Giáo trình chăm sóc sức khoẻ người lớn

SINH LÝ, SINH LÝ BỆNH HỆ TUẦN HOÀN  GIỚI THIỆU BÀI 1 Bài 1 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thƣờng gặp của hệ tim mạch và cách nhận định, khai thác thông tin về các tri

SINH LÝ, SINH LÝ BỆNH HỆ TUẦN HOÀN

Bài 1 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thường gặp của hệ tim mạch và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của hệ tim mạch để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:

- Trình bày đƣợc bốn đặc tính sinh lý của cơ tim, chu kỳ hoạt động và điều hòa hoạt động cơ tim

- Trình bày đƣợc hai đặc tính sinh lý của động mạch, các loại huyết áp động mạch và điều hòa huyết áp động mạch; các nguyên nhân của tuần hoàn tĩnh mạch

- Trình bày đƣợc đặc điểm chức năng của vi tuần hoàn; đặc điểm tuần hoàn vành, não, phổi

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học về sinh lý, sinh lý bệnh hệ tuần hoàn vào nhận định người bệnh tim mạch

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học về sinh lý, sinh lý bệnh tuần hoàn hóa vào thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh tim mạch

 Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về sinh lý, sinh lý bệnh hệ tuần hoàn

- Chịu trách nhiệm về kết quả học tập của bản thân

 PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP BÀI 1

- Đối với người dạy: Sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 1 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: Chủ động đọc trước giáo trình (Bài 1) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 1 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

 ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN BÀI 1

- Phòng học chuyên môn hóa/nhà xưởng: Phòng học lý thuyết

- Trang thiết bị máy móc: Máy chiếu và các thiết bị dạy học khác

- Học liệu, dụng cụ, nguyên vật liệu: Chương trình môn học, giáo trình, tài liệu tham khảo, giáo án, phim ảnh, và các tài liệu liên quan

- Các điều kiện khác: Không có

 KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ BÀI 1

 Kiến thức: Kiểm tra và đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức

 Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kĩ năng

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần: + Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập

+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học

+ Nghiêm túc trong quá trình học tập

- Phương pháp kiểm tra đánh giá:

 Điểm kiểm tra thường xuyên: Không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: Không có

Hệ tuần hoàn gồm tim và các mạch máu, có chức năng đảm bảo cho máu liên tục lưu thông trong hệ thống mạch của cơ thể để máu thực hiện các chức năng của máu

Tim là động lực chính trong hệ tuần hoàn, có chức năng giống nhƣ một cái bơm, vừa hút vừa đẩy máu, tim có đặc tính sinh lý đặc biệt để phù hợp với chức năng của mình

1.1 Các đặc tính sinh lý của cơ tim

Là khả năng đáp ứng với kích thích của cơ tim Nghĩa là, với những kích thích có cường độ dưới ngưỡng thì cơ tim không co; còn với những kích thích có cường độ bằng ngƣỡng hoặc trên ngƣỡng thì cơ tim đều đáp ứng bằng co cơ tối đa

1.1.2 Tính trơ có chu kỳ

Là tính không đáp ứng với kích thích có chu kỳ của tim Nghĩa là, kích thích vào lúc cơ tim đang giãn thì tim đáp ứng bằng một co bóp phụ (gọi là ngoại tâm thu); còn kích thích vào lúc tim đang co thì tim không đáp ứng (gọi là giai đoạn trơ), mà tim hoạt động có chu kỳ nên tính trơ có chu kỳ

Là khả năng phát ra các xung động nhịp nhàng cho tim hoạt động, đƣợc thực hiện bởi hệ thống nút Bình thường, nhịp đập của tim theo tần số phát xung của nút xoang là 75 lần/phút

Là khả năng dẫn truyền xung động của sợi cơ tim và hệ thống nút

1.2 Chu kỳ hoạt động của tim

Hoạt động của tim gồm nhiều giai đoạn lặp đi lặp lại một cách đều dặn và nhịp nhàng theo một trình tự nhất định, tạo nên chu kỳ hoạt động của tim hay gọi là chu chuyển tim Các giai đoạn của chu kỳ tim gồm: giai đoạn tâm nhĩ thu (tâm nhĩ co lại), giai đoạn tâm thất thu (tâm thất co lại), giai đoạn tâm trương toàn bộ (toàn bộ tim giãn ra)

Là lượng máu tim bơm vào động mạch trong 1 phút Trong lúc nghỉ ngơi, lưu lƣợng tim dao động từ 4-5 lít/phút

1.4 Những biểu hiện bên ngoài của chu kỳ tim

- Mỏm tim đập: Khi nhìn hoặc sờ vào khoang liên sườn V trên đường giữa xương đòn trái thấy cỗ đó nhô lên hạ xuống trong mỗi chu kỳ tim

+ Tiếng tim thứ nhất (T1): Nghe thấy trầm và dài, nghe rõ ở vùng mỏm tim, là tiếng mở đầu cho thời kỳ tâm thất thu Gây ra tiếng T1 là do đóng van nhĩ thất, mở van tổ chim và dòng máu phun vào động mạch

+ Tiếng tim thứ hai (T2): Nghe thanh và ngắn, nghe rõ ở khoang liên sườn II cạnh xương ức (là ổ van động mạch chủ và ổ van động mạch phổi) Gây ra tiếng T2 là do đóng van tổ chim

+ Giữa tiếng T1 và T2 là 1 khoảng im lặng ngắn (là lúc tâm thất thu), giữa tiếng T2 của chu kỳ này và T1 của chu kỳ sau là khoảng im lặng dài (là lúc tâm thất trương) + Đôi khi còn nghe thấy tiếng tim thứ 3 (T3): Nghe thấy ở người khỏe mạnh, sau tiếng T2, sinh ra là do máu dội và đập mạnh vào tâm thất trong giai đoạn tâm trương, nếu hít sâu và nín thở sẽ không thấy nữa

- Điện tim: Khi tim hoạt động, mỗi sợi cơ tim xuất hiện một điện thế hoạt động, tổng điện thế hoạt động của các sợi cơ tim là điện thế hoạt động của tim Đường ghi sự biến thiên của điện thế hoạt động do tim phát ra gọi là điện tâm đồ

1.5 Điều hòa hoạt động của tim

Hoạt động của tim đƣợc điều hòa bởi cơ chế thần kinh, cơ chế thể dịch và tim còn có khả năng tự điều hòa

1.5.1 Tự điều hòa tim theo luật Starling

Luật này phát biểu: “Lực co của cơ tim tỷ lệ thuận với chiều dài của sợi cơ trước khi co” Nghĩa là khi máu tĩnh mạch về tâm thất ở thời kỳ tâm trương càng nhiều thì cơ tâm thất càng bị kéo dài ra, do đó ở thì tâm thu tim sẽ co bóp mạnh lên để tống máu vào động mạch, như vậy làm tăng lưu lượng tim, tránh ứ đọng máu trong tim

1.5.2 Điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch a) Vai trò của hệ thần kinh tự chủ:

TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN

Bài 2 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thường gặp của hệ tim mạch và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của hệ tim mạch để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày đƣợc triệu chứng cơ năng và khai thác thông tin về các triệu chứng học của hệ tuần hoàn

- Trình bày đƣợc nội dung nhận định thực thể của hệ tuần hoàn

- Nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

- Thực hiện được các bước khám cơ bản của hệ tuần hoàn

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về khám lâm sàng hệ tuần hoàn

Mỗi người bệnh có thể có những triệu chứng cơ năng khác nhau, song có một số triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý tim mạch như sau:

- Thường gặp trong bệnh lý tim mạch, nhưng cũng có thể gặp trong nhiều bệnh khác không thuộc tim mạch nhƣ gặp trong các bệnh phổi, màng phổi và đôi khi còn do yếu tố tâm lý

- Nguyên nhân của đau ngực trong các bệnh tim chủ yếu là do giảm hoặc tắc nghẽn dòng máu tới cơ tim, đau ngực sẽ giảm hoặc hết khi dòng máu tới cơ tim đƣợc cải thiện

- Khi nhận định về đau ngực, người điều dưỡng cần phải khai thác một cách tỷ mỉ, cẩn thận nhằm hướng tới một đau ngực do bệnh lý tim mạch (nhất là đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim) hay do 1 nguyên nhân khác ngoài tim mạch Bao gồm những đặc điểm sau:

+ Cách khởi phát đau đột ngột hay từ từ

+ Vị trí đau, có lan không, hướng lan của đau

+ Thời gian đau kéo dài bao lâu: giây, phút, giờ

+ Hoạt động gì làm khởi phát cơn đau: gắng sức, xúc cảm, sau ăn quá no

+ Yếu tố nào làm giảm đau, yếu tố nào làm tăng đau

+ Nếu cơn đau tái lại thì sau bao lâu, có giống cơn đau trước hay không

+ Các triệu trứng k m theo đau ngực: khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn…

- Là trạng thái người bệnh cảm thấy không thoải mái, không dễ dàng trong động tác hô hấp

- Là triệu chứng gặp trong cả bệnh tim và bệnh phổi

- Khó thở trong bệnh tim có một vài loại nhƣ sau:

+ Khó thở khi gắng sức: Khó thở xảy ra cùng với các hoạt động gắng sức nhƣ leo cầu thang, hoạt động nặng Đây là dấu hiệu sớm của suy tim ứ trệ

+ Khó thở khi nằm: Gặp ở giai đoạn nặng hơn của suy tim, người bệnh thường phải dùng nhiều gối để kê cao đầu nhằm đỡ khó thở khi nằm, mức độ khó thở có thể đánh giá bằng số chiếc gối người bệnh phải dùng khi nằm Khó thở mất đi trong chốc lát nếu người bệnh ngồi dậy hoặc đứng lên

+ Cơn khó thở kịch phát về đêm: Xảy ra vào ban đêm khi người bệnh đã nằm ngủ được 3 - 4 giờ Trong tư thế nằm ngủ máu từ các tạng và chi dưới theo hệ thống tĩnh mạch về tim lên phổi, nhƣng do tim mất khả năng bù trừ và bơm tim không hiệu quả nên máu ứ ở phổi làm người bệnh đột ngột tỉnh giấc, khó thở, phải ngồi dậy cho đến khi hết khó thở, thường sau khoảng 20 phút cơn khó thở mới hết Để tránh cơn khó thở kiểu này, ngay từ đầu tối khuyên người bệnh nằm ngủ ở tư thế nửa ngồi nhằm hạn chế bớt dòng máu về tim lên phổi

- Là dấu hiệu gặp trong bệnh tim, song cũng gặp trong nhiều bệnh khác

- Người bệnh cảm thấy chóng mặt và cần một thời gian lâu hơn bình thường để hoàn thành cùng một công việc nào đó mà trước đây không thấy mệt

- Trong bệnh tim, mệt thường do giảm tưới máu cơ quan tổ chức, do mất ngủ vì đái đêm, vì khó thở khi gắng sức hoặc khó thở kịch phát về đêm

- Mệt xảy ra sau một hoạt động vừa phải hoặc sau một gắng sức chỉ ra là lưu lượng tim không thỏa đáng, người bệnh cần phải có những quãng nghỉ ngắn khi hoạt động

- Mệt cũng có thể do dùng một số loại thuốc nhƣ: thuốc hạ huyết áp quá mạnh, thuốc lợi tiểu gây mất nước và điện giải

- Là cảm giác nhƣ trống đánh trong lồng ngực hoặc cảm giác tim đập dồn dập trong lồng ngực

- Đây là triệu chứng thường gặp trong các rối loạn nhịp tim như: Nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu…

- Hồi hộp cũng có thể xảy ra sau hoạt động thể lực căng thẳng, kéo dài nhƣ bơi, chạy…

- Một vài yếu tố không phải bệnh tim cũng gây ra hồi hộp nhƣ: Lo sợ, mệt, mất ngủ, dùng một số chất kích thích nhƣ cà phê, thuốc lá, rƣợu…

- Là sự mất ý thức tạm thời trong một thời gian ngắn đồng thời cũng giảm hoạt động hô hấp và tuần hoàn trong khoảng thời gian đó

- Ngất là do giảm đột ngột dòng máu tới não Bất cứ bệnh gì mà đột ngột làm giảm lưu lượng tim dẫn đến giảm dòng máu tới não đều có khả năng gây ngất

- Trong bệnh lý tim mạch ngất thường gặp trong: rối loạn nhịp thất, các bệnh van tim như hẹp van động mạch chủ, hẹp dưới van động mạch chủ

- Ngoài ra ở người lớn tuổi, ngất còn có thể do tăng nhậy cảm với những kích thích ở vùng xoang động mạch cảnh

1.6 Tăng cân đột ngột và phù

- Tăng cân một cách đột ngột là do tích lũy quá nhiều dịch trong khoảng gian bào gây nên phù

- Cân người bệnh hàng ngày có thể phát hiện được dấu hiệu tăng cân, bình thường cân nặng có thể giao động nhưng không quá 1 kg/ngày

- Tăng cân và phù ngoại vi là hai dấu hiệu chỉ điểm của suy tim phải, do ứ trệ tuần hoàn đồng đều ở hệ tĩnh mạch

- Khi có phù thường k m theo đái ít

- Đặc điểm của phù trong bệnh lý tim mạch:

+ Thường là phù mềm, dùng ngón tay ấn lõm dễ dàng, vết lõm một lúc lâu sau

+ Thường bắt đầu ở vùng thấp, thấy rõ ở mắt cá chân và mu bàn chân, phù có thể giảm khi ăn nhạt, nằm nghỉ, gác cao chân

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HỆ TUẦN HOÀN

Bài 3 là bài giới thiệu tổng quan về một số số loại thuốc thường gặp của hệ tim mạch và các chỉ định chống chỉ định của hệ tim mạch của các loại thuốc thông thường dùng trên tim mạch cùng cấp cho người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong việc tƣ vấn, theo dõi đƣợc các tác dụng phụ của thuốc

- Trình bày đƣợc tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định của các thuốc tác dụng trên hệ tuần hoàn

- Phân tích đƣợc cơ chế của các nhóm thuốc tác dụng trên hệ tim mạch trên từng bệnh cụ thể

- Quan sát và nhận biết được một số loại thuốc thông thường hay dùng trong hệ tim mạch

- Tư vấn được cho người bệnh giả định trước khi sử dụng của một số nhóm thuốc thường dùng trên hệ tim mạch

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về các thuốc điều trị bệnh lý hệ tuần hoàn

Thuốc tác dụng trên hệ tuần hoàn gồm các thuốc có tác dụng chủ yếu trên hoạt động của tim, mạch (đƣợc dùng để chữa suy tim, điều hoà hoạt động của tim, chống co thắt mạch máu, chống tăng hoặc hạ huyết áp …) Gồm có nhiều loại:

- Thuốc điều trị suy tim gồm có các Glycosid trợ tim nhƣ Glycosid tim loại Digitalis và Glycosid trợ tim loại Strophanthus, các thuốc cường α- Adrenergic

- Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim: nhóm I (Quinidin; Procainamid; Lidocain), nhóm II là các thuốc chẹn β- Adrenergic, nhóm III (gồm Amiodaron, Sotalol), nhóm

IV là các thuốc chẹn Ca++

- Thuốc điều trị đau thắt ngực gồm: Các thuốc chống cơn, thuốc điều trị củng cố (loại chọn lọc chẹn β- Adrenergic; loại chẹn cả α- Adrenergic và β- Adrenergic; chẹn dòng Ca++, Amiodaron) và thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Thuốc điều trị tăng huyết áp gồm các thuốc: giảm hoạt động hệ giao cảm và hủy Receptor Adrenergic; thuốc giãn mạch trực tiếp; thuốc chẹn kệnh Ca++, thuốc ức chế hệ RAA (Renin-Angiotensin-Aldosteron và thuốc lợi tiểu

1 Thuốc điều trị suy tim

1.1 Các glycosid trợ tim loại Digitalis gồm: Digitoxin, Digoxin

Trên tim: Đây là tác dụng chủ yếu Các Glycosid trợ tim làm tim đập mạnh, chậm và đều Cụ thể, thuốc làm tâm thu mạnh và ngắn, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại nên tim đƣợc nghỉ nhiều hơn, cung lƣợng tim tăng và nhu cầu Oxy của tim giảm, do đó cải thiện đƣợc tình trạng suy tim

* Tác dụng không mong muốn:

- Thuốc có thể gây rối loạn nhịp tim: Nhịp tim chậm thêm, blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ - thất, nặng có thể gây xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim

- Rối loạn tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy

- Có thể gặp rối loạn thị giác, rối loạn thần kinh trung ƣơng (ảo giác, lú lẫn, mất định hướng)

- Suy tim cung lƣợng thấp

- Loạn nhịp tim: Rung nhĩ, cuồng động nhĩ

- Nhịp tim chậm dưới 70 lần/ phút

- Rối loạn nhịp thất: Nhịp nhanh thất, rung thất, blốc nhĩ – thất độ 2,3; ngoại tâm thu thất

Viêm cơ tim cấp do bạch cầu, thương hàn

- Thận trọng trong trường hợp Ca++ máu cao, K+ máu thấp

* Chế phẩm và liều dùng:

+ Digitoxin viên nén 0,05mg; 0,1mg; 0,15mg; 0,2 mg; ống tiêm 0,1 mg/ 1 ml

+ Digoxin viên nén 0,125mg, 0,25mg; 0,5 mg; viên nang 0,05mg; 0,1mg, 0,2 mg Cồn thuốc 0,05 mg/ ml; ống tiêm 1 ml chứa 0,1 mg; 0,25 mg; 0,5 mg

+ Liều tấn công: Digitoxin 1,5 – ờ; Digoxin 3- ờ + Liều duy trì: 0,125 – 0,375 mg/ 24 giờ

1.2 Các glycosid trợ tim loại Strophanthus

Gồm có: Strophantin G (Ouabain) và Strophantin K

- Làm tim co bóp mạnh và đều theo cơ chế tương tự glycosid trợ tim loại digitalis Thuốc ít tác dụng trên dẫn truyền nội tại cơ tim nên có thể dùng khi nhịp tim chậm

- Thuốc còn có tác dụng lợi niệu

* Tác dụng không mong muốn: nôn, tiêu chảy, rung thất

- Thay thế các Glycosid trợ tim loại Digitalis khi người bệnh không chịu thuốc hoặc kém hiệu quả

- Cấp cứu suy tim cấp vì tác dụng nhanh

- Strophantin G (Ouabain) ống tiêm 0,25 mg/ ml tiêm tĩnh mạch 1-4 ống/24 giờ

- Strophantin K dung dịch 0,05% tiêm tĩnh mạch Tối đa 0,5 mg/lần

Gồm có: Isoproterenol, Dopamin, Methyldopa

Viên nén 250mg; ống tiêm 1 ml ~ 0,2mg

Hạ huyết áp và an thần

Hạ huyết áp khi đứng, giảm tình dục, viêm gan, viêm cơ tim

Tăng huyết áp thể vừa, thể mắc đã lâu và điều trị bằng Reserpin chƣa khỏi

Trầm cảm nặng, viêm gan, xơ gan, thiếu máu tan huyết, mẫn cảm với thuốc

- Uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch

Uống 250mg/lần; 2-3 lần/24giờ

Tiêm bắp thịt 1-2 ống/24giờ hoặc tiêm tĩnh mạch 1/4-1/2ống

+ Trẻ em dùng 10mg/1kg thể trọng/24giờ, chia 2-4 lần

- Có thể phối hợp với các thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc lợi tiểu để gây tác dụng hợp đồng

- Tránh dùng cho phụ nữ có thai và người bị u tuyến thượng thận

2 Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim

Là những thuốc có tác dụng điều hòa nhịp tim khi nhịp tim bị rối loạn (chệch khỏi nhịp tim bình thường)

Cơ chế tác dụng chung là điều trị chiệu chứng, ngăn ngừa hoặc cắt cơn rối loạn nhịp tim do bất kỳ nguyên nhân nào bằng cách: làm giảm tính tự động của tim hoặc làm tăng tính tự động của tim, rút ngắn thời gian trơ,làm giảm tính dẫn truyền

Các thuốc xem phần thuốc điều trị đau thắt ngực

3 Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực

Có nhiều loại thuốc điều trị đau thắt ngực nhƣ: Nitroglycerin, propranolol, Isosorbid

- Giãn tất cả các cơ trơn, không ảnh hưởng đến cơ tim và cơ vân, tác dụng rất rõ trên cả động mạch và tĩnh mạch lớn nên làm giảm tiền gánh (giảm lƣợng máu tĩnh mạch trở về) và giảm hậu gánh (giãn động mạch lớn) vì vậy giảm sử dụng Oxy cơ tim và giảm công năng tim

- Giãn mạch toàn thân trực tiếp và thoáng qua nên giảm lưu lượng tim, giãn mạch vành tăng tạm thời, giảm sức cản ngoại biên và lưu lượng tâm thu, vì vậy hạ huyết áp

- Làm thay đổi phân phối máu cho cơ tim, tăng tuần hoàn phụ cho phần tim thiếu máu có lợi cho vùng dưới nội tâm mạc

- Làm giãn cơ trơn khí phế quản, cơ trơn tiêu hóa, đường mật, tiết niệu – sinh dục, đối kháng với tác dụng co thắt do Acetylcholin và Histamin gây nên

- Giãn mạch ngoại vi: Làm da bừng đỏ, nhất là ở ngực, mặt, mắt (có thể tăng nhãn áp)

- Giãn mạch não gây nhức đầu, có thể tăng áp lực nội sọ nên phải chú ý khi có chảy máu não và chấn thương đầu

- Hạ huyết áp thế đứng nhất là trường hợp huyết áp thấp và người cao tuổi

- Gây phản xạ nhịp tim nhanh; tăng tiết dịch vị

- Sử dụng liều cao và kéo dài sẽ gây dung nạp thuốc làm thuốc kém hiệu lực

- Nồng độ cao trong máu có thể gây Met-Hemoglobin huyết

- Là thuốc đầu bảng điều trị cơn đau thắt ngực ở mọi thể; cắt cơn đau nhanh chóng, có tác dụng rất tốt với cơn đau thắt ngực Prinzmetal

- Phòng cơn đau thắt ngực

- Nhồi máu cơ tim: do thuốc làm hẹp đƣợc diện tích thiếu máu và hoại tử

- Điều trị tăng huyết áp

- Điều trị suy tim sung huyết (nhất là suy tim trái do có tăng áp lực mao mạch phổi và tăng sức cản ngoại vi)

- Huyết áp thấp (huyết áp tối đa dưới 100 mmHg);

- Tăng nhãn áp; tăng áp lực sọ não

- Để cấp cứu các cơn đau thắt ngực dùng dạng đặt dưới lưỡi thông dụng nhất, vì thuốc tác dụng ngay sau 2 đến 3 phút

- Để phòng ngừa cơn đau thăt ngực thường dùng dạng tác dụng kéo dài như dùng qua đường uống hoặc hệ điều trị qua da

+ Viên nén 0,5 mg, 0,75 mg, 2,6 mg tác dụng nhanh sau 0,5 – 2 phút, kéo dài tới

30 phút; đặt 1 viên dưới lưỡi, ngày dùng 6- 8 viên

+ Viên nang 2,5 mg, 7,5 mg tác dụng kéo dài dùng để uống

+ Ống tiêm 15 mg, tiêm tĩnh mạch 10 -

+ Ngoài ra còn có dạng phun mù, dung dịch cồn 1%, dạng dán vào da vùng ngực trái, thuốc mỡ 2%

4 Thuốc điều trị tăng huyết áp

4.1 Thuốc giảm hoạt động hệ giao cảm và hủy Receptor adrenergic gồm có: Methyldopa; Clonidin; Reserpin

* Tác dụng và cơ chế:

Methyldopa ở Nơtron giao cảm đã chuyể - Methyl Nor-Adrenalin, chất

- Adrenergic ở trung ương gây tác dụng tương tự Clonidin làm hạ huyết áp Thuốc còn làm tăng trương lực phế vị, tăng hoạt tính Renin huyết tương, an thần

- Giảm huyết áp ở tƣ thế đứng, giữ muối gây phù

- Viêm gan, thiếu máu tan máu

- Hội chứng tương tự như Lupus ban đỏ do bất thường miễn dịch

- Hội chứng giả parkinson, tăng prolactin huyết (gây chứng vú to ở nam giới và bài tiết sữa ở phụ nữ)

Trong các thể tăng huyết áp khi dùng thuốc khác ít hoặc không có hiệu quả thì Methyldopa dùng liều nhỏ vẫn hiệu quả, tương đối an toàn và dung nạp tốt, có thể dùng cho người suy thận, người mang thai, suy tim trái (vì làm giảm thể tích tâm thất trái)

- Trạng thái trầm cảm rõ, viêm gan, suy gan, thiếu máu tan máu

- Thận trọng cho người lái xe và vận hành máy móc vì thuốc gây buồn ngủ

- Viên nén 125mg, 250mg, 500 mg; hỗn dịch uống 250 mg/ 5 ml

- Liều dùng trung bình uống 250 – 500 mg/ 24 giờ, chia 2 lần sau tăng dần tới khi có kết quả Phối hợp với thuốc lợi niệu để giảm ứ nước và muối

4.2 Thuốc giãn mạch trực tiếp: gồm có: Hydralazin, Minoxidil, Diazoxid

- Làm giãn trực tiếp cơ trơn mạch máu ngoại biên do hoạt hóa kênh K+ tăng dòng K+ vào tế bào gây sự gia tăng phân cực (Hyperpolarization) nên kìm hãm sự khử cực của tế bào làm giãn cơ trơn mạch máu, hạ huyết áp

- Mặt khác thuốc còn ức chế kênh Ca++ ở cơ trơn mạch máu nên cũng làm giãn mạch, hạ huyết áp

- Thuốc có thể gây chứng đỏ bừng mặt, nhức đầu

- Nhịp tim nhanh, hồi hộp, đau thắt ngực, giữ muối và nước do phản xạ bù

- Người bị bệnh mạch vành: thuốc làm tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ Oxy, nên tăng khả năng gây đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

- Điều trị tăng huyết áp vừa và nặng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu hoặc thuốc liệt giao cảm

- Do khởi đầu tác dụng chậm và tác dụng dƣợc lực khó dự đoán nên ít dùng trong tăng huyết áp cấp, thường dùng trong tăng huyết áp mạn tính phối hợp với thuốc chẹn

- Adrenergic, Methyldopa, Clonidin để hạn chế phản xạ bù của thuốc giãn mạch này

- Dùng được cho người mang thai bị tăng huyết áp (thận trọng trong những tháng đầu của thai kỳ)

- Apressolin viên nén 10 mg, 25mg, 50 mg, 100 mg, ống tiêm 20mg/1 ml

Liều trung bình: 50 – 100 mg/24 giờ

- Dihydralazin (Nepresol): viên nén 25 mg mạnh hơn Apressolin 4 lần

4.3 Thuốc chẹn kênh Calci: gồm có: Nifedipin, Verapamil…

- Làm giảm mạch ngoại vi nhiều, giảm hậu gánh, hạ huyết áp

- Không làm ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh tim, nhưng gây phản xạ giao cảm tăng nhịp tim

- Cải thiện được chức năng thận do tăng lưu lượng máu vào thận, không ảnh hưởng đế hệ Renin – Angiotensin –Aldosterol (RAA)

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM

Bài 5 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh suy tim, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh suy tim một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và biện pháp điều trị của suy tim

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh suy tim

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng vào nhận định người bệnh suy tim trên lâm sàng

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh suy tim

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh suy tim

- Đối với người học: Chủ động đọc trước giáo trình (Bài 5) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận Bài 5 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

Có nhiều định nghĩa về suy tim, về cơ bản suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó tim mất khả năng bơm đủ máu đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của người bệnh

Suy tim không phải là một bệnh mà là một hội chứng phức tạp do nhiều quá trình bệnh lý gây ra Có 4 yếu tố có thể gây ra suy tim, bao gồm:

- Tăng thể tích máu (tăng tiền gánh tim): Gặp trong các bệnh van tim nhƣ hở van hai lá và hở van động mạch chủ, các shunts trái - phải do có lỗ thông liên nhĩ hoặc thông liên thất

- Tăng sức cản ngoại vi (tăng hậu gánh tim): Gặp trong các bệnh tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ

- Giảm sức co cơ tim do tổn thương cơ tim: Gặp trong các bệnh như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim

- Giảm sự đổ đầy các buồng tim khi các buồng thất bị hẹp hoặc không giãn ra đƣợc: Gặp trong các bệnh nhƣ ép tim cấp, các bệnh viêm màng ngoài tim

3 Triệu chứng của suy tim

+ Khó thở: Là triệu chứng thường gặp nhất Lúc đầu khó thở khi gắng sức đến khó thở thường xuyên, khó thở khi nằm, hay có cơn khó thở kịch phát về đêm, có khi khó thở đột ngột

+ Ho: Có thể ho khan, có khi ho ra máu Hay xảy ra vào ban đêm khi người bệnh gắng sức, ho khan, có khi có đờm lẫn máu

+ Mệt nhọc: Do giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu tổ chức

+ Mỏm tim đập lệch về bên trái ngoài đường giữa đòn trái

+ Tần số tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi trái

+ Thường có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim

+ Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe đƣợc nhiều ran rít, ran ngáy

+ Huyết áp: Huyết áp tâm thu giảm

+ X - quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi

+ Điện tâm đồ: Trục trái, dày thất trái, dày nhĩ trái

+ Siêu âm tim: Kích thước các buồng tim trái giãn to

+ Khó thở: Tùy mức độ nhưng là khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần, không có cơn khó thở kịch phát

+ Đau tức hạ sườn phải do gan to ứ huyết

+ Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên nhƣ: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+), áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên tăng, phù và đái ít, tím da và niêm mạc

+ Tim: Có thể thấy tâm thất phải đập ở mũi ức (dấu hiệu Hartzer), tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim hoặc ở mũi ức (hít sâu vào nghe rõ hơn) Huyết áp tâm trương có thể tăng

+ X quang: Có thể thấy cung dưới phải giãn, mỏm tim nâng lên cao, cung động mạch phổi giãn to

+ Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải

+ Siêu âm tim: Thất phải giãn to, có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Người bệnh khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm

4 Điều trị suy tim Điều trị suy tim nhằm giảm triệu chứng, loại bỏ các yếu tố gây nặng suy tim và kiểm soát các bệnh nguyên nhân của suy tim, bao gồm:

- Giảm gánh nặng làm việc cho tim: Chế độ nghỉ ngơi thích hợp, tránh các hoạt động gắng sức, phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

- Kiểm soát sự ứ dịch quá mức: Chế độ ăn giảm muối, sử dụng thuốc lợi tiểu

- Cải thiện tiền gánh và hậu gánh tim: Sử dụng một số thuốc khi có chỉ định phù hợp nhƣ thuốc giãn mạch (các Nitrate, Hydralazine, ức chế men chuyển ) thuốc tăng sức co cơ tim (Digoxin, Dobutamine)

- Giải quyết nguyên nhân: Kiểm soát tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, sửa chữa van tim, thay van tim

5 Chăm sóc người bệnh suy tim

- Khai thác kỹ tiền sử mắc bệnh các bệnh tiềm ẩn là nguyên nhân gây suy tim và các biểu hiện của bệnh nguyên nhân (xem phần nguyên nhân)

- Nhận diện các triệu chứng của suy tim, bao gồm:

+ Các biểu hiện ứ huyết phổi: Khó thở, thở nhanh nông, khó thở khi nằm hoặc

62 cơn khó thở kịch phát về đêm, tím da; môi; đầu; chi hoặc toàn thân, rale ẩm ở phổi, biểu hiện sung huyết phổi trên X - quang

+ Các biểu hiện ứ dịch ngoại vi: Tĩnh mạch cổ nổi to, gan to mềm và có dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ, tăng cân đột ngột, phù, tràn dịch màng phổi; tràn dịch màng tim; dịch ổ bụng, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi

+ Các biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: Trạng thái mệt nhọc, kém tỉnh táo, suy yếu cơ thể, đái ít (cần đo lượng nước tiểu trong 24 giờ), huyết áp tâm thu, tần số tim nhanh, đau ngực, chậm tái đổ đầy mao mạch (sự hồng trở lại chậm ở giường móng tay hoặc móng chân)

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THIẾU MÁU

Bài 6 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh thiếu máu, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh thiếu máu một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của thiếu máu

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh thiếu máu

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng vào nhận định người bệnh thiếu máu

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh thiếu máu trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh thiếu máu

- Đối với người dạy: Sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập Bài 6 (cá nhân hoặc nhóm)

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thiếu máu là tình trạng thiếu số lƣợng hồng cầu, thực chất là thiếu hụt lượng huyết sắc tố (hemoglobin) trong máu lưu hành dẫn đến không đủ đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể không kể các trường hợp chảy máu cấp tính gây giảm thể tích máu tuần hoàn

- Thiếu máu là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh, việc xác định nguyên nhân có khi dễ nhƣng cũng có khi rất khó và phức tạp, dựa trên nguyên nhân và thực tiễn chăm sóc và điều trị về cơ bản có 3 nhóm nguyên nhân sau:

+ Thiếu máu do mất máu: Viêm, loét dạ dày - ruột, trĩ, ung thƣ, dùng thuốc chống viêm non - steroid gây viêm loét dạ dày - tá tràng, ký sinh trùng ruột, mất máu kinh ở nữ giới do rong kinh, băng kinh, u xơ tử cung

+ Thiếu máu do giảm giảm sản xuất hồng cầu: Thiếu sắt hoặc axit folic, thiếu Vitamin B 12 , thiếu protein lâu ngày, suy tủy xương, xơ hóa tủy và vấn đề về tủy xương và tế bào gốc, các tình trạng bệnh lý suy giáp, xơ gan, suy thận

+ Thiếu máu do hủy hoại hồng cầu: Tan máu tiên phát nhƣ bệnh hồng cầu hình bi, bệnh thiếu hụt men G6PD, rối loạn huyết sắc tố (Thalasemie, bệnh hồng cầu hình lƣỡi liềm), hoặc thứ phát nhƣ sốt rét, sốt vàng da có đái ra huyết cầu tố, nhiễm khuẩn, nhiễm độc (H 2 S và chì)

- Dựa trên các kết quả xét nghiệm hình thái hồng cầu và xét nghiệm huyết học khác có thể phân loại: Thiếu máu hồng cầu to (ƣu sắc), thiếu máu hồng cầu nhỏ (nhược sắc), thiếu máu hồng cầu trung bình (đẳng sắc) và thiếu máu trong các trường hợp bệnh lý khác

3 Triệu chứng của thiếu máu

- Da và niêm mạc: Tùy theo mức độ thiếu máu có thể thấy da mất vẻ hồng hào thậm chí nhợt nhạt thấy rõ nhất ở những nơi nhƣ: lòng bàn tay, gan bàn chân, môi và lƣỡi nhợt gai lƣỡi mất, móng tay và chân nhợt, thiếu máu lâu ngày có thể thấy móng tay bẹt có khía, mềm và dễ gãy

- Biểu hiện trên các cơ quan hệ thống khác: Tùy thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu mà có các biểu hiện khác nhau

+ Về toàn trạng người bệnh mệt, hoa mắt chóng mặt, đau đầu có khi thoáng ngất

+ Về tim mạch thấy hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh, nghe tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng, thiếu máu nhiều hoặc lâu ngày sẽ dẫn đến suy tim

+ Về hô hấp xuất hiện thở nhanh, nông, khó thở khi gắng sức

+ Về nội tiết, phụ nữ kinh nguyệt ít hoặc mất kinh, nam giới liệt dương

+ Chuyển hóa cơ bản thường tăng, thân nhiệt tăng nhẹ

- Các xét nghiệm xác định thiếu máu và mức độ thiếu máu: Công thức máu,

70 huyết sắc tố (Hemoglobin-HB), thể tích hồng cầu trong huyết tương (Hematocrit-Ht)

- Các xét nghiệm xác định loại thiếu máu: Giá trị hồng cầu, thể tích trung bình một hồng cầu, nồng độ trung bình huyết cầu tố của hồng cầu Thí dụ: giá trị hồng cầu là 1 và thể tích trung bình hồng cầu là 80-100mm³ thuộc thiếu máu hồng cầu trung bình, đẳng sắc

- Các xét nghiệm xác định nguyên nhân: Tủy đồ cho biết phản ứng tủy, sinh sản hồng cầu, tế bào lạ Xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng ruột, phản ứng Weber Meyer để tìm hồng cầu trong phân

4 Hậu quả của thiếu máu

Thiếu máu dẫn đến thiếu ôxy tới mô, tổ chức trong cơ thể, bên cạnh đó cơ thể đáp ứng lại bằng cách tăng đáp ứng của tủy xương và tăng cung lượng tim, nếu thiếu máu không đƣợc khắc phục sẽ dẫn đến suy tim

5 Điều trị và phòng bệnh

- Điều trị thiếu máu dựa trên nguyên nhân gây thiếu máu và khả năng giải quyết nguyên nhân gây thiếu máu, trường hợp thiếu máu nặng phải truyền máu thay thế

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU

Bài 7 là bài giới thiệu các loại vết thương mạch máu, các triệu chứng, cách xử trí của từng loại vết thương mạch máu để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt được các trường hợp khi bị vết thương mạch máu trên người bệnh cụ thể

- Trình bày được triệu chứng, biến chứng của vết thương mạch máu

- Trình bày được hướng xử trí vết thương mạch máu

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng vào nhận định người bệnh vết thương mạch máu

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh vết thương mạch máu trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh vết thương mạch máu

- Vết thương mạch máu gặp chủ yếu trong thời kỳ chiến tranh

- Trong thời kỳ hoà bình vết thương mạch máu gia tăng cùng với các tệ nạn xã hội và tai nạn giao thông

- Vết thương mạch máu có hai nguy hiểm chính:

+ Mất máu nhiều và nhanh dễ gây tử vong

+ Gây rối loạn tuần hoàn ở chi, gây hoại tử chi và phải cắt cụt chi

Do đó việc cầm máu và xử trí vết thương mạch máu nhanh hay chậm nó có ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tính mạng người bệnh

- Toàn thân: Khi bị chảy máu nhiều, người bệnh sốc do mất máu dấu hiệu toàn thân rất nặng, mặt xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ khó thở

- Xét nghiệm: Số lƣợng hồng cầu giảm, tỷ lệ huyết cầu tố giảm

- Trên đường đi của mạch máu tại chỗ bị tổn thương máu chảy nhiều hay ít tuỳ vào đường kính mạch máu, là động mạch hay tĩnh mạch

+ Máu tĩnh mạch: Chảy ra ít hơn máu động mạch, màu đen, nếu chảy nhiều sẽ tràn đều trên bề mặt vết thương Nếu chặn phía dưới vết thương máu sẽ cầm

+ Máu động mạch: Màu đỏ tươi chảy phụt thành tia chảy theo nhịp đập của tim, ấn phía trên đường đi của động mạch máu sẽ cầm

+ Máu mao mạch: Chảy ri rỉ từng giọt

- Có khi mạch máu bị vỡ nhƣng không chảy ra ngoài đƣợc mà chảy vào tổ chức xung quanh tạo thành bọc máu Tại chỗ vết thương có khối máu tụ nắn đau

- Nếu khối máu tụ to thì có thể gây chèn ép vào mạch (nhƣ một ga rô) làm cho phần chi dưới đó bị thiếu nuôi dưỡng và hoại tử, chi lạnh tím và không bắt được mạch

- Sốc do mất máu và do nới ga rô

Tắc mạch do cục máu đông

4.1 Tại tuyến cơ sở (tuyến không có phẫu thuật)

- Với vết thương tĩnh mạch chỉ cần băng ép chặt

- Với vết thương động mạch phải đặt ga rô, cố định chi và chuyển đến nơi có phẫu thuật

- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn đã mất bằng truyền máu, huyết tương hay dịch thay thế

- Khâu lại mạch máu, nối mạch, buộc mạch máu hay cắt cụt chi tuỳ từng trường hợp

5 Chăm sóc người bệnh vết thương mạch máu

+ Người bệnh có sốc hay không, tình trạng mất máu và dấu hiệu sinh tồn thế nào?

+ Vết thương động mạch hay tĩnh mạch?

+ Người bệnh đã được sơ cứu gì chưa?

+ Ga rô giờ thứ mấy? Kỹ thuật ga rô đúng hay sai?

+ Tình trạng mất máu, dấu hiệu sinh tồn da và niêm mạc?

+ Tình trạng nuôi dƣỡng chi sau mổ thế nào?

+ Vết mổ có thấm dịch máu không?

- Nguy cơ sốc do mất máu nhiều

- Nguy cơ hoại tử chi do ga rô quá lâu

- Nguy cơ thiếu nuôi dƣỡng do huyết khối

- Nguy cơ chảy máu sau mổ

5.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

+ Băng ép (nếu là vết thương tĩnh mạch), ga rô cầm máu (nếu là vết thương động mạch)

+ Tiêm thuốc giảm đau theo chỉ định

+ Bù lại khối lượng tuần hoàn: Truyền máu tươi toàn phần cùng nhóm hay các loại dịch thay thế máu

+ Lập bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn (30 phút hay một giờ một lần hoặc theo Chỉ định của bác sĩ)

+ Theo dõi nước tiểu qua sonde bàng quang theo giờ

+ Để người bệnh nằm đầu thấp nếu huyết áp thấp

+ Sau khi ga rô xong phải có phiếu ghi theo dõi ga rô

+ Cứ một giờ nới dây ga rô một lần và mỗi lần nới 1-2 phút và không nới quá 6 lần

+ Ga rô cần đảm bảo vết thương không còn chảy máu và ga rô đúng nguyên tắc

+ Chỉ chuyển người bệnh khi không có sốc và ga rô cầm máu tốt

- Chuẩn bị người bệnh mổ:

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án

+ Thực hiện Chỉ định làm các xét nghiệm: công thức máu, nhóm máu, máu chảy máu đông

+ Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh ký cam kết mổ

+ Thay băng và sát trùng vùng cần mổ

+ Thay quần áo nhà mổ và tháo đồ trang sức giao cho người nhà giữ

+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn

+ Để người bệnh nằm đầu thấp khi chưa tỉnh

+ Truyền dịch và thực hiện thuốc theo chỉ định

- Theo dõi về nuôi dưỡng của chi sau mổ nối mạch máu: Nếu sau mổ máu lưu thông tốt thì có những dấu hiệu sau:

+ Không tê bì, vận động tốt

+ Kiểm tra thấy mạch đập và bắt mạch thấy rõ

+ Dùng các thuốc chống đông theo chỉ định để giảm nguy cơ huyết khối động mạch

+ Theo dõi dịch thấm băng màu sắc mức độ

+ Thay băng 2 ngày một lần nếu vết mổ khô

+ Tiêm thuốc chống uốn ván

+ Dùng thuốc kháng sinh theo chỉ định

- Theo dõi Sonde nếu có:

+ Dịch chảy qua Sonde: Số lƣợng, màu sắc, tính chất

+ Rút Sonde: Thường rút sau 24 đến 48 giờ

+ Cho ăn khi người bệnh tỉnh

+ Chế độ đảm bảo đủ Calo ăn tăng Protêin và các Vitamin để chống nhiễm trùng

+ Vệ sinh thân thể tránh làm ƣớt băng

+ Vệ sinh khoa phòng thay ga và quần áo người bệnh hàng ngày

Người bệnh được đánh giá là tốt khi:

- Ga rô đúng nguyên tắc

- Người bệnh không có sốc

- Người bệnh đến sớm điều trị bảo tồn tốt

- Không có biến chứng về tắc mạch

Câu 1 Trình bày triệu chứng của vết thương mạch máu ngoài?

Câu 2 Trình bày triệu chứng của vết thương mạch máu trong?

Câu 3 Trình bày nội dung kế hoạch chăm sóc người bệnh vết thương mạch máu?

BÀI 8: SINH LÝ, SINH LÝ BỆNH HỆ HÔ HẤP

Bài 8 là bài giới thiệu tổng quan sinh lý, bệnh lý của hệ hô hấp và cách nhận định, khai thác thông tin về thay đổi sinh lý bệnh lý của hệ hô hấp để người học có đƣợc kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng bệnh trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày đƣợc các động tác hô hấp; hiện tƣợng trao đổi khí ở phổi và rối loạn thông khí ở phổi

- Trình bày hoạt động của trung tâm hô hấp

- Trình bày định nghĩa, phân loại và biểu hiện của suy hô hấp

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý hệ hô hấp vào chăm sóc người bệnh

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý bệnh hệ hô hấp vào chăm sóc người bệnh

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về sinh lý, bệnh lý hệ hô hấp

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 8 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 8) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 8 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

1 Sinh lý hệ hô hấp

Hệ hô hấp giúp cơ thể lấy và sử dụng Oxy từ môi trường bên ngoài, và đào thải khí cacbonic là sản phẩm của quá trình chuyển hoá ra khỏi cơ thể Hô hấp bao gồm các quá trình chính sau: thông khí phổi, trao đổi khí, sử dụng O 2 điều hòa hô hấp

1.1.1 Các động tác hô hấp a Động tác hít vào

- Hít vào bình thường được thực hiện do các cơ hít vào thông thường co lại làm tăng kích thước của lồng ngực theo cả ba chiều Các cơ tham gia động tác hít vào bình thường là cơ hoành, cơ liên sườn, cơ gai sống, cơ răng to, cơ thang, trong đó cơ hoàng và cơ liên sườn đóng vai trò chủ đạo Khi cơ hoành co, vòm hoành hạ thấp xuống, làm tăng chiều thẳng đứng của lồng ngực Khi các cơ hít vào co lại, xương sườn nâng lên làm thể tích lồng ngực tăng theo chiều trước sau và ngang của lồng ngực và làm tăng dung tích lồng ngực Nhờ áp suất âm trong khoang màng phổi, phổi giãn ra theo lồng ngực, dung tích phổi tăng lên áp suất không khí ở phế nang thấp hơn áp suất ở khí quyển và không khí từ ngoài tràn vào phổi Động tác hít vào là động tác chủ động vì đòi hỏi co cơ

- Khi hít vào gắng sức, có thêm một số các cơ nữa tham gia (cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ chéo), động tác hít vào là động tác chủ động b Động tác thở ra

- Thở ra thông thường: cuối thì hít vào, các cơ hít vào giãn ra làm các xương sườn hạ xuống, cơ hoành lồi lên, lồng ngực giảm kích thước, áp xuất màng phổi bớt âm, phổi co lại, dung tích phổi giảm, áp xuất trong phế nang cao hơn áp xuất khí quyển, không khí từ phổi ra ngoài Động tác thở ra thông thường là động tác thụ động

- Thở ra gắng sức: là động tác tích cực vì cần có 1 số cơ, chủ yếu là cơ thành bụng Những cơ này co lại sẽ kéo các xương sườn xuống thấp nữa, đồng thời ép vào các tạng ở bụng, đẩy cơ hoành lồi lên thêm về phía lồng ngực, làm dung tích lồng ngực giảm thêm, dung tích phổi cũng giảm thêm, áp xuất phế nang tăng cao hơn nũa, nên không khí ra ngoài nhiều hơn c Một số động tác hô hấp đặc biệt

TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ HÔ HẤP

Bài 9 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thường gặp của hệ hô hấp và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của hệ hô hấp để người học có đƣợc kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày đƣợc triệu chứng cơ năng và khai thác thông tin về các triệu chứng học của hệ hô hấp

- Trình bày đƣợc nội dung nhận định thực thể của hệ hô hấp

- Nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

- Thực hiện được các bước khám cơ bản của hệ hô hấp

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về triệu chứng học hệ hô hấp

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 9) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 9 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

1 Các triệu chứng cơ năng

- Các bệnh về hô hấp nhƣ: Lao phổi, u phổi, viêm phổi - màng phổi, tràn khí màng phổi, tắc mạch phổi …

- Các bệnh lý về tim mạch nhƣ: Viêm màng ngoài tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, phản xạ của bệnh lý ở ổ bụng nhƣ bệnh về gan mật

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh đau ngực:

- Vị trí đau, đau một điểm cố định hay đau lan rộng, đau một bên hay hai bên lồng ngực

- Tính chất đau: Dữ dội, đột ngột hay âm ỉ, kéo dài, đau tự phát hay do kích thích, đau khi thay đổi tƣ thế, khi ho hay thở mạnh

- Các triệu chứng kèm theo: Sốt, ho, khó thở, khạc đờm

Là thở khó khăn nặng nhọc, là triệu chứng chủ quan do người bệnh cảm thấy và cũng là triệu chứng do thầy thuốc khám và phát hiện đƣợc qua thay đổi của nhịp thở

- Các bệnh lý ở nhu mô phổi, màng phổi

- Các bệnh lý có tắc nghẽn đường thở

- Các bệnh tim mạch nhƣ suy tim ứ huyết, hen tim, phù phổi cấp, tắc mạch phổi

- Bệnh lý của thành ngực hoặc cơ hô hấp

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh khó thở

- Mức độ khó thở: nhẹ, vừa, nặng

+ Khó thở cấp tính gặp trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi

+ Khó thở mạn tính gặp trong tâm phế mạn, bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính

+ Khó thở từng cơn nhƣ trong hen phế quản…

+ Khó thở vào là chủ yếu gặp trong hẹp khí, phế quản do khối u hoặc dị vật, bạch hầu thanh quản, suy tim ứ huyết…

+ Khó thở ra là chủ yếu gặp trong hen phế quản

Là một động tác thở mạnh và đột ngột, có tính chất phản xạ để tống dị vật thức ăn hoặc các chất dịch của phổi ra khỏi đường hô hấp Người ta có thể chủ động ho nhưng trong đa số trường hợp ho xảy ra ngoài ý muốn

- Các tổn thương của bộ máy hô hấp từ họng đến nhu mô phổi và màng phổi

- Các bệnh tim mạch có tăng áp lực tuần hoàn phổi

- Các bệnh lý ngoài hệ hô hấp và tim mạch như các tổn thương ở gan, tử cung thậm chí lạnh đột ngột cũng gây ho

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh có ho

Ho nhiều hay ít, ho khan hay có đờm, ho từng tiếng hay từng cơn, âm sắc tiếng ho, các biểu hiện kèm theo ho

Là dịch tiết của đường thở từ hốc mũi tới phế nang được thải ra ngoài miệng trong khi ho khạc hoặc làm thủ thuật hút trong trường hợp không tự ho khạc

- Các tổn thương của đường hô hấp đặc biệt là các tổn thương có viêm của phế quản và nhu mô phổi nhƣ viêm phế quản, giãn phế quản, viêm phổi, lao phổi, áp xe phổi…

- Các bệnh tim có ứ trệ tuần hoàn phổi

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh có khạc đờm

- Số lƣợng đờm nhiều hay ít

- Tính chất đờm: Đờm trong, loãng hay đục đặc, màu sắc đờm, lẫn nhày, mủ, máu hoặc kèm theo thức ăn

- Thời điểm khạc đờm về buổi sáng hay sau mỗi lần ho…

- Một số loại đờm có thể gặp:

+ Đờm nhầy trong: Gặp trong hen phế quản

+ Đờm nhày máu: Gặp trong viêm phổi đờm có màu giống gỉ sắt

+ Đờm nhầy mủ: Gặp nhiều nhất trong giãn phế quản, để lắng trong một cốc thủy tinh có thể thấy 3 lớp lớp mủ ở đáy, lớp dịch nhầy ở giữa và lớp bọt lẫn dịch nhầy mủ ở trên

+ Đờm mủ: Gặp trong áp xe phổi hoặc ngoài phổi như áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành vỡ vào phổi

+ Đờm thanh dịch: Loãng và đồng đều lẫn bọt hồng gặp trong phù phổi cấp

+ Đờm bã đậu: Chất màu trắng nhuyễn giống nhƣ bã đậu lẫn với dịch nhầy, có khi lẫn máugặp trong lao phổi

+ Đờm giả mạc: Thường thải ra từng mảng màu trắng gặp trong bệnh bạch hầu, kén sán chó

- Các biểu hiện k m theo nhƣ sốt, khó thở, đau ngực, gầy sút cân

Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho, máu chảy ra từ thanh quản, khí quản, phế quản hoặc phổi

Do các tổn thương của đường hô hấp gây chảy máu được tống ra ngoài đường thở trong khi ho khạc, cần phân biệt với một số trường hợp do nuốt phải máu chảy từ đường tiêu hóa vào đường ho hấp rồi được tống ra ngoài khi ho khạc

Các bệnh lý tim mạch gây tăng áp lực tuần hoàn phổi, tắc mạch phổi, tai biến do dùng thuốc chống đông, các bệnh máu ác tính…

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh ho máu:

- Có triệu chứng báo trước như nóng ngực, ngứa họng, ho, khó thở… hay đột ngột “ho máu sét đánh”

- Số lƣợng và mức độ mất máu:

+ Nhẹ: Khạc một vài bãi đờm lẫn máu, lượng máu dưới 100ml/24h, mạch và huyết áp không thay đổi

+ Trung bình: Lượng máu từ 100 - 200ml/24h, mạch và huyết áp tương đối ổn định hoặc thay đổi ít nhƣ mạch hơi nhanh, huyết áp giảm nhẹ

+ Nặng: Lƣợng máu khạc ra từ 300 - 500ml/24h, có khi lên đến 1000ml, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, có suy hô hấp

+ Rất nặng: Lượng máu khạc ra  1000ml/24h, người bệnh thường chết vì suy hô hấp do ngạt thở hoặc sốc do giảm thể tích máu

- Khi thăm khám tránh làm mệt người bệnh một cách không cần thiết như xoay, trở người bệnh nhiều lần, phải đánh giá toàn trạng như vẻ mặt xanh xao, vã mồ hôi, nhiệt độ, mạch, HA, khó thở, đau ngực, lƣợng máu khạc ra, màu sắc

+ Nôn ra máu: Máu do nôn ra thường lẫn thức ăn, đỏ thẫm có khi có máu cục sau đó người bệnh có ỉa phân đen

+ Chảy máu cam: Nên khám 2 lỗ mũi xem có thấy chảy máu không

+ Chảy máu trong miệng: Khám miệng, niêm mạc miệng, lợi, lƣỡi xem có chảy máu không

1.6 Ộc mủ Ộc mủ là khạc đột ngột và nhiều mủ là hậu quả của bọc mủ ở phổi hoặc ngoài phổi vỡ vào phế quản

* Nguyên nhân: Áp xe phổi, áp xe gan vỡ vào phổi, áp xe vùng trung thất vỡ vào phổi, áp dưới cơ hoành vỡ vào phổi

* Những điểm cần chú ý khi người bệnh có ộc mủ:

- Đánh giá tình trạng người bệnh:

+ Khạc mủ ít: Lượng mủ 150 -200ml/24h, ít ảnh hưởng đến toàn trạng

+ Ộc mủ nặng: Đau ngực dữ dội như xé ngực, người bệnh có thể bị ngạt thở, tím tái, mạch nhanh, vã mồ hôi, lượng mủ nhiều 300 – 500ml/24h, sau khi ộc mủ người bệnh dễ chịu hơn

- Cần chủ động dẫn lưu tư thế cho người bệnh, đặc biệt các trường hợp ộc mủ

94 nặng cần đề phòng ngạt thở bằng cách đặt người bệnh ở tư thế phù hợp tránh mủ gây bít tắc đường thở, thở Oxy và các phương tiện hút mủ khi cần

- Thể trạng: Gầy, suy kiệt, cân nặng

+ Nhiễm khuẩn: Hốc hác, thân nhiệt tăng, môi khô, lƣỡi bẩn

+ Khó thở: Cánh mũi phập phồng, mồm hơi há ra khi hít vào, cơ ức đòn chũm co kéo, lõm hố trên ức

+ Bộ mặt VA: Mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, mũi hếch, hai gò má hẹp lại, mắt lồi, hay gặp ở người bệnh mắc bệnh hô hấp mạn tính như hen PQ lâu năm

+ Màu da: Tím môi, khó thở, gặp ở người suy hô hấp

+ Phù: Phù hai chân hoặc toàn thân kèm khó thở, gan to gặp trong tâm phế mạn, phù áo khoác (phù nửa trên cơ thể) gặp trong khối u trung thất

- Các móng và ngón tay: Ngón tay dùi trống, móng tay khum nhƣ mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngón chân đều tròn b như dùi trống Triệu chứng thường gặp trong bệnh tim phổi mạn tính, u phổi

- Hệ thống hạch: Hạch to ở hố thƣợng đòn, hạch nách, hạch cổ hạch to có thể dao viêm cấp hoặc mạn, do lao hoặc ung thƣ

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP

Bài 10 là bài giới thiệu tổng quan về một số số loại thuốc thường gặp và các chỉ định chống chỉ định các loại thuốc thông thường dùng trên hô hấp cùng cấp cho người học có đƣợc kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong việc tƣ vấn, theo dõi đƣợc các tác dụng phụ của thuốc

- Trình bày đƣợc tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định của các thuốc tác dụng trên hệ hô hấp

- Phân tích đƣợc cơ chế của các nhóm thuốc tác dụng trên hệ hô hấp trên từng bệnh cụ thể

- Quan sát và nhận biết được một số loại thuốc thông thường hay dùng trong hệ hô hấp

- Tư vấn được cho người bệnh giả định trước khi sử dụng của một số nhóm thuốc thường dùng trên hệ hô hấp

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về các loại thuốc thông thường dùng trên hệ hô hấp

Các thuốc tác dụng trên hẹ hô hấp gồm có nhóm thốc điều trị hen phế quản (Ephedrin hydroclorid, Salbutamol, Aminophylin ) và thuốc điều trị ho (Codein, Dextromethorphan…) và thuốc long đờm (Natri benzoat, Terpinhydrat )

1 Thuốc điều trị hen phế quản

1.1 Ephedrin hydroclorid (Tên khác: Ephedrina, Ephedral)

- Trên hệ giao cảm: Tác dụng của ephedrin yếu hơn Adrenalin, ít độc và kéo dài hơn Tuy nhiên, nếu dùng liên tục, kéo dài thì tác dụng của ephedrin bị giảm hoặc mất do chất dẫn truyền thần kinh ở synap bị cạn kiệt

- Trên tuần hoàn: Kích thích tim, co mạch, tăng huyết áp (so với noradrenalin thì tác dụng tăng huyết áp yếu hơn nhƣng kéo dài hơn)

- Trên hô hấp: Kích thích hô hấp, giãn cơ phế quản nên đƣợc dùng điều trị hen phế quản

- Trên thần kinh trung ƣơng: Gây kích thích thần kinh trung ƣơng mạnh hơn các catecholamin Tác dụng kích thích mạnh nhất ở vỏ não và hành não

+ Trên vỏ não: Liều thấp thuốc gây tăng hƣng phấn, sảng khoái, tỉnh táo, giảm mệt mỏi Liều cao gây hồi hộp, mất ngủ, run rẩy, tăng vận động

+ Trên hành não: Kích thích trung tâm hô hấp và vận mạch, làm tăng hô hấp, tuần hoàn, giúp tăng cường và hồi phục các trung tâm này khi bị ức chế Vì vậy, hiện nay thuốc này đƣợc xếp vào nhóm chất Doping cấm dùng trong thể thao

Thuốc gây kích thích: hồi hộp, mất ngủ, loạn nhịp tim, tăng huyết áp

- Hô hấp bị ức chế (khi gây tê tủy sống, ngộ độc rƣợu, ngộ độc thuốc ngủ…)

- Hạ huyết áp do trụy tim mạch, hội chứng Adam – Stockes

- Viêm và sung huyết mũi, họng

Cơn hen nặng, khó thở do suy tim, cao huyết áp, suy tim, bệnh thận

- Chế phẩm: Viên nén 10 mg, thuốc nhỏ mũi Sulfarin 1-3 % (phối hợp với Sulfacylum), ống tiêm 25mg/ ml Ngoài ra còn có dạng khí dung, siro phối hợp với các thuốc khác

+ Tiêm dưới da, tiêp bắp 10mg/ lần; 20 mg/ 24 giờ

+ Uống: 10mg/ lần; 60mg/24 giờ

Liều tối đa 150mg/ 24 giờ

1.2 Salbutamol: (Tên khác: Sultamol, Ventonin, Albuterol, Asthalin)

Salbutamol có tác dụng trên cơ trơn và cơ xương: Gây giãn phế quản, giãn mạch, giãn cơ trơn tử cung Tác dụng giãn cơ trơn tử cung tùy thuộc vào liều, tác dụng giãn phế quản ở cả người bình thưỡng và người bị hen suyễn hay bị tắc nghẽn mạn tính

Làm giảm và phòng ngừa co thắt phế quản ở người bệnh bị bệnh tắc nghẽn đường thở có thể hồi biến

Khi tiêm tĩnh mạch có thể gây hiện tƣợng tim đập nhanh, run rẩy, đau đầu, giảm Kali huyết, nhìn chung các tác dụng này chỉ thoáng qua và thường không cần phải ngừng thuốc

Người bệnh có tiền sử tăng cảm với Salbutamol, nhồi máu cơ tim, suy mạch vành cấp, tăng huyết áp, Basedow

- Chế phẩm: Viên nén 2mg, 4mg, siro 2mg/5ml, dạng khí dung định liều 100 mcg/liều (Asthalin); ống tiêm 5mg/5ml, thuốc đạn 1mg

+ Uống: 2 – 4mg/lần; 3 – 4 lần/24 giờ

+ Trẻ em dùng 0,1mg/1 kg thể trọng/24 giờ; chia làm 3 – 4 lần

+ Tiêm bắp, tiêm dưới da: 0,50mg/lần; 6 lần/24 giờ

+ Tiêm tĩnh mạch chậm: 0,20mg/lần

+ Thuốc đạn đặt để làm mất cơn co thắt tử cung

+ Dạng khí dung: Xịt vào họng kết hợp hít mỗi lần 100 mcg/ liều

1.3 Aminophylin (biệt dƣợc: Diaphylin, Syntophylin)

Aminophylin làm giãn cơ trơn nhất là cơ trơn phế quản, kích thích hệ thần kinh trung ƣơng, kích thích cơ tim và tác dụng trên thận nhƣ một thuốc lợi tiểu Aminophylin là thuốc giãn mạch có hiệu lực trong hen

* Chỉ định: Điều trị hen tim và hen phế quản, viêm phế quản co thăt, viêm phế quản mạn tính, suy tim mất bù, khó thở kịch phát ban đêm, khó thở do gắng sức, rối loạn tuần hoàn não do xơ vữa động mạch Phòng và trị cơn hen phế quản phối hợp điều trị chứng hen tim, suy thất trái

Nhồi máu cơ tim cấp, truỵ tim mạch, bệnh loét

- Ống tiêm 240mg/10 ml; 480mg/ 5ml (Diaphylin)

- Trị cơn ngừng thở ở trẻ thiếu tháng: Uống hoặc tiêm tĩnh mạch:

+ Liều nạp Aminophylin 5 mg/kg

+ Tiêm tĩnh mạch: Liều đầu tiên, tốc độ truyền tĩnh mạch duy trì: Trẻ sơ sinh 24 ngày tuổi: 0,08 mg/kg/giờ (theophylin); trên 24 ngày tuổi: 0,12 mg/kg/giờ (theophylin)

- Trị co thắt phế quản cấp ở trẻ em và người lớn: Truyền tĩnh mạch: Liều nạp 6 mg/kg (tính theo aminophylin); Tiêm tĩnh mạch rất chậm, trong 20 - 30 phút; tốc độ truyền không đƣợc quá 25 mg/phút

- Codein là Methylmorphin thay thế vị trí của hydro ở nhóm Hydroxyl liên kết với nhân thơm trong phân tử Morphin, do vậy Codein có tác dụng giảm đau và giảm ho Tuy nhiên Codein đƣợc hấp thu tốt hơn ở dạng uống, ít gây táo bón và ít gây co thắt mật hơn so với morphin và ít gây nghiện hơn Morphin

- Codein có tác dụng giảm đau trong trường hợp đau nhẹ và vừa (tác dụng giảm đau của codein có thể là do sự biến đổi khoảng 10% liều sử dụng thành Morphin) Vì gây táo bón nhiều nếu sử dụng dài ngày, nên dùng Codein kết hợp với các thuốc chống viêm, giảm đau không Steroid để tăng tác dụng giảm đau và giảm táo bón

- Codein có tác dụng giảm ho do tác dụng trực tiếp lên trung tâm gây ho ở hành não, codein làm khô dịch đường hô hấp và làm tăng độ quánh của dịch tiết phế quản Codein không đủ hiệu lực để giảm ho nặng Codein là thuốc trấn ho trong trường hợp ho khan làm mất ngủ

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI

Bài 11 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh viêm phổi, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh viêm phổi một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị viêm phổi

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm phổi

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng vào nhận định người bệnh viêm phổi

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm phổi trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh viêm phổi

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập Bài 11 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 11) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận Bài 11 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

1 Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không do trực khuẩn lao

1.1 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây viêm phổi

- Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus Pneumonia, Hemophilus Influenza

- Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella Pneumonia, Mycoplasma Pneumonia, Chlamydiae Pneumonia

- Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus Aureus, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, vi khuẩn yếm khí

- Một số trường hợp do virus, nấm, ký sinh trùng

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39- 40 o C, rét run

- Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xẩy ra ở những bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi đầu chi

+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi

- Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

- Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

- Công thức máu: Số lƣợng bạch cầu tăng > 10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít hướng tới viêm phổi do virus

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, Procalcitonin tăng

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng

- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhƣng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh k m theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5 o C

- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có

- Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt

- Tiêm Vaccin phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách

- Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào

- Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh

2 Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (Hospital Acquired Pneumonia: HAP) là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia: VAP) là một thể của HAP xuất hiện 48 - 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (Health care associated pneumonia: HCAP) là viêm phổi xuất hiện ở những người không nhập viện nhưng có tiếp xúc rộng rãi với các chăm sóc y tế nhƣ:

- Có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước

- Sống trong các nhà điều dƣỡng

- Điều trị cấp cứu tại bệnh viện ≥ 2 ngày, trong vòng 90 ngày

- Vào bệnh viện hoặc các phòng lọc máu trong vòng 30 ngày

2.1 Nguyên nhân yêu tố nguy cơ

- Nguyên nhân: Những vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường gặp bao gồm: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Staphylococcus aureus và các chủng Acinetobacter Vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường kháng nhiều kháng sinh

- Các yếu tố nguy cơ của tình trạng kháng thuốc cao bao gồm:

+ Có dùng kháng sinh điều trị bệnh lý nhiễm trùng trong 90 ngày trước đây + Hiện đang nằm viện ≥ 5 ngày

+ Tần suất kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong khoa đang nằm điều trị

+ Có bệnh suy giảm miễn dịch và/hoặc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

- Các yếu tố nguy cơ của HAP, VAP, HCAP

+ Thở máy: Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của HAP

+ Đặt nội khí quản làm gia tăng nguy cơ gây HAP lên 6-21 lần

- Các yếu tố khác bao gồm:

+ Có bệnh phổi mạn tính k m theo nhƣ: BPTNMT, giãn phế quản, xơ phổi + Hít phải dịch ứ đọng vùng hầu họng, dịch dạ dày trào ngƣợc

+ Hiện đang có ống thông dạ dày

+ Đang điều trị thuốc kháng thụ thể H 2 hoặc thuốc kháng Acid

+ Có chuyển tới khoa Hồi sức tích cực để làm các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị

+ Có điều trị kháng sinh trước đó đặc biệt kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ

+ Chạy thận chu kỳ trong 30 ngày gần đây

+ Các bệnh lý suy giảm miễn dịch

+ Có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước + Sống trong các nhà điều dƣỡng

+ Điều trị cấp cứu tại bệnh viện ≥ 2 ngày, trong vòng 90 ngày

+ Vào bệnh viện hoặc các phòng lọc máu trong vòng 30 ngày

- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X-quang phổi

- Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 giga/l hoặc giảm < 3,5 giga/l

+ Độ bão hòa Oxy trong máu giảm

- Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh định lượng dịch tiết đường hô hấp dưới:

+ Đờm: > 1 x 10 5 CFU/ml (Colomy Forming Unit: Đơn vị khuẩn lạc)

+ Chất tiết khí quản: > 1 x 10 6 CFU/ml

+ Chải có bảo vệ: > 1 x 10 3 CFU/ml

+ Dịch rửa phế quản phế nang: > 1 x 10 4 CFU/ml

- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng Những trường hợp viêm phổi có suy hô hấp cần đƣợc điều trị tại khoa Hồi sức tích cực

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa theo các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, mô hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh k m theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc Tốt nhất là sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Hạ sốt: Dùng paracetamol 0,5 g x 1 viên/lần khi nhiệt độ > 38,5 o C Ngày không dùng quá 4 viên

- Thở oxy nhằm duy trì SpO 2 > 90%

TRIỆU CHỨNG HỆ TIÊU HÓA

Bài 13 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thường gặp của hệ tiêu hóa và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của hệ tiêu hóa để người học có đƣợc kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể của hệ tiêu hóa

- Trình bày đƣợc triệu chứng cơ năng, nhận định thực thể và khai thác thông tin về các triệu chứng học của hệ tiêu hóa

- Trình bày đƣợc nội dung nhận định thực thể của hệ tiệu hóa

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học để xác định nguyên nhân gây ra một số triệu chứng của bệnh đường tiêu hóa

- Nhận định và phân biệt được các triệu chứng học trên từng bệnh đường tiêu hóa cụ thể

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về khám lâm sàng hệ tiêu hóa

Là một triệu chứng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hóa do nhiều nguyên nhân trong bộ máy tiêu hoá cũng nhƣ ngoài bộ máy tiêu hoá gây ra

* Do tổn thương ở bộ máy tiêu hóa:

- Dạ dày: Viêm loét dạ dày, ung thƣ dạ dày, loét hành tá tràng

- Ruột non: Viêm ruột cấp do vi khuẩn, do giun, lồng ruột, tắc ruột, u ruột non, túi thừa Meckel

- Đại tràng: Viêm đại tràng do vi khuẩn, kí sinh vật, amip Viêm loét đại trực tràng chảy máu, ung thƣ, lao, viêm ruột thừa

- Gan: Sỏi mật, u gan, viêm gan

- Tụy: Sỏi tụy, viêm tụy cấp, u tụy

* Do tổn thương ngoài bộ máy tiêu hoá:

- Bộ máy sinh dục: U nang buồng trứng, chứa ngoài tử cung vỡ

- Thận tiết niệu: Sỏi thận, niệu quản

- Thần kinh: Giang mai thần kinh

- Hạ can xi máu Dị ứng Nhiễm độc chì

- Vị trí đau: Vùng thƣợng vị, hạ vị, vùng rốn hoặc không có vị trí rõ rệt

- Hướng lan của đau: Lên ngực, bả vai, lan ra sau lưng, lan xuống bộ phận sinh dục, hậu môn

- Cường độ đau: Dữ đội như dao đâm hay chỉ cảm thấy tức bụng

- Cảm giác đau: Đau từng cơn cồn cào, đau âm ỉ, đau quặn, đau rát bỏng

- Thời điểm đau, thời gian xuất hiện cơn đau

- Tính chất chu kì của đau: Theo mùa, liên quan đến bữa ăn

- Hoàn cảnh xuất hiện đau: Sau bữa ăn có nhiều thức ăn hoặc rƣợu, bia…

- Cần xác định tính chất cấp tính của đau bụng để có thái độ xử trí đúng:

+ Đau bụng cấp tính cần xử trí bằng ngoại khoa nhƣ: Viêm ruột thừa, thủng tạng rỗng v.v

+ Đau bụng cấp tính có thể xử trí bằng nội khoa nhƣ: Giun chui ống mật, cơn đau do sỏi thận v.v

+ Đau bụng mạn tính: Viêm, loét dạ dày tá tràng, rối loạn chức năng đại tràng v.v

Nôn là hiện tượng tống chất chứa trong dạ dày ra ngoài qua đường miệng Buồn nôn là cảm giác muốn nôn nhƣng không nôn đƣợc

Nôn là một hiện tƣợng khách quan, trái lại buồn nôn là một cảm giác chủ quan

2.1 Nguyên nhân gây nôn và buồn nôn

- Tại bộ máy tiêu hóa: Hẹp môn vị Lồng ruột, tắc ruột Viêm dạ dày cấp, viêm ruột thừa, viêm tụy cấp Nôn do phản xạ (cơn đau quặn gan )

- Ngoài bộ máy tiêu hoá: Cơn đau quặn thận do sỏi thận, sỏi niệu quản Nghén và nhiễm độc thai nghén Chửa ngoài tử cung vỡ Viêm màng não U não Tai biến mạch máu não Nhiễm độc thuốc hoặc hóa chất

- Thời gian xảy ra nôn

- Nôn ngay sau khi ăn hay nôn xa bữa ăn hoặc nôn ra thức ăn cũ

- Số lần nôn, số lƣợng chất nôn nhiều hay ít

- Thành phần chất nôn: Thức ăn máu, dịch mật

- Cần đánh giá hậu quả của nôn:

+ Tình trạng mất nước và điện giải  Hạ huyết áp  Trụy mạch  Đái ít, vô niệu

+ Nôn nhiều mất axít HCL do đó còn dẫn đến tình trạng kiềm hóa máu

+ Nôn nhiều, nôn mạnh  Rách niêm mạc thực quản

+ Tình trạng toàn thân: Gầy sút cân  suy mòn, thiếu máu

Tiêu chảy được đặc trưng bởi số lần đi ngoài nhiều hơn và lượng nước nhiều hơn trong phân

3.1 Nguyên nhân gây tiêu chảy

- Gây tiêu chảy cấp tính:

+ Vi khuẩn gây tiêu chảy: Shigella, Salmonella, E-coli.Tụ cầu

+ Do vi rút: Rota vi rút

+ Do nhiễm kí sinh vật: Amip, Trichomonas

+ Nguyên nhân khác: Nhiễm độc chì, thuỷ ngân, Asenic Dị ứng Do dùng thuốc: Thuốc nhuận tràng, kháng sinh đường ruột mạnh Do tinh thần lo lắng, sợ hãi

- Gây tiêu chảy mạn tính:

+ Do tiêu hóa kém: Cắt đoạn ruột, cắt đoạn dạ dày

+ Do hấp thu kém: Viêm tụy mạn tính, teo nhung mao ruột

+ Do tăng nhu động ruột

- Bắt đầu đột ngột hay từ từ

- Số lƣợng phân, màu sắc phân

- Tính chất, thành phần của phân: Toàn nước hay có bã phân, có lẫn chất nhầy hoặc lẫn máu không…

- Thời gian kéo dài một vài ngày hay hàng tháng

- Những triệu chứng k m theo nhƣ: Đau bụng, sốt, nôn, gầy sút

- Cần đánh giá hậu quả của tiêu chảy:

- Mất nước, điện giải, trụy mạch với tiêu chảy cấp tính

- Gây suy dinh dƣỡng hoặc suy mòn cơ thể với tiêu chảy mạn tính

4 Táo bón Đặc điểm của táo bón: Đi ngoài khó khăn phải rặn nhiều, phải vận dụng nhiều đến cơ bụng, cơ hoành Phân rắn, lổn nhổn thành cục nhƣ phân dê, có khi phải thụt tháo mới đi đƣợc Khám bụng có thể sờ thấy cục phân lổn nhổn, cứng, nằm dọc khung đại tràng, thường tập trung ở hố chậu trái

4.1 Nguyên nhân gây táo bón

+ Giảm co bóp đại tràng: ở người già, gầy yếu, làm việc quá sức, lo lắng

+ Khối u đại tràng hậu môn gây cản trở vận chuyển phân

+ Các bệnh viêm đại tràng mạn tính, bệnh đại tràng chức năng

+ Chế độ ăn không đúng: ăn quá nhiều rau hoặc quá ít rau, thiếu chất bã, uống ít nước, ăn nhiều thức ăn dễ gây táo (ổi, hồng xiêm )

+ Thói quen: Ngồi nhiều, ít vận động, ngại đi ngoài

+ Dùng một số thuốc gây táo bón: Các thuốc bao niêm mạc dạ dày, các thuốc có morphin, các thuốc có sắt

+ Mất nước: Do lao động nặng, nắng, nóng, sốt cao

+ Nguyên nhân thần kinh trung ƣơng: Hội chứng màng não, u não

+ Nguyên nhân nội tiết: Đái tháo đường, suy giáp trạng, cường cận giáp

- Mấy ngày đi một lần Lần gần đây nhất là bao giờ?

- Phân có rắn không, số lượng nhiều hay ít? Phân có máu không, máu đỏ tươi hay lẫn chất nhầy

- Có đau bụng không, đau như thế nào, dữ đội hay âm ỉ, có cảm giác chướng bụng không?

- Có nhức đầu, mất ngủ, hồi hộp trống ngực, ăn kém không?

- Tăng sản xuất hơi: Viêm niêm mạc ống tiêu hóa, tiêu hoá kém, hấp thu kém Dịch vị giảm tiết, giảm toan hoặc đa tiết đa toan Hiện tƣợng lên men và lên men thối ở đại tràng mạnh do loạn khuẩn ruột

- Giảm đào thải hơi: Hơi không được vận chuyển xuống phía dưới trong tắc ruột, liệt ruột, rối loạn tuần hoàn ruột Hơi không thấm vào máu do tổn thương ở thành ruột, ứ trệ tuần hoàn ruột

- Một số nguyên nhân khác: viêm phúc mạc, bệnh tâm thần, rối loạn chuyển hoá

- Trướng hơi tăng lên khi nào? Sau khi ăn xong có cảm giác tăng lên không? Giảm đi khi đi ngoài hay trung tiện không?

- Có đau bụng không? Đau nhƣ thế nào? Ấn các điểm đau khu trú không?

- Có đi ngoài đươc không? Có trung tiện được không?

- Khám bụng chứng căng hay mền? Bụng có cứng nhƣ gỗ không?

Câu 1 Trình bày nguyên nhân, nội dung nhận định triệu chứng đau bụng, nôn và buồn nôn trong bệnh tiêu hoá?

Câu 2 Trình bày nguyên nhân, nội dung nhận định triệu chứng tiêu chảy, táo bón, trướng hơi trong bệnh tiêu hoá?

THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ TIÊU HÓA

Bài 14 là bài giới thiệu tổng quan về một số số loại thuốc thường gặp và các chỉ định chống chỉ định các loại thuốc thông thường dùng trên hệ tiêu hóa cùng cấp cho người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong việc tƣ vấn, theo dõi đƣợc các tác dụng phụ của thuốc

- Trình bày đƣợc chỉ định chống, chỉ định, tác dụng, tác dụng không mong muốn các thuốc nhuận tràng, tiêu chảy và chữa các rối loạn vận động ở ruột

- Trình bày đƣợc chỉ định chống, chỉ định các điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng

- Quan sát và nhận biết được một số loại thuốc thông thường hay dùng trong hệ tiêu hóa

- Tư vấn được cho người bệnh trước khi sử dụng của một số nhóm thuốc thường dùng trên hệ tiêu hóa

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về thuốc tác dụng trên hệ tiêu hóa

1 Thuốc nhuận tràng, tiêu chảy và chữa các rối loạn vận động ở ruột

1.1 Thuốc điều trị táo bón

- Thuốc trị táo bón tạo khối (igol, metamucil): Nhóm thuốc này chứa chất xơ, chất sợi (từ vỏ, hạt, củ), chất nhầy (thạch rau câu), cám lúa mì, đƣợc cấu tạo gồm những hạt rất nhỏ có thể giữ một thể tích nước gấp nhiều lần thể tích của chúng Khi uống vào thuốc sẽ hút nước làm tăng thể tích phân ở trực tràng tạo phản xạ đi tiêu tự nhiên Nhóm thuốc này có tác dụng tương đối chậm nhưng ít can thiệp vào hoạt động bình thường của đại tràng hơn những thuốc nhuận tràng khác

- Thuốc trị táo bón thẩm thấu (Sorbitol, Forlax, Lactitol): Chứa các muối vô cơ, đường Khi uống vào, thuốc giữ nước trong lòng ruột giúp thải phân ra ngoài dễ dàng hơn

- Các thuốc làm mềm phân (Docusat) giúp nước thấm vào khối phân, làm phân mềm và dễ di chuyển hơn

- Các thuốc bôi trơn (Norgalax, Microlax): dùng bơm hậu môn Thuốc chứa dầu khoáng chất (parafin) và các chất giúp thấm nước tốt (Glycerin) Không dùng thuốc quá lâu ngày vì có thể làm kích ứng niêm mạc trực tràng, làm tổn thương niêm mạc trực tràng

- Thuốc trị táo bón kích thích (Bisacodyl, Cascara): thuốc tác động trực tiếp lên thần kinh chức năng vận động bài tiết của ruột, gây co bóp các cơ thành ruột tạo nhu động ruột đẩy phân ra ngoài Không nên dùng thuốc này quá một tuần vì chúng có thể gây đau quặn bụng và tiêu chảy Không dùng nhóm thuốc này cho phụ nữ có thai và chỉ dùng khi những điều trị khác bị thất bại

Mặt khác, có thể dùng phương pháp điều trị kết hợp hỗ trợ như dùng sữa chua hoặc sữa bột có bổ sung chất xơ, trà thảo dƣợc

1.2 Các thuốc điều trị tiêu chảy

Hai nhóm thuốc cơ bản để cầm tiêu chảy là nhóm thuốc làm giảm nhu động ruột và nhóm thuốc hấp thu Ngoài ra, một số thuốc làm tăng khối lƣợng phân nhƣ Metylcellulose dùng với ít nước cũng dùng để điều trị tiêu chảy mạn tính Các phế phẩm thay thế hệ vi khuẩn ruột (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus) cũng đƣợc dùng điều trị tiêu chảy loạn khuẩn ruột do dùng kháng sinh phổ rộng Trong các trường hợp tiêu chảy có kèm theo sốt, nhiễm độc, phải sử dụng kháng sinh tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh

- Thuốc có tác dụng hấp phụ nước làm giảm tỉ lệ nước trong phân, tạo khuôn cho phân và làm giảm số lần đi ngoài

- Các thuốc này đều không hấp thu nên không gây tác dụng phụ toàn thân

- Thuốc làm giảm hấp thu các thuốc dùng đồng thời

1.2.2 Thuốc làm giảm nhu động ruột

- Còn đƣợc gọi là các thuốc Opioid điều trị tiêu chảy

- Thuốc làm giảm nhu động ruột, làm tăng quá trình hấp thu nước và điện giải ở

139 ống tiêu hoá, làm giảm thành phần nước trong phân

- Các thuốc này làm chậm quá trình thải các yếu tố gây nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus ) ra khỏi cơ thể, làm kéo dài triệu chứng Vì vậy chỉ nên dùng khi thật cần thiết, ví dụ khi số lần đi ngoài quá nhiều lần, gây phiền phức cho bệnh nhân

- Loperamid hấp thu chậm và không hoàn toàn sau khi uống, chậm và ít qua đƣợc hàng rào máu não nên rất ít tác dụng đến thần kinh trung ƣơng Codein, Diphenoxylat có thể gây nghiện nên ít đƣợc dùng hơn Các thuốc này đều không nên dùng cho trẻ em dưới 6 tuổi

Dựa vào tác dụng, có thể chia thuốc chống tiêu chảy thành các nhóm sau:

- Thuốc kháng khuẩn (kháng sinh, sulfamid kháng khuẩn): Berberin, Ganidan, Metronidazol, Tinidazol…

- Thuốc chống nhiễm độc do hấp Phụ: Than thảo mộc, Kaolin

- Thuốc bù nước và bổ xung chất điện giải: Ringer lactat, Oresol

- Thuốc chống rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn đường ruột (các men tiêu hoá) a Oresol (Oral Rehydration Salts - O.R.S)

* Dạng thuốc và thành phần

- Dạng bột đóng gói trong giấy nhôm, hàn kín

Bù nước, bổ sung chất điện giải cho cơ thể khi bị mất nước và mất chất điện giải trong trường hợp bị tiêu chảy hoặc sốt cao

Có thể gặp nhƣ: Nôn nhẹ, tăng Natri - huyết (ít gặp)

Phòng và điều trị mất điện giải và mất nước trong tiêu chảy cấp từ nhẹ đến vừa

Vô niệu hay giảm niệu, mất nước nặng kèm theo triệu chứng sốt, tắc ruột, liệt ruột, thủng ruột, nôn nhiều kéo dài

Hoà tan gói thuốc trong nước theo hướng dẫn ghi trên nhãn của từng loại chế phẩm sau đó cho uống theo liều nhƣ sau:

- Không mất nước: Uống 50 - 100ml sau mỗi lần đi ngoài

- Có mất nước: Bắt đầu cho uống 75ml/1kg thể trọng; uống trong 4 giờ

- Hoặc dùng theo bảng hướng dẫn điều trị mất nước ở trẻ em

Bảng 14.1 Bảng hướng dẫn điều trị mất nước ở trẻ em Tuổi < 4 tháng 4–11 tháng 12–23 tháng 2 – 4 tuổi 5– 14 tuổi >15 tuổi

Với trẻ nhỏ cần cho uống từng ít một, uống chậm và nhiều lần Nếu chƣa hết 24 giờ trẻ đã uống hết 150 ml dịch/kg thì nên cho uống thêm nước đun sôi để nguội để tránh tăng natri huyết và đỡ khát

Cần tiếp tục cho ăn uống bình thường, càng sớm càng tốt để bù lại dịch thiếu và tăng tính th m ăn trở lại, đặc biệt trẻ bú mẹ cần phải đựơc bú giữa các lần uống dịch, cho người bệnh ăn k m các thức ăn mềm, như: Cháo gạo, chuối, đậu, khoai tây hoặc các thức ăn nhiều bột nhƣng không có Lactose

- Dùng thận trọng đối với bệnh tim mạch, gan, thận

- Thuốc đã pha phải bảo quản trong tủ lạnh và không để quá 24 giờ

- Thuốc chữa lỵ trực khuẩn: Berberin, Ganidan, Biseptol

- Thuốc chữa lỵ Amibe: Metronidazol, Tinidazol, Mộc hoa trắng a Berberin Hydroclorid

- Viên nén: 50 mg và 100 mg

- Là Alcaloid của cây Thổ hoàng liên và cây Vàng đắng dùng dưới dạng muối Hydroclorid

Là kháng sinh thực vật có tác dụng với lỵ trực khuẩn, lỵ Amibe, tụ cầu và liên cầu khuẩn, làm tăng tiết mật và tăng nhu động ruột

* Tác dụng không mong muốn :

Kích thích co bóp tử cung

Lỵ trực khuẩn, lỵ amibe, hội chứng lỵ, viêm ruột, tiêu chảy, viêm ống mật và một

141 số nhiễm khuẩn do tụ cầu và liên cầu khuẩn

- Người lớn uống 4-6 viên (loại 50 mg) hoặc 1-2 viên (loại 100 mg)/ lần x 2 lần trong ngày

- Trẻ em tuỳ theo tuổi, uống 1/2 – 3 viên (loại 50 mg)/ lần/ ngày

- Viên phối hợp: Berberin.B.M (thành phần gồm có Berberin, Bã chẽ, mộc hương) người lớn uống 8 viên/ lần, ngày dùng 3 lần b Metronidazol

Tên khác: Klion, Flagyl, Medazol

- Lọ, ống tiêm 20 ml có chứa 500mg;

Có tác dụng mạnh với lỵ Amibe ở các thể, trùng roi âm đạo (Trichomonas

Vaginalis) và một số vi khuẩn kỵ khí ở ruột

Nhức đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, viêm miệng, kém ăn

Lỵ Amibe cấp và mạn tính (kể cả người mang kén và nhiễm Amibe ở gan), viêm niệu đạo, âm đạo do trùng roi Trichomonas vaginalis, nhiễm khuẩn kỵ khí

Phụ nữ có thai, đang cho con bú, người mẫn cảm với thuốc, bệnh ở hệ thần kinh trung ƣơng đang tiến triển, giảm bạch cầu

Cách dùng: uống, tiêm tĩnh mạch hoặc đặt âm đạo tuỳ từng trường hợp

+ Điều trị lỵ Amibe cấp tính: uống 2 - 4 viên/lần x 3 lần/24 giờ, dùng cho đến khi hết triệu chứng, trường hợp nặng tiêm bắp 500 mg/lần x 2 lần/ 24 giờ

+ Điều trị lỵ Amibe mạn tính: uống 500 mg/lần x 3 lần/24 giờ, dùng trong 5 – 10 ngày

+ Điều trị apxe gan do Amibe phải dùng tới liều cao; 2g/ngày chia làm 2- 3 lần; uống từ 3 - 5 ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 500 mg/lần x 2 lần/24 giờ; tiêm từ 3 - 5 ngày cho một đợt điều trị

- Phụ nữ nhiễm trùng roi: Uống 250 mg/lần x 3 lần/24 giờ và mỗi tối đặt âm đạo

1 viên Flagystatin 500 mg, mỗi đợt điều trị 7 ngày liền

+ Chữa lỵ Amibe: uống với liều lƣợng trung bình 50mg/kg thể trọng/24 giờ; chia 3-4 lần Mỗi đợt điều trị lỵ Amibe là 10 ngày

+ Nhiễm trùng roi: Uống 20-30mg/kg thể trọng/24 giờ, mỗi đợt điều trị là 7 ngày

2 Thuốc điều trị viêm, loét dạ dày- tá tràng

2.1 Phân loại thuốc điều trị viêm loét dạ dày- tá tràng

- Nhóm thuốc hạn chế quá trình bài tiết dịch vị:

+ Thuốc kháng acid (Antacid): Gastropulgit, Maalox

+ Thuốc kháng Receptor H 2 – Histamin: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin

+ Thuốc kháng Acetylcholin ở receptor M1- Cholinecgic (R M1 ): Pirenzepin, Telenzepin

+ Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol, Lansoprazol

- Nhóm tăng cường yếu tố bảo vệ: Prostaglandin, Sucrafat, các chế phẩm của Bismuth

- Nhóm trị nhiễm xoắn khuẩn HP: kháng sinh (Amoxycillin, Clarythromycin) kết hợp với thuốc ức chế bơm Proton

Gồm: Cimetidin, Famotidin, Ranitidin, Nizatidin

- Làm giảm bài tiết acid dịch vị mà acid này đƣợc kích thích tăng tiết bời histamin, gastrin, thuốc cường phó giao cảm và kích thich dây thần kinh X Khả năng làm giảm tiết acid HCl tăng dần: Cimetidin (50%) < Ranitidin (70%) < Famotidin (94%)

- Nhóm thuốc này làm giảm tiết cả số lƣợng và nồng độ HCl của dịch vị Sự bài tiết các dịch tiêu hóa khác và chức năng của dạ dày ít bị ảnh hưởng

- Nhóm thuốc này dùng tương đối an toàn, ít có biến chứng Các tác dụng không mong muốn thường gặp ở Cimetidin, ít thấy ở các thuốc khác

+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, phân lỏng hay táo bón

+ Cimetidin có thể gây hạ huyết áp, loạn nhịp tim khi tiêm tĩnh mạch

- Loét dạ dày-tá tràng: Rất hiệu quả với loét cấp tính

- Hội chứng Zollinger-Ellison (hội chứng tăng tiết acid do các khối u gây tăng tiết gastrin ở tuyến tụy)

- Điều trị chứng trào ngƣợc dạ dày- thực quản

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Bài 15 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh loét dạ dày tá tràng một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của loét dạ dày tá tràng

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh loét dạ dày tá tràng

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng vào nhận định người bệnh loét dạ dày tá tràng

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh loét dạ dày tá tràng trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh loét dạ dày tá tràng

- Loét dạ dày, tá tràng là một vùng tổn thương có giới hạn nhỏ, mất lớp niêm mạc dạ dày; hành tá tràng, có thể lan xuống dưới niêm, lớp cơ thậm chí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng thành dạ dày, tá tràng

- Bệnh loét dạ dày, tá tràng gặp nhiều hơn ở nam giới, tuổi mắc bệnh thường từ

20 - 40 tuổi, song có thể gặp ở người trên 70 tuổi và trẻ em dưới 1 tuổi, loét hành tá tràng gặp nhiều hơn loét dạ dày

- Do mất cân bằng giữa hai yếu tố bảo vệ (chất nhày mucin) và yếu tố gây loét (HCl, pepsin) Khi yếu tố bảo vệ bình thường, những yếu tố gây loét hoạt động mạnh hơn, hoặc ngược lại yếu tố gây loét vẫn bình thường những yếu tố bảo vệ lại hoạt động yếu hơn đều dẫn đến sinh ra ổ loét Trong các yếu tố đó thì HCl đóng vai trò quyết định

- Có nhiều giả thuyết giải thích cho sự mất cân bằng nhƣ: căng thẳng tinh thần, do dị ứng, do yếu tố thần kinh - thể dịch (hoạt động bài tiết dịch vụ chịu sự tác động của vỏ não và dây thần kinh phế vị), làm tăng bài tiết gastrin gây tăng bài tiết dịch vị gây loét

- Một số nguyên nhân làm mất cân bằng, giảm yếu tố bảo vệ và/hoặc tăng yếu tố gây loét đã đƣợc biết rõ nhƣ:

+ U tuyến tụy bài tiết gastrin (còn gọi là hội chứng Zollinger Ellison)

+ Một số thuốc chống viêm corticoid, giảm đau chống viêm non-steroid (Aspirin, Indometacin, Phenobutazon), thuốc hạ huyết áp (Reserpin)

+ Yếu tố di truyền: có liên quan đến nhóm máu O và HLA

+ Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori: xoắn khuẩn đầu có chùm lông gây tổn thương niêm mạc dạ dày đồng thời sinh urê → giải phóng CO 2 →tăng tiết HCl→ loét

+ Những yếu tố gây bất lợi khác: chấn thương tinh thần, tâm lý, uống nhiều rượu, hút nhiều thuốc lá, xơ gan, suy tuyến giáp…

3.1 Lâm sàng (thường có 2 thể):

- Đau bụng vùng thƣợng vị là triệu chứng nổi trội với những đặc điểm:

+ Đau âm ỉ, không đau dữ dội Đau có tính chất chu kỳ trong ngày và trong năm thường đau vào mùa hoặc tháng nhất định, thí dụ: thường đau vào mùa rét hoặc nóng

+ Đau theo liên quan với bữa ăn, thí dụ đau khi đói thường gặp trong loét tá tràng, đau sau khi ăn thường gặp trong loét dạ dày

+ Đau có thể lan ra sau lƣng hoặc lên trên ngực Đau kéo dài trong vòng 1-3 tuần rồi tự nhiên hết đau Càng về sau tính chất chu kỳ càng mất dần đi, cường độ đau mạnh hơn, thời gian mỗi đợt đau kéo dài hơn

- Các triệu chứng kèm theo: có thể nôn hoặc buồn nôn, ợ hơi, ợ dịch chua, ăn kém hoặc không dám ăn vì sợ đau, gầy sút cân, đại tiện phân táo hoặc lỏng, thay đổi tính tình trở nên khó tính

* Thể không điển hình: Bệnh tiến triển im lặng, không có triệu chứng đau và thường triệu chứng đột ngột bởi một biến chứng nào đó như: chảy máu tiêu hoá, thủng ổ loét

- Chụp Xquang dạ dày - tá tràng có barit: có thể gián tiếp phát hiện thấy ổ loét với những triệu chứng: hình gai hồng hoặc hình lồi với những ổ loét ở bờ cong nhỏ dạ dày, hành tá tràng biến dạng hình 2 cánh, hình quân bài nhép, hình vòng đồng tâm hoặc hình mỏ vịt với những ổ loét ở hành tá tràng

- Nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm: là thăm dò tốt nhất, nhìn thấy trực tiếp ổ loét, đánh giá đúng kích thước, vị trí của ổ loét và các tổn thương khác k m theo

- Tìm vi khuẩn Helicobacter pylori trong mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày qua nội soi

- Xét nghiệm dịch vị: độ axit thường tăng trong loét tá tràng

4 Biến chứng của loét dạ dày, tá tràng

- Chảy máu tiêu hoá (hay gặp nhất): người bệnh nôn ra máu hoặc ỉa phân đen, tình trạng toàn thân phụ thuộc vào mức độ mất máu nhiều hay ít

- Thủng ổ loét: người bệnh đột nhiên đau bụng dữ dội thượng vị, đau như dao đâm, khám thấy bụng cứng nhƣ gỗ về sau các triệu chứng sốc xuất hiện

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỦNG DẠ DÀY

Bài 16 là bài giảng giới thiệu tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh thủng dạ dày - tá tràng, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngoại khoa một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, tiến triền và biến chứng của bệnh thủng dạ dày - tá tràng

- Trình bày được hướng xử trí của bệnh thủng dạ dày - tá tràng

- Vận dụng được kiến thức đã học để nhận định người bệnh thủng dạ dày - tá tràng trên lâm sàng

- Vận dụng được kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc trên người bệnh thủng dạ dày - tá tràng trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh thủng dạ dày - tá tràng

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 16) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 16 theo cá nhân và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

- Thủng dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa Hậu quả là tình trạng viêm phúc mạc cấp tính, toàn thể Bệnh cần đƣợc chẩn đoán sớm và mổ kịp thời

- Nếu bệnh đƣợc chẩn đoán sớm và mổ kịp thời tiên lƣợng tốt, tỷ lệ tử vong thấp Nếu để mun, tình trạng viêm phúc mạc nặng thì tiên lƣợng xấu, tỷ lệ tử vong cao

- Giới: Gặp nhiều ở nam giới

- Chăm sóc người bệnh thủng dạ dày - tá tràng sau mổ đòi hỏi người điều dưỡng cần phải tỉ mỉ, chu đáo nhất là ống sonde dạ dày

* Thủng do loét dạ dày - tá tràng mạn tính

- Đây là nguyên nhân gây thủng dạ dày - tá tràng thường gặp nhất, chiếm 96%

- Thủng do loét tá tràng chiếm đa số chiếm 97% trong nguyên nhân này

* Thủng do ung thƣ dạ dày

- Nguyên nhân này ít gặp, tỷ lệ tử vong do mổ cao

- Thủng dạ dày - tá tràng là biểu hiện muộn của ung thƣ da dày vì vậy tiên lƣợng nặng

* Thủng do loét miệng nối

- Thủng là biến chứng ít gặp của loét miệng nối

- Có thể thủng do loét miệng nối vị tràng đơn thuần hoặc miệng nối vị tràng sau cắt đoạn dạ dày

- Thủng do loét miệng nối tiên lƣợng rất nặng

+ Đau đột ngột, dữ dội, đau như dao đâm vùng thượng vị, ngay dưới mũi ức Người bệnh phải nằm gập người lại hoặc nằm phủ phục, không nằm thẳng duỗi chân ra đƣợc

+ Đau liên tục không ngớt

+ Đau lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lƣng và đau lan ra khắp ổ bụng

- Nôn hoặc buồn nôn: rất ít khi thủng dạ dày - tá tràng có nôn Tuy nhiên, một số vừa thủng vừa chảy máu người bệnh nôn ra máu, đây là trường hợp rất nặng

- Bí trung đại tiện: Do thủng dẫn đến viêm phúc mạc gây liệt ruột

- Co cứng thành bụng: Người bệnh có biểu hiện co cứng toàn bộ thành bụng, co cứng liên tục, ngoài ý muốn

- Nhìn: Bụng không di động theo nhịp thở, hai cơ thẳng nổi rõ

- Nắn bụng: Cứng như gỗ nếu người bệnh đến sớm Nếu người bệnh đến muộn bụng nắn mềm hơn

- Cảm ứng phúc mạc: Rất rõ, điển hình, ấn vào chỗ nào trên thành bụng trước người bệnh cũng kêu đau

- Gõ: Bụng vang, vùng đục trước gan mất, đục vùng thấp

- Thăm trực tràng: Túi cùng Douglas phồng và đau

- Ngay sau khi thủng thường có biểu hiện sốc: Mặt tái, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh Những biểu hiện này thoáng qua, người bệnh hồi phục dần

- Nếu đến muộn: Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, người bệnh trong tình trạng sốc thực sự

3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

X.quang: Chụp phim thẳng và ở tư thế đứng có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành hai bên Hình ảnh này chỉ có ở 80% người bệnh thủng dạ dày – tá tràng

4.1 Viêm phúc mạc toàn thể

- Thường sau 12 - 24 giờ sẽ tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể

- Nếu đến muộn hơn nữa người bệnh lâm vào tình trạng trụy mạch, nước tiểu ít, có khi vô niệu, có thể tử vong trong tình trạng trụy tim mạch do số nhiễm khuẩn, nhiễm độc

4.2 Ổ áp xe Ổ áp xe thường hình thành 1 hay 2 tuần sau khi thủng nhưng cũng có khi sớm hơn Có thể có một hay nhiều ổ áp xe khu trú xung quanh dạ dày, hố chậu hay tiểu khung nhưng thường gặp hơn cả là áp xe dưới cơ hoành

Ngay sau khi thủng, lỗ thủng có thể được bít lại Người bệnh cũng đau dữ dội, đột ngột như thể điển hình nhưng rồi sau đấy tình trạng toàn thân trở lại bình thường Người bệnh đỡ đau, cảm thấy dễ chịu

Chẩn đoán khó khăn hơn và nhiều khi rất khó với các triệu chứng sau: đau co cứng giới hạn vùng trên rốn và đặc biệt vùng này chướng lên, có khi bên trái chướng nhiều hơn

- Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét Trong tiền sử người bệnh hoàn toàn không có triệu chứng gì và cũng có thể sau khi khâu lỗ thủng bệnh sẽ khỏi hoàn toàn

- Thể bán cấp tính: Các triệu chứng không rõ ràng, diễn biến chậm chạp

- Thể tối cấp tính: Người bệnh chết trong vòng 6 - 12 giờ ngay sau khi thủng

- Thể giống như đau ngực: Người bệnh vẻ mặt lo âu, khó thở tím tái, đau ở vai là do những ổ loét ở cao

Hồi sức tích cực cho người bệnh:

- Nếu đã chẩn đoán chắc chắn thủng dạ dày - tá tràng cho thuốc giảm đau

- Hút dịch dạ dày liên tục

- Cho người bệnh nhịn ăn, nhịn uống

- Sau khi hồi sức, hoàn thành thủ tục để mổ cấp cứu

- Khâu lỗ thủng đơn thuần: Đa phần được xử lý theo phương pháp này

- Cắt đoạn dạ dày: Áp dụng trong trường hợp người bệnh đến sớm, thể trạng khỏe mạnh, thủng xa bữa ăn, ổ bụng sạch, người mổ có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt

- Khâu lỗ thủng và cắt dây thần kinh X

- Thủ thuật Newman: Áp dụng cho những trường hợp lỗ thủng to, xơ chai không khâu đƣợc

7.1 Nhận định tình trạnh người bệnh

+ Người bệnh có sốc hay không? (Hội chứng này hay gặp ở những giờ đầu sau thủng do đau gây nên)

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XƠ GAN

Bài 17 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh xơ gan, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh xơ gan một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của xơ gan

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh xơ gan

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng vào nhận định người bệnh tăng xơ gan

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh xơ gan trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh xơ gan

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần:

+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp + Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập + Tham gia đầy đủ thời lượng môn học + Nghiêm túc trong quá trình học tập

 Điểm kiểm tra thường xuyên: không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có

- Xơ gan là hậu quả của tình trạng tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử Ngƣợc lại tổ chức xơ phát triển rất mạnh Gan xơ rất cứng, mặt lần sần da cóc (nhân xơ), màu gan vàng nhạt, loang lổ, khối lƣợng gan nhỏ lại có khi chỉ còn 200 - 300 gam

- Về mặt vi thể: Các múi gan teo nhỏ lại, có một vỏ xơ dày bao bọc chung quanh bóp nghẹt các múi gan Khoảng cửa cũng bị tổ chức xơ phát triển mạnh lan cả vào trong tiểu thùy và tạo thành các nhân xơ tân tạo

- Xơ gan đồng nghĩa với bệnh gan giai đoạn cuối, không có khả năng hồi phục, do Laennec mô tả năm 1819

2 Nguyên nhân gây xơ gan

- Nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến xơ gan, trong đó thường gặp nhất là do viêm gan vi rút nhất là virut viêm gan B và C tiếp theo là viêm gan do rƣợu (uống 200 ml/ngày, liên tục ít nhất trong 2 năm sẽ dẫn đến viêm gan và sau đó là xơ gan)

- Các nguyên nhân khác bao gồm:

+ Viêm gan mạn tính tự miễn hay viêm mạn tính tiến triển

+ Tắc mật lâu ngày do sỏi mật, teo đường mật

+ Do suy dinh dƣỡng ăn uống thiếu thốn nhất là thiếu protit

+ Rối loạn chuyển hóa sắt, đồng…

3 Triệu chứng của xơ gan

Thường tiến triển qua 2 giai đoại: Giai đoạn tiềm tàng hay xơ gan còn bù và giai đoạn xơ gan mất bù

- Trong giai đoạn xơ gan tiềm tàng, người bệnh có những triệu chứng:

+ Rối loạn tiêu hoá như: chán ăn, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, đi ngoài phân sống hoặc nát

+ Phù: thường phù nhẹ ở cả mặt và chi, tái phát nhiều lần, có thể kéo theo đái ít + Đau hạ sườn phải: đau thật sự hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải

+ Da sạm, xuất hiện nhiều trứng cá có sao mạch hoặc giãn mạch, lòng bàn tay đỏ

+ Toàn trạng: gầy sút, mệt mỏi vàng da, vàng mắt nhẹ hoặc đậm Khám bụng: có thể thấy gan to chắc, lách to

- Trong giai đoạn xơ gan mất bù, thường triệu chứng rõ ràng với 2 hội chứng:

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng: có dịch tự do trong ở bụng, thường nhiều dịch (3-10 lít), dịch màu vàng chanh, Rivalta (-), Albumin 80%)

- Siêu âm: Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường

- Ruột thừa bị viêm nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa đƣợc mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải

- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ vùng hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải có mọt mảng cứng nhƣ mo cau ranh giới không rõ

- Đây là trường hợp duy nhất không mổ cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh và theo dõi sau 4 - 6 tháng khám lại, nếu khối viêm đó chuyển thành áp xe thì mổ để tháo mủ

- Do ruột thừa viêm mủ đƣợc mạc nối, quai ruột, tạng lân cận đến bọc lại tạo thàn ổ mủ ở hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm

- Xử trí: Mổ dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

4.3 Viêm phúc mạc toàn thể

- Ruột thừa viêm mủ nhƣng không đƣợc điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể đây là biến chứng nặng

- Xử trí: Mổ cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng

- Khi chƣa chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp thì:

+ Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh

+ Không dùng thuốc giảm đau

+ Không thụt tháo phân cho người bệnh

- Khi đã chẩn đoán chắc chắn thì mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

- Người bệnh có hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc không: tinh thần? Vẻ mặt?

Da và niêm mạc? Dấu hiệu sinh tồn? Số lượng, màu sắc nước tiểu?

- Người bệnh có hội chứng mất nước điện giải không: khát nước? Da có khô, nhăn nheo? Tiểu ít? Dấu hiệu sinh tồn? Dấu hiệu véo da?

- Người bệnh có thiếu máu không: da có xanh? Niêm mạc có nhợt? Dấu hiệu sinh tồn? Số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit?

* Cơ năng và thực thể:

- Dấu hiệu đau: Vị trí đau? tính chất đau? cường độ đau? đau có liên quan đến ăn uống, vận động?

- Nôn: Người bệnh có nôn không? nếu nôn cần nhận định thời gian, số lần, số lƣợng, màu sắc và tính chất của chất nôn?

- Bí trung đại tiện: Người bệnh có bí trung đại tiện không?

- Bụng người bệnh có chướng không? có điểm đau khu trú? có phản ứng thành bụng? có cảm ứng phúc mạc?

Các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc

* Các vấn đề liên quan:

- Tâm lý: Người bệnh, người nhà có lo lắng về bệnh không?

Nhận định về tri giác? dấu hiệu sinh tồn? hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc? hội chứng mất nước, mất máu? thể trạng người bệnh có tốt không?

* Cơ năng và thực thể:

- Cơn đau: Người bệnh có đau vết mổ không? đau ngực do viêm đường hô hấp?

- Dinh dƣỡng: Đã đƣợc ăn chƣa? ăn uống những gì? ăn nhƣ thế nào?

- Giấc ngủ: Người bệnh ngủ được bao nhiều giờ/ ngày? giấc ngủ có sâu không?

- Vận động: người bệnh vận động như thế nào?

- Đại, tiểu tiện? vệ sinh cá nhân?

- Vết mổ: Có chảy máu không? có nhiễm khuẩn không?

- Nhận định các ống dẫn lưu: Ống dẫn lưu loại nào? đặt ở vị trí nào, đặt ở đâu ra, ống có hoạt động không? ống dẫn lưu chảy dịch gì? số lượng? màu sắc? tính chất của dịch? có máu chảy qua ống dẫn lưu hay không?

6.2 Chẩn đoán chăm sóc thường gặp

- Người bệnh có biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thiếu hụt điện giải, thiếu máu

- Chướng bụng do viêm phúc mạc

- Nguy cơ sặc chất nôn do đặt tư thế người bệnh không đúng sau mổ

- Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do tác dụng của thuốc vô cảm, nhiễm khuẩn, nhiễm độc

- Chảy máu vết mổ do tổn thương mạch máu sau mổ

- Người bệnh có phản ứng vật vã do đau, thiếu oxy, bí đái, nằm lâu sau mổ

- Người bệnh chướng bụng do chưa có nhu động ruột

- Nhiễm khuẩn vết mổ do mổ viêm phúc mạc ruột thừa

- Ống dẫn lưu không hoạt động do gập tắc

- Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém

- Nguy cơ bí tiểu sau mổ

- Nguy cơ táo bón do thiếu hụt nước - điện giải

- Người bệnh vận động kém do đau vết mổ

- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc sau mổ

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm chướng bụng cho người bệnh

- Giảm nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn

- Tư thế người bệnh phù hợp với phẫu thuật người bệnh không bị các biến chứng do gây mê, gây tê

- Đảm bảo bồi phụ khối lƣợng tuần hoàn đào thải thuốc vô cảm, chống nhiễm khuẩn - nhiễm độc

- Người bệnh không sặc chất nôn khi có nôn

- Giảm đƣợc nguy cơ biến loạn tuần hoàn

- Cầm được máu chảy cho người bệnh

- Người bệnh hết vật vã

- Giảm hoặc hết chướng bụng

- Vết mổ hết nhiễm khuẩn

- Ống dẫn lưu hoạt động tốt

- Người bệnh không thiếu hụt dinh dưỡng

- Người bệnh không bí tiểu

- Người bệnh không táo bón

- Người bệnh vận động tốt

- Người bệnh có kiến thức chăm sóc bệnh

6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

* Hồi sức tích cực cho người bệnh làm giảm biến loạn dấu hiệu sinh tồn

- Nếu người bệnh có nhiễm khuẩn, nhiễm độc:

+ Dùng kháng sinh theo y lệnh

+ Nếu người bệnh sốt: Giảm sốt tùy từng trường hợp cụ thể như nới rộng quần áo, chườm mát, tắm nước ấm, dùng thuốc hạ sốt

+ Nếu khó thở: Đặt người bệnh đúng tư thế, khai thông đường thở, thở oxy

- Nếu người bệnh thiếu nước, điện giải:

+ Bù nước, điện giải bằng đường truyền tĩnh mạch

+ Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu hằng giờ, nếu người bệnh có đặt thông tiểu Cần chăm sóc tốt ống tránh nhiễm khuẩn ngƣợc dòng

- Nếu người bệnh thiếu máu:

+ Truyền máu bù lại khối lƣợng máu mất

+ Tùy theo tình trạng người bệnh mà theo dõi dấu hiệu sinh tồn 40 phút, 60 phút/lần

* Chăm sóc chướng bụng cho người bệnh

- Đặt ống sonde dạ dày: Đảm bảo ống sonde dạ dày hoạt động tốt

- Đặt ống sonde hậu môn

* Chuẩn bị người bệnh trước mổ

- Chuẩn bị đầy đủ tinh thần thể chất và hồ sơ bệnh án cho người bệnh khi có chỉ định mổ cấp cứu

- Người bệnh cần được nằm đúng tư thế sau mổ Cần lưu ý cho người bệnh nằm nghiêng đầu về một bên để nếu có nôn chất nôn không lọt vào đường hô hấp, tư thế này đƣợc duy trì khi nào hết tác dụng thuốc vô cảm

- Những ngày sau có thể cho người bệnh nằm tư thế Fowler để người bệnh thở tốt

* Giảm nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn

- Cầm đảm bảo đường truyền tốt vì đa số các trường hợp sau mổ, ngày đầu chưa có chỉ định ăn bằng đường miệng (chưa có nhu động ruột), việc nuôi dưỡng người bệnh, bồi phụ nước điện giải thông qua đường truyền tĩnh mạch + Đối với người già mắc các bệnh tim mạch, hô hấp mạn tính, cần phải truyền dịch với tốc độ chính xác theo y lệnh Nếu truyền với tốc độ nhanh dễ gây phù phổi cấp, suy tim cấp

+ Phát hiện kịp thời, xử trí đúng và nhanh chóng sốc truyền dịch, sốc do phản ứng thuốc

- Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh chống nhiễm khuẩn

- Cần phải theo dõi sát và ghi lại số lượng dịch đã truyền, qua đường ăn uống Dịch ra qua nước tiểu, mồ hôi, hơi thở, phân, chuyển hóa cơ bản Nếu lượng dịch vào ra mất cân đối cần báo cáo với bác sĩ

- Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy theo loại mổ mà người điều dƣỡng cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 40 phút, 60 phút/lần và có thể theo dõi 12 giờ, 24 giờ sau mổ Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn ổn định theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau mổ theo dõi số bằng máy Monitor

- Chăm sóc về hô hấp:

SINH LÝ – SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN

Bài 19 là bài giới thiệu tổng quan sinh lý, bệnh lý của thận và cách nhận định, khai thác thông tin về thay đổi sinh lý bệnh lý của thận để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng bệnh trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày đƣợc quá trình lọc, tái hấp thu và bài tiết của thận

- Trình bày đƣợc cơ chế những biểu hiện của bệnh thận, biến chứng của bệnh thận

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học về sinh lý, sinh lý bệnh hệ tiết niệu vào nhận định người bệnh đường tiết niệu

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học về sinh lý, sinh lý bệnh hệ tiết niệu vào thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh đường tiết niệu

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về sinh lý – sinh lý bệnh chức năng thận

Hệ thống tiết niệu gồm có thận và đường dẫn niệu Đường dẫn niệu gồm: niệu quản, bàng quang và niệu đạo Thận đóng vai trò tạo nước tiểu để đưa qua hệ thống dẫn niệu bài tiết ra ngoài

1 Sinh lý chức năng thận

Thận có chức năng đào thải khỏi cơ thể nhiều chất để nồng độ của chúng không tăng lên trong huyết tương (chức năng ngoại tiết), đồng thời còn sản xuất ra một số hoạt chất đƣa vào máu để duy trì số lƣợng hồng cầu và huyết áp (chức năng nội tiết) Thận còn tham gia vào quá trình chuyển hóa Vitamin D3 và chuyển hóa Glucose từ các nguồn không phải Carbonhydrat trong trường hợp bị đói ăn lâu ngày và bị nhiễm acid hô hấp mạnh Quá trình bài tiết nước tiểu bao gồm: lọc, tái hấp thu, bài tiết và bài xuất

Lọc ở cầu thận để đào thải khỏi huyết tương các sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa trong cơ thể (Ure, Acid Uric, Creatinin), các chất độc nội sinh (Bilirubin, các Acid gây nhiễm toan) và một số chất độc ngoại sinh (vào cơ thể bằng đường tiêu hóa, đường máu) các sản phẩm thừa như nước, natri, muối vô cơ

Bài tiết và tái hấp thu thực hiện ở ống thận: Ngoài các chất đƣợc đào thải bằng lọc, ống thận còn bài tiết H+, NH4+, K+ Tái hấp thu để thu hồi và trả về huyết tương các chất cần thiết cho cơ thể trước đó bị thoát ra qua cầu thận, một số chất có thể hấp thu toàn bộ hay một phần ở ống thận

- Lượng nước được lọc từ huyết tương qua màng cầu thận gọi là nước tiểu đầu (phụ thuộc huyết áp) Cơ chế lọc đƣợc thể hiện:

P TTMM : Là áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận, có tác dụng đẩy nước và các chất hòa tan ra khỏi mạch Bình thường là 60mmHg ở đầu vào

P KHT : Là áp suất keo huyết tương ở mao mạch cầu thận, có tác dụng giữ nước và các chất hòa tan Bình thường có giá trị 32mmHg

P TTB : Là áp suất thủy tĩnh của bọc Bowman, có tác dụng cản nước và các chất hòa tan đi vào bọc Bình thường có giá trị 18mmHg

P L : Là áp suất lọc, tạo thành do sự chênh lệch các áp suất Bình thường có giá trị 10mmHg

Nhƣ vậy, quá trình lọc phụ thuộc vào sự chênh lệch giữa các yếu tố có tác dụng đẩy với giữ nước và các chất hòa tan ra khỏi mao mạch cầu thận Để lọc được thì PL ≥ 10mmHg, nếu P L < 10mmHg sẽ gây thiểu niệu, P L = 0mmHg thì vô niệu

* Các chỉ số đánh giá chức năng lọc của thận

- Hệ số lọc: Đƣợc biểu thị bằng mililit/phút/mmHg Hệ số lọc phụ thuộc vào diện

189 tích của mao mạch và tính thấm của màng lọc Trị số bình thường là 12,5mililit/phút/mmHg

- Lưu lượng lọc cầu thận: là số mililit dịch lọc được tạo thành trong một phút Mỗi ngày có khoảng 180 lít dịch được lọc ở cầu thận Lưu lượng lọc bình thường 125ml/phút

- Các thành phần hoá học bình thường của nước tiểu:

+ Urê: Là thành phần có nhiều nhất trong nước tiểu (bình thường 20 - 30g/24h)

+ Creatinin: Bình thường ở nam giới trưởng thành khoảng 20 - 25mg/kg thể trọng, nữ giới 15 - 20mg/kg thể trọng

+ Acid amin: Chiếm khoảng 20 - 30mg/24h

+ Ngoài ra trong nước tiểu còn có thể xuất hiện porphyrin, dưỡng chấp, Acid Uric

- Các chất bất thường trong nước tiểu: Đó là những chất chỉ có lượng rất ít hoặc không có trong nước tiểu bình thường (không phát hiện được bằng các phương pháp thông thường): Glucid, Protein, Cetonic, sắc tố mật, muối mật, hồng cầu, Hemoglobin, cặn và sỏi

* Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng lọc

- Lưu lượng máu đến thận tăng thì lưu lượng lọc tăng và ngược lại

- Co tiểu động mạch đến của mao mạch cầu thận: Làm giảm lưu lượng lọc và ngƣợc lại

- Co tiểu động mạch đi của mao mạch cầu thận: Nếu co nhẹ thì làm tăng lưu lượng lọc; nếu co mạnh và kéo dài làm giảm lưu lượng lọc

* Điều hòa lưu lượng lọc cầu thận và lượng máu qua thận

- Cơ chế tự điều hòa huyết áp tại thận: Xảy ra khi huyết áp trung bình trong động mạch < 70mmHg

- Thần kinh giao cảm: Chi phối tiểu động mạch đến, tiểu động mạch đi và một phần ống thận

- Hormon: Khi cơ thể mất máu, Hormon Adrenalin, Noradrenalin, Angiotensin II gây co mạch làm giảm lượng máu đến thận, nhằm giữ lại nước cho cơ thể

* Kết quả của quá trình lọc ở cầu thận

Dịch lọc trong bọc Bowman đẳng trương so với huyết tương, trong dịch lọc chỉ có một số ion và rất ít protein trọng lƣợng phân tử thấp

1.2 Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận

- Tái hấp thu và bài tiết ở ống lƣợn gần:

+ Tái hấp thu 70-80% Na + , Cl - , HCO 3 - , nước và hầu như toàn bộ K + , HPO 4 2-

+ Glucose chỉ đƣợc tái hấp thu ở ống lƣợn gần Khi nồng độ Glucose máu < 1,8 gam/lít, Glucose sẽ đƣợc tái hấp thu hoàn toàn (mức Glucose máu 1,8 gam/lít đƣợc gọi là ngƣỡng Glucose thận) Khi nồng độ Glucose máu cao hơn ngƣỡng Glucose thận thì

190 một phần Glucose sẽ bị đào thải qua nước tiểu

+ Protein trọng lƣợng phân tử thấp và Acid Amin đƣợc tái hấp thu hoàn toàn + Ống lƣợn gần bài tiết Creatinin

- Tái hấp thu ở quai Henle: 25% Na + và 15% nước

- Tái hấp thu và bài tiết ở ống lƣợn xa:

+ Khoảng 5% Na + đƣợc tái hấp thu; tái hấp thu HCO 3 - quan hệ chặt chẽ với sự đào thải H + ; và nước cũng được tái hấp thu ở ống lượn xa

+ Bài tiết H + và NH 3 + : H + kết hợp với HPO 4 2- , NH 3 + , với các gốc acid hữu cơ yếu để đào thải ra ngoài H + còn kết hợp với HCO 3 - để tạo ra H 2 CO 3 và phân ly thành CO 2 và H 2 O, rồi CO 2 đƣợc vận chuyển vào trong tế bào để tạo ra HCO 3 - rồi đƣợc hấp thu vào máu

+ Bài tiết một số chất khác nhƣ Phenol, Creatinin, các Acid mạnh, thuốc từ ngoài đƣa vào, các chất độc sinh ra trong chuyển hóa hoặc từ bên ngoài vào

- Tái hấp thu ở ống góp: 9% nước, 2-3% Na + , một ít Ure và H +

2 Sinh lý bệnh chức năng thận

2.1 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

2.1.2 Biểu hiện trong nước tiểu

* Thay đổi về số lượng nước tiểu

- Đa niệu: Khi số lượng nước tiểu > 2 lít/ngày Cơ chế đa niệu do:

TRIỆU CHỨNG HỆ TIẾT NIỆU

Bài 20 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thường gặp của hệ tiết niệu và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của hệ tiết niệu để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể của hệ tiết niệu

- Trình bày đƣợc triệu chứng cơ năng, nhận định thực thể và khai thác thông tin về các triệu chứng học của hệ tiết niệu

- Trình bày đƣợc nội dung nhận định thực thể của hệ tiết niệu

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học để xác định nguyên nhân gây ra một số triệu chứng của bệnh đường tiết niệu

- Nhận định và phân biệt được các triệu chứng học trên từng bệnh đường tiết niệu cụ thể

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về khám lâm sàng hệ tiết niệu

1 Triệu chứng cơ năng của bệnh lý hệ tiết niệu

- Đặc điểm cơn đau xuất phát thường ở vùng thắt lưng, vùng sườn lưng khởi phát đột ngột từng cơn dễ nhận biết Cơn đau xuất hiện sau khi người bệnh lao động nặng, gánh vác, đi xa (khi gắng sức) Mức độ có thể đau dữ dội vã mồ hôi, co chân gập người, hay ưỡn người tỳ lên thành giường Cơn đau sườn lưng, thắt lưng lan xuống hố chậu ra bộ phận sinh dục ngoài

- Cơn đau có thể kéo dài hàng giờ, cơn đau dịu đi khi người bệnh nằm nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm đau Cơn đau cũng thường tái diễn

- Những dấu hiệu k m theo cơn đau thận: người bệnh thường mót rặn, buồn đái, đái dắt, nôn hay buồn nôn, bụng trướng không trung tiện được

- Khi đang có cơn đau khám vùng thắt lƣng thấy: co cứng cơ cột sống, thắt lƣng Khám bụng: phản ứng thành bụng nửa bụng bên đau

- Thể không điển hình: trường hợp người bệnh chỉ đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ hàng ngày, hàng tuần

- Đau lưng: phân biệt đau cột sống, đau bụng dưới sườn như đau hố chậu phải, phân biệt viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần phụ

Bình thường đi tiểu tiện chỉ khoảng 4-6 lần /ngày và không đái đêm Đái dắt là hiện tƣợng luôn cần đi tiểu mặc dù vừa mới đi tiểu xong, đái nhiều lần trong ngày mỗi lần ít nước tiểu và nhất là đi tiểu về đêm, đôi khi cần tiểu gấp

- Nguyên nhân đái dắt rất đa dạng:

+ Kích thích bàng quang do viêm bàng quang, dị vật, u tiểu khung

+ Ứ đọng nước tiểu trong bàng quang do u phì tiền liệt tuyến, túi thừa

+ Thay đổi thành phần nước tiểu (kiềm tính), đái ra phosphat

+ Do nguyên nhân thần kinh (cảm động) hay nội tiết (trong giai đoạn dậy thì)

Là cảm giác đau rát khi đi tiểu, triệu chứng lâm sàng từ cảm giác đau, tức, nóng rát đến cảm giác buốt nhƣ châm trong bàng quang và lan theo niệu đạo khi đi tiểu Đái buốt luôn k m theo đái rắt nguyên nhân hay gặp:

- Viêm bàng quang, thành bàng quang phù nề nên có cảm giác đái buốt cuối bãi

- Viêm niệu đạo đái buốt khi dòng nước tiểu đi qua niệu đạo: đái buốt đầu bãi

- Sỏi bàng quang: đái buốt cuối bãi dữ dội lan theo niệu đạo và dương vật

- Bí tiểu là hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, người bệnh mót đái dữ dội mà không đái được, nước tiểu tiếp tục được thu thập ở bàng quang làm thành

198 bàng quang giãn ra và gây nên cảm giác tức, khó chịu Bí đái hoàn toàn diễn ra cấp tính, người bệnh mót tiểu dữ dội, đau vùng dưới rốn dãy dụa có rặn nhưng không đi đƣợc Cầu bàng quang căng to sờ nắn càng làm tăng cảm giác đau tức, khó chịu và buồn đái

- Các dấu hiệu chính của bí tiểu cấp là: không có nước tiểu trong nhiều giờ và bàng quang căng Những người bệnh đang chịu ảnh hưởng của thuốc tê và thuốc giảm đau có thể chỉ cảm thấy tức vùng hạ vị, nhưng những người bệnh tỉnh táo có thể thấy đau rất nhiều khi bàng quang căng Khi bí tiểu dữ dội, bàng quang có thể giữ khoảng

- Bí tiểu có thể là hậu quả của sự tắc nghẽn niệu đạo, tổn thương do phẫu thuật, tổn thương thần kinh cảm giác và vận động của bàng quang, tác dụng phụ của thuốc và sự lo lắng của người bệnh

1.2.4 Đái không chủ động (đái rỉ) Đó là hiện tượng nước tiểu chảy ra, người bệnh không tự chủ được có thể người bệnh biết hay không biết Đái rỉ còn xảy ra khi gắng sức, hoặc rỉ nước tiểu liên tục ở trẻ em gái do niệu quản lạc chỗ đổ thấp Rỉ nước tiểu liên tục ở người già do rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt bởi các tổn thương ở não (khối u, tai biến mạch máu não, hội chứng Parkinson)

1.3 Thay đổi số lượng nước tiểu

- Khi số lượng nước tiểu < 100ml/24giờ thì được gọi là vô niệu Chỉ có vô niệu bệnh lý, không có vô niệu sinh lý Vô niệu là trạng thái bệnh lý rất nặng, gây ra nhiều rối loạn nội môi và đe doạ tính mạng người bệnh

- Nguyên nhân: có thể gặp vô niệu do suy thận cấp, đợt tiến triển của suy thận mạn, giai đoạn cuối của suy thận mạn

Khi số lượng nước tiểu từ 100 đến < 500ml/24giờ thì được gọi là đái ít Đái ít có thể do sinh lý hay do các bệnh lý ngoài thận hoặc các bệnh lý của thận Người ta chia đái ít ra làm hai loại:

- Đái ít, nước tiểu có nồng độ các chất hoà tan cao: nước tiểu thường xẫm màu Nguyên nhân thường do uống ít nước, do tình trạng mất nước của cơ thể, do suy thận chức năng

- Đái ít, nước tiểu có nồng độ các chất hoà tan thấp: nước tiểu thường nhạt màu Nguyên nhân thường do suy thận cấp thực thể hay suy thận mạn

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM THẬN - BỂ THẬN CẤP

Bài 21 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh viêm thận - bể thận cấp, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh viêm thận - bể thận cấp một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của viêm niệu đạo cấp, viêm bàng quang cấp và viêm thận - bể thận cấp

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm thận - bể thận cấp

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng vào nhận định người bệnh viêm thận - bể thận cấp

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm thận - bể thận cấp trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh viêm thận - bể thận cấp

Viêm thận bể thận bao gồm viêm tổ chức kẽ thận, viêm đài bể thận do nhiễm khuẩn

- Các thủ thuật tiến hành không đảm bảo vô khuẩn nhƣ: Thông đái, soi bàng quang, can thiệp sản khoa

- Viêm hoặc u tuyến tiền liệt ở nam

- Nhiễm trùng máu có thể gây viêm thận bể thận cấp

- Sốt cao, rét run, dao động

- Môi khô, mắt trũng, thể trạng suy sụp nhanh

- Đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có thể có lẫn máu

- Đau tức vùng thắt lƣng một bên hoặc cả hai bên

- Khám thấy thận to, ấn đau tức, có dấu hiệu chạm thắt lƣng

- Có tiền sử sỏi đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Công thức máu: Số lƣợng bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính tăng

+ Cấy nước tiểu: Để tìm vi khuẩn gây bệnh Nếu có vi khuẩn mọc thì làm kháng sinh đồ Đa số vi khuẩn là Gram âm

- Xét nghiệm Urê máu, Creatinin máu: tăng nếu có biến chứng suy thận

- Chụp X quang hệ tiết niệu: có thể tìm thấy sỏi

- Siêu âm thận tiết niệu có thể thấy sỏi hoặc thấy đài bể thận giãn

- Tiến triển thường tốt nếu điều trị kháng sinh đúng, đủ liều thì bệnh sẽ giảm và khỏi Nếu điều trị không đúng, không đủ liều thì bệnh sẽ tái phát nhiều lần

- Biến chứng: Gây suy thận mạn

- Kháng sinh tốt nhất là theo kháng sinh đồ

+ Tốt nhất là theo kháng sinh đồ

+ Nếu không làm đƣợc kháng sinh đồ thì cho kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn Gram âm nhƣ: Biseptol, Grentamicin, Ciprofloxacin

+ Thời gian dùng kháng sinh: từ 10 ngày đến 15 ngày

+ Nếu có suy thận thì không đƣợc dùng kháng sinh độc cho thận

- Giảm đau: Paverit, Papaverin Clohydrat, Visceralgin…

- Điều trị nguyên nhân: Nếu do sỏi hoặc u tuyến tiền liệt thì phẫu thuật loại bỏ

- Dinh dưỡng: ăn nhẹ như súp, cháo, ăn nhiều hoa quả, uống nhiều nước dưới dạng nước lọc

- Bù nước và điện giải: uống nhiều Orezol, truyền dịch nếu mất nước nhiều

- Nếu có suy thận thì phải cho chế độ ăn giảm protit Hạn chế nước và Kali

- Hỏi chi tiết người bệnh:

+ Có sốt cao và có rét run không?

+ Có đái buốt, dái dắt không ?

+ Có đau vùng thắt lƣng? xuất hiện đột ngột hay đau âm ỉ?

+ Màu sắc nước tiểu đục hay có máu không?

- Hỏi và quan sát để phát hiện các triệu chứng kèm theo:

+ Có tiền sử sỏi đường tiết niệu hoặc viêm đường tiết niệu?

+ Có bao giờ bị tăng huyết áp ?

+ Có phù ở mặt lần nào ?

+ Thực hiện các xét nghiệm:

- Người bệnh sốt do nhiễm khuẩn

- Mất nước và điện giải do sốt cao

- Khó chịu do rối loạn tiết niệu

- Rối loạn dinh dƣỡng do chán ăn, dinh dƣỡng không thoả đáng

- Lo lắng về tình trạng bệnh

5.3 Lập và thực hiện chăm sóc

5.3.1 Làm giảm và hết sốt cho người bệnh:

- Để người bệnh nằm nghỉ ngơi chỗ thoáng, nới rộng quần áo

- Chườm mát vùng trán, vùng bẹn…

- Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt, thuốc kháng sinh

- Theo dõi thân nhiệt 3 giờ/1lần

5.3.2 Bù nước và điện giải cho người bệnh:

- Hướng dẫn người bệnh cách pha Orezol và uống làm nhiều lần trong ngày

- Truyền dung dịch đường đẳng trương hoặc muối sinh lý nếu mất nước nhiều

- Chú ý theo dõi mạch, huyết áp

- Theo dõi số lượng nước tiểu trong ngày

5.3.3 Giảm khó chịu cho người bệnh:

- Giải thích do cho người bệnh hiểu về tình trạng rối loạn tiết niệu

- Từ đó hướng dẫn người bệnh hàng ngày ngâm vùng chậu hông vào chậu nước ấm khoảng 15 phút để làm giảm cảm giác đau hoặc chườm ấm vùng hạ vị

- Hướng dẫn người bệnh vệ sinh bộ phận sinh dục thường xuyên và tự theo dõi khi đi tiểu tiện về màu sắc, số lượng nước tiểu và các biểu hiện khác

- Thực hiện y lệnh kháng sinh: Biseptol, Gentamixin, Cliprofloxacin…

5.3.4 Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh:

- Khi chưa bị suy thận: khi cho ăn tăng cường chế độ ăn giầu protein và giầu calo ăn lỏng để dễ tiêu dưới dạng súp cháo, ăn nhiều hoa quả tươi bảo đảm đủ vitamin cho cơ thể

+ Tăng cường ăn thức ăn giầu Calo

+ Ăn nhạt, hạn chế uống nếu có tăng huyết áp

+ Hạn chế ăn hoa quả có nhiều kali

5.3.5 Tăng cường sự hiểu biết cho người bệnh:

- Cung cấp thông tin về bệnh và nguyên nhân gây ra bệnh

- Từ đó hướng dẫn cho bệnh tăng cường vệ sinh cơ thể, vệ sinh bộ phận sinh dục thường xuyên bằng nước sạch

- Hàng ngày tập rèn luyện thân thể, tránh nằm và ngồi nhiều

- Hàng ngày uống nước nhiều, ăn uống hợp vệ sinh

- Khi bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phải điều trị kịp thời và điều trị đúng, đủ liều sẽ khỏi

Những kết quả mong muốn ở người bệnh:

- Hết khó chịu do rối loạn tiết niệu

- Biết cách phòng và xử lý bệnh

Câu 1 Trình bày triệu chứng của viêm thận – bệ thận cấp?

Câu 2 Trình bày những nội dung cần nhận định đối với người bệnh thận – bệ thận cấp?

Câu 3 Bài tập tình huống:

Trước khi vào viện người bệnh A thấy mệt mỏi, sốt viêm họng, sau đó thấy nặng ở 2 mi mắt, 2 chi dưới, phù nhiều về buổi sáng, sau khi ngủ dậy, đỡ hơn về chiều Người bệnh vào viên trong tình trạng mạch 80 lần/phút, huyết áp170/100 mmHg, nhiệt độ 38 0 C, nhịp thở 20 lần/phút, phù 2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không thay đổi màu sắc với da kèm theo, da xanh, niêm mạc nhợt, đi tiểu ngày đi từ 2-3 lần, tổng cộng khoảng 500 ml / 24h, không tiểu đêm, tiểu rắt, tiểu buốt Nước tiểu có màu hồng nhạt, không chảy máu cam, không chảy máu chân răng Pro niệu 2.9g /l, Ure huyết cao (+), Cholesterol 8.78mol/l Tryglycerid 2.94mmol/l Albumin 28.1g/l Creatinin 163Mcm/l Đƣợc chẩn đoán là viêm bể thận cấp

1 Hãy xây dựng các câu hỏi để khai thác được các triệu chứng của người bệnh A mắc bệnh cầu thận?

2 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh A bị viêm bể thận cấp trong tình huống trên và cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dƣỡng→ Mục tiêu chăm sóc tương ứng→ Các biện pháp chăm sóc → Tiêu chí đánh giá kết quả chăm sóc?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN

Bài 22 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh suy thận mạn, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh suy thận mạn một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu và biện pháp điều trị của suy thận mạn

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh suy thận mạn

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh suy thận mạn

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh suy thận mạn trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh suy thận mạn

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính, gây nên tình trạng suy thận ngày càng nặng không thể hồi phục đƣợc

Do viêm cầu thận mạn khoảng 40% các trường hợp, do viêm thận bể thận mạn khoảng 30% các trường hợp Các bệnh mạch máu ở thận như xơ vữa mạch thận, hẹp hoặc tắc mạch thận, do hậu quả của các bệnh gây tổn thương thận như đái tháo đường, bệnh Cholagen, bệnh Gout, bệnh thận bẩm sinh di truyền: thận đa nang, loạn sản thận

3 Triệu chứng của suy thận mạn

- Phù: thường phù nhẹ, kín đáo hoặc có khi không phù

- Đái ít: nước tiểu dưới 600ml/24h

- Tăng huyết áp: chiếm 80% trường hợp, tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương, tăng huyết áp lâu ngày dẫn đến suy tim trái

- Thiếu máu: hoa mắt, chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khô, tóc khô, đễ gẫy rụng

- Hội chứng tăng ure máu:

+ Tăng huyết áp (do tế bào cận cầu thận tiết ra Renin gây co mạch dẫn đến tăng huyết áp)

+ Tim: nhịp nhanh, có tiếng ngựa phi, rối loạn dẫn truyền thần kinh tự động tim (viêm cơ tim do nhiễm độc), có tiếng có màng ngoài tim (do viêm màng ngoài tim)

+ Hô hấp: khó thở, thở nhanh, rối loạn nhịp thở kiều Cheyne Stokes, hơi thở có mùi Amoniac (do nhiễm toan)

+ Tiêu hoá: bụng chướng, đau bụng, buồn nôn hoặc nôn, ỉa lỏng Có thể xuất huyết dạ dày, ruột

+ Thần kinh: người bệnh kích thích vật vã, nổi loạn tâm thần, co giật hoặc đi vào hôn mê

- Xét nghiệm máu: Số lƣợng hồng cầu giảm Urê máu và creatinin máu tăng cao Rối loạn thăng bằng kiềm - toan, dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm, toan chuyển hóa máu Rối loạn điện giải máu: natri máu giảm, canxi máu giảm, phospho máu tăng, kali máu lúc đầu bình thường sau tăng rất cao ở giai đoạn suy thận độ 3 hoặc độ 4 Axit uric tăng

- Xét nghiệm nước tiểu: Ure niệu thấp, Protein niệu 1-3g/24h Tế bào miệu: Nhiều hồng cầu, trụ hạt

- Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm, càng ngày càng giảm, có thể tính MLCT theo công thức:

- Chụp X - quang tim phổi: hình tim to

- Điện tâm đồ: dày thất trái, sóng T phát triển cao nhọn, đối xứng triệu chứng Kali máu tăng

4 Tiến triển và biến chứng

- Tiến triển: Suy thận diễn biến nặng dần, mức độ suy thận chủ yếu dựa vào creatinin máu và mức lọc cầu thận

- Biến chứng: Ngừng tim do tăng Kali máu, suy tim, hôn mê do tăng Ure máu và Creatinin máu

5 Điều trị và phòng bệnh

Tùy theo giai đoạn và điều kiện cụ thể của người bệnh mà người ta có thể điều trị bảo tồn, lọc máu ngoài thận, ghép thận

+ Ăn nhạt khi có phù và tăng huyết áp (tránh ăn nhạt triền miên để tránh giảm Natri máu), hạn chế uống nước

+ Hạn chế ăn Protit, trung bình 1g/kg/24h (20g/24h)

+ Kiêng ăn thực phẩm có chứa nhiều axít nhƣ thức ăn chua, vitamin C Không ăn uống những thức ăn, đồ uống có chứa nhiều Kali

+ Hạ huyết áp bằng Aldomet

+ Dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, tránh dùng những kháng sinh độc cho thận nhƣ Gentanixin, Kananixin…

- Lọc ngoài thận gồm: Thẩm phân màng bụng Lọc máu ngoài thận Thẩm phân ruột (ít làm)

- Ghép thận: Phải có sự phù hợp kháng nguyên tổ chức giữa thận cho và người nhận

- Phòng bệnh: Chủ động phát hiện và điều trị thật tốt các nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn

6 Chăm sóc người bệnh suy thận

- Nhận định đầy đủ và chi tiết, khai thác kỹ để phát hiện bệnh nguyên nhân dẫn đến suy thận

- Phát hiện các triệu chứng và các dấu hiệu hiện tại của suy thận một cách hệ thống, phân biệt tình trạng suy thận là cấp tính hay mạn tính

- Tham khảo các kết quả xét nghiệm ure, creatinin máu, điện giải đồ…và thường xuyên thực hiện các xét nghiệm để theo dõi diễn biến bệnh

- Cùng với bác sỹ đánh giá mức độ suy thận và những nguy cơ khác có thể xảy ra để có kế hoạch xử trí và chăm sóc kịp thời

- Định giá nhận thức của người bệnh về kiểm soát quá trình bệnh

Dựa trên kết quả nhận định thực tế người bệnh để đưa ra những chẩn đoán điều dƣỡng phù hợp Liên quan đến suy thận, có thể đƣa ra các chẩn đoán điều dƣỡng sau:

- Thiểu niệu hoặc vô niệu do suy chức năng thận và do các nguyên nhân gây suy thận

- Nguy cơ bị các tổn thương do tăng kali máu hậu quả của suy chức năng thận

- Không dung nạp đƣợc các hoạt động thể lực do mệt và do tăng các nitơ phi protein và các sản phẩm chuyển hóa khác

- Dinh dƣỡng không đáp ứng nhu cầu cơ thể do chán ăn, nôn hoặc tiêu chảy hậu quả của suy thận

-Thiếu kiến thức về kiểm soát quá trình bệnh do chƣa đƣợc tƣ vấn đầy đủ

Dựa trên các chẩn đoán điều dƣỡng đã đƣợc xác định, các mục tiêu chăm sóc tương ứng cho người bệnh suy thận là:

- Khôi phục lượng nước tiểu cho người bệnh

- Ngăn chặn các tổn thương do tăng Kali máu cho người bệnh

- Hỗ trợ hoạt động thể lực cho người bệnh

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

- Tăng cường nhận thức về kiểm soát quá trình bệnh

6.4.1 Khôi phục lượng nước tiểu

- Đo chính xác lượng nước tiểu, đối với suy thận cấp phải đo lượng nước tiểu mỗi giờ hoặc thường xuyên hơn qua đặt sonde bàng quang, đánh giá mức độ phù, kết quả xét nghiệm, điện giải đồ

- Với suy thận cấp do nguyên nhân trước thận cần nhanh chóng bù đủ khối lƣợng dịch do giảm thể tích tuần hoàn bằng thực hiện các dung dịch truyền tĩnh mạch đã chỉ định, loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể (nếu có thể) đối với nguyên nhân tại thận, loại bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn thận đối với nguyên nhân sau thận

- Với người bệnh suy thận mạn có phù phải đảm bảo lượng dịch vào ít hơn lượng nước tiểu, thực hiện các thuốc lợi tiểu đã chỉ định

- Chuẩn bị đầy đủ các điều kiện, cùng với bác sỹ tiến hành lọc máu cho người bệnh khi có chỉ định

- Dựa trên từng giai đoạn suy thận để thực hiện các biện pháp đảm bảo trạng thái cân bằng dịch

6.4.2 Ngăn chặn các tổn thương do tăng kali máu

- Thường xuyên theo dõi các triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu và điện giải đồ để theo dõi phát hiện sớm tăng kali máu và các rối loạn điện giải, đặc biệt với những trường hợp vô niệu

- Kiểm soát chặt chẽ lƣợng kali đƣa vào cơ thể, hạn chế kali máu vào cơ thể từ mọi nguồn, kiểm soát chặt chẽ thức ăn đồ uống, dịch, các thuốc chứa kali

- Thực hiện các thuốc gây giảm kali máu đã chỉ định nhƣ truyền calcigluconat hoặc calciclorid, dung dịch glucose ưu trương có pha insulin, uống hoặc thụt tháo phân với resincalcio hoặc resinsodio kèm Sorbitol

- Phát hiện các tổn thương viêm, nhiễm khuẩn để giải quyết triệt để nếu có, lưu ý lựa chọn kháng sinh không độc với thận khi phải sử dụng

- Theo dõi thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, tần số thở, điện tâm đồ…kịp thời phát hiện các biến đổi, thông báo ngay cho bác sỹ và cùng với bác sỹ xử trí kịp thời

6.4.3 Hỗ trợ hoạt động thể lực

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Bài 23 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh mổ đường tiết niệu, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngoại khoa một cách toàn diện nhất

- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, hướng điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến

- Trình bày được hướng điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến

- Vận dụng kiến thức đã học để đưa ra nhận định người bệnh sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến

- Vận dụng kiến thức đã học để đƣa ra chẩn đoán và lập kế hoạch chăm sóc trên người bệnh sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến

- Chủ động thực hiện đƣợc việc tự học, nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến

- Chịu trách nhiệm về kết quả học tập của mình

- Đối với người học: Chủ động đọc trước giáo trình (Bài 23) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 23 theo cá nhân và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

- Sỏi thận là bệnh phổ biến trên thế giới ở châu Âu, và một số nước châu á, châu Phi ít gặp Về giới thường là nam gặp nhiều gấp đôi hơn nữ Lứa tuổi thường từ 30 đến

- Sỏi thận gây nhiều biến chứng phức tạp có thể dẫn đến tử vong Vì vậy cần đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm cũng nhƣ chăm sóc chu đáo để tránh những biến chứng đáng tiếc xảy ra

- Ngày nay nhờ vào tiến bộ khoa học việc chẩn đoán cũng như điều trị sỏi đường tiết niệu đã đƣợc cải thiện đáng kể

- Sỏi thứ phát: Là sỏi được hình thành do nước tiểu bị ứ trệ mà nguyên nhân chính là:

+ Cản trở ở bể thận hoặc niệu quản

+ Do bệnh bẩm sinh hay mắc phải

+ Do viêm chít hẹp do lao, giang mai

+ Là những viên sỏi đƣợc hình thành tự nhiên Quá trình hình thành sỏi rất phức tạp

+ Thành phần, cấu tạo của sỏi rất khác nhau, vì vậy hiện nay chƣa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi

+ Đau dữ dội lăn lộn

+ Đau từ vùng thận bị bệnh lan dọc theo đường đi của niệu quản tận hết ở bộ phận sinh dục ngoài

+ K m theo đau có thể có nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng

+ Cơn đau thường xảy ra sau vận động mạnh

+ Có một số trường hợp không có cơn đau mà chỉ tình cờ phát hiện ra sỏi

- Tiểu tiện ra máu, tiểu máu toàn bãi

- Khám thấy đau vùng thắt lƣng

- Nếu thận to chạm thận bập bềnh thận dương tính

Không có gì đặc biệt trừ những trường hợp có biến chứng nhiễm khuẩn suy thận

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

+ Xét nghiệm nước tiểu thấy có hồng cầu, bạch cầu và vi khuẩn

+ Xét nghiệm máu bạch cầu tăng, u rê máu tăng

+ X quang ổ bụng không chuẩn bị phát hiện sỏi thận

+ Chụp hệ tiết niệu có bơm thuốc cản quang qua tĩnh mạch (UIV) phát hiện đƣợc sỏi, đánh giá đƣợc chức năng thận

Sỏi thận gây nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân

- Sỏi gây tắc đường tiết niệu, làm dãn đài bể thận, làm mỏng nhu mô thận dẫn đến suy giảm chức năng thận rồi mất hoàn toàn chức năng thận

- Nếu cả hai thận có sỏi gây tắc người bệnh vô niệu, urê máu tăng cao, tử vong nhanh

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây sốc nhiễm khuẩn dễ tử vong Người bệnh thường đau nhiều bên thận bị bệnh, sốt cao, rét run

- Điều trị nội khoa chỉ có vai trò phòng bệnh và chống tái phát

+ Mở bể thận lấy sỏi

+ Mở nhu mô thận lấy sỏi

+ Mở niệu quản lấy sỏi

+ Những trường hợp thận mất chức năng mổ cắt bỏ thận

+ Tán sỏi qua da sỏi nhỏ dưới 2 cm

- Sỏi niệu quản là bệnh ngoại khoa cấp cứu trì hoãn

- Một số trường hợp sỏi hai bên niệu quản gây tắc phải mổ cấp cứu, nếu không can thiệp kịp thời người bệnh có thể tử vong do vô niệu

- Sỏi niệu quản phần lớn từ thận rơi xuống 80%

- Có một số trường hợp sỏi nhỏ sỏi di chuyển xuống bàng quang người bệnh tiểu ra ngoài, thường sỏi dừng lại ở đoạn hẹp của niệu quản: đoạn bể thận- niệu quản, đoạn

224 niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản sát bàng quang

- Sỏi nguyên phát: Thường sỏi từ thận rơi xuống 80%

+ Do hậu quả của một số bệnh mắc phải như: viêm lao, giang mai, thương tổn niệu quản do các phẫu thuật gây chít hẹp niệu quản

+ Do dị dạng niệu quản: niệu quản dãn to, niệu quản sau tĩnh mạch chủ, niệu quản đôi Nước tiểu ứ trệ ở phía trên chỗ hẹp lắng cặn hình thành sỏi

+ Cơn đau do sỏi dịch chuyển Người bệnh đau từng cơn dữ dội vùng thắt lưng, đau lan xuống phía dưới

+ Khi có ứ đọng nước tiểu ở thận, niệu quản người bệnh đau âm ỉ, căng tức vùng thắt lƣng

+ Khi đau người bệnh có thể có nôn, chướng bụng

+ Tiểu ra máu toàn bãi, thoáng qua

+ Tiểu buốt, rắt khi sỏi sát bàng quang kích thích

+ Trong cơn đau sỏi niệu quản khám người bệnh thấy co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng bên niệu quản có sỏi, bụng chướng

+ Khi sỏi gây tắc niệu quản, gây ứ nước, ứ mủ thận khám thấy thận to

+ Thể trạng ít thay đổi khi chỉ có sỏi một bên

+ Người bệnh có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu

+ Sỏi niệu quản hai bên gây tắc nước tiểu toàn thân người bệnh suy sụp nhanh vì gây u rê máu cao, thiểu niệu, vô niệu

- Siêu âm thấy hình ảnh sỏi, tình trạng bể thận, niệu quản phía trên sỏi

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thấy hình ảnh sỏi niệu quản cản quang

- Chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang thấy vị trí sỏi, đường đi của niệu quản, đánh giá chức năng thận

- Chụp niệu quản, bể thận ngƣợc dòng phát hiện sỏi, nhất là sỏi không cản quang

- Nhiễm trùng đường tiết niệu

- Thận to do ứ nước, ứ mủ

- Vô niệu khi có sỏi hai bên gây tắc nước tiểu

Sỏi bàng quang là bệnh của đường tiết niệu, thường xảy ra ở nam giới Sỏi bàng quang hình thành liên quan đến sự ứ đọng nước tiểu do chướng ngại ở cổ bàng quang, hay ở niệu đạo

Có trường hợp sỏi từ thận niệu quản rơi xuống gặp cả nam lẫn nữ

- Sỏi nguyên phát: Thường từ thận niệu quản rơi xuống Hòn sỏi có thể được người bệnh tiểu tiện ra ngoài, nếu không thoát ra ngoài được lâu ngày các cặn sỏi tiếp tục bám phủ làm cho hòn sỏi to dần lên

+ Do các bệnh gây chít tắc phía dưới như xơ cứng cổ bàng quang, u tiền liệt tuyến, chít hẹp niệu đạo, túi thừa bàng quang

+ Do các dị vật có trong bàng quang nhƣ các mũi chỉ không tiêu, đầu ống thông bị đứt

+ Do các dị vật từ ngoài đƣa vào

+ Đau tức vùng hạ vị, đau dội lên khi tiểu gần cuối bãi, hoặc lúc người bệnh vận động nhiều

+ Người bệnh thấy đau lan ra đầu dương vật, hoặc lan xuống tầng sinh môn + Người bệnh mót tiểu thường xuyên, tiểu nhiều lần, thỉnh thoảng đi tiểu tắc đột ngột

+ Nếu sỏi nhỏ lọt vào xoang tiền liệt tuyến người bệnh tiểu rỉ

+ Tiểu máu cuối bãi cũng hay xảy ra

+ Nếu bị nhiễm khuẩn người bệnh có tiểu buốt, rắt, nước tiểu đục

+ Khám người bệnh có cầu bàng quang nếu bí tiểu hoàn toàn

+ Có thể có các lỗ rò từ bàng quang ra thành bụng, tầng sinh môn hoặc âm đạo + Nếu sỏi to thăm trực tràng, âm đạo có thể sờ thấy

+ Người bệnh vật vã khó chịu vì bí tiểu hoặc do các rối loạn tiểu tiện

+ Khi người bệnh có nhiễm trùng tại bàng quang có thể gây viêm đường tiết niệu ngƣợc dòng, suy thận

- Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn

- X quang: Chụp phim ổ bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh sỏi bàng quang

- Siêu âm bàng quang phát hiện sỏi

- Soi bàng quang: Đây là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất

- Mổ bàng quang lấy sỏi khi sỏi to có nhiễm khuẩn, và giải quyết nguyên nhân gây ra sỏi (túi thừa bàng quang, hẹp niệu đạo, u xơ tiền liệt tuyến)

- Trường hợp sỏi nhỏ dưới 2 cm tán sỏi

- U tiền liệt tuyến là bệnh gặp ở đàn ông cao tuổi gây rối loạn tiểu tiện Việc xử trí đƣợc đặt ra khi u gây biến chứng

- Bệnh thường xuất hiện từ 50 tuổi trở lên và tần số tăng lên theo lứa tuổi

- Vì bệnh xuất hiện ở người già nên việc chăm sóc cũng như điều trị phải toàn diện

Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện tuỳ thuộc vào từng giai đoạn Người ta chia làm 3 giai đoạn

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ

Bài 21 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh hôn mê, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh hôn mê một cách toàn diện nhất

- Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị của hôn mê

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh hôn mê

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh hôn mê

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh hôn mê trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh hôn mê

Hôn mê là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân mà người bệnh mất liên hệ với ngoại cảnh, song chức năng sống vẫn còn

- Mất trí tuệ - Phổi còn thở

- Mất vận động tự chủ - Tim còn đập

- Mất cảm giác - Bài tiết còn

2 Phân biệt ngất với hôn mê

- Ngất: Trong ngất không những mất liên hệ với ngoại giới mà mất cả sự sống và dinh dưỡng cho nên người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời

- Ngất thường là thời gian không kéo dài hoặc là người bệnh tỉnh lại, hoặc sẽ chết hẳn

Ngoài các trường hợp hôn mê do nguyên nhân đã rõ ràng, dễ biết như: Hôn mê sau chấn thương sọ não Hôn mê tận cùng, trước khi hấp hối của các trường hợp nặng do bất cứ bệnh gì Còn lại hôn mê đƣợc chia làm 3 nhóm:

3.1 Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

(Liệt nửa thân, hội chứng màng não, cơn co giật v.v ) Gồm:

3.1.1 Hôn mê có liệt nửa người:

3.1.2 Hôn mê có hội chứng màng não

- Viêm màng não: Não mô cầu

3.1.3 Hôn mê có co giật và sốt

3.1.4 Hôn mê có co giật nhƣng không sốt

3.2 Hôn mê có sốt, nhƣng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

Các bệnh nhiễm khuẩn nặng nổi bật, ở nước ta còn chú ý đến sốt rét ác tính

3.3 Hôn mê không có sốt, không có dấu hiệu thần kinh chỉ điểm

- Hôn mê do urê máu cao

- Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ, thuốc trừ sâu

3.4 Vi sinh vật gây bệnh: Não mô cầu

3.4.1 Đặc điểm sinh vật học a, Hình thể và tính chất bắt màu

Não mô cầu là loại song cầu hình hạt cà phê 2 mặt lõm quay vào nhau, trông giống như hỡnh hạt cà phờ, kớch thước khoảng 1àm, đứng riờng rẽ từng đụi hoặc đụi tụ với nhau thành từng đám Có thể nằm trong hoặc ngoài bạch cầu đa nhân, không lông, không di động, không sinh nha bào, bắt màu Gram (-) b) Tính chất nuôi cấy

Não mô cầu chỉ phát triển tốt ở môi trường giàu chất dinh dưỡng như thạch máu, thạch Chocolate, khí trường có 5 – 10% CO 2

Nhiệt độ thích hợp là 37 0 C

Trên môi trường thạch máu, khuẩn lạc tròn, nhẵn, lồi, bóng, sau 24h đường kính khoảng 1mm, không tan máu

Trên môi trường thạch Chocolate, khuẩn lạc dạng S, sáng hoặc óng ánh c) Tính chất sinh hóa học

Lên men không sinh hơi các loại đường Maltose, Glucose Tính chất lên men đường Maltose để phân biệt với lậu cầu

Não mô cầu chỉ ký sinh ở người và gây bệnh cho người Chúng có thể qua máu đến màng não gây viêm màng não mủ với các triệu chứng xuất hiện đột ngột nhƣ: Nhức đầu dữ dội, nôn, cổ cứng, sốt cao, hôn mê

4 Đánh giá mức độ hôn mê trên lâm sàng

4.1 Theo kinh điển (chia 4 giai đoạn)

Giai đoạn I: Lờ đờ, phản ứng không thức tỉnh với kích thích

Giai đoạn II: Không có phản ứng thức tỉnh, có phản ứng vận động phù hợp

Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ứng vận động dập khuôn hay không có, có rối loạn thần kinh thực vật

Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục, tê liệt thần kinh thực vật

Nội dung bảng điểm Glasgow gồm:

4.2.1 Cho điểm bằng đáp ứng mở mắt

- Mở mắt tự nhiên: 4 điểm

- Mở mắt khi gọi to: 3 điểm

- Mở khi gây đau: 2 điểm

4.2.2 Cho điểm bằng đáp ứng tiếng nói

- Trả lời có định hướng tốt nhất: 5 điểm

- Trả lời lẫn lộn: 4 điểm

- Trả lời không phù hợp: 3 điểm

- Không hiểu người bệnh nói gì: 2 điểm

4.2.3 Cho điểm bằng đáp ứng vận động

- Định khu khi gây đau: 5 điểm

- Co chi lại khi gây đau: 4 điểm

- Gấp chi bất thường: 3 điểm

(Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm Hôn mê sâu: 3 điểm)

5 Các biến chứng xảy ra ở người bệnh hôn mê

Hình 0.1 Vòng xoắn bệnh lý xảy ra

5 Teo mục cơ cứng khớp

6 Chăm sóc người bệnh hôn mê

- Khi tiếp nhận một người bệnh hôn mê người điều dưỡng phải xác định tình trạng người bệnh và đặt ra được yêu cầu chăm sóc nhằm:

- Duy trì hô hấp, tuần hoàn, bài tiết

- Giáo dục sức khoẻ và các biện pháp tự theo dõi, chăm sóc cho gia đình sau khi xuất viện

- Đánh giá mức độ hôn mê

- Loại đƣợc hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm hay không?

- Nhịp thở, tần số, kiểu thở có rối loạn không?

- Có các dấu hiệu cơ năng: Nhức đầu, nôn

- Hỏi: Tiền sử người bệnh có mắc bệnh gì không? Có vướng mắc gì về tình cảm trong gia đình và xã hội không? (khâu này phải qua người nhà)

- Người điều dưỡng thu thập mọi giấy tờ, y bạ có liên quan đến người bệnh để giúp quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc

- Rối loạn hoặc mất ý thức

- Rối loạn hô hấp là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất và thường xảy ra nhất

- Nguyên nhân thường gặp do:

+ Tụt lưỡi do người bệnh nằm ngửa đầu gập ra phía trước

+ Tắc nghẽn đường thở do đờm nhớt, nôn ói

+ Rối loạn trung tâm hô hấp có thể làm tăng hay giảm thông khí

- Người bệnh tụt huyết áp, trụy tim mạch

- Bội nhiễm do nằm lâu

- Loét mục do nằm lâu

- Teo cơ, tắc mạnh do không vận động

- Suy mòn do dinh dƣỡng kém

- Theo dõi các chức năng sống phát hiện dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời

- Thực hiện y lệnh của bác sĩ

- Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng

- Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập

6.4.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (chức năng sống)

- Tùy từng nguyên nhân hôn mê mà có kế hoạch theo dõi 15 phút; 30 phút; 1 giờ hoặc 3 giờ một lần

- Theo dõi nước tiểu 24 giờ để có kế hoạch bù nước và điện giải và giúp bác sĩ điều chỉnh lượng nước ra vào của cơ thể

- Phải ghi vào các phiếu theo dõi, thấy bất thường phải thông báo ngay

6.4.2 Thực hiện các y lệnh đầy đủ và chính xác

6.4.3 Duy trì lưu thông đường hô hấp

- Đặt người bệnh nằm tư thế dẫn lưu

- Hút đờm dãi khi tăng tiết nếu cần có thể đặt nội khí quản

- Đặt Canyl Mayo đề phòng tụt lƣỡi

- Thở oxy khi có tím tái

- Thay đổi tƣ thế nằm 1 giờ/1 lần

- Nếu hôn mê sâu đặt NKQ, hút đờm dãi và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết

- Nếu có rối loạn hô hấp thì tiến hành đặt nội khí quản ngay để giúp thở hay thở máy

- Cho người bệnh ăn qua sonde dạ dày, mỗi lần bơm không quá 200 ml cách nhau 3 - 4 giờ Cho thêm các loại thức ăn có vitamin A, B, C

- Chú trọng Protid bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg

- Lƣợng Calo 30 - 50 Calo/kg thể trọng

- Chế biến thức ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần:

Nước uống: Vnu = Vnt + (300 đến 500)ml – Vdt

Trong đó: Vnu = số ml nước uống trong ngày

Vnt = thể tích nước tiểu /24 giờ tính bằng ml

Vdt = thể tích dịch truyền tính bằng ml

(500 ml áp dụng khi có sốt, vã mồ hôi hoặc có hỗ trợ hô hấp)

- Cho người bệnh nằm đệm hoặc phao chống loét

- Nếu không có đệm nước phải giữ cho ga giường khô, sạch, không có nếp nhăn

- Trở mình cho người bệnh 2 giờ/lần

- Có vết trợt: Điều trị ngay tránh để nhiễm khuẩn và loét

+ Bôi thuốc hoặc chất làm sạch da (Rivanol)

+ Dùng đệm kê thích hợp

- Đã loét: Cắt lọc phần tế bào hoại tử, rửa sạch, đổ đường trắng vào vết loét băng lại, hàng ngày thay băng và đổ đường nhiều lần Chăm sóc đến khi vết loét đầy và kín miệng

Chống khô giác mạc và tổn thương do va chạm (do người bệnh không còn phản xạ chớp mắt)

- Đắp gạc có tưới dung dịch NaCl lên mắt

6.4.7 Duy trì bài tiết nước tiểu Đặt Sonde dẫn lưu nước tiểu tránh làm bẩn và ướt da và tránh nhiễm khuẩn ngƣợc dòng

- Đối với tăng thân nhiệt có thể sử dụng phương pháp chườm nước đá, lau khăn thấm nước pha cồn

- Đối với giảm thân nhiệt: sưởi ấm bằng đ n, chăn, túi nước nóng, dịch truyền ấm

6.4.9 Chống ứ trệ tĩnh mạch và huyết khối

Tập vận động thụ động cho người bệnh

Thay đổi tƣ thế Vận động các khớp

Lau rửa ngày 2 lần có thể dùng Glycerin hoặc nước chanh làm ẩm niêm mạc miệng

- Lau người , rửa bộ phận sinh dục sau khi đi đại tiểu tiện hàng ngày

- Thay ga giường, quần áo ngày một lần

- Nên tắm toàn thân và gội đầu tại giường 3 ngày/lần vào buổi chiều Nếu trời lạnh phải ủ ấm người bệnh

- Dù cho người bệnh hôn mê sâu cũng nên hỗ trợ kích thích não bằng cách: Nói với người bệnh, gọi tên, sờ lên da

- Nhắc nhở người nhà tăng cường liên hệ giao tiếp với người bệnh để tăng cường cảm giác hồi tỉnh

6.4.14 Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập

- Hướng dẫn gia đình người bệnh biết chế độ chăm sóc và vệ sinh hàng ngày

- Chế độ ăn uống và dùng thuốc hàng ngày: ăn đủ lƣợng và chất, dùng thuốc theo đơn của bác sĩ nếu có

- Luyện tập hàng ngày từ nhẹ đến nặng, từ ít đến nhiều

6.5 Đánh giá quá trình chăm sóc

- Người bệnh không mắc các biến chứng đã kể trên

- Toàn trạng tiến triển tốt lên và hồi tỉnh

- Đƣợc nuôi dƣỡng đảm bảo, biểu hiện không sụt cân

- Gia đình người bệnh yên tâm, cộng tác với nhân viên y tế chăm sóc tốt người bệnh

Câu 1 Trình bày các nguyên nhân gây hôn mê?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của hôn mê?

Câu 3 Tình huống: Người bệnh bị tai nạn giao thông, được đưa vào viện trong tình trạng bất tỉnh, glasgow 6 điểm, có rối loạn kiểu thở, có cơn ngừng thở dài, xây xát vùng mặt, vết thương vùng gò má phải dài 3cm mạch 110 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg, nhiệt độ 36,8 0 C, chụp CT Scan thấy đụng dập, xuất huyết nhu mô não thùy trán 2 bên, qua thăm khám được chuẩn đoán là hô mê do chấn thương sọ não Được xử trí hút đờm dãi, đặt nội khí quản, cho thở máy qua nội khí quản 5 lít/phút, truyền Manitol 20% x 500ml truyền TM XX giọt/phút, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu,sau 2 ngày tích cực điều trị bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, glasgow 7đ, xây xát vùng mặt đã khô, vùng gò má đã đươc khâu không sưng, không nóng, không có dịch thâm băng, mạch 90lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 38 0 C, thở máy qua nội khí quản, nuôi dƣỡng qua sonde dạ dày, đại tiện không tự chủ, phân không thành khuân, vàng sẫm, đặt sonde tiểu, nước tiểu vàng trong số lượng 1200ml/24/h

1 Em hãy đƣa ra những câu hỏi phù hợp để khai thác đƣợc triệu chứng cơ năng của người bệnh? Qua đó hãy đưa ra những chẩn đoán chăm sóc cho phù hợp với tình huống trên?

2 Hãy lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc cho người bệnh trong tình huống trên?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG

Bài 25 là bài tổng quan về nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh gãy xương, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh gãy xương một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của gãy xương

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh gãy xương

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh gãy xương

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh gãy xương trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu các kiến thức về chăm sóc người bệnh gãy xương

Gãy xương là tổn thương đến sự toàn vẹn của xương Thường gặp do chấn thương hoặc do bệnh lý (u xương, viêm xương )

Do các chấn thương trực tiếp gây gãy xương

- Tai nạn giao thông bánh xe ô tô, xe máy, công nông va đ trực tiếp lên chi gây gãy xương

- Mảnh bom mìn phá huỷ

- Do tường đổ sập hầm

Nơi gãy xương xa nơi chấn thương

- Ngã cao gót chân tiếp đất trước gây gãy, lún xương cột sống, gãy cổ xương đùi

- Ngã chống tay gây gãy trên lồi cầu cánh tay

Là ổ gãy không thông với bên ngoài, nghĩa là da xung quanh nơi gãy xương không bị tổn thương

Là loại gãy mà ổ gãy thông với bên ngoài, nghĩa là da xung quanh nơi gãy xương bị tổn thương, có thể thấy đầu xương gãy chọc ra ngoài Có thể do vật sắc nhọn từ ngoài chọc vào nhƣ lƣỡi lê, mảnh đạn

4.1 Triệu chứng không chắc chắn

- Đau xảy ra ngay sau khi bị chấn thương

- Sưng nề bầm tím vùng gãy xương

- Giảm hoặc mất cơ năng chi gãy

4.2 Triệu chứng chắc chắn gãy xương

- Biến dạng trục chi: có thể gập góc, xoay, ngắn chi

- Tiếng lạo sạo xương gãy: do hai đầu xương cọ sát vào nhau Chú ý giảm đau trước khi tìm dấu hiệu này để đề phòng sốc

- Chi gãy có cử động bất thường khi người bệnh cố gắng cử động

- Điểm đau chói tại nơi gãy xương

Chỉ cần một trong các triệu chứng chắc chắn trên là có thể chẩn đoán đƣợc gãy xương

- Da bị tổn thương làm ổ gãy thông với bên ngoài gọi là gãy hở

+ Biểu hiện: máu chảy ra từ ổ gãy có màu đen, không đông hoặc có váng mỡ, hoặc thấy đầu xương gãy chọc ra ngoài

- Mạch máu và thần kinh có thể bị dập nát, đứt hay bị chèn ép

+ Nếu tổn thương mạch biểu hiện: đầu chi tím lạnh mất mạch hoặc mạch yếu

+ Nếu tổn thương thần kinh biểu hiện mất cảm giác vận động vùng thần kinh chi phối

- Có thể có hội chứng sốc biểu hiện: mạch nhanh nhỏ huyết áp tụt da xanh nhợt, chân tay lạnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi

- Có thể xuất hiện hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lƣỡi bẩn hơi thở hôi, đau đầu

Cần chụp phim ở 2 tư thế thẳng và nghiêng, trên một khớp, dưới một khớp để xác định vị trí gãy, đường gãy, hướng di lệch để giúp cho chẩn đoán và điều trị, ngoài ra còn để kiểm tra kết quả điều trị

5 Tiến triển và biến chứng

Liền xương tiến triển qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn tụ máu tại ổ gãy: ngay sau khi gãy xương, tại ổ gãy máu chảy ra tụ lại thành ổ máu tụ ở giữa hai đầu gãy và tổ chức xung quanh Nó có vai trò quan trọng cấu tạo thành xương sau này từ màng lưới fibrin

- Giai đoạn can xương liên kết: các tế bào liên kết ở tuỷ xương, ở ống Havers và màng xương xâm nhập vào khối máu tụ, tạo thành màng lưới tổ chức liên kết thay thế máu tụ

- Giai đoạn can xương nguyên phát: từ màng lưới tổ chức liên kết, muối vôi sẽ lắng đọng dần, tạo thành xương non nguyên phát (gọi là can non) vào khoảng ngày thứ 20-30 sau khi gãy xương

- Giai đoạn can xương vĩnh viễn: ống tuỷ lập lại nguyên vẹn, hệ thống Havers lập lại dần, toạ thành can xương vĩnh viễn, ổ gãy được liền tốt sau 8- 10 tháng

- Gãy xương mất nhiều máu, đau có thể dẫn đến sốc

- Từ gãy xương kín dẫn đến gãy xương hở do cố định không tốt, thăm khám thô bạo làm đầu xương chọc ra ngoài dẫn đến nhiễm khuẩn viêm xương

- Tổn thương mạch máu thần kinh do đầu xương gãy chọc vào:

+ Gãy xương cánh tay dẫn đến tổn thương thần kinh quay Gãy chỏm xương mác dẫn đến tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài

+ Tổn thương mạch máu có thể làm hoại tử chi, thiếu máu nuôi dưỡng chi dẫn đến cơ bị co rút

- Cứng khớp và teo cơ: do bất động kéo dài, không tập vận động phục hồi chức năng

- Khớp giả: nơi gãy xương không có can xương dẫn đến xương không liền tạo ra cử động bất thường gọi là khớp giả

- Phòng chống sốc cho người bệnh: cần chú ý tới toàn trạng của người bệnh, loại trừ tổn thương nội tạng, có thể tiêm thuốc giảm đau toàn thân bằng morphin hay phóng bế Novocain xung quanh thân xương

- Bất động chi gãy bằng nẹp tương ứng theo đúng nguyên tắc

+ Bất động trên một khớp và dưới một khớp nơi xương gãy

+ Độn bông mỡ vào nơi đầu xương nhô ra

+ Bất động xương gãy ở tư thế cơ năng: cụ thể khuỷu gấp 900, dùng nẹp tuỳ ứng, chi dưới khớp hông và khớp gối duỗi thẳng Đối với gãy hở và gãy sát khớp bất động theo tư thế gãy, trước khi bất động phải băng vết thương nếu có

+ Trong khi bất động phải nhẹ nhàng, tránh gây đau đớn và tổn thương thêm Bất động phải đủ chặt

- Vận chuyển người bệnh nhẹ nhàng: sau khi bất động xong phải vận chuyển người bệnh về nơi điều trị thực thụ

6.2.1 Phương pháp chỉnh hình bằng bảo tồn

- Phương pháp kéo nắn bó bột áp dụng cho các trường hợp gãy kín đến sớm, gãy ít di lệch Kéo nắn bó bột chỉnh hình ở tƣ thế cơ năng: vai dạng 45 0 , khuỷu gấp 90 0 , gối 5 - 10 0 , cổ chân 90 0 , đối với gãy hở phải xử lý vết thương rồi nắn hở sau đó bó bột Thời gian giữ bột tuỳ thuộc loại xương gãy, lứa tuổi

- Phương pháp kéo liên tục: dùng kim Kirschner xuyên qua đầu xương, dùng tạ kéo

6.2.2 Phương pháp kết hợp xương Đóng đinh nội tuỷ, nẹp vis, buộc vòng chỉ thép tuỳ theo từng chỉ định khác nhau

- Ƣu điểm: nắn chỉnh hoàn mỹ về mặt giải phẫu, bất động ổ gãy chắc, thời gian bất động ngắn, người bệnh tập vận động sớm tránh được teo cơ cứng khớp, loãng

- Nhược điểm: nếu nhiễm khuẩn có thể dẫn đến viêm xương

7.1 Nhận định tình trạng người bệnh

- Nhận định xem người bệnh có hội chứng sốc hay không dựa vào tinh thần, da, niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn

- Người bệnh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thiếu máu hay không?

- Có tổn thương phối hợp ở nơi khác hay không? (Ví dụ: chấn thương bụng, ngực, sọ não)

- Trước khi bó bột hoặc mổ:

+ Gãy xương kín hay gãy xương hở?

+ Chi gãy đƣợc bất động chƣa? Mức độ đau, sƣng nề, bầm tím?

+ Vết thương rộng hay nhỏ, sạch hay bẩn? có dịch có mủ hay không?

+ Có tổn thương mạch máu thần kinh hay không? Dựa vào dấu hiệu đau, màu sắc, vận động, cảm giác, nhiệt độ của đầu ngón chi

+ Bột chặt hay lỏng? khô hay ẩm? sạch hay bẩn? đúng nguyên tắc hay không? + Có dấu hiệu chèn ép mạch máu, thần kinh hay không?

+ Nếu có vết thương dịch thấm vào bột nhiều hay ít? mùi hôi hay không?

+ Mức độ đau sƣng nề tăng, hay giảm?

+ Vết mổ chảy máu hay không? có dịch, có mủ hay không? cắt chỉ chƣa?

+ Có dấu hiệu tổn thương mạch máu thần kinh sau mổ hay không?

+ Tính chất của dịch dẫn lưu?

+ Mức độ đau sưng nề chi tổn thương như thế nào?

- Người bệnh có nguy cơ sốc do đau và mất máu ổ gãy xương

- Người bệnh đau, sưng nề nơi tổn thương

- Người bệnh có nguy cơ viêm xương do gãy hở

- Người bệnh có nguy cơ bị tổn thương mạch máu, thần kinh sau mổ

- Người bệnh có nguy cơ rối loạn tuần hoàn nuôi dưỡng chi sau bó bột

- Nguy cơ hoại tử chi co rút cơ do thiếu máu nuôi dƣỡng

- Nguy cơ teo cơ cứng khớp, loãng xương do bất động quá lâu, không tập vận

- Nguy cơ hỏng vỡ bột do không biết cách chăm sóc

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn uống kém

7.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tuỳ theo tình trạng của người bệnh

- Phòng chống sốc cho người bệnh

+ Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau cho người bệnh, sau 30 phút dùng nẹp bất động tạm thời

+ Bất động chi gãy theo đúng nguyên tắc

Nẹp phải đủ dài trên một khớp và dưới một khớp, đủ chắc Phải được bọc độn trước khi bất động

Độn bông mỡ vào đầu xương nhô ra, không được bỏ quần áo nơi gãy xương lúc đặt nẹp

Người phụ nâng đỡ nhẹ nhàng nơi gãy xương và từ từ kéo nhẹ cho đến khi nào bất động xong mới đọc bỏ ra

Buộc dây phải đủ chặt không được buộc trực tiếp lên ổ gãy xương, bản dây phải đủ rộng

Nâng cao chi bị tổn thương để giảm sưng nề

Bất động chi gãy theo tƣ thế cơ năng

Vết thương gãy hở hay có vết thương k m theo phải được thay băng vô khuẩn tránh đƣa phần nhiễm bẩn vào trong ổ gãy Sau đó bất động theo tƣ thế gãy

Theo dõi mầu sắc đầu ngón chi, phát hiện sự bế tắc tuần hoàn sau khi buộc dây bất động nẹp

+ Cho người bệnh uống nước ch đường ấm, sưởi ấm, thở oxy

- Nếu có dấu hiệu sốc, tổn thương mạch máu, thần kinh, tổn thương phối hợp điều dƣỡng phải báo cho thầy thuốc

- Làm xét nghiệm công thức máu, máu đông, máu chảy, chụp X.quang

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Nếu bột chặt gây chèn ép mạch máu, thần kinh điều dƣỡng cần nới bột và báo cáo cho thầy thuốc biết tình trạng trên

- Kiểm tra, chăm sóc bột theo nguyên tắc

- Nếu bột vỡ, gãy phải thay bột cho người bệnh

- Không được dùng que chọc vào trong bột gây xước da nhiễm khuẩn Tránh làm ƣớt bột

- Sau 7 - 10 ngày khi chi hết sƣng nề quấn tròn bột nếu nhƣ bột không qúa lỏng

- Nếu bột quá lỏng phải bó bột mới cho người bệnh và hẹn đến khám lại tuỳ theo từng loại gãy xương

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ

Bài 26 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh sốc phản vệ, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh sốc phản vệ một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của sốc phản vệ

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc phản vệ

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh sốc phản vệ

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh sốc phản vệ trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh sốc phản vệ

Sốc phản vệ (SPV) là một biểu hiện lâm sàng nguy kịch và dễ có nguy cơ gây tử vong do phản ứng dị ứng cấp xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên, hậu quả là làm giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây tác động tới nhiều cơ quan của cơ thể

1.2 Các nguyên nhân thường gặp

- Kháng sinh: Penicillin và các Beta – lactam, Tetracyclin…

- Thuốc chống viêm không steroid

- Thuốc giảm đau, gây mê, morphin, codein các thuốc gây tê procain, xylocain…

- Các kháng độc tố nhƣ: kháng độc tố uốn ván, bạch hầu, nọc rắn

- Nọc của sinh vật nhƣ: nọc ong, nọc rắn, bọ cạp,

- Thực phẩm nhƣ hoa quả, nhộng tằm, hải sản

2 Triệu chứng lâm sàng và diễn biến:

2.1.1 Triệu chứng toàn thân Ý thức người bệnh phụ thuốc vào từng mức độ mà thấy biểu hiện như vật vã, hốt hoảng, lơ mơ, nặng có thể hôn mê Biểu hiện do và niêm mạc thường gặp như ngứa, mẩn đỏ nổi mề đay, nóng ran, cảm giác kiếm bò, phù ở mí mắt, mi Có thể phù miệng, họng thanh môn dẫn tới ngạt thở

2.1.2 Các triệu chứng hô hấp:

Người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng đường hô hấp rất đột ngột như chảy nước mũi, hắt hơi, phù thanh môn, thở rít

Người bệnh có thể tím đầu môi, đầu chi xanh tím, có khi tím toàn thân Có thể có co thắt phế quản biểu hiện như một cơn hen nặng Tăng tiết đờm dãi, một số trường hợp có thể thấy có phù phổi cấp, ngừng thở

2.1.3 Các triệu chứng tim mạch

Thường thấy nhịp tim nhanh, mạch nhanh, yếu hoặc không bắt được,huyết áp tụt

Có thể có loạn nhịp, nhịp chậm ở người bệnh dùng thuốc Beta giao cảm hoặc do hạ huyết áp đột ngột

2.1.4 Các triệu chứng tiêu hóa

Triệu chứng thường gặp là nôn, ỉa chảy, đau bụng, có thể xuất huyết tiêu hóa

Người bệnh biểu hiện lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, phù Quyncke, buồn nôn, ho, khó thở, đau bụng, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh

Người bệnh hoảng hốt, choáng váng, mày đay khắp người, khó thở, chảy máu mũi, dạ dày, ruột Da tái nhợt, mạch không đều Huyết áp không đo đƣợc

Thường xảy ra ngay trong phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng, người bệnh hôn mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo đƣợc và tử vong trong vài phút

Ngay khi có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau khi tiêm thuốc, uống thuốc:

- Ngừng ngay tiếp xúc với nguyên nhân nghi ngờ ngay lập tức: Ngừng tiêm truyền, ngừng uống, ngừng bôi

- Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, chân cao

- Thuốc Adrenalin là thuốc chính điều trị thực thụ và cấp cứu: Nếu chƣa có đường truyền tĩnh mạch, người bệnh chưa nặng, chưa tụt huyết áp:

+ Người lớn: 1/2 - 1 ống (1mg/1ống) Adrenalin tiêm bắp hoặc tiêm dưới da

+ Trẻ em: pha loãng 1ống Adrenalin (1ml/1ống) với 9ml NaCl 0,9 % tiêm 10àg/kg cõn nặng một lần hoặc khụng quỏ 0,3ml ở trẻ em (ống 1ml + 9ml nước cất 10ml) rồi tiêm 0,1ml/kg cân nặng

- Làm lại các lần tiêm như trên trong 10 - 15 phút tới khi tình trạng người bệnh ổn định Ủ ấm nằm đầu thấp theo dõi huyết áp10 - 15 phút/1 lần

- Nếu tình trạng người bệnh nặng, tụt huyết áp, đe dọa tử vong:

+ Tiêm ngay Adrenalin tốt nhất là tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm tĩnh mạch bẹn) 1 – 2ml dung dịch Adrenalin/1 lần, pha nhƣ trên lặp lại sau vài phút tới khi huyết áp trở về bình thường

+ Có thể bơm dung dịch Adrenalin ha như trên qua ống nội khí quản nếu người bệnh đã đƣợc đặt NKQ, hoặc bơm qua màng nhẫn giáp

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền adrenalin liên tục bắt đầu với liều 0,3àg/kg/ phỳt, tăng dần liều để duy trỡ huyết ỏp

- Nhanh chóng gọi bác sĩ và người hỗ trợ

+ Cho thở oxy 6 - 8 lít/ phút, nên cho thở qua mặt nạ

+ Nếu suy hô hấp nặng lên, thở oxy không kết quả thực hiện ngay bóp bống Ambu qua mặt nạ có oxy 100% Chuẩn bị phụ giúp bác sĩ đặt NKQ, chọc màng nhẫn giáp hoặc NKQ cấp cứu nếu phù nề thanh môn gây khó thở thanh quản cấp không đặt

256 được NKQ Nếu đã đặt được NKQ cho người bệnh thở máy với oxy 100% trong giờ đầu

- Truyền dịch: dùng NaCl 0,9% có thể dùng các dung dịch cao phân tử

+ Cho Salbutamol, aminophylin (diaphylin) truyền tĩnh mạch điều trị co thắt phế quản Có thể dùng đường khí dung

+ Corticoid: sulumedrol, depersolon, hydrocortison tiêm tĩnh mạch dùng càng sớm càng tốt

+ Các thuốc kháng histamin: Nhƣ dimedrol vai trò không rõ ràng trong xử trí cấp cứu

+ Rửa dạ dày: Than hoạt, thuốc tẩy nếu yếu tố nguyên nhân qua đường ăn uống

- Nếu xử trí ngoài bệnh viện người bệnh có tiến triển tốt vẫn phải chuyển đến bệnh viện

3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Các triệu chứng toàn thân: Nhận định ý thức của người bệnh, tình trạng chung nhƣ: vật vã, hốt hoảng lơ mơ hay hôn mê

+ Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biện như lạnh, ẩm, tím, vân tím, đái ít, mạnh nhanh hay chậm, huyết áp tụt hay còn bình thường

+ Dấu hiệu suy hô hấp: Tím, vã mồ hôi, vật vã hốt hoảng

+ Đường thở: thở rít, co thắt, khó thở kiểu hen, ứ đọng đờm dãi

+ Nhịp thở: Người bệnh thở nhanh nông, nếu nặng nguy kịch có thể thở chậm, ngừng thở

+ Theo dõi trên monitor SpO 2 tụt thấp không?

- Nhanh chóng hỏi tiền sử, bệnh sử, (qua người bệnh, người nhà) để định hướng nguyên nhân

- Thảo luận với bác sĩ để nắm rõ hơn tình trạng và su hướng diễn biến của người bệnh

- Khó thở liên quan đến phù nề co thắt thanh môn, tăng tiết dịch phế quản

- Tụt huyết áp liên quan đến giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch

- Rối loạn ý thức liên quan đến giảm oxy trong máu

- Nguy cơ mất nước liên quan đến nô và ỉa chảy,

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do không đảm bảo

- Người bệnh lo lắng về bệnh

- Đảm bảo thông khí cho người bệnh

- Theo dõi dáu hiệu sinh tồn, nước điện giải

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

Thực hiện ngay y lệnh adrenalin (là thuốc đầu tay Quyết định thành công điều trị) lựa chọn đường tiêm thích hợp: tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch để đảm bảo hiệu quả

- Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn

- Nếu có đủ điều kiện nên đặt thông tĩnh mạch trung tâm, nhanh chóng chuẩn bị dụng cụ, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

-Truyền dịch NaCl 0,9%, Ringer lactat, dung dịch keo

- Theo dõi sát mạch, huyết áp để điều chỉnh liều lƣợng adrenalin

- Thở oxy qua mặt nạ 6 - 8 lít/phút

- Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu người bệnh nôn hôn mê

- Bóp bóng ambu nếu suy hô hấp nặng, ngừng thở hoặc thở chậm

- Chuẩn bị dụng cụ phụ giúp bác sĩ đựt NKQ, cho người bệnh thở máy nếu suy hô hấp nặng, sốc nặng

- Theo dõi liên tục SpO 2 , nhịp tim, nhịp thở trên monitor

3.4.3 Loại bỏ cách ly nguyên nhân

- Nếu nguyên nhân gây sốc qua đường tiêu hóa tiến hành rửa dạ dày, cho than hoạt, thuốc tẩy sobitol

- Ngừng tiếp xúc nguyên nhân nhƣ tiêm truyền, ngừng bôi, ngừng uống thuốc

3.4.4 Thực hiện thuốc khác theo y lệnh bác sĩ

- Các thuốc giãn phế quản: sabutamol, diaphylin, đường tĩnh mạch, khí dung

- Thuốc corticoid: nhƣ solumedrol, depersolon tiêm tĩnh mạch sớm

- Thực hiện y lệnh xét nghiệm

- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, điện giải đồ, urere, đường máu, khí máu động mạch

- Các xét nghiệm khác nhƣ xét nghiệm miễn dịch tìm nguyên nhân gây sốc phản vệ

- Thực hiện chăm sóc cơ bản nhƣ đảm bảo dinh dƣỡng vệ sinh thân thể

3.4.5 Động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị

- Theo dõi mạch, huyết áp các dấu hiệu tưới máu ngoại biên liên tục 15 phút/1 lần chho đến khi huyết áp lên 90/60 mmHg sau đó theo dõi 3giờ/1lần đến khhi huyết áp ổn định

- Theo dõi nhịp thở, SpO 2 mối 15-30 phút/lần khi đang suy hô hấp

- Theo dõi nước tiểu 1giờ/lần, đảm bảo lưu lượng nước tiểu trên 50ml nước tiểu/giờ cho đến khi huyết áp ổn định sau đó đảm bảo nước tiểu trên 120ml/ngày

- Dự phòng sốc: Chuẩn bị hộp thuốc chống sốc (theo Thông tƣ 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017)

Hộp thuốc chống sốc gồm:

+ Nước cất pha tiêm: 5 ống

+ Bơm tiêm 5ml - 10ml: 5 bộ

+ Bông, gạc, cồn dây garo, kìm Kocher, kéo

+ Trước khi sử dụng thuốc cho người bệnh phải hỏi tiền sử dụng thuốc

+ Trước khi người bệnh ra viện cần ghi rõ thuốc dị ứng để người bệnh trách sử dụng nhóm thuốc đó

+ Vấn đề test kháng sinh: Thử test bắt buộc với thuốc penicillin và streptomycin trước khi tiêm theo đúng quy chế

3.4.7 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc tốt

- Lâm sàng cải thiện tốt kiểm soát đƣợc hô hấp tuần hoàn

- Phát hiện sớm dị nguyên, cách ly có hiệu quả dị nguyên

- Người bệnh được theo dõi chặt chẽ không để xảy ra biến chứng

- Các chăm sóc cơ bản đƣợc thực hiện tốt

- Người bệnh, gia đình yên tâm hợp tác điều trị

Câu 1 Trình bày nguyên nhân gây sốc phản vệ?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của sốc phản vệ?

Câu 3 Tình huống: Bệnh nhân nam 15 tuổi, có tiền sử từng bị nổi mẩn ngứa toàn thân do ăn con cào cào nướng năm 7 tuổi Cách vào viện 3 giờ, bệnh nhân ăn ốc luộc tại nhà bạn học, sau ăn 2 giờ xuất hiện nổi mần ngứa vùng mặt, cổ, đau bụng, buồn nôn, nôn 3 lần, k m theo có đi ngoài phân lỏng 4 -5 lần, mệt mỏi nhiều, đƣợc gia đình đƣa vào viện cấp cứu tại tại khoa HSTCCĐ lúc 22h ngày 2/7/2019 và đƣợc chẩn đoán: Sốc phản vệ dị nguyên đường tiêu hóa Hiện tại, 8h ngày 4/7/2019, nhận định bệnh nhõn thấy: bệnh nhõn ngủ 7 tiếng/24h, giấc ngủ sõu Ăn 3 bữa/ngày, sỏng ăn ẵ bỏt con chỏo dinh ƣỡng, trƣa ăn ẵ bỏt con chỏo dinh dƣỡng, tối ăn ẵ bỏt con chỏo dinh dƣỡng, uống 1 lít nước/ngày, không uống thêm sữa, không ăn thêm trái cây gì Mũi và miệng có nhiều đờm dãi Bệnh nhân nôn 2 lần/ngày, mỗi lần khoảng 50ml dịch và thức ăn Bệnh nhân đi ngoài phân lỏng 3 lần/ngày DHST: mạch 75 lần/phút, nhiệt độ: 37 0 C, huyết áp 80/50mmHg, nhịp thở 29 lần/phút

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Bài 27 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh chấn thương sọ não, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngoại khoa một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của chấn thương sọ não

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh chấn thương sọ não

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh chấn thương sọ não trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: 1 điểm kiểm tra (hình thức: bài tập)

- Do vật rắn đập vào đầu: gậy búa

- Ngã đập đầu xuống nền cứng: ngã cao, tai nạn giao thông, tường đổ

- Ngoài tổn thương tại chỗ còn có những tổn thương do dồn ép, xoay gây máu tụ Tụ máu nội sọ vùng chẩm rất rễ tử vong

2.1 Chấn thương sọ não kín Định nghĩa: một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ não kín

2.1.1 Những thương tổn giải phẫu bệnh lý a) Da đầu

Vẫn có thể bình thường, hoặc có bầm tím, sây sát da đầu, hoặc có khối máu to hay nhỏ dưới da đầu, cũng có trường hợp da đầu bị dập nát rách rộng, có thể để lộ ra cả một phần xương sọ, đôi khi qua đó ta nhìn thấy đường vỡ xương Cần chú ý để khám kỹ để tránh bỏ sót các thương tích nhỏ của da đầu b) Xương sọ: có thể bị vỡ

Xương vòm sọ: sau khi bị chấn thương vòm sọ có thể vẫn bình thường, hoặc bị rạn nứt, đặc biệt chú ý đường vỡ xương ở vùng thái dương dễ gây đứt động mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng Xương sọ có thể bị lún sâu vào phía trong sọ gây đ ép màng não cứng và có thể gây đụng đập não nơi xương lún

Xương nền sọ: Một chấn thương mạnh có thể gây ra vỡ xương nền sọ, vỡ xương vòm sọ cũng có thể lan xuống nền sọ

2.1.2 Tổn thương não a) Chấn động não

Do hiện tƣợng rung chuyển các não thất hoặc co thắt mạch máu não Không có tổn thương thực thể, là loại phổ biến

- Sau chấn thương vào đầu người bệnh mê ngay, mặt nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, thở nông, sau 10 – 15 phút người bệnh tỉnh lại và tỉnh hoàn toàn, nhưng không kể lại đƣợc sự việc đã xảy ra

- Nôn, đau đầu, ngồi dậy thay đổi tƣ thế dễ nôn, chóng mặt

- Các triệu chứng dần dần hết và khỏi không để lại di chứng b) Dập não

- Là có tổn thương nhu mô não khu trú Sau chấn thương vào đầu người bệnh mê ngay sau đó tỉnh dần Có dấu hiệu liệt khu trú tương ứng với vùng não bị tổn thương Nặng

263 hơn người bệnh bị kích thích giãy dụa, vật vã dẫn đến tử vong

- Máu tụ dưới màng cứng: do tổn thương đứt động mạnh nuôi não, dập não c) Phù não

Là một tổn thương phức tạp nhất, và điều trị cũng khó khăn nhất Hiện tượng phù não thường xảy ra ngày thứ 2, thứ 3 sau chấn thương

Phù não là tình trạng tích tụ nước trong mô não, gây tăng thể tích của não và hậu quả là làm tăng áp lực nội sọ

Phù não phân chia làm hai loại chính:

- Phù não khu vực ngoài tế bào: phù não của tổ chức chất trắng (phù do vận mạch)

- Phù não khu vực trong tế bào: phù của tổ chức chất xám (phù do nhiễm độc tế bào xảy ra ở tổ chức chất xám)

Nguyên nhân do máu tụ, do dập não: khi có chấn thương, tại khu vực bị tổn thương phù nề, đụng dập gây thiếu ôxy, thiếu máu cục bộ, rối loạn vận mạch, rối loạn hô hấp Mặt khác khi có chấn thương sọ não một số phần tử được phóng thích ra như: kali, các cathecholamine, serotonine, acide lactique Các chất này là yếu tố kích thích gây phù não phát triển

2.1.3 Máu tụ trong hộp sọ

- Máu tụ ngoài màng cứng: do tổn thương đứt động mạch màng não hoặc từ xương vỡ chảy ra Người bệnh mê 2 - 10 phút rồi tỉnh, 1- 24 h rồi lại mê lại chứng tỏ có máu tụ nội sọ Triệu chứng máu tụ rất phức tạp

+ Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: người bệnh mê nhanh, liệt 1/2 người, giãn đồng tử bên đối diện, có cơn co cứng mất não, có thể rối loạn nhịp thở và rất dễ tử vong

+ Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: sau chấn thương nhẹ vào đầu 2-5 tuần sau người bệnh thấy đau đầu, buồn nôn, người lẩn thẩn, chậm, quên nhiều Khám thấy liệt 1/2 người, phù gai thị Có thể khỏi hoàn toàn sau mổ

- Máu tụ trong não: khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo tổ chức não dập và phù não Nguyên nhân do não dập làm tổn thương các mạch máu trong tổ chức não gây ra khối máu tụ

Loại này ít gặp hơn so với hai loại máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng Chẩn đoán khó, nhƣng có khoảng tỉnh rõ ràng Tiên lƣợng nặng Nếu sống đƣợc cũng để lại nhiều di chứng, đôi khi thành tàn phế

2.2 Vết thương sọ não hở:

Là tổn thương sọ não làm rách màng cứng thông khoang dưới nhện với bên ngoài

Những tổn thương sau chấn thương sọ não là những thương tổn phối hợp, biểu hiện lâm sàng rất phức tạp, nên chẩn đoán gặp nhiều khó khăn.Việc chẩn đoán chủ yếu căn cứ vào các diễn biến của các triệu chứng, vì vậy việc theo dõi sát người bệnh, phát hiện những triệu chứng chính để giúp thầy thuốc chỉ định mổ là điều tối quan trọng

Trong những thương tổn sau một chấn thương sọ não, thương tổn quan trọng nhất

Hỏi để biết cơ chế gây tai nạn và diễn biến về tri giác của nạn nhân từ khi bị tai nạn đến lúc ta khám người bệnh

- Nếu người bệnh còn tỉnh thì hỏi trực tiếp người bệnh, nếu người bệnh mê thì hỏi người đi theo

Tiêu đề	Chăm Sóc Sức Khỏe Người Lớn
Tác giả	ThS Đoàn Thị Hồng Thúy, CN Lưu Thị Xuân, ThS Phạm Hồng Thắng
Trường học	Trường Cao đẳng Y tế Sơn La
Chuyên ngành	Hộ sinh
Thể loại	Giáo trình
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Sơn La

Định dạng
Số trang	271
Dung lượng	3,07 MB