- Các biểu hiện ứ dịch ngoại vi: tĩnh mạch cổ nổi to, gan to mềm và có dấu hiệuphản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tăng cân đột ngột, phù, tràn dịch màng phổi; tràn dịchmàng tim; dịch ổ bụng, tăn
1 TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ SƠN LA BỘ MÔN LÂM SÀNG – ĐƠNG Y CHĂM SĨC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN NỘI KHOA Sơn La – Năm 2018 Bài CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM Thời gian (1 tiết) MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, yếu tố nặng bệnh, biểu bệnh biện pháp điều trị Trình bày nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng người bệnh suy tim Vận dụng kiến thức kỹ học vào nhận định lập kế hoạch chăm sóc người bệnh theo quy trình điều dưỡng Thể lực tự học, nghiên cứu công tác chuyên môn thực tập lâm sàng NỘI DUNG Định nghĩa Suy tim tình trạng bệnh lý khả cung cấp máu tim không đủ đáp ứng nhu cầu thể mặt Ôxy dinh dưỡng tình hướng sinh hoạt người bệnh Nguyên nhân: Suy tim hậu nhiều bệnh tim mạch, hơ hấp tồn thân khác Các ngun nhân thường gặp: 2.1 Nguyên nhân gây suy tim trái - Tăng huyết áp động mạch - Một số bệnh van tim hở van hai lá, hở hay hẹp van động mạch chủ - Một số rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh kịch phát thất, nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn, - Một số bệnh tim bẩm sinh: ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ, ống nhĩ thất chung 2.2 Nguyên nhân gây suy tim phải - Do mắc số bệnh phổi mãn tính dị dạng lồng ngực, cột sống - Một số bệnh tim mạch như: hẹp van hai lá, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, thông liên thất, tổn thương van lá, tràn dịch màng tim dày dính màng ngồi tim Triệu chứng 3.1 Suy tim trái * Cơ + Khó thở: triệu chứng thường gặp Lúc đầu khó thở gắng sức đến hó thở thường xuyên, khó thở nằm, hay có khó thở kịch phát đêm, có khó thở đột ngột + Ho: Có thể ho khan, có ho máu Hay xảy vào ban đêm người bệnh gắng sức, ho khan, có có đờm lẫn máu + Mệt nhọc: giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu tổ chức * Thực thể - Mỏm tim đập lệch bên trái ngồi đường địn trái - Tần số tim nhanh, có tiếng ngựa phi trái - Thường có tiếng thổi tâm thu mỏm tim - Khám phổi: nghe ran ẩm đáy phổi Trong trường hợp hen tim nghe nhiều ran rít, ran ngáy - Huyết áp: HA tâm thu giảm * Cận lâm sàng - X-quang: Phim thẳng tim to, buồng tim trái, hai phổi mờ vùng rốn phổi - Điện tâm đồ: trục trái, dày thất trái, dày nhĩ trái - Siêu âm tim: kích thước buồng tim trái giãn to 3.2 Suy tim phải * Cơ - Khó thở: tùy mức độ khó thở thường xuyên, ngày nặng dần, khơng có khó thở kịch phát - Đau tức hạ sườn phải gan to ứ huyết * Thực thể - Chủ yếu dấu hiệu ứ máu ngoại biên như: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+), áp lực tĩnh mạch trung tâm ngoại biên tăng, phù đái ít, tím da niêm mạc - Tim: thấy tâm thất phải đập mũi ức (dấu hiệu Hartzer), tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu nhẹ mỏm tim mũi ức (hít sâu vào nghe rõ hơn) Huyết áp tâm trương tăng * Cận lâm sàng - X quang: thấy cung phải giãn, mỏm tim nâng lên cao, cung động mạch phổi giãn to - Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải - Siêu âm tim: thất phải giãn to, có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi 3.3 Suy tim toàn Bệnh cảnh suy tim phải thường trội Người bệnh khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm Điều trị suy tim: 4.1 Nguyên tắc điều trị: - Giảm gánh nặng làm việc cho tim chế độ nghỉ ngơi - Tăng sức co bóp tim thuốc trợ tim - Giảm ứ máu ngoại biên chế độ ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch - Điều trị nguyên nhân: điều trị tăng huyết áp, sửa chữa van tim; thay van tim… 4.2 Những biện pháp điều trị chung - Chế độ nghỉ ngơi góp phần làm giảm gánh nặng làm việc cho tim - Chế độ ăn nhạt làm hạn chế ứ nước - Thuộc lợi tiểu: + Loại gây nhiều Kali: Furosemit: ống tiêm 0,02 gam Viên uống 0,04 gam Hypothiazit: Viên uống 0,025 gam + Loại gây Kali: Spironolactone (BD: Aldacton, Diatensec…) viên uống 50 mg, 75 mg 100 mg - Lưu ý: Nên dùng thuốc vào buổi sáng để tránh ngủ đái đêm - Thuốc trợ tim : + Digoxin: Ống tiêm 0,5 mg Viên uống 0,25 mg, liều dùng theo Chỉ định bác sĩ + Lanatosid C (Cedilanide, Isolanid): Ống tiêm 0,4 mg; viên uống 0,25 mg; liều dùng theo Chỉ định bác sĩ - Thuốc giãn mạch: + Nhóm Nitrat: Risordan viên mg Lenitral viên 2,5 mg + Nhóm ức chế men chuyển: Captopril viên 25 mg; 50 mg Enalapril viên mg; 10 mg (BD: Renitec, Ednyt ) Perindopril viên mg (BD: Coversyl ) Chăm sóc người bệnh suy tim 5.1 Nhận định người bệnh - Khai thác kỹ tiền sử mắc bệnh tiềm ẩn nguyên nhân gây suy tim biểu bệnh nguyên nhân (xem phần nguyên nhân) - Các biểu ứ huyết phổi: khó thở, thở nhanh nơng, khó thở nằm khó thở kịch phát đêm, tím da; mơi; đầu chi toàn thân, rale ẩm phổi, biểu sung huyết phổi Xquang - Các biểu ứ dịch ngoại vi: tĩnh mạch cổ to, gan to mềm có dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tăng cân đột ngột, phù, tràn dịch màng phổi; tràn dịch màng tim; dịch ổ bụng, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm ngoại vi… - Các biểu giảm tưới máu tổ chức: trạng thái mệt nhọc, tỉnh táo, suy yếu thể, đái (cần đo lượng nước tiểu 24 giờ), huyết áp tâm thu giảm, tần số tim nhanh, đau ngực, chậm tái đổ đầy mao mạch (sự hồng trở lại chậm giường móng tay móng chân)… - Phát yếu tố làm tăng nặng suy tim như: thói quen ăn mặn, lao động nặng có hoạt động gắng sức, mắc thêm bệnh khác nhiễm trùng đường hô hấp; loạn nhịp tim; tắc động mạch phổi, dùng số loại thuốc gây giữ muối nước gây giảm sức co tim - Tham khảo kết xét nghiệm - Đánh giá mức độ nhận thức người bệnh, đặc biệt nhận thức yếu tố làm tăng nặng bệnh tự chăm sóc thân viện 5.2 Chẩn đốn điều dưỡng - Giảm tưới máu tổ chức giảm sức co tim; thay đổi tần số tim; rối loạn nhịp tim - Giảm trao đổi khí phổi ứ huyết phổi - Tăng tích dịch thể ứ trệ tuần hoàn ngoại biên - Thiếu hụt kiến thức bệnh, yếu tố làm tăng nặng bệnh tự chăm sóc sau viện chưa tư vấn đầy đủ 5.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Cải thiện tưới máu tổ chức cho người bệnh - Cải thiện trao đổi khí phổi cho người bệnh - Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên - Giáo dục sức khỏe 5.4 Thực chăm sóc * Cải thiện tưới máu tổ chức - Năm nghỉ ngơi hợp lý, tránh hoạt động gắng sức - Thực theo Chỉ định số thuốc giãn mạch, thuốc trợ tim Theo dõi huyết áp, nhịp tim số tác dụng phụ thuốc - Cung cấp hướng dẫn người bệnh thực chế độ dinh dưỡng hợp lý đảm bảo không làm tăng gánh nặng cho tim + Giảm calo, khoảng 1000-1500 Kcal/ngày, trường hợp suy tim nặng 500 Kcal/ngày + Thức ăn đảm bảo dễ tiêu hóa hấp thu, giảm muối – nước, chia phần ăn làm nhiều bữa nhỏ ngày - Theo dõi biểu cải thiện tưới máu tổ chức như: mức độ mệt nhọc, mức độ tỉnh táo, tần số tim, huyết áp, độ ẩm da, lượng nước tiểu 24 * Cải thiện trao đổi khí phổi - Nằm nghỉ tư phù hợp (có thể ngày đêm để tránh tránh khó thở kịch phát đêm) để tạo thuận lợi cho thơng khí tư ngồi dựa lưng tư Fowler tùy theo mức độ khó thở (Hình 10) Hình 13 Mơ số tư nằm cho người bệnh suy tim - Kê thêm gối sau gáy, vai, lưng, tách hai tay khỏi ngực đặt hai cẳng tay lên gối giúp giãn nở lồng ngực tạo thuận lợi cho động tác hô hấp - Thực Chỉ định thuốc lợi tiểu, thở Ơxy có Chỉ định Theo dõi biểu thiếu Kali máu, nên ăn nhiều thức ăn chứa nhiều Kali - Theo dõi tần số thở, kiểu thở, biên độ thở, tiếng thở thông số khí máu *Giảm ứ trệ tuần hồn ngoại biên biện pháp - Chế độ ăn hạn chế lượng muối: +Từ - gam NaCl /ngày có phù nhẹ + Dưới gam NaCl / ngày có phù nhiều, có tổn thương thận kết hợp Chỉ 0,3 gam NaCl / ngày suy tim nặng (chế độ ăn cơm đường, sữa đậu nành) - Hạn chế dịch nước uống vào Lượng nước vào thể tính lượng nước tiểu 24h + 300ml Phải theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày - Thực Chỉ định thuốc lợi tiểu, ý không để hạ kali máu *Giáo dục sức khỏe - Giải thích nguyên nhân hậu suy tim, biểu suy tim, yếu tố thúc đẩy lên suy tim cho người bệnh hiểu - Loại bỏ tất hoạt động gắng sức, tránh hạn chế đến mức tối đa sang chấn Khơng dùng chất kích thích thuốc lá, bia, rượu - Điều trị suy tim suốt đời theo hướng dẫn thày thuốc Theo dõi bệnh định kỳ chuyên khoa tim mạch - Duy trì chế độ ăn hạn chế muối suốt đời (2-3g NaCl/ngày) tránh thức ăn dưa, cà, hành muối, bánh mỳ, thịt hun khói Nên ăn bữa nhỏ, nhiều bữa, chọn thức ăn dễ tiêu hóa hâp thu - Đến khám lại chuyên khoa tim mạch, không tự ý thay đổi điều chỉnh thuốc kê đơn có bất thường như: xuất khó thở nhiều; tăng cân đột ngột; ho kéo dài; đau ngực; thay đổi tần số tim từ 20 lần/phút trở lên 5.5 Đánh giá kết chăm sóc Đạt mục tiêu mong muốn thời điểm chăm sóc - Các dấu hiệu sinh tồn giới hạn bình thường phạm vi chấp nhận người bệnh, ổn định huyết động, khơng cịn kiểm sốt loạn nhịp tim, thực hoạt động tự chăm sóc phù hợp với khả năng; - Thở dễ dàng, khơng xuất khó thở tư gắng sức, giảm hết rales ẩm phổi, giảm hết dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi, trì trạng thái cân dịch; biết cách tự chăm sóc hạn chế nặng lên bệnh Bài CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH VAN TIM Thời gian (1 tiết) MỤC TIÊU Sau hồn thành học, sinh viên có khả năng: Trình bày khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng biện pháp điều trị Trình bày nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng người bệnh van tim Vận dụng kiến thức kỹ học vào nhận định lập kế hoạch chăm sóc người bệnh theo quy trình điều dưỡng Thể lực tự học, nghiên cứu công tác chuyên môn thực tập lâm sàng NỘI DUNG Một số khái niệm - Hẹp van hai lá: Hẹp van hai diện tích mở van cịn 2,5 cm 2, hẹp khít van hai diện tích mở van < 1,5cm 2, hẹp khít lỗ van nhỏ đến mức đút lọt đầu bút chì - Hở van hai lá: Hở van hai tượng van hai đóng khơng kín, tâm thu - Hở van động mạch chủ: Hở van động mạch chủ tượng van động mạch chủ đóng khơng kín, tâm trương Nguyên nhân gây bệnh van tim - Thấp tim nguyên phổ biến, hay gặp tổn thương van hai đến van động mạch chủ - Một số nguyên nhân khác gặp: bẩm sinh, hở van biến chứng số bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh tim giãn, chấn thương, thối hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn… Triệu chứng Tùy theo tổn thương gây hẹp; hở phối hợp hai mà người bệnh có biểu khác 3.1 Hẹp van hai - Cơ năng: Khó thở gắng sức, lâu ngày khó thở thường xuyên; ho khan ho máu một; hồi hộp trống ngực; có khơng có triệu chứng nào, người bệnh phát cách tình cờ khám sức khỏe vào viện biến chứng hẹp van hai - Thực thể: Chủ yếu nghe tim, thấy tiếng tim thứ (T 1) đanh; tiếng rung tâm trương mỏm tim; tiếng tim thứ hai (T 2) mạnh đáy tim; hẹp van hai trước tuổi dậy thấy người bệnh chậm dậy thì, thể thấp bé, gầy yếu gọi “lùn hai lá” - Cận lâm sàng: Chụp X-quang: Trên film tim phổi thẳng thấy rốn phổi thường đậm, phế trường mờ Phim nghiêng (có uống Barit) thấy hình thực quản bị chèn ép 1/3 nhĩ trái giãn to, khoảng sáng sau xương ức thất phải giãn Ghi điện tâm đồ: thấy biểu dày nhĩ trái; trục điện tim phải, dày thất phải Siêu âm tim: thấy van hai di động song chiều siêu âm kiểu TM, diện tích mở van tâm trương hẹp từ 2,5cm2 siêu âm kiểu 2D 3.2 Hở van hai - Cơ năng: hồi hộp, trống ngực, đau ngực; khó thở gắng sức - Thực thể: Nghe tim thấy mỏm tim có tiếng thổi tâm thu, lan nách trái sau lưng Trường hợp hở nặng van hai thấy mỏm tim xuống thấp, sang trái, đập mạnh có rung miu tâm thu mỏm - Cận lâm sàng: + Chụp X-quang: cung trái giãn, mỏm tim hạ thấp + Điện tâm đồ: dày nhĩ trái sau có dày thất trái + Siêu âm Doppler tim (đặc biệt Doppler mã hóa màu): giúp chẩn đốn hở van, mức độ hở van tổn thương kèm 3.3 Hở van động mạch chủ - Cơ năng: Cảm giác tim đập mạnh lồng ngực (thường dấu hiệu sớm nhất); khó thở gắng sức; đau thắt ngực điển hình - Thực thể: mỏm tim đập mạnh lan diện rộng Nghe tim có tiếng thổi tâm trương ổ van động mạch chủ thường lan dọc bờ trái xương ức Ngồi thấy số dấu hiệu khác như: động mạch cổ đập mạnh,đôi làm đầu gật gù theo; mạch quay nẩy căng chìm nhanh Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương giảm có đến số khơng thấy đập - Cận lâm sàng: + X-quang thấy dấu hiệu: tim đập mạnh, vùng mỏm tim; cung động mạch chủ to đập mạnh; cung trái giãn to, mỏm tim hạ thấp 10 + Siêu âm tim: xác định có hở van khơng mức độ thương tổn van; độ giãn buồng thất trái + Điện tâm đồ: thấy trục điện tim lệch trái, dày thất trái Biến chứng Có thể gây nhiều biến chứng: rối loạn nhịp tim; suy tim lúc đầu suy tim phải trái sau dẫn đến suy tim toàn bộ; tắc mạch đại tuần hoàn; phù phổi cấp; nhiễm khuẩn phổi; viêm nội tâm mạc Điều trị bệnh van tim 5.1 Điều trị ngoại khoa - Đối với van hai lá: + Phẫu thuật tách van hai hẹp + Nong van bóng cho trường hợp hẹp van mức độ nhẹ + Sửa van tim hở áp dụng cho hầu hết trường hợp + Thay van hai hở van nhân tạo tim mở cho trường hợp tổn thương nặng - Đối với van động mạch chủ: phẫu thuật thay van động mạch chủ cách điều trị triệt để cho trường hợp hở van động mạch chủ nặng 5.2 Điều trị nội khoa Loại bỏ triệt để ổ nhiễm khuẩn thể, điều trị kháng sinh dự phòng cho người bệnh phải tiến hành thủ thuật cho dù nhỏ nhổ chẳng hạn Khi chưa có định điều trị phẫu thật chủ yếu điều trị triệu chứng, phòng ngừa biến chứng hạn chế suy tim như: ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, nghỉ ngơi thỏa đáng, tránh lao động hoạt động gắng sức Có thể dùng thuốc giãn mạch để giảm nhẹ dòng máu ngược cải thiện chức thất trái Chăm sóc người bệnh van tim 6.1 Nhận định chăm sóc Khai thác kỹ tiền sử bệnh, đặc biệt ý tiền sử thấp khớp cấp lúc nhỏ Hỏi chi tiết biểu ho, ho máu, khó thở gắng sức, khó thở thường xuyên, hồi hộp trống ngực, thay đổi tần số tim, thay đổi huyết áp Khám toàn diện phát dấu hiệu thực thể thể trạng chung, ý biểu tim mạch máu…, phát xem có biến chứng