Giáo trình chăm sóc sức khoẻ người lớn 3 (ngành điều dưỡng cao đẳng) trường cao đẳng y tế sơn la

Môn “Chăm sóc sức khỏe ngƣời lớn 3” giảng dạy cho sịnh viên với mục tiêu: - Cung cấp những kiến thức cơ bản về nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng điển hình, biến chứng,

SINH LÝ HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG

Bài 1 là bài giới thiệu tổng quan sinh lý hệ thần kinh trung ƣơngvà cách nhận định, khai thác thông tin về thay đổi sinh lý hệ thần kinh trung ương để người học có đƣợc kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng bệnh trên từng bệnh cụ thể

Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:

- Trình bày đƣợc sinh lý neuron, chức năng cảm giác, chức năng vận động và một số rối loạn chức năng của hệ thần kinh

- Trình bày đƣợc sinh lý hệ thần kinh thực vật

- Trình bày đƣợc chức năng cao cấp của hệ thần kinh và chuyển hóa của não

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý hệ thần kinh vào nhận định người bệnh

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý hệ thần kinh vào chăm sóc người bệnh

 Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về sinh lý hệ thần kinh

- Chịu trách nhiệm về kết quả học tập của bản thân

 PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP BÀI 1

- Đối với người dạy: Sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 1 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: Chủ động đọc trước giáo trình (Bài 1) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 1 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

 ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN BÀI 1

- Phòng học chuyên môn hóa/nhà xưởng: Phòng học lý thuyết

- Trang thiết bị máy móc: Máy chiếu và các thiết bị dạy học khác

- Học liệu, dụng cụ, nguyên vật liệu: Chương trình môn học, giáo trình, tài liệu tham khảo, giáo án, phim ảnh, và các tài liệu liên quan

- Các điều kiện khác: Không có

 KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ BÀI 1

 Kiến thức: Kiểm tra và đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức

 Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kĩ năng

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần:

+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập

+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học

+ Nghiêm túc trong quá trình học tập

- Phương pháp kiểm tra đánh giá:

 Điểm kiểm tra thường xuyên: Không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: Không có

- Chức năng của neuron là phát và d n chuyền điện thế hoạt động (xung động) Khi kích thích vào neuron với cường độ bằng hoặc trên ngưỡng thì neuron sẽ phát sinh ra điện thế hoạt động, đƣợc gọi là hƣng phấn neuron Nhƣ vậy hƣng phấn neuron là đáp ứng với các kích thích biểu hiện bằng điện thế hoạt động

- Đặc điểm hƣng phấn neuron:

+ Neuron có ngƣỡng kích thích thấp, có neuron tự hƣng phấn nhƣ trung tâm hô hấp, neuron gamma của tuỷ sống

+ Neuron có khả năng đáp ứng với kích thích có tần số cao

+ Khi hƣng phấn, chuyển hoá tăng cung cấp năng lƣợng cho neuron hoạt động

+ Điện thế hoạt động xuất hiện nơi xuất phát của sợi trục, nơi có nhiều kênh natri

- Đặc điểm d n truyền điện thế hoạt động trên sợi trục của neuron:

+ Điện thế hoạt động d n truyền theo luật "tất hoặc không"; khi một điểm của sợi trục bị khử cực thì toàn bộ sợi trục bị khử cực

+ Trên sợi trục điện thế hoạt động d n truyền theo kiểu hai chiều, chiều thuận đi ra khỏi thân neuron, chiều nghịch đi về phía thân neuron

+ D n truyền điện thế hoạt động trên sợi có myelin nhanh hơn sợi không có myelin

- D n truyền điện thế hoạt động qua synap: synap là cỗ tiếp xúc giữa cúc tận cùng của neuron này với neuron khác để d n truyền xung động thần kinh thông qua chất truyền đạt thần kinh Chất truyền đạt thần kinh có bản chất hóa học là acid amin (glutamat, glycin…), amin (acetylcholin, dopamin, noradrenalin, histamin ) peptid (somatostatin, vasopressin …)

2 Chức năng cảm giác của hệ thần kinh

Chức năng cảm giác của hệ thần kinh cho ta cảm giác về sự vật hiện tƣợng của môi trường bên trong cũng như bên ngoài Nhờ hoạt động chức năng cảm giác của hệ thần kinh mà chúng ta có thể nhận biết được nhiệt độ môi trường, ánh sáng, âm thanh, cũng nhƣ mùi vị, v.v Nhờ quá trình nhận thức mà chúng ta có thể nhận thức đƣợc sự vật và hiện tƣợng

Mọi kích thích từ môi trường được cơ thể tiếp nhận và biến đổi kích thích thành các tín hiệu điện, được d n truyền về thần kinh theo đường cảm giác đặc hiệu, đến vỏ não vùng cảm giác, tại đây chúng đƣợc phân tích và tổng hợp cảm giác

Mỗi một loại cảm giác đƣợc tiếp nhận bởi một loại receptor đặc hiệu, d n truyền theo đường cảm giác đặc hiệu, do vậy cảm giác có đặc tính đặc hiệu Nhờ tính đặc hiệu mà trong cùng một thời điểm chúng ta có thể tiếp nhận đƣợc nhiều loại cảm giác

Ví dụ chúng ta vừa có cảm giác về ánh sáng vừa có cảm giác về âm thanh và các cảm giác khác Có như vậy cơ thể mới có thể tồn tại trong môi trường thường xuyên biến đổi

Các cảm giác thường được người ta phân ra làm hai loại là: cảm giác thân thể và cảm giác giác quan Cảm giác thân bao gồm: cảm giác sâu có ý thức và không có ý thức, cảm giác nóng lạnh, cảm giác đau, và cảm giác của các tạng; cảm giác giác quan bao gồm cảm giác xúc giác, cảm giác thị giác, cảm giác thính giác, cảm giác vị giác, cảm giác khứu giác

Gồm cảm giác nông (xúc giác, đau, nóng, lạnh) và cảm giác sâu (cảm giác ở cơ, xương, khớp, gân)

2.1.1 Cảm giác sâu có ý thức

Bộ phận nhận cảm nằm ở cơ, gân, xương, khớp đến tuỷ đi theo bó tuỷ đồi thị sau rồi tận cùng ở vùng cảm giác của vỏ não đối bên, cho biết vị trí cử động của từng phần cơ thể

Cảm giác sâu không có ý thức

Bộ phận cảm giác chủ yếu nằm ở cơ, cho cảm giác về trương lực cơ Trương lực cơ là mức co của các cơ ở trạng thái nghỉ, có bản chất là một phản xạ tuỷ Các xung cảm giác đi về não theo bó tuỷ tiểu não thẳng và tuỷ tiểu não chéo, tận cùng ở vỏ tiểu não cùng bên Cảm giác sâu không có ý thức cho biết cảm giác về trương lực cơ, giúp cơ thể giữ thăng bằng và điều hoà các động tác có tính tự động, nhƣ vung tay lúc đi

Tác nhân kích thích là nhiệt độ Receptor nhiệt gồm có receptor lạnh, receptor nóng phân bố khác nhau theo từng vùng cơ thể Receptor biến đổi các tín hiệu nhiệt thành các xung thần kinh Receptor nhiệt có khả năng thích nghi, có hiện tƣợng cộng kích thích, vì vậy cơ thể có thể nhận biết đƣợc sự thay đổi nhiệt độ Đường d n truyền xung động vào sừng sau tuỷ, lên đồi thị rồi đi đến tận cùng ở vùng cảm giác vỏ não

Tác nhân kích thích là cơ học, nhiệt độ, hoá học Receptor đau nằm ở da, các mô, không có khả năng thích nghi

D n truyền cảm giác đau: xung động từ receptor đau về sừng sau tuỷ sống bắt chéo đến chất trắng trước bên đối diện, đến đồi thị rồi lên vùng cảm giác vỏ não

Tác nhân kích thích là va chạm, áp suất, rung động Tác nhân kích thích lên receptor, receptor biến đổi các tín hiệu kích thích thành xung, các xung này truyền theo rễ sau về tuỷ sống Đường d n truyền cảm giác, xúc giác từ tuỷ đến đồi thị, tận cùng ở vỏ não

SINH LÝ CƠ

Bài 2 là bài giới thiệu tổng quan sinh lý cơ cơ vân, cơ trơn và một số rối loạn sinh lý cơ vân để có kiến thức nhận định, khai thác thông tin về thay đổi sinh lý cơ giúp người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng bệnh trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày đƣợc sinh lý cơ vân, cơ trơn

- Trình bày đƣợc một số rối loạn sinh lý cơ vân

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý cơ vào nhận định người bệnh

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý cơ vào chăm sóc người bệnh

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về sinh lý cơ

- Đối với người dạy: Sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 2 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: Chủ động đọc trước giáo trình (Bài 2) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 2 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

 Điểm kiểm tra thường xuyên: Không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: Không có

Trong cơ thể có 3 loại cơ: cơ vân (cơ xương), cơ trơn (cơ tạng) và cơ tim Mỗi cơ vân có thể đƣợc coi nhƣ một cơ quan, vì ngoại mô cơ, nó còn chứa các mô liên kết, các sợi thần kinh, các receptor cảm giác, các mạch máu; cơ này bám vào xương, khi co giãn sẽ gây ra các cử động Cơ trơn là một trong những phần mô của các cơ quan, khi co giãn chúng gây ra sự vận động của các cơ quan bên trong (đẩy thức ăn trong ống tiêu hóa, duy trì huyết áp, kiểm soát mức độ co giãn của đường hô hấp …) Cơ tim là một loại cơ đặc biệt

1.1 Đại cương sinh lý cơ vân

Cơ vân đƣợc điều khiển bởi những sợi thần kinh có myelin xuất phát từ các neuron vận động của sừng trước tủy sống Khi cơ vân bị kích thích bởi xung động thần kinh, điện thế hoạt động truyền vào sợi cơ, kích thích làm mở phần lớn kênh calci, ion calci vào trong tế bào kết hợp với 1 protein tên là troponin làm khởi động quá trình co cơ và cơ co lại Cơ tiếp tục co khi ion calci có trong dịch nội bào ở nồng độ cao Sau đó, bơm calci sẽ bơm ion calci từ dịch nội bào ra và cơ sẽ giãn ra

Khi cơ co, một lƣợng lớn ATP đƣợc phân giải thành ADP và phosphat vô cơ, giải phóng năng lƣợng cho cơ hoạt động Công của cơ càng lớn thì số phân tử ATP đƣợc phân giải càng nhiều

Hiệu suất co cơ: hiệu suất tối đa chỉ đạt đƣợc khi cơ co với tốc độ vừa phải Nếu cơ co rất chậm hoặc co mà không gây ra vận động thì phần lớn năng lƣợng chuyển thành nhiệt, hiệu suất co cơ thấp Nếu cơ co quá nhanh, phần lớn năng lƣợng đƣợc dùng để thắng lực ma sát trong cơ, nhƣ vậy cũng làm giảm hiệu suất co cơ

Trương lực cơ: ngay trong lúc nghỉ ngơi, cơ v n có một độ căng nhất định gọi là trương lực cơ Trương lực cơ vân hoàn toàn do xung động thần kinh từ tủy sống đi tới, cho nên cơ sẽ không co nếu không có điện thế hoạt động kích thích vào sợi cơ

Những đặc trƣng của co cơ:

+ Co cơ đẳng trường và co cơ đẳng trương: co cơ đẳng trường là cơ không ngắn lại khi co (ví dụ khi đứng, cơ tứ đầu đùi căng ra để xiết chặt khớp gối và giữ cho chân cứng, nhưng chiều dài cơ không thay đổi); co cơ đẳng trương là cơ ngắn lại khi co, nhưng trương lực cơ không thay đổi (ví dụ khi ta nhấc một vật bằng cơ nhị đầu) Co cơ đẳng trương là để thực hiện một công, do đó năng lượng dùng cho co cơ lớn hơn co cơ đẳng trường

Trong cơ thể, hầu hết co cơ là sự hỗn hợp của cả 2 loại co Ví dụ, co cơ trong lúc chạy: co cơ đẳng trường giữ cho chân vững khi chân chạm đất, co đẳng trương để chuyển động các chân

+ Cơ nhanh và cơ chậm: thời gian co nhanh hay chậm để thích hợp với chức năng của từng loại cơ Vận động nhãn cầu phải rất nhanh để mắt cố định đƣợc trên các vật đặc hiệu Cơ bụng chân phải co tương đối nhanh để chân thích hợp với việc chạy hoặc nhảy Cơ gan bàn chân chỉ cần co chậm để liên tục đỡ cho cơ thể chống lại trọng lực

Phì đại cơ và teo cơ: Phì đại cơ là khi khối lƣợng toàn phần của cơ tăng lên, do tốc độ tổng hợp các protein của cơ lớn hơn tốc độ thoái hóa rất nhiều, làm cho số sợi

29 cơ tăng lên, hệ thống enzym cung cấp năng lƣợng cũng tăng lên để nhanh chóng cung cấp năng lƣợng cho quá trình co cơ mạnh và ngắn Mỗi ngày chỉ cần co cơ với tốc độ tối đa hoặc gần nhƣ tối đa một vài lần là đủ gây ra phì đại cơ trong vòng 6-8 tuần

1.2 Một số rối loạn sinh lý cơ vân

Co cứng cơ: nguyên nhân là do đặc tính và bản chất của quá trình co của cơ; do cơ bị kích thích liên tiếp nên nồng độ calci trong sợi cơ luôn ở mức cao, làm cho cơ co liên tục

Mệt cơ: co cơ mạnh và kéo dài sẽ d n đến tình trạng mệt cơ Mệt cơ là do những biến đổi trong cơ gây ra bởi thiếu oxy (sự lưu thông của máu trong lúc đang co cơ giảm do cơ đ vào mạch máu) và sự tích lũy các chất chuyển hóa trong cơ

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ

Bài 3 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của hôn mê, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh hôn mê một cách toàn diện nhất

- Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị của hôn mê

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh hôn mê

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh hôn mê

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh hôn mê trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh hôn mê

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 3 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 3) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 3 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần: + Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

 Điểm kiểm tra thường xuyên: không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có

Hôn mê là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân mà người bệnh mất liên hệ với ngoại cảnh, song chức năng sống v n còn

- Mất trí tuệ - Phổi còn thở

- Mất vận động tự chủ - Tim còn đập

- Mất cảm giác - Bài tiết còn

2 Phân biệt ngất với hôn mê

- Ngất: Trong ngất không những mất liên hệ với ngoại giới mà mất cả sự sống và dinh dưỡng cho nên người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời

- Ngất thường là thời gian không kéo dài hoặc là người bệnh tỉnh lại, hoặc sẽ chết hẳn

Ngoài các trường hợp hôn mê do nguyên nhân đã rõ ràng, dễ biết như: Hôn mê sau chấn thương sọ não Hôn mê tận cùng, trước khi hấp hối của các trường hợp nặng do bất cứ bệnh gì

Còn lại hôn mê đƣợc chia làm 3 nhóm:

3.1 Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

(Liệt nửa thân, hội chứng màng não, cơn co giật v.v ) Gồm:

3.1.1 Hôn mê có liệt nửa người:

3.1.2 Hôn mê có hội chứng màng não

- Viêm màng não: Não mô cầu

3.1.3 Hôn mê có co giật và sốt

3.1.4 Hôn mê có co giật nhưng không sốt

3.2 Hôn mê có sốt, nhƣng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

Các bệnh nhiễm khuẩn nặng nổi bật, ở nước ta còn chú ý đến sốt rét ác tính

3.3 Hôn mê không có sốt, không có dấu hiệu thần kinh chỉ điểm

- Hôn mê do urê máu cao

- Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ, thuốc trừ sâu

3.4 Vi sinh vật gây bệnh: Não mô cầu

3.4.1 Đặc điểm sinh vật học a, Hình thể và tính chất bắt màu

Não mô cầu là loại song cầu hình hạt cà phê 2 mặt lõm quay vào nhau, trông giống như hỡnh hạt cà phờ, kớch thước khoảng 1àm, đứng riờng rẽ từng đụi hoặc đụi tụ với nhau thành từng đám Có thể nằm trong hoặc ngoài bạch cầu đa nhân, không lông, không di động, không sinh nha bào, bắt màu Gram (-) b) Tính chất nuôi cấy

Não mô cầu chỉ phát triển tốt ở môi trường giàu chất dinh dưỡng như thạch máu, thạch Chocolate, khí trường có 5 – 10% CO 2

Nhiệt độ thích hợp là 37 0 C

Trên môi trường thạch máu, khuẩn lạc tròn, nhẵn, lồi, bóng, sau 24h đường kính khoảng 1mm, không tan máu

Trên môi trường thạch Chocolate, khuẩn lạc dạng S, sáng hoặc óng ánh c) Tính chất sinh hóa học

Lên men không sinh hơi các loại đường Maltose, Glucose Tính chất lên men đường Maltose để phân biệt với lậu cầu

Não mô cầu chỉ ký sinh ở người và gây bệnh cho người Chúng có thể qua máu đến màng não gây viêm màng não mủ với các triệu chứng xuất hiện đột ngột nhƣ: Nhức đầu dữ dội, nôn, cổ cứng, sốt cao, hôn mê

4 Đánh giá mức độ hôn mê trên lâm sàng

4.1 Theo kinh điển (chia 4 giai đoạn)

Giai đoạn I: Lờ đờ, phản ứng không thức tỉnh với kích thích

Giai đoạn II: Không có phản ứng thức tỉnh, có phản ứng vận động phù hợp

Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ứng vận động dập khuôn hay không có, có rối loạn thần kinh thực vật

Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục, tê liệt thần kinh thực vật

Nội dung bảng điểm Glasgow gồm:

4.2.1 Cho điểm bằng đáp ứng mở mắt

- Mở mắt tự nhiên: 4 điểm

- Mở mắt khi gọi to: 3 điểm

- Mở khi gây đau: 2 điểm

4.2.2 Cho điểm bằng đáp ứng tiếng nói

- Trả lời có định hướng tốt nhất: 5 điểm

- Trả lời không phù hợp: 3 điểm

- Không hiểu người bệnh nói gì: 2 điểm

4.2.3 Cho điểm bằng đáp ứng vận động

- Định khu khi gây đau: 5 điểm

- Co chi lại khi gây đau: 4 điểm

- Gấp chi bất thường: 3 điểm

(Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm Hôn mê sâu: 3 điểm)

5 Các biến chứng xảy ra ở người bệnh hôn mê

Hình 0.1 Vòng xoắn bệnh lý xảy ra

5 Teo mục cơ cứng khớp

6 Chăm sóc người bệnh hôn mê

- Khi tiếp nhận một người bệnh hôn mê người điều dưỡng phải xác định tình trạng người bệnh và đặt ra được yêu cầu chăm sóc nhằm:

- Duy trì hô hấp, tuần hoàn, bài tiết

- Giáo dục sức khoẻ và các biện pháp tự theo dõi, chăm sóc cho gia đình sau khi xuất viện

- Đánh giá mức độ hôn mê

- Loại đƣợc hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm hay không?

- Nhịp thở, tần số, kiểu thở có rối loạn không?

- Có các dấu hiệu cơ năng: Nhức đầu, nôn

- Hỏi: Tiền sử người bệnh có mắc bệnh gì không? Có vướng mắc gì về tình cảm trong gia đình và xã hội không? (khâu này phải qua người nhà)

- Người điều dưỡng thu thập mọi giấy tờ, y bạ có liên quan đến người bệnh để giúp quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc

- Rối loạn hoặc mất ý thức

- Rối loạn hô hấp là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất và thường xảy ra nhất

- Nguyên nhân thường gặp do:

+ Tụt lưỡi do người bệnh nằm ngửa đầu gập ra phía trước

+ Tắc nghẽn đường thở do đờm nhớt, nôn ói

+ Rối loạn trung tâm hô hấp có thể làm tăng hay giảm thông khí

- Người bệnh tụt huyết áp, trụy tim mạch

- Bội nhiễm do nằm lâu

- Loét mục do nằm lâu

- Teo cơ, tắc mạnh do không vận động

- Suy mòn do dinh dƣỡng kém

- Theo dõi các chức năng sống phát hiện dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời

- Thực hiện y lệnh của bác sĩ

- Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng

- Giáo dục sức khoẻ, hướng d n chăm sóc và luyện tập

6.4.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (chức năng sống)

- Tùy từng nguyên nhân hôn mê mà có kế hoạch theo dõi 15 phút; 30 phút; 1 giờ hoặc 3 giờ một lần

- Theo dõi nước tiểu 24 giờ để có kế hoạch bù nước và điện giải và giúp bác sĩ điều chỉnh lượng nước ra vào của cơ thể

- Phải ghi vào các phiếu theo dõi, thấy bất thường phải thông báo ngay

6.4.2 Thực hiện các y lệnh đầy đủ và chính xác

6.4.3 Duy trì lưu thông đường hô hấp

- Đặt người bệnh nằm tư thế d n lưu

- Hút đờm dãi khi tăng tiết nếu cần có thể đặt nội khí quản

- Đặt Canyl Mayo đề phòng tụt lƣỡi

- Thở oxy khi có tím tái

- Thay đổi tƣ thế nằm 1 giờ/1 lần

- Nếu hôn mê sâu đặt NKQ, hút đờm dãi và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết

- Nếu có rối loạn hô hấp thì tiến hành đặt nội khí quản ngay để giúp thở hay thở máy

- Cho người bệnh ăn qua sonde dạ dày, mỗi lần bơm không quá 200 ml cách nhau 3 - 4 giờ Cho thêm các loại thức ăn có vitamin A, B, C

- Chú trọng Protid bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg

- Lƣợng Calo 30 - 50 Calo/kg thể trọng

- Chế biến thức ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần:

Nước uống: Vnu = Vnt + (300 đến 500)ml – Vdt

Trong đó: Vnu = số ml nước uống trong ngày

Vnt = thể tích nước tiểu /24 giờ tính bằng ml

Vdt = thể tích dịch truyền tính bằng ml

(500 ml áp dụng khi có sốt, vã mồ hôi hoặc có hỗ trợ hô hấp)

- Cho người bệnh nằm đệm hoặc phao chống loét

- Nếu không có đệm nước phải giữ cho ga giường khô, sạch, không có nếp nhăn

- Trở mình cho người bệnh 2 giờ/lần

- Có vết trợt: Điều trị ngay tránh để nhiễm khuẩn và loét

+ Bôi thuốc hoặc chất làm sạch da (Rivanol)

+ Dùng đệm kê thích hợp

- Đã loét: Cắt lọc phần tế bào hoại tử, rửa sạch, đổ đường trắng vào vết loét băng lại, hàng ngày thay băng và đổ đường nhiều lần Chăm sóc đến khi vết loét đầy và kín miệng

Chống khô giác mạc và tổn thương do va chạm (do người bệnh không còn phản xạ chớp mắt)

- Đắp gạc có tưới dung dịch NaCl lên mắt

6.4.7 Duy trì bài tiết nước tiểu Đặt Sonde d n lưu nước tiểu tránh làm bẩn và ướt da và tránh nhiễm khuẩn ngƣợc dòng

- Đối với tăng thân nhiệt có thể sử dụng phương pháp chườm nước đá, lau khăn thấm nước pha cồn

- Đối với giảm thân nhiệt: sưởi ấm bằng đ n, chăn, túi nước nóng, dịch truyền ấm

6.4.9 Chống ứ trệ tĩnh mạch và huyết khối

Tập vận động thụ động cho người bệnh

Thay đổi tƣ thế Vận động các khớp

Lau rửa ngày 2 lần có thể dùng Glycerin hoặc nước chanh làm ẩm niêm mạc miệng

- Lau người , rửa bộ phận sinh dục sau khi đi đại tiểu tiện hàng ngày

- Thay ga giường, quần áo ngày một lần

- Nên tắm toàn thân và gội đầu tại giường 3 ngày/lần vào buổi chiều Nếu trời lạnh phải ủ ấm người bệnh

- Dù cho người bệnh hôn mê sâu cũng nên hỗ trợ kích thích não bằng cách: Nói với người bệnh, gọi tên, sờ lên da

- Nhắc nhở người nhà tăng cường liên hệ giao tiếp với người bệnh để tăng cường cảm giác hồi tỉnh

6.4.14 Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập

- Hướng d n gia đình người bệnh biết chế độ chăm sóc và vệ sinh hàng ngày

- Chế độ ăn uống và dùng thuốc hàng ngày: ăn đủ lƣợng và chất, dùng thuốc theo đơn của bác sĩ nếu có

- Luyện tập hàng ngày từ nhẹ đến nặng, từ ít đến nhiều

6.5 Đánh giá quá trình chăm sóc

- Người bệnh không mắc các biến chứng đã kể trên

- Toàn trạng tiến triển tốt lên và hồi tỉnh

- Đƣợc nuôi dƣỡng đảm bảo, biểu hiện không sụt cân

- Gia đình người bệnh yên tâm, cộng tác với nhân viên y tế chăm sóc tốt người bệnh

Câu 1 Trình bày các nguyên nhân gây hôn mê?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của hôn mê?

Câu 3 Tình huống: Người bệnh bị tai nạn giao thông, được đưa vào viện trong tình trạng bất tỉnh, glasgow 6 điểm, có rối loạn kiểu thở, có cơn ngừng thở dài, xây xát vùng mặt, vết thương vùng gò má phải dài 3cm mạch 110 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg, nhiệt độ 36,8 0 C, chụp CT Scan thấy đụng dập, xuất huyết nhu mô não thùy trán 2 bên, qua thăm khám được chuẩn đoán là hô mê do chấn thương sọ não Được xử trí hút đờm dãi, đặt nội khí quản, cho thở máy qua nội khí quản 5 lít/phút, truyền Manitol 20% x 500ml truyền TM XX giọt/phút, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu,sau 2 ngày tích cực điều trị bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, glasgow 7đ, xây xát vùng mặt đã khô, vùng gò má đã đươc khâu không sưng, không nóng, không có dịch thâm băng, mạch 90lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 38 0 C, thở máy qua nội khí quản, nuôi dƣỡng qua sonde dạ dày, đại tiện không tự chủ, phân không thành khuân, vàng s m, đặt sonde tiểu, nước tiểu vàng trong số lượng 1200ml/24/h

1 Em hãy đƣa ra những câu hỏi phù hợp để khai thác đƣợc triệu chứng cơ năng của người bệnh? Qua đó hãy đưa ra những chẩn đoán chăm sóc cho phù hợp với tình huống trên?

2 Hãy lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc cho người bệnh trong tình huống trên?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Bài 4 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh tai biến mạch máu não, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh tai biến mạch máu não một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của bệnh tai biến mạch máu não

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh tai biến mạch máu não

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh tai biến mạch máu não trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não (TBMMN) còn đƣợc gọi là tai biến xảy ra khi có gián đoạn sự cung cấp máu bình thường cho não Bình thường não phải nhận được một dòng máu ổn định để duy trì các chức năng vì não không có khả năng dự trữ oxy và glucose Nếu dòng máu cung cấp cho não bị gián đoạn, thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra ở tổ chức não và làm chết các tế bào thần kinh gây nên các dấu hiệu thần kinh khu trú

TBMMN là những thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ (không kể nguyên nhân chấn thương sọ não)

- Tai biến do chảy máu não: Trong trường hợp này máu thoát ra khỏi thành mạch vào nhu mô não

- Tai biến do nhồi máu não:

+ Tắc mạch bởi cục máu đông hình thành tại chỗ do vữa xơ động mạch não

+ Tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến động mạch não hay gặp trong hẹp van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn hay trong viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn

1.3 Những yếu tố nguy cơ của TBMMN

- Ba yếu tố cơ bản là: Tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh tim mạch

- Các yếu tố nguy cơ khác là: Thuốc lá, tiêm chích Heroin, béo phì, lối sống trì trệ ít hoạt động, sang chấn tinh thần, mức Cholesterol, Triglyceride cao…

Ngoài ra còn có thể do vỡ phồng động mạch hoặc vỡ phồng động - tĩnh mạch não thường xảy ra ở người trẻ tuổi

Bệnh cảnh điển hình thường xảy ra ở một người lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp, vữa xơ động mạch và có thể có bệnh tiểu đường

Người bệnh đột ngột có các triệu chứng sau:

- Liệt nửa người (trái hoặc phải do tổn thương bán cầu đại não phải hoặc trái)

- Liệt nửa mặt cùng bên hoặc khác bên so với liệt nửa thân với miệng méo, nhân trung lệch về bên lành, nước miệng chảy ra bên liệt

- Rối loạn ngôn ngữ: Có thể thất ngôn, nói khó, nói ngọng, thất đọc (nếu tổn thƣ- ơng vùng tiếng nói trên bán cầu đại não trái)

- Rối loạn về nuốt: Nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu nếu tổn thương dây IX, X,

XI, không nhai được nếu tổn thương dây V

- Rối loạn cơ tròn: Đái ỉa không tự chủ hoặc bí đái, bí ỉa

- Rối loạn nhận thức: Lú l n, thờ ơ, suy giảm trí nhớ

- Nặng hơn có thể hôn mê: Dễ gây tắc đờm, tụt lƣỡi

- Rối loạn kiểu thở, suy hô hấp

Nguyên tắc điều trị cơ bản là ngăn chặn tăng huyết áp để TBMMN không xảy ra Khi đã có TBMMN thì điều trị càng sớm càng tốt

* Điều trị nhằm 4 mục tiêu: duy trì đời sống, giới hạn tổn thương não, hạn chế di chứng và biến chứng Trên thực tế có 2 loại biện pháp sau đây:

- Các biện pháp tái lập tuần hoàn não:

+ Các thuốc làm tiêu huyết khối, giải phóng tắc mạch 80% trong những giờ đầu (trước 6 giờ mới có hiệu quả), tuy nhiên có nguy cơ chảy máu Các thuốc trong nhóm này nhƣ streptokinase, plasminogen

+ Các thuốc chống đông nhƣ heparin hạn chế sự phát triển cục máu tắc đƣợc chỉ định trong tắc mạch nguồn gốc từ tim Chống chỉ định đối với các tai biến thần kinh nặng, nhồi máu rộng, nhồi máu có chảy máu thứ phát và tăng huyết áp dao động

+ Các thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu nhƣ aspirin, ticlopidin, dipyridamol, triflusal (Disgren) chủ yếu dự phòng cấp 2

+ Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (Praxilene) là có hiệu quả với liều 600 mg /ngày

- Các biện pháp bảo vệ tế bào não:

+ Các chất chẹn Ca ++ nếu dùng sớm trước 48 giờ, có hiệu quả nhất là nhóm nimodipin

+ Kháng serotonin, piracetam, vinpocetin đã đƣợc sử dụng: Cerebrolysin 10ml/ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30 ngày

* Điều trị triệu chứng là chính, bằng các biện pháp sau:

- Đảm bảo khí lưu thông tốt, nhất là khi rối loạn ý thức cho nằm đầu thấp, nghiêng sang một bên để tránh hít phải chất nôn, tránh tụt lƣỡi gây ngạt thở, hút đờm dãi

- Cung cấp đầy đủ 02 cho não nhằm hạn chế tổn thương tối thiểu vùng bị tổn thương đồng thời chống phù não thứ phát, cho thở máy, tăng thông khí để giảm phù não

- Đảm bảo huyết áp ổn định, tránh tụt huyết áp nhanh, nếu huyết áp thấp phải cho dopamin, còn tăng huyết áp dùng chẹn calci nhƣ nifedipin, nicardipin, nimodipin Ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng bảo vệ tế bào não khỏi hoại tử nếu dùng sớm trước 48 giờ

- Cân bằng nước, điện giải

- Chống động kinh nếu có

- Chống phù não khi nghi có tụt kẹt hoặc tự nhiên ý thức xấu đi bằng mannitol 20% x 0,1-0,25g/kg (500ml 20%, truyền 40 giọt /phút trong 1giờ sau đó 07 giọt /phút

46 trong 4-5 giờ, sau lặp lại vì mannitol chỉ tác dụng tối đa 4-6 giờ, thường dùng 3-5 ngày

- Vật lý trị liệu sớm: tránh dùng dung dịch glucose, nhất là dung dịch ưu trương vì đường máu cao làm tăng trưởng cục máu tắc và làm tăng acid laclic tại vị trí nhồi máu não

Chủ yếu là các biện pháp phục hồi chức năng nhằm cải thiện khả năng tự chăm sóc và hoạt động thể lực

- Quan trọng nhất là ngăn ngừa và kiểm soát huyết áp không để xảy ra TBMMN

- Tránh các yếu tố nguy cơ khác: Tránh hút thuốc, kiềm chế trọng lƣợng, giảm Chlesterol máu, kiểm soát đường máu

- Ngăn ngừa tai biến do tắc mạch bằng phát hiện và điều trị sớm bệnh van tim, rung nhĩ, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn

- Giáo dục thanh niên không tiêm chích ma tuý để ngăn ngừa tai biến do nghẽn mạch

Người bệnh bị tai biến mạch máu não thường là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài, có thể ngày càng nặng dần tuỳ theo nguyên nhân và mức độ tổn thương, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe doạ tính mạng người bệnh nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với người bệnh cần phải nhẹ nhàng, ân cần và biết thông cảm

5.1.1 Đánh giá bằng cách hỏi bệnh

- Trạng thái tinh thần của người bệnh: lo lắng, sợ hãi

- Có biết bị tăng huyết áp không và thời gian bị tăng huyết áp? Các bệnh tim mạch đã mắc?

- Có đi lại đƣợc không? Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chƣa?

- Gần đây nhất có dùng thuốc gì không? Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp nhƣ thế nào?

- Có hay nhức đầu, mất ngủ hay nhìn có bị mờ không?

- Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không?

- Khả năng nói của người bệnh?

- Có bị bệnh thận trước đây không?

- Có hay bị sang chấn gì không?

- Tình trạng đi tiểu: số lƣợng và màu sắc?

5.1.2 Đánh giá bằng quan sát

- Tình trạng tinh thần của người bệnh: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê

- Quan sát vận động tay chân của người bệnh Quan sát các tổn thương trên da

- Tình trạng miệng và mặt có bị méo không? Tự đi lại đƣợc hay phải giúp đỡ?

- Tuổi trẻ hay lớn tuổi? Người bệnh mập hay gầy?

- Tình trạng đại và tiểu tiện của người bệnh Có bị phù không?

- Các dấu hiệu tổn thương các cơ quan khác nếu có

- Quan trọng là đo dấu hiệu sống, trong đó huyết áp là dấu quan trọng nhất Phải chú ý đến cả huyết áp tối đa và tối thiểu

- Khám các dấu thần kinh khu trú

- Khám dấu cơ lực và trương lực của người bệnh Khám mắt và các thương tổn khác

- Ngoài ra cần chú ý các dấu chứng khác nhƣ: tình trạng tim mạch, các dấu ngoại biên, số lượng nước tiểu, tình trạng phù

- Kiểm tra các xét nghiệm, các thuốc và cách sử dụng các thuốc nếu có

- Thu thập thông tin qua gia đình, hồ sơ bệnh án

Dựa trên các thông tin thu đƣợc qua phần nhận định có thể đƣa ra một số chẩn đoán chăm sóc cho người bệnh TBMMN là:

- Rối loạn tưới máu não do giảm dòng máu tới não hoặc do tăng áp lực nội sọ

- Giảm hoạt động thể lực và khả năng tự chăm sóc do liệt, do giảm nhận thức

- Giảm thông tin bằng lời nói do tổn thương bán cầu đại não trái

- Nuốt khó do yếu cơ, do giảm phản xạ nuốt

- Rối loạn đại, tiểu tiện do mất phản xạ, rối loạn nhận thức

- Nguy cơ bị loét ép do nằm bất động, do giảm cảm giác

5.3 Lập kế hoạch chăm sóc

Các mục tiêu chăm sóc cần đạt đƣợc là:

- Duy trì đƣợc dòng máu não thoả đáng

- Người bệnh sẽ dần dần cải thiện được khả năng hoạt động thể lực và tự chăm sóc bản thân, ngăn ngừa đƣợc các biến chứng

- Người bệnh sẽ thông tin được bằng cách thay đổi phương pháp thông tin và luyện tập phục hồi đƣợc tiếng nói

- Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh

- Người bệnh sẽ đại, tiểu tiện được bình thường

- Người bệnh sẽ không bị tổn thương da hoặc sẽ phục hồi tổn thương da nhanh chóng nếu đã có

5.4.1 Duy trì dòng máu não thỏa đáng bằng các biện pháp

- Ít nhất cứ 4 giờ điều dưỡng phải nhận định về nhận thức của người bệnh theo thang điểm Glasgow (điểm tối ưu là 15, càng thấp thì sự tưới máu não càng kém)

- Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để người bệnh nằm đầu cao

30 0 nhằm làm tăng d n lưu tĩnh mạch não, giảm bớt áp lực nội sọ tạo điều kiện tốt cho tưới máu não

- Trong khi chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ cho người bệnh như:

+ Tránh để người bệnh bị cong gập nhất là đoạn hông, cổ

+ Hạn chế ho của người bệnh

+ Giữ bệnh phòng tuyệt đối im lặng

- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn ít nhất là 4 giờ/1 lần (Cho phép giữ huyết áp ở mức 150/100 mmHg để duy trì áp lực tưới máu não)

- Thực hiện một số thuốc nhằm cải thiện tưới máu não:

+ Thuốc chống đông: Heparin, Wafarin, Aspirin

+ Thuốc giãn cơ trơn thành mạch não: Nimodipine

+ Thuốc dinh dƣỡng và bảo vệ tế bào não: Cerebrolysin

5.4.2 Cải thiện khả năng hoạt động thể lực

- Tập vận động với các nguyên tắc sau:

+ Luyện tập thụ động nếu mất hoàn toàn vận động (lúc đầu)

+ Luyện tập chủ động khi đã hồi phục một phần (giai đoạn ổn định)

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI

Bài 5 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh liệt nửa người, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh liệt nửa người một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc những nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị liệt nửa người

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh liệt nửa người

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh liệt nửa người

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh liệt nửa người trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh liệt nửa người

Liệt nửa người là hiện tượng giảm hoặc mất vận dộng hữu ý một nửa bên người gồm tay, chân, có thể liệt mặt cùng bên với tay chân liệt, do tổn thương đường thần kinh vận động trung ƣơng

Bệnh cảnh trên lâm sàng đa dạng, do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể để lại di chứng nặng nề về vận động và trí tuệ người bệnh

- Quan sát khi người bệnh nằm ngửa trên giường thấy bàn chân bên liệt đổ ra ngoài, khi thấy mất cân đối, dáng đi kiểu phát cỏ, rơi dép, tay ít vung vẩy, nếu liệt nặng có thể hoàn toàn không cử động đƣợc chi bên liệt

- Khám vận động: hướng d n người bệnh làm các động tác, nếu có liệt bên chi đó sẽ khó thực hiện, nếu người bệnh liệt nặng sẽ không thực hiện được các động tác

- Khám cơ lực: hướng d n người bệnh gấp duỗi tay chân hết sức, thầy thuốc chống lại các động tác đó, bên liệt cơ lực sẽ yếu hơn

- Các nghiệm pháp khám vận động:

+ Nghiệm pháp Barreé chi trên: để người bệnh nằm ngửa trên giường, hai tay duỗi thẳng nâng cao, làm với thân mình một góc 60 độ, hai bàn tay ngửa Để trong ít nhất là hai phút, bên nào liệt sẽ từ từ rơi xuống có nghĩa là bên đó nghiệm pháp dương tính

+ Nghiệm pháp Mingazini: để người bệnh nằm ngửa trên giường với tư thế hai đùi vuông góc với thân mình, hai cẳng chân vuông góc với đùi và thời gian ở tƣ thế ít nhất hai phút, bên nào yếu sẽ từ từ rơi xuống, có nghĩa là bên đó nghiệm pháp dương tính

+ Nghiệm pháp gọng kìm: Đề nghị người bệnh bóp chặt ngón trỏ và ngón cái vào nhau, thầy thuốc tách ra, qua đó đánh giá được cơ lực của người bệnh, bên nào gỡ ra dễ dàng là bên đó yếu hơn

2.2 Trên người bệnh hôn mê

- Vì người bệnh không hợp tá được nên không tiến hành phát hiện bằng các động tác khám thông thường mà phải quan sát và làm các nghiệm pháp khác đặc biệt

- Quan sát vẻ mặt người bệnh: nếu thấy má bên nào phập phồng khi người bệnh thở và nước bọt chảy ra ở mép bên đó là bên liệt

- Khi người bệnh nằm quan sát thấy bàn chân bên liệt đổ ra ngoài, kích thích đau nếu người bệnh còn phản ứng lại thì bên liệt sẽ phản ứng yếu và chậm hơn

- Nghiệm pháp Raimit: nâng tay hoặc chân người bệnh lên rồi thả rơi tự do, bên liệt sẽ rơi nặng nề hơn

- Khám phản xạ da bụng, da bùi, nếu bên nào liệt bên đó sẽ giảm

- Thường xuất hiện nhanh, đột ngột ngay sau khi bị bệnh, thường gây tổn thương bó tháp đột ngột, trên lâm sàng có các biểu hiện sau:

- Giảm hoặc mất phản xạ gần xương bên liệt

- Giảm hoặc mất trương lực cơ, biểu hiện cơ mềm nhẽo, tăng độ gấp, duỗi các đoạn chi

- Giảm, mất phản xạ da bụng, da bìu

- Thường xuất hiện từ từ hoặc là giai đoạn tiếp theo của liệt mềm do có quá trình tự động của tủy sống, trên lâm sàng có dấu hiệu biểu hiện: tăng phản xạ gần xương bên liệt, khi trương lực cơ quá mạnh sẽ có biểu hiện đa động, rung giật khi ta khám phản xạ gân xương

- Tăng trương lực cơ: biểu hiện cơ rắn chắc, giảm độ gấp duỗi của các đoạn chi

- Giảm, mất phản xạ da bụng, da bìu

- Chấn thương sọ não gây máu tụ nội sọ

- Các bệnh tim mạch có cục huyết khối lên não gây tắc mạch, thường gặp ở người trẻ, suy tim, rung nhĩ, các bệnh lý tim mạch có các mảng bong…

- Tăng huyết áp gây tai biến mạch máu não

- Khối u chèn ép tổ chức nhƣ: u não, u màng não, u di căn…

- Nhiễm khuẩn thần kinh: áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch não,…

- Tập trung nhận định những tính chất và dấu hiệu sau:

- Người bệnh tỉnh hay mê, tiếp xúc được hay không được, mức độ của ý thức có định hướng được bản thân, thời gian, địa điểm không

- Tính chất khởi phát của bệnh: đột ngột hay từ từ

- Mức độ liệt: liệt cứng hay mềm, đánh giá sơ lược về các dấu hiệu bệnh lí, người bệnh có tự vận động đƣợc hay không

- Có rối loạn cơ tròn, dinh dƣỡng không có tự ăn uống đƣợc không

- Hướng tới nguyên nhân, tiền sử và các yếu tố thuận lợi gây bệnh, dấu hiệu sống, mạch, nhiệt độ, huyết áp,…

- Các xét nghiệm cơ bản có rối loạn hay không

Trên nguời bệnh liệt nửa người có thể có một số chẩn đoán chăm sóc như sau:

- Người bệnh có rối loạn ý thức: hôn mê, không tiếp xúc được hoặc tiếp xúc không chính xác

- Người bệnh hoàn toàn không tự vận động được do liệt mềm nửa người

- Người bệnh có vận động được nhưng cần nhờ sự giúp đỡ do liệt cứng

- Nguy cơ loét đ ép do nằm lâu, không tự thay đổi đƣợc tƣ thế

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do không tự nuốt đƣợc

- Người bệnh không nói được

- Người bệnh có nguy cơ sặc do liệt các dây thần kinh sọ

- Không tự thay quần áo, vệ sinh đƣợc

- Người bệnh thiếu kiến thức phòng bệnh và chăm sóc

- Giúp người bệnh vận động

- Phòng chống loét do đ ép

- Cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh

- Giảm lo lắng, động viên tinh thần người bệnh yên tâm điều trị

- Cung cấp kiến thức về bệnh tật và cách chăm sóc, phòng bệnh cho người bệnh và người nhà người bệnh để phối hợp chăm sóc cho tốt

- Thực hiện nhanh chóng chính xác các y lệnh

5.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Cần tiến hành chăm sóc cho người bệnh toàn diện

- Xoa bóp chi bên liệt và vùng tì đ đề phòng teo cơ cứng khớp, vận động tại giường và hướng d n người bệnh, người nhà vận động cho người bệnh

- Mỗi lần tập khoảng 15 phút, cần chú ý các động tác nhẹ nhàng, từ từ, tăng dần Sau đó có thể tùy tình trạng người bệnh mà có thể tập cho người bệnh ngồi dậy, đi quanh giường, đi có người đỡ 2 bên, tự đi có nạng hoặc tiến tới tự đi bộ Hướng d n và khuyến khích người bệnh tự tập luyện, dùng tay, chân bên liệt để phục vụ mình

- Những người bệnh nằm viện lâu dài, từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 6 thì cần tập cho người bệnh dùng 1 tay để làm các công việc như mặc quần áo, tắm rửa, vệ sinh

- Khuyến khích dùng tay liệt, vai, khuỷu tay để trợ giúp các động tác nhƣ cầm, nắm, kéo…

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH

Bài 6 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh viêm đa dây thần kinh, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh viêm đa dây thần kinh một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển và biện pháp điều trị của viêm đa dây thần kinh

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm đa dây thần kinh

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh viêm đa dây thần kinh

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm đa dây thần kinh trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh viêm đa dây thần kinh

Viêm đa dây thần kinh là tình trạng tổn thương nhiều dây thần kinh ngoại biên có đặc tính chung là nguyên nhân toàn thân, triệu chứng lâm sàng là hội chứng hỗn hợp của vận động, cảm giác, dinh dƣỡng, đối xứng hai bên, ngay từ khởi phát đã có ƣu thế ngọn chi hơn gốc chi, tiến triển đến hồi phục khi loại trừ đƣợc nguyên nhân

Tuy có nhiều nguyên nhân khác nhau nhƣng trên lâm sàng đều có 1 số triệu chứng nhƣ sau:

2.1 Triệu chứng về vận động

Có thể liệt nhẹ hoặc nặng nhƣng nổi bật là tính chất liệt ngoại biên, giảm hoặc mất phản xạ gân xương, giảm hoặc mất trương lực cơ, không có dấu hiệu tổn thương đường vận động trung ương, không rối loạn cơ tròn, liệt bắt đầu từ hai chân do xâm phạm đầu tiên là các dây thần kinh dài sau đó đến liệt tứ chi, liệt đối xứng hai bên, ƣu thế ngọn chi hơn gốc chi, thấy rõ ở các cơ bàn tay, cẳng tay, cẳng chân

Rối loạn cảm giác chủ quan: bao giờ cũng có, ở mức độ nhẹ thì người bệnh thấy dị cảm, kiến bò, tê buồn, tê cóng, chuột rút, tăng về đêm, đau cơ là biểu hiện rất phổ biến, đau liên tục hoặc cách hồi và tăng nhiều về đêm

Rối loạn cảm giác khách quan: khi bóp vào các khối cơ người bệnh đau dữ dội, đây là triệu chứng khách quan đặc hiệu cho mọi loại viêm đa dây thần kinh, đau xuất hiện khi đụng chạm vào da

Khám thấy giảm hoặc mất cảm giác nông và sâu, đôi khi có phân li cảm giác, rối loạn cảm giác cũng ƣu thế ngọn chi hơn gốc chi và không đi theo rễ, dây thần kinh hoặc khoanh tủy cụ thể nào

- Teo cơ sớm thường khu trú ở các cơ cẳng chân trước ngoài, lâu ngày sẽ co cơ biến chứng là co rút gân cơ, biến dạng bàn tay, bàn chân, co quắp các ngón, mất khả năng lao động

- Da lạnh và tím, có thể phù nề, loét ổ gà ở lòng bàn chân

- Rụng lông ở chi liệt, móng tay, móng chân biến dạng, gồ lên, bóng nhẵn

- Do tổn thương các dây thần kinh sọ nên có thể thấy triệu chứng của viêm thị thần kinh gây mù, điếc, mũi không nhận đƣợc mùi, rối loạn tiền đình, mất vị giác

+ Dịch não tủy thường không biến đổi, nếu có nhiễm khuẩn thì thấy tăng protein

+ Điện cơ là phương pháp thăm dò chủ yếu không thể thiếu, thường thấy có biểu hiện giảm tốc độ d n truyền thần kinh

+ Sinh thiết cơ rất cần thiết để phân biệt bệnh cơ hay bệnh thần kinh

3 Một số thể bệnh theo nguyên nhân

Vi khuẩn gây bệnh: Bạch hầu

Hình thể và tính chất bắt màu: bạch hầu có dạng hình chùy hoặc hình vợt, xếp thành từng đám, không có vỏ, không có lông, không di động và không có khả năng sinh nha bào, bắt màu Gram dương

Vi khuẩn bạch hầu rất khó nuôi cấy, chúng chỉ phát triển đƣợc trên các môi trường có máu hoặc huyết thanh, nhiệt độ nuôi cấy thích hợp là 37 0 C

Sức đề kháng: bạch hầu có khả năng đề kháng, chúng ít nhạy cảm với ánh sáng và nhiệt độ, nhạy cảm với Peniciline và kháng sinh có hoạt phổ rộng

- Vi khuẩn bạch hầu xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp Một phần qua da, niêm mạc bị xây xát, qua những giọt nước bọt, có thể qua đồ chơi trẻ em

- Khi xâm nhập tạo ra các giả mạc, tổn thương các cơ quan trong cơ thể và gây nhiễm độc toàn thân Nặng nhất là tim gây viêm cơ tim, thần kinh ngoại biên gây viêm dây thần kinh ngoại biên gây liệt, thận gây Protein niệu và hồng cầu trong nước tiểu

- Viêm do rượu: xuất hiện ở người nghiện rượu trên 15 năm và đã có những tổn thương tại gan, ăn uống mất cân đối, triệu chứng nổi trội là rối loạn cảm giác, rát bàn chân như dao đâm xé thịt, người bệnh không dám đặt chân xuống đất do tăng cảm giác đau khi đụng vào da Điều trị bằng vitamin B 1 100mg/ ngày, B 12 1000mg/ ngày và cai rƣợu dần đến bỏ hẳn

- Viêm do thiếu vtm B 1 do ăn thiếu B 1 trong thức ăn hoặc do không hấp thu đƣợc

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THOÁI HÓA KHỚP

Bài 7 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh thoái hóa khớp, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh thoái hóa khớp một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và biện pháp điều trị của thoái hóa khớp

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh thoái hóa khớp trên lâm sàng

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh thoái hóa khớp

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp

- Thoái hoá khớp (THK) là tổn thương thoái hoá của sụn khớp do có sự bất thường trong quá trình sinh tổng hợp chất cơ bản bởi các tế bào sụn khớp

- THK là một bệnh khớp thường gặp nhất ở người lớn tuổi Tần số mắc bệnh tăng lên theo tuổi

- Về giới: Nam và nữ mắc bệnh ngang nhau, tuy nhiên tỷ lệ thoái hoá khớp gối ở nữ cao hơn nam, nhƣng tỷ lệ thoái hoá khớp háng ở nam cao nữ hơn

- Bệnh làm giảm chức năng vận động, gây đau đớn, cử động khó khăn, lo lắng, trầm cảm, giảm chất lượng sống của người bệnh

Người ta thường coi thoái hóa khớp là bệnh lý do quá trình tích tuổi và sự chịu lực tác động thường xuyên lên khớp

+ Sụn kém dần tính đàn hồi và chịu lực do quá trình lão hóa

+ Sụn giảm tiết các chất cơ bản colagen và mucopolysacarit

- Yếu tố cơ giới gây quá tải khớp, bao gồm:

+ Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp và cột sống

+ Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay đổi mối tương quan, hình thái của khớp và cột sống

+ Sự tăng tải trọng do tăng cân quá mức nhƣ béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp

+ Di truyền: cơ địa già sớm

+ Nội tiết: tuổi mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết

+ Chuyển hóa: bệnh gout, bệnh da sạm màu nâu

Thoái hóa khớp gồm 2 loại:

- Nguyên phát: nguyên nhân chính là do sự lão hóa, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng

- Thứ phát: phần lớn là do nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi, khu trú một vài vị trí nặng và phát triển nhanh (nội tiết: tuổi mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết.Chuyển hóa: bệnh gout, bệnh da sạm màu nâu.)

2 Triệu chứng thoái hóa khớp

2.1.1 Triệu chứng tại khớp a) Triệu chứng cơ năng:

- Vị trí thường gặp: Thoái hoá cột sống (Thường gặp ở vị trí cột sống thắt lưng và cột sống cổ ), gối, háng

- Đau: Đau ở khớp bị tổn thương kiểu cơ học Đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp (ở cột sống) xuất hiện và tăng khi vận động, thay đổi tƣ thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau hoàn toàn, sau đó tái phát đợt khác

- Dấu hiệu "phá rỉ khớp": Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15-30 phút, thường gặp cứng khớp sau khi nghỉ ngơi, người bệnh phải vận động một lúc mới trở lại bình thường Thời gian cứng khớp thường 15 phút, nói chung không quá 30 phút

- Có tiếng động bất thường tại khớp khi vận động: Người bệnh có thể cảm nhận được tiếng “lắc lắc” hoặc “lục cục” tại khớp (thường ở khớp gối), đôi khi người ngoài có thể nghe đƣợc

- Hạn chế vận động: Hạn chế vận động một phần các động tác của khớp và đoạn cột sống bị thoái hoá Trường hợp hạn chế vận động nhiều thường do các phản ứng co cơ k m theo Người bệnh có thể không làm được một số động tác như quay cổ, cúi sát đất, ngồi xổm b) Khám khớp:

- Biến dạng khớp: Lệch trục khớp Các biến dạng khác do hiện tƣợng mọc thêm xương, hoặc do thoát vị màng hoạt dịch (thương ở khớp gối)

- Đôi khi có thể sờ thấy các “chồi xương” ở quanh khớp gối, ở khớp ngón xa và ở khớp ngón gần

- Khám khớp trong đợt tiến triển thường thấy sưng, đặc biệt ở khớp gối: có thể do tràn dịch hay chồi xương

- Có thể thấy nóng tại khớp trong các đợt tiến triển, song triệu chứng viêm tại chỗ không bao giờ rầm rộ

- Gây cọ xát các diện sụn với nhau có thể cảm thấy lắc lắc, đôi khi có thể nghe đƣợc Tại khớp gối có dấu hiệu “bào gỗ”

- Teo cơ: Do ít vận động

Với thoái hóa cột sống: Có thể kèm theo dấu hiệu thần kinh (đau thần kinh tọa, thần kinh cánh tay), mạch máu

2.2 Các thể lâm sàng của thoái hoá cột sống

2.2.1 Thoái hoá cột sống thắt lưng

- Đau lƣng cấp: Xuất hiện sau một động tác vận động mạnh quá mức, đột ngột và

70 trái tƣ thế của cột sống thắt lƣng

- Đau CSTL mạn tính: thường do có gai xương ở lỗ liên hợp cột sống

- Đau CSTL-thần kinh tọa: đau thần kinh tọa 1 hoặc 2 bên

2.2.2 Thoái hoá cột sống cổ

- Hội chứng đau rễ thần kinh cổ – cánh tay: gặp trên 70% Đau một bên, rối loạn cảm giác, rối loạn dinh dƣỡng cơ có thể teo cơ ô mô cái, giảm phản xạ

- Hội chứng chèn ép tuỷ cổ: Gai xương ch n ép vào phần trước tuỷ, người bệnh liệt cứng nửa người hoặc tứ chi tăng dần

2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu (huyết học và sinh hóa): Không có hội chứng viêm

- Dịch khớp: Độ nhớt bình thường, không có hội chứng viêm, nghèo tế bào

- X.quang khớp theo quy ƣớc:

+ Kết đặc xương dưới sụn

+ Mọc gai xương (một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp)

- Xquang cột sống: Cần chụp ở các tƣ thế: thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải và trái (đặc biệt với cột sống cổ): Hẹp khe đĩa đệm, gai xương tại thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp

- Các hình ảnh X.quang khác: Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp tuỷ cản quang giúp chẩn đoán tổn thương gây các triệu chứng thần kinh ở thoái hoá cột sống

- Nhằm hỗ trợ quá trình tái tạo sụn và thoái hóa sụn

- Giảm gánh nặng cho khớp và tránh các thế xấu đối với khớp trong sinh hoạt hàng ngày

3.1.1 Thuốc điều trị triệu chứng

- Thuốc chống viêm không steroides Phát hiện các tác dụng phụ: Cứ 6 - 8 tháng làm một lần kiểm tra công thức máu, chức năng thận và các men gan Các tác dụng phụ về dạ dày- ruột là kinh điển, gây hậu quả chảy máu đường tiêu hoá

+ Đường toàn thân: Chống chỉ định

+ Đường nội khớp: Rất có hiệu quả đối với các dấu hiệu chức năng của THK ở giai đoạn sớm

3.1.2 Thuốc chống thoái hoá khớp

- Chondroitine sulfate (Ch-s): Chondrosulf, Structum

- Acide hyaluronic (AH): Hyalgan, Hyruan

Bao gồm: chêm lại khớp, gọt giũa xương, làm cứng khớp

Mang lại hiệu quả rõ với sự giảm đau và cải thiện vận động của khớp

3.3 Biện pháp điều trị khác

3.3.1 Điều trị dưới nội soi

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Bài 8 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh viêm cột sống dính khớp, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh viêm cột sống dính khớp một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và biện pháp điều trị của viêm cột sống dính khớp

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm cột sống dính khớp

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh viêm cột sống dính khớp trên lâm sàng

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm cột sống dính khớp

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh viêm cột sống dính khớp

Viêm cột sống dính khớp là một trong những dạng viêm khớp tự miễn Bệnh chủ yếu gây viêm khớp giữa các đốt sống và khớp giữa cột sống và xương chậu (khớp cùng chậu) Tuy nhiên bệnh cũng có thể gây viêm và đau ở những nơi khác của cơ thể Bệnh ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động khớp, khả năng lao động, sinh hoạt

- Đau và cứng cột sống thắt lƣng kéo dài trên 3 tháng, đau tăng khi vận động, không giảm khi nghỉ ngơi

- Hạn chế vận động ở tƣ thế đứng, cúi và nghiêng

- Hạn chế độ giãn nở của lồng ngực

- Viêm các khớp chi dưới như khớp háng, gối, cổ chân viêm cả hai bên

- Tính chất: Sưng đau, ít nóng đỏ, khớp gối và khớp cổ chân thường có tràn dịch, các khớp thường có biến dạng ở tư thế gấp

* Khớp cùng chậu thường tổn thương hai bên

Người bệnh thường sốt nhẹ, gầy sút mệt mỏi trong đợt tiến triển

- X.quang tổn thương xương và khớp

- Tốc độ máu lắng tăng

- Phản ứng: Protein C tăng (C reactive protein – CRP: Phản ứng pha cấp)

- Kháng nguyên bạch cầu HLA- B27 80%-90% (Hệ thống kháng nguyên hòa hợp tổ chức)

+ Acetaminnophen (paracetamol dolodon) 0,5g x 2-4viên/ngày

- Thuốc chống viêm không steroid:

+ Diclofenac (voltaren) viên 500mg x 2 viên /ngày (uống sau ăn no)

+ Piroxicam (Fenlden) viên hay ống 20mg uống 1viên/ ngày (uống sao ăn no)

- Thuốc corticoid: Hydrocortison acetat 125mg/5ml, Depo-medrol 40mg/ml tiêm tại ổ khớp viêm

- Thuốc giãn cơ: Myolnal viên 500mg x 3 viên/ 24 giờ uống chia sáng- trƣa - chiều (uống sau ăn)

- Tư vấn hướng d n cho người bệnh các bài tập vận đông khớp và cột sống phù hợp với tình trạng bệnh

- Hướng d n người bệnh tập thở không dùng gối cao, đệm mềm, không nằm co khớp gối

- Chiếu tia hồng ngoại, tắm nước nóng, xoa bóp

- Mức độ, tính chất, vị trí, thời gian đau và mức độ hạn chế vận động? Sốt không?

- Khớp nào thường đau trước và cách khởi phát của bệnh như thế nào?

- Có bị bệnh gì khác trước đây không?

- Điều kiện sống, kinh tế, công việc và nhận thức của người bệnh

- Có lo lắng hay bị sang chấn gì không?

- Thời gian bị bệnh bao lâu?

- Đã sử dụng thuốc gì và hiệu quả nhƣ thế nào?

- Tình trạng tinh thần người bệnh, tự đi lại được hay phải giúp đỡ

- Tình trạng các chi, khớp có bị biến dạng không?

- Đặc biệt chú ý tình trạng về tiêu hoá, nhƣ đau bụng, dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá

- Kiểm tra đấ hiệu sinh tồn, nhiệt độ, cân nặng?

- Sƣng và đau các khớp do hiện tƣợng viêm

- Biến dạng và hạn chế vận động do viêm và dính một phần khớp

- Teo cơ do bất động

- Hạn chế khả năng hô hấp do gù vẹo cột sống

- Kiểm soát tình trạng đau

- Duy trì chức năng vận động khớp

- Phòng tránh các biến chứng

- Để người bệnh nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu (tư thế cơ năng)

- Giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh tật

- Hướng d n người bệnh và gia đình các bài tập vận động khớp và cột để tránh teo cơ, đặc biệt trong giai đoạn cấp

- Hướng d n người bệnh tập thở, nằm đúng tư thế

- Vật lý trị liệu: chiếu tia hồng ngoại, xoa bóp

- Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi

- Làm các xét nghiệm cơ bản:

+ Công thức máu, tốc độ lắng máu

+ X.quang khơp, siêu âm khớp, điện tim

- Hướng d n người bệnh cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

- Thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ

- Thuốc điều tri phối hợp

- Giải thích cho người bệnh và gia đình biết về nguyên nhân, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo

- Người bệnh cần phải biết cách tập luyện, đặc biệt trong giai đoạn cấp

- Người bệnh cần phải biết các tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra

- Tình trạng tổn thương khớp

- Biến chứng do thuốc gây ra, tiến triển của bệnh

4.5 Đánh giá Đánh giá kết quả tốt khi:

- Hết mệt mỏi, tăng cân

- Không sốt, sƣng, đau, vân động không hạn chế

- Không có triệu chứng ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc điều trị

Câu 1 Trình bày nguyên nhân gây viêm cột sống dính khớp?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của viêm cột sống dính khớp?

Câu 3 Tình huống: Người bệnh Lò Văn B, 40 tuổi, cách đay 4 tháng người bệnh thấy đau ở vùng cột sống thắt lừng, đau tăng lên khi đi làm nương rãy và một số hoạt động khác như bế cháu, cảm thấy đỡ đau khi được nằm nghỉ ngơi Người bệnh có ra hiệu thuốc tây mua thuốc về ƣớng (nhƣng không nhớ thuốc gì), nhƣng tình trạng ngày một đau thêm mà không đỡ, không thể gập cúi người tối đa được nên người bệnh đã vào viện đa khoa tỉnh Sơn La khám và đƣợc chẩn đoán: Viêm cột sống dính khớp sau đó nhập viện và chuyển xuống khoa nội tổng hợp điều trị Tình trạng lúc vào viện: Hai đầu gối sƣng đau, ấn thấy mềm và lõm, khi bỏ tay ra thì chỗ lõm biến mất, đƣợc đƣa đi làm các cận lâm sàng cần thiết

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Bài 9 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh viêm khớp dạng thấp, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh viêm khớp dạng thấp một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của viêm khớp dạng thấp

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm khớp dạng thấp

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh viêm khớp dạng thấp

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh viêm khớp dạng thấp

- Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là quá trình viêm thoái hóa tiến triển mạn tính ở nhiều khớp mà vị trí tổn thương đặc trưng là bao hoạt dịch của khớp Hậu quả d n đến đau và mất vận động khớp

- Đây là một bệnh không gây chết người, nhưng d n đến tàn phế và mất khả năng lao động

- Nguyên nhân còn chƣa rõ ràng nhƣng đƣợc cho là do tự miễn dịch

- Vị trí tổn thương: hay gặp ở khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp bàn chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu, khớp vai, khớp háng

- Đặc điểm tổn thương tại khớp:

+ Chủ yếu sƣng đau, ít nóng đỏ

+ Đau có tính chất đối xứng

+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

+ Các khớp tổn thương lâu ngày (giai đoạn muộn) d n đến teo cơ cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục Hay thấy ở khớp bàn tay, khớp bàn chân làm cho ngón tay hình thoi do các phần phì đại, bàn tay lệch trục

- Người bệnh có thể mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân, da xanh nhẹ Giai đoạn muộn xuất hiện hội chứng Sjogren đặc trưng bởi viêm khớp có giảm bài tiết nước bọt và nước mắt

- Có thể tìm thấy hạt dưới da xuất hiện ở gần khớp tổn thương (gọi là hạt thấp) gặp ở 25% số người bệnh

- Chụp khớp viêm: Thấy hình ảnh thoái hóa sụn nham nhở, các khe khớp hẹp Giai đoạn muộn các khớp dính thành một khối

- Xét nghiệm máu: Số lƣợng hồng cầu giảm, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm

- Xét nghiệm miễn dịch học: Tìm yếu tố dạng thấp trong máu, trong dịch ổ khớp có yếu tố dạng thấp (>80% số người bệnh VKDT)

- Soi khớp: Nhìn thấy bao hoạt dịch, sụn khớp, sụn chêm, sụn dây chằng sẽ thấy tổ chức sụn khớp bị phá hủy với những sẹo xơ

- Chọc dò ổ khớp: Thấy dịch khớp đục, màu sữa hoặc màu vàng th m Xét nghiệm dịch khớp: Có nhiều bạch cầu, tế bào viêm, lƣợng mucin giảm

3.1.1 Viêm khớp dạng thấp mức độ nhẹ

- Chủ yếu áp dụng nhiệt trị liệu chườm nóng hoặc chườm lạnh

- Kết hợp với luyện tập trị liệu

- Nếu đau nhiều dùng thuốc giảm đau chống viêm không có nguồn gốc Steroid nhƣ Diclophenac, Indomethacin, Voltaren…

3.1.2 Viêm khớp dạng thấp thể vừa:

- Chủ yếu dùng thuốc giảm đau, chống viêm không có nguồn gốc Steroit nhƣ Diclophenac, Indomethacin, Ibuprophen… Có thể kết hợp với Delagin

- Điều trị kết hợp: Nhiệt trị liệu, châm cứu, thôi miên

3.1.3 Viêm khớp dạng thấp thể nặng:

- Ngoài tác dụng giảm đau, giảm viêm, còn có tác dụng ngăn chặn đƣợc sự sinh sản của Lymphocyt, một khâu trong hệ thống miễn dịch

- Thuốc giảm miễn dịch khác: Methotrexat, Cyclophosphamit, Imuran…

- Thuốc giảm miễn dịch tác động tới sự sản sinh kháng thể của tế bào do đó ức chế đáp ứng miễn dịch, làm giảm quá trình tiến triển bệnh

- Cắt bỏ bao hoạt dịch

- Sửa khớp, khâu dây chằng, gân…

- Hỏi chi tiết vị trí đau các khớp và tính chất đau:

+ Đau ở những khớp nào? Thời gian đau?

+ Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng?

+ Có hạn chế vận động, mức độ? Có tự phục vụ đƣợc bản thân (đi lại, tắm rửa, mặc quần áo…) hay không?

+ Có sốt? có chán ăn, giảm cân?

+ Quan sát khớp viêm: tính chất đối xứng 2 bên, các biểu hiện viêm nhƣ: sƣng, đỏ?

+ Quan sát các cơ vùng khớp viêm có teo, loạn dƣỡng, yếu cơ?

+ Sờ khớp viêm đánh giá nhiệt độ?

+ Xem có nề, tràn dịch khớp, sờ điểm đau?

- Người bệnh đau và khó chịu do viêm các khớp

- Giảm khả năng hoạt động do hạn chế vận động khớp

- Lo lắng do đau khớp triền miên kéo dài làm giảm khả năng lao động

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do thức ăn đƣa vào chƣa thỏa đáng

- Làm giảm đau khớp cho người bệnh

- Tăng khả năng hoạt động cho người bệnh

- Giảm lo lắng cho người bệnh

- Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh

4.4.1 Làm giảm đau và hết khó chịu cho người bệnh

- Vị trí và tư thế người bệnh: Để người bệnh và các khớp viêm ở tư thế thích hợp giúp người bệnh đỡ đau, dễ chịu

- Bất động và nghỉ ngơi: làm giảm đau, giải phóng cho khớp khỏi sức nặng của cơ thể

- Áp dụng nhiệt trị liệu:

+ Chườm nóng: có tác dụng giảm đau, giảm viêm và co cơ Phương pháp: tắm hơi nóng, chườm nóng, đắp Parafin

+ Chườm lạnh: với một số người bệnh không chườm nóng được Phương pháp: Chườm bằng túi đá

- Phương pháp trợ giúp: như nạng, thanh nẹp, dùng để chống đỡ và cố định khớp ở tƣ thế cơ năng

- Hướng d n người bệnh sử dụng thuốc giảm đau: Diclophenac, Corticoid…

- Tất cả các thuốc chữa VKDT đều gây nhiều tác dụng phụ, gây nhiều tai biến đặc biệt là chảy máu tiêu hóa, nên phải theo dõi và tránh lạm dụng thuốc

4.4.2 Tăng cường khả năng vận động của khớp và hoạt động của cơ thể

- Điều dưỡng phải hướng d n người bệnh vận động sớm khi khớp đã giảm đau nhiều, đòi hỏi phải luyện tập vận động, xoa bóp sớm và thường xuyên để làm tăng sức mạnh của cơ, tránh teo cơ, cứng khớp

- Hướng d n và giúp đỡ người bệnh tự chăm sóc một cách độc lập

- Hướng d n người bệnh tự thực hiện một số công việc như: tự chải đầu, tự xúc ăn, tắm rửa…

4.4.3 Tăng cường niềm lạc quan tinh thần cho người bệnh

Người bệnh bị VKDT hay lo sợ buồn rầu bi quan, hoặc cáu kỉnh nên điều dưỡng cần kết hợp cùng gia đình người bệnh hiểu và thông cảm cho người bệnh, cổ vũ động

89 viên niềm lạc quan tin tưởng, khuyên người bệnh chịu khó tập luyện để tránh tàn phế

4.4.4 Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh

Người bệnh VKDT thường chán ăn, mệt mỏi và thiếu máu nhẹ… nên giúp đỡ họ bằng các biện pháp sau:

- Hướng d n cho người bệnh biết cách lựa chọn thức ăn để cung cấp nhiều năng lượng như: Chọn thực phẩm nhiều Protein, rau quả tươi, các Vitamin, sắt để giúp phục hồi tổ chức

- Khuyên người bệnh ăn làm nhiều bữa nhỏ, ăn những thức ăn có nhiều giá trị dinh dƣỡng cao: thịt nạc, trứng, sữa…

- Đối với người bệnh quá béo, cần hướng d n ăn giảm trọng lượng vì tăng trọng lượng làm tăng thêm gánh nặng cho khớp và càng làm tổn thương thêm

Những kết quả mong muốn cho người bệnh là:

- Hết đau các khớp, tăng đƣợc khả năng hoạt động

- Người bệnh hiểu về bệnh và an tâm tin tưởng vào điều trị

- Biết cách luyện tập vận động để tránh tàn phế

Câu 1 Trình bày nguyên nhân gây viêm khớp dạng thấp?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của viêm khớp dạng thấp?

Câu 3 Tình huống: Người bệnh Nguyễn Văn A, mấy tháng nay người bệnh hay bị đau vùng đầu gối hai bên, đau nhiều vào buổi sáng, tối và khi lao đông, lúc nghỉ ngơi thấy đỡ đau hơn, ngoài ra gần đây người bệnh còn thấy mệt mỏi, chán ăn Buổi sáng đi lại thường khó khăn ban đầu, tối về cơn đau tăng Sáng ngày 02/8/2018 người bệnh đi chạy bộ và bị ngã đập gối trái xuống nền gạch, cơn đau tăng lên nhiều hơn và không thấy đỡ nên vào viện đa khoa tỉnh Sơn La khám Khi các bác sỹ khám phát hiện hai đầu gối có sưng như nhau, không nóng đỏ, có vết trầy xước nhẹ không đáng ngại, ngoài ra thấy một số khớp nhƣ các ngón chân cái bên phải và bên trái sƣng nóng và đau, môi khô, thể trạng gầy, mạch 75 lần/phút, huyết áp 140/80mmHg, nhịp thở 16 lần/phút, nhiệt độ 3605 Sau khi cho người bệnh đi làm một số xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết Người bệnh được chẩn đoán là Viêm đa khớp dạng thấp

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

Bài 10 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh vết thương phần mềm, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh vết thương phần mềm một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị vết thương phần mềm

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh vết thương phần mềm

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh vết thương phần mềm

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh vết thương phần mềm trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh vết thương phần mềm

 Điểm kiểm tra thường xuyên:1 điểm kiểm tra (hình thức: tự luận)

Vết thương phần mềm là vết thương làm tổn thương cấu trúc của da, tổ chức dưới da, cân, cơ, đôi khi có những vết thương vào sâu bên trong làm tổn thương tới mạch máu và thần kinh quan trọng

Vết thương phần mềm rất dễ bị nhiễm khuẩn, đặc điểm này rất quan trọng, khiến người điều dưỡng cần phải lưu ý khi sơ cứu và khi chăm sóc vết thương

2.1 Phân loại theo tính chất

- Vết thương chọc thủng: do vật sắc nhọn gây ra như đinh, lưỡi lê, dao đâm Tính chất vết thương: bờ gọn ít nham nhở, ít khi có máu tụ, có thể tổn thương ở sâu

- Vết thương bị cắt đứt: thường do vật sắc gây ra ví dụ dao, kính, gươm Tính chất vết thương: bờ gọn phẳng có thể tổn thương mạch máu thần kinh

- Vết thương dập nát: thường do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, mảnh bom đạn tính chất vết thương bờ nham nhở, da cơ dập nát, mất tính chất đàn hồi trên một diện rộng, thường có nhiều dị vật

- Vết thương do súc vật cắn: thường dễ bị nhiễm khuẩn - nhiễm độc

2.2 Phân loại theo hoàn cảnh

- Vết thương thời bình: gặp nhiều trong lao động sản xuất, trong sinh hoạt, trong tai nạn giao thông

- Vết thương thời chiến: gặp do mảnh bom, đạn Có hai loại:

+ Vết thương xuyên: vết thương có lỗ vào và lỗ ra, giữa hai lỗ là đường hầm, trong đó có nhiều tổ chức bị phá huỷ l n máu và dị vật đưa vào Lỗ vào thường nhỏ và lỗ ra toác rộng

+ Vết thương chột: là những vết thương có lỗ vào không có lỗ ra, dị vật nếu có sẽ còn lại trong cơ thể, có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng

- Người bệnh có thể có hội chứng sốc: gặp trong vết thương phần mềm có tổn thương phối hợp với tổn thương mạch máu, nhiều vết thương phần mềm, vết thương phần mềm ở vùng mặt, vùng đầu

+ Người bệnh hoảng hốt, vật vã, kích thích hoặc thờ ơ với ngoại cảnh

+ Da, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh

+ Mạch nhanh, huyết áp hạ

+ Xét nghiệm hồng cầu: số lƣợng hồng cầu giảm

- Có thể nhiễm khuẩn, nhiễm độc thường gặp ở những vết thương phần mềm đến muộn, rộng, có nhiều ngõ ngách, bẩn không đƣợc sơ cứu và điều trị kịp thời gây nên nhiễm khuẩn vết thương

+ Người bệnh mệt mỏi, thờ ơ với ngoại cảnh

+ Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lƣỡi bẩn

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Xét nghiệm máu: số lƣợng bạch cầu tăng

- Miệng vết thương có thể chảy máu hoặc có máu cục bít lại Miệng vết thương có thể nhẵn gọn, có thể nham nhở, giập nát toác rộng để lộ cân cơ ở dưới hoặc thiếu khuyết da, cơ

- Có thể là vết thương xuyên: có lỗ vào và lỗ ra hoặc là vết thương chột chỉ có lỗ vào

- Vết thương có thể sạch, bẩn hoặc nhiều dị vật

- Vết thương có thể nhiễm khuẩn: biểu hiện tại vết thương có dịch hôi, có mủ Trong trường hơp bị nhiễm khuẩn yếm khí thì dịch vết thương có màu đen đục và rất thối

- Ngoài ra có thể tổn thương mạch máu, thần kinh, gân cơ

4 Tiến triển và biến chứng

- Sốc kéo dài: do đau mất máu, dập nát nhiều hoặc có tổn thương phối hợp

+ Vết thương bị nhiễm khuẩn: vùng vết thương viêm tấy, da căng bóng, phù nề, da và cơ có hoại tử có màu thâm tím, vết thương có dịch mủ mùi hôi hoặc tràn khí dưới da nếu bị hoại thư sinh hơi

+ Uốn ván: do trực khuẩn uốn ván gây nên, người bệnh bị cứng hàm, sốt, mạch nhanh, thở nhanh nông, xuất hiện cơn co giật khi bị kích thích

- Phòng chống sốc cho người bệnh

+ Băng cầm máu vết thương nếu có chảy máu

+ Dùng thuốc giảm đau, an thần

+ Cho người bệnh uống nước ch đường ấm

- Dùng gạc sạch phủ lên vùng bị tổn thương băng lại

- Chuyển người bệnh đến cơ sở y tế điều trị thực thụ

+ Nếu mất máu: truyền máu, truyền dịch và các chất thay thế máu

+ Dùng kháng sinh và huyết thanh chống uốn ván

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BONG GÂN - SAI KHỚP

Bài 11 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh bong gân - sai khớp, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh bong gân - sai khớp một cách toàn diện nhất

- Trình bày khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của bong gân - sai khớp

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh bong gân - sai khớp

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh bong gân - sai khớp

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh bong gân - sai khớp trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh bong gân - sai khớp

- Bong gân là tổn thương dây chằng của bao khớp: khi chấn thương đột ngột làm cho dây chằng bị kéo dài ra hoặc đứt nhƣng không gây di lệch vĩnh viễn các mặt khớp

- Dây chằng có nhiều nhánh thần kinh, nên khi bị tổn thương còn gây rối loạn về vận mạch

- Những khớp hay bị bong gân theo thứ tự sau đây: cổ chân, cổ tay, đầu gối, bàn chân, các ngón tay

- Hay gặp ở thanh thiếu niên và vận động viên thể dục thể thao

Dây chằng là các tổ chức tăng cường cho bao khớp bao phủ quanh một khớp xương và có nhiệm vụ giữ vững khớp xương, ngăn cản các vận động có hại cho hoạt động của một khớp xương Dây chằng bao khớp gồm các bó sợi collagene chạy song song nhau

- Bong gân độ I: lực tác động làm cho dây chằng bị giãn dài ra mà không co ngắn ngay trở lại vì có một số ít không đáng kể các sợi collagen bị đứt

- Bong gân độ II: một số đáng kể sợi collagen bị đứt

- Bong gân độ I - II: khớp còn vững vàng

+ Dây chằng bị bong khỏi vị trí bám hoặc bị đứt toàn bộ

+ Bao khớp bị tổn thương, khớp lỏng lẻo, có thể mẻ mảng xương nơi bám của dây chằng

Xuất hiện trong 72 giờ đầu tiên sau chấn thương Các histamin, serotoni, prostaglandin đƣợc phóng thích từ dƣỡng bào gây thoát máu ra ngoài mạch, làm tăng sƣng nề

Các nguyên bào sợi đƣợc huy động đến vùng bong gân để tạo các sợi collagene non, chưa được định hướng

Tiến triển xen kẽ với giai đoạn phục hồi, là giai đoạn quan trọng nhất: các sợi collagene được định hướng song song với phương của lực kéo căng dây chằng Sau sáu tuần các sợi collagene non đủ sức chịu đƣợc sức kéo căng sinh lý Song phải mất từ 12-18 tháng sau điều trị dây chằng bị tổn thương mới đủ sức chịu đựng được các hoạt động thể thao như bình thường

- Đau: là triệu chứng căn bản nhất, điểm đau ở chỗ bám và đường đi của dây chằng

- Đau tự nhiên theo 3 thì: đau chói nhƣ điện giật tức thì ngay sau khi bị chấn thương rồi tê bì không cảm thấy đau một thời gian, đau xuất hiện trở lại mặc dù đã đƣợc bất động

- Ấn vào vùng bong gân có dấu hiệu đau chói

- Kéo căng diện khớp phía bong gân cũng gây đau chói

- Có thể thấy hình ảnh mẻ mảng xương nơi bám của dây chằng

- Bong gân độ III: hình ảnh khe khớp phía bên bong gân bị toác rộng hơn so với bên lành

- Viêm bao khớp vô trùng do điều trị không đúng quy cách Bao khớp sƣng nề kéo dài, đau nhức khó chịu, hạn chế vận động khớp

- Thoái hoá khớp: mặt sau bị bào mòn, rồi mọc thêm các gai xương

- Điều trị bảo tồn với bong gân độ I-II

- Điều trị bằng ph u thuật đối với bong gân độ III:

+ Ph u thuật khâu lại sớm các dây chằng bị đứt, sau đó bất động vững chắc khớp để bảo vệ các dây chằng đã đƣợc khâu Sau 4- 6 tuần cho tập vận động cơ mức độ không gây đau, dưới sự hướng d n của kỹ thuật viên vật lý trị liệu lành nghề

+ Có thể điều trị bảo tồn với những người bệnh không yêu cầu phục hồi cao, đặc biệt thích hợp với người bệnh lớn tuổi

1.7.1 Nhận định tình trạng người bệnh a) Tình trạng chung

- Nhận định xem người bệnh có hội chứng nhiễm khuẩn không?

- Nhận định xem người bệnh có tổn thương phối hợp không? b) Tình trạng tại chỗ

- Mức độ đau sƣng nề tăng hay giảm?

- Khớp vững hay lỏng? đã đƣợc bất động chƣa?

- Có tổn thương mạch máu thần kinh không?

+ Vết mổ có bị chảy máu hay không? có dấu hiệu nhiễm khuẩn hay không?

+ Có tổn thương mạch máu thần kinh không?

+ Vùng ph u thuật đƣợc bất động có tốt không?

1.7.2 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc a) Đối với điều trị bảo tồn

Những trường hợp bong gân độ I và II

* Giai đoạn sƣng nề cấp tính

- Mục đích điều trị: làm ngừng chảy máu và hạn chế sƣng nề

+ Băng ép vùng bong gân bằng băng chun, giữ ít nhất 48 giờ

+ Chườm lạnh ngoài băng chun bằng nước đá cứ 20- 30 phút chườm một lần trong suốt 4 giờ đầu tiên

+ Kê cao chi tổn thương

+ Dùng thuốc giảm đau, giảm phù nề

Chú ý: không được xoa bóp và chườm nóng, không được tiêm thuốc vào vùng bong gân

- Bong gân độ I: có thể cho vận động sớm khi hết đau, rồi dần dần cho lao động lại bình thường

- Bong gân độ II: phải bất động vững chắc khớp bị bong gân bằng cách bó bột, để tránh các vận động đột ngột làm tổn thương thêm hoặc đứt lại dây chằng

+ Chi trên để bột 2 tuần

+ Chi dưới để bột 3 tuần

Nếu có kỹ thuật viên vật lý trị liệu lành nghề thì có thể cho người bệnh tập sớm hơn, theo một chương trình thích hợp và có sự kiểm soát Tập vận động nhất thiết không đƣợc gây đau b) Sau ph u thuật: đối với những trường hợp bong gân độ III

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong những giờ đầu chú ý phát hiện những tai biến của gây mê, ph u thuật nhƣ: rối loạn nhịp tim, nhịp thở, chảy máu vết mổ Những ngày sau chú ý phát hiện biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân

- Thay băng vết mổ hằng ngày, phát hiện sớm tình trạng nhiễm khuẩn tại vết mổ, cắt chỉ cách cho những trường hợp ứ dịch vết mổ

- Hướng d n cho người bệnh gác chi cao để giảm đau, sưng nề

- Thực hiện thuốc theo y lệnh, theo dõi phát hiện tai biến của thuốc nhƣ: gây phản ứng dị ứng, gây đau dạ dày

Bất động vững chắc khớp để bảo vệ các dây chằng đã đƣợc khâu Hết thời gian bất động 4-6 tuần hướng d n người bệnh tập vận động cơ mức độ không gây đau, dưới sự hướng d n của kỹ thuật viên vật lý trị liệu

Trật khớp là sự di lệch đột ngột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các mặt khớp với nhau do một tác nhân tác động gián tiếp trên khớp ở các chi bị chấn thương hoặc do động tác sai tƣ thế của khớp

- Nhóm cấp cứu: trong vòng 48 giờ

- Nhóm đến sớm: 2 ngày – 3 tuần

- Nhóm đến muộn: 4 tuần trở lên

- Bán trật khớp: mặt khớp không di lệch hoàn toàn

- Gãy trật khớp: có thể trật khớp k m theo gãy xương, giập đầu xương, một mảnh đầu xương nơi bám của dây chằng hoặc bao khớp bị rách rời xương

2.2.3 Theo mức độ tái phát

- Trật khớp tái diễn: tuy đã đƣợc nắn vào khớp nhƣng dễ trật lại sau một chấn thương nhẹ, hay gặp ở khớp vai, khớp hàm

- Trật khớp hở: rách da và cơ quanh khớp tạo thành trật khớp hở

- Trật khớp kèm biến chứng: mạch máu và thần kinh cũng có thể bị tổn thương và kèm theo nhiều rối loạn vận mạch

- Trật khớp không nắn được do mảnh xương, bao khớp chèn vào giữa 2 mặt khớp

- Đau xảy ra ngay sau chấn thương, bất động v n đau

- Giảm hoặc mất cơ năng hoàn toàn

2.3.2 Triệu chứng thực thể a) Khớp biến dạng:

- Trật khớp vai ra trước: cánh tay ở tư thế dạng xoay ngoài, có thể có dấu hiệu nhát rìu, mất rãnh delta ngực

- Trật khớp khuỷu ra sau: khuỷu gấp 50 - 60 0 cẳng tay hơi sấp, đầu dưới xương

105 cánh tay gồ ra trước khuỷu, mỏm khuỷu nhô hẳn ra phía sau, tam giác Hunter đảo ngƣợc

+ Ra sau, lên trên: háng khép, xoay trong, gối gấp ít

+ Ra sau xuống dưới: háng khép, xoay trong, gối gấp nhiều

+ Ra trước lên trên: háng dạng, xoay ngoài, gối gấp ít

+ Ra trước xuống dưới: háng dạng, xoay ngoài gối gấp nhiều b) Ổ khớp trống rỗng, sờ thấy đầu xương ở vị trí bất thường

- Khớp vai: sờ thấy chỏm xương cánh tay ngay dưới mỏm cùng vai, phía sau sờ thấy hõm khớp

- Khớp khuỷu: sờ thấy hõm khớp rỗng, đầu dưới xương cánh tay sờ thấy ở phía trước nếp gấp khuỷu ngay trên mỏm khuỷu

- Khớp hông: tuỳ theo kiểu trật khớp có thể thấy chỏm xương đùi ở vùng mông (phía sau) hoặc ở trước khớp hông c) Cử động lò xo: Làm ngƣợc với biến dạng sẽ thấy chi bật về vị trí biến dạng ban đầu

Chụp khớp ở 2 tư thế thẳng và nghiêng thấy rõ tư thế trật khớp và tổn thương phối hợp

2.5 Tiến triển và biến chứng

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG

Bài 12 là bài tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh gãy xương, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh gãy xương một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của gãy xương

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh gãy xương

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh gãy xương

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh gãy xương trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh gãy xương

Gãy xương là tổn thương đến sự toàn vẹn của xương Thường gặp do chấn thương hoặc do bệnh lý (u xương, viêm xương )

Do các chấn thương trực tiếp gây gãy xương

- Tai nạn giao thông bánh xe ô tô, xe máy, công nông va đ trực tiếp lên chi gây gãy xương

- Mảnh bom mìn phá huỷ

- Do tường đổ sập hầm

Nơi gãy xương xa nơi chấn thương

- Ngã cao gót chân tiếp đất trước gây gãy, lún xương cột sống, gãy cổ xương đùi

- Ngã chống tay gây gãy trên lồi cầu cánh tay

Là ổ gãy không thông với bên ngoài, nghĩa là da xung quanh nơi gãy xương không bị tổn thương

Là loại gãy mà ổ gãy thông với bên ngoài, nghĩa là da xung quanh nơi gãy xương bị tổn thương, có thể thấy đầu xương gãy chọc ra ngoài Có thể do vật sắc nhọn từ ngoài chọc vào nhƣ lƣỡi lê, mảnh đạn

4.1 Triệu chứng không chắc chắn

- Đau xảy ra ngay sau khi bị chấn thương

- Sưng nề bầm tím vùng gãy xương

- Giảm hoặc mất cơ năng chi gãy

4.2 Triệu chứng chắc chắn gãy xương

- Biến dạng trục chi: có thể gập góc, xoay, ngắn chi

- Tiếng lạo sạo xương gãy: do hai đầu xương cọ sát vào nhau Chú ý giảm đau trước khi tìm dấu hiệu này để đề phòng sốc

- Chi gãy có cử động bất thường khi người bệnh cố gắng cử động

- Điểm đau chói tại nơi gãy xương

Chỉ cần một trong các triệu chứng chắc chắn trên là có thể chẩn đoán đƣợc gãy

- Da bị tổn thương làm ổ gãy thông với bên ngoài gọi là gãy hở

+ Biểu hiện: máu chảy ra từ ổ gãy có màu đen, không đông hoặc có váng mỡ, hoặc thấy đầu xương gãy chọc ra ngoài

- Mạch máu và thần kinh có thể bị dập nát, đứt hay bị chèn ép

+ Nếu tổn thương mạch biểu hiện: đầu chi tím lạnh mất mạch hoặc mạch yếu

+ Nếu tổn thương thần kinh biểu hiện mất cảm giác vận động vùng thần kinh chi phối

- Có thể có hội chứng sốc biểu hiện: mạch nhanh nhỏ huyết áp tụt da xanh nhợt, chân tay lạnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi

- Có thể xuất hiện hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lƣỡi bẩn hơi thở hôi, đau đầu

Cần chụp phim ở 2 tư thế thẳng và nghiêng, trên một khớp, dưới một khớp để xác định vị trí gãy, đường gãy, hướng di lệch để giúp cho chẩn đoán và điều trị, ngoài ra còn để kiểm tra kết quả điều trị

5 Tiến triển và biến chứng

Liền xương tiến triển qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn tụ máu tại ổ gãy: ngay sau khi gãy xương, tại ổ gãy máu chảy ra tụ lại thành ổ máu tụ ở giữa hai đầu gãy và tổ chức xung quanh Nó có vai trò quan trọng cấu tạo thành xương sau này từ màng lưới fibrin

- Giai đoạn can xương liên kết: các tế bào liên kết ở tuỷ xương, ở ống Havers và màng xương xâm nhập vào khối máu tụ, tạo thành màng lưới tổ chức liên kết thay thế máu tụ

- Giai đoạn can xương nguyên phát: từ màng lưới tổ chức liên kết, muối vôi sẽ lắng đọng dần, tạo thành xương non nguyên phát (gọi là can non) vào khoảng ngày thứ 20-30 sau khi gãy xương

- Giai đoạn can xương vĩnh viễn: ống tuỷ lập lại nguyên vẹn, hệ thống Havers lập lại dần, toạ thành can xương vĩnh viễn, ổ gãy được liền tốt sau 8- 10 tháng

- Gãy xương mất nhiều máu, đau có thể d n đến sốc

- Từ gãy xương kín d n đến gãy xương hở do cố định không tốt, thăm khám thô bạo làm đầu xương chọc ra ngoài d n đến nhiễm khuẩn viêm xương

- Tổn thương mạch máu thần kinh do đầu xương gãy chọc vào:

+ Gãy xương cánh tay d n đến tổn thương thần kinh quay Gãy chỏm xương mác d n đến tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài

+ Tổn thương mạch máu có thể làm hoại tử chi, thiếu máu nuôi dưỡng chi d n đến cơ bị co rút

- Cứng khớp và teo cơ: do bất động kéo dài, không tập vận động phục hồi chức năng

- Khớp giả: nơi gãy xương không có can xương d n đến xương không liền tạo ra cử động bất thường gọi là khớp giả

- Phòng chống sốc cho người bệnh: cần chú ý tới toàn trạng của người bệnh, loại trừ tổn thương nội tạng, có thể tiêm thuốc giảm đau toàn thân bằng morphin hay phóng bế Novocain xung quanh thân xương

- Bất động chi gãy bằng nẹp tương ứng theo đúng nguyên tắc

+ Bất động trên một khớp và dưới một khớp nơi xương gãy

+ Độn bông mỡ vào nơi đầu xương nhô ra

+ Bất động xương gãy ở tư thế cơ năng: cụ thể khuỷu gấp 900, dùng nẹp tuỳ ứng, chi dưới khớp hông và khớp gối duỗi thẳng Đối với gãy hở và gãy sát khớp bất động theo tư thế gãy, trước khi bất động phải băng vết thương nếu có

+ Trong khi bất động phải nhẹ nhàng, tránh gây đau đớn và tổn thương thêm Bất động phải đủ chặt

- Vận chuyển người bệnh nhẹ nhàng: sau khi bất động xong phải vận chuyển người bệnh về nơi điều trị thực thụ

6.2.1 Phương pháp chỉnh hình bằng bảo tồn

- Phương pháp kéo nắn bó bột áp dụng cho các trường hợp gãy kín đến sớm, gãy ít di lệch Kéo nắn bó bột chỉnh hình ở tƣ thế cơ năng: vai dạng 45 0 , khuỷu gấp 90 0 , gối 5 - 10 0 , cổ chân 90 0 , đối với gãy hở phải xử lý vết thương rồi nắn hở sau đó bó bột Thời gian giữ bột tuỳ thuộc loại xương gãy, lứa tuổi

- Phương pháp kéo liên tục: dùng kim Kirschner xuyên qua đầu xương, dùng tạ kéo

6.2.2 Phương pháp kết hợp xương Đóng đinh nội tuỷ, nẹp vis, buộc vòng chỉ thép tuỳ theo từng chỉ định khác nhau

- Ƣu điểm: nắn chỉnh hoàn mỹ về mặt giải ph u, bất động ổ gãy chắc, thời gian bất động ngắn, người bệnh tập vận động sớm tránh được teo cơ cứng khớp, loãng xương

- Nhược điểm: nếu nhiễm khuẩn có thể d n đến viêm xương

7.1 Nhận định tình trạng người bệnh

- Nhận định xem người bệnh có hội chứng sốc hay không dựa vào tinh thần, da, niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn

- Người bệnh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thiếu máu hay không?

- Có tổn thương phối hợp ở nơi khác hay không? (Ví dụ: chấn thương bụng, ngực, sọ não)

- Trước khi bó bột hoặc mổ:

+ Gãy xương kín hay gãy xương hở?

+ Chi gãy đƣợc bất động chƣa? Mức độ đau, sƣng nề, bầm tím?

+ Vết thương rộng hay nhỏ, sạch hay bẩn? có dịch có mủ hay không?

+ Có tổn thương mạch máu thần kinh hay không? Dựa vào dấu hiệu đau, màu sắc, vận động, cảm giác, nhiệt độ của đầu ngón chi

+ Bột chặt hay lỏng? khô hay ẩm? sạch hay bẩn? đúng nguyên tắc hay không? + Có dấu hiệu chèn ép mạch máu, thần kinh hay không?

+ Nếu có vết thương dịch thấm vào bột nhiều hay ít? mùi hôi hay không?

+ Mức độ đau sƣng nề tăng, hay giảm?

+ Vết mổ chảy máu hay không? có dịch, có mủ hay không? cắt chỉ chƣa?

+ Có dấu hiệu tổn thương mạch máu thần kinh sau mổ hay không?

+ Tính chất của dịch d n lưu?

+ Mức độ đau sưng nề chi tổn thương như thế nào?

- Người bệnh có nguy cơ sốc do đau và mất máu ổ gãy xương

- Người bệnh đau, sưng nề nơi tổn thương

- Người bệnh có nguy cơ viêm xương do gãy hở

- Người bệnh có nguy cơ bị tổn thương mạch máu, thần kinh sau mổ

- Người bệnh có nguy cơ rối loạn tuần hoàn nuôi dưỡng chi sau bó bột

- Nguy cơ hoại tử chi co rút cơ do thiếu máu nuôi dƣỡng

- Nguy cơ teo cơ cứng khớp, loãng xương do bất động quá lâu, không tập vận động

- Nguy cơ hỏng vỡ bột do không biết cách chăm sóc

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn uống kém

7.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tuỳ theo tình trạng của người bệnh

- Phòng chống sốc cho người bệnh

+ Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau cho người bệnh, sau 30 phút dùng nẹp bất động tạm thời

+ Bất động chi gãy theo đúng nguyên tắc

Nẹp phải đủ dài trên một khớp và dưới một khớp, đủ chắc Phải được bọc độn trước khi bất động

Độn bông mỡ vào đầu xương nhô ra, không được bỏ quần áo nơi gãy xương lúc đặt nẹp

Người phụ nâng đỡ nhẹ nhàng nơi gãy xương và từ từ kéo nhẹ cho đến khi nào bất động xong mới đọc bỏ ra

Buộc dây phải đủ chặt không được buộc trực tiếp lên ổ gãy xương, bản dây phải đủ rộng

Nâng cao chi bị tổn thương để giảm sưng nề

Bất động chi gãy theo tƣ thế cơ năng

Vết thương gãy hở hay có vết thương k m theo phải được thay băng vô khuẩn tránh đƣa phần nhiễm bẩn vào trong ổ gãy Sau đó bất động theo tƣ thế gãy

Theo dõi mầu sắc đầu ngón chi, phát hiện sự bế tắc tuần hoàn sau khi buộc dây bất động nẹp

+ Cho người bệnh uống nước ch đường ấm, sưởi ấm, thở oxy

- Nếu có dấu hiệu sốc, tổn thương mạch máu, thần kinh, tổn thương phối hợp điều dƣỡng phải báo cho thầy thuốc

- Làm xét nghiệm công thức máu, máu đông, máu chảy, chụp X.quang

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Nếu bột chặt gây chèn ép mạch máu, thần kinh điều dƣỡng cần nới bột và báo cáo cho thầy thuốc biết tình trạng trên

- Kiểm tra, chăm sóc bột theo nguyên tắc

- Nếu bột vỡ, gãy phải thay bột cho người bệnh

- Không được dùng que chọc vào trong bột gây xước da nhiễm khuẩn Tránh làm ƣớt bột

- Sau 7 - 10 ngày khi chi hết sƣng nề quấn tròn bột nếu nhƣ bột không qúa lỏng

- Nếu bột quá lỏng phải bó bột mới cho người bệnh và hẹn đến khám lại tuỳ theo

- Khi bột khô cố định tốt hướng d n người bệnh vận động co cơ đẳng trường trong bột, vận động các cơ, chi không bó bột để tránh teo cơ, đồng thời phải hướng d n người bệnh uống nhiều nước, vỗ rung lồng ngực, vệ sinh thân thể, để giảm nguy cơ viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÃY CỘT SỐNG

Bài 13 là bài giảng giới thiệu tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh gãy cột sống, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngoại khoa một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển và biến chứng của bệnh gãy cột sống

- Trình bày được hướng xử trí của bệnh gãy cột sống

- Vận dụng được kiến thức đã học để nhận định người bệnh gãy cột sống trên lâm sàng

- Vận dụng được kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc trên người bệnh gãy cột sống trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh gãy cột sống

- Gãy cột sống là một thương tích nặng và hậu quả là người bệnh có thể phải chịu là liệt tuỷ suốt đời

- Gãy cột sống là một thương tích không hiếm nhưng gãy cột sống có liệt tuỷ chỉ chiếm 10% còn 90% còn lại là gãy cột sống không liệt tuỷ

2 Giải phẫu và sinh lý bệnh

- Cột sống tạo nên trục của bộ xương che chở cho ống sống, các đĩa đệm làm cho đầu và thân có thể cử động đƣợc

- Cột sống có hai đoạn bản lề: đoạn giữa cột cổ và cột sống lƣng và đoạn giữa cột lưng và cột sống thắt lưng Khi cột sống bị chấn thương hay gây tổn thương các đốt sống bản lề Trong cột sống có tuỷ sống tuỳ từng đoạn tổ thương mà biểu hiện triệu chứng từng vùng tương ứng

- Tổn thương cột sống thường tổn thương thân trước làm đốt có hình chêm và đốt sống có xu thế trượt ra sau gây tổn thương tuỷ sống

- Khi có một lực nào đó tác động lên cột sống, mạnh đến mức vƣợt quá độ căng bình thường thì có thể làm gãy xương hoặc trật khớp cột sống Vì cột sống không thẳng mà lƣợn cong nhẹ nhiều vòng cung, nên các lực tác động lên trục dọc ít khi gây ngắn cột sống dưới hình thức dồn ép đơn thuần mà thường gây gập góc cột sống, chủ yếu gập góc ra trước

- Gãy cột sống do dồn ép: Do dồn theo trục dọc mà gây ra các gãy thân đốt sống không có gập góc ống sống Thân đốt sống bị gãy bị nén ép đều cả ở vách trước và vách sau và bề rộng ra theo đường kính ngang, các mỏm gai các đốt sống trên và dưới nó tiến sát lại gần nhau

- Gãy do gập ra phía trước: Khi cột sống bị gập quá mức ra trước thì ở phần trước của cột sống một hoặc nhiều thân đốt bị dồn ép thành hình chêm còn phần sau các đốt sống thì toác xa nhau, đốt sống bị xẹp dễ trƣợt ra phía sau gây liệt tuỷ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

- Gãy do ƣỡn ngửa ra sau: Do bị kéo ƣỡn ngửa mạnh các dây chằng bị đứt, thân đốt bị vỡ toác từ trước ra sau, tổn thương này nặng thường tử vong

Do tác động mạnh lên phía sau cột sống gây gãy các gai đốt sống đơn thuần

4.1 Gãy cột sống không liệt tuỷ

- Đau: là triệu chứng quan trọng và luôn có, đau nơi tổn thương và đau một hoặc hai đốt sống Khi khám ấn tay dọc đường đi của cột sống ta có thể tìm được điểm đau chói

- Giảm cơ năng: Cứng cột sống đặc biệt ở đoạn gãy làm giảm các động tác cúi ưỡn, trong trường hợp nặng người bệnh nằm yên không cử động được

- Biến dạng cột sống: khoảng cách giữa hai gai sống của hai đốt sống gần nhau toác rộng gai sau bị gồ lên làm gù lưng ở đoạn cột sống bị tổn thương Trong một số trường hợp nhẹ triệu chứng lâm sàng thường không điểm hình cần nhờ vào X- quang để chẩn đoán

- Xquang: chụp cột sống ở hai tƣ thế thẳng và nghiêng

+ Trên phim thẳng ta thấy đốt sống bị tổn thương ngắn hơn các đốt khác và khe khớp hẹp

+ Trên phim nghiêng ta thấn đốt sống bị tổn thương có hình chêm

4.2 Gãy cột sống có liệt tuỷ

4.2.1 Triệu chứng về thần kinh

- Liệt cơ: Tuỳ từng đoạn tổn thương mà có biểu hiện liệt tương ứng

+ Nếu tổn thương cột sống thắt lưng thì liệt hai chi dưới kèm rối loạn cơ tròn (bí đái, bí ỉa)

+ Trong trường hợp đứt tuỷ người bệnh có hiện tượng co cứng dương vật, kèm theo rối loạn dinh dƣỡng nặng và loét sâu vào ngày thứ 2 - 3

+ Nếu tổn thương cột sống cổ người bệnh sẽ liệt toàn thân

- Mất cảm giác: Tổn thương càng cao mất cảm giác càng nhiều

+ Nếu tổn thương từ đốt sống ngực (Th) Th10 - Th12: mất cảm giác thành bụng và ngang rốn

+ Nếu tổn thương L1: mất cảm giác tầng sinh môn và chi dưới

- Sưng nề và tụ máu nơi tổn thương

- Chỗ gãy gồ lên rõ rệt

- Giảm hoặc mất cơ năng

Người bệnh có thể sốc do đau hoặc do quá trình vận chuyển không đúng gây tổn thương nặng thêm

Chụp cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng (lưu ý cần làm nhẹ nhàng không làm tổn thương thêm)

4.3 Triệu chứng chèn ép tuỷ

4.3.1 Hội chứng tại chỗ tổn thương

Biểu hiện đau kiểu bao rễ thần kinh, theo đường đi của rễ thần kinh của một chi, hoặc của một dây thần kinh liên sườn Đau tăng lên khi gắng sức và khi ho Trong

123 chèn ép tuỷ ở thấp thì hội chứng ở ngay chỗ tổn thương và dưới chỗ tổn thương cùng xuất hiện ở chi dưới Trên lâm sàng cho thấy những triệu chứng sau:

- Giảm trương lực cơ ở một vùng nhất định

- Giảm các phản xạ gân xương ở rễ thần kinh tương ứng

- Giảm toàn bộ cảm giác, có khi giới hạn nếu tổn thương ở một dây thần kinh

4.3.2 Hội chứng dưới chỗ tổn thương

- Giai đoạn đầu: biểu hiện thương tổn ở các d n truyền vận động và cảm giác ở tuỷ sống

+ Rối loạn vận động: biểu hiện bởi những triệu chứng có tính chất gợi ý nhƣ chân mỏi khi đi gắng sức, đôi khi có dấu hiệu đi lặc nhƣng không đau Khám lâm sàng: dấu hiệu bó tháp tương đối rõ, phản xạ gân – xương tăng, liệt nhẹ rồi liệt cứng hai chi dưới

+ Rối loạn cảm giác: không rõ rệt và thất thường Dấu hiệu rối loạn cảm giác chủ quan (tổn thương cột sau của tuỷ làm giảm cảm giác), nhưng cũng có dấu hiệu rối loạn cảm giác khách quan

+ Rối loạn cơ tròn: thường xuyên gặp là rối loạn tiểu tiện bí đái hoặc đái rỉ Có khi có thiểu năng sinh dục

- Giai đoạn tiến triển: dễ chẩn đoán ở thể tiến triển khi người bệnh có những triệu chứng sau: liệt cứng hai chi dưới, phản xạ gân - xương tăng, đa động xương bánh ch và bàn chân, Babinski dương tính cả hai chân

+ Có khi liệt cứng ở cơ duỗi

+ Rối loạn cơ tròn rõ

+ Rối loạn dinh dưỡng xuất hiện nhanh với những vùng loét nằm ở vùng xương cùng cụt

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Bài 14 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của chấn thương sọ não, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh chấn thương sọ não một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của chấn thương sọ não

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh chấn thương sọ não

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh chấn thương sọ não trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não

- Do vật rắn đập vào đầu: gậy búa

- Ngã đập đầu xuống nền cứng: ngã cao, tai nạn giao thông, tường đổ

- Ngoài tổn thương tại chỗ còn có những tổn thương do dồn ép, xoay gây máu tụ Tụ máu nội sọ vùng chẩm rất rễ tử vong

2.1 Chấn thương sọ não kín Định nghĩa: một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ não kín

2.1.1 Những thương tổn giải phẫu bệnh lý a) Da đầu

V n có thể bình thường, hoặc có bầm tím, sây sát da đầu, hoặc có khối máu to hay nhỏ dưới da đầu, cũng có trường hợp da đầu bị dập nát rách rộng, có thể để lộ ra cả một phần xương sọ, đôi khi qua đó ta nhìn thấy đường vỡ xương Cần chú ý để khám kỹ để tránh bỏ sót các thương tích nhỏ của da đầu b) Xương sọ: có thể bị vỡ

Xương vòm sọ: sau khi bị chấn thương vòm sọ có thể v n bình thường, hoặc bị rạn nứt, đặc biệt chú ý đường vỡ xương ở vùng thái dương dễ gây đứt động mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng Xương sọ có thể bị lún sâu vào phía trong sọ gây đ ép màng não cứng và có thể gây đụng đập não nơi xương lún

Xương nền sọ: Một chấn thương mạnh có thể gây ra vỡ xương nền sọ, vỡ xương vòm sọ cũng có thể lan xuống nền sọ

2.1.2 Tổn thương não a) Chấn động não

Do hiện tƣợng rung chuyển các não thất hoặc co thắt mạch máu não Không có tổn thương thực thể, là loại phổ biến

- Sau chấn thương vào đầu người bệnh mê ngay, mặt nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, thở nông, sau 10 – 15 phút người bệnh tỉnh lại và tỉnh hoàn toàn, nhưng không kể lại đƣợc sự việc đã xảy ra

- Nôn, đau đầu, ngồi dậy thay đổi tƣ thế dễ nôn, chóng mặt

- Các triệu chứng dần dần hết và khỏi không để lại di chứng b) Dập não

- Là có tổn thương nhu mô não khu trú Sau chấn thương vào đầu người bệnh mê ngay sau đó tỉnh dần Có dấu hiệu liệt khu trú tương ứng với vùng não bị tổn thương Nặng hơn người bệnh bị kích thích giãy dụa, vật vã d n đến tử vong

- Máu tụ dưới màng cứng: do tổn thương đứt động mạnh nuôi não, dập não

Là một tổn thương phức tạp nhất, và điều trị cũng khó khăn nhất Hiện tượng phù não thường xảy ra ngày thứ 2, thứ 3 sau chấn thương

Phù não là tình trạng tích tụ nước trong mô não, gây tăng thể tích của não và hậu quả là làm tăng áp lực nội sọ

Phù não phân chia làm hai loại chính:

- Phù não khu vực ngoài tế bào: phù não của tổ chức chất trắng (phù do vận mạch)

- Phù não khu vực trong tế bào: phù của tổ chức chất xám (phù do nhiễm độc tế bào xảy ra ở tổ chức chất xám)

Nguyên nhân do máu tụ, do dập não: khi có chấn thương, tại khu vực bị tổn thương phù nề, đụng dập gây thiếu ôxy, thiếu máu cục bộ, rối loạn vận mạch, rối loạn hô hấp Mặt khác khi có chấn thương sọ não một số phần tử được phóng thích ra như: kali, các cathecholamine, serotonine, acide lactique Các chất này là yếu tố kích thích gây phù não phát triển

2.1.3 Máu tụ trong hộp sọ

- Máu tụ ngoài màng cứng: do tổn thương đứt động mạch màng não hoặc từ xương vỡ chảy ra Người bệnh mê 2 - 10 phút rồi tỉnh, 1- 24 h rồi lại mê lại chứng tỏ có máu tụ nội sọ Triệu chứng máu tụ rất phức tạp

+ Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: người bệnh mê nhanh, liệt 1/2 người, giãn đồng tử bên đối diện, có cơn co cứng mất não, có thể rối loạn nhịp thở và rất dễ tử vong

+ Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: sau chấn thương nhẹ vào đầu 2-5 tuần sau người bệnh thấy đau đầu, buồn nôn, người lẩn thẩn, chậm, quên nhiều Khám thấy liệt 1/2 người, phù gai thị Có thể khỏi hoàn toàn sau mổ

- Máu tụ trong não: khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo tổ chức não dập và phù não Nguyên nhân do não dập làm tổn thương các mạch máu trong tổ chức não gây ra khối máu tụ

Loại này ít gặp hơn so với hai loại máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng Chẩn đoán khó, nhƣng có khoảng tỉnh rõ ràng Tiên lƣợng nặng Nếu sống đƣợc cũng để lại nhiều di chứng, đôi khi thành tàn phế

2.2 Vết thương sọ não hở:

Là tổn thương sọ não làm rách màng cứng thông khoang dưới nhện với bên ngoài

Những tổn thương sau chấn thương sọ não là những thương tổn phối hợp, biểu hiện lâm sàng rất phức tạp, nên chẩn đoán gặp nhiều khó khăn.Việc chẩn đoán chủ yếu căn cứ vào các diễn biến của các triệu chứng, vì vậy việc theo dõi sát người bệnh, phát hiện những triệu chứng chính để giúp thầy thuốc chỉ định mổ là điều tối quan trọng Trong những thương tổn sau một chấn thương sọ não, thương tổn quan trọng nhất

Hỏi để biết cơ chế gây tai nạn và diễn biến về tri giác của nạn nhân từ khi bị tai nạn đến lúc ta khám người bệnh

- Nếu người bệnh còn tỉnh thì hỏi trực tiếp người bệnh, nếu người bệnh mê thì hỏi người đi theo

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM XƯƠNG TỦY CẤP

Bài 15 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh viêm xương tủy cấp, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh viêm xương tủy cấp một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của viêm xương tủy cấp

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm xương tủy cấp

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh viêm xương tủy cấp

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm xương tủy cấp trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh viêm xương tủy cấp

Viêm xương tuỷ cấp là một bệnh lý của xương gặp chủ yếu ở trẻ em:

- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ tới 2 - 4 lần

- Vị trí: xương đùi: 35 - 37%; xương chày: 30 - 35%; xương dẹt: 8 - 10%

2.1 Vi khuẩn Đứng hàng đầu là tụ cầu vàng, sau đến là trực khuẩn mủ xanh và phế cầu

2.2.1 Hình thể và tính chất bắt màu

Trực khuẩn mủ xanh là loại vi khuẩn đa hình thái hoặc hơi cong, hai đầu tròn, có một lông duy nhất ở một cực, bắt màu Gram (-), kích thước 0,5  1,5 m

- Trực khuẩn mủ xanh mọc tốt trên các môi trường nuôi cấy thông thường, nhiệt độ nuôi cấy thích hợp 37 0 C, hiếu khí tuyệt đối

- Trên môi trường lỏng nuôi cấy qua đêm, vi khuẩn phát triển tạo thành váng và sinh sắc tố màu xanh

- Trên môi trường đặc nuôi cấy sau 24 giờ trực khuẩn phát triển tạo thành khuẩn lạc to, bờ dẹt, mặt nhẵn ở giữa lồi cao và sinh sắc tố màu xanh, có mùi thơm

2.2.3 Tính chất sinh vật hóa học

- Trực khuẩn mủ xanh có đủ các cytochrom trong hệ thống vận chuyển điện tử Người ta thường dùng test Oxydase để xác định sự có mặt của cytochrom oxydase

- Trực khuẩn mủ xanh không có khả năng sinh H 2 S, không sinh indol và không phân giải đƣợc urê

- Trên môi trường hiếu khí trực khuẩn mủ xanh chuyển hoá đường Glucose bằng cách oxy hoá

Trực khuẩn mủ xanh có hai loại kháng nguyên: kháng nguyên O chịu nhiệt có bản chất hoá học là Lipopolysaccharid và kháng nguyên H không chịu nhiệt là kháng nguyên lông

- Trực khuẩn mủ xanh là loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện Khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch do mắc các bệnh ác tính hoặc mạn tính, dùng kháng sinh, corticoid kéo dài, các chất chống ung thƣ dễ mắc bệnh do trực khuẩn mủ xanh

- Trực khuẩn mủ xanh xâm nhập vào cơ thể qua các vết thương hở tại nơi tổn thương, vi khuẩn gây viêm có mủ, điển hình là mủ màu xanh Nếu cơ thể suy giảm sức đề kháng, vi khuẩn sẽ xâm nhập và gây viêm các phủ tạng nhƣ: viêm tai giữa, viêm

142 phế quản, viêm đường tiết niệu, viêm màng não hoặc gây nhiễm khuẩn huyết và gây viêm xương tủy cấp

- Toàn thân: người bệnh đột ngột sốt cao, hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc cấp tính

+ Đau vùng chi có xương viêm

+ Sưng nề nhẹ quanh đầu xương

+ Gõ đầu xương và bao khớp không đau

+ Không có sƣng hạch lân cận

- Toàn thân: Hội chứng nhiễm khuẩn bớt rầm rộ do ổ viêm biệt lập với tổ chức lành bằng bao xơ vô mạch

+ Có thể có lỗ rò

+ Giai đoạn cấp: số lƣợng bạch cầu tăng chủ yếu đa nhân trung tính

+ Giai đoạn mạn: tốc độ máu lắng tăng

+ Dấu hiệu phá huỷ và tái tạo xương

+ Dấu hiệu phản ứng màng xương

- Nếu người bệnh điều trị muộn hoặc không được điều trị kịp thời sự huỷ hoại xương và thiếu hụt nuôi dưỡng xương sẽ gây nên loãng xương và gãy xương

- Nhiễm khuẩn huyết: ít gặp

Cần phát hiện và điều trị rất sớm Thời gian không nên chậm quá 3 ngày

- Bất động bằng bột 2 - 3 tuần

- Điều trị kháng sinh liều cao và phối hợp

- Toàn thân: chế độ ăn uống tốt, bồi phụ nước, điện giải và protein

+ Lấy xương chết và tổ chức hoại tử

+ Mở cửa sổ ở vách xương viêm để mạch máu xung quanh vào được ổ viêm + Đóng kín vết mổ đặt d n lưu tưới rửa

- Bất động bằng bột tránh gãy cho phần xương quá yếu

+ Tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc: người bệnh có sốt không? Da niêm mạc thế nào?

+ Thể trạng người bệnh tốt hay xấu?

+ Tình trạng sƣng nóng thế nào?

- Sốt cao do nhiễm khuẩn

- Mất nước và điện giải do nhiễm khuẩn - nhiễm độc

- Nguy cơ thiếu dinh dƣỡng d n đến suy kiệt

6.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

+ Theo dõi mạch và nhiệt độ 3h/1 lần

+ Chườm mát và dùng thuốc hạ sốt theo y lệnh

+ Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh

- Bù lại nước và điện giải:

+ Cho người bệnh uống Orerol

- Giảm đau cho người bệnh:

+ Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh

+ Bất động chi có viêm xương bằng bó bột

+ Gác chi cao giảm phù nề

+ Đảm bảo dinh dưỡng đủ calo cho người bệnh

+ Tăng khẩu ăn có nhiều protid và vitamin để chống nhiễm khuẩn

- Khi có dò mủ: chuẩn bị người bệnh mổ d n lưu ổ viêm

+ Tưới rửa ổ viêm hàng ngày bằng dung dịch NaCl 90/00 có thể pha kháng sinh qua ống d n lưu

+ Theo dõi dịch chảy ra bình chứa: bình thường dịch chảy ra phải trong dần + Rút: hệ thống tưới rửa sau 7 - 10 ngày tưới rửa dịch chảy ra trong

- Chăm sóc vết mổ: thay băng vô khuẩn vết mổ 1 hoặc 2 ngày/1 lần

+ Dặn người bệnh khi ra viện giữ bột khô, tránh gãy, 3 tuần khám lại

+ Điều trị triệt để các ổ viêm tiên phát

- Vệ sinh: vệ sinh thân thể và răng miệng, tránh làm ƣớt bột

- Hết đau, vận động tốt

Câu 1 Trình bày nguyên nhân gây viêm xương tủy cấp?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của viêm xương tủy cấp?

Câu 3 Tình huống: Một người bệnh vào viên tình trạng lúc vào viện thấy: Người bệnh tỉnh táo, người bệnh sốt cao 39 0 C, có hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc cấp tính Đau vùng chi dưới Sưng nề nhẹ quanh đầu gối, xương cổ chân Gõ đầu xương và bao khớp không đau, không có hạch lân cận, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch 85 lần/phút, huyết áp 120/70mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, chụp X-quang thấy viêm xương tủy cấp vùng xương dùi

1 Hãy đưa ra cách sơ cứu cho người bệnh?

2 Sau khi sơ cứu người bệnh được chuyển vào khoa ngoại viện tỉnh với chẩn đoán là vết thương phần mềm Hãy lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh trong tình huống trên?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỎNG

Bài 16 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh bỏng, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh bỏng một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của bỏng

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh bỏng

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh bỏng

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh bỏng trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh bỏng

- Bỏng là một cấp cứu ngoại khoa

- Tác nhân gây bỏng làm thương tổn da

- Bỏng gặp cả ở thời bình l n thời chiến

- Bỏng nếu không được sơ cứu tốt, không được cấp cứu kịp thời người bệnh có thể bị tử vong do sốc

- Bỏng nếu không đƣợc chăm sóc đúng sẽ để lại những di chứng sau này

- Nhiệt độ khô: lửa, kim loại nóng chảy, những nguyên nhân này thường gây bỏng sâu

- Nhiệt độ ướt: nước sôi, hơi nước sôi, dầu mỡ sôi

- Nhóm acid: H 2 SO 4 , HCl, HNO 3 ,

- Nhóm kiềm: Ca(OH) 2 , NaOH,…Bỏng do hoá chất làm tổn thương da sâu, loại trừ tác nhân gây bỏng khó, khi khỏi thường để lại di chứng nặng, phức tạp

- Do dòng điện: bỏng nơi tiếp xúc với dòng điện đi qua, đây là một bỏng với diện tích nhỏ nhƣng sâu

Các nguyên nhân này có trong ánh nắng mặt trời, hàn điện

Bỏng do phốt pho, nhựa đường nóng chảy, nổ thuốc pháo

Kết hợp 3 phương pháp sau đây

- Cách tính đơn giản là theo quy luật số 9 của Pulaski - Tennison và Wallace

- Phương pháp lòng bàn tay: tính bằng cách ướm đo diện tích bỏng bằng gan bàn tay (người bệnh) của Glumov I I (1953) Mỗi gan bàn tay người bệnh tương ứng với 1% đến 1.25% diện tích cơ thể của người đó

- Phương pháp tính dựa theo các con số 1, 3, 6, 9, 18 của Lê Thế Trung

Phần cơ thể % diện tích cơ thể Phần cơ thể % diện tích cơ thể

Bộ phận sinh dục ngoài

Ngực và bụng Lƣng và mông

Các diện tích đầu, đùi, cẳng chân có thay đổi theo tuổi Vì vậy tuỳ theo độ tuổi ta có bảng tính diện tích da ỏ đầu, đùi, cẳng chân Để dễ nhớ phương pháp tính xuất phát từ con số 17 (diện tích da đầu mặt của trẻ em khi một tuổi) của Lê Thế Trung (1965) Dùng con số trừ là: (- 4), (-3) (-2) để tính diện tích tích đầu, mặt, đùi, cẳng chân khi 1,

Các phần khác của cơ thể thì tính như ở người lớn (kết hợp cả ba phương pháp nêu trên)

Vùng giải phẫu 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi Đầu mặt (%) 17 (- 4) = 13 (-3) (-2) = 8

Sau khi đã có con số ở hàng ngang và hàng dọc (xem bảng) thì đối chiếu với phần đùi ở (hai bên) sẽ +3, +2 , +1 Đối với phần cẳng chân hai bên sẽ +1, +1, +1 Việc tính diện tích bỏng không thể chỉ một lần mà xác định đƣợc mà có thể phải định lại 2 hoặc 3 lần trong quá trình khám xét vết thương bỏng

Dựa vào tác nhân, thời gian gây bỏng, dự kiến thương tổn bệnh lý và theo dõi diễn biến lâm sàng, ta chia bỏng làm hai loại: bỏng nông và bỏng sâu Bỏng nông có bỏng độ I và II, bỏng sâu có bỏng độ III và IV

- Bỏng độ I: là bỏng ở lớp sừng, không có tổn thương bệnh lý đáng kể Da ửng đỏ, hơi rát, ấn ngón tay lên diện tích bỏng thì màu da nhạt đi, buông ngón tay, da ửng đỏ trở lại Đây là một loại viêm nhẹ, vô khuẩn, phù nề nhẹ, sau 2-3 ngày sẽ tự khỏi: lớp sừng bị bong, không để lại vết tích hoặc da có thể bị đổi màu ít Hay gặp khi cháy nắng Khi bị bỏng độ I quá rộng thì có thể có phản ứng toàn thân, biểu hiện sốc, sốt, cá biệt có ca tử vong

- Bỏng độ II: lớp biểu bì bị thương tổn, xuất hiện các nốt phỏng sau 1-2 giờ Các nốt phỏng chứa dịch huyết tương, nằm giữa các tế bào gai malpighi biểu bì Dịch nốt phỏng ban đầu trong, sau đục dần Dưới chỗ phỏng là một lớp tế bào đáy và rất rát Sau 7-14 ngày, chỗ bỏng sẽ tự liền nhờ một lớp biểu bì mới Khi lành da không để lại sẹo dúm dó

- Bỏng độ I và độ II là loại bỏng sẽ tự khỏi, không cần điều trị gì đặc biệt tại chỗ bỏng nông, tác dụng của các phương pháp điều trị tại chỗ ít giá trị

- Bỏng độ III: lớp tế bào đáy bị tác nhân gây bỏng phá huỷ hoàn toàn, bỏng ăn lan đến lớp trung bì, gây hoại tử da, những mảnh da rụng

+ Ở bỏng sâu độ III, các nốt phỏng thường bị vỡ, để lại một nền ướt màu trắng bệch hoặc vàng nhạt, sờ hay chạm tay vào không đau hoặc đau rất ít

+ Bỏng độ III để diễn biến tự nhiên sẽ phát triển tổ chức hạt và sẽ tạo thành sẹo dúm dó Cần vá da che diện bỏng Vá da xong bệnh bỏng sẽ khỏi

- Bỏng độ IV: nhiệt phá huỷ hết lớp da ăn sâu đến lớp hạ bì, lớp cơ, xương, có chỗ cháy đen Đôi khi gặp bỏng độ IV ở người bị động kinh, ngã vào lửa, bị cháy nhà Cần nhiều lần cắt bỏ tổ chức hoại tử, khi tổ chức hạt lên tốt, sẽ vá da che lại

SINH LÝ NỘI TIẾT

Bài 17 là bài giới thiệu tổng quan sinh lý nội tiết và cách nhận định, khai thác thông tin về thay đổi sinh lý nội tiết để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng bệnh trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày được sinh lý vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến tụy, tuyến cận giáp và các hormon tại chỗ

- Trình bày đƣợc rối loạn sinh lý tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thƣợng thận, tuyến tụy, tuyến cận giáp

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý nội tiết vào nhận định người bệnh

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý nội tiết vào chăm sóc người bệnh

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về sinh lý nội tiết

- Tuyến nội tiết (vùng dưới đồi, tuyến tùng, tuyến yên, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến tụy nội tiết, tuyến thƣợng thận, tuyến sinh dục nam và nữ, rau thai) là những tuyến về cấu tạo không có ống d n chất tiết ra ngoài tuyến, chất bài tiết của chúng là hormon (còn gọi là kích tố) đƣợc đƣa vào máu từ trong lòng tuyến, rồi đƣợc máu đƣa tới các cơ quan, các mô trong cơ thể và gây ra các tác dụng ở đó

- Các tuyến nội tiết liên hệ mật thiết với nhau tạo thành hệ thống nội tiết Mỗi tuyến nội tiết tiết ra một hay nhiều loại hormon, các hormon đƣợc bài tiết tuỳ hoạt động sinh lý và nhu cầu của cơ thể, có chất được bài tiết thường xuyên, có chất được bài tiết nhất thời, có chất đƣợc bài tiết theo chu kỳ

- Điều hòa bài tiết hormon theo cơ chế điều khiển từ tuyến chỉ huy đến tuyến đích và theo cơ chế điều hòa ngƣợc từ tuyến đích đến tuyến chỉ huy

- Điều hòa ngƣợc âm tính là khi nồng độ hormon tuyến đích giảm, nó sẽ kích thích tuyến chỉ huy bài tiết nhiều hormon, hormon tuyến chỉ huy lại kích thích tuyến đích nhằm đưa nồng độ tuyến đích trở về bình thường Ngược lại, khi nồng độ hormon tuyến đích tăng lại có tác dụng ức chế tuyến chỉ huy làm giảm bài tiết hormon tuyến chỉ huy

- Điều hòa ngược dương tính: trong một số trường hợp người ta thấy nồng độ hormon tuyến đích tăng lại có tác dụng kích thích tuyến chỉ huy và càng làm tăng hormon tuyến chỉ huy Kiểu điều hòa này thường xảy ra trong thời gian ngắn, sau đó trở lại kiểu âm tính, nếu kiểu dương tính kéo dài sẽ d n tới tình trạng bệnh lý

Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, các hormon của vùng dưới đồi sẽ gây kích thích hoặc ức chế chức năng tuyến yên

- GHRH kích thích, còn GHIH ức chế thùy trước tuyến yên bài tiết hormon GH

- TRH kích thích thùy trước tuyến yên tổng hợp và bài tiết TSH; kích thích bài tiết prolactin

- CRH kích thích thùy trước tuyến yên tổng hợp và bài tiết ACTH

- GnRH kích thích thùy trước tuyến yên tổng hợp và bài tiết FSH và LH

- PIH ức chế thùy trước tuyến yên bài tiết hormon prolactin

Tuyến có hai thuỳ: thuỳ trước là thuỳ tuyến, thuỳ sau là thuỳ thần kinh

3.1 Các kích tố thuỳ trước tuyến yên

3.1.1 Nhóm tác dụng với chuyển hoá a) Nhóm kích tố phát triển cơ thể (GH)

Tác dụng của nhóm này gồm:

- Phát triển cơ thể: Tăng số lượng và kích thước tế bào Kích thích phát triển mô sụn ở các đầu xương dài, làm các tế bào ở sụn liên hợp tăng cường tạo mô xương, làm

164 dầy màng xương ở những xương đã cốt hoá

- Tác dụng lên chuyển hoá protid: tăng vận chuyển các acid amin vào trong tế bào, kích thích quá trình đồng hoá protid làm cơ bắp phát triển, giảm quá trình thoái hoá protein ở tế bào

- Chuyển hoá lipid: tăng thoái hoá lipid ở mô mỡ, giải phóng acid béo do đó làm tăng mỡ máu

- Chuyển hoá glucid: làm tăng nồng độ đường máu do giảm vận chuyển đường qua màng tế bào

- Nếu tuyến yên tiết nhiều GH (thường do khối u) tuỳ độ tuổi sẽ gặp các dấu hiệu:

+ Ở người chưa trưởng thành cơ thể phát triển quá mức nên cơ thể rất cao, cơ bắp cũng phát triển gọi là bệnh khổng lồ

+ Ở người trưởng thành cơ thể không lớn lên (do cốt hoá sụn) thì nhiều bộ phận to ra như: xương sọ, xương chi, xương hàm và bệnh to đầu cực Ở hai bệnh trên thường kèm theo bệnh loãng xương và đái đường

- Ngƣợc lại khi tuyến yên tiết ít GH:

+ Trước trưởng thành: do thiếu yếu tố tăng trưởng nên không lớn lên được, cơ thể nhỏ bé, cao trên dưới 1mét nhưng cân đối, gọi là bệnh lùn tuyến yên,

+ Sau trưởng thành: không gây lùn đi nhưng cơ thể teo đét, gầy đi, suy kiệt gọi là bệnh gầy đét xim-môn b) Kích hắc tố Ảnh hưởng độ tập trung hay phân tán của hắc tố melanin Khi thiếu gây bệnh bạch tạng (da người bệnh trắng toát, lông mày - tóc cũng trắng, sức khoẻ và trí tuệ người bệnh bình thường)

3.1.2 Nhóm kích thích các tuyến nội tiết khác a) Kích giáp tố:

Thuỳ trước tuyến yên tiết ra TSH tác động lên tuyến đích là tuyến giáp TSH kích thích tuyến giáp tiết ra thyroxin, khi nồng độ thyroxin tăng cao trong máu sẽ ức chế trở lại tuyến yên làm tuyến yên giảm tiết TSH b) Kích thƣợng thận tố ACTH

Thuỳ trước tuyến yên tiết ra ACTH tác động lên tuyến đích là tuyến thượng thận, kích thích tuyến thƣợng thận tiết ra cortison Khi nồng độ cortison trong máu tăng cao sẽ ức chế trở lại tuyến yên làm giảm tiết ACTH

- Tác động lên tuyến sinh dục ở nam là tinh hoàn, ở nữ là buồng trứng Có 3 kích dục tố:

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BASEDOW

Bài 18 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh basedow, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh basedow một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của basedow

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh basedow

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh basedow

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh basedow trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh basedow

Cơ chế bệnh sinh chƣa rõ ràng, nhƣng yếu tố nguy cơ gây bệnh là:

- Yếu tố thần kinh và tinh thần: Những xúc cảm mạnh, đột ngột nhƣ tang tóc, bất hoà… dễ phát sinh bệnh

- Giai đoạn biến đổi sinh dục nữ: dậy thì, mang thai, mãn kinh

- Nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng: nhiễm khuẩn máu, viêm phổi…

- Dùng Iod liều nhỏ kéo dài để chữa bướu cổ đơn thuần mà không có sự kiểm tra của bác sĩ chuyên khoa

- Bướu cổ đơn thuần gây Basedow hóa

+ Thường bướu độ II, to đều cả hai bên

+ Sờ vào chắc, sờ có rung miu

+ Phần lớn bướu mạch, có khi bướu nhân, hoặc bướu giáp ngầm

+ Nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục

+ Nhịp tim nhanh thường xuyên

+ T 1 mạnh, nghe có tiếng thổi tâm thu cơ năng

+ Huyết áp tối đa tăng

+ Có khi mắt lồi quá không nhắm kín đƣợc, mi mắt phù nề

+ Có khi mắt sáng long lanh

- Run tay: Run tay không theo ý muốn, run khi xúc động

- Gầy sút cân: Tuy ăn khỏe nhƣng v n sút cân, 3 tháng sút khoảng 5 kg

2.1.2 Năm triệu chứng phụ (Hay gặp)

- Rối loạn tinh thần và thần kinh thực vật

+ Hồi hộp đánh trống ngực, dễ xúc cảm, khó tính, hay cáu gắt

+ Mất ngủ hoặc ngủ không yên giấc, hay mơ mộng

+ Hay bốc hỏa từ chân lên đến mặt

+ Ra mồ hôi nhiều nhất là lòng bàn tay, da nóng và ẩm

- Rối loạn về cơ: đi bộ hoặc làm việc bằng cơ bắp hay chóng mặt

- Rối loạn tiêu hoá: ỉa lỏng, sống phân

- Rối loạn nội tiết: Phụ nữ kinh nguyệt ít hoặc mất kinh

- Có hội chứng uống nhiều đái nhiều

- Đo chuyển hoá cơ bản tăng > 30%

- Đo độ tập trung Iod phóng xạ (I 131 ) tăng cao ở giờ thứ 6

- Định lƣợng T3 tăng (Bt: 1-3 micoromol/lít)

- Biến chứng về tim mạch:

- Nhiễm khuẩn: Lao phổi, áp xe phổi

- Cơn cường giáp trạng cấp là biến chứng nguy kịch nhất

- Thuốc ngăn cản sự tổng hợp Thyroxin:

+ Dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp:

+ Khi triệu chứng lâm sàng giảm, chuyển hóa cơ bản và tần số mạch trở về gần bình thường thì dùng liều củng cố bằng 1/2 liều tấn công

+ Khi các triệu chứng lâm sàng, mạch, chuyển hóa cơ bản về bình thường thì dùng liều duy trì

+ Thời gian điều trị tổng cộng12-18 tháng

- Thuốc điều trị biến chứng:

+ Nhịp tim nhanh cho Propranolon

+ Nhiễm khuẩn cho kháng sinh

+ Cơn cường giáp: Điều trị cơn cường giáp

- Iod phóng xạ hoặc mổ cắt bán phần tuyến giáp: Khi điều trị nhƣ trên 18 tháng không khỏi hoặc tái phát

+ Mắc bệnh từ bao giờ? Có hồi hộp đánh trống ngực không

+ Có khó thở không? Có hay cáu gắt không?

+ Có cảm giác bốc nóng, có ra mồ hôi ở tay, ở người không?

+ Có mệt khi đi lại nhiều không? Có gầy sút không?

+ Kinh nguyệt có rối loạn không?

+ Ăn có khỏe, uống có nhiều không? Nuốt có vướng không?

+ Cơ thể gầy, cân nặng bao nhiêu?

+ Da có ẩm và nóng không?

+ Bướu cổ to độ mấy?

+ Nhịp tim, mạch nhanh bao nhiêu? Huyết áp tâm thu có cao không?

+ Mắt có lồi, có sáng long lanh không?

- Người bệnh sẽ đạt được trạng thái bình giáp và không bị các biến chứng

- Giúp người bệnh ổn định về tinh thần

- Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh

- Tăng cường hiểu biết cho người bệnh về bệnh tật

5.3.1 Giúp người bệnh đạt được trạng thái bình giáp và không bị các biến chứng

- Hàng ngày điều dƣỡng phải theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt là mạch, huyết áp, thân nhiệt, trạng thái tinh thần

- Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm theo y lệnh: Định lƣợng T 3 - T 4 - TSH, Ghi điện tâm đồ, đo chuyển hóa cơ bản

- Thực hiện nghiêm túc các mệnh lệnh điều trị để đạt bình giáp cho người bệnh: + Cho người bệnh uống thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

+ Thuốc chẹn bêta giao cảm

+ Tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi dùng thuốc

+ Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng giáp dựa vào công thức máu, hiện tượng chán ăn, vàng da, vì thuốc ảnh hưởng đến sinh sản của tủy gây giảm bạch

175 cầu và ảnh hưởng đến chức năng gan

5.3.2 Giúp người bệnh ổn định về tinh thần

- Để người bệnh ở phòng thoáng mát, yên tĩnh, tốt nhất là buồng riêng

- Giao tiếp với người bệnh nhẹ nhàng, ân cần để người bệnh yên tâm điều trị

- Nếu người bệnh có chỉ định ph u thuật phải giải thích nhiều lần cho người bệnh yên tâm, tin tưởng vào cuộc mổ

- Nếu ra nhiều mồ hôi thì phải hướng d n người bệnh vệ sinh thân thể: tắm, gội, thay quần áo bằng nước sạch, thay ga trải giường

- Thực hiện y lệnh thuốc an thần

5.3.3 Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh

- Hướng d n người bệnh nghỉ ngơi tránh đi lại nhiều, nếu điều trị ngoại trú không đƣợc lao động nặng

+ Chọn thức ăn giầu calo: thịt, trứng, sữa…

+ Ăn lạnh, uống nước lạnh

+ Không ăn uống các chất kích thích

+ Cho người bệnh uống hoặc tiêm liều cao Vitamin nhóm B

+ Người bệnh suy kiệt quá cho truyền đạm

- Sau một tuần theo dõi cân nặng để biết kết quả điều trị

5.3.4 Tăng cường hiểu biết cho người bệnh về bệnh (giáo dục sức khỏe)

- Giải thích cho người bệnh Basedow hiểu biết về bệnh của mình, nếu điều trị tích cực bệnh sẽ ổn định và tránh được các biến chứng, làm cho người bệnh bớt lo lắng và yên tâm điều trị

- Hướng d n người bệnh biết cách dùng thuốc theo sự chỉ d n của thầy thuốc chuyên khoa khi về điều trị ngoại trú

- Hướng d n người bệnh chọn thức ăn phù hợp với bệnh tật, lao động nhẹ nhàng khi điều trị ngoại trú tại nhà

- Hướng d n cho người bệnh các biến chứng của bệnh để đến khám bác sĩ và đƣợc điều trị kịp thời

Kết quả đƣợc mong muốn là:

- Tinh thần và thần kinh ổn định

- Mạch trở về bình thường

- Người bệnh hết lo lắng, yên tâm điều trị

- Người bệnh đỡ mệt, lên cân

Câu 1 Trình bày nguyên nhân gây bệnh Basdow?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của bệnh Basdow?

Câu 3: Bài tập tình huống:

Người bệnh vào viện trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết áp 160/70mmHg, mạch 95 lần/phút, nhịp thở 20l/p, nhiệt độ 37 0 C, thể trạng hơi gầy BMI = 17.9, da niêm mạch nhợt, không phù, không xuất huyết, hay hồi hộp, mất ngủ, ăn nhiều nhƣng v n sút cân, ra mồ hôi tay, tay run khi xúc động, sợ nóng,có cảm giác bốc hỏa, đau đầu chóng mặt Định lƣợng các hormone trong huyết thanh: T3 và T4 tăng cao T4: 40pmol/l) TSH giảm TSH: 0,20 mUI/ML Đƣợc chẩn đoán basedow theo dõi biến chứng

1 Hãy xây dựng các câu hỏi để khai thác được các triệu chứng của người mắc bệnh tuyến giáp?

2 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh trong tình huống trên và cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dưỡng→ Mục tiêu chăm sóc tương ứng→ Các biện pháp chăm sóc → Tiêu chí đánh giá kết quả chăm sóc?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bài 19 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh đái tháo đường, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh đái tháo đường một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của đái tháo đường

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh đái tháo đường

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh đái tháo đường

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh đái tháo đường trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh đái tháo đường

Bệnh đái đường là một bệnh kinh diễn rối loạn chuyển hoá Gluxid do thiếu insulin hoặc không sử dụng được insulin biểu hiện bằng đường trong máu tăng và nếu quá ngưỡng thận thì có đường trong nước tiểu

90% chƣa rõ nguyên nhân, cho là bệnh miễn dịch

Một số nguyên nhân đã biết gồm:

- Viêm tụy nội, ngoại tiết kèm theo rối loạn tiêu hoá do thiếu các men

- Bệnh xơ gan da đồng: nhiễm sắt vào nhiều vào nội tạng trong cơ thể nhƣ da, gan, tụy, tuyến yên, da sạm màu đồng đen gọi là xơ gan đái đường da đồng

- Do di truyền: có thể do thiếu men hoặc bất thường về gen tạo Insulin

- Do u thùy trước tuyến yên: bệnh khổng lồ, bệnh to đầu chi

- Bệnh cường tuyến giáp trạng

- Bệnh cường vỏ thượng thận: Cushing tiết nhiều cocticoid

- Bệnh U tuỷ thƣợng thận: tiết nhiều Adrenalin và Noradrenalin

- Do dùng corticoid kéo dài

- Ăn nhiều: người bệnh ăn nhiều, ngày 3 - 4 bữa, mỗi bữa 300 – 400 gam gạo, mới ăn xong đã thấy đói muốn ăn nữa

- Uống nhiều: 3 - 4 lít/ngày có khi 5 - 6 lít, miệng lúc nào cũng khô muốn uống

- Đái nhiều, nước tiểu dây ra quần thấy dính, để lâu có mùi chua

- Gầy sút cân: sút 4 - 5 kg trong vài ba tháng

- Xét nghiệm đường máu lúc đói: tăng > 126mg/dL hoặc > 7 mmol/lít

- Đường máu 2 giờ sau uống Glucose (Test dung nạp Glucose đường uống), hoặc đường máu thử lúc bất kỳ = 200mg/dL hoặc = 11,0 mmol/lít

- Xét nghiệm nước tiểu: Đường niệu (+), Ketone (+)

- Ngoài da: Mụn nhọt, lở loét, nấm ngoài da, viêm nhiễm bộ phận sinh dục

- Mắt: đục nhân mắt, thoái hoá võng mạc, teo dây thần kinh thị giác

- Răng miệng: mủ lợi chân răng, răng lung lay, rụng răng

- Phổi: viêm phổi, áp xe phổi

- Tim mạch: Xơ cứng động mạch, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch chi, mạch não

- Tiêu hoá: ỉa lỏng, gan to nhiễm mỡ

- Thận: Viêm mủ đài bể thận, thận nhiễm mỡ, xơ hóa cầu thận, viêm cầu thận

- Thần kinh: Viêm dây thần kinh toạ, thần kinh trụ

- Hôn mê do toan máu hay gặp

- Hôn mê hạ đường huyết do dung thuốc quá liều hoặc kiêng khem quá mức

+ Mắc bệnh từ bao giờ?

+ Ăn khỏe, mỗi bữa bao nhiêu bát, ăn ngày mấy bữa?

+ Uống nhiều nước? Khát nước?

+ Đi đái nhiều? Mấy lít?

+ Gầy sút bao nhiêu kg?

+ Mệt mỏi, ngứa ngoài da, mắt mờ không?

+ Răng lung lay và rụng răng không?

+ Có sút cân không? Có ho không?

+ Toàn thân: Cân nặng bao nhiêu?

+ Da: Viêm da, có mụn nhọt trên da?

- Xây dựng chế độ dinh dưỡng hợp lý cho người bệnh

- Hạn chế hoặc không để xảy ra các biến chứng cho người bệnh

- Tăng sự hiểu biết về bệnh và chế độ điều trị cho người bệnh

4.3.1 Xây dựng chế độ ăn hợp lý

- Mục tiêu của chế độ ăn là nhằm làm bình thường hoá đường máu và duy trì cân nặng tối ưu cho người bệnh

- Giảm các các đồ ăn thức uống sinh đường nhanh, thay bằng các loại thực phẩm họ đậu đỗ nhƣ đậu nành, đậu xanh, đậu đen…

- Tăng đạm với người bệnh gày

- Hạn chế mỡ và phủ tạng động vật, giảm calo với những người bệnh thừa cân

- Chia khẩu phần ăn làm nhiều bữa

- Không uống bia rƣợu và không ăn quả ngọt

- Theo dõi việc thực bữa ăn và cân nặng hàng ngày

4.3.2 Hạn chế các biến chứng

- Làm cho đường máu trở về bình thường bằng:

Tiêm Insulin với người bệnh đái đường týp I hoặc týp II có biến chứng Chú ý: liều lượng tuỳ người bệnh, vị trí tiêm dưới da, số lần tiêm, thời gian tiêm biến chứng hạ đường máu (cồn cào, da lạnh, vã mồ hôi, huyết áp tụt có khi co giật, hôn mê…) Cho uống viên hạ đường máu với đái đường týp II như:

Chú ý: Khi dùng thuốc hạ đường máu dạng uống cần theo dõi các biểu hiện dị ứng nhƣ ngứa, xạm da, giảm bạch cầu…

+ Theo dõi đường máu, đường niệu 24h

- Hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn bằng:

+ Vệ sinh thân thể, tắm gội thay quần áo hàng ngày, nếu có mụn nhọt phải rửa sạch và băng vô khuẩn

+ Vệ sinh răng miệng, đánh răng, xúc miệng bằng nước muối 9‰ Khi có loét miệng thì lau miệng bằng khăn mềm

+ Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày

+ Nếu có nhiễm khuẩn nặng: sốt, ho cho hạ sốt, cho kháng sinh

- Nếu người bệnh bị đau ngực; tăng huyết áp; xơ mỡ động mạch; đau dây thần kinh… cần hướng d n người bệnh chế độ ăn phù hợp, thực hiện các biện pháp chăm sóc và các y lệnh tương ứng như giảm đau, giãn mạch vành, hạ huyết áp

- Thực hiện các xét nghiệm cần thiết cho người bệnh: Cholesterol máu, Tryglycerid máu, ghi điện tim

4.3.3 Tăng sự hiểu biết về bệnh tật và chế độ điều trị cho người bệnh (giáo dục sức khỏe)

- Hướng d n người bệnh thực hiện đúng chế độ ăn uống cho bệnh đái đường trong suốt thời gian điều trị tại viện cũng nhƣ khi ra viện

- Khuyên người bệnh khi ra viện phải xét nghiệm đường máu và đường niệu thường xuyên để điều chỉnh thuốc

- Khám định kỳ để phát hiện sớm biến chứng và điều trị kịp thời

- Khuyên những người bệnh béo bệu thì ăn hạn chế calo và tập thể dục thích hợp thường xuyên

- Khuyên người bệnh thường xuyên vệ sinh thân thể để hạn chế nhiễm khuẩn

Người bệnh được coi là tốt khi:

- Đỡ đói, đỡ khát, đỡ đái nhiều

- Đường máu dần trở về bình thường, hết đường niệu

- Người bệnh đỡ mệt, tăng cân

- Không bị hoặc hạn chế đƣợc các biến chứng

Câu 1 Trình bày nguyên nhân gây bệnh đái tháo đường?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của bệnh đái tháo đường?

Câu 3 Bài tập tình huống:

Người bệnh A, 50 tuổi vào viện với lí do mệt mỏi, gầy sút cân nhanh từ 65kg xuống 60 trong một tháng, tiểu đêm nhiều Điều dưỡng nhận định thấy người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt mỏi, th m ăn đồ ngọt, khát nước, uống nhiều, tiểu tiện khoảng

10 lần/ ngày, khoảng 1700ml/24h, ngủ 6h/24h, bàn tay trái có vết loét do mụn mủ khoảng 2 cm, mạch 72 lần/phút, huyết áp 140/80mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ

37 0 C, làm test đường máu mao mạch 9,2 mmol/l lúc đói, được chẩn đoán là đái tháo đường

1 Hãy xây dựng các câu hỏi để khai thác được các triệu chứng của người bệnh đái tháo đường?

2 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh đái tháo đường trong tình huống trên và cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dƣỡng→ Mục tiêu chăm sóc tương ứng→ Các biện pháp chăm sóc → Tiêu chí đánh giá kết quả chăm sóc?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ

Bài 20 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh sốc phản vệ, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh sốc phản vệ một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của sốc phản vệ

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc phản vệ

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh sốc phản vệ

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh sốc phản vệ trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh sốc phản vệ

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: 1 điểm kiểm tra (hình thức: tự luận)

Sốc phản vệ (SPV) là một biểu hiện lâm sàng nguy kịch và dễ có nguy cơ gây tử vong do phản ứng dị ứng cấp xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên, hậu quả là làm giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây tác động tới nhiều cơ quan của cơ thể

1.2 Các nguyên nhân thường gặp

- Kháng sinh: Penicillin và các Beta – lactam, Tetracyclin…

- Thuốc chống viêm không steroid

- Thuốc giảm đau, gây mê, morphin, codein các thuốc gây tê procain, xylocain…

- Các kháng độc tố nhƣ: kháng độc tố uốn ván, bạch hầu, nọc rắn

- Nọc của sinh vật nhƣ: nọc ong, nọc rắn, bọ cạp,

- Thực phẩm nhƣ hoa quả, nhộng tằm, hải sản

2 Triệu chứng lâm sàng và diễn biến:

2.1.1 Triệu chứng toàn thân Ý thức người bệnh phụ thuốc vào từng mức độ mà thấy biểu hiện như vật vã, hốt hoảng, lơ mơ, nặng có thể hôn mê Biểu hiện do và niêm mạc thường gặp như ngứa, mẩn đỏ nổi mề đay, nóng ran, cảm giác kiếm bò, phù ở mí mắt, mi Có thể phù miệng, họng thanh môn d n tới ngạt thở

2.1.2 Các triệu chứng hô hấp:

Người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng đường hô hấp rất đột ngột như chảy nước mũi, hắt hơi, phù thanh môn, thở rít

Người bệnh có thể tím đầu môi, đầu chi xanh tím, có khi tím toàn thân Có thể có co thắt phế quản biểu hiện như một cơn hen nặng Tăng tiết đờm dãi, một số trường hợp có thể thấy có phù phổi cấp, ngừng thở

2.1.3 Các triệu chứng tim mạch

Thường thấy nhịp tim nhanh, mạch nhanh, yếu hoặc không bắt được,huyết áp tụt

Có thể có loạn nhịp, nhịp chậm ở người bệnh dùng thuốc Beta giao cảm hoặc do hạ huyết áp đột ngột

2.1.4 Các triệu chứng tiêu hóa

Triệu chứng thường gặp là nôn, ỉa chảy, đau bụng, có thể xuất huyết tiêu hóa

Người bệnh biểu hiện lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, phù Quyncke, buồn nôn, ho, khó thở, đau bụng, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh

Người bệnh hoảng hốt, choáng váng, mày đay khắp người, khó thở, chảy máu mũi, dạ dày, ruột Da tái nhợt, mạch không đều Huyết áp không đo đƣợc

Thường xảy ra ngay trong phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng, người bệnh hôn mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo đƣợc và tử vong trong vài phút

Ngay khi có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau khi tiêm thuốc, uống thuốc:

- Ngừng ngay tiếp xúc với nguyên nhân nghi ngờ ngay lập tức: Ngừng tiêm truyền, ngừng uống, ngừng bôi

- Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, chân cao

- Thuốc Adrenalin là thuốc chính điều trị thực thụ và cấp cứu: Nếu chƣa có đường truyền tĩnh mạch, người bệnh chưa nặng, chưa tụt huyết áp:

+ Người lớn: 1/2 - 1 ống (1mg/1ống) Adrenalin tiêm bắp hoặc tiêm dưới da

+ Trẻ em: pha loãng 1ống Adrenalin (1ml/1ống) với 9ml NaCl 0,9 % tiêm 10àg/kg cõn nặng một lần hoặc khụng quỏ 0,3ml ở trẻ em (ống 1ml + 9ml nước cất 10ml) rồi tiêm 0,1ml/kg cân nặng

- Làm lại các lần tiêm như trên trong 10 - 15 phút tới khi tình trạng người bệnh ổn định Ủ ấm nằm đầu thấp theo dõi huyết áp10 - 15 phút/1 lần

- Nếu tình trạng người bệnh nặng, tụt huyết áp, đe dọa tử vong:

+ Tiêm ngay Adrenalin tốt nhất là tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm tĩnh mạch bẹn) 1 – 2ml dung dịch Adrenalin/1 lần, pha nhƣ trên lặp lại sau vài phút tới khi huyết áp trở về bình thường

+ Có thể bơm dung dịch Adrenalin ha như trên qua ống nội khí quản nếu người bệnh đã đƣợc đặt NKQ, hoặc bơm qua màng nh n giáp

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền adrenalin liên tục bắt đầu với liều 0,3àg/kg/ phỳt, tăng dần liều để duy trỡ huyết ỏp

- Nhanh chóng gọi bác sĩ và người hỗ trợ

+ Cho thở oxy 6 - 8 lít/ phút, nên cho thở qua mặt nạ

+ Nếu suy hô hấp nặng lên, thở oxy không kết quả thực hiện ngay bóp bống Ambu qua mặt nạ có oxy 100% Chuẩn bị phụ giúp bác sĩ đặt NKQ, chọc màng nh n giáp hoặc NKQ cấp cứu nếu phù nề thanh môn gây khó thở thanh quản cấp không đặt

188 được NKQ Nếu đã đặt được NKQ cho người bệnh thở máy với oxy 100% trong giờ đầu

- Truyền dịch: dùng NaCl 0,9% có thể dùng các dung dịch cao phân tử

+ Cho Salbutamol, aminophylin (diaphylin) truyền tĩnh mạch điều trị co thắt phế quản Có thể dùng đường khí dung

+ Corticoid: sulumedrol, depersolon, hydrocortison tiêm tĩnh mạch dùng càng sớm càng tốt

+ Các thuốc kháng histamin: Nhƣ dimedrol vai trò không rõ ràng trong xử trí cấp cứu

+ Rửa dạ dày: Than hoạt, thuốc tẩy nếu yếu tố nguyên nhân qua đường ăn uống

- Nếu xử trí ngoài bệnh viện người bệnh có tiến triển tốt v n phải chuyển đến bệnh viện

3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Các triệu chứng toàn thân: Nhận định ý thức của người bệnh, tình trạng chung nhƣ: vật vã, hốt hoảng lơ mơ hay hôn mê

+ Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biện như lạnh, ẩm, tím, vân tím, đái ít, mạnh nhanh hay chậm, huyết áp tụt hay còn bình thường

+ Dấu hiệu suy hô hấp: Tím, vã mồ hôi, vật vã hốt hoảng

+ Đường thở: thở rít, co thắt, khó thở kiểu hen, ứ đọng đờm dãi

+ Nhịp thở: Người bệnh thở nhanh nông, nếu nặng nguy kịch có thể thở chậm, ngừng thở

+ Theo dõi trên monitor SpO 2 tụt thấp không?

- Nhanh chóng hỏi tiền sử, bệnh sử, (qua người bệnh, người nhà) để định hướng nguyên nhân

- Thảo luận với bác sĩ để nắm rõ hơn tình trạng và su hướng diễn biến của người bệnh

- Khó thở liên quan đến phù nề co thắt thanh môn, tăng tiết dịch phế quản

- Tụt huyết áp liên quan đến giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch

- Rối loạn ý thức liên quan đến giảm oxy trong máu

- Nguy cơ mất nước liên quan đến nô và ỉa chảy,

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do không đảm bảo

- Người bệnh lo lắng về bệnh

- Đảm bảo thông khí cho người bệnh

- Theo dõi dáu hiệu sinh tồn, nước điện giải

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

Thực hiện ngay y lệnh adrenalin (là thuốc đầu tay Quyết định thành công điều trị) lựa chọn đường tiêm thích hợp: tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch để đảm bảo hiệu quả

- Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn

- Nếu có đủ điều kiện nên đặt thông tĩnh mạch trung tâm, nhanh chóng chuẩn bị dụng cụ, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

-Truyền dịch NaCl 0,9%, Ringer lactat, dung dịch keo

- Theo dõi sát mạch, huyết áp để điều chỉnh liều lƣợng adrenalin

- Thở oxy qua mặt nạ 6 - 8 lít/phút

- Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu người bệnh nôn hôn mê

- Bóp bóng ambu nếu suy hô hấp nặng, ngừng thở hoặc thở chậm

- Chuẩn bị dụng cụ phụ giúp bác sĩ đựt NKQ, cho người bệnh thở máy nếu suy hô hấp nặng, sốc nặng

- Theo dõi liên tục SpO 2 , nhịp tim, nhịp thở trên monitor

3.4.3 Loại bỏ cách ly nguyên nhân

- Nếu nguyên nhân gây sốc qua đường tiêu hóa tiến hành rửa dạ dày, cho than hoạt, thuốc tẩy sobitol

- Ngừng tiếp xúc nguyên nhân nhƣ tiêm truyền, ngừng bôi, ngừng uống thuốc

3.4.4 Thực hiện thuốc khác theo y lệnh bác sĩ

- Các thuốc giãn phế quản: sabutamol, diaphylin, đường tĩnh mạch, khí dung

- Thuốc corticoid: nhƣ solumedrol, depersolon tiêm tĩnh mạch sớm

- Thực hiện y lệnh xét nghiệm

- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, điện giải đồ, urere, đường máu, khí máu động mạch

- Các xét nghiệm khác nhƣ xét nghiệm miễn dịch tìm nguyên nhân gây sốc phản vệ

- Thực hiện chăm sóc cơ bản nhƣ đảm bảo dinh dƣỡng vệ sinh thân thể

3.4.5 Động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị

- Theo dõi mạch, huyết áp các dấu hiệu tưới máu ngoại biên liên tục 15 phút/1 lần chho đến khi huyết áp lên 90/60 mmHg sau đó theo dõi 3giờ/1lần đến khhi huyết áp ổn định

- Theo dõi nhịp thở, SpO 2 mối 15-30 phút/lần khi đang suy hô hấp

- Theo dõi nước tiểu 1giờ/lần, đảm bảo lưu lượng nước tiểu trên 50ml nước tiểu/giờ cho đến khi huyết áp ổn định sau đó đảm bảo nước tiểu trên 120ml/ngày

- Dự phòng sốc: Chuẩn bị hộp thuốc chống sốc (theo Thông tƣ 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Hộp thuốc chống sốc gồm:

+ Nước cất pha tiêm: 5 ống

+ Bơm tiêm 5ml - 10ml: 5 bộ

+ Bông, gạc, cồn dây garo, kìm Kocher, kéo

+ Trước khi sử dụng thuốc cho người bệnh phải hỏi tiền sử dụng thuốc

+ Trước khi người bệnh ra viện cần ghi rõ thuốc dị ứng để người bệnh trách sử dụng nhóm thuốc đó

+ Vấn đề test kháng sinh: Thử test bắt buộc với thuốc penicillin và streptomycin trước khi tiêm theo đúng quy chế

3.4.7 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc tốt

- Lâm sàng cải thiện tốt kiểm soát đƣợc hô hấp tuần hoàn

- Phát hiện sớm dị nguyên, cách ly có hiệu quả dị nguyên

- Người bệnh được theo dõi chặt chẽ không để xảy ra biến chứng

- Các chăm sóc cơ bản đƣợc thực hiện tốt

- Người bệnh, gia đình yên tâm hợp tác điều trị

Câu 1 Trình bày nguyên nhân gây sốc phản vệ?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của sốc phản vệ?

Câu 3 Tình huống: Bệnh nhân nam 15 tuổi, có tiền sử từng bị nổi mẩn ngứa toàn thân do ăn con cào cào nướng năm 7 tuổi Cách vào viện 3 giờ, bệnh nhân ăn ốc luộc tại nhà bạn học, sau ăn 2 giờ xuất hiện nổi mần ngứa vùng mặt, cổ, đau bụng, buồn nôn, nôn 3 lần, k m theo có đi ngoài phân lỏng 4 -5 lần, mệt mỏi nhiều, đƣợc gia đình đƣa vào viện cấp cứu tại tại khoa HSTCCĐ lúc 22h ngày 2/7/2019 và đƣợc chẩn đoán: Sốc phản vệ dị nguyên đường tiêu hóa Hiện tại, 8h ngày 4/7/2019, nhận định bệnh nhõn thấy: bệnh nhõn ngủ 7 tiếng/24h, giấc ngủ sõu Ăn 3 bữa/ngày, sỏng ăn ẵ bỏt con chỏo dinh ƣỡng, trƣa ăn ẵ bỏt con chỏo dinh dƣỡng, tối ăn ẵ bỏt con chỏo dinh dƣỡng, uống 1 lít nước/ngày, không uống thêm sữa, không ăn thêm trái cây gì Mũi và miệng có nhiều đờm dãi Bệnh nhân nôn 2 lần/ngày, mỗi lần khoảng 50ml dịch và thức ăn Bệnh nhân đi ngoài phân lỏng 3 lần/ngày DHST: mạch 75 lần/phút, nhiệt độ: 37 0 C, huyết áp 80/50mmHg, nhịp thở 29 lần/phút

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP

Bài 21 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh ngộ độc cấp, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngộ độc cấp một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu và biện pháp điều trị của ngộ độc cấp

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh ngộ độc cấp

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh ngộ độc cấp trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp

- Chất độc có thể là hóa chất công nghiệp hóa chất dùng trong nông nghiệp chất độc vào cơ thể con người có thể qua nhiều con đường như đường da niêm mạc, đường uống, đường tiêm truyền, đường thở…

Trên lâm sàng thường gặp nhiều nhất là đường ăn uống hay do một số nguyên nhân sau

- Do sơ xuất trong bảo quản chất độc hoặc do dùng quá liều quy định

- Do nghề nghiệp (công nhân hoá chất)

- Đầu độc: Những vụ án

- Chiến tranh chất độc: Bom ngạt,…

- Các ngộ độc thường gặp như:

+ Thuốc ngủ, thuốc an thần: rotundin, seduxen, gardenal, aminazin

+ Thuốc bảo vệ thực vật: Thuốc trừ sâu, diệt cỏ, thuốc diệt chuột

+ Thuốc giảm đau, thuốc cảm cúm

+ Rắn cắn, ong đốt, ngộ độc cây độc, thuốc thảo dƣợc

2 Triệu chứng và diễn biến

Rất khác nhau trong từng trường hợp, tùy theo chất gây ngộ độc:

- Thuốc ngủ, an thần: hôn mê yên tĩnh, tụt huyết áp và thở yếu hoặc ngừng thở nếu ngộ độc nặng

- Thuốc phiện, heroin: hôn mê, thở chậm hoặc ngừng thở, đồng tử hai bên co nhỏ

- Thuốc chuột: co giật, suy tim và rối loạn nhịp tim

- Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ: da tái lạnh, mạch chậm, đồng tử hai bên co nhỏ, tăng tiết, co thắt phế quản, máy cơ, co gật hoặc liệt cơ, rối loạn ý thức, hôn mê, mùi thuốc trừ sâu

Hoàn cảnh và triệu chứng lâm sàng gợi ý có giá trị định hướng đến chất độc cấp Chẩn đoán xác định phải dựa vào xét nghiệm chất độc và một số xét nghiệm đặc hiệu khác tùy theo loại ngộ độc

Nhằm làm giảm lƣợng chất độc trong cơ thể, hạn chế tác dụng của chất độc và hồi sức, xử trí các triệu chứng

- Hồi sức: đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, điều chỉnh các rối loạn nước điện giải, toan kiềm

- Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể:

+ Rửa dạ dày (nếu ngộ độc qua đường uống) và dùng than hoạt, sorbitol, tắm rửa, gội đầu, thay quần áo (nếu ngộ độc qua da)

+ Truyền dịch tăng bài niệu và kiềm hóa nước tiểu

+ Chạy thận nhân tạo hoạc lọc màng bụng

- Thuốc giải độc đặc hiệu

PAM(pralidoxim) -> ngộ độc phospho hữu cơ

- Các chức năng sống còn:Ý thức,nhịp thở, mạch, huyết áp

- Triệu chứng ngộ độc: đặc biệt đến các dấu hiệu đặc trƣng của ngộ độc

- Hoàn cảnh, số lượng, đường vào và thời điểm bị nhiễm độc

- Lý do d n đến ngộ độc

Phải căn cứ vào các triệu chứng, biến chứng của ngộ độc và phải dặt ra trên thực tế người bệnh:

- Hôn mê, co giật, kích động do tổn thương thần kinh trung ương

- Trụy tim mạch, loạn nhịp tim

- Ngường thở, suy hô hấp do ức chế cơ hô hấp

- Rối loạn điện giải do nôn, ỉa chảy

- Rối loạn thân nhiệt do rối loạn trung tâm điều nhiệt

4.3 Lập và thực hiện kế hoạch và thực hiện

4.3.1 Kiểm soát các chức năng sống

- Duy trì chức năng sống cho nạn nhân a) Hồi sức hô hấp

- Nhanh chóng đánh giá tình trạng hô hấp của nạn nhân:

- Nếu có suy hô hấp phải cho thở oxy

- Nếu có suy hô hấp nặng phải đặt NKQ, thở máy… b) Hồi sức tuần hoàn

- Đo mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ

- Chống truỵ mạch bằng truyền dịch, thuốc nâng huyết áp…

- Theo dõi chức năng bài tiết:

+ Truyền dịch, lợi tiểu duy trì chức năng thận

+ Nếu có hôn mê (chăm sóc người bệnh hôn mê)

+ Co giật: chống co giật

- Kiểm soát thân nhiệt: Theo dõi nhiệt độ theo y lệnh bác sĩ 15 -30 phút/ lần

4.3.2 Loại bỏ chất độc hạn chế hấp thu

4.3.2.1 Ngộ độc qua đường uống a Gây nôn (chỉ thực hiện trong vòng 1 giờ đầu sau khi ăn uống chất độc)

* Uống 100 - 200ml rồi ngoáy họng bằng một que bông gây nôn

Không gây nôn cho các trường hợp uống các chất ăn mòn, acid, base, các hydrocacbon, (xăng dầu một số dung môi)

- Chỉ định: dùng cho hầu hết các loại thuốc, chất độc, thực phẩm

+ Người bệnh hôn mê, co giật, trừ khi đã đặt NKQ, bơm bóng ch n và tiêm thuốc chống co giật trước, uống các chất ăn mòn, acid, base, xăng, dầu, người bệnh tắc ruột + Một số thuốc than hoạt không gắn đƣợc: Sắt, rƣợu, glycol và lithium

- Kỹ thuật tốt nhất dùng Antipois hoặc Cho 30 - 50mg than hoạt hòa tan với 200ml nước (người lớn) hoặc 1g/kg than hoạt hòa tan với 100ml nước (ở trẻ em

- Cho uống hoặc bơm qua ống thông dạ dày trong vòng 2 giờ đầu nếu chƣa thực hiện đƣợc rử dạ dày hay thuốc giải độc uống Có thể nhắc lại sau 4 giờ b Rửa dạ dày

- Hiệu quả trong vòng 60 phút đầu bị ngộ độc cấp

- Hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt

- Chống chỉ định: Sau uống các chất ăn mòn, uống hóa chất, người bệnh hôn mê, co giật trừ khi đã đƣợc đặt NKQ, bơm bóng ch n và dùng thuốc chống co giật

+ Người bệnh nằm nghiêng trái, đầu thấp

+ Chọn ống thông dạ dày cỡ 37 - 40 đối với người lớn, 26 - 35 đối với trẻ em, bôi trơn đẩu ống thông đƣ qua miệng hay mũi vào tới dạ dày

+ Nước đưa vào mỗi lần 300 - 500 ml đối với người lớn 50 -100 ml đối với trẻ em rồi lại cho ra Không dùng máy hút Nhắc lại nhiều lần tới khhi sạch dạ dày

+ Dùng nước sạch ấm pha với 5g muối/1 lít nước tổng số lượng nướcthường 8 -

10 lít đối với các trường hợp uống thuốc trư sâu, 3 - 5 lít nước với hầu hết với các trường hợp khác c Nhuận tràng

Nhằm kích thích ruột co bóp tống chất độc ra ngoài Thường dùng sobitol 70%, dùng liều 0,5 - 1g/kg uống ngay sau dùng than hoạt hoặc trộn vào than hoạt

Gội đầu làm sạch da nếu chất độc dính vào da, tóc

4.3.2.3 Ngộ độc qua niêm mạc mắt

Rửa mắt ngay tức khắc bằng nhiều nước, nhỏ liên tục trong 10 - 15 phút nếu chất độc là acid hay kiềm (vì có thể mắt bị bỏng mắt) trước chuyển tới khoa mắt

4.3.2.4 Ngộ độc qua đường hô hấp

Nếu chất độc vào cơ thể qua đường hô hấp, người cấp cứu nhanh chóng mặc đồ bảo vệ dƣa nạ nhan ra khỏi nơi nhiễm độc, ra vùng thoáng khí Không hô hấp nhân tạo trực tiếp (Miệng - Miệng hoặc Miệng - Mũi) nếu ngộ độc khí độc

Tăng cường thông khí: bóp bóng Mack hoặc thở máy

4.3.2.5 Ngộ độc thuốc: cần tăng đào thải chất độc trong máu

- Truyền dịch lợi tiểu kết hợp với kiềm hóa nước tiểu trong ngộ độc barbiturat, salycilate

- Lọc máu: chuẩn bị chạy thận nhân tạo đối với ngộ độc gardenal

4.3.3 Dùng thuốc kháng độc Để lựa chọn dùng thuốc kháng độc đặc hiệu cần phải xác định chính xác chất độc:

Ví dụ một số ngộ độc thường gặp:

Thuốc trừ sâu PPHC – PAM

4.3.4 Kiểm soát các triệu chứng

Co giật, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp

4.3.5 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm độc chất

Tùy theo từng loại ngộ độc

4.3.6 Tâm lý liệu pháp và tư vấn

Tùy theo từng loại ngộ độc

- Người bệnh tỉnh, hô hấp, tuần hoàn ổn định

- Cải thiện và hết các dấu hiệu ngộ độc

- Tình trạng hô hấp tuần hoàn không ổn định

- Dấu hiệu ngộ độc kéo dài và nặng lên

- Xuất hiện các biến chứng: sặc vào phổi, nhiễm khuẩn, rối loạn nước và điện giải

Câu 1 Trình bày nguyên nhân gây ngộ độc cấp?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của ngộ độc cấp?

Câu 3 Tình huống: Bệnh nhân nữ 35 tuổi, vào viện lúc 9h ngày 2/7/2019 trong tình trạng hôn mê, da tái lạnh, sùi bọt mép, HA: 80/50mmHg, nhịp thở 12 lần/phút Hỏi gia đình thì đƣợc biết ở nhà bệnh nhân ăn nhầm phải lá ngón Hiện tại, 8h ngày 3/7/2019, nhận định bệnh nhân thấy: Bệnh nhân hôn mê, có đặt sonde tiểu, có đặt sonde cho ăn Bệnh nhân đƣợc chỉ định ăn 500ml súp/ngày chia 2 lần, truyền 500ml dịch G5% tốc độ 60 giọt/phút, 500ml dịch Ringerlactat tốc độ 50 giọt/phút, Mũi và miệng có nhiều đờm dãi Bệnh nhân nôn 2 lần/ngày, mỗi lần khoảng 50ml dịch và thức ăn DHST: mạch 75 lần/phút, nhiệt độ: 370C, huyết áp 80/50mmHg, nhịp thở 18 lần/phút

1 Một sinh viên hãy đóng vai là người bệnh có các triệu chứng cơ năng như trong tình huống trên, một sinh viên khác đóng vai là điều dƣỡng, giao tiếp và đƣa ra các câu hỏi cụ thể để khai thác được các triệu chứng cơ năng của người bệnh trong tình huống trên? Qua đó hãy đƣa ra chẩn đoán chăm sóc phù hợp Tính tổng thời gian kết thúc truyền dịch cho bệnh nhân khi bắt đầu truyền lúc 9h ngày 3/7/2019?

2 Hãy lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc cho người bệnh trong tình huống trên

Từ đó đƣa ra đánh giá cụ thể?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THỨC ĂN

Bài 22 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của ngộ độc thức ăn, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngộ độc thức ăn một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của ngộ độc thức ăn

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc thức ăn

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh ngộ độc thức ăn

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh ngộ độc thức ăn trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh ngộ độc thức ăn

Ngộ độc thức ăn là một danh từ chung chỉ các trường hợp nhiễm độc hoặc nhiễm khuẩn do thức ăn gây ra Thức ăn có thể bị nhiễm khuẩn trong quá trình bảo quản, pha chế hoặc bản thân thức ăn chứa độc chất nhƣ một số thịt, cá, cóc, dứa…

2.1 Thức ăn và nước uống bị nhiễm độc

- Kim loại nặng: kẽm, đồng, chì, thiếc, asen

- Các hóa chất hữu cơ: polyvinylchlorid, các thuốc màu

- Thuốc diệt côn trùng, vật hại

2.2 Virus, vi khuẩn hoặc nấm mốc có trong thực phẩm

Các loại vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả, vi trùng sống trong thịt hộp, gọi lag vi khuẩn yếm khí

Các lợi virus: adenovirus, rotavirus

2.3 Các chất độc tự nhiên trong thực phẩm

- Cà độc dƣợc, nấm độc, lá ngón, cá độc, mật cá chắm… khi uống gây độc nặng nề cho thận

- Da cóc, trứng cóc chứ chất độc bufotoxin gây rối loạn nhịp tim nặng

2.4 Sự đáp ứng của cơ thể thay đổi

Với các chất thực phẩm chứa tyramin (sữa), monosodium glutamat (bột ngọt)

3 Các con đường nhiễm độc vào thức ăn

3.1 Các chất độc từ vi khuẩn vào thực phẩm

- Thực phẩm nhiễm vi khuẩn: Trước hay sau khi nấu chín, trong khi chuẩn bị nấu ăn, hay dự trữ, khi tiếp xúc với tay, vật dụng bị ô nhiễm bẩn không đƣợc rửa sạch, những nồi bát chứa thức ăn bị nhiễm bẩn trước đó

- Sự nhiễm bẩn thức ăn còn do con đường trung gian thông qua các động vật như mèo, chuột, chó, côn trùng, ruồi nhặng mang đến

- Một số nấm mốc phát triển trong thực phẩm ẩm ƣớt hoặc bị thối bởi sâu mọt nhƣ: Lạc, ngô, đậu, nấm mốc này trở thành chất độc khi ăn vào

3.2 Các đường vào cơ thể của hóa chất độc

- Người nông dân làm việc nơi có hóa chất độc không được rửa sạch tay trước khi ăn

- Thức ăn trong khi di chuyển bị nhiễm hóa chất

- Các thùng, nồi chứa đựng thức ăn bị nhiễm hóa chất

- Chất độc nhƣ thuốc diệt chuột chộn vào thực phẩm chộn vào thực phẩm để diệt chuột hay loại động vật có hại khác, người lớn trẻ em không biết ăn phải

4 Triệu chứng ngộ độc thức ăn

- Sau khi ăn khi ăn và uống thức ăn bị nhiễm độc, các triệu chứng cấp tính xảy ra sau vài phút hoặc vài giờ, có khi tới một ngày, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ngộ độc

Người bệnh đột ngột có các triệu chứng sau:

+ Ỉa chảy nhiều nước có khi có máu

+ Có thể sốt hoặc không

- Các triệu chứng nặng nguy hiểm: đặc biệt ở người cao tuổi và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi: mất nước, mất điện giải, trụy mạch và có thể bị sốc nhiễm khuẩn

+ Các dấu hiệu mất nước: Đái rất ít, nước tiểu vàng s m

Khô miệng, khô môi, khát nước, trường hợp nặng không có riệu chứng khát

Da nhăn nheo, độ chun giãn của da giảm

Sốt mệt lả co giật

- Giữ lại các thự phẩm đã ăn làm xét nghiệm

- Giữ lại chất nôn, phân làm xét nghiệm

- Cấy máu khi có sốt

- Xét nghiệm nước tiểu và máu nếu nghi ngờ có hóa chất độc

5 Xử trí ngộ độc thức ăn

5.1 Nếu người bệnh tỉnh táo, ngăn chặn chất độc vào máu bằng cách

- Gây nôn cho người bệnh

- Cho uống than hoạt 20 – 30 mg

- Cho uống thuốc nhuận tràng: Sorbitol 20g

5.2 Chống mất nước và điện giải

- Uống Oresol hoặc các dung dịch thay thế Oresol

- Truyền các dung dịch đẳng trương

Tùy theo tình rạng người bệnh

- Rửa dạ dày khi lƣợng chất độc nhiều

- Cho dùng thuốc kháng độc khi biết rõ chất độc

- Dùng kháng sinh nếu người bệnh có sốt nghi do nhiễm khuẩn: ciprofloxacin 500mg mối 12 giờ trong 5 ngày, caays máu, cấy phân

- Hồi sức tim mạch, tuần hoàn hay hô hấp nếu các chất độc có thể gây suy hô hấp, suy tuần hoàn

- Đánh giá mức độ nặng của người bệnh dựa vào mạch, huyết áp, mức đọ mất nước và nguyên nhân gây ra

- Tình trạng ỉa chảy, nôn, số lƣợng dịch mất, màu sắc chất nôn, phân

- Mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Dấu hiệu khát nước, độ chun giãn da?

- Quan sát da, niêm mạc, tình trạng hô hấp

- Khai tác yếu tố dịch tễ

- Nguy cơ chất độc từ thực phẩm vào máu

- Tình trạng mất nước điện giải do nôn và ỉa chảy

- Suy hô hấp do giảm lưu thông khí

- Suy tuần hoàn do giảm thể tích tuần hoàn và độc tố

- Nguy cơ shock nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn nhiễm độc

- Lo lắng về tình trạng bệnh

- Ngăn chặn chất độc vào máu

- Chống mất nước và điện giải kịp thời cho người bệnh

- Khắc phục tình trạng shock

- Thực hiện các xét nghiệm

6.4.1 Ngăn chăn chất độc vào máu

- Gây nôn: Thường được sử dụng 1 giờ sau khi uống chất độc

- Đặt sone dạ dày, rửa dạ dày

- Nếu người bệnh hôn mê: Phụ giúp bác sĩ đặt NKQ, rửa dạ dày

6.4.2 Chống mất nước điện giải cho người bệnh a) Dự phòng mất nước:

- Cho bênh nhân uống ORS từ 100 - 200ml sau khi nôn, đi ngoài phân lỏng dù bênh nhân không muốn uống

- thuốc chống tiêu chảy chỉ dùng khi người bệnh đi ngoài nhiều lần toàn nước mà không có sốt trong những trường hợp nhẹ cho người bệnh uống imodium 1 -2 viên, cầm đi ngoài rồi thì thôi

- Nếu người bệnh sốt cao > 38 0 C thì nước uống nên đẻ lạnh, đắp thêm khăn lạnh vào chán và hõm nách

- Cho uống thuốc chống nôn khi người bệnh nôn quá nhiều không thể dừng Có thể cho tiêm thuốc prometazin, diphenhydramin b) Bồi phụ nước và điện giải

- Uống nước có hòa gói muối chống mất nước (ORS) Cho 2 lít uống trong 4 giờ đầu, trẻ em 75ml/kg

- Nếu không có ORS thì có thể: 2 thìa đường + 1 thìa cà phê, pha với 200ml nước hoặc pha nước cam, nước dừa, nước muối chanh thành 1 lít vì chúng có nhiều kali sẽ tốt cho người bệnh Nếu người bệnh v n nôn nên cho uống ít một

- Truyền Ringer lactat hay Bicarbonat natri 1,4% 200ml rồi truyền NaCl 0,9% nếu thấy huyết áp tâm thu dưới 90mmHg

6.4.3 Khắc phục tình trạng shock

- Chuẩn bị dụng cụ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Dụng cụ truyền tĩnh mạch

- Phát hiện các biến chứng

- Theo dõi mạch, huyết áp trong khi truyền:

+ Theo dõi số lượng nước tiểu người bệnh nếu tăng dần lên > 550 ml/6 giờ là tốt + Nếu nước tiểu v n ít là người bệnh v n còn mất nước hoặc chất độc đã gây suy thận

Không được ngừng cho người bệnh ăn, với trẻ em v n cho bú kể cả khi v n còn đi lỏng, ở một số người lớn nuôi dưỡng tốt thì sau 24 giờ có thể ăn bình thường Ăn lỏng đảm bảo 1600 – 2000 calo/ngày

- Uống nước cháo muối, trứng, thịt nạc, ORS

Hướng d n người bệnh và gia đình tìm hiểu kỹ nguồn thực phẩm

- Chuẩn bị thức ăn kỹ càng

- Không ăn cá ươn, không hái nấm mọc ở đường để nấu ăn

- Giữ cho bát đĩa, xoong nồi, sạch sẽ

- Rửa tay sạch bằng xà phòng và nước trước khi chuẩn bị thực phẩm

- Không giữ thực phẩm lâu ở nơi ẩm ƣớt

- Kiểm tra hạn dùng của thực phẩm

- Tiêu diệt chuột, dán, tránh cho chúng tiếp xúc với thức ăn

- Không ăn thức ăn có mùi ôi thiu

- Không uống mật cá tắm, chép

- Các thực phẩm hoa quả, đồ uống phải được kiểm nghiệm đảm bảo an toàn trước khi mang ra thị trường bán

6.5 Đánh giá kết quả chăm sóc

Kết quả chăm sóc là tốt khi:

- Hết các dấu hiệu mất nước

- Mạch, huyết áp trở lại bình thường

- Ure máu giảm, trở lại bình thường

- Không khó thở, hết sốt

- Vô niệu, áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Tình trạng hô hấp, huyết áp không ổn định

- Dấu hiệu ngộ độc kéo dài hoặc nặng thêm

- Xuất hiện các biến chứng

Câu 1 Trình bày nguyên nhân gây ngộ độc thức ăn?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của ngộ độcthức ăn?

Câu 3 Tình huống: Bệnh nhân nữ 35 tuổi, vào viện lúc 9h ngày 2/7/2019 trong tình trạng đau bụng, nôn ra ít dịch và thức ăn, đi ngoài phân lỏng 6 lần/ngày, sốt 390C, mạch 90 lần/phút Hiện tại, 8h ngày 3/7/2019, nhận định bệnh nhân thấy: Bệnh nhân tỉnh, nôn 3 lần/ngày, mỗi lần khoảng 60mml dịch và thức ăn, đi ngoài phân lỏng 4 lần/ngày, khát nước, môi khô, mắt trũng, DHST: mạch 80 lần/phút, nhiệt độ: 38,20C, huyết áp 80/50mmHg, nhịp thở 18 lần/phút Bệnh nhân đƣợc chỉ định truyền 500ml dịch G5% tốc độ 60 giọt/phút, 500ml dịch Ringerlactat tốc độ 50 giọt/phút Bệnh nhân ăn 3 bữa/ngày, mỗi bữa ăn ẵ bỏt con chỏo trắng loóng, ngoài ra khụng uống thờm sữa, không ăn thêm trái cây gì Bệnh nhân và người nhà lo lắng về bệnh

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU

Bài 23 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của ngộ độc thuốc trừ sâu, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của ngộ độc thuốc trừ sâu

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ (PPHC) là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesternase đang đƣợc sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp Cũng vì sử dụng rộng rãi nhƣ vậy nên ngộ độc cấp phospho hữu cơ là một bệnh cảnh cấp cứu rất thường gặp, chiếm 20 -30% trường hhowpj ngộ độc cấp phải vào viện

Hoàn cảnh gây ngộ độc: mới tiếp xúc với thuốc trừ sâu:tiếp xúc trong lúc sản xuất, vận chuyển, đóng gói, sử dụng rau quả, hoặc bị đầu độc

Xuất hiện hội chứng cường cholin cấp gồm:

- Người bệnh bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực khó thở

- Đau bụng buồn nôn, ỉa chảy, đái ỉa không tự chủ

- Khám thấy tình trạng suy hô hấp, lồng ngực kém di động, rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm đôi khi có ran rít, tăng tiết dịch phế quản, nước bọt

- Có thể thấy nhịp chậm xoang, giảm d n truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất

2.2 Hội chứng Nicotin (Xuất hiện trong ngộ độc nặng)

- Giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ bao gồm cả các cơ hô hấp

- Mạch nhanh, huyết áp tăng

- Lo lăng bồn chồn, rối loạn ý thức, nói khó, thất điều, nhƣợc cơ toàn thân

- Hôn mê, mất phản xạ

- Ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn d n đến suy hô hấp trụy mạch

+ Men Cholinesterase (ChE) giảm hơn 50%,

+ Xét nghiệm tìm thấy phospho hữu cơ trong dịch dạ dày, máu hoặc nước tiểu

2.4 Ngộ độc thuốc trừ sâu Clo hữu cơ

- Cũng có thể nhầm với ngộ độc phospho hữu cơ vì cũng có thể gây da tái, máy cơ, co giật, tăng tiết, suy hô hấp d n đến co đồng tử

- Xét nghiệp cholinesterase không giảm, ngấm atropin rất nhanh trừ khi suy hô

212 hấp nặng làm mất đáp ứng atropin

- Xét nghiệm thấy clo hữu cơ trong nước tiểu, dịch rửa dạ dày

2.5 Ngộ độc các hợp chất trừ sâu Carbamat

- Cũng gây nên hội chứng cường cholin nhưng thường nhẹ hơn, chủ yếu hội chứng Muscarin và đáp ứng tốt với điều trị atropin

- Người bệnh thường hồi phục hoàn toàn sau 48 - 72 giờ

- Xét nghiệm thấy carbamat trong nước tiểu, dịch dạ dày, hoặc trong máu

3.1 Xử trí ngộ độc phospho hữu cơ

- Atropin sulfhat: Tiêm tĩnh mạch đến khi đạt độ thấm atropin

- PAM (Pyridin – Aldoxin - Methylclorid) là thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hòa chất độc chất sử dụng ngay khi có chẩn đoán xác định và phân loại lâm sàng:

+ Nặng và nguy kịch: tiêm tĩnh mạch 1g trong 10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5 - 1g/ giờ cho đến khi thấm atropin hoặc có kết quả xét nghiệm Cholinesterase

+ Trung bình: tiêm tĩnh mạch 1g trong 10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5g/ giờ cho đến khi thấm atropin hoặc có kết quả Cholinesterase

+ Nhẹ: tiêm tĩnh mạch 0,5g trong 5 phút rồi truyền tĩnh mạch hoặc tiêm timhx mạch 0,5g/ 2 giờ

- Điều chỉnh PAM theo liều lƣợng atropin:

+ Nếu atropin > 5mg/ giờ và hoặc Cholinesterase < 10% giá trị bình thường tiếp tục truyền 0,5g/ giờ

+ Nếu Atropin 2 – 5 mg/ giờ tiếp tục truyền 0,5g/ mỗi 2 giờ

+ Nếu atropin 0,25 – 2mg/ giờ tiếp tục truyền 0,5g/ mỗi 4 giờ

+ Ngừng PAM khi atropin < 4mg/24 giờ hoặc sau 4 ngày điều trị Đối với ngộ độc mức độ nhẹ có thể chỉ điều trị atropin Với ngộ độc trung bình và nặng ít nhất cũng điều trị bằng PAM trong 2 ngày theo phác đồ trên

Chú ý: Tiêm PAM nhanh qua liều (dưới 5 phút/ống) có thể gây loạn nhịp tim, trụy mạch

- Đảm bảo chức năng hô hấp: Là một trong những điều trị hàng đầu

+ Cho người bệnh thở oxy qua ống thông mũi

+ Phụ giúp bác sĩ đặt NKQ hút đờm rãi, bóp bóng hoặc thở máy nếu có suy hô hấp, liệt cơ

- Các biện pháp hạn chế hấp thu:

+ Qua đường hô hấp: thông khí nếu có chỉ định

+ Qua đường da: Cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc với độc chất với xà phòng và nước sạch, gội đầu

Gây nôn trong trường hợp phát hiện sớm người bệnh còn tỉnh không có nguy cơ sặc vào phổi

Nếu không gây nôn được hoặc sau gây nôn v n nên rửa dạ dày, lượng nước rửa chỉ nên hạn chế dưới 10 lít nước nhưng để đả bảo phải có than hoạ

Than hoạt 50g pha với 100 ml nước bơm vào dạ dày trước khi rửa 5 lít nước đầu tiên cũng pha mỗi lít 20 g than hoạt

Bơm than hoạt mỗi lần 0,5 g và sobilol mỗi ths 1g/kg cân nặng, 6 lần mỗi lần cách nhau 2 giờ Nếu sau 24 giờ v n không đi ngoài đƣợc cho than hoạt cho thêm sobitol 1g/kg

+ Nếu có tụt huyết áp sau khi đã bù đủ dịch thì có thuốc vận mạch dopamin 5- 10àg/kg/phỳt

- Đảm bảo cân bằng nước điện giải:

Cần đảm bảo đủ calo cho người bệnh cả bằng đường tiêu hóa, đường truyền tĩnh mạch

Đối với người bệnh ngộ độc qua đường tiêu hóa:

Ngày đầu tiên thường phải nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch do dùng than hoạt và thuốc tẩy

Từ ngày thứ 2 cho ăn đường miệng phải kiêng mỡ và sữa béo Nếu cần cho ăn qua ống thông dạ dày

+ Theo dõi sát phát hiện các biến chứng, một số hội chứng có thể xảy ra nhƣ hội chứng trung gian hoặc hội chứng ngoại vi muộn

3.2 Xử trí ngộ độc clo hữu cơ

- Không có thuốc điều trị đặc hiệu

- Loại trừ chất độc bằng cách nhƣ trên

- Nếu có hôn mê, co giật thì tiêm Diazepam 10mg tĩnh mạch và đặt NKQ trước khi rử dạ dày

- Hồi sức hô hấp, tuần hoàn và biện pháp cơ bản

- Quan sát da, móng tay, móng chân xem có tím không

- Đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, tình trạng tăng tiết

- Quan sát cánh mũi, cơ ức, cơ hoành

- Nếu người bệnh có suy hô hấp tìm mọi cách để d n lưu hô hấp, thông khí, thở ôxy

Nếu thấy bất thường phải báo cáo bác sĩ

- Mùi thuốc trên quần áo, da, tóc, hơi thở

- Nước tiểu, số lượng, màu sắc

- Tình trạng ngộ độc: Hỏi người nhà (người bệnh) ngộ độc gì? Số lượng, thời gian, lý do

- Các vấn đề khác: tiền sử bệnh tật, hoàn cản gia đình, xử trí gì trước khi vào viện

- Suy tuần hoàn do ức chế thần kinh trung ƣơng

- Co giật do tác dụng của độc chất

- Hôn mê do suy hô hấp và tuần hoàn

- Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng an toàn

- Đặt canun sau khi móc đờm dãi, dị vật

- Bóp bóng ambu nếu ngừng thở Thở ôxy

- Chuẩn bị dụng cụ, thuốc để phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản

- Theo dõi nhịp thở, tình trạng tăng tiết, da, môi, móng tay

- Đề phòng hít phải chất nôn và tụt lƣỡi

- Đo mạch, huyết áp, ngay khi tiếp nhận người bệnh

- Chuẩn bị ngay dụng cụ, dịch truyền, thuốc

- Chuẩn bị và phụ giúp bác sĩ đặt catether tĩnh mạnh trung ƣơng

+ Rửa dạ dày với tối đa là10 lít nước

+ Than hoạt 20-50g pha với 50ml nước bơm vào dạ dày trước khi rửa

+ Sau khi rửa dạ dày xong bơm vào dạ dày than hoạt và srorbitol, mỗi thứ 2g/kg cân nặng, chia đều 6 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần

+ Nếu sau 24 giờ v n không đi ngoài ra than hoạt thì cho thêm sorbotol 1g/kg (một lần) nếu cần, rửa dạ dày lần 2 sau 3 giờ điều trị

- Atropin đối với ngộ độc phospho hữu cơ và carbamat:

+ Trước khi tiêm phải đếm mạch, đo kích thước đồng tử, da, tình trạng kích thích + Nếu có dấu hiệu thấm Atropin hoặc mạch > 120 lần/phút phải báo cáo bác sĩ

- PAM 0,5 gam/ống, tiêm, truyền tĩnh mạch chậm (đối với ngộ độc phospho hữu cơ)

- Dịch truyền, kháng sinh theo y lệnh

- Thực hiện các xét nghiệm

- Phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

- Đặt sonde dạ dày, bàng quang

- Thực hiện chăm sóc cơ bản

4.4.4 Thực hiện chăm sóc cơ bản

- Vệ sinh hàng ngày, nhỏ mắt bằng thuốc Chloramphenol 4 0 / 00

- Lau rửa sạch thân thể sau khi đại tiểu tiện

- Tắm gội đầu cho người bệnh nếu chất độc dính trên da, tóc

- Khăn, giường, chiếu phải sạch

- Ăn uống: uống nước nhiều để thải chất độc Thức ăn kiêng mỡ, sữa, rượu trong

- Chắn giường đề phòng ngã do kích thích Atropin

4.4.5 Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

Phát hiện các bất thường để xử trí kịp thời:

- Mạch, huyết áp, nhịp thở Da, đồng tử, tinh thần

- Màu sắc, số lượng nước tiểu 24 giờ Lượng dịch vào cơ thể

- Phát hiện các bất thường để xử trí kịp thời

Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 có thể xuất hiện liệt cơ do hội chứng trung gian bao gồm liệt cơ hô hấp

- Hội chứng trung gian bắt đầu từ 24- 96 giờ sau nhiễm độc hội chứng bao gồm:

+ Liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ các cơ hô hấp và các cơ do dây thần kinh sọ não chi phối, liệt mềm giảm phản xạ gân xương

+ Liệt kê không đáp ứng với điều trị bằng atropin và PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp

+ Cơ thể có thể là hội chứng nicotin kéo dài đ n đến pha „kiệt‟ trong khi điều trị tốt hội chứng muscarin bằng atropin

+ Xử trí chủ yếu là thông khí nhân tạo, thở máy với phương thức điều khiển liên tục (CMV)

- Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn: xảy ra 8 – 14 ngày hay muộn hơn sau ngộ độc phospho hữu cơ Bệnh cảng bao gồm:

+ Yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút, kèm với các rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò, thường bắt ở đầu chi, có thể tiến trieenr liệt toàn thân và các cơ hô hấp gây suy hô hấp và tử vong

+ Bệnh thoái triển theo vài tháng đến vài năm, teo cơ nhiều, phục hồi chậm và không hoàn toàn do chết các sợi trục thần kinh

+ Hội chứng này hiếm sảy ra, không có điều trị đặc hiệu, có thể cs các vitamin nhóm B, thông khí nhân tạo nếu có liệt cơ hô hấp

- Phân tích cho người bệnh và người nhà họ tác hại thuốc độc, cách bảo quản

- Nếu do tự tử động viên, giải quyết mâu thu n

Chăm sóc đƣợc coi là tốt nếu:

- Đầu tóc, da, dịch dạ dày, giường chiếu không có mùi thuốc sâu

- Y lệnh đƣợc thực hiện đầy đủ chính xác

- Xét nghiệm đƣợc làm và thu thập đầy đủ, sớm

- Các dấu hiệu sinh tồn dần dần trở về và ổn định

- Người bệnh không trợt loét, không mắc thêm các biến chứng

- Các theo dõi đƣợc ghi chép đầy đủ

Câu 1 Trình bày triệu chứng lâm sàng của ngộ độc phospho hữu cơ?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của ngộ độc Clo hữu cơ?

Câu 3 Tình huống: Bệnh nhân nam 42 tuổi, vào viện lúc 9h ngày 5/7/2019 trong tình trạng hôn mê, da xanh tái, đau bụng và buồn nôn, nôn ra nhiều dịch dạ dày, sùi bọt mép, khó thở, tức ngực, mạch nhanh, huyết áp 150/100mmHg, xét nghiệm tìm thấy phospho hữu cơ trong dịch dạ dày, máu và nước tiểu, xét nghiệm thấy men Cholinesterase (ChE) giảm hơn 50% Hiện tại, 15h ngày 7/7/2019, nhận định bệnh nhân thấy: Bệnh nhân tỉnh, nôn 3 lần/ngày, mỗi lần khoảng 60ml dịch và thức ăn, đi ngoài phân lỏng 4 lần/ngày, DHST: mạch 80 lần/phút, nhiệt độ: 390C, huyết áp 110/80mmHg, nhịp thở 28 lần/phút Bệnh nhân đƣợc chỉ định truyền 500ml dịch Glucose5% tốc độ 60 giọt/phút, 500ml dịch Ringerlactat tốc độ 50 giọt/phút Bệnh nhõn ăn 3 bữa/ngày, mỗi bữa ăn ẵ bỏt con chỏo dinh dưỡng, uống 600ml nước/ngày, ngoài ra không uống thêm sữa, không ăn thêm trái cây gì Bệnh nhân và người nhà lo lắng về bệnh

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ VÀ THUỐC AN THẦN

Bài 24 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị ngộ độc thuốc ngủ và thuốc an thần, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngộ độc thuốc ngủ và thuốc an thần một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của ngộ độc thuốc ngủ và thuốc an thần

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh ngộ độc thuốc ngủ và thuốc an thần

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh ngộ độc thuốc ngủ và thuốc an thần

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh ngộ độc thuốc ngủ và thuốc an thần trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh ngộ độc thuốc ngủ và thuốc an thần

Ngộ độc thuốc ngủ, thuốc an thần là do uống thuốc quá liều Khi thuốc ngấm vào cơ thể nhanh chóng ngấm vào máu đi tới các tế bào làm giảm tiêu thụ oxy, giảm chuyển hoá, ức chế thần kinh trung ƣơng, ức chế các trung tâm vận mạch và hô hấp làm người bệnh hôn mê Một số thuốc ngủ thường gặp trên lâm sàng: Rutundin, seduxen (Diazepam), gardenal,

Mức độ hôn mê tỷ lệ với liều lượng thuốc đã uống tương ứng với 4 giai đoạn với

- Độ 1: Gọi to còn trả lời Nồng độ Barbituric trong máu 20mg/ lít

- Độ 2: Cấu véo còn đáp ứng đúng Nồng độ Barbituric trong máu 40mg/ lít

- Độ 3: Cấu véo đáp ứng hỗn độn, chƣa có rối loạn thần kinh thực vật (huyết áp bình thường)

- Độ 4: Cấu véo không còn đáp ứng Rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn hô hấp, ngừng thở, trụy mạch, sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, nồng độ Barbituric trong máu 100mg/ lít

- Giảm thông khí phế nang do bị ức chế trung tâm hô hấp

- Tắc nghẽn đường hô hấp do hôn mê sâu: tụt lưỡi về phía sau, ứ đọng đờm dãi, hít phải dịch dạ dày

- Tụt huyết áp, trụy mạch

* Rối loạn điều hòa thân nhiệt: Có thể sốt cao, có thể hạ thân nhiệt

* Bội nhiễm: Do ứ đọng đờm rãi, xẹp phổi, loét mục

Thiểu niệu hoặc vô niệu, tăng cao ure, creatinin máu

- Viêm phổi, xẹp phổi, loét mục

- Tắc mạch do huyết khối

- Suy thận cấp do tiêu cơ vân

- Rửa dạ dày bằng nước có pha muối (5g/lít) Lượng nước rửa tối đa là 10 lít

- Bơm than hoạt 20g cách 2 giờ/1 lần cho đến khi đủ 120g (trẻ em 1g/kg) vào dạ dày

- Bơm thuốc nhuận tràng: Sobitol 1-2g, chia 6 lần cùng than hoạt

- Truyền dịch nhằm thải độc qua đường tiết niệu: Khi truyền phải dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm để tránh gây phù phổi cấp

Natriclorua 0,9%, Glucose 5%, Natribicarbonat 1,4%, Kali clorua pha vào mỗi chai dịch (trừ dịch kiềm)

- Thực hiện y lệnh thuốc Lasix tiêm tĩnh mạch

- Dopamin 5 - 10 àg/kg/phỳt nếu cú tụt huyết ỏp

- Lọc màng bụng hoặc chạy thận nhân tạo trong trường hợp ngộ độc nặng

- Dùng kháng sinh phối hợp khi có nhiễm khuẩn

- Chống đông: Heparin, Fraxiparin ống 0,3ml tiêm dưới da bụng

- Đảm bảo dinh dƣỡng 30 – 40 calo/kg/ ngày

+ Hô hấp: Đường thở có ứ đọng đờm dãi, tụt lưỡi không? Nhịp thở nhanh hay chậm, ngừng thở, biên độ thở (nông, yếu)? Có dấu hiệu suy hô hấp (tím, vã mồ hôi, vật vã) không? Đo SpO 2 ?

+ Tuần hoàn: Mạch? nhịp tim? dấu hiệu sốc: da lạnh, ẩm, vân tím, vật vã, đo nhiệt độ, nước tiểu?

+ Hỏi bệnh sử và các dấu hiệu bị ngộ độc: Lý do, số lƣợng thời gian bị ngộ độc?

- Tình trạng ngộ độc: Hỏi để tìm người bệnh ngộ độc thuốc gì? Số lượng, thời gian, lý do ngộ độc

+ Nhiệt độ, nước tiểu 24giờ,

- Suy tuần hoàn do ức chế trung tâm vận mạch

- Hôn mê do ức chế thần kinh trung ƣơng

- Đảm bảo hô hấp cho người bệnh

- Kiểm soát các triệu chứng

- Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm

- Tư thế người bệnh: Đặt người bệnh nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn tránh tụt lƣỡi, bóp bóng ambu (nếu ngừng thở), hút đờm dãi

- Thở oxy, hút đờm dãi,

- Theo dõi tình trạng hô hấp

- Phụ giúp bác sĩ đặt NKQ và cho người bệnh thở máy

- Thực hiện y lệnh: Đo DHST, đặt đường truyền tĩnh mạch nền chắc chắn, tiêm thuốc, dịch truyền, thuốc nâng huyết áp

- Chuẩn bị dụng cụ phụ giúp bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Theo dõi sát thân nhiệt

5.4.3 Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể a) Người bệnh tỉnh

- Uống nhiều nước, truyền đủ số lượng dịch theo y lệnh

- Gây nôn: Thường được sử dụng 1giờ sau khi uống chất độc

- Đặt sone dạ dày, rửa dạ dày đúng phương pháp b) Nếu người bệnh hôn mê

- Đặt NKQ mới rửa dạ dày

- Chuẩn bị người bệnh, dụng cụ lọc màng bụng và chạy thận nhân tạo theo chỉ định

5.4.4 Kiểm soát các triệu chứng

- Thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu 24 giờ

5.4.5 Thực hiện y lệnh chính xác, kịp thời gồm

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, CVP, nhịp thở

5.4.6 Chăm sóc các hệ thống cơ quan nuôi dưỡng

- Mắt: Nhỏ thuốc tra mắt 3 - 4 lần/24 giờ, rửa khăn mặt riêng, băng kín phủ gặc sạch tránh bụi và khô giác mạc

- Vệ sinh mũi, răng, miệng 2lần/24giờ

- Giữ da đầu, toàn thân sạch, khô đặc biệt các vùng tỳ đ lau người 1 lần/24giờ

224 bằng nước ấm, nếu người bệnh hôn mê nằm đệm nước hoặc tắm bằng dung dịch tắm gội khô Eurovera

6 Hướng dẫn nội quy giáo dục sức khoẻ

- An ủi động viên người bệnh, người nhà người bệnh yên tâm điều trị

- Đề phòng tái mắc (khám tâm thần nếu cần)

7 Đánh giá kết quả chăm sóc

* Kết quả chăm sóc là tốt khi:

- Người bệnh tỉnh, hô hấp, huyết áp ổn định

- Cải thiện và hết các dấu hiệu ngộ độc

- Tình trạng hô hấp, huyết áp không ổn định

- Dấu hiệu ngộ độc kéo dài hoặc nặng thêm

Câu 1 Trình bày triệu chứng lâm sàng của ngộ độc thuốc an thần? Câu 2 Trình bày cách xử trí người bệnh bị ngộ độc thuốc an thần?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ RẮN ĐỘC CẮN

Bài 25 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của rắn độc cắn, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh bị rắn độc cắn một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của bệnh rắn độc cắn

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh bị rắn độc cắn

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh bị rắn độc cắn

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh bị rắn độc cắn trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh bị rắn độc cắn

1 Đại cương Ở Việt Nam có khoảng 135 loài rắn trong đó có khoảng 25% là rắn độc

Một số rắn thường gặp là: Hổ mang, cạp nong, cạp nia, rắn lục, rắn biển Tai nạn rắn độc cắn thường xảy ra đặc biệt về mùa mưa

- Nọc rắn gồm nhiều độc tố gây tổn thương thần kinh cơ, rối loạn đông máu và ứ trệ tuần hoàn

- Một số độc tố thường thấy trong nọc rắn

+ Nerotoxin: Tác dụng độc tố lên hệ thần kinh, thường có ở nhóm rắn hổ

+ Cardiotoxin: Tác dụng lên hệ tim mạch

+ Các độc tố gây rối loạn đông máu nhƣ: hemolysin, cocagulin có nhiều trong nhóm rắn lục

2.1 Khi bị nhóm rắn hổ, rắn biển cắn

- Các triệu chứng tại chỗ thường rất sơ sài đôi khi chỉ có đau buốt tại chỗ

- Triệu chứng toàn thân rất nặng nề có thể xuất hiện sớm sau 5 phút đến 2 giờ:

+ Nạn nhân khó chịu, buồn nôn, vã mồ hôi

+ Hoảng hốt, buồn nôn, chóng mặt, khó nuốt, sụp mi mắt

+ Khó thở do liệt hô hấp

+ Liệt các dây thần kinh sọ, rối loạn cơ tròn

+ Có thể gây giãn đồng tử

+ Hôn mê rồi ngừng thở ngừng tim

- Các triệu chứng đe doạ tử vong là: Mạch nhanh, tụt huyết áp, ngừng tim, liệt cơ hô hấp, ngừng thở

2.2 Khi bị nhóm rắn lục cắn

- Tại chỗ bị cán tổn thương rất rầm rộ:

+ Sƣng đau, phù, chảy máu

+ Gây hoại tử, loét nhiễm khuẩn

+ Tụt huyết áp, truỵ mạch

+ Rối loạn đông máu rải giác trong lòng mạch, tan máu, xuất huyết nhiều nơi

+ Rối loạn tiêu hóa, rối loạn thân nhiệt

+ Băng ép: Phải băng ép ngay sau khi bị cắn, cách vết cắn 5cm, sau đó cứ 15 phút lại di chuyển garo lên phía trên

+ Rửa sạch bằng xà phòng và nước sạch, sát khuẩn bằng nước muối sinh lý (hoặc thuốc tím 1 0 / 00 , nước muối 9 0 / 00 , ôxy già 12 thể tích)

+ Rạch rộng vết cắn 1 cm, nặn máu vết cắn

+ Băng bó vết thương bằng gạc vô khuẩn

+ Tiêm huyết thanh chống nọc rắn xung quanh vết cắn nếu có

+ Tiêm huyết thanh chống uốn ván (SAT)

+ Truyền dịch, máu nếu cần

+ Hồi sức tim phổi: Cho thở oxy, hút đờm rãi, bóp bóng, truyền dịch trong trường hợp nặng

+ Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở

- Tình trạng liệt cơ vân và liệt hô hấp:

+ Sụp mi, khó nói, khó nuốt, khó thở và ngừng thở

+ Màu sắc da, vận động

+ Nước tiểu số lượng, màu sắc?

+ Các biểu hiện rối loạn đông máu, chảy máu

+ Có chảy máu và sƣng tấy không?

- Thực hiện các xét nghiệm đánh giá

- Liệt hô hấp do độc tố của nọc rắn

- Suy tuần hoàn do độc tố nọc rắn

- Hôn mê do suy tuần hoàn, hô hấp

- Hoạt tử tại vết cắn

- Chăm sóc tại vết cắn

- Chăm sóc chung, nuôi dƣỡng

- Hướng d n giáo dục phòng rắn cắn

- Các biện pháp chăn sóc nhằm đảm bảo hô hấp cho người bệnh

+ Theo dõi sát để phát hiện liệt cơ hô hấp, suy hô hấp:

Quan sát da, đếm nhịp thở, kiểu thở

Hút đờm dãi, thở oxy, bóp bóng ambu

Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản hoặc mở khí quản và thở máy nếu có suy hô hấp

- Các biện pháp chăm sóc duy trì tuần hoàn:

- Theo dõi mạch, huyết áp để phát hiện sớm suy tuần hoàn

- Phụ giúp bác sĩ nếu đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Thực hiện y lệnh: thuốc, dịch truyền, máu

- Thực hiện các xét nghiệm để đánh giá tình trạng đông máu, chảy máu…

4.4.1 Chăm sóc tại vết cắn

- Tiếp tục chăm sóc tại vết cắn đảm bảo vô khuẩn

- Buộc dây garô, xử trí vết cắn Băng ép

- Theo dõi tình trạng hoại tử, nhiễm khuẩn

- Theo dõi tiến triển vết cắn và chuẩn bị điều kiện phục hồi chức năng

4.4.2 Chăm sóc và nuôi dưỡng

Nếu có liệt và hôn mê chăm sóc nhƣ BN hôn mê: cho ăn qua sonde dạ dày đảm bảo calo và các chất dinh dƣỡng

4.4.3 Hướng dẫn giáo dục sức khoẻ

Rắn kiếm mồi về ban đêm, ban ngày ẩn náu nơi hang hốc, rậm rạp hoặc treo mình trên bụi cây tránh nơi quang đãng, gặp người thì lẩn trốn

- Hạn chế qua lại nơi rậm rạp, nếu cần mang ủng và xua bằng gậy

- Không ngồi trên gò đống, gốc cây có nhiều hang, hố

- Không dùng tay trần lật các tảng đá hoặc cây đổ

- Không sờ vào miệng rắn độc dù đã chết

- Không ngủ dưới đất gần cây rậm rạp

- Với những người có nguy cơ bị rắn độc cắn phải mang túi thuốc cấp cứu

- Vết cắn ổn định và tốt dần lên

- Hô hấp và tuần hoàn tốt

Câu 1 Trình bày triệu chứng lâm sàng của người bệnh bị nhóm rắn lục cắn? Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của người bệnh bị nhóm rắn hổ cắn?

Câu 3 Tình huống: Bệnh nhân nam 19 tuổi, chia tay người yêu nên tự tử tại phòng bằng hai mươi viên seduxen 5mg Sau khi phát hiện thấy người bệnh không còn tỉnh táo gia đình đƣa vào viện lúc 9h ngày 4/7/2019, lúc vào bệnh nhân bất tỉnh, xét nghiệm thấy Barbituric trong máu là 112mg/lít, nhịp thở 27lần/phút, mạch nhanh, khó bắt, huyết áp 80/40mmHg, đặt sonde tiểu số lƣợng khoảng 150ml Hiện tại, 10h ngày 6/7/2019, nhận định bệnh nhân thấy: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đƣợc, đau ngực, khó thở, đau và có vết bầm tím ở vùng mông bên trái, DHST: mạch 50 lần/phút, nhiệt độ: 370C, huyết áp 80/40mmHg, nhịp thở 29 lần/phút Bệnh nhân bị bỏng ở 1/3 giữa mặt ngoài cánh tay trái và mặt trong 2 đùi, vết bỏng đã đƣợc làm sạch và băng bó, có 1 chút dịch thấm băng Bệnh nhân được đặt sonde tiểu, số lượng 700ml/ngày, nước tiểu màu vàng trong, khụng cú mỏu Bệnh nhõn ăn 3 bữa/ngày, mỗi bữa ăn ẵ bỏt con chỏo dinh dưỡng, uống 600ml lít nước/ngày, ngoài ra không uống thêm sữa, không ăn thêm trái cây gì Bệnh nhân và người nhà lo lắng về bệnh

1 Một sinh viên hãy đóng vai là người bệnh có các triệu chứng cơ năng như trong tình huống trên, một sinh viên khác đóng vai là điều dƣỡng, giao tiếp và đƣa ra các câu hỏi cụ thể để khai thác được các triệu chứng cơ năng của người bệnh trong tình huống? Qua đó hãy đƣa ra chẩn đoán chăm sóc phù hợp?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ ĐIỆN GIẬT

Bài 26 là bài tổng quan về chỉ định, chống chỉ định, biến chứng của bị điện giật, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh bị điện giật một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và cách xử trí khi bị điện giật

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh bị điện giật

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào nhận định người bệnh bị điện giật

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh bị điện giật trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh bị điện giật

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: 1 điểm kiểm tra (hình thức: bài tập)

1 Đại cương Điện giật là tai nạn nguy hiểm, thường gây nhiều loại tổn thương cho cơ thể Ngừng tim, ngừng thở và tổn thương các cơ quan gây nguy cơ tử vong cao hoặc để lại các di chứng nặng nề Điện giật thường gặp trong cuộc sống hàng ngày Dòng điện được sử dụng trong sinh hạt và sản xuất có hiệu điện thế 110V hoặc 220V và những dòng cao thế là những dòng điện gây chết người

Do cơ thể tiếp xúc với dòng điện không an toàn

3.1.1 Tình huống khi bị điện giật:

- Người bệnh bắn ra xa, có thể bị chấn thương

- Người bệnh sẽ bị dính chặt vào nơi truyền điện, cần đề phòng ngã gây chấn thương khi ngắt điện hoặc bỏng tại nơi tiếp xúc với điện

- Mặt nạn nhân trắng bệch rồi tím dần, hôn mê ngừng thở

- Mạch người bệnh không bắt được

- Đồng tử giãn to nếu tim ngừng lâu

3.1.3 Dòng điện cao thế có thể gây:

- Bỏng đôi khi bỏng rất nặng, nếu thời gian tiếp xúc lâu

- Hội chứng suy thận: Đái ít, nước tiểu đỏ, sau đó vô niệu

- Điện tim ngay khi xảy ra: Có thể rối loạn nhịp thở nặng, gây tử vong nếu không đƣợc cấp cứu

+ Máu: Tăng CK, Ure, Creatinin tăng nếu có suy thận

+ Có thể có Myoglobin niệu

-Toan chuyển hóa có thể gặp

- X quang phổi nếu có nghi ngờ tổn thương phối hợp

- Điện não đồ nếu có hôn mê không cải thiện để đánh giá tổn thương phối hợp sau ngừng tuần hoàn

4.1 Tại nơi xảy ra điện giật

- Khẩn cấp ngắt nguồn điện, không để ngã người bệnh và nhanh chóng khám sơ

+ Ý thức: Người bệnh tỉnh hay hôn mê

+ Nếu ngừng tuần hoàn cần hồi sinh tim phổi ngay:

4.2 Khi có cấp cứu lưu động đến

+ Đặt NKQ, bóp bóng ambu 100%

+ Tiêm adrenalin tĩnh mạch (1mg/3-5 phút)

+ Tên đường đi tiếp tục cấp cứu

4.3 Tại khoa cấp cứu bệnh viện

- Mắc máy theo dõi liên tục nhịp tim, HA, SpO 2 Nhịp thở

+ Cho người bệnh thở oxy qua mũi hoặc mặt nạ, đặt canuyn chống tụt lưỡi + Nếu suy hô hấp phụ giúp bác sĩ đặt NKQ

+ Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn

+ Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm ban đầu: xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, ure, creatinin máu, điện giải máu, đường máu, CK, SGOT, SGPT Ghi điện tim

5 Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sau điện giật

Cần nhanh chóng xác định

Tình trạng hô hấp: Đau ngực không? Khó thở không? Nhịp thở, màu sắc da, kiểu thở, SpO 2

- Tình trạng tim mạch: Có trụy mạch hay không, nhịp tim đều hay không, nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp tim không?

- Tinh thần tỉnh hay mê (vật vã, kích thích, co giật,đau đầu, l n lôn mất định hướng) không?

- Có chấn thương gãy xương, gãy cột sống, trấn thương ngực, bụng, gãy các xương dài) không?

- Có bỏng ở điểm tiếp xúc với dòng điện không? Vị trí, kích thước, mức độ tổn thương?

- Có nước tiểu không? Số lượng? Mầu sắc nước tiểu?

- Ngừng tuần hoàn do tổn thương cơ tim

- Ngừng hô hấp do điện giật

- Suy thận do tổn thương tế bào

- Bỏng do nhiệt sinh ra từ dòng điện

- Dự phòng suy thận cấp

- Chăm sóc vị trí bỏng (tổn thương)

- Đảm bảo dinh dƣỡng vệ sinh

- Chuẩn bị máy truyền dịch, thuốc sẵn theo y lệnh của bác sĩ

- Kiểm soát dịch truyền và tốc độ dịch truyền theo y lệnh

- Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp tim, phát hiện sớm các loạn nhịp tim,

- Cần thông báo cho bác sĩ nếu phát hiện thấy nhịp chậm ( 120 nhịp/phút) rối loạn nhịp hoặc huyết áp tụt (< 90mmHg hoặc giảm quá 40mmHg so với hyết áp nền)

- Hút đờm dãi họng, miệng; đặt canun miệng nếu tụt lƣỡi

- Bóp bóng ambu (qua mặt nạ) nếu người bệnh thở yếu

- Chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng đặt NKQ, chuẩn bị máy thở, máy hút đờm, đặt nội khí quản thở máy nếu tình trạng suy hô hấp nặng lên

- Tƣ thế nằm nghiêng an toàn tránh sặc phổi do nôn

- Theo dõi nhịp thở, SpO 2 , Theo dõi chăm sóc đường thở, thở máy

5.4.3 Dự phòng suy thận cấp

+ Đảm bảo khối lƣợng tuần hoàn

+ Theo dõi sát số lượng nước tiểu 24 giờ, mầu sắc, số lượng

5.4.4 Chăm sóc các vị trí tổn thương

- Sơ cứu và xử trí các chấn thương

- Cố định tạm thời các chi gãy

- Cắt lọc và làm sạch vết thương, vị trí bỏng, cho người bệnh uống một gói oresol

5.4.5 Đảm bảo dinh dưỡng vệ sinh a) Dinh dƣỡng Đảm bảo nuôi dưỡng người bệnh đầy đủ: Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, giàu protein, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc qua ống thông dạ dày nếu bệnh nhân không tự ăn đƣợc a) Vệ sinh phòng chống loét:

- Thay đổi tư thế nghiêng phải, nghiêng trái 3 giờ/lần, cho bệnh Cho người bệnh nằm đệm nước nếu người bệnh hôn mê

- Vệ sinh thân thể, mắt, các hốc tự nhiên, đảm bảo người bệnh luôn sạch sẽ, đủ ấm

6 Đánh giá ghi hồ sơ báo cáo

- Tốt: Ý thức tỉnh, không rối loạn nhịp tim, đi tiểu tốt, vết bỏng không nhiễm khuẩn

- Xấu: Hôn mê, đi tiểu ít, loạn nhịp tim, hạ huyết áp, nhiễm khuẩn lan rộng

Lập bảng theo dõi ghi chép hồ sơ

- Mạch, huyết áp, ý thức: 15 phút/ lần đến khi huyết áp lên 90/60 mmHg, sau đó

1 giờ/ lần đến khi huyết áp ổn định

- Nhịp thở, SpO 2 : 30 phút/ lần khi đang suy hô hấp

- Theo dõi nước tiểu1 giờ/ lần đến khi huyết áp ổn định

Báo cáo bác sĩ các thông số bất thường:

- Huyết áp tụt, nhịp tim > 120 lần/ phút hoặc chậm < 60 lần /phút

- Nước tiểu dưới 50ml/ giờ

- Nhịp thở trên 22 lần/ phút

Lấy kết quả xét nghiệm kịp thời và báo cáo bác sĩ các kết quả bất thường

7 Hướng dẫn người bệnh và người nhà

- Hướng d n người nhà biết tình trạng người bệnh, dặn dò họ những điều cần thiết, chấp hành nội quy khoa phòng và bệnh viện, giữ gìn vệ sinh chung

- Thường xuyên động viên, an ủi người bệnh để người bệnh an tâm điều trị

- Giáo dục các kiến thức cơ bản về phòng chống điện giật và cấp cứu ban đầu nạn nhân bị điện giật

Câu 1 Trình bày triệu chứng lâm sàng của người bệnh bị điện giật?

Câu 2 Trình bày cách xử trí người bệnh bị điện giật ?

Câu 3 Tình huống: Bệnh nhân nam 42 tuổi, trong lúc đang mắc rạp cưới, không cẩn thận đƣa ống tuýp vào dây cao áp Rơi từ độ cao khoảng 3 mét xuống đất đƣợc người nhà đưa vào viện lúc 9h ngày 4/7/2019, lúc vào bệnh nhân hoảng loạn, khó thở, tức ngực, mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, mặt trắng bệch, bỏng nặng ở cánh tay và mặt trong 2 đùi Xét nghiệm máu thấy CK tăng, ure tăng Hiện tại, 10h ngày 6/7/2019, nhận định bệnh nhân thấy: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đƣợc, đau ngực, khó thở, đau và có vết bầm tím ở vùng mông bên trái, DHST: mạch 50 lần/phút, nhiệt độ: 37 0 C, huyết áp 80/40mmHg, nhịp thở 29 lần/phút Bệnh nhân bị bỏng ở 1/3 giữa mặt ngoài cánh tay trái và mặt trong 2 đùi, vết bỏng đã đƣợc làm sạch và băng bó, có 1 chút dịch thấm băng Bệnh nhân được đặt sonde tiểu, số lượng 700ml/ngày, nước tiểu màu vàng trong, khụng cú mỏu Bệnh nhõn ăn 3 bữa/ngày, mỗi bữa ăn ẵ bỏt con chỏo dinh dƣỡng, uống 600ml lít nước/ngày, ngoài ra không uống thêm sữa, không ăn thêm trái cây gì Bệnh nhân và người nhà lo lắng về bệnh

1 Một sinh viên hãy đóng vai là người bệnh có các triệu chứng cơ năng như trong tình huống trên, một sinh viên khác đóng vai là điều dƣỡng, giao tiếp và đƣa ra các câu hỏi cụ thể để khai thác được các triệu chứng cơ năng của người bệnh trong tình huống? Qua đó hãy đƣa ra chẩn đoán chăm sóc phù hợp?

Tiêu đề	Chăm Sóc Sức Khỏe Người Lớn 3
Tác giả	ThS Đoàn Thị Hồng Thúy, CN Lưu Thị Xuân
Trường học	Trường Cao đẳng Y tế Sơn La
Chuyên ngành	Điều Dưỡng
Thể loại	Giáo Trình
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Sơn La

Định dạng
Số trang	240
Dung lượng	2,49 MB