải (tâm phế mạn)

5 Điều trị:

5.1 Trong đợt cấp của viêm phế quản mạn:

- Dẫn lưu đờm theo tư thế kết hợp vỗ rung lồng ngực

- Cho các thuốc làm loãng đờm

- Cho thuốc giãn phế quản nếu có dấu hiệu co thắt phế quản: Theophylin,salbutamol, …

- Cho cocticoit nếu có phù nề và tăng tiết dịch nhiều

- Cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn: Ampixilin, Gentamixin…

5.2 Ngoài đợt cấp:

Chủ yếu là áp dụng các biện pháp phòng và hạn chế bệnh

6 Phòng bệnh:

- Tránh những yếu tố kích thích đường hô hấp đặc biệt là thuốc lá, thuốc lào

- Có biện pháp bảo hộ lao động cho những người tiếp xúc với môi trường cónhiều khói bụi như công nhân làm ở hầm mỏ

- Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

- Những người dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp cần được tiêm phòng cúm vàomùa đông và mùa thu

II HEN PHẾ QUẢN

1 Định nghĩa: Hen phế quản là sự phản ứng cao độ của khí phế quản do nhiều

kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cử do co thắt

cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết dịch nhầy phế quản

Cơn khó thở có thể hồi phục (tự khỏi hoặc điều trị khỏi).

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

+ Thuốc: Vacxin, Pencillin, Aspirin …

- Nhiễm khuẩn: Thường là những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như viêmxoang, viêm Amidan, viêm VA ở trẻ em

- Yếu tố vật lý: Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, áp suất, độ ẩm

- Do gắng sức: Sau những gắng sức như chạy, bơi làm xuất hiện cơn hen,thường xẩy ra ở trẻ em và người trẻ Cơ chế chưa rõ ràng, người ta cho rằng khigắng sức làm thay đổi nhiệt độ và áp suất của khí thở vào gây kích thích niêm mạcphế quản

- Stress tinh thần có thể làm khởi phát cơn hen, cơ chế có lẽ do mất thăng bằngthần kinh và thể dịch

2.2 Cơ chế bệnh sinh:

Có nhiều thuyết giải thích sự mất thăng bằng điều hòa thần kinh thể dịch

* Vai trò của thần kinh giao cảm:

- Thần kinh giao cảm và Adrenergic ức chế bài tiết dịch nhầy, co mạch máu,làm giãn cơ trơn phế quản

- Thần kinh phó giao cảm (dây X và Cholinergic) có tác dụng gây co thắt cơtrơn phế quản và giãn mạch máu, tăng tiết dịch nhầy.Khi dây thần kinh X bị kíchthích bởi nhiễm khuẩn, lạnh, thuốc lá, xúc cảm chất Acetylcholin được giải phóngvới số lượng lớn do đó gây co thắt cơ trơn phế quản và làm tăng tiết dịch nhầy

- Các cảm thụ  và  giao cảm khu trú ở phế quản: Sự cân bằng giữa  và được kiểm soát bởi AMPC vòng (Cyclo Adenosin Monophosphat).

 Khi cảm thụ thể  bị kích thích làm giãn phế quản

 Khi cảm thụ thể  bị ức chế làm co thắt phế quản

 Khi cảm thụ thể  bị kích thích làm co thắt cơ trơn phế quản

Vì vậy trong điều trị hen người ta có thể dùng thuốc kích thích  giao cảm, ngượclại thuốc chẹn  giao cảm lại bị chống chỉ định cho người hen

3 Phân loại hen: (4 loại)

- Hen ngoại sinh: (hen dị ứng)

+ Thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ

+ Có tiền sử gia đình

+ Tiền sử mắc các bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng

+ Cơn hen xảy ra có liên quan tới dị nguyên đặc hiệu

- Hen nội sinh: (hen nhiễm khuẩn)

+ Thường xảy ra người lớn khoảng  35 tuổi

+ Không có tiền sử gia đình

+ Không có tiền sử bản thân về bệnh dị ứng

+ Cơn hen xảy ra có liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp

- Hen phối hợp (giữa 2 thể trên)

- Hen ác tính: Là trạng thái hen nặng, cơn hen kéo dài trên 24 giờ, có biểu hiệnsuy hô hấp (khó thở, tím, …), dùng các thuốc thông thường không có kết quả, bệnhnhân có thể tử vong do thiếu oxy và ứ trệ CO2, toan hô hấp.

4 Triệu chứng:

4.1 Lâm sàng: (cơn hen phế quản điển hình)

- Triệu chứng cơ năng:

+ Triệu chứng báo trước: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mặt,

+ Trong cơn hen:

 Khám phổi: Thấy rì rào phế nang giảm, nghe thấy tiếng ran rít ran ngáykhắp hai phổi

 Khám tim mạch: Nhịp tim thường nhanh, có thể có loạn nhịp ngoại tâmthu hoặc có huyết áp tăng

+ Ngoài cơn: Không thấy gì đặc biệt.

4.2 Cận lâm sàng:

- Xquang phổi: Trong cơn hen thấy lồng ngực di động kém, khoang liên sườngiãn, hai phổi sáng, rốn phổi đậm

- Phân tích khí máu: Nếu cơn hen nặng thấy:

+ PaO2 (áp suất O2 trongmáuĐM): Giảm, có khi dưới 70mmHg

+ PaCO2 (áp suất CO2 trong máuĐM): Tăng, có khi trên 50mmHg

+ SaO2 (độ bão hòa oxy trong máu động mạch): Giảm

+ PH máu giảm khi có toan hô hấp

- Xét nghiệm đờm: Trong đờm có tinh thể Charcot Layden, bạch cầu ái toan,bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, vi khuẩn (nếu có bội nhiễm).

5 Tiến triển và biến chứng:

- Tiến triển của bệnh không giống nhau, có người khỏi một thời gian dài, cóngười bị liên tục, có phụ nữ khi sau đẻ thì đỡ nhưng có trường hợp sau đẻ lại nặnglên

- Trong quá trình diễn biến có thể gặp những biến chứng sau:

+ Nhiễm khuẩn phổi: Đợt nhiễm khuẩn làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân cósốt, ho khạc đờm đặc, khó thở, có khi có suy hô hấp

+ Lao phổi

+ Giãn phế nang

+ Suy thất phải

6 Điều trị :

6.1 Trong cơn hen:

- Cho bệnh nhân nằm đầu cao tư thế Fowler

- Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản

- Dùng thuốc giãn phế quản: Theophilin, Diaphylin, Salbutamol, Terbutalin

- Dùng Corticoid: Pretnisolon, Depersolon, Solumedron

- Điều chỉnh nước và điện giải

- Dùng kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn

- Thở O2 nếu có suy hô hấp, đặt nội khí quản và thở máy với những cơn hennặng và nguy kịch

6.2 Ngoài cơn hen:

Chủ yếu là các biện pháp phòng và hạn chế bệnh tái phát

Phòng cơn hen tái phát:

- Khuyên BN tránh những yếu tố gây dị ứng, những yếu tố gây stress

- Điều trị triệt để những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào

- Giữ ấm về mùa lạnh

- Tăng cường bồi dưỡng, luyện tập thể dục để nâng cao sức khỏe

- Thay đổi nơi làm việc và sinh sống phù hợp nếu có thể.

- Sử dụng thuốc giãn phế quản tại nhà theo hướng dẫn

III GIÃN PHẾ QUẢN

1 Định nghĩa:

Giãn phế quản là tình trạng giãn liên tục, vĩnh viễn, không hồi phục của mộthoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2mm do sự phá hủy tổ chức chống đỡ củaphế quản như lớp cơ chun, lớp sụn của phế quản

2 Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:

- Sự tăng tiết dịch phế quản có thể làm tắc phế quản gây ra xẹp phổi, dần dần

mô phổi được thay thế bằng tổ chức xơ làm giảm thông khí phế nang ảnh hưởngđến quá trình trao đổi khí

3 Triệu chứng lâm sàng:

- Ho kéo dài và khạc đờm mủ số lượng thường nhiều, đờm lắng thành 3 lớp:trên là lớp bọt, giữa là lớp nhầy, đáy là lớp mủ

- Ho ra máu: Thường không nhiều nhưng hay tái phát kéo dài trong nhiều năm,

có khi không khạc đờm mà chỉ khạc ra máu trong trường hợp giãn phế quản thểkhô Cơ chế ho ra máu có thể do loét niêm mạc phế quản

- Sốt, có khi sốt cao, thường xảy ra trong đợt cấp do nhiễm khuẩn

- Khó thở: thường xuất hiện ở đợt cấp do co thắt phế quản, ứ đọng dịch hoặcphù nề phế quản

- Nghe phổi: Có khi không thấy gì đặc biệt hoặc nghe thấy ít ran ẩm ở vùng tổnthương Chẩn đoán xác định dựa vào chụp phế quản và soi phế quản

4 Tiến triển và biến chứng:

Giãn phế quản là bệnh kéo dài, trong quá trình bị bệnh có những đợt cấp (sốt,khạc đờm mủ, khó thở) Trong quá trình tiến triển có thể gặp những biến chứngnhư: áp xe phổi, viêm phổi, ho ra máu nặng, giãn phế nang, suy hô hấp, suy thấtphải

5 Điều trị:

- Dẫn lưu tư thế kết hợp vỗ rung lồng ngực

- Hút phế quản

- Cho thuốc long đờm

- Cho kháng sinh trong đợt cấp

- Cho thuốc giãn phế quản nếu khó thở do co thắt phế quản

- Điều trị ngoại khoa: Cắt thùy phổi nếu tổn thương khu trú ở thùy hoặc cắtmột bên phổi khi chức năng phổi bên kia vẫn tốt

6 Phòng bệnh:

- Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

- Khi có ứ đọng đờm ở phế quản phải dùng mọi biện pháp để làm sạch đườngthở

- Mọi đứa trẻ ho kéo dài cần phải điều trị ngay

- Tiêm phòng sởi, ho gà, cúm nếu có điều kiện

IV GIÃN PHẾ NANG

1 Định nghĩa:

Giãn phế nang hay còn gọi là khí phế thũng, là tình trạng phế nang và tiểu phếquản tận cùng bị căng giãn liên tục, vĩnh viễn, không hồi phục, kèm theo sự pháhủy cấu trúc ở tổ chức liên kết đàn hồi của phổi, thể tích của phế nang tăng lên tạothành những nang chứa khí trong phổi.

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

2.1 Nguyên nhân:

- Viêm phế quản mạn làm tắc phế quản dẫn đến giãn phế nang

- Hen phế quản giai đoạn đầu thì phế nang giãn có hồi phục, nhưng hen lâunăm (10 - 30 năm) thì phế nang sẽ giãn không hồi phục

- Bệnh bụi phổi, biến dạng lồng ngực do gù, vẹo cột sống Những bệnh này gâytắc nghẽn phế quản, làm giãn phế nang

- Do tuổi già phổi bị xơ hóa, mất tính đàn hồi, hẹp đường khí phế quản gâygiãn phế nang

- Nghề nghiệp: Những người nhạc công thổi nhạc cụ gió, nghề thổi thủy tinh

- Thuốc lá: Là nguyên nhân chủ yếu vì ở Việt Nam đa số người bị giãn phếnang đều là nam giới nghiện thuốc lá, thuốc lá làm giảm cơ chế bảo vệ của đường

hô hấp Thuốc lá còn kích thích các tuyến tiết nhầy gây ứ đọng dịch phế quản nênlàm giãn phế nang

- Cơ địa: Do thiếu men 1 antitrypsin, những người này dễ mẫn cảm với yếu tốmôi trường (khói thuốc, nhiễm bẩn không khí, các dị ứng nguyên, các tác nhân gâynhiễm khuẩn và phát triển hội chứng tắc nghẽn mạn tính

2.2 Cơ chế sinh bệnh:

Các nguyên nhân nói trên làm tắc lòng phế quản, dần dần vách phế quản bị suyyếu nhất là ở mức tiểu phế quản tận cùng, thì thở vào là chủ động nên không khívào được nhưng khi thở ra lại bị đọng không khí không ra được, áp lực phế nangtăng, phế nang giãn và thể tích phế nang tăng Hiện tượng ứ đọng không khí tronglồng ngực kéo dài, dần dần làm biến dạng lồng ngực trở nên hình thùng và ít diđộng.Tình trạng này gây nên sự rối loạn thông khí và trao đổi khí của phổi Tronggiãn phế nang, màng lưới mao mạch bị tổn thương nặng (thưa thớt, tắc mạch, hẹp

lòng mạch) do đó làm tăng áp lực động mạch phổi và phì đại thất phải dẫn đến suytim phải

3 Triệu chứng lâm sàng:

- Khó thở: Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, dần dần khó thở khi làm việc nhẹrồi khó thở cả khi nghỉ ngơi, khó thở ra, khó thở ngắn, không có cơn kịch phát, khóthở giảm khi ở tư thế nằm ngửa

- Ho: Xuất hiện sau khó thở, ho khan hoặc ho ra chất nhầy, nếu có viêm phếquản mạn thì ho có khạc đờm trước khi khó thở

- Đau vùng thượng vị nhất là khi sờ vào do các cơ bụng hoạt động nhiều

- Tím: Lúc đầu tím môi rồi tím các đầu chi, tím xuất hiện nhiều khi có biếnchứng tâm phế mạn

- Biến dạng lồng ngực: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng, lồng ngựchình thùng, di động kém khi thở

- Khám phổi: Gõ thấy tăng vang, sờ thấy rung thanh giảm, nghe thấy rì rào phếnang giảm

- Khám tim: Có thể thấy tâm thất phải đập mạnh ở mũi ức do tăng gánh thấtphải

4 Tiến triển và biến chứng:

Giãn phế nang là một bệnh mạn tính, bệnh của người lớn tuổi, bệnh diễn biếnkéo dài hàng chục năm và ngày càng nặng thêm Trong quá trình diễn biến có thể

5.1 Điều trị đợt bội nhiễm gây suy hô hấp cấp: (rất quan trọng)

- Làm thông thoáng đường thở bằng cách:

+ Nếu bệnh nhân khạc đờm nhiều cho bệnh nhân nằm đầu thấp để đờm dễdẫn lưu ra ngoài, kết hợp với vỗ rung lồng ngực và hướng dẫn bệnh nhân ho cóhiệu quả

+ Nếu bệnh nhân khạc đờm khó khăn mà đờm nhiều, quánh đặc phải hútđờm bằng Sonde qua mũi, miệng hoặc qua ống soi nội khí quản.

+ Cho thuốc long đờm, loãng đờm: Benzoat Natri, Anpha Chymotrysin.+ Cho thuốc giãn phế quản và Corticoid: Theophylin, Prednisolon

- Dùng kháng sinh chống bội nhiễm: Ampixilin, Erythromixin

- Cho thở oxy khi có tím tái: Thường liều oxy thấp 2 - 3 lít/phút, và cho thởngắt quãng

5.2 Điều trị lâu dài:

- Bằng các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp và hạn chế tiến triển củabệnh

- Tập thở: Thở chậm, thở sâu, hít vào qua mũi, thở ra chậm qua miệng với môimím để nâng cơ hoành lên khi thở ra, nằm đầu thấp để các tạng ở ổ bụng ép lên cơhoành giúp đẩy được nhiều khí ứ đọng trong phế nang ra ngoài

6 Phòng bệnh:

- Bỏ các yếu tố gây kích thích như thuốc lá, thuốc lào

- Thay đổi môi trường sống và làm việc

- Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

V Chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

 Có phù không và đái ít không?

+ Hỏi để tìm nguyên nhân gây bệnh:

 Có hút thuốc lá không?

 Nghề nghiệp?

 Môi trường sống?

 Yếu tố di truyền?

 Bị những bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp mạn?

+ Hỏi những về những khó khăn mà bệnh nhân cảm thấy như lo lắng vềbệnh tật, mệt nhọc, chán ăn

 Đếm mạch, đếm nhịp tim, đo HA

 Xác định vị trí của mỏm tim, xác định diện đục của tim

+ Khám tinh thần: Tìm các biểu hiện thiếu oxy não: Mệt? Ngủ gà; kíchthích vật vã; hay quên; mất định hướng?

- Tham khảo các kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng

2 Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân,các chẩn đoán điều dưỡng chính của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

có thể bao gồm:

- Giảm lưu thông đường thở do:

+ Co thắt cơ trơn phế quản

+ Tăng tiết dịch phế quản

+ Phù nề niêm mạc phế quản

- Khả năng làm sạch đường thở không hiệu quả do:

+ Tăng tiết dịch phế quản

+ Đờm quánh đặc

+ Bệnh nhân không biết cách ho có hiệu quả

- Nguy cơ thiếu oxy máu do giảm trao đổi khí ở phổi.

- Nguy cơ nhiễm khuẩn đường thở do tăng tiết dịch phế quản

- Dinh dưỡng không đáp ứng nhu cầu cơ thể do:

+ Bệnh nhân nuốt phải không khí vào dạ dày khi khó thở

+ Ho và khạc đờm nhiều nên mệt, ăn kém

+ Uống các thuốc làm mất cảm giác ngon miệng, chán ăn sút cân

- Lo lắng do thay đổi tình trạng sức khỏe

- Thiếu kiến thức tự chăm sóc và phòng bệnh

3 Lập kế hoạch chăm sóc:

- Tăng khả năng thông khí cho bệnh nhân

- Giúp bệnh nhân làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản

- Làm giảm nguy cơ thiếu oxy máu

- Khống chế nhiễm khuẩn

- Cải thiện về dinh dưỡng, chăm sóc về tinh thần cho bệnh nhân

- Bệnh nhân biết cách tự chăm sóc và phòng bệnh

4 Thực hiện chăm sóc:

4.1 Các biện pháp chăm sóc nhằm tăng cường lưu thông đường thở:

( Tăng khả năng thông khí cho người bệnh )

- Cho bệnh nhân nằm tư thế đầu cao trong buồng thoáng

- Làm sạch dịch tiết ở phế quản bằng cách:

+ Vỗ và rung lồng ngực cho bệnh nhân

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách thở sâu và ho có hiệu quả

+ Cho bệnh nhân uống nhiều nước

+ Nếu đờm nhiều, khó khạc phải tiến hành hút đờm dãi

- Thực hiện y lệnh thuốc giãn phế quản và corticoit, phải chú ý theo dõi tácdụng phụ của thuốc, đặc biệt là các tác dụng phụ trên tim mạch của thuốc giãn phếquản

- Thực hiện y lệnh thở oxy khi có tím tái nhiều, suy hô hấp

4.2 Các biện pháp chăm sóc nhằm làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản:

- Cho bệnh nhân nằm tư thế dẫn lưu: Nằm đầu thấp, nghiêng về một bên.

- Cho bệnh nhân uống nhiều nước (2-3 lít/24h) khi chưa có suy tim để đờmloãng bệnh nhân dễ khạc Lập bảng cân bằng dịch để theo dõi lượng nước vào ra

- Làm động tác vỗ rung lồng ngực cho bệnh nhân để đờm long ra

- Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu và ho có hiệu quả: Bảo bệnh nhân hít vàosâu qua mũi, thở ra qua miệng chụm môi, trong khi thở ra, ho thành 2 tiếng một,tiếng thứ nhất ho nhẹ, tiếng thứ hai ho mạnh và dài nhằm đẩy đờm lên phía trênđường hô hấp rồi khạc ra ngoài

- Thực hiện thuốc long đờm, loãng đờm theo y lệnh của bác sĩ

- Nếu đờm nhiều mà bệnh nhân khạc đờm khó phải tiến hành hút đờm rãi chobệnh nhân

4.3 Các biện pháp chăm sóc nhằm làm giảm sự thiếu oxy máu:

- Phải thường xuyên theo dõi các dấu hiệu như:

+ Khó thở, tím

+ PaO2, SaO2 máu động mạch

+ Các triệu chứng về thần kinh như ngủ gà, kích thích vật vã (dấu hiệu thiếuoxy não) để kịp thời báo cáo bác sĩ

- Cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh của bác sĩ Chú ý liều lượng oxy, độ ẩmcủa khí thở và đảm bảo ấm về mùa đông

4.4 Các biện pháp chăm sóc nhằm khống chế nhiễm khuẩn:

- Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản (như đã nêu ở trên)

- Phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường thở như khó thở tăng, mệt,sốt, thay đổi màu sắc đờm, tăng số lượng bạch cầu trong máu

- Lấy đờm để làm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.Báo cáo bác sĩ kết quả để ra y lệnh sử dụng kháng sinh phù hợp

- Thực hiện thuốc kháng sinh theo y lệnh Phải hết sức chú ý cơ địa dị ứng củabệnh nhân

- Tăng cường vệ sinh buồng bệnh, vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân

4.5 Các biện pháp chăm sóc nhằm cải thiện về dinh dưỡng và tinh thần cho bệnh nhân:

- Động viên, an ủi bệnh nhân để bệnh nhân an tâm điều trị.

- Cho bệnh nhân ăn đủ calo, tăng đạm, tăng Vitamin Chế biến thức ăn hợpkhẩu vị của bệnh nhân, tránh thức ăn khó tiêu, thức ăn gây dị ứng, ăn hạn chếmuối khi có suy tim

- Nếu bệnh nhân có khó thở phải chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa nhỏ đểtránh đầy căng dạ dày gây chèn ép cơ hoành làm bệnh nhân khó thở thêm

- Hướng dẫn bệnh nhân điều trị triệt để những nhiễm khuẩn đường hô hấp trêntheo đơn của thầy thuốc

- Tránh những yếu tố gây kích thích niêm mạc hô hấp như bỏ thuốc lá, thuốclào, tránh thời tiết quá nóng, quá lạnh, nơi không khí bị ô nhiễm

- Khuyên bệnh nhân ăn uống bồi dưỡng, tập luyện đúng mức để nâng cao thểtrạng tăng sức đề kháng của cơ thể

5 Đánh giá chăm sóc:

Kết quả tốt nếu:

- Bệnh nhân càng ngày càng dễ thở

- Bệnh nhân ho khạc dễ, đờm ngày một ít dần

- Không bị các biến chứng, cải thiện được dinh dưỡng

- Bệnh nhân thực hiện luyện tập thở, ho đúng kỹ thuật

- Bệnh nhân thực hiện tốt nội dung giáo dục sức khỏe

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TÂM PHẾ MẠN

Thời gian: 1 tiết

Mục tiêu học tập:

1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng vàcách điều trị bệnh nhân tim phổi mạn

2 Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tim phổi mạn

3 Thể hiện được thái độ ân cần chu đáo trong chăm sóc bệnh nhân bị bệnh timphổi mạn tính

4 Áp dụng được các kiến thức đã học trên lâm sàng và cộng đồng

Nội dung học tập:

1 Định nghĩa:

Bệnh tim phổi mạn là tình trạng phì đại thất phải thứ phát do tăng áp độngmạch phổi gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc củaphổi ( trừ những trường hợp tăng áp lực động mạch phổi do các bệnh tim mắc phảihay bẩm sinh )

- Cơ chế tăng áp động mạch phổi:

+ Các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây rối loạn thông khí, rối loạnkhuyếch tán khí Hậu quả là làm giảm oxy máu mao mạch phổi Sự giảm oxy nàygây phản xạ co mạch máu phổi, gây tăng áp động mạch phổi

+ Do phản xạ phế nang mao mạch, rối loạn thông khí phế nang làm giảmoxy trong lòng phế nang gây nên phản xạ ngừng chảy máu qua mao mạch phếnang (máu rẽ tắt sang tĩnh mạch phổi) Nếu phản xạ này xảy ra trên một phạm virộng sẽ gây tăng áp động mạch phổi.

+ Tổn thương giải phẫu mạch phổi: Các bệnh phổi tắc nghẽn lâu ngày sẽdẫn đến tổn thương mạch máu phổi, xơ hóa thành mạch, thưa các mạch phổi, phìđại cơ trơn thành mạch Từ những tổn thương này sẽ dẫn đến tăng áp động mạchphổi

4 Triệu chứng lâm sàng:

4.1 Các triệu chứng của bệnh phổi dẫn tới suy tim phải:

Thường gặp nhất là các triệu chứng của các bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính (tham khảo bài chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

4.2 Các biểu hiện của suy tim phải:

- Khó thở do suy thất phải:

+ Khó thở ngày một tăng dần

+ Khó thở nhanh, nông, khó thở cả 2 thì (do ứ trệ hệ thống tĩnh mạch phếquản)

- Các triệu chứng của ứ máu ngoại biên do suy thất phải:

+ Gan to và đau, mật độ gan hơi chắc, bề mặt nhẵn Nếu có hở van ba lákèm theo (hở cơ năng do giãn buồng thất phải) thì sờ thấy gan đập theo nhịp tim

+ Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

+ Phù ở 2 chân, phù mềm ấn lõm, nặng hơn có thể phù toàn thân, có thể có

- Các triệu chứng ở tim do tim phải to, giãn buồng tim phải:

+ Tâm thất phải đập mạnh ở mũi ức (dấu hiệu Hatzer)

+ Ttiếng tim thứ 2 vang mạnh và tách đôi ở ổ van động mạch phổi

+ Thổi tâm thu ở ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng

+ Một số trường hợp có tiếng ngựa phi phải (do tim phải giãn nhẽo), có thể

có loạn nhịp hoàn toàn

5.1 Các biện pháp điều trị nhằm cải thiện thông khí phổi:

- Cho bệnh nhân thở oxy sẽ làm giảm được áp lực và sức cản phổi

Cần chú ý:

+ Nên cho thở oxy ngắt quãng, áp lực thấp

+ Đánh giá khí máu là cần thiết để xác định sự thỏa đáng của thông khí phếnang và theo dõi hiệu quả của thở oxy

- Các biện pháp hỗ trợ khác bao gồm:

+ Làm sạch đường thở

+ Dùng thuốc giãn phế quản

+ Liệu pháp dẫn lưu tư thế, vỗ, rung lồng ngực

- Nếu bệnh nhân có suy thở có thể đặt ống nội khí quản và cho thở máy

- Kháng sinh khi cần thiết, đặc biệt là trong những đợt cấp của bệnh

5.2 Điều trị triệu chứng suy tim phải:

- Cải thiện tình trạng giảm O2 và tăng CO2 máu bằng các biện pháp đã nêu ởtrên

- Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên bằng:

+ Chế độ nghỉ ngơi và ăn nhạt

+ Dùng thuốc lợi tiểu để giảm gánh nặng trước tim và giảm phù (Lợi tiểunhóm Acetazolamid có tác dụng tốt trong trường hợp này)

- Trợ tim:

+ Có thể cho nhóm Digital nếu bệnh nhân có thêm cả suy thất trái, có loạnnhịp hoàn toàn, hoặc chỉ có suy thất phải nhưng không đáp ứng với biện pháp điềutrị giảm áp động mạch phổi (Khi cho Digital phải rất thận trọng vì bệnh tim phổimạn thường tăng khả năng bị ngộ độc Digital)

+ Có thể sử dụng thêm các thuốc giãn mạch ngoại biên để làm giảm gánhnặng trước và sau tim

- Cần theo dõi điện tâm đồ vì bệnh nhân thường có loạn nhịp tim

- Nhiễm trùng đường thở cần được điều trị đúng và kịp thời vì chúng là nguyênnhân gây nên đợt cấp của bệnh tim phổi mạn

6 Chăm sóc người bệnh tim phổi mạn:

6.1 Các nội dung chăm sóc người bệnh tim phổi mạn bao gồm:

- Chăm sóc người bệnh suy tim

- Chăm sóc bệnh phổi gây ra tim phổi mạn, chủ yếu là các bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính (Tham khảo 2 bài chăm sóc bệnh nhân suy tim và chăm sóc bệnh nhânbệnh phổi mạn tính tắc nghẽn)

6.2 Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc sức khỏe tại nhà:

Là việc làm rất quan trọng, hiệu quả và lâu dài vì bệnh tim phổi mạn có nguyênnhân chính là bệnh phổi mạn, thường là 1 quá trình kéo dài, cho nên hầu như cáctrường hợp đều được theo dõi tại nhà

Cần hướng dẫn cho người bệnh các biện pháp sau:

- Hướng dẫn cách phòng tránh những yếu tố kích thích đường thở như thuốc lá,khói, bụi (không hút thuốc, đeo khẩu trang …)

- Khuyên người bệnh thay đổi thói quen ăn uống, cần ăn nhạt, hạn chế nướcuống khi có phù

- Hướng dẫn các biện pháp làm sạch đường thở như dẫn lưu tư thế, tập thở sâuthường xuyên

- Hướng dẫn nguời bệnh sử dụng thuốc lợi tiểu khi cần thiết

- Nếu phải thở oxy tại nhà cần hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà bệnhnhân biết cách tiến hành và áp dụng.

LOÃNG XƯƠNG Thời gian: 1 tiết

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của bệnh loãng xương

2 Mô tả được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của loãng xương

3 Trình bày được các biện pháp điều trị và dự phòng loãng xương

4 Trình bày được cách nhận định và các vấn đề chăm sóc người bệnh loãng xương

5 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh loãng xương trên bài tập tình huống

6 Thể hiện được sự ân cần, chu đáo, thái độ cẩn trọng khi chăm sóc người bệnh

1 Đại cương

- Loãng xương (LX) là hiện tượng giảm trọng lượng của xương do giảm sốlượng các khung Protein và lượng ( Calci ) khoáng chất gắn vào khung này Loãngxương làm xương giòn dễ gãy – kể cả gãy xương tự nhiên

- Theo WHO : Được gọi là loãng xương (LX) khi độ đặc của xương (BMD)theo chỉ số T-cosre (đo bằng PP: DEXA) nhỏ hơn hoặc bằng -2.5 SD (Độ lệchchuẩn)

- (T-score là độ đặc của xương so sánh với độ đặc trung bình của xương của 1phụ nữ trẻ và khỏe mạnh)

- Gãy xương do loãng xương ở NCT dẫn đến các hệ lụy nặng nề Ví dụ gẫy cổxương đùi có thể có:

+ 10 – 20% người bệnh tử vong trong vòng 1 năm

+ 30% người bệnh bị tàn phế, phải phụ thuộc hoàn toàn vào người khác và lúcnào cũng còn nguy cơ tái gẫy xương rình rập

2 Nguyên nhân

2.1 LX nguyên phát

- LX type I (LXnhanh - LX sau mãn kinh) - vòng 15 – 20 năm sau mãn kinh

- LX type II (LX chậm - LX tuổi già): nam và nữ trên 70 tuổi

2.2 LX thứ phát

Một số yếu tố có thể tham gia vào cơ chế cuả LX thứ phát

- Sử dụng các thuốc corticoid kéo dài (>5mg prednisolone/ngay > 3 tháng)

- Rối loạn nội tiết: Cushing, to cực, cường giáp, suy sinh dục, đái tháo đường

- Bất động lâu ngày

- Uống nhiều rượu, bia (> 15 lon/tuần, > 3ly rượu/ ngày).

- Dinh dưỡng không hợp lý

- Bệnh tiêu hóa : xơ gan, cắt dạ dày, kém hấp thu

- Quá trình tạo xương không hoàn chỉnh

- Hội chứng kích thích các rễ thần kinh: vùng cột sống cổ, cột sống lưng và thắtlưng

- Biến dạng cột sống

+ Gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao … do các đốt sống bị lún, xẹp

+ Co cứng các cơ cạnh cột sống, đau và hạn chế các động tác, hạn chế vậnđộng

- Dấu hiệu toàn thân

+ Đau cơ, mỏi cơ, co cứng cơ do thiếu Canxi máu

+ Các bệnh đi kèm: giãn tĩnh mạch, thoái hoá khớp, cao huyết áp, tiểu đường…

3.2 Cận lâm sàng

* X-quang quy ước

- Xương tăng thấu quang − Thân xương mỏng, ống tuỷ lớn

- Biến dạng thân đốt sống: xẹp, lún, rạn nứt

* Đo tỷ trọng khoáng chất trong xương (BMD)

* Xét nghiệm máu

Xác định nguyên nhân loãng xương

- Canxi máu, canxi niệu: Canxi và vitamin D trong máu thường thấp

- Phosphatase Alcaline

- Các nghiệm kiểm tra tuyến cận giáp

- Định lượng các hormon sinh dục nữ

- Định lượng Cortison máu

4 Biến chứng

- Nén xẹp đốt sống chèn ép các rễ thần kinh: cánh tay, liên sườn, thắt lưng –hông

- Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực…

- Gãy xương: gẫy cổ xương đùi, xương cổ tay

Ví dụ gẫy cổ xương đùi dẫn đến hệ luy:

+ 10 - 20% người bệnh tử vong trong vòng 1 năm

+ 30% người bệnh bị tàn phế, phải phụ thuộc hoàn toàn vào người khác với cácbiến chứng tiếp theo do bất động kéo dài như viêm phổi, loét, thoái hóa cơ, suykiệt v.v

5 Điều trị

Vấn đề cơ bản trong điều trị loãng xương là ngăn chặn quá trình hủy xương,tăng cường quá trình tạo xương Cần điều trị liên tục, toàn diện, lâu dài (từ 2 tới 3năm)

Mục đích chính là ngăn ngừa cho tế bào xương không bị mất thêm và tránh gãyxương

5.1 Các biện pháp không dùng thuốc

- Chế độ ăn uống: ăn uống đầy đủ chất đặc biệt Canxi, Vitamin D, Protide Chú

ý nguồn thức ăn giầu canxi (cần 1.000-1.500mg hàng ngày, từ các nguồn: thức ăn,sữa và dược phẩm)

- Hạn chế thức uống có ga, bia rượu, đồ ăn nhiều muối

- Chế độ sinh hoạt: chú ý dụng cụ, nẹp chỉnh hình (cho cột sống) giảm sự tỳ đèlên cột sống, đầu xương, tăng cường vận động, tránh té ngã

- Tránh các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, quá nhiều café, rượu, muối

- Chế độ vận động: Tăng cường vận động, nhất là hoạt động ngoài trời giúp cơthể tăng tao vitamin D

+ Alendronate (Fosamax) uống 10mg/ngày hoặc 70mg/ tuần, ít nhất 3 năm+ Hoặc Zoledronic acid 5mg truyền tĩnh mạch mỗi năm một lần, ít nhất 3 năm.Tác dụng không mong muốn : kích ứng niêm mạc thực quản, đau bụng dưới,rối loạn tiêu hóa, nhức bắp thịt hay khớp xương, buồn nôn, cảm giác khó chịu vùngthượng vị hoặc thực quản, ảnh hưởng chức năng thận nên uống nhiều nước.

- Calcitonin : Calcitoin : 50 – 100IU/ngày (4-8 tuần) tiêm bắp hoặc dưới da

- Nhóm hormon: Oertrogen và Progesterone cho nữ, Androgen:Testosrerone(Biệt dược Andriol) cho nam

5.2.2 Nguyên liệu tạo xương

- Vitamin D : 800 – 1000IU/ngày

- Calci : 500mg- 1000mg/ngày

5.2.3 Thuốc tăng đồng hoá (Durabolin, Deca-durabolin) có tác dụng tăng cường

hoạt tính của tế bào sinh xương, tăng cường chuyển hoá protein

* Tiền sử và các yếu tố liên quan

- Được phát hiện loãng xương từ bao giờ? Thực hiện y điều trị bệnh:

+Y lệnh về dinh dưỡng: ăn đủ cancil? (sử dụng đủ sữa? phomai ? bơ )

+ Bệnh đi kèm : Đái tháo đường? Suy thận ? bệnh tự miễn?

- Xác định các yếu tố nguy cơ gây mất xương nhanh và tiến trển loãng xương:+ Tạng xương (nhỏ và mảnh làm tăng nguy cơ LX) như thế nào?

+ Mãn kinh sớm? cắt buồng trứng trước 45 tuổi?

+ Phải bất động thời gian dài (6 tháng)? ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời?

+ Sử dụng thuốc corticoid kéo dài (người bệnh bị khớp mạn tính, hen, bệnh tựmiễn )? Thuốc kháng acid chứa nhôm? thuốc chống co giật? Thuốc heparin,phòng chống đông máu

+ Ít vận động thể lực? thừa cân?

+ Uống nhiều rượu, hút thuốc lá ?…

* Bất thường về các nhu cầu cơ bản : khả năng tự phục vụ các nhu cầu cơ bản của

bản thân, khó khăn trong sinh hoạt ?

6.1.2 Thăm khám

- Quan sát : Dáng người thấp bé? Chiều cao? – cân nặng ? BMI?

- Biến dạng cột sống? Gù vẹo cột sống? Đau ở đâu ? có xưng đỏ đi kèm?

- Vận động cột sống, hoặc khi đi lại, hoặc cử động tay chân có đau và bị hạnchế?

- Thăm khám các cơ quan khác

6.1.3 Thu thập thông tin

* Tham khảo hồ sơ bệnh án

- Các kết quả xét nghiệm: Đo mật độ xương, chụp X quang xương, các xétnghiệm về nội tiết, can xi máu,…

- Nguy cơ lún đốt sống, gù vẹo cột sống, gãy xương và hệ luỵ của gãy xương

- Khó khăn trong vấn đề chăm sóc nhu cầu cơ bản của bản thân

- Thiếu hụt các kiến thức về dự phòng và chăm sóc bệnh loãng xương