Giáo trình chăm sóc sức khoẻ người lớn 1 (ngành điều dưỡng cao đẳng) trường cao đẳng y tế sơn la

SINH LÝ, SINH LÝ BỆNH HỆ TUẦN HOÀN  GIỚI THIỆU BÀI 1 Bài 1 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thƣờng gặp của hệ tim mạch và cách nhận định, khai thác thông tin về các tri

SINH LÝ, SINH LÝ BỆNH HỆ TUẦN HOÀN

Bài 1 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thường gặp của hệ tim mạch và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của hệ tim mạch để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:

- Trình bày đƣợc bốn đặc tính sinh lý của cơ tim, chu kỳ hoạt động và điều hòa hoạt động cơ tim

- Trình bày đƣợc hai đặc tính sinh lý của động mạch, các loại huyết áp động mạch và điều hòa huyết áp động mạch; các nguyên nhân của tuần hoàn tĩnh mạch

- Trình bày đƣợc đặc điểm chức năng của vi tuần hoàn; đặc điểm tuần hoàn vành, não, phổi

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học về sinh lý, sinh lý bệnh hệ tuần hoàn vào nhận định người bệnh tim mạch

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học về sinh lý, sinh lý bệnh tuần hoàn hóa vào thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh tim mạch

 Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về sinh lý, sinh lý bệnh hệ tuần hoàn

- Chịu trách nhiệm về kết quả học tập của bản thân

 PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP BÀI 1

- Đối với người dạy: Sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 1 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: Chủ động đọc trước giáo trình (Bài 1) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 1 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

 ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN BÀI 1

- Phòng học chuyên môn hóa/nhà xưởng: Phòng học lý thuyết

- Trang thiết bị máy móc: Máy chiếu và các thiết bị dạy học khác

- Học liệu, dụng cụ, nguyên vật liệu: Chương trình môn học, giáo trình, tài liệu tham khảo, giáo án, phim ảnh, và các tài liệu liên quan

- Các điều kiện khác: Không có

 KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ BÀI 1

 Kiến thức: Kiểm tra và đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức

 Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kĩ năng

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần: + Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập

+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học

+ Nghiêm túc trong quá trình học tập

- Phương pháp kiểm tra đánh giá:

 Điểm kiểm tra thường xuyên: Không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: Không có

Hệ tuần hoàn gồm tim và các mạch máu, có chức năng đảm bảo cho máu liên tục lưu thông trong hệ thống mạch của cơ thể để máu thực hiện các chức năng của máu

Tim là động lực chính trong hệ tuần hoàn, có chức năng giống nhƣ một cái bơm, vừa hút vừa đẩy máu, tim có đặc tính sinh lý đặc biệt để phù hợp với chức năng của mình

1.1 Các đặc tính sinh lý của cơ tim

Là khả năng đáp ứng với kích thích của cơ tim Nghĩa là, với những kích thích có cường độ dưới ngưỡng thì cơ tim không co; còn với những kích thích có cường độ bằng ngƣỡng hoặc trên ngƣỡng thì cơ tim đều đáp ứng bằng co cơ tối đa

1.1.2 Tính trơ có chu kỳ

Là tính không đáp ứng với kích thích có chu kỳ của tim Nghĩa là, kích thích vào lúc cơ tim đang giãn thì tim đáp ứng bằng một co bóp phụ (gọi là ngoại tâm thu); còn kích thích vào lúc tim đang co thì tim không đáp ứng (gọi là giai đoạn trơ), mà tim hoạt động có chu kỳ nên tính trơ có chu kỳ

Là khả năng phát ra các xung động nhịp nhàng cho tim hoạt động, đƣợc thực hiện bởi hệ thống nút Bình thường, nhịp đập của tim theo tần số phát xung của nút xoang là 75 lần/phút

Là khả năng d n truyền xung động của sợi cơ tim và hệ thống nút

1.2 Chu kỳ hoạt động của tim

Hoạt động của tim gồm nhiều giai đoạn lặp đi lặp lại một cách đều dặn và nhịp nhàng theo một trình tự nhất định, tạo nên chu kỳ hoạt động của tim hay gọi là chu chuyển tim Các giai đoạn của chu kỳ tim gồm: giai đoạn tâm nhĩ thu (tâm nhĩ co lại), giai đoạn tâm thất thu (tâm thất co lại), giai đoạn tâm trương toàn bộ (toàn bộ tim giãn ra)

Là lượng máu tim bơm vào động mạch trong 1 phút Trong lúc nghỉ ngơi, lưu lƣợng tim dao động từ 4-5 lít/phút

1.4 Những biểu hiện bên ngoài của chu kỳ tim

- Mỏm tim đập: Khi nhìn hoặc sờ vào khoang liên sườn V trên đường giữa xương đòn trái thấy cỗ đó nhô lên hạ xuống trong mỗi chu kỳ tim

+ Tiếng tim thứ nhất (T1): Nghe thấy trầm và dài, nghe rõ ở vùng mỏm tim, là tiếng mở đầu cho thời kỳ tâm thất thu Gây ra tiếng T1 là do đóng van nhĩ thất, mở van tổ chim và dòng máu phun vào động mạch

+ Tiếng tim thứ hai (T2): Nghe thanh và ngắn, nghe rõ ở khoang liên sườn II cạnh xương ức (là ổ van động mạch chủ và ổ van động mạch phổi) Gây ra tiếng T2 là do đóng van tổ chim

+ Giữa tiếng T1 và T2 là 1 khoảng im lặng ngắn (là lúc tâm thất thu), giữa tiếng T2 của chu kỳ này và T1 của chu kỳ sau là khoảng im lặng dài (là lúc tâm thất trương) + Đôi khi còn nghe thấy tiếng tim thứ 3 (T3): Nghe thấy ở người khỏe mạnh, sau tiếng T2, sinh ra là do máu dội và đập mạnh vào tâm thất trong giai đoạn tâm trương, nếu hít sâu và nín thở sẽ không thấy nữa

- Điện tim: Khi tim hoạt động, mỗi sợi cơ tim xuất hiện một điện thế hoạt động, tổng điện thế hoạt động của các sợi cơ tim là điện thế hoạt động của tim Đường ghi sự biến thiên của điện thế hoạt động do tim phát ra gọi là điện tâm đồ

1.5 Điều hòa hoạt động của tim

Hoạt động của tim đƣợc điều hòa bởi cơ chế thần kinh, cơ chế thể dịch và tim còn có khả năng tự điều hòa

1.5.1 Tự điều hòa tim theo luật Starling

Luật này phát biểu: “Lực co của cơ tim tỷ lệ thuận với chiều dài của sợi cơ trước khi co” Nghĩa là khi máu tĩnh mạch về tâm thất ở thời kỳ tâm trương càng nhiều thì cơ tâm thất càng bị kéo dài ra, do đó ở thì tâm thu tim sẽ co bóp mạnh lên để tống máu vào động mạch, như vậy làm tăng lưu lượng tim, tránh ứ đọng máu trong tim

1.5.2 Điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch a) Vai trò của hệ thần kinh tự chủ:

TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN

Bài 2 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thường gặp của hệ tim mạch và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của hệ tim mạch để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày đƣợc triệu chứng cơ năng và khai thác thông tin về các triệu chứng học của hệ tuần hoàn

- Trình bày đƣợc nội dung nhận định thực thể của hệ tuần hoàn

- Nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

- Thực hiện được các bước khám cơ bản của hệ tuần hoàn

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về khám lâm sàng hệ tuần hoàn

Mỗi người bệnh có thể có những triệu chứng cơ năng khác nhau, song có một số triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý tim mạch như sau:

- Thường gặp trong bệnh lý tim mạch, nhưng cũng có thể gặp trong nhiều bệnh khác không thuộc tim mạch nhƣ gặp trong các bệnh phổi, màng phổi và đôi khi còn do yếu tố tâm lý

- Nguyên nhân của đau ngực trong các bệnh tim chủ yếu là do giảm hoặc tắc nghẽn dòng máu tới cơ tim, đau ngực sẽ giảm hoặc hết khi dòng máu tới cơ tim đƣợc cải thiện

- Khi nhận định về đau ngực, người điều dưỡng cần phải khai thác một cách tỷ mỉ, cẩn thận nhằm hướng tới một đau ngực do bệnh lý tim mạch (nhất là đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim) hay do 1 nguyên nhân khác ngoài tim mạch Bao gồm những đặc điểm sau:

+ Cách khởi phát đau đột ngột hay từ từ

+ Vị trí đau, có lan không, hướng lan của đau

+ Thời gian đau kéo dài bao lâu: giây, phút, giờ

+ Hoạt động gì làm khởi phát cơn đau: gắng sức, xúc cảm, sau ăn quá no

+ Yếu tố nào làm giảm đau, yếu tố nào làm tăng đau

+ Nếu cơn đau tái lại thì sau bao lâu, có giống cơn đau trước hay không

+ Các triệu trứng k m theo đau ngực: khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn…

- Là trạng thái người bệnh cảm thấy không thoải mái, không dễ dàng trong động tác hô hấp

- Là triệu chứng gặp trong cả bệnh tim và bệnh phổi

- Khó thở trong bệnh tim có một vài loại nhƣ sau:

+ Khó thở khi gắng sức: Khó thở xảy ra cùng với các hoạt động gắng sức nhƣ leo cầu thang, hoạt động nặng Đây là dấu hiệu sớm của suy tim ứ trệ

+ Khó thở khi nằm: Gặp ở giai đoạn nặng hơn của suy tim, người bệnh thường phải dùng nhiều gối để kê cao đầu nhằm đỡ khó thở khi nằm, mức độ khó thở có thể đánh giá bằng số chiếc gối người bệnh phải dùng khi nằm Khó thở mất đi trong chốc lát nếu người bệnh ngồi dậy hoặc đứng lên

+ Cơn khó thở kịch phát về đêm: Xảy ra vào ban đêm khi người bệnh đã nằm ngủ được 3 - 4 giờ Trong tư thế nằm ngủ máu từ các tạng và chi dưới theo hệ thống tĩnh mạch về tim lên phổi, nhƣng do tim mất khả năng bù trừ và bơm tim không hiệu quả nên máu ứ ở phổi làm người bệnh đột ngột tỉnh giấc, khó thở, phải ngồi dậy cho đến khi hết khó thở, thường sau khoảng 20 phút cơn khó thở mới hết Để tránh cơn khó thở kiểu này, ngay từ đầu tối khuyên người bệnh nằm ngủ ở tư thế nửa ngồi nhằm hạn chế bớt dòng máu về tim lên phổi

- Là dấu hiệu gặp trong bệnh tim, song cũng gặp trong nhiều bệnh khác

- Người bệnh cảm thấy chóng mặt và cần một thời gian lâu hơn bình thường để hoàn thành cùng một công việc nào đó mà trước đây không thấy mệt

- Trong bệnh tim, mệt thường do giảm tưới máu cơ quan tổ chức, do mất ngủ vì đái đêm, vì khó thở khi gắng sức hoặc khó thở kịch phát về đêm

- Mệt xảy ra sau một hoạt động vừa phải hoặc sau một gắng sức chỉ ra là lưu lượng tim không thỏa đáng, người bệnh cần phải có những quãng nghỉ ngắn khi hoạt động

- Mệt cũng có thể do dùng một số loại thuốc nhƣ: thuốc hạ huyết áp quá mạnh, thuốc lợi tiểu gây mất nước và điện giải

- Là cảm giác nhƣ trống đánh trong lồng ngực hoặc cảm giác tim đập dồn dập trong lồng ngực

- Đây là triệu chứng thường gặp trong các rối loạn nhịp tim như: Nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu…

- Hồi hộp cũng có thể xảy ra sau hoạt động thể lực căng thẳng, kéo dài nhƣ bơi, chạy…

- Một vài yếu tố không phải bệnh tim cũng gây ra hồi hộp nhƣ: Lo sợ, mệt, mất ngủ, dùng một số chất kích thích nhƣ cà phê, thuốc lá, rƣợu…

- Là sự mất ý thức tạm thời trong một thời gian ngắn đồng thời cũng giảm hoạt động hô hấp và tuần hoàn trong khoảng thời gian đó

- Ngất là do giảm đột ngột dòng máu tới não Bất cứ bệnh gì mà đột ngột làm giảm lưu lượng tim d n đến giảm dòng máu tới não đều có khả năng gây ngất

- Trong bệnh lý tim mạch ngất thường gặp trong: rối loạn nhịp thất, các bệnh van tim như hẹp van động mạch chủ, hẹp dưới van động mạch chủ

- Ngoài ra ở người lớn tuổi, ngất còn có thể do tăng nhậy cảm với những kích thích ở vùng xoang động mạch cảnh

1.6 Tăng cân đột ngột và phù

- Tăng cân một cách đột ngột là do tích lũy quá nhiều dịch trong khoảng gian bào gây nên phù

- Cân người bệnh hàng ngày có thể phát hiện được dấu hiệu tăng cân, bình thường cân nặng có thể giao động nhưng không quá 1 kg/ngày

- Tăng cân và phù ngoại vi là hai dấu hiệu chỉ điểm của suy tim phải, do ứ trệ tuần hoàn đồng đều ở hệ tĩnh mạch

- Khi có phù thường k m theo đái ít

- Đặc điểm của phù trong bệnh lý tim mạch:

+ Thường là phù mềm, dùng ngón tay ấn lõm dễ dàng, vết lõm một lúc lâu sau

+ Thường bắt đầu ở vùng thấp, thấy rõ ở mắt cá chân và mu bàn chân, phù có thể giảm khi ăn nhạt, nằm nghỉ, gác cao chân

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HỆ TUẦN HOÀN

Bài 3 là bài giới thiệu tổng quan về một số số loại thuốc thường gặp của hệ tim mạch và các chỉ định chống chỉ định của hệ tim mạch của các loại thuốc thông thường dùng trên tim mạch cùng cấp cho người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong việc tƣ vấn, theo dõi đƣợc các tác dụng phụ của thuốc

- Trình bày đƣợc tác dụng, chỉ định, chống chỉ định của các thuốc tác dụng trên hệ tuần hoàn

- Trình bày đƣợc cơ chế của các nhóm thuốc tác dụng trên hệ tim mạch

- Quan sát và nhận biết được một số loại thuốc thông thường hay dùng trong hệ tim mạch

- Tư vấn được cho người bệnh trước khi sử dụng của một số nhóm thuốc thường dùng trên hệ tim mạch

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về các thuốc điều trị bệnh lý hệ tuần hoàn

Thuốc tác dụng trên hệ tuần hoàn gồm các thuốc có tác dụng chủ yếu trên hoạt động của tim, mạch (đƣợc dùng để chữa suy tim, điều hoà hoạt động của tim, chống co thắt mạch máu, chống tăng hoặc hạ huyết áp …) Gồm có nhiều loại:

- Thuốc điều trị suy tim gồm có các Glycosid trợ tim nhƣ Glycosid tim loại Digitalis và Glycosid trợ tim loại Strophanthus, các thuốc cường α- Adrenergic

- Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim: nhóm I (Quinidin; Procainamid; Lidocain), nhóm II là các thuốc chẹn β- Adrenergic, nhóm III (gồm Amiodaron, Sotalol), nhóm

IV là các thuốc chẹn Ca++

- Thuốc điều trị đau thắt ngực gồm: Các thuốc chống cơn, thuốc điều trị củng cố (loại chọn lọc chẹn β- Adrenergic; loại chẹn cả α- Adrenergic và β- Adrenergic; chẹn dòng Ca++, Amiodaron) và thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Thuốc điều trị tăng huyết áp gồm các thuốc: giảm hoạt động hệ giao cảm và hủy Receptor Adrenergic; thuốc giãn mạch trực tiếp; thuốc chẹn kệnh Ca++, thuốc ức chế hệ RAA (Renin-Angiotensin-Aldosteron và thuốc lợi tiểu

1 Thuốc điều trị suy tim

1.1 Các glycosid trợ tim loại Digitalis gồm: Digitoxin, Digoxin

Trên tim: Đây là tác dụng chủ yếu Các Glycosid trợ tim làm tim đập mạnh, chậm và đều Cụ thể, thuốc làm tâm thu mạnh và ngắn, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại nên tim đƣợc nghỉ nhiều hơn, cung lƣợng tim tăng và nhu cầu Oxy của tim giảm, do đó cải thiện đƣợc tình trạng suy tim

* Tác dụng không mong muốn:

- Thuốc có thể gây rối loạn nhịp tim: Nhịp tim chậm thêm, blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ - thất, nặng có thể gây xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim

- Rối loạn tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy

- Có thể gặp rối loạn thị giác, rối loạn thần kinh trung ƣơng (ảo giác, lú l n, mất định hướng)

- Suy tim cung lƣợng thấp

- Loạn nhịp tim: Rung nhĩ, cuồng động nhĩ

- Nhịp tim chậm dưới 70 lần/ phút

- Rối loạn nhịp thất: Nhịp nhanh thất, rung thất, blốc nhĩ – thất độ 2,3; ngoại tâm thu thất

Viêm cơ tim cấp do bạch cầu, thương hàn

- Thận trọng trong trường hợp Ca++ máu cao, K+ máu thấp

* Chế phẩm và liều dùng:

+ Digitoxin viên nén 0,05mg; 0,1mg; 0,15mg; 0,2 mg; ống tiêm 0,1 mg/ 1 ml

+ Digoxin viên nén 0,125mg, 0,25mg; 0,5 mg; viên nang 0,05mg; 0,1mg, 0,2 mg Cồn thuốc 0,05 mg/ ml; ống tiêm 1 ml chứa 0,1 mg; 0,25 mg; 0,5 mg

+ Liều tấn công: Digitoxin 1,5 – ờ; Digoxin 3- ờ + Liều duy trì: 0,125 – 0,375 mg/ 24 giờ

1.2 Các glycosid trợ tim loại Strophanthus

Gồm có: Strophantin G (Ouabain) và Strophantin K

- Làm tim co bóp mạnh và đều theo cơ chế tương tự glycosid trợ tim loại digitalis Thuốc ít tác dụng trên d n truyền nội tại cơ tim nên có thể dùng khi nhịp tim chậm

- Thuốc còn có tác dụng lợi niệu

* Tác dụng không mong muốn: nôn, tiêu chảy, rung thất

- Thay thế các Glycosid trợ tim loại Digitalis khi người bệnh không chịu thuốc hoặc kém hiệu quả

- Cấp cứu suy tim cấp vì tác dụng nhanh

- Strophantin G (Ouabain) ống tiêm 0,25 mg/ ml tiêm tĩnh mạch 1-4 ống/24 giờ

- Strophantin K dung dịch 0,05% tiêm tĩnh mạch Tối đa 0,5 mg/lần

Gồm có: Isoproterenol, Dopamin, Methyldopa

Viên nén 250mg; ống tiêm 1 ml ~ 0,2mg

Hạ huyết áp và an thần

Hạ huyết áp khi đứng, giảm tình dục, viêm gan, viêm cơ tim

Tăng huyết áp thể vừa, thể mắc đã lâu và điều trị bằng Reserpin chƣa khỏi

Trầm cảm nặng, viêm gan, xơ gan, thiếu máu tan huyết, m n cảm với thuốc

- Uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch

Uống 250mg/lần; 2-3 lần/24giờ

Tiêm bắp thịt 1-2 ống/24giờ hoặc tiêm tĩnh mạch 1/4-1/2ống

+ Trẻ em dùng 10mg/1kg thể trọng/24giờ, chia 2-4 lần

- Có thể phối hợp với các thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc lợi tiểu để gây tác dụng hợp đồng

- Tránh dùng cho phụ nữ có thai và người bị u tuyến thượng thận

2 Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim

Là những thuốc có tác dụng điều hòa nhịp tim khi nhịp tim bị rối loạn (chệch khỏi nhịp tim bình thường)

Cơ chế tác dụng chung là điều trị chiệu chứng, ngăn ngừa hoặc cắt cơn rối loạn nhịp tim do bất kỳ nguyên nhân nào bằng cách: làm giảm tính tự động của tim hoặc làm tăng tính tự động của tim, rút ngắn thời gian trơ,làm giảm tính d n truyền

Các thuốc xem phần thuốc điều trị đau thắt ngực

3 Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực

Có nhiều loại thuốc điều trị đau thắt ngực nhƣ: Nitroglycerin, propranolol, Isosorbid

- Giãn tất cả các cơ trơn, không ảnh hưởng đến cơ tim và cơ vân, tác dụng rất rõ trên cả động mạch và tĩnh mạch lớn nên làm giảm tiền gánh (giảm lƣợng máu tĩnh mạch trở về) và giảm hậu gánh (giãn động mạch lớn) vì vậy giảm sử dụng Oxy cơ tim và giảm công năng tim

- Giãn mạch toàn thân trực tiếp và thoáng qua nên giảm lưu lượng tim, giãn mạch vành tăng tạm thời, giảm sức cản ngoại biên và lưu lượng tâm thu, vì vậy hạ huyết áp

- Làm thay đổi phân phối máu cho cơ tim, tăng tuần hoàn phụ cho phần tim thiếu máu có lợi cho vùng dưới nội tâm mạc

- Làm giãn cơ trơn khí phế quản, cơ trơn tiêu hóa, đường mật, tiết niệu – sinh dục, đối kháng với tác dụng co thắt do Acetylcholin và Histamin gây nên

- Giãn mạch ngoại vi: Làm da bừng đỏ, nhất là ở ngực, mặt, mắt (có thể tăng nhãn áp)

- Giãn mạch não gây nhức đầu, có thể tăng áp lực nội sọ nên phải chú ý khi có chảy máu não và chấn thương đầu

- Hạ huyết áp thế đứng nhất là trường hợp huyết áp thấp và người cao tuổi

- Gây phản xạ nhịp tim nhanh; tăng tiết dịch vị

- Sử dụng liều cao và kéo dài sẽ gây dung nạp thuốc làm thuốc kém hiệu lực

- Nồng độ cao trong máu có thể gây Met-Hemoglobin huyết

- Là thuốc đầu bảng điều trị cơn đau thắt ngực ở mọi thể; cắt cơn đau nhanh chóng, có tác dụng rất tốt với cơn đau thắt ngực Prinzmetal

- Phòng cơn đau thắt ngực

- Nhồi máu cơ tim: do thuốc làm hẹp đƣợc diện tích thiếu máu và hoại tử

- Điều trị tăng huyết áp

- Điều trị suy tim sung huyết (nhất là suy tim trái do có tăng áp lực mao mạch phổi và tăng sức cản ngoại vi)

- Huyết áp thấp (huyết áp tối đa dưới 100 mmHg);

- Tăng nhãn áp; tăng áp lực sọ não

- Để cấp cứu các cơn đau thắt ngực dùng dạng đặt dưới lưỡi thông dụng nhất, vì thuốc tác dụng ngay sau 2 đến 3 phút

- Để phòng ngừa cơn đau thăt ngực thường dùng dạng tác dụng kéo dài như dùng qua đường uống hoặc hệ điều trị qua da

+ Viên nén 0,5 mg, 0,75 mg, 2,6 mg tác dụng nhanh sau 0,5 – 2 phút, kéo dài tới

30 phút; đặt 1 viên dưới lưỡi, ngày dùng 6- 8 viên

+ Viên nang 2,5 mg, 7,5 mg tác dụng kéo dài dùng để uống

+ Ống tiêm 15 mg, tiêm tĩnh mạch 10 -

+ Ngoài ra còn có dạng phun mù, dung dịch cồn 1%, dạng dán vào da vùng ngực trái, thuốc mỡ 2%

4 Thuốc điều trị tăng huyết áp

4.1 Thuốc giảm hoạt động hệ giao cảm và hủy Receptor adrenergic gồm có: Methyldopa; Clonidin; Reserpin

* Tác dụng và cơ chế:

Methyldopa ở Nơtron giao cảm đã chuyển thành - Methyl Nor-Adrenalin, chất này kích thích 2- Adrenergic ở trung ương gây tác dụng tương tự Clonidin làm hạ huyết áp Thuốc còn làm tăng trương lực phế vị, tăng hoạt tính Renin huyết tương, an thần

- Giảm huyết áp ở tƣ thế đứng, giữ muối gây phù

- Viêm gan, thiếu máu tan máu

- Hội chứng tương tự như Lupus ban đỏ do bất thường miễn dịch

- Hội chứng giả parkinson, tăng prolactin huyết (gây chứng vú to ở nam giới và bài tiết sữa ở phụ nữ)

Trong các thể tăng huyết áp khi dùng thuốc khác ít hoặc không có hiệu quả thì Methyldopa dùng liều nhỏ v n hiệu quả, tương đối an toàn và dung nạp tốt, có thể dùng cho người suy thận, người mang thai, suy tim trái (vì làm giảm thể tích tâm thất trái)

- Trạng thái trầm cảm rõ, viêm gan, suy gan, thiếu máu tan máu

- Thận trọng cho người lái xe và vận hành máy móc vì thuốc gây buồn ngủ

- Viên nén 125mg, 250mg, 500 mg; hỗn dịch uống 250 mg/ 5 ml

- Liều dùng trung bình uống 250 – 500 mg/ 24 giờ, chia 2 lần sau tăng dần tới khi có kết quả Phối hợp với thuốc lợi niệu để giảm ứ nước và muối

4.2 Thuốc giãn mạch trực tiếp: gồm có: Hydralazin, Minoxidil, Diazoxid

- Làm giãn trực tiếp cơ trơn mạch máu ngoại biên do hoạt hóa kênh K+ tăng dòng K+ vào tế bào gây sự gia tăng phân cực (Hyperpolarization) nên kìm hãm sự khử cực của tế bào làm giãn cơ trơn mạch máu, hạ huyết áp

- Mặt khác thuốc còn ức chế kênh Ca++ ở cơ trơn mạch máu nên cũng làm giãn mạch, hạ huyết áp

- Thuốc có thể gây chứng đỏ bừng mặt, nhức đầu

- Nhịp tim nhanh, hồi hộp, đau thắt ngực, giữ muối và nước do phản xạ bù

- Người bị bệnh mạch vành: thuốc làm tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ Oxy, nên tăng khả năng gây đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

- Điều trị tăng huyết áp vừa và nặng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu hoặc thuốc liệt giao cảm

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VAN TIM

Bài 4 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh van tim, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh van tim một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của bệnh van tim

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh van tim

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh van tim

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh van tim trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh van tim

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 4 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 4) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 4 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

 Điểm kiểm tra thường xuyên: không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có

- Hẹp van hai lá (HHL): Hẹp van hai lá là khi diện tích mở van còn dưới 2,5cm2, hẹp khít van hai lá khi diện tích mở van < 1,5cm2, hẹp rất khít lỗ van nhỏ đến mức chỉ đút lọt đầu bút chì

- Hở van hai lá (HoHL): Hở van hai lá là hiện tƣợng van hai lá đóng không kín, trong thì tầm thu có một lƣợng máu phụt ngƣợc từ thất trái trở về nhĩ trái

- Hở van động mạch chủ (HoC): Hở van động mạch chủ là hiện tƣợng van động mạch chủ đóng không kín, trong thì tâm trương có một lượng máu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái

2 Nguyên nhân gây bệnh van tim

- Tại Việt Nam thấp tim lúc trẻ gây tổn thương một hay nhiều van tim v n còn là nguyên nhân khá phổ biến, trong đó hay gặp nhất là tổn thương van hai lá rồi đến van động mạch chủ

- Một số nguyên nhân khác có thể gặp: do bẩm sinh, các hở van do biến chứng của một số bệnh như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn, chấn thương, thoái hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tùy theo tổn thương gây hẹp; hở hoặc phối hợp cả hai mà người bệnh có biểu hiện khác nhau

Hẹp van hai lá gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái, hạn chế lƣợng máu xuống tâm thất trái làm giảm lưu lượng tim Máu bị cản trở xuống thất trái bị ứ lại ở nhĩ trái làm áp lực nhĩ trái tăng cao, lâu ngày làm giãn và phì đại nhĩ trái dễ gây ra rung nhĩ (loạn nhịp hoàn toàn), áp lực nhĩ trái tăng sẽ lần lƣợt làm tăng áp lực ngƣợc dòng ở tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi và động mạch phổi, khi áp lực động mạch phổi tăng làm tăng gánh nặng cho tim phải lâu ngày d n đến suy thất phải Tùy theo mức độ tổn thương, tình trạng này gây ra những biểu hiện cơ năng, thực thể và cận lâm sàng nhƣ sau:

- Cơ năng: Khó thở khi gắng sức, lâu ngày sẽ khó thở thường xuyên

+ Ho khan hoặc ho máu ít một

+ Cũng có khi không có triệu chứng cơ năng nào, người bệnh được phát hiện một cách tình cờ khi đi khám sức khỏe hoặc đôi khi vào viện bởi một biến chứng của hẹp van hai lá

- Thực thể: Chủ yếu là nghe tim, có thể thấy tiếng tim thứ nhất (T1) đanh

+ Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim Tiếng tim thứ hai (T2) mạnh ở đáy tim

+ Ngoài ra, nếu bị hẹp van hai lá trước tuổi dậy thì có thể thấy người bệnh chậm dậy thì, cơ thể thấp bé, gầy yếu còn gọi là “lùn hai lá”

+ Chụp X - quang có thể thấy: Trên film tim phổi thẳng có thể thấy bờ tim trái có

4 cung: (1) quai động mạch chủ, (2) thân động mạch phổi, (3) tiểu nhĩ trái, và (4) cung thất trái Rốn phổi thường đậm, 2 phế trường mở Phim nghiêng (có uống Barit) có thể thấy hình thực quản bị chèn ép ở 1/3 dưới do nhĩ trải giãn to, mất khoảng sáng sau xương ức do thất phải giãn

+ Ghi điện tâm đồ: có thể thấy biểu hiện dày nhĩ trái, trục điện tim phải, dày thất phải

+ Siêu âm tim: thấy van hai lá di động song song cùng chiều trên siêu âm kiểu

TM, diện tích mở van trong thì tâm trương hẹp từ dưới 2,5cm 2 trên siêu âm kiểu 2D

Khi van hai lá đóng không kín, trong thì tâm thu, khi áp lực thất trái tăng lên để tống máu vào động mạch chủ thì đồng thời cũng làm cho một lƣợng máu phụt ngƣợc từ thất trái lên nhĩ trái Nhĩ trái phải nhận một lƣợng máu tăng thêm lâu ngày sẽ giãn và phì đại Một mặt áp lực nhĩ trái tăng sẽ làm tăng áp lực hệ thống động mạch phổi theo cơ chế ngƣợc dòng Mặt khác, thất trái do thiếu hụt cung lƣợng nên phải co bóp mạnh, tăng tần số co bóp để đảm bảo đủ lƣợng máu cho ngoại biên, lâu ngày sẽ d n đến suy thất trái Tùy theo mức độ tổn thương, tình trạng này gây ra những biểu hiện cơ năng, thực thể và cận lâm sàng nhƣ sau:

- Cơ năng: Hồi hộp, trống ngực, đau ngực, khó thở khi gắng sức

- Thực thể: Nghe tim thấy ở mỏm tim có tiếng thổi tâm thu mạnh, lan ra nách trái và sau lưng Trường hợp hở nặng van hai lá có thể thấy mỏm tim xuống thấp, sang trái, đập mạnh và có rung miu tâm thu ở mỏm

+ Chụp X - quang: Cung dưới trái giãn, mỏm tim hạ thấp Trường hợp hở van hai lá nặng, cấp tính có thể thấy hình tim to toàn bộ

+ Điện tâm đồ: Dày nhĩ trái về sau có dày thất trái Siêu âm Doppler tim đặc biệt là Doppler mã hóa màu: cho phép chẩn đoán hở van, mức độ hở van và các tổn thương đi k m

3.3 Hở van động mạch chủ

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH RỐI LOẠN NHỊP TIM

Bài 6 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh rối loạn nhịp tim, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh rối loạn nhịp tim một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của bệnh rối loạn nhịp tim

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh rối loạn nhịp tim

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh rối loạn nhịp tim

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh rối loạn nhịp tim trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh rối loạn nhịp tim

Rối loạn nhịp tim là sự rối loạn hoạt động điện sinh học của tim về hai mặt:

- Sự tạo thành xung động

- Các bệnh nhiễm khuẩn: thấp tim là nguyên nhân thường gặp nhất, tiếp đến là các bệnh nhiễm khuẩn khác như thương hàn, bạch hầu

- Nhiễm độc: thường gặp là các loại chống loạn nhịp như: Digital, Quinidin Procainamide, Reserpin, thuốc chẹn beta

- Do rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm K + máu, Mg ++ máu, Ca ++ máu

- Các bệnh toàn thân: nhất là cường giáp, dị ứng thuốc, đái tháo đường

- Các bệnh cơ tim: nhồi máu cơ tim, lao, ung thư, chấn thương, các bệnh tim bẩm sinh nhƣ thông liên thất, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot

+ Do rối loạn thần kinh thực vật: do xúc cảm hoặc gắng sức

3 Triệu chứng và xử trí

- Nhịp nhanh đều liên tục trên 100 lần/phút, có khi lên đến 160 - 180 lần/phút

- Điện tim: nhịp tim nhanh

- Nguyên nhân của nhịp nhanh xoang có rất nhiều: sốt, thiếu máu cấp, cơn cường giáp cấp, suy hô hấp cấp

+ Tuỳ theo nguyên nhân gây nên

+ Nếu không rõ nguyên nhân: có thể cho uống Propranolol viên 40 mg x 1/2 viên, ngày 2 - 3 lần

* Cơn nhịp nhanh trên thất: có đặc điểm

- Trống ngực mạnh làm cho người bệnh khó chịu

- Kéo dài vài phút, vài giờ, vài ngày

- Tần số 130 - 260 lần/phút, thường không có tụt huyết áp

- Điện tim: nhịp tim nhanh

+ Ấn nhãn cầu, xoa xoang cảnh (nghiệm pháp Valsalva)

+ Nếu không có kết quả: có thể dùng Prostigmin 1/4mg tĩnh mạch chậm, phối hợp với ấn nhãn cầu hoặc Amiodaron hay Digital

+ Có khi chỉ cần tiêm một ống Diazepam 10mg hoặc Morphin 0,01g tiêm cũng có kết quả

+ Nếu v n không đỡ: tiêm Isoptin 2,5mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch chậm, hoặc có thể sốc điện

* Cơn nhịp nhanh loạn nhịp hoàn toàn (còn gọi là cơn rung nhĩ nhanh)

- Triệu chứng đánh trống ngực, đau ngực, khó thở

- Mạch không đều về nhịp cũng nhƣ về biên độ (mạch nhanh, nhịp đập khi mạnh khi yếu), khó đếm

- Điện tim: loạn nhịp hoàn toàn

+ Tại tim: hẹp hai lá, suy mạch vành

+ Ngoài tim: Basedow, suy hô hấp do bệnh phổi mạn tính

+ Digoxin 0,25 - 0,5mg tiêm tĩnh mạch

+ Sốc điện nếu không có suy tim, người bệnh dưới 60 tuổi

+ Dự phòng tắc mạch bằng kháng Vitamin K hoặc Heparin Aspirin có thể dùng nhƣng tác dụng yếu

+ Duy trì nhịp xoang bằng Amiodaron

* Cuồng nhĩ: có đặc điểm

- Nguyên nhân: Các bệnh van tim nhất là van hai lá, thiếu máu cơ tim cục bộ, tâm phế mạn hoặc do nhiễm độc Digital

- Triệu chứng: cảm giác khó chịu, đau ngực, khó thở rầm rộ hơn rung nhĩ, nhất là cơn kịch phát Nghe tim nhanh đều 130 - 150 lần/phút Tĩnh mạch cổ đập mạnh

- Điện tim: tâm nhĩ đập rất nhanh

- Xử trí: sốc điện hoặc dùng thuốc để cắt và duy trì nhịp xoang bằng Amiodaron, Verapamil hoặc kích thích tâm nhĩ

* Cơn nhịp nhanh thất: có đặc điểm

- Thường nặng, dễ phát hiện vì tình trạng toàn thân nặng Người bệnh biểu hiện: rất mệt, buồn nôn, thoáng ngất đôi khi co giật

- Nhịp tim nhanh 150 - 220 lần/phút, đều

- Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ, choáng

- Ấn nhãn cầu không kết quả

- Điện tim: tâm thất đập rất nhanh

- Nguyên nhân: Suy mạch vành, viêm cơ tim, ngộ độc Digital, thực hiện các thủ thuật trên tim

+ Cho người bệnh thở Oxy qua ống thông mũi

+ Tiêm Xylocain 50 - 100mg tĩnh mạch sau đó duy trì bằng 0,5 - 1g nhỏ giọt tĩnh mạch trong 1 - 2 ngày đầu rồi duy trì bằng Amiodaron, chẹn beta Cần chú ý điều trị nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

* Xoắn đỉnh: Có đặc điểm

- Thường do các thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 gây ra Khi giảm kali máu là yếu tố thuận lợi gây nên cơn xoắn đỉnh

- Triệu chứng chủ yếu: ngất, trụy tim mạch

- Điện tim: nhịp tâm thất rất nhanh

- Xử trí: cấp cứu bằng sốc điện, hồi sức tim mạch, thuốc Isuprel hoặc MgSO 4 tĩnh mạch và tạo nhịp nếu cần

+ Là một dạng của ngừng tuần hoàn, nếu không can thiệp (hồi sinh tim phổi) người bệnh sẽ tử vong trong vài phút

+ Điện tim: nhịp tâm thất rất nhanh

+ Sốc điện cấp cứu thuốc Adrenalin

- Gọi là nhịp chậm khi bắt mạch và nghe tim:

+ Trong cơn dưới 30 lần/phút

+ Ngoài cơn dưới 40 lần/phút

- Điện tim: nhịp tim chậm

- Nguyên nhân: viêm cơ tim do virus, bạch hầu, thấp tim

+ Đấm vào vùng trước tim, sau đó xoa bóp tim ngoài lồng ngực 60 lần/phút khi có cơn co giật

+ Pha Isuprel 1mg trong glucose 5% truyền tĩnh mạch sao cho nhịp tim lên đến trên 60 lần/phút Theo dõi nhịp tim bằng Monitor Nếu nghi ngờ có thiếu kali thì truyền KCl và MgSO 4

+ Nếu không có kết quả: đặt máy tạo nhịp tim tạm thời ngoài lồng ngực Nếu sau

2 tuần tạo nhịp tim tạm thời, nhịp v n chậm phải đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn

+ Xử trí nguyên nhân: Corticoid, kháng sinh

4 Chăm sóc người bệnh loạn nhịp tim

- Tinh thần, tổng trạng: da và niêm mạc, tình trạng khó thở; mắt; tuyến giáp

- Hỏi xem người bệnh hay bị hồi hộp, khó chịu trước ngực không?

- Hỏi xem người bệnh hay bị ngất không?

- Có hay lo lắng về bệnh tật không?

- Bị bệnh tim mạch trướcđây không và tình hình điều trị?

- Các thuốc hiện đang sử dụng?

- Có bị bệnh gì khác không, chú ý về các bệnh nội tiết?

- Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở

- Nghe nhịp tim, tiếng tim, bắt mạch so sánh với nhịp tim

- Khám và phát hiện dấu run tay

- Nguy cơ xuất hiện những hậu quả nghiêm trọng của loạn nhịp nhƣ rối loạn huyết động; ngừng tuần hoàn; tắc mạch đại tuần hoàn

- Không chịu đƣợc các hoạt động thể lực do rối loạn huyết động hậu quả của rối loạn nhịp tim

- Thiếu kiến thức về phòng và kiểm soát loạn nhịp tim do chƣa đƣợc tƣ vấn hoặc chƣa đƣợc tƣ vấn đầy đủ

4.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Ngăn chặn, hạn chế tối đa những hậu quả của loạn nhịp tim cho người bệnh

- Cải thiện khả năng hoạt động thể lực cho người bệnh

- Tăng cường nhận thức về phòng và kiểm soát loạn nhịp cho người bệnh

4.4.1 Ngăn chặn, hạn chế hậu quả của rối loạn nhịp tim:

- Ghi điện tâm đồ và theo dõi điện tâm đồ liên tục, phát hiện kịp thời rối loạn nhịp và thông báo ngay cho bác sĩ

- Đánh giá các thông số mạch, huyết áp, tần số thở, khí máu, những biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm đã có

- Chuẩn bị sẵn sàng, đầy đủ phương tiện, dụng cụ, thuốc để phối hợp với bác sĩ trong điều trị

- Theo dõi thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn, điện tim và các thông số sinh hóa

74 máu khác Tìm và loại bỏ các yếu tố gây loạn nhịp hoặc các yếu tố thúc đẩy xuất hiện loạn nhịp

4.4.2 Cải thiện hoạt động thể lực

- Nghỉ ngơi thích đáng, tránh các hoạt động gắng sức, trợ giúp người bệnh một số hoạt động khi cần

- Thực hiện thuốc chống loạn nhịp theo Chỉ định để duy trì nhịp bình thường và ngăn ngừa loạn nhịp tái phát

- Nhận biết đƣợc các tác dụng phụ của thuốc

- Chế độ dinh dƣỡng phù hợp, đủ năng lƣợng, dễ tiêu hóa hấp thu để không làm tăng gánh nặng cho tim hoặc thúc đẩy loạn nhịp tim

4.4.3 Tăng cường nhận thức về phòng và kiểm soát loạn nhịp

- Giải thích cho người bệnh biết và loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể gây ra loạn nhịp hoặc thúc đẩy loạn nhịp

- Hướng d n người bệnh chi tiết về sử dụng thuốc

- Hướng d n, giải thích cho người bệnh biết và đối phó một số tác dụng không mong muốn của thuốc có thể xảy ra

- Duy trì lối sống có lợi cho sức khỏe tim mạch để phòng ngừa loạn nhịp và những hậu quả xấu của loạn nhịp nhƣ: lựa chọn thức ăn dễ tiêu hóa hấp thu, ăn làm nhiều bữa nhỏ trong ngày, bỏ hút thuốc, tránh sử dụng các đồ uống có cồn hoặc có chứa cafein, thể dục vừa sức, tránh gắng sức về thể lực, tránh các trạng thái quá xúc cảm hoặc gây sang chấn tinh thần…

4.5 Đánh giá kết quả chăm sóc

Từng thời điểm chăm sóc để xem xét kết quả đạt đƣợc

- Hết loạn nhịp, hết hoặc giảm bớt đƣợc các hậu quả do loạn nhịp gây ra

- Người bệnh thích ứng dần và tham gia được các sinh hoạt và hoạt động thường ngày

- Được cung cấp đầy đủ và tuân thủ những hướng d n kiểm soát và phòng loạn nhịp

Câu 1 Trình bày triệu chứng của nhịp nhanh trên thất?

Câu 2 Trình bày cách xử trí người bệnh bị rung nhĩ?

Câu 3: Người bệnh Bùi Văn A, Người bệnh vào viện với lý do hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, qua nhận định thấy Người bệnh mệt mỏi, gầy yếu, da xanh, môi tím, không phù không xuất huyết dưới da, nhịp tim nhanh 180l/p loạn nhịp, huyết áp 125/100 mmHg, nhịp thở 30l/p Bụng mền, gan lách không to, ăn uống kém, phản xạ cơ xương khớp bình thường, Điện tim nhịp nhanh kịch phát trên thất 180l/p, xét nghiệm máu bạch cầu 16,5.10^9/L Người bệnh có tiền sử bị thấp tim, tăng huyết áp nhiều năm Đƣợc chẩn đoán là nhịp nhanh trên thất/ thấp tim

1 Hãy chuẩn bị những câu hỏi cụ thể để giao tiếp và khai thác đƣợc những triệu chứng cơ năng của người bệnh trong tình huống trên; chuẩn bị những câu trả lời phù hợp và có những triệu chứng như người bệnh trong tình huống trên?

2 Qua nhận định đó hãy đƣa ra chẩn đoán, lập kế hoạch để thực hiện chăm sóc cho người bệnh trong tình huống trên

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐAU THẮT NGỰC

Bài 7 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh đau thắt ngực, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh đau thắt ngực một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của bệnh đau thắt ngực

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh đau thắt ngực

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh đau thắt ngực

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh đau thắt ngực trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh đau thắt ngực

1 Định nghĩa Đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng đặc trƣng bởi cơn đau kịch phát hoặc cảm giác đ nén khó chịu trong lồng ngực Bản chất của cơn đau là do thiếu máu cung cấp cho động mạch vành, làm thiếu hụt Oxy cung cấp cho cơ tim

- Vữa xơ động mạch vành gây hẹp lòng mạch là nguyên nhân hay gặp nhất

- Các bệnh khác của động mạch vành ít gặp hơn nhƣ: viêm động mạch vành, dị dạng bẩm sinh động mạch vành, co thắt động mạch vành

+ Tổn thương van động mạch chủ: hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, bít tắc lỗ vào của động mạch vành

+ Hẹp van hai lá, sa van hai lá

- Bệnh cơ tim phì đại: có thể nguyên phát hoặc thứ phát gây hẹp trên van động mạch chủ

- Thiếu máu cung cấp động mạch vành do các nguyên nhân khác: nhịp tim quá nhanh hoặc quá chậm, tình trạng sốc, thiếu máu…

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện sau một họat động gắng sức

- Vị trí và hướng lan: đau một vùng trước ngực trái hoặc sau xương ức, có thể lan ra vai trái, tới mặt trong của cánh tay, cẳng tay và bàn tay trái, đôi khi lan lên cổ và hàm trái thậm trí cả răng

- Thời gian: thông thường chỉ kéo dài vài giây đến vài phút (thường dưới 3 phút) Nếu cơn đau kéo dài (> 15 phút ) phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim

- Cơn đau giảm hoặc mất trong vòng vài phút sau khi ngậm 1 viên Nitroglycerin dưới lưỡi

- Những dấu hiệu kèm theo:

+ Trong cơn đau có thể có hồi hộp, lo âu, khó thở, vã mồ hôi

+ Trong cơn đau nghe tim có thể thấy tiếng ngựa phi đầu thì tâm thu, tiếng thổi tâm thu

* Cơn đau không điển hình

- Đau xảy ra cả khi nghỉ ngơi thậm chí cả lúc ngủ

- Có khi đau xảy ra vào ban đêm, vào một giờ nào đó

- Vị trí đau khác thường có thể ở vùng thượng vị hoặc mũi ức

- Đau lan lên vai tay bên phải; vùng giữa 2 bả vai hoặc lan xuống bụng

- Thời gian cơn đau thường kéo dài và xuất hiện liên tiếp

- Có trường hợp người bệnh không đau mà chỉ cảm thấy nghẹt thở, nặng ngực hoặc khó thở

+ Trong lúc đau nếu ghi đƣợc sẽ thấy đoạn ST chênh xuống với cơn đau điển hình

+ Ngoài cơn đau điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có hình ảnh nhồi máu cơ tim cũ hoặc biểu hiện dày tâm thất

- Đôi khi phải ghi điện tâm đồ lúc gắng sức

- Nếu hình ảnh điện tâm đồ cả lúc nghỉ l n lúc gắng sức không cho phép khẳng định chắc chắn thì tùy thuộc từng điều kiện có thể chụp lấp lánh khi gắng sức với Thallium hoặc chụp động mạch vành

- Ngoài ra cần tiến hành một số xét nghiệm để đánh giá tình trạng chung của người bệnh và tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ như:

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: đường máu, lipid máu

+ Siêu âm tim, X quang tim phổi

* Điều trị trong cơn đau:

Cho người bệnh ngậm dưới lưỡi một trong ba loại thuốc sau sẽ có tác dụng cắt cơn nhanh chóng:

- Các nitrit: Nitroglycerin viên 0,6 mg, đặt dưới lưỡi Isosorbid Dinitrat viên 2,5 mg; 5 mg, đặt dưới lưỡi

* Điều trị ngoài cơn đau:

- Loại bỏ yếu tố khởi phát cơn đau nhƣ: gắng sức, xúc cảm, lạnh đột ngột, bữa ăn thịnh soạn…

- Điều trị căn nguyên nhƣ: điều trị vữa xơ động mạch

- Điều chỉnh lối sống (loại bỏ yếu tố nguy cơ): luyện tập hợp lý, không hút thuốc, không uống rƣợu, kiềm chế trọng lƣợng…

- Dùng một trong các thuốc ngừa cơn:

+ Các nitrit có tác dụng chậm kéo dài nhƣ: Isosorbid Dinitrat (chậm) viên 20 -

+ Chẹn Bêta giao cảm: Propranolol viên 40 mg uống

+ Chẹn canci: Nifedipin 10 mg viên uống

4.2 Điều trị ngoại khoa Đƣợc Chỉ định khi điều trị nội khoa không kết quả:

- Ph u thuật bắc cầu nối chủ - vành

5 Chăm sóc người bệnh đau thắt ngực

- Hỏi chi tiết và ghi lại đầy đủ tính chất, đặc điểm của cơn đau gồm:

+ Xuất hiện khi nào (sau gắng sức, xúc cảm, lạnh đột ngột…)?

+ Kéo dài bao lâu (giây, phút, giờ)?

+ Tính chất và vị trí đau (đau vùng nào, có lan không, hướng lan)?

+ Ngậm Nitroglycerin có đỡ không? Bao lâu thì đỡ?

+ Cơn đau có tái diễn không?

- Hỏi và thăm khám để phát hiện các triệu chứng và các biến chứng kèm theo: + Lo sợ, vã mồ hôi, buồn nôn, khó thở khi đau?

+ Có tiền sử tăng huyết áp? (chỉ số huyết áp là bao nhiêu, có điều trị không, điều trị bằng thuốc gì )

+ Có vữa xơ động mạch không? (khám mạch máu)

+ Có lần nào bị nhồi máu cơ tim?

+ Thực hiện các xét nghiệm: điện tâm đồ, nghiệm pháp gắng sức, xét nghiệm Cholesterol máu, Glucose máu

- Đau ngực do mất cân bằng cung - cầu Oxy cơ tim

- Lo lắng do thay đổi tình trạng sức khoẻ

- Người bệnh không biết cách ngăn ngừa cơn đau và đối phó với cơn đau do thiếu kiến thức về bệnh

- Nguy cơ không tuân thủ chế độ điều trị do không biết thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh

- Làm mất cơn đau ngực

- Giảm lo lắng cho người bệnh

- Giúp người bệnh biết cách ngăn ngừa cơn đau

- Hướng d n người bệnh cách đối phó với cơn đau khi nó xảy ra

- Hướng d n người bệnh biết cách thay đổi lối sống phù hợp với bệnh

* Nhanh chóng làm mất cơn đau ngực

- Người bệnh nằm nghỉ ngơi tại giường (làm giảm tiêu thụ Oxy cơ tim góp phần làm giảm cơn đau)

- Đặt ngay một viên Nitroglycerin hay Adalat theo Chỉ định vào dưới lưỡi người bệnh và dặn người bệnh không được nuốt nước bọt cho đến khi tan hết viên thuốc

- Theo dõi huyết áp vì các thuốc cắt cơn đau có thể gây hạ huyết áp

- Giải thích cho người bệnh về tác dụng phụ của thuốc để người bệnh yên tâm

- Theo dõi cơn đau xem sau khi ngậm thuốc bao lâu thì cơn đau mất Nếu cơn đau không mất hoặc mất rồi lại xuất hiện thì phải báo ngay cho thầy thuốc

*Làm giảm lo lắng cho người bệnh

- Cung cấp, giải thích một số thông tin về bệnh để người bệnh yên tâm điều trị

- Thực hiện thuốc an thần theo Chỉ định

* Hướng d n người bệnh cách ngừa cơn đau

- Phát hiện và loại bỏ các yếu tố, nguy cơ làm khởi phát cơn đau nhƣ:

+ Kiểm soát cân năng cơ thể không để thừa cân

+ Điều trị tăng huyết áp nếu có

+Tránh các sang chấn tâm lý

- Thường xuyên uống thuốc ngừa theo đơn của thầy thuốc

* Hướng d n người bệnh đối phó với cơn đau khi nó xảy ra

Luôn mang theo Nitroglycerin và ngậm ngay 1 viên dưới lưỡi khi có cơn đau (chú ý hướng d n cách bảo quản thuốc) Nếu sau ngậm thuốc 5 phút mà cơn đau không mất hoặc mất nhƣng lại xuất hiện ngay thì phải đến gặp thầy thuốc

* Thuyết phục người bệnh thay đổi lối sống cho phù hợp

- Tránh mọi hoạt động gắng sức hoặc những hoạt động gây đau ngực Có thể tham gia các hoạt động thể dục thể thao nhƣng không đƣợc gắng sức và đột ngột

- Ngủ đầy đủ, tránh lạnh đột ngột, tránh các sang chấn tâm lý

- Không ăn quá no, chia nhiều bữa trong ngày, ăn nhạt vừa phải, ăn bữa nhỏ, chậm rãi Tránh các thức ăn có nhiều Cholesterol Không uống quá nhiều các loại đồ uống có cafein

- Bỏ thuốc lá và loại bỏ tất cả các yếu tố nguy cơ khác nếu có

Những kết quả mong muốn ở người bệnh là:

- Hết đau ngực, hết lo lắng

- Biết cách ngăn ngừa cơn đau

- Biết cách đối phó với cơn đau khi nó xảy ra

- Biết thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh

Câu 1 Trình bày triệu chứng của cơn đau thắt ngực?

Câu 2 Trình bày nguyên nhân gây đau thắt ngƣc?

Câu 3 Người bệnh Nguyễn Văn B, đột ngột cảm thấy đau ngực dữ dội, mệt, khó thở, người nóng sốt nhẹ nhiệt độ 3705 sau khi nằm nghỉ ngơi 1 giờ nhưng v n không thấy đỡ đau ngực, người bệnh và người nhà lo lắng cho người bệnh vào viện khám thấy: người bệnh đau ngực dữ dội, khó thở tần số 25 lần/phút, nhịp tim nhanh, tần số

110 lần/phút, huyết áp 150/100mmHg, có lúc thấy tiếng ngựa phi, cho ngậm ngay 1 viên Nitroglycerin 0,6mg dưới lưỡi, sau 30 phút thấy đỡ Bác sĩ chẩn đoán là cơn đau thắt ngực

1 Hãy chuẩn bị những câu hỏi cụ thể để giao tiếp và khai thác đƣợc những triệu chứng cơ năng của người bệnh trong tình huống trên; chuẩn bị những câu trả lời phù hợp và có những triệu chứng như người bệnh trong tình huống trên?

2 Qua nhận định đó hãy đƣa ra chẩn đoán, lập kế hoạch để thực hiện chăm sóc cho người bệnh trong tình huống trên

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM

Bài 8 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh nhồi máu cơ tim, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh nhồi máu cơ tim một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của bệnh nhồi máu cơ tim

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh nhồi máu cơ tim

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh nhồi máu cơ tim trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim: là tình trạng một vùng cơ tim bị hoại tử do một nhánh động mạch vành hoặc một động mạch vành bị tắc, d n đến không có máu cung cấp cho vùng cơ tim đó

- Tắc động mạch vành: do huyết khối tại nơi động mạch vành (ĐMV) đã bị hẹp do vữa xơ động mạch (VXĐM), đây là nguyên nhân hàng đầu và phổ biến nhất của nhồi máu cơ tim (NMCT)

- Tắc ĐMV còn có thể xảy ra do cục máu đông hình thành từ nơi khác đƣa đến nhƣ trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá có loạn nhịp hoàn toàn và hình thành huyết khối

- Có trường hợp NMCT mà trên phim chụp ĐMV không thấy tắc, người ta cho là co thắt ĐMV, nhưng thường hiện tượng co thắt cũng hay xảy ra ở ĐMV đã bị hẹp do vữa xơ

- Về nguyên nhân của xơ vữa động mạch tuy chƣa khảng định đƣợc một cách chắc chắn, nhƣng các yếu tố sau đƣợc coi là các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch

+ Các yếu tố không thay đổi đƣợc: tuổi cao, nam giới và tiền sử gia đình

+ Các yếu tố có thể thay đổi đƣợc gồm: tăng huyết áp, tăng lipid máu, tăng đường máu, thuốc lá, béo phì, stress và trì trệ vận động

- Là triệu chứng lâm sàng sớm nhất và rất quan trọng cho việc chẩn đoán NMCT

- Cơn đau ngực trong NMCT chính là cơn đau thắt ngực điển hình nhƣng có cường độ dữ dội hơn, thời gian kéo dài hơn có thể hàng giờ; hàng ngày, nằm nghỉ và ngậm thuốc không hết đau

- Đa số các trường hợp xảy ra ở một người trước đó đã đau nhiều lần, nhưng cũng có khi xảy ra ở một người mà trong tiền sử chưa hề có cơn đau

* Bất thường điện tâm đồ:

- Tùy vào thời điểm ghi điện tim mà có các dấu hiệu của thiếu máu; tổn thương hoặc hoại tử cơ tim

- Điện tâm đồ không những có giá trị khẳng định NMCT mà còn cho biết cả vị trí và mức độ nhồi máu cơ tim nữa

* Bất thường men trong huyết thanh

- Men có giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim là Troponin, Creatin Kinase (CK) và Isoenzym của nó là CK - MB Men này tăng ngay trong ngày đầu của nhồi máu và trở về bình thường sau 2 - 3 ngày

- Lactat dehydrogenase (LDH) ít đặc hiệu hơn nhƣng tăng kéo dài Men này tăng cao nhất vào ngày thứ 2 và 3, sau 7 – 10 ngày mới trở về bình thường

- Glutamino Oxalo Transaminase (GOT) là men ít đặc hiệu nhất và cũng tăng sớm và nhanh thở về bình thường

* Các triệu chứng kèm theo

- Sốt gặp ở một sốngười bệnh

- Sốc tim: vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt, rối loạn ý thức

- Tim đập nhanh, có thể có tiếng ngựa phi hoặc tiếng cọ màng ngoài tim

- Ran ẩm ở phổi (NMCT nghe phổi có nhiều ran ẩm có tiên lƣợng nặng)

Ba biến chứng chủ yếu là:

- Sốc tim: là biến chứng rất nặng, có thể gây tử vong tới 80% các trường hợp NMCT

- Rối loạn nhịp tim làm giảm nghiêm trọng cung lƣợng tim và có thể gây ngừng tim đột ngột

- Suy tim không hồi phục do: tổn thương các van tim, đứt các cột cơ, dây chằng van tim Lâu dài gây suy tim do thiếu máu cục bộ cơ tim

Các biện pháp điều trị chủ yếu là:

- Bất động: Làm giảm tần số tim, qua đó giảm tiêu thụ Oxy cơ tim

- Giảm và mất đau ngực bằng cách:

+ Morphin sulfat 2 - 5mg tiêm tĩnh mạch một lần

+ Các thuốc giãn mạch: nitrat, chẹn calci, ức chế men chuyển

+ Thở Oxy để làm giàu Oxy cho động mạch

+ Thuốc an thần: senduxen, valium…

- Dùng thuốc tiêu khuyết khối: streptokinase

- Can thiệp cấp cứu nhằm tái tưới máu động mạch vành:

+ Ph u thuật bắc cầu nối chủ - vành

6 Chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim

- Các dấu hiệu sinh tồn và thực thể nhƣ: mạch, huyết áp, tình trạng khó thở, tiếng tim ở mỏm Chú ý những điểm sau:

+ Mạch: đều hay không đều, tần số, có rối loạn nhịp tim không

+ Huyết áp: chú ý dấu hiệu giảm huyết áp tâm thu

+ Nghe tim: tần số nhanh hay chậm, tiếng tim rõ hay mờ, nhịp tim đều hay không đều, có tiếng ngựa phi, tiếng cọ màng tim, các tiếng thổi…

+ Hô hấp: thở nhanh hay chậm; rối loạn nhịp thở; tím môi, đầu chi; ran ẩm ở hai

+ Các dấu hiệu của suy tim ứ trệ nhƣ phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

- Khai thác kỹ triệu chứng cơ năng nhƣ: cơn đau ngực, khó thở, vã mồ hôi Từng triệu chứng phải hỏi chi tiết về khởi phát, cường độ, thời gian kéo dài

- Khai thác tiền sử: tăng huyết áp, NMCT cũ và các yếu tố nguy cơ khác

- Theo dõi điện tâm đồ liên tục, phát hiện kịp thời các biến chứng

- Thực hiện và tham khảo kết quả các xét nghiệm, các thăm dò cận lâm sàng: Điện tâm đồ, siêu âm tim, xét nghiệm máu

- Đánh giá mức độ lo lắng của người bệnh, nhận thức của người bệnh về tự chăm sóc, phòng và kiểm soát bệnh

- Đau ngực do tổn thương cơ tim

- Giảm lƣợng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức do giảm chức năng bơm của tim do có hoại tử cơ tim

- Giảm trao đổi khí do ứ huyết ở phổi

- Người bệnh không chụi được hoạt động thể lực do mất cân bằng giữa cung và cầu Oxy cơ tim

- Người bệnh lo lắng, thiếu kiến thức thiếu về bệnh và tự chăm sóc bệnh

- Nhanh chóng làm mất đau ngực cho người bệnh

- Người bệnh sẽ cải thiện được tưới máu tổ chức

- Người bệnh sẽ hết khó thở, thở bình thường

- Người bệnh sẽ tăng dần được hoạt động thể lực mà không bị đau ngực

- Người bệnh sẽ hết lo lắng, hiểu về bệnh vàbiết cách tự chăm sóc

* Làm mất cơn đau ngực cho người bệnh

- Bất động, tốt nhất người bệnh nằm nghỉ trong tư thế nửa ngồi để làm giảm tiêu thụ Oxy cơ tim

- Thực hiện Chỉ định huốc giảm đau Morphin, thuốc giãn động mạch vành

- Thực hiện Chỉ định cho người bệnh thở Oxy khi có Chỉ định để làm giàu Oxy máu động mạch góp phần làm giảm đau ngực

- Theo dõi liên tục điện tâm đồ, diễn biến cơn đau và các dấu hiệu sinh tồn

* Cải thiện tưới máu tổ chức

- Nghỉ ngơi thỏa đáng nhằm làm giảm tần số tim và gián tiếp cải thiện lưu lượng tim

- Thực hiện Chỉ định thuốc giãn mạch để làm giảm sức cản ngoại biên nhƣ: các thuốc nitrat, thuốc ức chế men chuyển

- Theo dõi các dấu hiệu của cải thiện lƣợng máu từ tim tới tổ chức: tần số tim trở về bình thường; hết hoặc khồn có loạn nhịp; HA tâm thu đạt mức bình thường; lượng nước tiểu tăng (hết sức cảnh giác với sốc tim nếu lưu lượng nước tiểu < 30ml/giờ); người bệnh hết đau ngực; đỡ mệt nhọc

* Cải thiện trao đổi khí ở phổi

- Cho người bệnh nằm ở tư thế nửa ngồi

- Cho người bệnh thở Oxy theo Chỉ định

- Khi hết đau ngực, hướng d n người bệnh cách thở sâu và thường xuyên thay đổi tƣ thế để cải thiện thông khí phổi

- Theo dõi các dấu hiệu của cải thiện hô hấp nhƣ: hết rối loạn kiểu thở, hết khó thở, tần số thở dần về bình thường, khí máu bình thường, hết ran ẩm ở phổi…

* Cải thiện hoạt động thể lực

- Khi còn đau ngực, nằm nghỉ ngơi hoặc bất động để giảm tiêu thụ Oxy cơ tim

- Khi hết đau ngực cho phép người bệnh hoạt động tăng dần:

+ Cử động tay chân khi nằm

+ Ngồi dậy trên giường ngày 2 - 3 lần, mỗi lần 10 - 20 phút

+ Cho người bệnh tham gia các hoạt động tự chăm sóc mỗi ngày một nhiều dần lên

- Khi cho người bệnh hoạt động phải theo dõi các đáp ứng của người bệnh với các hoạt động đó:

+ Mạch có tăng nhanh quá không

+ Có xuất hiện loạn nhịp không

+ Có vã mồ hôi không

* Giáo dục sức khỏe và hướng d n người bệnh tự chăm sóc

- Thánh mọi yếu tố có thể gây căng thẳng hoặc gây sang chấn về tinh thần cho người bệnh

- Xây dựng kế hoạch cung cấp kiến thức, phòng và kiểm soát bệnh

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Bài 9 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc những nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tim đƣợc cấu trúc từ ngoài vào trong bởi màng ngoài tim, cơ tim, và màng trong tim

- Màng ngoài tim: Là màng bao quanh tim, bảo vệ tim khỏi chấn thương, nhiễm trùng, gồm: lá thành sát với túi xơ bao bọc tim, lá tạng sát với cơ tim (thƣợng tâm mạc), giữa 2 lá là lớp dịch mỏng (10 - 30ml) trơn, trong để giảm ma sát

- Cơ tim: Chính giữa là khối cơ dây có cấu trúc kiểu cơ vân, thành khối liên kết với nhau, cung cấp lực co cần thiết để bơm máu vào động mạch Mặt ngoài cơ tim là lớp thƣợng tâm mạc đồng nhất với lá tạng

- Nội tâm mạc: Lớp nội mạc tinh xảo lót các buồng tim và bề mặt các van tim

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm màng trong tim có loét và sùi với sự có mặt của vi khuẩn ở tổn thương, thường xảy ra nhưng không bắt buộc trên một màng trong tim đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước

- Trong đa số các trường hợp vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A

- Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác có thể gặp:

+ Tụ cầu khuẩn: hay gặp trong nhiễm khuẩn huyết sau nạo phá thai

+ Não mô cầu, phế cấu, lậu cầu

+ Trực khuẩn: Friedlander, Salmonella, Brucella, Coryne Bacterium

+ Các loại nấm: Actynomycis, Candida Albicans thường xảy ra trên cơ thể suy giảm miễn dịch

2.2 Đường vào của vi khuẩn

- Nhiễm khuẩn răng miệng, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết sau nhổ răng

- Nhiễm khuẩn ngoài da, nạo phá thai, một số thủ thuật không đƣợc vô khuẩn tốt trong đặt catheter, chạy thận nhân tạo, truyền máu…

- Các nhiễm khuẩn khác ở đường tiêu hoá, tiết niệu đặc biệt là nhiễm khuẩn sau ph u thuật ở hệ tiết niệu

Tuy nhiên trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào của vi khuẩn

- Khởi phát: Các triệu chứng khởi đầu thường đa dạng và không điển hình như mệt mỏi, khó chịu, ăn không ngon, sút cân, sốt nhẹ, giảm khả năng lao động Càng khó khi những biến chứng lại là những triệu chứng đầu tiên của bệnh

- Sốt: Là một trong những triệu chứng quan trọng của bệnh, luôn gặp nhƣng hình

96 thái và mức độ thay đổi Thường là kiểu sốt vừa, dao động, dai dẳng Cũng có khi sốt cao, rét run ra nhiều mồ hôi

- Biểu hiện ở tim: Thường thấy các bệnh van tim theo thứ tự từ nhiều đến ít là: hở van động mạch chủ, hở van hai lá và một số bệnh tim bẩm sinh khác và thường có các biểu hện của suy tim

- Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ngón tay có thể gặp: xuất huyết dưới da dạng đốm thường tập trung ở mặt trước trên của thân (rất ít khi có dấu hiệu những nốt xước nhỏ ở lòng bàn tay hay gan bàn chân) Móng tay khum và ngón tay dùi trống (thường ở giai đoạn muộn) Giả chín mé: nốt đỏ tím có chấm trắng ở giữa, xuất hiện ở đầu ngón, tồn tại một vài ngày rồi mất không để lại dấu vết Nốt Osler: màu hồng nhạt, bám chắc trên da, đường kính khoảng 1,5cm ấn đau, xuất hiện ở lòng bàn tay, bàn chân, dưới móng, thường mất nhanh

- Lách to: thường to vừa, mềm và đau

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Cấy máu: Thấy vi khuẩn mọc là giá trị nhất song nếu cấy máu âm tính cũng không loại trừ đƣợc bệnh

Siêu âm tim: Có thể phát hiện đƣợc các cục sùi trên bề mặt van tim hoặc các tổn thương đứt dây chằng, cột cơ

- Tắc mạch do cục sùi rời khỏi vị trí lọt vào đại tuần hoàn gây nhồi máu các tạng nhƣ gan, mật, lách, thận và nhất là não

- Suy tim không hồi phục do bệnh tim sẵn có và do tổn thương thêm các van tim, dây chằng, cột cơ

- Suy mòn cơ thể do tình trạng bệnh quá nặng, nhiễm trùng và sốt kéo dài, dùng nhiều kháng sinh, không ăn đƣợc

5 Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

5.1 Kháng sinh: là thuốc điều trị cơ bản

- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VNTMNK

+ Sau khi cây máu nhiều lần

+ Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn

+ Kết hợp kháng sinh có tác dụng hiệp đồng

+ Liều phải đủ cao, đủ thời gian (5 - 6 tuần), nếu có kháng sinh đồ thì chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Chống loạn nhịp tim nếu

6 Chăm sóc người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Nhận định toàn diện, nhận diện đầy đủ những bất thường hiện có ở người bệnh, trên cơ sở khai thác kỹ tiền sử bệnh, chú ý các tình trạng nhiễm trùng, các thuốc, hóa chất đã và đang sử dụng

- Hỏi chi tiết các triệu chứng cơ năng, khám và phát hiện các dấu hiệu thực thể, chú ý những biểu hiện lâm sàng gợi ý cho các tình trạng cụ thể nhƣ: + Toàn thân: sốt (chú ý đặc điểm của sốt), lo lắng mệt nhọc, chán ăn, sút cân

+ Da và niêm mạc: nốt xuất huyết?

+ Tim: chú ý phát hiện các tổn thương thực thể ở van tim, các dấu hiệu của suy tim

+ Hô hấp: ho, khó thở, nghe phổi?

+ Tiết niệu: đau lƣng đột ngột, đái máu?

+ Tiêu hóa: đau bụng đột ngột, lách to đau, mất nhu động ruột?

+ Cơ - xương - khớp: sưng đau không?

- Trong quá trình nhận định và theo dõi cần đặc biệt chú ý các dấu hiệu sinh tồn, các bất thường về hô hấp và tuần hoàn đe dọa tính mạng người bệnh:

- Thực hiện đầy đủ và tham khảo các kết quả cận lâm sàng, chú ý các kết quả có giá trị tiên lƣợng bệnh và khẳng định bệnh

- Đánh giá nhận thức của người bệnh về tự chăm sóc ngăn ngừa tái phát và hạn chế tiến triển bệnh

- Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc do vi khuẩn gây bệnh Dựa vào các biểu hiện (tăng hoặc hạ thân nhiệt, ra mồ hôi, đau đầu, ớn lạnh hoặc rét run )

- Giảm tưới máu tổ chức do suy tim Dựa và các biểu hiện: mệt nhọc, tim nhanh hoặc loạn nhịp, nước tiểu ít

- Nguy cơ tắc mạch do cục sùi

- Không đảm bảo dinh dƣỡng do nhiễm khuẩn nhiễm độc

- Thiếu kiến thức về phòng bệnh và phòng tái phát bệnh

- Người bệnh sẽ giảm hoặc hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

- Người bệnh sẽ cải thiện được tình trạng tưới máu tổ chức

- Người bệnh sẽ tránh được biến chứng tắc mạch

- Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh

- Người bệnh hiểu về bệnh và biết cách phòng bệnh

6.4.1 Cải thiện tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

- Sử dụng kháng sinh theo chỉ định

- Dùng thuốc hạ sốt theo chỉ định, giữ ấm cho người bệnh khi có rét run

- Bù nước và điện giải đầy đủ theo chỉ định

- Theo dõi thân nhiệt 3 giờ một lần hoặc theo chỉ định

- Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm theo chỉ định

6.4.2 Cải thiện tưới máu tổ chức

- Nằm nghỉ ngơi, hạn chế mọi họat động gắng sức

- Thực hiện chỉ định một số thuốc nhƣ trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch, phải theo dõi tác dụng phụ của thuốc (xem thêm trong bài suy tim)

6.4.3 Đề phòng biến chứng tắc mạch

- Theo dõi thường xuyên các dấu hiệu bất thường ở các cơ quan như:

+ Hô hấp: nhịp thở, nghe phổi

+ Bụng: có đau bụng không, nghe nhu động ruột, khám lách

+ Tiết niệu: màu sắc, số lượng nước tiểu

+ Thần kinh: theo dõi ý thức, các dấu hiệu thần kinh khu trú

- Khi thấy có dấu hiệu bất thường phải báo thầy thuốc ngay để xử trí kịp thời

6.4.4 Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh

- Cung cấp cho người bệnh chế độ dinh dưỡng tăng đạm, vitamin, đủ calo

- Chọn thức ăn dễ hấp thu, chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa nhỏ

- Thay đổi cách chế biến thức ăn hàng ngày để tạo sự ngon miệng cho người bệnh, giúp người bệnh ăn hết khẩu phần ăn

- Uống nước đầy đủ, theo dõi lượng dịch vào và cân nặng hàng ngày của người bệnh

6.4.5 Giáo dục cho người bệnh cách phòng bệnh

- Thực hiện và duy trì chế độ sinh hoạt và ăn uống đảm bảo đủ các chất dinh dƣỡng, vitamin, các yếu tố vi lƣợng và không gây tăng gánh nặng cho tim

- Cung cấp, giải thích cho người bệnh những yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch, các yếu tố không có lợi cho sức khỏe tim mạch và tăng nặng tình trạng bệnh như rượu, thuốc lá, hóa chất , trên cơ sở đó khuyên người bệnh tránh và loại bỏ

- Khuyên người bệnh khi ra viện:

+ Đến khám ngay khi có dấu hiệu của nhiễm trùng nhƣ: mệt mỏi, khó chịu, rét run, chán ăn

+ Điều trị sớm và tích cực các ổ nhiễm trùng dù là nhỏ nhƣ mụn nhọt trên da, viêm lợi, sâu răng

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM

Bài 10 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh suy tim, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh suy tim một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và biện pháp điều trị của suy tim

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh suy tim

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh suy tim trên lâm sàng

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh suy tim

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh suy tim

- Đối với người học: Chủ động đọc trước giáo trình (Bài 10) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận Bài 10 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

Có nhiều định nghĩa về suy tim, về cơ bản suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó tim mất khả năng bơm đủ máu đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của người bệnh

Suy tim không phải là một bệnh mà là một hội chứng phức tạp do nhiều quá trình bệnh lý gây ra Có 4 yếu tố có thể gây ra suy tim, bao gồm:

- Tăng thể tích máu (tăng tiền gánh tim): Gặp trong các bệnh van tim nhƣ hở van hai lá và hở van động mạch chủ, các shunts trái - phải do có lỗ thông liên nhĩ hoặc thông liên thất

- Tăng sức cản ngoại vi (tăng hậu gánh tim): Gặp trong các bệnh tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ

- Giảm sức co cơ tim do tổn thương cơ tim: Gặp trong các bệnh như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim

- Giảm sự đổ đầy các buồng tim khi các buồng thất bị hẹp hoặc không giãn ra đƣợc: Gặp trong các bệnh nhƣ ép tim cấp, các bệnh viêm màng ngoài tim

3 Triệu chứng của suy tim

+ Khó thở: Là triệu chứng thường gặp nhất Lúc đầu khó thở khi gắng sức đến khó thở thường xuyên, khó thở khi nằm, hay có cơn khó thở kịch phát về đêm, có khi khó thở đột ngột

+ Ho: Có thể ho khan, có khi ho ra máu Hay xảy ra vào ban đêm khi người bệnh gắng sức, ho khan, có khi có đờm l n máu

+ Mệt nhọc: Do giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu tổ chức

+ Mỏm tim đập lệch về bên trái ngoài đường giữa đòn trái

+ Tần số tim nhanh, có thể có tiếng ngựa phi trái

+ Thường có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim

+ Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe đƣợc nhiều ran rít, ran ngáy

+ Huyết áp: Huyết áp tâm thu giảm

+ X - quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi

+ Điện tâm đồ: Trục trái, dày thất trái, dày nhĩ trái

+ Siêu âm tim: Kích thước các buồng tim trái giãn to

+ Khó thở: Tùy mức độ nhưng là khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần, không có cơn khó thở kịch phát

+ Đau tức hạ sườn phải do gan to ứ huyết

+ Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên nhƣ: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+), áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên tăng, phù và đái ít, tím da và niêm mạc

+ Tim: Có thể thấy tâm thất phải đập ở mũi ức (dấu hiệu Hartzer), tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim hoặc ở mũi ức (hít sâu vào nghe rõ hơn) Huyết áp tâm trương có thể tăng

+ X quang: Có thể thấy cung dưới phải giãn, mỏm tim nâng lên cao, cung động mạch phổi giãn to

+ Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải

+ Siêu âm tim: Thất phải giãn to, có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Người bệnh khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm

4 Điều trị suy tim Điều trị suy tim nhằm giảm triệu chứng, loại bỏ các yếu tố gây nặng suy tim và kiểm soát các bệnh nguyên nhân của suy tim, bao gồm:

- Giảm gánh nặng làm việc cho tim: Chế độ nghỉ ngơi thích hợp, tránh các hoạt động gắng sức, phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

- Kiểm soát sự ứ dịch quá mức: Chế độ ăn giảm muối, sử dụng thuốc lợi tiểu

- Cải thiện tiền gánh và hậu gánh tim: Sử dụng một số thuốc khi có chỉ định phù hợp nhƣ thuốc giãn mạch (các Nitrate, Hydralazine, ức chế men chuyển ) thuốc tăng sức co cơ tim (Digoxin, Dobutamine)

- Giải quyết nguyên nhân: Kiểm soát tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, sửa chữa van tim, thay van tim

5 Chăm sóc người bệnh suy tim

- Khai thác kỹ tiền sử mắc bệnh các bệnh tiềm ẩn là nguyên nhân gây suy tim và các biểu hiện của bệnh nguyên nhân (xem phần nguyên nhân)

- Nhận diện các triệu chứng của suy tim, bao gồm:

+ Các biểu hiện ứ huyết phổi: Khó thở, thở nhanh nông, khó thở khi nằm hoặc

105 cơn khó thở kịch phát về đêm, tím da; môi; đầu; chi hoặc toàn thân, rale ẩm ở phổi, biểu hiện sung huyết phổi trên X - quang

+ Các biểu hiện ứ dịch ngoại vi: Tĩnh mạch cổ nổi to, gan to mềm và có dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ, tăng cân đột ngột, phù, tràn dịch màng phổi; tràn dịch màng tim; dịch ổ bụng, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi

+ Các biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: Trạng thái mệt nhọc, kém tỉnh táo, suy yếu cơ thể, đái ít (cần đo lượng nước tiểu trong 24 giờ), huyết áp tâm thu, tần số tim nhanh, đau ngực, chậm tái đổ đầy mao mạch (sự hồng trở lại chậm ở giường móng tay hoặc móng chân)

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU

Bài 11 là bài giới thiệu các loại vết thương mạch máu, các triệu chứng, cách xử trí của từng loại vết thương mạch máu để người học có được kiến thức nền tảng và vận dụng được kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt được các trường hợp khi bị vết thương mạch máu trên người bệnh cụ thể

- Trình bày được triệu chứng, biến chứng của vết thương mạch máu

- Trình bày được hướng xử trí vết thương mạch máu

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh vết thương mạch máu

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh vết thương mạch máu trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh vết thương mạch máu

- Vết thương mạch máu gặp chủ yếu trong thời kỳ chiến tranh

- Trong thời kỳ hoà bình vết thương mạch máu gia tăng cùng với các tệ nạn xã hội và tai nạn giao thông

- Vết thương mạch máu có hai nguy hiểm chính:

+ Mất máu nhiều và nhanh dễ gây tử vong

+ Gây rối loạn tuần hoàn ở chi, gây hoại tử chi và phải cắt cụt chi

Do đó việc cầm máu và xử trí vết thương mạch máu nhanh hay chậm nó có ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tính mạng người bệnh

- Toàn thân: Khi bị chảy máu nhiều, người bệnh sốc do mất máu dấu hiệu toàn thân rất nặng, mặt xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ khó thở

- Xét nghiệm: Số lƣợng hồng cầu giảm, tỷ lệ huyết cầu tố giảm

- Trên đường đi của mạch máu tại chỗ bị tổn thương máu chảy nhiều hay ít tuỳ vào đường kính mạch máu, là động mạch hay tĩnh mạch

+ Máu tĩnh mạch: Chảy ra ít hơn máu động mạch, màu đen, nếu chảy nhiều sẽ tràn đều trên bề mặt vết thương Nếu chặn phía dưới vết thương máu sẽ cầm

+ Máu động mạch: Màu đỏ tươi chảy phụt thành tia chảy theo nhịp đập của tim, ấn phía trên đường đi của động mạch máu sẽ cầm

+ Máu mao mạch: Chảy ri rỉ từng giọt

- Có khi mạch máu bị vỡ nhƣng không chảy ra ngoài đƣợc mà chảy vào tổ chức xung quanh tạo thành bọc máu Tại chỗ vết thương có khối máu tụ nắn đau

- Nếu khối máu tụ to thì có thể gây chèn ép vào mạch (nhƣ một ga rô) làm cho phần chi dưới đó bị thiếu nuôi dưỡng và hoại tử, chi lạnh tím và không bắt được mạch

- Sốc do mất máu và do nới ga rô

Tắc mạch do cục máu đông

4.1 Tại tuyến cơ sở (tuyến không có phẫu thuật)

- Với vết thương tĩnh mạch chỉ cần băng ép chặt

- Với vết thương động mạch phải đặt ga rô, cố định chi và chuyển đến nơi có ph u thuật

- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn đã mất bằng truyền máu, huyết tương hay dịch thay thế

- Khâu lại mạch máu, nối mạch, buộc mạch máu hay cắt cụt chi tuỳ từng trường hợp

5 Chăm sóc người bệnh vết thương mạch máu

+ Người bệnh có sốc hay không, tình trạng mất máu và dấu hiệu sinh tồn thế nào?

+ Vết thương động mạch hay tĩnh mạch?

+ Người bệnh đã được sơ cứu gì chưa?

+ Ga rô giờ thứ mấy? Kỹ thuật ga rô đúng hay sai?

+ Tình trạng mất máu, dấu hiệu sinh tồn da và niêm mạc?

+ Tình trạng nuôi dƣỡng chi sau mổ thế nào?

+ Vết mổ có thấm dịch máu không?

- Nguy cơ sốc do mất máu nhiều

- Nguy cơ hoại tử chi do ga rô quá lâu

- Nguy cơ thiếu nuôi dƣỡng do huyết khối

- Nguy cơ chảy máu sau mổ

5.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

+ Băng ép (nếu là vết thương tĩnh mạch), ga rô cầm máu (nếu là vết thương động mạch)

+ Tiêm thuốc giảm đau theo chỉ định

+ Bù lại khối lượng tuần hoàn: Truyền máu tươi toàn phần cùng nhóm hay các loại dịch thay thế máu

+ Lập bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn (30 phút hay một giờ một lần hoặc theo Chỉ định của bác sĩ)

+ Theo dõi nước tiểu qua sonde bàng quang theo giờ

+ Để người bệnh nằm đầu thấp nếu huyết áp thấp

+ Sau khi ga rô xong phải có phiếu ghi theo dõi ga rô

+ Cứ một giờ nới dây ga rô một lần và mỗi lần nới 1-2 phút và không nới quá 6 lần

+ Ga rô cần đảm bảo vết thương không còn chảy máu và ga rô đúng nguyên tắc

+ Chỉ chuyển người bệnh khi không có sốc và ga rô cầm máu tốt

- Chuẩn bị người bệnh mổ:

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án

+ Thực hiện Chỉ định làm các xét nghiệm: công thức máu, nhóm máu, máu chảy máu đông

+ Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh ký cam kết mổ

+ Thay băng và sát trùng vùng cần mổ

+ Thay quần áo nhà mổ và tháo đồ trang sức giao cho người nhà giữ

+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn

+ Để người bệnh nằm đầu thấp khi chưa tỉnh

+ Truyền dịch và thực hiện thuốc theo chỉ định

- Theo dõi về nuôi dưỡng của chi sau mổ nối mạch máu: Nếu sau mổ máu lưu thông tốt thì có những dấu hiệu sau:

+ Không tê bì, vận động tốt

+ Kiểm tra thấy mạch đập và bắt mạch thấy rõ

+ Dùng các thuốc chống đông theo chỉ định để giảm nguy cơ huyết khối động mạch

+ Theo dõi dịch thấm băng màu sắc mức độ

+ Thay băng 2 ngày một lần nếu vết mổ khô

+ Tiêm thuốc chống uốn ván

+ Dùng thuốc kháng sinh theo chỉ định

- Theo dõi Sonde nếu có:

+ Dịch chảy qua Sonde: Số lƣợng, màu sắc, tính chất

+ Rút Sonde: Thường rút sau 24 đến 48 giờ

+ Cho ăn khi người bệnh tỉnh

+ Chế độ đảm bảo đủ Calo ăn tăng Protêin và các Vitamin để chống nhiễm trùng

+ Vệ sinh thân thể tránh làm ƣớt băng

+ Vệ sinh khoa phòng thay ga và quần áo người bệnh hàng ngày

Người bệnh được đánh giá là tốt khi:

- Ga rô đúng nguyên tắc

- Người bệnh không có sốc

- Người bệnh đến sớm điều trị bảo tồn tốt

- Không có biến chứng về tắc mạch

Câu 1 Trình bày triệu chứng của vết thương mạch máu ngoài?

Câu 2 Trình bày triệu chứng của vết thương mạch máu trong?

Câu 3 Tình huống: người bệnh nam, 25 tuổi, nhập viên vì bị tai nạn: Khi nhập viện, người bệnh sưng đau, chảy ở động mạch đùi, không có triệu chứng biến dạng xương, thăm khám lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn không ổn định, nhịp thở 30 lần/phút, huyết áp 90/60mmHg Mạch 100 lần /phút da niêm mạc nhợt Quan sát thấy dấu hiệu xây xát và bầm tím, chảu máu động mạch đùi trái Ấn vùng tổn thương người bệnh rất đau Công thức máu cho thấy các chỉ số về hồng cầu và bạch cầu trong giới hạn bình thường, chụp X.quang không có hình ảnh gãy xương Được chẩn đoán là chấn thương phần mềm, đứt động mạch đùi

1 Hãy xây dựng những câu hỏi cụ thể để giao tiếp và khai thác đƣợc những triệu chứng cơ năng, thực thể, những vấn đề liên quan của người bệnh trong tình huống trên?

2 Qua nhận định trên hãy đƣa ra chẩn đoán, lập kế hoạch để thực hiện chăm sóc cho người bệnh trong tình huống trên?

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VẾT THƯƠNG NGỰC- CHẤN THƯƠNG NGỰC

Bài 12 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh vết thương ngực- chấn thương ngực, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngoại khoa một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, tiến triền và biến chứng của bệnh vết thương ngực- chấn thương ngực

- Trình bày được hướng xử trí của bệnh vết thương ngực- chấn thương ngực

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh vết thương ngực- chấn thương ngực

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh vết thương ngực- chấn thương ngực trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh vết thương ngực- chấn thương ngực

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 12) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận bài 12 theo cá nhân và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

- Lồng ngực là nơi chứa hai cơ quan chính và quan trọng là tim và phổi Khi bị tổn thương lồng ngực ảnh hưởng đến chức năng một hoặc cả hai cơ quan và sẽ ảnh hưởng l n nhau Khi cấp cứu người bệnh chấn thương, vết thương ngực cần nhanh, kịp thời và sớm lập lại thăng bằng về sinh lý hô hấp và tuần hoàn mới mong cứu sống người bệnh

- Vết thương ngực chia làm hai loại là vết thương thành ngực và vết thương thấu ngực

- Chấn thương ngực có thể gây tổn thương gãy xương sườn, xương ức, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng hô hấp bình thường

Xương sườn di động theo chiều trước sau do vậy khi gãy xương sườn người bệnh không thở sâu được Cơ hoành di động theo chiều lên xuống nên khi chấn thương ngực phối hợp làm hạn chế di động, cơ hoành làm người bệnh khó thở

Cần đảm bảo thông thoáng đường d n khí, khi người bệnh chấn thương ngực có tăng tiết ở đường hô hấp sẽ ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí

Giữa hai lá thành và lá tạng của màng phổi có một khoang ảo gọi là khoang phế mạc, trong đó có một lƣợng dịch nhỏ để hai lá trƣợt lên nhau trong mỗi chu kỳ hô hấp Trong trường hợp người bệnh bị tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi sẽ ảnh hưởng đến đường hô hấp của người bệnh

+ Vết thương ngực: do đạn bắn, lê đâm với các đặc điểm đường vào nhỏ nhưng sức phá hủy lớn

+ Chấn thương ngực: các chấn thương do sức ép trong các vụ nổ lớn và chấn thương do sập hầm

+ Vết thương ngực: tai nạn lao động, tệ nạn xã hội

+ Chấn thương ngực: các chấn thương do tai nạn giao thông, ngã xuống nền cứng Tai nạn lao động trong sập hầm lò, tường đổ Tệ nạn xã hội, người bệnh bị đánh vào ngực bằng vật cứng hoặc gậy

- Là vết thương có thủng thành ngực và lá thành màng phổi nhưng vết thương

120 được cơ hay máu cục lấp kín lại sau khi tác nhân gây thương tích xuyên qua

- Tại chỗ: người bệnh biểu hiện đau nơi tổn thương

- Toàn thân: phụ thuộc vào lƣợng máu và khí tràn vào khoang màng phổi Nếu lƣợng máu ít toàn thân ít thay đổi có thể có sốt và khó thở nhẹ Nếu lƣợng máu chảy nhiều có thể có sốc và khó thở nhiều

- Hội chứng tràn khí màng phổi:

+ Rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ vang Chụp X.quang thấy một vùng sáng ở ngoài không có vân phổi

+ Chia chiều ngang của phế trường làm ba phần bằng nhau: nếu không khí chiếm 1/3 ngoài là tràn khí nhẹ, nếu chiếm 1/3 giữa là tràn khí vừa, nếu chiếm 1/3 trong là tràn khí nặng

- Hội chứng tràn máu màng phổi: lúc đầu là máu về sau có cả xuất tiết của dịch màng phổi Khám trên lâm sàng có hội chứng ba giảm: rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục Chụp X.quang thấy đường cong Damoiseau

- Nếu có cả khí tràn vào khoang màng phổi thì khoang phế mạc không còn áp lực âm tính nữa nên không còn đường cong Damoiseau Khám thấy gõ đục vùng thấp, lồng ngực bên tổn thương cao hơn bên lành

- Mức độ tràn máu: tràn máu mức độ nhẹ, máu ở mức sườn hoành, số lượng khoảng 200- 300ml Tràn máu mức độ vừa, máu ở mức ngang khoảng mỏm dưới xương bả vai số lượng khoảng 700- 1000ml Tràn máu mức độ nặng máu vượt qua mỏm dưới xương bả vai cho đến đỉnh phổi số lượng trên 1000ml

Là loại vết thương bị mất rộng tổ chức thành ngực, làm không khí ra vào một cách tự do ở khoang màng phổi qua miệng vết thương gây nên hai hiện tượng sinh lí:

- Hô hấp đảo chiều: khi hít vào, không khí từ ngoài chạy vào khoang màng phổi, phổi bên tổn thương co vào, phổi bên lành nở ra, khí đi từ bên phổi tổn thương sang bên lành Khi thở ra, khí từ khoang màng phổi đi ra ngoài qua vết thương, phổi bên tổn thương nở ra, bên lành co vào, khí đi từ phổi lành sang phổi tổn thương Như vậy là không khí luẩn quẩn chạy giữa phổi lành và phổi tổn thương

- Lắc lƣ trung thất: khí trời ra vào tự do trong khoang màng phổi tạo nên một áp lực nhẹ đẩy trung thất di chuyển đi lại dễ gây ngừng tim Tại chỗ miệng vết thương có tiếng thở phì phò và các bọt khí trào ra

SINH LÝ – SINH LÝ BỆNH VỀ MÁU

Bài 13 là bài giới thiệu tổng quan về đặc điểm sinh lý – sinh lý bệnh của máu và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của bệnh về máu để người học có đƣợc kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày đƣợc chức năng của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu; các yếu tố tham gia và điều hòa sản sinh hồng cầu

- Trình bày đƣợc đặc điểm hệ nhóm máu ABO, Rh và ứng dụng lâm sàng của các nhóm máu

- Trình bày đƣợc các giai đoạn của quá trình cầm máu

- Vận dụng đƣợc kiến thức đã học về thành phần, đặc tính của máu vào chăm sóc người bệnh trên lâm sàng

- Thực hiện được các bước thử phản ứng trước khi truyền máu

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về đặc điểm sinh lý – sinh lý bệnh của máu

Máu là một mô liên kết lỏng, màu đỏ lưu thông trong hệ tuần hoàn Thành phần của máu gồm các tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và một dịch lỏng gọi là huyết tương

1 Chức năng và các đặc tính của máu

Máu vận chuyển O 2 từ phổi đến các tế bào của cơ thể và CO 2 từ các tế bào này về phổi để thải ra ngoài Máu mang các chất dinh dƣỡng, hormon, chất truyền tin đến các tế bào của cơ thể Máu cũng có vai t vận chuyển nhiệt và các chất cặn bă đến phổi, thận, da … để bài tiết ra ngoài

1.1.2 Chức năng bảo vệ cơ thể

- Khi cơ thể bị chấn thương, máu có thể đông lại để tránh mất máu Đây là một chức năng quan trọng của tiểu cầu và các yếu tố đông máu

- Trong máu còn có bạch cầu, kháng thể và hệ thống bổ thể giúp phát hiện và tiêu diệt các tác nhân lạ khi chúng xâm nhập vào cơ thể

1.1.3 Chức năng điều hòa hoạt động cơ thể

- Các hormon trong máu cùng các chất truyền tín hiệu thần kinh trong hệ thần kinh duy trì trì sự ổn định của nội môi

- Các hệ đệm của máu điều hòa thăng bằng acid - base nhằm duy trì pH máu ổn định

- Protein và một số chất hòa tan có trong huyết tương tạo ra áp suất thẩm thấu giúp vận chuyển nước giữa máu và dịch kẽ

- Máu điều hòa thân nhiệt thông qua hình thức vận chuyển nhiệt

1.2 Những đặc tính của máu

- Khối lƣợng riêng: máu chiếm 6 - 8% trọng lƣợng cơ thể

- Áp suất thẩm thấu: Áp suất thẩm thấu của nước phụ thuộc vào nồng độ tất cả các phân tử hữu cơ và các ion có trong máu chủ, yếu là HCO3 -, Cl -, Na+, nhƣng chủ yếu là NaCl Bình thường thay đổi từ 7,2 - 8,1 atmosphe ở 370C

- Thể tích máu: ở người trưởng thành khoảng 4 - 5 lít ở nữ giới và 5 - 6 lít ở nam giới

- Màu sắc: máu có màu đỏ tươi khi nhận đủ Oxy và đỏ th m khi thiếu Oxy

- Độ pH: pH của máu hơi kiềm, dao động từ 7,35 - 7,45 và đƣợc giữ ổn định nhờ các hệ đệm trong máu, thận và phổi

- Độ quánh (hay độ nhớt): độ quánh của máu lớn gấp 5 lần so với nước cất, phụ thuộc vào huyết cầu và protein trong máu

- Hematocrit (là tỷ lệ giữa thể tích của khối hồng cầu và thể tích máu toàn phần): ở nam giới là 43% ± 3%, nữ giới là 39 ± 2% Hematocrit giảm trong thiếu máu kéo

129 dài, máu bị pha loãng (xơ gan, suy tim, suy thận) và tăng khi máu bị cô đặc (bỏng, nôn nhiều, tiêu chảy kéo dài), suy hô hấp mạn tính

- Tốc độ lắng huyết cầu (tốc độ lắng máu):

Bảng 0.1 Tốc độ lắng máu

- Tốc độ máu lắng tăng trong các trường hợp viêm khớp, thấp khớp cấp, lao, nhiễm độc máu, chấn thương nặng và giảm trong bệnh đa hồng cầu, dị ứng, đái tháo đường

- Máu là nguồn gốc tạo ra dịch não tủy, bạch huyết, dịch kẽ tế bào, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp, Máu và tất cả các dịch này hợp thành nội môi (gọi chung là dịch ngoại bào), trong đó máu là thành phần quan trọng nhất Vì thế xét nghiệm máu là những xét nghiệm cơ bản dùng đánh giá tình trạng sức khoẻ, chẩn đoán và điều trị bệnh

Thành phần cấu tạo của huyết tương gồm:

- Nước chiếm 90%., các chất khác 10%

- Chất vô cơ (muối khoáng): ở huyết tương tồn tại dưới hình thức điện giải + Ion: Na+, K+, + Ca 2 +, Mg 2 +

+ Gốc acid: HCO 3 - , SO 42 - , HPO 42 -

+ Các yếu tố vi lƣợng: I, Cu, Fe, Zn,…

- Protid huyết tương: nồng độ 80 – 82g/l, trong đó gồm:

+ Albumin 51g/l (quyết định áp lực keo của huyết tương)

+ Globulin 31g/l (gồm kháng thể, men)

+ Fibrinogen 3 - 4g/l (tham gia vào quá trình đông máu)

+ Amylase: Bình thường < 90 U/l (có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp khi Amylase tăng gấp 3 lần trở lên)

+ Lipase: Bình thường: 0 - 166 U/l ( Lipase máu tăng cao trong viêm tụy cấp) + Men GPT (ALAT) bình thường < 49 U/l, tăng cao trong viêm gan cấp, ví dụ: viêm gan virus); và men GOT (ASAT) bình thường GOT < 46 U/l, tăng cao trong viêm gan mãn

+ PAL (Phosphatase alcaline): bình thường: PAL = 100 - 290 U/l, tăng trong

130 bệnh về gan mật - cơ xương; viêm gan, vàng da tắc mật; bệnh Paget, ung thư xương; loãng xương, còi xương, cường giáp

+  GT ( Glutamin Transferase): tăng cao trong trường hợp ứ mật và viêm gan do rượu.Bình thường ở nam giới là 10 - 45 U/l; nữ giới là 5 - 32 U/l

+ Ure: nồng độ 0,2 – 0,4g/l hoặc 1,7 –8,3 àmol/l Tăng do ăn quỏ nhiều protein hoặc tăng quá trình thoái hóa protein; trong suy chức năng lọc cầu thận, viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, suy tim, suy thận cấp Giảm do tổn thương gan nặng, chế độ ăn thiếu protid

+ Creatinin huyết thanh: Creatinin đƣợc tạo ra từ creatin tại cơ và đào thải qua thận Creatinin thay đổi theo khối lượng cơ.Creatinin bình thường ở nam giới là 60 -

120 mol/l (7 - 13,5 mg/l); nữ giới là 45 - 106 (mol/l (5 - 12 mg/l).Creatinin huyết thanh tăng trong bệnh thận(viêm cầu thận cấp, suy thận cấp, mãn), suy tim ứ huyết + Acid uric : Bình thường ở nam giới là 180 - 420 (mol/l (30 - 70 mg/l); ở nữ giới là 140 - 360 mol/l (24 - 60 mg/l) Tăng trong bệnh gút do rối loạn chuyển hóa

+ Cholesterol toàn phần: là một trong những chỉ tiêu hóa sinh quan trọng trong đánh giá và theo dõi tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid, nguyên nhân gây bệnh xơ vữa động mạch Bình thường: Cholesterol < 200 mg/dl (< 5,17 mmol/l) Cholesterol tăng trong đái tháo đường, hội chứng thận hư, bệnh gút, béo phì; giảm trong suy chức năng gan, ngộ độc gan, xơ gan,

+ Cholesterol HDL: bình thường ở nam giới là 35 mg/dl (0,9 mmol/l); nữ giới là 45 mg/dl (1,2 mmol/l)

+ Cholesterol LDL: là yếu tố gây nguy cơ xơ vữa động mạch Bình thường ở namgiới là 80%) là những bạch cầu chƣa có chức năng miễn dịch, bạch cầu trưởng thành và bạch cầu đa nhân trung tính giảm

- Tủy đồ (sinh thiết tủy xương): số lượng tế bảo tủy tăng sinh (bình thường: 30.000 - 100.000/mm 3 máu), tăng nhiều nhất là dòng bạch cầu non chƣa biệt hoả, bạch cầu trung gian (Tỷy bào - Hậu tủy bào) không có, bạch cầu già (Bạch cầu đũa - Bạch cầu múi) ít, đặc điểm tủy đồ này đƣợc gọi là “khoảng trống bạch cầu” Hai dòng còn lại là hồng cầu và tiểu cầu giảm

Là tình trạng tăng sinh dòng bạch cầu đã biệt hoá một phần, số lƣợng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi và tủy xương, với các lứa tuổi bạch cầu từ non đến già, không có khoảng trống bạch cầu

- Thường gặp ở người lớn tuổi, tiến triển chậm nên triệu chứng thường không rõ rệt, đôi khi chỉ cảm thấy không khỏe hoặc mệt mỏi, thỉnh thoảng có sốt, ăn không ngon, sụt cân

- Khi bệnh tiến triển rõ rệt, có thể xuất hiện các triệu chứng nhƣ:

+ Lách to rất điển hình, thường to quá rốn đến mào chậu, mật độ chắc, có bờ răng cưa, lách to gặp ở hơn 90% trường hợp, đây cũng là dấu hiệu gợi ý cho bệnh bạch cầu kinh

+ Thiếu máu: thiếu máu thường ở mức độ nhẹ, gặp ở hơn 70% số người bệnh

+ Nhiễm trùng: thường triệu chứng bằng các đợt sốt, có khi sốt 39 - 40 0 C, gặp ở hơn 70% trường hợp

- Các triệu chứng gặp với tần xuất thấp hơn: gan to ít 1 - 2 cm dưới bờ sườn phải, gầy sút cân, rối loạn tiêu hoá, ăn kém, nghe tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng, hạch to vừa một vài hạch cổ hoặc bẹn, xuất huyết chỉ xảy ra trong giai đoạn chuyển dạng cấp

- Các triệu chứng ít gặp khác: đau khớp, tắc mạch, vàng da nhẹ, sạm da, suy tim gặp giai đoạn chuyển dạng cấp, phù mềm 2 chân, viêm gan, viêm phổi, u dưới da do thâm nhiễm, rụng tóc, tuyến giáp to, hôn mê gặp trong giai đoạn chuyển dạng cấp, mào tinh hoàn to

- Máu ngoại vi: thiếu máu đẳng sắc với hình thái hồng cầu bình thường, số lượng tiểu cầu tăng ở giai đoạn đầu (chƣa chuyến dạng cấp), men Phosphatase kiềm bạch cầu thường giảm hoặc không có (bình thường 30-80%), axit uric huyết thanh tăng, hàm lượng vitamin B12 trong huyết thành tăng gấp 2-10 lần bình thường (bt: 4500 - 8600 microgram/lít)

- Tủy xương tăng sinh dòng bạch cầu hạt với số lượng thường là trên 80x10 9 /lít,

148 có trường hợp lên đến 300 - 400x10 9 /lít và có thể trên 700x10 9 /lít, không thấy khoảng trồng bạch cầu trong giai đoạn kinh diễn

5 Tiến triển và biến chứng

- Bệnh bạch cầu cấp thường diễn biến nhanh và rầm rộ, các trường hợp mạn tính tiến triển chậm, tuy nhiên khi chuyển dạng cấp cũng tương tự trường hợp cấp tính, các biến chứng nặng có thể tử vong bao gồm: thiếu máu nặng, chảy máu nặng, nhiễm trùng nặng Trong vài thập kỷ trở lại đây nhờ các thuốc mới và các biện pháp điều trị tiến bộ với việc chữa khỏi cho nhiều trường hợp bạch cầu cấp ở trẻ em

- Bệnh bạch cầu mạn tiến triển chậm hơn trong nhiều năm, ngoài các biến chứng có thể gặp nhƣ trong bệnh bạch cầu cấp, có thể gặp các biến chứng nhƣ: vỡ lách, tắc mạch đại tuần hoàn và suy kiệt cơ thể

Việc điều trị phụ thuộc vào thể bệnh, biện pháp chủ yếu là hóa trị liệu và điều trị hỗ trợ

6.1 Điều trị bệnh bạch cầu cấp

SINH LÝ, SINH LÝ BỆNH HỆ HÔ HẤP

Bài 16 là bài giới thiệu tổng quan sinh lý, bệnh lý của hệ hô hấp và cách nhận định, khai thác thông tin về thay đổi sinh lý bệnh lý của hệ hô hấp để người học có đƣợc kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng bệnh trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày đƣợc các động tác hô hấp; hiện tƣợng trao đổi khí ở phổi và rối loạn thông khí ở phổi

- Trình bày hoạt động của trung tâm hô hấp

- Trình bày định nghĩa, phân loại và biểu hiện của suy hô hấp

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý hệ hô hấp vào chăm sóc người bệnh

- Vận dụng được kiến thức đã học về sinh lý bệnh hệ hô hấp vào chăm sóc người bệnh

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về sinh lý, bệnh lý hệ hô hấp

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: 1 điểm kiểm tra (hình thức: tự luận)

1 Sinh lý hệ hô hấp

Hệ hô hấp giúp cơ thể lấy và sử dụng Oxy từ môi trường bên ngoài, và đào thải khí cacbonic là sản phẩm của quá trình chuyển hoá ra khỏi cơ thể Hô hấp bao gồm các quá trình chính sau: thông khí phổi, trao đổi khí, sử dụng O 2 điều hòa hô hấp

1.1.1 Các động tác hô hấp a Động tác hít vào

- Hít vào bình thường được thực hiện do các cơ hít vào thông thường co lại làm tăng kích thước của lồng ngực theo cả ba chiều Các cơ tham gia động tác hít vào bình thường là cơ hoành, cơ liên sườn, cơ gai sống, cơ răng to, cơ thang, trong đó cơ hoàng và cơ liên sườn đóng vai trò chủ đạo Khi cơ hoành co, vòm hoành hạ thấp xuống, làm tăng chiều thẳng đứng của lồng ngực Khi các cơ hít vào co lại, xương sườn nâng lên làm thể tích lồng ngực tăng theo chiều trước sau và ngang của lồng ngực và làm tăng dung tích lồng ngực Nhờ áp suất âm trong khoang màng phổi, phổi giãn ra theo lồng ngực, dung tích phổi tăng lên áp suất không khí ở phế nang thấp hơn áp suất ở khí quyển và không khí từ ngoài tràn vào phổi Động tác hít vào là động tác chủ động vì đòi hỏi co cơ

- Khi hít vào gắng sức, có thêm một số các cơ nữa tham gia (cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ chéo), động tác hít vào là động tác chủ động b Động tác thở ra

- Thở ra thông thường: cuối thì hít vào, các cơ hít vào giãn ra làm các xương sườn hạ xuống, cơ hoành lồi lên, lồng ngực giảm kích thước, áp xuất màng phổi bớt âm, phổi co lại, dung tích phổi giảm, áp xuất trong phế nang cao hơn áp xuất khí quyển, không khí từ phổi ra ngoài Động tác thở ra thông thường là động tác thụ động

- Thở ra gắng sức: là động tác tích cực vì cần có 1 số cơ, chủ yếu là cơ thành bụng Những cơ này co lại sẽ kéo các xương sườn xuống thấp nữa, đồng thời ép vào các tạng ở bụng, đẩy cơ hoành lồi lên thêm về phía lồng ngực, làm dung tích lồng ngực giảm thêm, dung tích phổi cũng giảm thêm, áp xuất phế nang tăng cao hơn nũa, nên không khí ra ngoài nhiều hơn c Một số động tác hô hấp đặc biệt

- Rặn: Khi đối tƣợng hít vào sâu, rồi ngừng hít thở sẽlàm đóng thanh môn, sau đó cố thở ra tối đa (trong khi thanh môn v n đóng) tạo một áp xuất lớn trong lồng ngực, đẩy cơ hoành xuống dưới, các cơ thành bụng co lại ép vào các tạng trong ổ bụng, tạo lực đẩy nước tiểu và phân ra ngoài Khi sản phụ rặn phải co cơ hô hấp để trợ giúp tử cung đẩy thai ra ngoài

- Ho: Là phản xạ do bị kích thích ở đường d n khí Ho là một chuỗi phản xạ kế tiếp nhau, đầu tiên là hít vào thật sâu, sau đó đóng thanh môn lại, rồi thở ra mạnh, tạo ra một áp xuất lớn trong lồng ngực, rồi thanh môn đột ngột mở ra tạo một luồng không khí có áp xuất cao đi với tốc độ nhanh qua miệng có tác dụng đẩy các vật lạ trong đ- ƣờng hô hấp ra ngoài

- Hắt hơi: Cũng tương tự như ho, nhưng luồng không khí có áp xuất cao đi qua

156 mũi, đẩy các vật lạ từ mũi ra ngoài

- Nói: Nói là động tác thở ra gây rung động dây thanh âm nhờ cử động phối hợp của lƣỡi và môi phát thành âm Nói và hát là động tác của bộ máy hô hấp nhƣng có ý nghĩa đặc biệt của loài người.

1.2 Quá trình trao đổi khí

Máu nhận Oxy và thải Cacbonic ở phế nang bằng quá trình trao đổi khí ở phổi và vận chuyển khí đến mô, tại mô xảy ra sự nhường Oxy cho mô đồng thời nhận và vận chuyển Cacbonic từ mô đến phổi

Do phân áp Oxy ở phế nang cao hơn trong máu mao tĩnh mạch phổi nên Oxy từ phế nang khuyếch tán vào mao tĩnh mạch phổi rồi đổ về tim trái và đƣợc bơm vào vòng đại 2

Tại mô, phân áp Oxy trong huyết tương cao hơn ở dịch kẽ nên Oxy khuyết tán ra dịch kẽ

* Máu vận chuyển khí Cacbonic

- Máu nhận khí cacbonic ở mô: Tại mô, phân áp khí CO 2 cao hơn trong mao tĩnh mạch nên CO 2 tán từ dịch kẽ vào mao tĩnh mạch

- Máu nhả khí cacbonic ở phổi: do phân áp khí Cacbonic ở mao mạch phổi cao hơn phân áp Cacbonic ở phế nang nên Cacbonic khuyếch tán từ huyết tương vào phế nang để đào thải ra ngoài

1.2.2 Điều hòa hệ hô hấp

Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái cơ thể là sự điều hoà hô hấp Điều hoà hô hấp chủ yếu là điều hoà thông khí thông qua điều hoà hoạt động của trung tâm hô hấp Các yếu tố tham gia điều hoà hô hấp gồm :

TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ HÔ HẤP

Bài 9 là bài giới thiệu tổng quan về một số triệu chứng thường gặp của hệ hô hấp và cách nhận định, khai thác thông tin về các triệu chứng của hệ hô hấp để người học có đƣợc kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

- Trình bày đƣợc triệu chứng cơ năng và khai thác thông tin về các triệu chứng học của hệ hô hấp

- Trình bày đƣợc nội dung nhận định thực thể của hệ hô hấp

- Nhận định và phân biệt đƣợc các triệu chứng học trên từng bệnh cụ thể

- Thực hiện được các bước khám cơ bản của hệ hô hấp

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về triệu chứng học hệ hô hấp

1 Các triệu chứng cơ năng

- Các bệnh về hô hấp nhƣ: Lao phổi, u phổi, viêm phổi - màng phổi, tràn khí màng phổi, tắc mạch phổi …

- Các bệnh lý về tim mạch nhƣ: Viêm màng ngoài tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, phản xạ của bệnh lý ở ổ bụng nhƣ bệnh về gan mật

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh đau ngực:

- Vị trí đau, đau một điểm cố định hay đau lan rộng, đau một bên hay hai bên lồng ngực

- Tính chất đau: Dữ dội, đột ngột hay âm ỉ, kéo dài, đau tự phát hay do kích thích, đau khi thay đổi tƣ thế, khi ho hay thở mạnh

- Các triệu chứng kèm theo: Sốt, ho, khó thở, khạc đờm

Là thở khó khăn nặng nhọc, là triệu chứng chủ quan do người bệnh cảm thấy và cũng là triệu chứng do thầy thuốc khám và phát hiện đƣợc qua thay đổi của nhịp thở

- Các bệnh lý ở nhu mô phổi, màng phổi

- Các bệnh lý có tắc nghẽn đường thở

- Các bệnh tim mạch nhƣ suy tim ứ huyết, hen tim, phù phổi cấp, tắc mạch phổi

- Bệnh lý của thành ngực hoặc cơ hô hấp

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh khó thở

- Mức độ khó thở: nhẹ, vừa, nặng

+ Khó thở cấp tính gặp trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi

+ Khó thở mạn tính gặp trong tâm phế mạn, bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính

+ Khó thở từng cơn nhƣ trong hen phế quản…

+ Khó thở vào là chủ yếu gặp trong hẹp khí, phế quản do khối u hoặc dị vật, bạch hầu thanh quản, suy tim ứ huyết…

+ Khó thở ra là chủ yếu gặp trong hen phế quản

Là một động tác thở mạnh và đột ngột, có tính chất phản xạ để tống dị vật thức ăn hoặc các chất dịch của phổi ra khỏi đường hô hấp Người ta có thể chủ động ho nhưng trong đa số trường hợp ho xảy ra ngoài ý muốn

- Các tổn thương của bộ máy hô hấp từ họng đến nhu mô phổi và màng phổi

- Các bệnh tim mạch có tăng áp lực tuần hoàn phổi

- Các bệnh lý ngoài hệ hô hấp và tim mạch như các tổn thương ở gan, tử cung thậm chí lạnh đột ngột cũng gây ho

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh có ho

Ho nhiều hay ít, ho khan hay có đờm, ho từng tiếng hay từng cơn, âm sắc tiếng ho, các biểu hiện kèm theo ho

Là dịch tiết của đường thở từ hốc mũi tới phế nang được thải ra ngoài miệng trong khi ho khạc hoặc làm thủ thuật hút trong trường hợp không tự ho khạc

- Các tổn thương của đường hô hấp đặc biệt là các tổn thương có viêm của phế quản và nhu mô phổi nhƣ viêm phế quản, giãn phế quản, viêm phổi, lao phổi, áp xe phổi…

- Các bệnh tim có ứ trệ tuần hoàn phổi

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh có khạc đờm

- Số lƣợng đờm nhiều hay ít

- Tính chất đờm: Đờm trong, loãng hay đục đặc, màu sắc đờm, l n nhày, mủ, máu hoặc kèm theo thức ăn

- Thời điểm khạc đờm về buổi sáng hay sau mỗi lần ho…

- Một số loại đờm có thể gặp:

+ Đờm nhầy trong: Gặp trong hen phế quản

+ Đờm nhày máu: Gặp trong viêm phổi đờm có màu giống gỉ sắt

+ Đờm nhầy mủ: Gặp nhiều nhất trong giãn phế quản, để lắng trong một cốc thủy tinh có thể thấy 3 lớp lớp mủ ở đáy, lớp dịch nhầy ở giữa và lớp bọt l n dịch nhầy mủ ở trên

+ Đờm mủ: Gặp trong áp xe phổi hoặc ngoài phổi như áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành vỡ vào phổi

+ Đờm thanh dịch: Loãng và đồng đều l n bọt hồng gặp trong phù phổi cấp

+ Đờm bã đậu: Chất màu trắng nhuyễn giống nhƣ bã đậu l n với dịch nhầy, có khi l n máugặp trong lao phổi

+ Đờm giả mạc: Thường thải ra từng mảng màu trắng gặp trong bệnh bạch hầu, kén sán chó

- Các biểu hiện k m theo nhƣ sốt, khó thở, đau ngực, gầy sút cân

Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho, máu chảy ra từ thanh quản, khí quản, phế quản hoặc phổi

Do các tổn thương của đường hô hấp gây chảy máu được tống ra ngoài đường thở trong khi ho khạc, cần phân biệt với một số trường hợp do nuốt phải máu chảy từ đường tiêu hóa vào đường ho hấp rồi được tống ra ngoài khi ho khạc

Các bệnh lý tim mạch gây tăng áp lực tuần hoàn phổi, tắc mạch phổi, tai biến do dùng thuốc chống đông, các bệnh máu ác tính…

* Những điểm cần chú ý khi nhận định người bệnh ho máu:

- Có triệu chứng báo trước như nóng ngực, ngứa họng, ho, khó thở… hay đột ngột “ho máu sét đánh”

- Số lƣợng và mức độ mất máu:

+ Nhẹ: Khạc một vài bãi đờm l n máu, lượng máu dưới 100ml/24h, mạch và huyết áp không thay đổi

+ Trung bình: Lượng máu từ 100 - 200ml/24h, mạch và huyết áp tương đối ổn định hoặc thay đổi ít nhƣ mạch hơi nhanh, huyết áp giảm nhẹ

+ Nặng: Lƣợng máu khạc ra từ 300 - 500ml/24h, có khi lên đến 1000ml, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, có suy hô hấp

+ Rất nặng: Lượng máu khạc ra  1000ml/24h, người bệnh thường chết vì suy hô hấp do ngạt thở hoặc sốc do giảm thể tích máu

- Khi thăm khám tránh làm mệt người bệnh một cách không cần thiết như xoay, trở người bệnh nhiều lần, phải đánh giá toàn trạng như vẻ mặt xanh xao, vã mồ hôi, nhiệt độ, mạch, HA, khó thở, đau ngực, lƣợng máu khạc ra, màu sắc

+ Nôn ra máu: Máu do nôn ra thường l n thức ăn, đỏ th m có khi có máu cục sau đó người bệnh có ỉa phân đen

+ Chảy máu cam: Nên khám 2 lỗ mũi xem có thấy chảy máu không

+ Chảy máu trong miệng: Khám miệng, niêm mạc miệng, lợi, lƣỡi xem có chảy máu không

1.6 Ộc mủ Ộc mủ là khạc đột ngột và nhiều mủ là hậu quả của bọc mủ ở phổi hoặc ngoài phổi vỡ vào phế quản

* Nguyên nhân: Áp xe phổi, áp xe gan vỡ vào phổi, áp xe vùng trung thất vỡ vào phổi, áp dưới cơ hoành vỡ vào phổi

* Những điểm cần chú ý khi người bệnh có ộc mủ:

- Đánh giá tình trạng người bệnh:

+ Khạc mủ ít: Lượng mủ 150 -200ml/24h, ít ảnh hưởng đến toàn trạng

+ Ộc mủ nặng: Đau ngực dữ dội như xé ngực, người bệnh có thể bị ngạt thở, tím tái, mạch nhanh, vã mồ hôi, lượng mủ nhiều 300 – 500ml/24h, sau khi ộc mủ người bệnh dễ chịu hơn

- Cần chủ động d n lưu tư thế cho người bệnh, đặc biệt các trường hợp ộc mủ

166 nặng cần đề phòng ngạt thở bằng cách đặt người bệnh ở tư thế phù hợp tránh mủ gây bít tắc đường thở, thở Oxy và các phương tiện hút mủ khi cần

- Thể trạng: Gầy, suy kiệt, cân nặng

+ Nhiễm khuẩn: Hốc hác, thân nhiệt tăng, môi khô, lƣỡi bẩn

+ Khó thở: Cánh mũi phập phồng, mồm hơi há ra khi hít vào, cơ ức đòn chũm co kéo, lõm hố trên ức

+ Bộ mặt VA: Mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, mũi hếch, hai gò má hẹp lại, mắt lồi, hay gặp ở người bệnh mắc bệnh hô hấp mạn tính như hen PQ lâu năm

+ Màu da: Tím môi, khó thở, gặp ở người suy hô hấp

+ Phù: Phù hai chân hoặc toàn thân kèm khó thở, gan to gặp trong tâm phế mạn, phù áo khoác (phù nửa trên cơ thể) gặp trong khối u trung thất

- Các móng và ngón tay: Ngón tay dùi trống, móng tay khum nhƣ mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngón chân đều tròn b như dùi trống Triệu chứng thường gặp trong bệnh tim phổi mạn tính, u phổi

- Hệ thống hạch: Hạch to ở hố thƣợng đòn, hạch nách, hạch cổ hạch to có thể dao viêm cấp hoặc mạn, do lao hoặc ung thƣ

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP

Bài 18 là bài giới thiệu tổng quan về một số số loại thuốc thường gặp và các chỉ định chống chỉ định các loại thuốc thông thường dùng trên hô hấp cùng cấp cho người học có đƣợc kiến thức nền tảng và vận dụng đƣợc kiến thức đã học vào trong việc tƣ vấn, theo dõi đƣợc các tác dụng phụ của thuốc

- Trình bày đƣợc tác dụng, chỉ định, chống chỉ định của các thuốc tác dụng trên hệ hô hấp

- Trình bày đƣợc cơ chế của các nhóm thuốc tác dụng trên hệ hô hấp trên từng bệnh cụ thể

- Quan sát và nhận biết được một số loại thuốc thông thường hay dùng trong hệ hô hấp

- Tư vấn được cho người bệnh trước khi sử dụng của một số nhóm thuốc thường dùng trên hệ hô hấp

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về các loại thuốc thông thường dùng trên hệ hô hấp

- Đối với người dạy: Sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập bài 18(cá nhân hoặc nhóm)

Các thuốc tác dụng trên hẹ hô hấp gồm có nhóm thốc điều trị hen phế quản (Ephedrin hydroclorid, Salbutamol, Aminophylin ) và thuốc điều trị ho (Codein, Dextromethorphan…) và thuốc long đờm (Natri benzoat, Terpinhydrat )

1 Thuốc điều trị hen phế quản

1.1 Ephedrin hydroclorid (Tên khác: Ephedrina, Ephedral)

- Trên hệ giao cảm: Tác dụng của ephedrin yếu hơn Adrenalin, ít độc và kéo dài hơn Tuy nhiên, nếu dùng liên tục, kéo dài thì tác dụng của ephedrin bị giảm hoặc mất do chất d n truyền thần kinh ở synap bị cạn kiệt

- Trên tuần hoàn: Kích thích tim, co mạch, tăng huyết áp (so với noradrenalin thì tác dụng tăng huyết áp yếu hơn nhƣng kéo dài hơn)

- Trên hô hấp: Kích thích hô hấp, giãn cơ phế quản nên đƣợc dùng điều trị hen phế quản

- Trên thần kinh trung ƣơng: Gây kích thích thần kinh trung ƣơng mạnh hơn các catecholamin Tác dụng kích thích mạnh nhất ở vỏ não và hành não

+ Trên vỏ não: Liều thấp thuốc gây tăng hƣng phấn, sảng khoái, tỉnh táo, giảm mệt mỏi Liều cao gây hồi hộp, mất ngủ, run rẩy, tăng vận động

+ Trên hành não: Kích thích trung tâm hô hấp và vận mạch, làm tăng hô hấp, tuần hoàn, giúp tăng cường và hồi phục các trung tâm này khi bị ức chế Vì vậy, hiện nay thuốc này đƣợc xếp vào nhóm chất Doping cấm dùng trong thể thao

Thuốc gây kích thích: hồi hộp, mất ngủ, loạn nhịp tim, tăng huyết áp

- Hô hấp bị ức chế (khi gây tê tủy sống, ngộ độc rƣợu, ngộ độc thuốc ngủ…)

- Hạ huyết áp do trụy tim mạch, hội chứng Adam – Stockes

- Viêm và sung huyết mũi, họng

Cơn hen nặng, khó thở do suy tim, cao huyết áp, suy tim, bệnh thận

- Chế phẩm: Viên nén 10 mg, thuốc nhỏ mũi Sulfarin 1-3 % (phối hợp với Sulfacylum), ống tiêm 25mg/ ml Ngoài ra còn có dạng khí dung, siro phối hợp với các thuốc khác

+ Tiêm dưới da, tiêp bắp 10mg/ lần; 20 mg/ 24 giờ

+ Uống: 10mg/ lần; 60mg/24 giờ

Liều tối đa 150mg/ 24 giờ

1.2 Salbutamol: (Tên khác: Sultamol, Ventonin, Albuterol, Asthalin)

Salbutamol có tác dụng trên cơ trơn và cơ xương: Gây giãn phế quản, giãn mạch, giãn cơ trơn tử cung Tác dụng giãn cơ trơn tử cung tùy thuộc vào liều, tác dụng giãn phế quản ở cả người bình thưỡng và người bị hen suyễn hay bị tắc nghẽn mạn tính

Làm giảm và phòng ngừa co thắt phế quản ở người bệnh bị bệnh tắc nghẽn đường thở có thể hồi biến

Khi tiêm tĩnh mạch có thể gây hiện tƣợng tim đập nhanh, run rẩy, đau đầu, giảm Kali huyết, nhìn chung các tác dụng này chỉ thoáng qua và thường không cần phải ngừng thuốc

Người bệnh có tiền sử tăng cảm với Salbutamol, nhồi máu cơ tim, suy mạch vành cấp, tăng huyết áp, Basedow

- Chế phẩm: Viên nén 2mg, 4mg, siro 2mg/5ml, dạng khí dung định liều 100 mcg/liều (Asthalin); ống tiêm 5mg/5ml, thuốc đạn 1mg

+ Uống: 2 – 4mg/lần; 3 – 4 lần/24 giờ

+ Trẻ em dùng 0,1mg/1 kg thể trọng/24 giờ; chia làm 3 – 4 lần

+ Tiêm bắp, tiêm dưới da: 0,50mg/lần; 6 lần/24 giờ

+ Tiêm tĩnh mạch chậm: 0,20mg/lần

+ Thuốc đạn đặt để làm mất cơn co thắt tử cung

+ Dạng khí dung: Xịt vào họng kết hợp hít mỗi lần 100 mcg/ liều

1.3 Aminophylin (biệt dƣợc: Diaphylin, Syntophylin)

Aminophylin làm giãn cơ trơn nhất là cơ trơn phế quản, kích thích hệ thần kinh trung ƣơng, kích thích cơ tim và tác dụng trên thận nhƣ một thuốc lợi tiểu Aminophylin là thuốc giãn mạch có hiệu lực trong hen

* Chỉ định: Điều trị hen tim và hen phế quản, viêm phế quản co thăt, viêm phế quản mạn tính, suy tim mất bù, khó thở kịch phát ban đêm, khó thở do gắng sức, rối loạn tuần hoàn não do xơ vữa động mạch Phòng và trị cơn hen phế quản phối hợp điều trị chứng hen tim, suy thất trái

Nhồi máu cơ tim cấp, truỵ tim mạch, bệnh loét

- Ống tiêm 240mg/10 ml; 480mg/ 5ml (Diaphylin)

- Trị cơn ngừng thở ở trẻ thiếu tháng: Uống hoặc tiêm tĩnh mạch:

+ Liều nạp Aminophylin 5 mg/kg

+ Tiêm tĩnh mạch: Liều đầu tiên, tốc độ truyền tĩnh mạch duy trì: Trẻ sơ sinh 24 ngày tuổi: 0,08 mg/kg/giờ (theophylin); trên 24 ngày tuổi: 0,12 mg/kg/giờ (theophylin)

- Trị co thắt phế quản cấp ở trẻ em và người lớn: Truyền tĩnh mạch: Liều nạp 6 mg/kg (tính theo aminophylin); Tiêm tĩnh mạch rất chậm, trong 20 - 30 phút; tốc độ truyền không đƣợc quá 25 mg/phút

- Codein là Methylmorphin thay thế vị trí của hydro ở nhóm Hydroxyl liên kết với nhân thơm trong phân tử Morphin, do vậy Codein có tác dụng giảm đau và giảm ho Tuy nhiên Codein đƣợc hấp thu tốt hơn ở dạng uống, ít gây táo bón và ít gây co thắt mật hơn so với morphin và ít gây nghiện hơn Morphin

- Codein có tác dụng giảm đau trong trường hợp đau nhẹ và vừa (tác dụng giảm đau của codein có thể là do sự biến đổi khoảng 10% liều sử dụng thành Morphin) Vì gây táo bón nhiều nếu sử dụng dài ngày, nên dùng Codein kết hợp với các thuốc chống viêm, giảm đau không Steroid để tăng tác dụng giảm đau và giảm táo bón

- Codein có tác dụng giảm ho do tác dụng trực tiếp lên trung tâm gây ho ở hành não, codein làm khô dịch đường hô hấp và làm tăng độ quánh của dịch tiết phế quản Codein không đủ hiệu lực để giảm ho nặng Codein là thuốc trấn ho trong trường hợp ho khan làm mất ngủ

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN

Bài 19 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh phế quản, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh phế quản một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của hen phế quản

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh hen phế quản

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh hen phế quản

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh hen phế quản trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh hen phế quản

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, d n đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản

2 Yếu tố khởi phát cơn hen đợt cấp

Các yếu tố có thể thay đổi góp phần gây ra triệu chứng hoặc đợt cấp:

- Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng

- Tiền sử bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn

- Kỹ thuật hít không đúng

- Tuân thủ điều trị không tốt

- Bệnh đồng mắc: lo lắng và trầm cảm, béo phì, giảm hoạt động thể lực, viêm mũi họng mạn tính, tắc nghẽn thanh quản cảm ứng, GERD, COPD, ngƣng thở khi ngủ, giãn phế quản, bệnh tim và gù vẹo do loãng xương

- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và yếu tố kích phát nhƣ hút thuốc lá, phơi nhiễm với khói thuốc, và dị nguyên m n cảm, ô nhiễm không khí, nấm mốc, hóa chất độc hại

- Sử dụng SABA thường xuyên hoặc quá mức gây giảm đáp ứng và tăng thêm nhu cầu sử dụng

- Các vấn đề khó khăn về kinh tế, xã hội: có thể góp phần gây ra tuân thủ điều trị kém

- Tác dụng phụ của thuốc: có thể góp phần làm giảm sự tuân thủ điều trị

3.1 Triệu chứng lâm sàng cơn hen phế quản điển hình

- Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra

- Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi) Cần lưu ý loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng giống hen phế quản nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, viêm phế quản co thắt…

- Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trƣng: + Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ

+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cứ người khác cũng nghe đƣợc, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm Đờm thường trong, quánh, dính

- Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Khi đo với hô hấp ký:

+ Đo ngoài cơn: kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường + Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVC ≥ 75% sau hít 400μg salbutamol

- Sự biến đổi thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế: lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng

>15% sau 30 phút hít 400μg salbutamol LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức

3.3 Triệu chứng hen phế quản ở một số thể lâm sàng

- Hen phế quản với ho là triệu chứng duy nhất:

+ Thể này đặc trưng bởi triệu chứng ho, xuất hiện thành cơn, thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nửa đêm về sáng Thể bệnh này đôi khi khó chẩn đoán, do bệnh nhân thường đến khám bệnh khi không có triệu chứng, kết quả đo chức năng thông khí phổi bình thường

+ Để chẩn đoán xác định, có thể cần làm test kích thích phế quản, theo dõi dao động lưu lượng đỉnh trong ngày hoặc có thể điều trị thử với thuốc giãn phế quản, hoặc corticoid hít Bệnh nhân đƣợc khẳng định hen phế quản khi có test kích thích phế quản dương tính

+ Khi chẩn đoán hen phế quản thể ho là triệu chứng duy nhất: cần lưu ý loại trừ một số bệnh lý gây các triệu chứng ho kéo dài nhƣ: hội chứng chảy dịch từ mũi sau, viêm xoang mạn, trào ngƣợc dạ dày thực quản, rối loạn chức năng dây thanh, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan

- Bệnh hen nghề nghiệp tất cả những bệnh nhân hen phế quản khởi phát ở tuổi trưởng thành đều cần được hỏi về:

+ Tình trạng phơi nhiễm nghề nghiệp Bệnh hen có trở nên tốt hơn khi tránh xa công việc không

+ Trong xử trí: cần có chẩn đoán xác định sớm và loại trừ phơi nhiễm nghề nghiệp càng nhanh càng tốt

- Phụ nữ mang thai Trong thời kỳ thai nghén, tình trạng kiểm soát hen có thể thay đổi, do đó cần hỏi về bệnh hen cho tất cả phụ nữ mang thai và dự định mang thai, và khuyến cáo họ về tầm quan trọng của điều trị hen vì sức khỏe cả mẹ và bé

- Hen ở người lớn tuổi hen phế quản có thể không được chẩn đoán đầy đủ ở người già, do nhận thức kém, do định kiến rằng khó thở là bình thường ở người già, do thiếu tập thể dục, hay giảm hoạt động Bệnh hen cũng có thể đƣợc chẩn đoán quá mức do nhầm l n với khó thở do suy tim trái hay bệnh tim do thiếu máu cục bộ

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI

Bài 20 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh viêm phổi, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh viêm phổi một cách toàn diện nhất

- Trình bày đƣợc khái niệm, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị viêm phổi

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm phổi

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh viêm phổi

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh viêm phổi trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh viêm phổi

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, dạy học theo vấn đề); yêu cầu người học thực hiện câu hỏi thảo luận và bài tập Bài 20 (cá nhân hoặc nhóm)

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 20) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi thảo luận Bài 20 theo cá nhân hoặc nhóm và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

1 Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không do trực khuẩn lao

1.1 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây viêm phổi

- Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus Pneumonia, Hemophilus Influenza

- Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella Pneumonia, Mycoplasma Pneumonia, Chlamydiae Pneumonia

- Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus Aureus, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, vi khuẩn yếm khí

- Một số trường hợp do virus, nấm, ký sinh trùng

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39- 40 o C, rét run

- Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xẩy ra ở những bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi đầu chi

+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi

- Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú l n, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú l n, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

- Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

- Công thức máu: Số lƣợng bạch cầu tăng > 10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít hướng tới viêm phổi do virus

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, Procalcitonin tăng

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng

- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhƣng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh k m theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5 o C

- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có

- Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt

- Tiêm Vaccin phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách

- Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào

- Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh

2 Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (Hospital Acquired Pneumonia: HAP) là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia: VAP) là một thể của HAP xuất hiện 48 - 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (Health care associated pneumonia: HCAP) là viêm phổi xuất hiện ở những người không nhập viện nhưng có tiếp xúc rộng rãi với các chăm sóc y tế nhƣ:

- Có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước

- Sống trong các nhà điều dƣỡng

- Điều trị cấp cứu tại bệnh viện ≥ 2 ngày, trong vòng 90 ngày

- Vào bệnh viện hoặc các phòng lọc máu trong vòng 30 ngày

2.1 Nguyên nhân yêu tố nguy cơ

- Nguyên nhân: Những vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường gặp bao gồm: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Staphylococcus aureus và các chủng Acinetobacter Vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường kháng nhiều kháng sinh

- Các yếu tố nguy cơ của tình trạng kháng thuốc cao bao gồm:

+ Có dùng kháng sinh điều trị bệnh lý nhiễm trùng trong 90 ngày trước đây + Hiện đang nằm viện ≥ 5 ngày

+ Tần suất kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong khoa đang nằm điều trị

+ Có bệnh suy giảm miễn dịch và/hoặc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

- Các yếu tố nguy cơ của HAP, VAP, HCAP

+ Thở máy: Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của HAP

+ Đặt nội khí quản làm gia tăng nguy cơ gây HAP lên 6-21 lần

- Các yếu tố khác bao gồm:

+ Có bệnh phổi mạn tính k m theo nhƣ: BPTNMT, giãn phế quản, xơ phổi + Hít phải dịch ứ đọng vùng hầu họng, dịch dạ dày trào ngƣợc

+ Hiện đang có ống thông dạ dày

+ Đang điều trị thuốc kháng thụ thể H 2 hoặc thuốc kháng Acid

+ Có chuyển tới khoa Hồi sức tích cực để làm các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị

+ Có điều trị kháng sinh trước đó đặc biệt kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ

+ Chạy thận chu kỳ trong 30 ngày gần đây

+ Các bệnh lý suy giảm miễn dịch

+ Có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước + Sống trong các nhà điều dƣỡng

+ Điều trị cấp cứu tại bệnh viện ≥ 2 ngày, trong vòng 90 ngày

+ Vào bệnh viện hoặc các phòng lọc máu trong vòng 30 ngày

- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X-quang phổi

- Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 giga/l hoặc giảm < 3,5 giga/l

+ Độ bão hòa Oxy trong máu giảm

- Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh định lượng dịch tiết đường hô hấp dưới:

+ Đờm: > 1 x 10 5 CFU/ml (Colomy Forming Unit: Đơn vị khuẩn lạc)

+ Chất tiết khí quản: > 1 x 10 6 CFU/ml

+ Chải có bảo vệ: > 1 x 10 3 CFU/ml

+ Dịch rửa phế quản phế nang: > 1 x 10 4 CFU/ml

- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng Những trường hợp viêm phổi có suy hô hấp cần đƣợc điều trị tại khoa Hồi sức tích cực

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa theo các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, mô hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh k m theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc Tốt nhất là sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Hạ sốt: Dùng paracetamol 0,5 g x 1 viên/lần khi nhiệt độ > 38,5 o C Ngày không dùng quá 4 viên

- Thở oxy nhằm duy trì SpO 2 > 90%

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Bài 21 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh tràn dịch màng phổi, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh tràn dịch màng phổi một cách toàn diện nhất

- Trình bày khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của tràn dịch màng phổi

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh tràn dịch màng phổi

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh tràn dịch màng phổi

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh tràn dịch màng phổi trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh tràn dịch màng phổi

- Màng phổi gồm lá thành và lá tạng, giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi Bình thường trong khoang màng phổi có một lượng dịch nhỏ (5 - 10ml) đủ để hai lá trƣợt lên nhau dễ dàng Chất dịch lỏng này vận động tự do giữa mạch máu và khoang gian bào Trong trường hợp bệnh lý lượng dịch được tích đọng trong khoang màng phổi quá mức bình thường gọi là tràn dịch màng phổi

- Tràn dịch màng phổi là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhƣng chẩn đoán nguyên nhân không dễ, khoảng 30% trường hợp không tìm được nguyên nhân cụ thể

- Dịch màng phổi có thể trong hoặc màu vàng chanh, có thể là dịch thấm gặp trong trường hợp suy các tạng hoặc dịch tiết và có thể là dịch viêm, máu, mủ hoặc dƣỡng chấp

2 Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Theo đặc điểm của dịch màng phổi, các nguyên nhân của tràn dịch màng phổi đƣợc phân loại nhƣ sau:

- Tràn dịch trong màu vàng chanh:

+ Dịch thấm: do huyết thanh thấm qua thành mao mạch phổi, chủ yếu do tăng áp lực thủy tĩnh, giảm áp lực keo, thường gặp trong xơ gan cổ trướng, hội chứng thận hư, suy tim mất bù

+ Dịch tiết: chủ yếu do tăng tính thấm của mao mạch màng phổi, do giảm d n lưu của hệ thống bạch mạch, thường do lao, ung thư, viêm phổi, u nang buồng trứng…

- Tràn dịch máu màng phổi: thường do lao, do ung thư, chấn thương gây chảy máu vào màng phổi

- Tràn dƣỡng chấp màng phổi: dịch màng phổi trắng nhƣ sữa rút ra đông ngay, tái phát rất nhanh sau chọc rút Soi vi thể thấy những giọt mỡ, dịch tái phát nhanh nên người bệnh chóng suy kiệt Thường do chấn thương ngực, ung thư lympho; ung thư phế quản di căn màng phổi

- Tràn dịch mủ màng phổi: nhiễm các vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi nhƣ phế cầu; tụ cầu; liên cầu khuẩn tan huyết; Escheria coli…, thường do áp xe phổi vỡ vào màng phổi; áp xe gan do amíp vỡ lên phổi; áp xe dưới cơ hoành vỡ vào màng phổi; viêm mủ trung thất; nhiễm khuẩn huyết; hoặc do thủ thuật chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi không vô khuẩn

3 Triệu chứng của tràn dịch màng phổi

- Toàn trạng: tùy nguyên nhân gây tràn dịch, có thể không triệu chứng rõ rệt, có thể sốt nhẹ, có khi sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột, mệt mỏi, thể trạng có thể suy sụp

+ Đau ngực: là triệu chứng hay gặp, đau ở vùng màng phổi bị tổn thương, đau tăng lên khi ho và thở sâu, có khi đau ở vùng nách, đau sau xương ức, có khi đau lan xuống bụng, thường đau ngực nhiều ở giai đoạn viêm khô, khi đa có tràn dịch nhiều

+ Khó thở: khó thở phụ thuộc vào mứ độ tràn dịch, khó thở khi nằm nghiêng về phía phổi lành

+ Ho: thường ho khan, ho khi thay đổi tư thế

- Các dấu hiệu thực thể (tùy vào lƣợng dịch nhiều hay ít):

+ Tràn dịch màng phổi thể tự do, lƣợng dịch trung bình hoặc nhiều: quan sát thấy lồng ngực bên tràn dịch nhô lên, khoang liên sườn bị xóa, giảm vận động khi thở Sờ thấy mất rung thanh Gõ ngực bên tràn dịch đục so với bên không tràn dịch (nếu tràn dịch một bên), vùng tràn dịch đục so với vùng không tràn dịch Nghe phổi thấy rì rào phế nang mất, ở giai đoạn đầu (viêm khô) thì nghe thấy tiếng cọ màng phổi

+ Trong trường hợp tràn dịch màng phổi nhiều thì tim bị đẩy sang bên đối diện (bên phổi lành), nên vị trí mỏm tim thay đổi

+Tràn dịch màng phổi khu trú: Tràn dịch vùng trên cơ hoành, tràn dịch vùng đỉnh phổi, tràn dịch rãnh liên thùy Tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu phát hiện đƣợc qua phim chụp X - quang phổi

- Chụp X - quang phổi: chụp các tƣ thế thẳng, nghiêng cho thấy hình ảnh tràn dịch và kiểu tràn dịch

- Chọc dò màng phổi: giúp chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch: dựa vào màu sắc dịch, các xét nghiệm sinh hóa, tế bào, nuôi cấy vi khuẩn dịch chọc dò Điều trị triệu chứng khó thở và tim bị đẩy lệch

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHÙ PHỔI CẤP

Bài 22 là bài tổng quan về các nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng điều trị của bệnh phù phổi cấp, từ đó giúp người học vận dụng vào lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc sức khỏe người bệnh phù phổi cấp một cách toàn diện nhất

- Trình bày khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và biện pháp điều trị của phù phổi cấp

- Trình bày được nội dung lập kế hoạch chăm sóc người bệnh phù phổi cấp

- Vận dụng đƣợc các kiến thức đã học về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào nhận định người bệnh phù phổi cấp

- Vận dụng được các kiến thức đã học vào lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh phù phổi cấp trên lâm sàng

- Chủ động nghiên cứu kiến thức về chăm sóc người bệnh phù phổi cấp

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: 1 điểm kiểm tra (hình thức: Bài tập)

Phù phổi cấp là một tình trạng suy hô hấp nặng, do sự tràn thanh dịch từ các mao mạch phổi vào trong phế nang làm ngăn cản sự trao đổi khí Các phế nang trở nên đầy dịch, nên người bệnh khó thở, ho khạc ra dịch bọt màu hồng Người bệnh bị phù phổi cấp tử vong nhanh do thiếu oxy nặng nếu không đƣợc điều trị cấp cứu kịp thời

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Các bệnh tim mạch nhƣ: hẹp van 2 lá khít, hở van động mạch chủ; tăng huyết áp; nhồi máu cơ tim cấp; bệnh động mạch vành; bệnh cơ tim

- Các bệnh thận: Viêm cầu thận cấp có tăng HA; viêm cầu thận mạn

- Ngộ độc cấp cấp: Lân hữu cơ; mật cá trắm; rắn độc cắn …

- Nhiễm khuẩn, virút: Cúm ác tính; viêm phổi do phế cầu

- Các trạng thái sốc phổi ARDS (H/c suy hô hấp cấp tiến triển)

- Tai biến do làm thủ thuật: Truyền dịch quá nhanh, nhiều; chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh

Hiện tƣợng tràn ngập đột ngột thanh dịch vào phổi gây phù phổi cấp do 2 cơ chế chính nhƣ sau:

2.2.1 Do tăng áp lực ở hệ thống mao mạch phổi

Bình thường có sự cân bằng giữa dòng máu đến phổi từ tim phải với dòng máu ra khỏi phổi về tim trái Khi mất sự cân bằng này  hậu quả to lớn Sự ứ huyết ở phổi làm tăng áp lực hệ thống mao mạch phổi, khi áp lực mao mạch phổi vƣợt quá áp lực keo của máu, thanh dịch tràn vào các phế nang gây phù phổi cấp Đây là cơ chế chính gây phù phổi cấp ở các bệnh tim mạch nhƣ các bệnh van tim, van động mạch chủ, tăng

HA, nhồi máu cơ tim

2.2.2 Do tổn thương vách phế nang

Tác nhân gây bệnh làm tổn thương vách các phế nang làm tăng tính thấm mao mạch và vách phế nang làm tràn thanh dịch vào phế nang Đây là cơ chế chính trong các bệnh nhiễm độc, nhiễm khuẩn gây phù phổi cấp

3.1 Cơn phù phổi cấp điển hình trong bệnh tim mạch

- Bắt đầu bằng cơn ho với khò khè thanh quản, sau đó khó thở dữ dội, đột ngột, thở nhanh nông 50 - 60 lần /phút

- Da xanh tái, vã mồ hôi, vật vã

- Ho khạc ra bọt màu hồng

- Nhịp tim nhanh, nhỏ, tiếng tim mờ

- Huyết áp hạ và tụt kẹt

- Nghe phổi lúc đầu có ran ẩm ở hai đáy phổi, sau lan dần lên hai đỉnh phổi nhƣ sóng thuỷ triều

- Vô niệu hay thiểu niệu

3.2 Cơn phù phổi cấp không điển hình

Xuất hiện khó thở nhanh tăng dần lên, nếu không điều trị kịp thời sẽ d nđến cơn phù phổicấp điển hình Cơn phù phổi cấp không điển hình thường do truyền dịch nhanh hay truyền dịch với số lƣợng nhiều trong thời gian ngắn

- Cho ngồi thở oxy liều cao 8 - 10 lít /phút

- Băng ép gốc chi lần lƣợt thay đổi vị trí 15 phút /lần

- Tiêm 0,01g morphin vào tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

- Tiêm tĩnh mạch furosemid 20 - 60mg

- Hút đờm dãi, đặt nội khí quản cho thở máy

- Điều trị nguyên nhân gây phù phổi cấp: nếu huyết áp tăng thì cho thuốc hạ huyết áp, nếu suy tim thì cho thuốc chống suy tim

- Điều trị củng cố sau khi qua cơn phù phổi cấp bằng kháng sinh, lợi tiểu, an thần

Hỏi bệnh, quan sát và thăm khám người bệnh cần lưu ý:

- Tình trạng tinh thần của người bệnh: kích thích, vật vã, lo lắng hay lú l n

- Cơn khó thở xuất hiện nhƣ thế nào: hoàn cảnh xảy ra, mức độ và tính chất

- Có ho, khạc đờm không? số lƣợng, màu sắc nhƣ thế nào?

- Người bệnh có lo lắng không?

- Các bệnh tim mạch đã có từ trước đến nay?

- Tình hình điều trị và sử dụng các thuốc gần đây

- Số lượng nước tiểu của người bệnh

- Màu sắc da, xem người bệnh có vã mồ hôi không? Nhiệt độ ngoại biên?

- Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, đếm nhịp thở

- Suy hô hấp do ứ thanh dịch trong lòng phế nang hoặc người bệnh khó thở dữ dội do giảm trao đổi khí

- Tụt HA, da xanh tái, vã mồ hôi do ngạt thở

- Rối loạn tinh thần do thiếu oxy não

- Theo dõi diễn biến bệnh

* Chống ngạt thở bằng các biện pháp

- Để người bệnh nằm ngửa đầu cao hay tư thế ngồi, hai chân buông thấp so với thân

- Thở oxy qua mặt nạ 8 - 10 lít /phút trong 15 phút đầu theo Chỉ định, sau đó thở oxy liên tục qua ống thông mũi hoặc ống nội khí quản cho đến khi hết cơn Giảm liều oxy xuống khi đã ổn định, tuy nhiên liều lượng oxy cho cần chú ý ở những người bệnh có các bệnh phổi mạn tính

- Hút đờm dãi nếu có tình trạng ùn tắc đờm dãi

- Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu cần

- Băng ép lần lƣợt các gốc chi, lần lƣợt thay đổi vị trí 15 phút /lần

* Giảm kích thích và lo sợ cho người bệnh

- Giảm kích thích và lo sợ cho người bệnh: vì người bệnh lo sợ, hoảng hốt nên dễ d n đến mạch nhanh, khó thở tăng lên, tăng huyết áp và tăng nhu cầu oxy Do đó người điều dưỡng cần phải có thái độ bình tĩnh, nhanh nhẹn, chính xác, trấn an và động viên người bệnh để người bệnh yên tâm, không rời người bệnh trong giai đoạn cấp

- Thực hiện Chỉ định của bác sĩ

+ Tiêm morphin 0,01g vào tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

+Tiêm 20 - 60 mg Lasix vào tĩnh mạch và các thuốc khác theo Chỉ định của bác sĩ

+ Digital, Isomonit tiêm tĩnh mạch 0,04g (không dùng nếu phù phổi cấp do nhồi máu cơ tim)

+ Làm các xét nghiệm theo yêu cầu của bác sĩ

+ Rút bỏ 300 - 500 ml máu tĩnh mạch ngoại biên trong các trường hợp nặng

* Theo dõi diễn biến bệnh và chăm sóc khác

- Lấy mạch, nhiệt, huyết áp 30 phút /lần trong cơn, sau đó cứ 3 giờ /lần trong 24 giờ sau đó

- Đếm tần số thở, quan sát kiểu thở

- Theo dõi tình trạng tinh thần của người bệnh

- Theo dõi xem người bệnh có ho khạc, sùi bọt hồng không?

- Nghe tim để phát hiện rối loạn nhịp tim nhƣ: nhịp nhanh, nhịp chậm, rung nhĩ, rung thất

- Chỉnh liều luợng oxy để giữ nồng độ theo đúng yêu cầu

- Chuẩn bị máy thở nếu người bệnh thở máy

- Trong cơn phù phổi cấp không cho người bệnh ăn,

- Cho uống sữa, nước hoa quả khi người bệnh đã qua cơn thở khó

- Ăn nhạt nếu có tăng huyết áp

5.5 Đánh giá kết quả chăm sóc

Kết quả đƣợc coi là tốt khi:

- Nhịp thở < 25 l/ph Mạch < 100 1/ph Nước tiểu >1000 ml/24h

- Chỉ định thực hiện đầy đủ, chính xác

- Người bệnh tỉnh Dinh dưỡng bảo đảm

Câu 1 Trình bày các biểu hiện của phù phổi cấp?

Câu 2 Trình bày cách xử trí người bệnh khi có biểu hiện phù phổi cấp?

Câu 3 Người bệnh Hoàng Văn A, có tiền sử suy tim trái 2 năm nay, thường thấy mệ nhọc, khó thở thường xuyên, ho khan, ho nhiều về đêm Tối ngày 29/5/2017 người bệnh đang ngủ tự nhiên tỉnh giấc và thấy khó thở nhiều, người bệnh phải ngồi dậy để đỡ khó thở, ho nhiều, ho có đờm Sau 1 giờ đồng hồ mà người bệnh v n không thấy đỡ khó thở, người bệnh và người nhà lo lắng nên vào viện khám, có triệu chứng: vật vã, vã mồ hôi, da xanh tái, khó thở dữ dội tần số 40 lần/phút, ho khạc đờm có ít dịch bọt màu hồng, mạch nhanh, nhỏ, tần số 140 lần/phút, huyết áp 80/60mmHg Nghe tim: nhịp tim đập lệch về bên trái ngoài đường giữa đòn trái, tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim Nghe phổi: có ran ẩm ở 2 đáy phổi Sau khi làm một số xét nghiệm nhƣ: siêu âm tim, điệm tâm đồ, chụp X-quang, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu Bác sĩ chẩn đoán: người bệnh bị phù phổi cấp

1 Xây dựng câu hỏi và câu trả lời phù hợp để khai thác nhận định bệnh nhân Một sinh viên hãy đóng vai là điều dƣỡng, giao tiếng và đƣa ra các câu hỏi cụ thể để khai thác được các triệu chứng cơ năng của người bệnh trong tình huống trên?

2 Qua đó hãy đưa ra chẩn đoán, lập kế hoạch để thực hiện chăm sóc cho người bệnh trong tình huống trên

Định dạng
Số trang	214
Dung lượng	2,24 MB