Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Sự cần thiết củađề tài

Tựchủbệnhviệncông(BVC)làhướngđiđúngđắnvàlàxuhướngtấtyếutrong đổi mới hoạt động của bệnh viện công ở hầu hết các nước, đặc biệt là các nước đang pháttriển.Bệnhviệncôngtạicácnướcđangpháttriểnthườngcóđặcđiểmchunglàyếu kém trong quản lý, sử dụng các nguồn lực; năng suất, hiệu quả công việc thấp; thiếu chuyên nghiệp, chưa thân thiện trong chăm sóc người bệnh; phân cấp cứng nhắc; hiệu quảkiểmsoáthànhchínhvàquảnlýtàichínhthấp;thiếuvắngcơchếkhuyếnkhíchdựa trên hiệu suất Do đó, tự chủ bệnh viện công là một thành phần thiết yếu trong nỗ lực nhằm cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007; Saltman và cộng sự,2011).

Cơ chế tự chủ bệnh viện được hiểu là các quy định về quyền hạn của Ban Giám đốc/Hội đồng quản trị bệnh viện đối với việc tự chủ, tự chịu trách nhiệm về chuyên môn, nhân lực và huy động nguồn thu, phân phối, sử dụng kết quả tài chính/quyết định chi tiêu từ nguồn thu của chính các bệnh viện Khía cạnh cơ bản và quan trọng nhất của tự chủ bệnh viện chính là quyền tự quyết định đối với các nhiệm vụ thiết yếu như quản lý tài chính; tổ chức mua sắm; phân bổ, sử dụng nguồn vốn; lập kế hoạch chiến lược của bệnh viện (Barasa và cộng sự,2 0 1 7 )

Các nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả khác nhau khi thực thi quyền tự chủ bệnhviệnởcácnướcđangpháttriển.Nhữngtácđộngtíchcựccóthểthấytrongkếtquả đầu ra như tăng công suất sử dụng giường bệnh, số lượng dịch vụ đã sử dụng, phân bổ nguồnlựchiệuquảhơnvànângcaokhảnăngđápứngcủacácnhàcungcấp.Tuynhiên, các quốc gia với những mô hình tự chủ bệnh viện khác nhau lại có sự khác nhau về kết quả tác động lâu dài như tỷ lệ bệnh nặng, tỷ lệ tử vong và đặc biệt là sự hài lòng của người bệnh (Ravaghi và cộng sự, 2018; Tabrizi và cộng sự,2021).

“Sựhàilòngcủangườibệnhlàtháiđộtíchcựccủangườibệnhđốivớichấtlượng chứcnăngcủadịchvụkhámchữabệnhkhiđápứngđượcnhucầuvàmongđợicủahọ”(TrầnThịHồ ngCẩm,2017:trang65).Tronglĩnhvựcytế,nhậnthức,tháiđộcủangườibệnhđóngvaitròrấtquantrọ ngtrongđánhgiáchấtlượngdịchvụkhám,chữabệnh,nó đượcthểhiệnbằngnhữngphảnhồicủangườibệnhsauquátrìnhtrảinghiệmsửdụngcácdịchvụ.Nhữngph ảnhồinàycủangườibệnhđượcghinhận,đolườngbằngmứcđộhàilòngcủahọvềcácdịchvụytế.Nế ungườibệnhcótrảinghiệmtíchcựcvớidịchvụytế, họ sẽ cónhữngphản hồi tích cực về dịch vụ, sự hài lòng với dịch vụcũngsẽ đượcđánhgiáởmứccaovàhọsẽcóxuhướngtiếptụcsửdụngcácdịchvụnàytrongtươnglai,đồngthờisẽ khuyến khích các thành viên khác trong cộng đồng của họ sử dụng các dịch vụtươngtự(Nepal và cộng sự, 2020) “Đo lường mức độ hài lòng của người sử dụngdịch vụđóngvaitròquantrọngtrongghinhậnchấtlượngdịchvụcũngnhưhiệuquảcủahoạtđộngchăm sóc sức khỏe” (Bộ Y tế, 2022: trang 9), theo dõi ý kiến phản hồi của ngườibệnhđược xem là mộtcáchtiếp cận đơn giảnnhưngcần thiết để đánh giá và nâng caochấtlượng dịch vụ, nâng cao hiệu quảhoạtđộng của hệ thống chăm sóc sứckhỏe (Jenkinsonvàcộngsự,2002;Al-AbriandAl-Balushi,2014;KaracaandDurna,2019).Ở cácnướcđangpháttriển,đãcónhữngnghiêncứuchứngminhrằngsựhàilòngcủangườibệnhlà yếu tố quan trọng có ảnh hưởng mangtínhquyết định đến kết quảđiềutrị (Das, 2011;Kimvàcộngsự,2021,BộYtế,2022).Nhữngngườibệnhhàilònghơnvớisựchăm sócmàhọnhậnđượchoặccómứcđộtintưởngcaohơnđốivớibácsĩđiềutrịsẽcókhảnănggắn bó hơn với liệu pháp, tuân thủ hơn với phác đồđiềutrị và cho kết quả tốt hơn sauquátrìnhđiềutrị(Wartmanvàcộngsự,1983;Marquisvàcộngsự,1983;ShirleyandSanders,2013).S ựhàilòngngườibệnhlàmộtthướcđođượcápdụngrộngrãitrongđolườngchấtlượngdịchvụchăm sócsứckhỏe(Fentonvàcộngsự,2012).

Thựctiễnnghiêncứuđánhgiáảnhhưởngcủachínhsáchtựchủbệnhviệnđếnsự hài lòng của người bệnh đã cho thấy những nhận định khác biệt giữa các nghiên cứu: Mộtsốnghiêncứuchỉrarằngtựchủbệnhviệngópphầnlàmtăngsựhàilòngcủangười bệnh(Gani,1996;Collinsvàcộngsự,1999;Jiangvàcộngsự2016),trongkhicácnghiên cứukháclạikhẳngđịnhsựhàilòngcủangườibệnhkhôngđượccảithiệnhoàntoànkhi thực hiện tự chủ (Suyi và cộng sự, 2013; Weiyun and Yulan, 2014) hoặc tự chủ không làm tăng sự hài lòng của người bệnh (Allen và cộng sự, 2014) hay không ghi nhận sự thayđổivềmứcđộhàilòngcủangườibệnhkhitựchủ(McPakevàcộngsự,2003).Ngoài ra, nghiên cứu của Hawkins và cộng sự (2009) còn cho biết đã có tình trạng tăng lên, chữnglạivàgiảmnhẹchỉsốhàilòngngườibệnhsaukhithựchiệntựchủbệnhviện.

Bêncạnhđó,cũngchưacósựthốngnhấtgiữacácnghiêncứuvềcáchthứcđánh giá tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh, cụ thể: Nghiên cứu của Gani

(1996), McPake và cộng sự (2003), Hawkins và cộng sự (2009) đã xem xét biến động về hài lòng người bệnh tại duy nhất một bệnh viện (đã tự chủ); nghiên cứu của Jiang và cộng sự (2016) thì so sánh kết quả khảo sát hài lòng người bệnh ở cùng mộtthờiđiểmgiữahainhómbệnhviện(đãvàchưathựchiệncảicách),nghiêncứukhác lạidựavàoviệcxemxétcáckếtquảhoạtđộngchungcủabệnhviệnđểđưaranhậnđịnh mà không lượng hóa bằng dữ liệu (Collins và cộng sự; 1999) hoặc dẫn chứng kết quả của nghiên cứu trước đó để lập luận/đưa ra nhận định của mình (Maharani và cộng sự, 2015;MaharaniandTampubolon,2017;Allenvàcộngsự,2014).Dođó,cáchthứctriển khai đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh trong các nghiêncứunêutrêncóthểchưađảmbảotínhchínhxác,tincậydochưađặttựchủbệnh việnvàsựhàilòngcủangườibệnhtrongmốiquanhệphứctạpcủahoạtđộngbệnhviện màchỉđơngiảnsosánhmứcbiếnđộngchỉsốhàilòngngườibệnh(ởcácthờiđiểm hoặc các nhóm bệnh viện khác nhau) và cũng chưa loại trừ được những tác động của các yếu tố khác (ngoài tự chủ bệnh viện).

TạiViệtNam,cùngvớixuhướngchungcủathếgiới,từnhữngnăm1990,Chính phủđãđưaranhữngquyđịnhkhởinguồnchotựchủbệnhviện,đólàviệcchophépcác BVC thực hiện thu phí từ người bệnh để tăng thêm kinh phí cho bệnh viện trong việc đảmbảochấtlượngkhám,chữabệnhchonhândân(Chínhphủ,1989;1994).Tiếptheo, trong công cuộc xây dựng, đổi mới đất nước, Đảng và Nhà nước ta từng bước đã có những thay đổi mạnh mẽ trong cơ chế quản lý nhằm tạo điều kiện để đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ động hơn trong một số hoạt động, đặc biệt là việc quản lý thu, chi tài chính, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 về “chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu” (Chính phủ, 2002), sau đó là Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 quy định

“quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp cônglập”(Chínhphủ,2006);tiếpđếnlàNghịđịnhsố16/2015/NĐ- CPngày14/02/2015 quy định “cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập” (Chính phủ, 2015) và gần đây nhấtlàNghịđịnhsố60/2021/NĐ-CPngày21/6/2021quyđịnh“cơchếtựchủtàichính của đơn vị sự nghiệp công lập” (Chính phủ, 2021) Tự chủ đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và tự chủ các bệnh viện công nói riêng là định hướng trong đổi mới cơ chế quản lý ở Việt Nam và phù hợp với xu thế chung của thếgiới.

Chính sách tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam đã tạo ra những chuyển đổi quan trọng trong ngành y tế: Nguồn thu của các bệnh viện công tăng nhanh; các loại hình khám chữa bệnh được mở rộng; công suất sử dụng bệnh viện được nâng cao; thu nhập và đời sống của nhân viên y được cải thiện; bệnh viên công quản lý hiệu quả hơn các nguồn lực và giảm chi phí (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) Thực hiện tự chủ, ngoàinguồnkinhphícấptừngânsáchnhànước,cácbệnhviệncóthêmkinhphítừthu mộtphầnviệnphíđểđầutưchocơsởvậtchất,trangthiếtbị;nângcaođờisốngcánbộ, nhânviên,tạotâmlýổnđịnh,yêntâmcôngtác,tâmhuyếtvớinghềvànângcaoýthức, tinh thần, thái độ; nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh; các cơ sở y tế có điều kiện tiếp cận, triển khai thêm nhiều dịch vụ, kỹ thuật, đặc biệt là các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại trong khám chữa bệnh, từng bước đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe của người dân và mở ra cho ngành y tế hướng phát triểnmới.

Tuy nhiên, tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam cũng đem lại những bất cập nhất định,đólà:Sựkhácbiệtgiữabệnhviệncáctuyếncàngtrởnênrõrệthơn;cótìnhtrạng tăng chỉ định sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện; có bằng chứng cho thấy một số khía cạnh liên quan đến chất lượng KCB đã bị giảm đi dotìnhtrạngquátảitănglên (BộYtếvàNgânhàngThếgiới,2011)hoặctựchủbệnh viện công dẫn đến tình trạng nhập viện nhiều hơn và tăng số thăm khám tại khoangoại trú, mặc dù hiệu quả không lớn; chi tiêu tự trả cao hơn cho việc chăm sóc tại bệnh viện và chi trả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị (Wagstaff and Bales, 2012), có trường hợp cung cấp vượt trên mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao,dịchvụcóchiphílớnhoặckêđơnthuốckhôngphùhợphaygiatăngthờigianlưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Võ Thị Minh Hải và cộng sự, 2019) Tất cả những bất cập nêu trên đều phát sinh từ quá trình cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong điều kiện thực hiện tự chủ của các bệnh viện và đều có khả năng ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh cũng như sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnhviện.

Cácbệnhviệnsảnnhivànhikhoađóngvaitròrấtquantrọngtronghệthốngytế, các bệnh viện này thựchiệnnhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho đốitượngngườibệnhlàsảnphụvàtrẻem-cácđốitượngđượcưutiêntrongchămsócytế Bên cạnh đó, theo Patel và cộng sự (2011), sự hài lòng của người bệnh ngày càngđược chú ý Đặcbiệtlà trong một số giai đoạn đáng nhớ nhất của cuộc đời phụ nữ và trẻ em, đólàkhimangthai,sinhnởhoặcchămsócsứckhỏegiaiđoạnđầuđờicủamỗiconngười.Nghiêncứu, đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng củangườibệnhtrongcácbệnhviệnchuyênngànhnàylàphùhợpvàcầnthiết.

Như vậy,rõràngtựchủ bệnh việnlà xuthế tất yếu trong đổi mới công tác quảnlýbệnh viện công, khảo sátsựhài lòng của người bệnhlànội dung rất quan trọng trong hoạt độngcủacácbệnhviệnvàđánhgiáảnhhưởngcủaviệcgiaoquyềntựchủbệnhviệnđếnsựhài lòng của người bệnh tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhilàcần thiết Bên cạnh đó,vềmặtlýluận,tổngquannghiêncứuđãchỉrarằngcácnghiêncứuđitrướcchưađưaracách thức đánh giá phù hợp, tin cậyvàchưa chỉrađược nguyêntắc độngcủatựchủ tới sự hàilòng của người bệnh.Vềmặt thực tiễnnghiêncứu,cácnghiêncứu đitrướccónhữngnhận định khác biệtvềảnh hưởngtựchủ tớisựhàilòngcủa người bệnhvà vìthế cầncónghiêncứusâu hơn, toàn diệnhơnđể đưa rakết luậncụthể Hơn nữa,vềmặtthựctiễn chínhsách cũng cho thấysựcần thiết phải đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyềntựchủ bệnh viện tớisựhàilòngcủangườibệnhtrongbốicảnhchínhphủViệtNamđangthúcđẩymạnhmẽquyềntực hủởcácbệnhviệncônglập,baogồmcảcácbệnhviệnchuyênngànhsản,nhi.

Xuấtpháttừsựcầnthiếtcảvềmặtlýluận,thựctiễnnghiêncứuvàthựctiễnchínhsách,nghiêncứusi nhđãlựachọnđềtài“Ảnhhưởngcủatựchủbệnhviệnđếnsựhàilòngcủa người bệnh đối vớidịchvụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngànhsản,nhi ở Việt Nam”làm chủ đề nghiên cứu cho luận án của mình Kết quả nghiêncứu sẽ đóng góp thêm về học thuật, lý luận trong lĩnh vực tự chủ bệnh viện, cung cấp thêmbằngchứngkhoahọccầnthiếtchocáccơquanchứcnăngtronghoạchđịnh,điềuchỉnh chínhsáchvàgiúpíchchocácbệnhviệntrongtriểnkhaithựchiệncơchếtựchủ.

Mục tiêunghiêncứu

Mụctiêuchung:Trên cơsởxemxétkếtquảđánhgiásựhàilòngcủangườibệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) và các thông tin, số liệu khác có liên quan tại mộtsốbệnhviệncônglậpchuyênngànhsản,nhiđượclựachọn(sửdụngbệnhviệnsản nhi như một nghiên cứu điển hình), luận án tìm hiểu xem việc giao quyền tự chủ BVC cho các bệnh viện này có ảnh hưởng tới sự hài lòng của người bệnh hay không và nếu có thì theo chiều hướng nào Từ đó, luận án đề xuất các khuyến nghị, giải pháp nhằm pháthuytácđộngtíchcực,hạnchếảnhhưởngtiêucựccủatựchủBVC,đảmbảosựhài lòngcủangườibệnhđốivớidịchvụkhám,chữabệnhtạicácbệnhviệncônglậpchuyên ngành sản, nhi ở ViệtNam.

Các mục tiêu cụ thể : Luận án được thực hiện nhằm mục đích trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau đây: i) Thực trạng và sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịchvụ KCB giữa các nhóm BVC (đã và chưa thực hiện tự chủ) thuộc chuyên ngành sản, nhiở các thời điểm tương ứng với trước và sau khi thực hiện tự chủ BVC như thếnào? ii) Tự chủ BVC có tác động như thế nào tới các khía cạnh đánh giá sự hài lòng củangườibệnhđốivớidịchvụKCB?cơchếảnhhưởngcủatựchủBVCtớisựhàilòng chung của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các bệnh viện chuyên ngành sản,nhi? iii) Cơ sở và nội dung các khuyến nghị, giải pháp nhằm thúc đẩy tác động tích cực,hạnchếảnhhưởngtiêucựccủachínhsáchtựchủBVCvàđảmbảosựhàilòngcủa người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi làgì?

Đối tượng và phạm vinghiêncứu

a Đối tượng nghiên cứu của luậnán Đối tượng nghiên cứu của luận án là ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại một số bệnh viện công lập chuyên ngành sản nhi ở Việt Nam (sử dụng bệnh viện sản nhi như một nghiên cứu điển hình). b Phạm vi nghiên cứu của luậnán

Nộidung:Luận ánxemxétảnhhưởngcủaviệcgiaoquyềntựchủbệnhviệnđếnkhíacạnh chất lượng chức năng của dịch vụ KCB - thể hiện qua sự hài lòng của người bệnhtại một số bệnh viện công lập chuyên ngành sản nhi ở Việt Nam và đề xuất các khuyếnnghị,giảiphápnhằmthúcđẩytácđộngtíchcực,hạnchếảnhhưởngtiêucựccủa chínhsách,đảmbảosựhàilòngcủangườibệnhđốivớidịchvụKCBcủacácbệnhviện.

Không gian : Nghiên cứu thực hiện tại sáu (06) BVC thuộc chuyên ngành sản, nhi thuộc các vùng: Trung du miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng và Bắc Trung bộViệtNamvàchialàmhain h ó m bệnhviện(Nhóm1gồmbaBVCđãápdụngcơchế tựchủbệnhviện–gọilà“nhómcanthiệp”;Nhóm2gồmbaBVCchưaápdụngcơchế tự chủ bệnh viện – gọi là “nhóm đối chứng”) để đánh giá tại hai thời điểm tương ứng vớithờiđiểmtrướcvàsaukhicácbệnhviệnNhóm1thựchiệncơchếtựchủbệnhviện Việc lựa chọn như vậy xuất phát từ các lý dosau:

- Lựa chọn số lượng sáu (06) BVC: Với 06 bệnh viện này và trong hai thờiđiểm nêutrên,NCSđãthuthậpđược2.550phiếukhảosáthàilòngngườibệnh,sốlượngmẫu phiếukhảosátđảmbảođủđộtincậychophântíchnhântố:TheoKline(1979)chorằng số mẫu tối thiểu trong phân tích nhân tố là 100; Comrey và Lee (1992) đưa ra cỡ mẫu và quan điểm tương ứng: 100 tương ứng với “tệ”, 200 tương ứng với “khá”, 300 tương ứngvới“tốt”,500tươngứngvới“rấttốt”,1000hoặchơnthìtươngứngvới“tuyệtvời” (theo Maccallum và cộng sự, 1999: trang84).

- Phân nhóm bệnh viện và thời điểm so sánh: Luận án lựa chọn, phân nhóm và sosánhbiếnđộngcủacácnhómbệnhviện(gồmnhómBVCđãthựchiệntựchủ-nhóm can thiệp và nhóm đối chứng – các BVC chưa thực hiện tự chủ) bằng phương pháp “khác biệt trong khác biệt” để đưa ra nhận định về ảnh hưởng của tự chủ BVC Cách phânnhómvàđánhgiánhưvậysẽkhắcphụchạnchếcủacácnghiêncứutrướcđâykhi xemxétvềtácđộngcủatựchủbệnhviện,đólàviệc“chỉtậptrungvàobệnhviệnđãtrải qua cải cách và đưa ra kết luận về tác động của tự chủ thông qua các so sánh đơn giản trướcvàsaucảicáchbệnhviện”làm“bỏlỡcơhộisosánh,sửdụngcácbệnhviệnkhông cảicáchlàmkiểmsoátvàdođócácnghiêncứukhôngđưarađượcbằngchứngrõràng, chắc chắn về tác động của tự chủ BVC” (Wagstaff and Bales, 2012: trang3).

- Lựa chọn nghiên cứu tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi: Xuất phát từ mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB và sự hài lòng của người bệnh được đánh giá bởi nhận thức của người bệnh đối với các dịch vụ KCB Thêm vào đó,cácbệnh viện công lập ở Việt Nam được phân ra nhiều chuyên ngành như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Đông y… và hoạt động dưới các hình thức khác nhau: đa khoa, chuyên khoa Việc lựa chọn các bệnh viện nghiên cứu cùng thuộc chuyên ngành sản, nhi sẽ giúp giảm bớt các yếu tố khác biệt (trong nhận thức, mong đợi) xuất phát từ chính đối tượng nhận xét, đánh giá (người bệnh hoặc người nhà người bệnh) và cũng có thể giúp giảm khác biệt xuất phát từ đặc thù dịch vụ KCB, các điều kiện và các yêu cầu khác nhau giữa các chuyên ngành hay loại hình bệnh viện trong quá trình cung cấp dịch vụ KCB Từ đó càng làm rõ hơn tác động của tự chủ bệnh viện, cụt h ể :

+ Trong thực tế, khó có thể so sánh yêu cầu, mong đợi hoặc nhận định hài lòng củađốitượngngườibệnhngườilớnvớibệnhnhi;hoặcngườibệnhđiềutrịlãokhoavới nhi khoa hay đông y… Vì vậy, để đảm bảo đánh giá hài lòng người bệnh đối với dịch vụ KCB được chính xác nhất, nhận thức hài lòng của người bệnh ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác biệt xuất phát từ chính người đánh giá thì cần phải chọn các bệnh viện cócùngđốitượngngườibệnhkhám,chữabệnh(đảmbảotínhtươngđồngvàcóýnghĩa sosánhvềnhậnthức,mongđợicủangườibệnhđốivớidịchvụKCBmàhọnhậnđược).

+ Mặt khác, để đảm bảo những đánh giá của người bệnh đối với dịch vụ KCB ít bịtácđộngbởicácyếutốkhácbiệtxuấtpháttừđặcthùdịchvụKCBvàđiềukiệncung cấpdịchvụKCBdosựkhácnhaucủacácchuyênkhoahaycáctuyếnđiềutrị,luậnánlựachọncácbệnhviệ ncócùngchuyênngànhsản,nhivàcùngtuyếnđiềutrị.Cácbệnhviện này có cùng các yêu cầu,tiêuchuẩn về cơ sở vật chất, trang thiết bị,nhânlực, chuyên môn phục vụ người bệnh; tương đồng về danh mục dịch vụ KCB cung cấp cho ngườibệnhvà cùng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật… Như vậy, dịch vụ KCB cung cấp chongườibệnhsẽcóýnghĩasosánhhơn(trênthựctế,khócóthểsosánhcácdịchvụKCB củabệnhviệnđakhoavớichuyênkhoasâu,hayngoạikhoavớinộikhoa,đôngy ).

+ Thêm vào đó, các bệnh viện sản nhi và nhi khoa đóng vai trò rất quan trọng tronghệthốngytếViệtNam,theothốngkê,hiệnnaytrêntoànquốccókhoảng13Bệnh viện chuyên khoa nhi và 23 bệnh viện sản nhi phân bố ở khắp các tỉnh, thành (số liệu thống kê sơ bộ từ hệ thống chỉ đạo tuyến nhi khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương), các bệnhviệnnàythựchiệnnhiệmvụkhám,chữabệnhvàchămsócsứckhỏechođốitượng ngườibệnhlàbàmẹvàtrẻemViệtNam-các đốitượngđượcưutiêntrongchămsócy tế.Việcnghiêncứu,đánhgiáảnhhưởngcủatựchủbệnhviệnđếnsựhàilòngcủangười bệnh trong các bệnh viện chuyên ngành này là phù hợp và cầnthiết.

- LýdolựachọncácbệnhviệnthuộccácvùngTrungdumiềnnúiphíaBắc;Đồng bằng sông Hồng và Bắc Trung bộ của Việt Nam: NCS lựa chọn các vùng địa lí này để đảm bảo tính tương đồng điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội, thời tiết, môi trường, thói quen, tập quán, nhu cầu người dân và sự phân bố về cơ cấu, mô hình bệnh tật tại các khu vực đánh giá Mục đích của việc này là nhằm hạn chế tối đa các ảnh hưởng khác biệt từ các yếu tố/điều kiện nêu trên tới nhận thức, yêu cầu/mong đợi của người bệnh trong đánh giá sự hài lòng đối với dịch vụ KCB, cụthể:

+ Akhade và cộng sự (2016) cho rằng, kết quả đánh giá hài lòng có thể bị ảnh hưởng bởi văn hóa, môi trường, niềm tin tôn giáo, học vấn và trình độ kinh tế của xã hội.Chínhvìvậy,đểhạnchếtácđộngcủacácyếutốkhácbiệtvềđiềukiệnkinhtế,văn hóa xã hội,thói quen, tập quán (các yếu tố ảnh hưởng đến yêu cầu/mong đợi của người bệnh), NCS lựa chọn bệnh viện nghiên cứu thuộc các vùng địa lí gần nhau, tươngđồng vềcácyếutốnêutrên.Thựchiệnnhưvậy,nhữngnhậnxét,đánhgiáhàilòngcủangười bệnhsẽítbịảnhhưởngbởicácyếutốkhácbiệtngoàichínhsáchvàkếtquảthểhiệnrõ hơn về tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của ngườibệnh.

+ Lãnh thổ nước ta trải dài gần 15º vĩ, hình dáng Việt Namtrênbản đồ có dạnghìnhchữ S, khoảng cách từ bắc tới nam theo đường chim bay là 1.650 km Vì vậy, khíhậu,thờitiếtcósựkhácbiệtlớngiữacácvùng,miềntrongcảnước.Thựctếchothấy,sựkhácbiệtvềt hờitiết,khíhậucũngtạoranhữngđặcthùvềmôhình,cơcấubệnhtậttheo vùng,miền.Vídụ:theothôngtincủaCụcYtếDựphòng,BộYtế,miềnBắccókhíhậu ẩm,nhiệtđộthayđổithấtthườngtạođiềukiệnthuậnlợichovirútcúmpháttriểnvàlan truyền dễ dàng hơn so với các khu vực khác hoặc xem xét tỷ lệ mắc sốtxuấthuyết theo khuvực(tíchlũytuần37năm2020ởViệtnam)chothấy:TỷlệmắcởmiềnNamlà57%;miềnTrung là 33%, Tây Nguyên là 6% trong khi miền Bắc chỉ có 4% (Bộ Y tế, 2020) Mô hình bệnh tật khácnhaucũng làm ảnh hưởng khác nhau về nhậnthức,yêu cầu vàmongđợi của người bệnh NCS lựa chọn cácbệnh việnthuộc các vùng địa lý nêu trên (tươngđồngvềkhíhậu,thờitiết,môitrường)đểhạnchếcáctácđộngcủacácyếutốkhácbiệtvềmôhình,cơc ấubệnhtậtvànhấnmạnhhơntácđộngcủatựchủbệnhviện.

NCSkhônglựachọncácbệnhviệnchuyênngànhsản,nhituyếnTrungươngbởi sốlượngbệnhviệnchuyênngànhnàyởtuyếnTrungươngrấtít(cụthể,khuvựcphíaBắc chỉcóBệnhviệnNhiTrungươngvàBệnhviệnPhụsảnTrungương).Mặtkhác,cácbệnhviệnnày đều đã thực hiện tự chủ từ rất sớm (từ năm 2007) nên việc lựa chọn các bệnhviệnsản,nhituyếnTrungươngsẽkhôngđảmđủsốmẫuđểphânnhómvàsosánh.

15đến hết năm2022)và thựctrạnghàilòngcủa ngườibệnhđối vớidịchvụKCBởhaigiai đoạncủa cả hainhóm bệnhviện tương ứng với thờiđiểm trướcvà saukhi cácbệnhviệnthuộcNhóm1thựchiệncơchếtựchủ(2016-2017đếncuốinăm2019).

NCS chọn thời gian nghiên cứu như trên xuất phát từ những lý do sau:

- Đây là thời điểm một số bệnh viện thuộc chuyên ngành sản, nhi khu vực phía Bắc và Bắc Trung bộ Việt Nam bắt đầu được trao quyền tự chủ BVC (đợt giao 2017 - 2018).NCScóthểthuthậpsốliệuđểđánhgiá,sosánhsựhàilòngngườibệnhgiữacác nhóm bệnh viện đã được giao tự chủ và chưa được giao tự chủ Đồng thời, NCS cũng có thể đánh giá biến chuyển giữa thời điểm trước và sau khi thực hiện cơ chế tự chủ tại các BVC bằng phương pháp đánh giá “khác biệt trong khác biệt” để đảm bảo kết quả nghiên cứu phù hợp hơn và có độ tin cậy caohơn.

- Giai đoạn 2016-2018, Chính phủ và Bộ Y tế đã có những nỗ lực mang tính đột phá nhằm thúc đẩy tự chủ BVC như xây dựng và ban hành thống nhất mức giá dịchvụ ytếđểtạotínhcạnhtranhtrongcáccơsởytế;đưaracácyêucầunângcaoCLDVKCB và thúc đẩy đảm bảo sự hài lòng của người bệnh tại các bệnh viện… Chọn thời điểm nghiên cứu này sẽ đánh giá được ảnh hưởng của việc thực hiện quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB một cách rõ rànghơn.

NCS không thu thập số liệu khảo sát hài lòng của người bệnh sau năm 2019:NCSxácđịnhđâycóthểlàhạnchếcủaluậnán.Tuynhiên,việckhôngthuthậpsốliệu sau năm 2019 xuất phát từ những nguyên nhân khách quan, bất khả kháng nhưsau:

- NCStiếpcậnhướngnghiêncứunàytừnhữngnăm2018-2019,dựđịnhbanđầu làsẽthựchiệnphânnhómbệnhviệntrongnghiêncứu(thànhhainhómbệnhviệnđãtự chủ và chưa tự chủ) và chia thành hai giai đoạn (trước và sau) để đánh giá theo phương pháp

Phương phápnghiêncứu

Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp với phương pháp nghiên cứu định tính.

Cấu phần định lượng gồm: i) mô tả thực trạng các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện và ii) đánh giá sự hài lòng người bệnh, xác định những ảnh hưởng của việc traoquyềntựchủbệnhviệntớisựhàilòngcủangườibệnhđốivớidịchvụKCBtạimột số bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở ViệtNam.

Cấu phần định tính gồm: i) Phỏng vấn sâuđốivới các chuyên gia trong lĩnh vực y tế và ii) phỏng vấn sâu người bệnh hoặc người nhà người bệnh Nội dung cơ bản được tìm hiểu trong các cuộc phỏng vấn gồm: việc triển khai các hoạt động tự chủ tại các bệnh viện; ảnh hưởng của việc thực hiện quyền tự chủ bệnh viện tới việc triển khai dịch vụ KCB; những hạn chế, khó khăn, vướng mắc và giải pháp trong thực hiện tự chủ tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở ViệtN a m

Những đóng góp mới củaluậnán

Thứnhất,cácnghiêncứutrướcđâynhưGani(1996),McPakevàcộngsự(2003), Hawkins và cộng sự (2009), Jiang và cộng sự (2016) mới chỉ dừng lại ở việc so sánh đơngiảnsựbiếnđộngcủachỉsốhàilòngngườibệnhtheothờigian(sosánhbiếnđộng của sự hài lòng người bệnh ở hai thời điểm trước và sau tại một bệnh viện tự chủ) hoặc theo nhóm bệnh viện (so sánh tại một thời điểm giữa nhóm bệnh viện đã thực hiện cải cáchvàchưathựchiệncảicách)màchưađặtchỉsốnàycùngvớitựchủtrongmốiquan hệphứctạpcủacáchoạtđộngbệnhviện,chưatínhđếnsựkhácbiệtgiữacácnhómbệnh viện Luận án đã phát triển cách thức đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnhviệntớisựhàilòngcủangườibệnhbằngcáchkếthợpđánhgiágiữacácthờiđiểm (như Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009) đồng thời với đánh giá trên cả hai nhóm bệnh viện đã và chưa tự chủ (như Jiang và cộng sự, 2016). Bêncạnhđó,luậnáncũngđãsử dụngkếthợpphươngpháp“khácbiệttrongkhácbiệt” (DID) và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) để đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện, đảm bảo phù hợp với thiết kế nghiên cứu và cho kết quảthống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục hơn so với các nghiên cứu trướcđó.

Thứ hai,thay vì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là sự hài lòng của người bệnh như các nghiên cứu trước đây(Gani, 1996; McPakevàcộngsự,2003; Hawkinsvàcộng sự,2009; Jiangvàcộng sự,2016),luậnán đãthảo luậnvềtác độngcủaviệcgiaoquyềntựchủbệnhviệnlêntừngyếutốcủadịchvụKCBvàthôngqua cácyếutốđóchỉraviệcgiaoquyềntựchủbệnhviệncóảnhhưởngtíchcựctớisựhàilòngcủangườibệnh đốivớidịchvụKCBcủacácbệnhviện,cụthể: Luậnán chỉrõ việcgiao quyềntựchủbệnhviệnđãcótácđộngthúcđẩycácbệnhviệnsản,nhităngcường“Khả năngtiếpcậnvàSựminhbạchthôngtin,thủtụckhám,chữabệnh”,nângcao“Cơsở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”, cải thiện “Thái độ ứng xử, năng lực chuyênmôncủaNVYTvàKếtquảcungcấpdịchvụ”vàthôngquathúcđẩynhữngyếu tố này, việc giao quyền tự chủ bệnh viện có thể tác động tích cực tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnhviện.

Ngoài ra,luận án không chỉ vận dụng toàn bộ bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam ban hành và áp dụng bắt buộc trên cả nước, mà còn bổ sung yếu tố tự chủ bệnh viện để xây dựng được mô hình định lượng nhằm đánh giáảnhhưởngcủaviệcgiaoquyềntựchủbệnhviệnđếnsựhàilòngcủangườibệnhđối vớidịchvụKCBcủacácbệnhviện.Vớiviệctuânthủchặtchẽcáckiểmđịnhtrongước lượng, mô hình đề xuất được khẳng định là phù hợp và cho kết quả đáng tincậy.

Kết cấuluận án

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận án được kết cấu thành năm chương, cụ thể:

Chương1 :Tổng quannghiêncứu.Trongchương,NCSnàytậptrungtổngquan các công trình nghiên cứu đã thực hiện và có liên quan đến đề tài của luận án Kết quả củacácnghiêncứuđitrướcđượcNCSkếthừavàtiếptụcnghiêncứuđốivớinhữngnội dung chưa được đề cập đến Qua tổng quan các công trình nghiên cứu, NCS xác định được khoảng trống nghiên cứu, các câu hỏi nghiên cứu phùhợp.

Chương2:Cơsởlýluận.Tạichươngnày,NCSđivàotìmhiểuvàphântíchcơ sởlýluậnđểđưaracáckháiniệmcóliênquan,lựachọnbộcôngcụđánhgiásựhàicủa người bệnh đối với dịch vụ KCB và xác định hướng tác động của tự chủ bệnhviện.

Chương 3: Phương pháp nghiên cứu.Từ kết quả tổng quan nghiên cứu và cơ sởlýthuyết,căncứvàomụctiêu,nhiệmvụ,đốitượng,phạmvinghiêncứucủaluậnán, chương 3, NCS sẽ xây dựng, đề xuất mô hình và phương pháp nghiên cứu phùhợp.

Chương 4: Kết quả nghiên cứu.NCS đi sâu vào xem xét, phân tích thực trạng hoạt động bệnh viện và sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các nhóm BVC (đã và chưa tự chủ) chuyên ngành sản, nhi được lựa chọn trong nghiên cứu Trên cơsởđó,luậnántiếnhànhsosánhbiếnchuyểnhàilòngcủangườibệnh,đồngthờiphân tíchbằngmôhìnhđịnhlượngđểchỉraảnhhưởngcủaviệcgiaoquyềntựchủbệnhviện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các bệnh việnnày.

Chương 5: Thảo luận kết quả nghiên cứu và đề xuất.Trên cơ sở đánh giá, phântíchvàcácnhậnđịnhđưaratạichương4,chươngnàyNCStậptrungvàobànluận, đềxuấtcáckhuyếnnghị,giảiphápnhằmpháthuytínhtíchcực,hạnchếảnhhưởngtiêu cực của chính sách tự chủ bệnh viện và đảm bảo hài lòng ngườibệnh.

Kết luận.Dựa trên kết quả nghiên cứu, bàn luận, khuyến nghị, giải pháp đã đưa ra, luận án thực hiện tổng kết và đưa ra kết luận của nghiên cứu.

TỔNG QUANNGHIÊNCỨU

Nghiên cứu về tự chủ bệnhviệncông

Bệnh viện công là những bệnh viện do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự quản lý, kiểm soát của nhà nước (Chính phủ, 2012) Ở Việt Nam, bệnh viện công là những đơn vị sự nghiệp công thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ y tế cho người dân nhằm đảm bảo an sinh xã hội và thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn khác theo quy định, các bệnh viện này hoạt động không vì mục tiêu tối đa hóa lợinhuận.

“tự quản, tự điều hành và tự chủ về tài chính” hoàn toàn hoặc một phần và thường liên quan đến việc tạo doanh thu từ công ty bảo hiểm hoặc thu phí từ người sử dụng (Doshmangir và cộng sự, 2015) Ở Việt Nam, cơ chế tự chủ là các quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, tổ chức bộ máy, nhân sự và tài chính của bệnh viện công (Chính phủ,2015).

Tựchủcácđơnvịsựnghiệpcônglậpngànhytếlàxuhướngởhầuhếtcácquốc gia và tự chủ BVC là một phần không thể thiếu trong cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw,

2007) Khi tự chủ BVC đã trở thành hướng đi phổ biến ở nhiều quốc gia thì nghiêncứuvềtựchủBVClàyêucầutấtyếuvàcầnthiết,chủđềnàyđượcrấtnhiềucác nhà nghiên cứu quan tâm, triển khai thực hiện Những nghiên đầu tiên trên thế giới về tự chủ BVC được thực hiện từ thập niên 1990 (trong khi ở Việt Nam là từ sau năm 2010) Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về chủ đề này được côngbố.

1.1.1 Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thếgiới

Nghiên cứu về tự chủ BVC tại châu Âu:Saltman và cộng sự (2011) nghiên cứu tự chủ BVC tại 7 nước châu Âu (gồm có Séc, Estonia, Anh, Hà Lan, Na Uy, Tây Ban Nha,BồĐàoNha)vàIsrael.TạichâuÂu,vàocuốinhữngnăm1980,cácBVCchủyếu tập trung vào việc cung ứng các dịch vụ KCB cấp tính, bao gồm cấp cứu và điều trịnội trú các bệnh cấp tính và ở một số quốc gia còn cung cấp dịch vụ điều trị ngoại trú cho nhữngbệnhítcấptínhhơn.Giaiđoạnnày,nhiệmvụtrọngtâmcủacácBVClàđảmbảo sự công bằng cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc ytế.

Mặcdùkhôngcòncơchếxin- chođốivớicácBVCởchâuÂu,nhưngxétvềbảnchấtthìcácBVCvẫnthuộcsởhữucủaNhànướcnênChí nhphủcácnướcvẫnluôncóxuhướngkiểmsoáthoạtđộngcủacácBVC(đểđảmbảocácnguồnkinhphítừNSNNđược sử dụng đúng mục đích, đạt được các mục tiêu xã hội, mục tiêu chính trị của quốc gia).Tuyđiềukiện,hoàncảnhmỗinướccókhácnhaunhưngnhìnchungcóbayếutốthúcđẩy choviệctáicấutrúchệthốngBVCtạichâuÂulà:i)côngnghệđượccảitiếnnhanhchóngnhằmnângcaonăngl ựclâmsàngvàthôngtingiữacácbệnhviện;ii)kỳvọngngườibệnh ngàycàngtăngvềchấtlượng,antoànvàsựlựachọnnhàcungứngdịchvụKCB,chămsóc;vàiii)ápl ựcngàycànggiatăngđốivớicáccơquanquảnlýnhànướcvềcơcấulại đốivớinhữngyêucầuvàcáchthứckiểmsoátcôngtácquảnlýbệnhviệntruyềnthống.

Kết quả của cải cách các BVC ở châu Âu cho thấy, việc kiểm soát trực tiếp theo hệ thống hành chính quan liêu đã được xóa bỏ ở hầu hết các quốc gia; với vai trò là nhà cung cấp dịch vụ y tế, các bệnh viện có cạnh tranh với nhau nhưng ở mức độ nhất định; khả năng tiếp cận thị trường của các BVC chủ yếu phụ thuộcvàovị trí địa lý của bệnh viện; về đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC: Các bệnh viện ở châu Âu đều thực hiện tốt nhiệm vụ này, mọi người dân được chăm sóc y tế bằng ngân sách của nhà nước; về chất lượng KCB: rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ BVC giúp cải thiện CLDV KCB thông qua nâng cao hiệu quả hoạt động hay gia tăng mức độ hài lòng của người bệnh (Saltman và cộng sự,2 0 1 1 )

CácnghiêncứuvềsaunàyđốivớitrườnghợpđiểnhìnhcủatựchủBVCtạichâu ÂulàVươngquốcAnhcũngchokếtquảtươngtự:Allenvàcộngsự(2014)khixemxét cácnghiêncứutrướcđóvềtựchủBVCtạiAnhđãchỉrarằng:khôngcósựcảithiệnvề hiệu quả đối với các BVC tự chủ ở Anh Verzulli và cộng sự (2018) khẳng định có ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ tạo ra bất kỳ sự khác biệt nào đối với hoạt động trong các bệnh viện ở hầu hết các lĩnh vực: tài chính, chất lượng chăm sóc và hài lòng củanhânviêngiữacácbệnhviệntựchủvàkhôngtựchủ.Nguyênnhâncủaviệcnàycó thể là do tự chủ BVC ở Anh được tiến hành theo lộ trình nhất định sau khi có đánh giá về tính sẵn sàng của các BVC (Bộ Y tế, 2014) và chỉ các bệnh viện hoạt động hiệu quả thì mới được Chính phủ Anh cho phép tự chủ (Allen và cộng sự,2014).

NghiêncứuvềtựchủBVCtạicácnướcđangpháttriển:BVCtạicácnướcđang phát triển thường có đặc điểm chung là quản lý, sử dụng các nguồn lực chưa tốt; năng suất thấp; chưa chuyên nghiệp, chưa thân thiện trong chăm sóc người bệnh; phân cấp cứng nhắc; kiểm soát hành chính và quản lý tài chính kém hiệu quả; thiếu vắng các cơ chế khuyến khích dựa trên hiệu suất và tự chủ của BVC là một phần không thể thiếu trong cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007) Ravaghi và cộng sự (2018) cũngchorằngởcácnướcđangpháttriển,phươngthứcquảnlýquanliêuđãkhôngthúc đẩycácnhàquảnlýnỗlựctrongcảithiệnhiệuquảhoạtđộngbệnhviện,ngườibệnhvà cả NVYT đều chưa hài lòng, chất lượng các dịch vụ khám bệnh, điều trị và chăm sóc chưa được như mong đợi Chuyển đổi mô hình quản lý BVC theo phương thức tự chủ được coi như là một giải pháp giúp tăng cường hiệu quả hoạt động của cácBVC. Đánh giá tự chủ BVC ở các quốc gia đang phát triển, khá nhiều nghiên cứu đãchỉ ra những tác động tích cực của chính sách tự chủ đến hiệu quả hoạt động và việc triển khai công tác KCB cho người dân của các BVC, cụ thể như sau:

Bossert và cộng sự (1997) khi nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại Indonesia đã cho biết, các bệnh viện công tại Indonesia vẫn thuộc sở hữu của Chính phủvới sự giám sátchặtchẽcủaBộYtếvàChínhquyềnđịaphương.Giámđốcbệnhviệnđượctraomột số quyền kiểm soát đối với các khoản thu từ việc cung cấp dịch vụ y tế tại bệnh viện Phần thu phí tương đối lớn, chiếm từ 30-80% tổng thu của các bệnh viện (phần còn lại được cấp từ Ngân sách nhà nước, địa phương) Trong nghiên cứu của mình, các tác giả cũng chỉ ra rằng tự chủ bệnh viện giúp nâng cao CLDV BVC ởIndonesia.

SharmaandHotchkiss(2001)đánhgiávềtựchủtàichínhtạicácbệnhviệnởbangRajasthan,Ấn Độ, nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thựchiệntự chủ, chính quyền đã nới lỏng cáchạnchếđốivớiviệcthuvàsửdụngcáckhoảnthucủabệnhviện,khuyếnkhíchthay đổicơchếtàichínhtrongcácbệnhviện.Nhữngbiệnphápnêutrênđãthúcđẩycácbệnhviệnnâng cao doanh thu, điều này giúp cho các bệnh viện có điều kiện để sử dụng cácloạithuốctốthơnvàtriểnkhaimạnhcácdịchvụytế,tăngkhảnăngtiếpcậndịchvụytế củangườidân.TươngtựkếtquảnghiêncứucủaBossertvàcộngsự(2017),SharmaandHotchkiss(200 1)chorằngtựchủbệnhviệncótácđộngnângcaoCLDVbệnhviện.

Ssengoobavàcộngsự(2002)đãthựchiệnnghiêncứusosánhBVCvớicácbệnh viện tư nhân ở Uganda để trả lời câu hỏi liệu rằng tăng quyền tự chủ có giúp cải thiện hiệu suất của bệnh viện hay không? và có thể đạt được gì nếu BVC được mở rộng tự chủ? Trong nghiên cứu này, các tác giả cho biết, không có sự khác biệt rõ ràng vềhiệu quảnhưngcóbằngchứngchothấyCLDVđạtcaohơntrongcácbệnhviệnhoạtđộngvì lợinhuậnvànếuđượctựchủ,cácbệnhviệnởUgandasẽcósựthayđổitíchcựchơnvề cungứngthuốc,quảnlýnhânsựvàchiphí.Nhưvậy,cóthểthấyrằng,CLDVKCBcủa các bệnh viện ở Uganda sẽ đạt cao hơn nếu được tăng/mở rộng quyền tựchủ.

McPake và cộng sự (2003) nghiên cứu về cải cách BVC theo hướng tự chủ tạiColombia bằng cách theo dõi hoạt động của bệnh viện thời kỳ sau cải cách ở Bogotá,trên các khía cạnh: Yếu tố đầu vào, kết quả hoạt động, năng suất, chất lượng và sự hài lòngcủangườibệnh.Bêncạnhđó,nghiêncứuđịnhtínhđãđượcthựchiệndựatrêncác cuộc phỏng vấn với nhân viên y tế Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng, có một số bằng chứng về hoạt động, năng suất tăng lên và chất lượng bền vững mặc dù số lượng nhân viên giảm (chất lượng và xu hướng hài lòng của người bệnh không suy giảm trong khoảng thời gian số lượng nhân viên giảm) Bên cạnh đó, dữ liệu định tính cũng cho biết,nhânviênbệnhviệnđãnhậnthấynhữngthayđổiđángkểtrongcảicách,khảnăng đáp ứng cho người bệnh tốt hơn nhưng gánh nặng hành chính lại tănglên.

Thực hiện nghiên cứu tổng quan tài liệu về quyền tự chủ và quản lý trong cải cách BVC tại Singapore, Ramesh (2008) cho thấy thực hiện tự chủ trong điều kiện thị trườngcạnhtranhđòihỏicầnphảicósựcanthiệpcủanhànướcvàtự chủlàmgiảmchi phí (do cơ chế cạnh tranh của thị trường) và nâng cao chất lượng bệnhviện.

Fu và cộng sự (2017) đã thực hiện đánh giá tác động của mô hình Sanming (các bệnh viện được cải cách đồng thời ở cả ba lĩnh vực quan trọng, bao gồm: tái cấu trúc quản trị bệnh viện, điều chỉnh viện phí theo hướng tính đúng tính đủ, cơ cấu tiền lương cho bác sĩ dựa trên hiệu quả làm việc) bằng việc so sánh hiệu quả hoạt động của các BVC ở thành phố Sanming với các BVC khác trong tỉnh chưa áp dụng mô hình này. Nghiên cứu cho thấy mô hình Sanming đã giảm đáng kể chi phí y tế mà không làm giảm chất lượng lâm sàng và hiệu quả hoạt động Điều này chứng tỏ mô hình Sanming đã đem lại thành công đối với mục đích cải thiện hiệu quả hoạt động BVC.

Cùngvớiđó,Barasavàcộngsự(2017)thựchiệnnghiêncứuđịnhtínhbằngcách phỏng vấn sâu 221 nhà quản lý hệ thống y tế quận và các nhà quản lý bệnh viện về quá trình tái định hướng trọng tâm trong phân cấp tự chủ bệnh viện hạt tại Kenya (ba bệnh việnhạtvenbiểnKenya).Nghiêncứuđãphântíchnhữngthayđổicủabệnhviệntựchủ do sự chuyển đổi hệ thống và những điều này đã tác động như thế nào đến sự vận hành của bệnh viện Kết quả, sự chuyển đổi hệ thống đã dẫn đến việc giảm đáng kể quyềntự chủ của các bệnh viện và vì thế dẫn đến việc quản lý, lãnh đạo bệnh viện suy yếu,giảm sự tham gia của cộng đồng vào các vấn đề của bệnh viện, làm giảm CLDV, giảm động lực của nhân viên bệnh viện Nói cách khác, nếu việc chuyển đổi các chính sách giúp tăng quyền tự chủ tại các bệnh viện thì sẽ giúp các bệnh viện nâng cao CLDVKCB.

Nghiêncứuvềsựhàilòngcủangườibệnhđốivớidịchvụkhám,chữabệnh.28 1 Nhữngkhíacạnhcơbảnđánhgiávềsự hàilòngcủangườibệnhđốivớidịch vụ khám,chữabệnh

TheoTrầnThịHồngCẩm(2017,trang57),“dịchvụkhám,chữabệnhlàtoànbộ cáchoạtđộngkhámbệnhvàchữabệnhcủaNVYTnhằmđápứngnhucầuchămsócsức khỏe của người bệnh” Sự hài lòng của người bệnh được định nghĩa “là thái độ tíchcực đối với chất lượng chức năng của dịch vụ KCB khi đáp ứng được nhu cầu và mong đợi củahọ”(TrầnThịHồngCẩm,2017:trang65);“làmứcđộtươngđồnggiữakỳvọngcủa người bệnh về dịch vụ khám, chữa bệnh lý tưởng và kết quả thực tế người bệnh nhận thức” thông qua quá trình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh (Bộ Y tế, 2018: trang15) Nói cách khác, sự hài lòng của người bệnh phản ánh những nhận xét và đánh giá của của người bệnh về dịch vụ y tế sau quá trình trải nghiệm sử dụngchúng.

Trong lĩnh vực y tế, “CLDV KCB và sự hài lòng có mối quan hệ cùng chiều và chặt chẽ với nhau”, “CLDV càng tốt sự hài lòng càng cao và ngược lại Do đó khi sử dụng dịch vụ y tế nếu khách hàng cảm nhận được dịch vụ y tế có chất lượng cao, thìhọ sẽ thỏa mãn với dịch vụ Ngược lại, nếu khách hàng cảm nhận dịch vụ có chất lượng thấp, thì việc không hài lòng về dịch vụ tế sẽ xuất hiện” (Phan Nguyên Kiều Đan Lyvà Lưu Tiến Dũng 2016: trang 48) Theo dõi ý kiến phản hồi của người bệnh là một cách tiếp cận đơn giản nhưng cần thiết để đánh giá và nâng cao hiệu quả hoạt động của hệ thống chăm sóc sức khỏe (Jenkinson và cộng sự, 2002; Al-Abri and Al- Balushi, 2014; Karaca and Durna, 2019) Những phản hồi này có thể giúp các nhà quản lý nắm bắt đượcnhữngtồntạiđểđiềuchỉnhchínhsáchhoặcthayđổiquytrìnhcungcấpdịchvụy tế phù hợp. Trong thực tế, những cuộc khảo sát đánh giá mức độ hài lòng của người bệnhđốivớidịchvụKCBđãđượcthựchiệnthườngxuyêntạicácbệnhviệnnhằmđánh giá các khía cạnh khác nhau của dịch vụ y tế mà bệnh viện cungcấp.

Burke và cộng sự (2013) cho biết, sự hài lòng của người bệnh được sử dụngphổ biếntrongđolườngCLDVytếvànóđượcxemlàmộtcáchthứcđểđánhgiádịchvụy tế thông qua việc đo lường nhận thức của người bệnh đối với các dịch vụ y tếđó.

1.2.1.1 Đánh giá về những hỗ trợ của cáccơ sở y tế để giúp người bệnh dễ dàngsử dụng các dịch vụKCB

Việc đầu tiên mà người bệnh quan tâm khi đến các bệnh viện là làm thế nào để được thăm khám, điều trị nhanh chóng, kịp thời và quá trình sử dụng các dịch vụ bệnh viện được dễ dàng nhất và vì thế mà ấn tượng đầu tiên của người bệnh chính là cảm nhận về các biện pháp hỗ trợ người bệnh tiếp cận, sử dụng dịch vụ của bệnh viện ngay thời điểm ban đầu khi người bệnh đến bệnh viện cũng như duy trì hỗ trợ để ngườibệnh có thể dễ dàng sử dụng các dịch vụ trong quá trình khám, chữa bệnh tại bệnh viện.Dựa trên các ấn tượng đó, người bệnh sẽ đưa ra nhận định hài lòng đối với việc tiếp cận, sử dụngdịchvụbệnhviện.Trongcácnghiêncứuhàilòngngườibệnh,khíacạnhnàyđược đánh giá bằng “Khả năng tiếp cận” của người bệnh, nghiên cứu ở một số quốc gia cho thấy sự dễ dàng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc là một trong những yếu tố mạnh nhất quyếtđịnhsựhàilòngtổngthểcủangườibệnh(TrầnThịHồngCẩm,2017).Dovậy,có thể xem “khả năng tiếp cận” là một yếu tố cấu thành của dịch vụ KCB và nó có khả năng ảnh hưởng tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụKCB.

Tổng quan nghiên cứu về đánh giá dịch vụ cho thấy, khía cạnh “khả năng tiếp cận”đượcpháthiệntrongnhiềubộcôngcụđánhgiáđãđượcxâydựngvàápdụngtrướcđây.Vídụ,Parasu ramanvàcộngsự(1985),Vanvàcộngsự(2004)đãsửdụng“khảnăngtiếpcận” là một thànhphầncơ bản của bộ công cụ đánh giá hoặc Baltussen và cộng sự (2002) quy định khía cạnh chính trong bộ công cụđánhgiá là “khả năng tiếp cận về tài chínhvàthểchấtcủangườibệnh”.TrongmôhìnhđánhgiáhàilòngngườibệnhKQCAH của Sower và cộng sự (2001), khả năng tiếp cận được quy định ở khíacạnh“Ấn tượng đầutiên”baogồmcácđánhgiávềkinhnghiệmquảnlý,lốivàobệnhviện,việctiếpđónngườibệnh của bệnh viện Bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh do Bộ Y tếViệtNam ban hành kèm theo Quyết định số 3869/QĐ-BYT ngày28/8/2019,“khả năngtiếpcận” được quy định là một khía cạnh đánh giá độc lập, bao gồmnhữngđánh giá vềviệcngườibệnhcóthểdễdàngtiếpcậnvàdễdàngdichuyểngiữacáckhuvựctrongbệnhviện(tìmkiếmvàd ichuyểngiữacáckhoa,phòng,khốinhà,cầuthang,buồngbệnh,lối đi,hànhlang)vàkhảnăngtiếpcậnvàtìmsựhỗtrợtừNVYTkhicầnthiết.

“Khảnăng tiếp cận” cũng được rất nhiều các nghiên cứu thực nghiệm áp dụng trongđolườnghàilòngngườibệnh,kếtquảđánhgiákhíacạnhnàycósựkhácbiệtgiữa cácnghiêncứu.Vềtỷlệhàilòngvới“khảnăngtiếpcận”,Farahanivàcộngsự(2014)đãtiếnhànhnghiênc ứutrên382ngườibệnhtạiBệnhviệnĐạihọcArakvàchothấy81,7% trongsốđốitượngnghiêncứucảmthấyhàilòngkhitiếpcậncácdịchvụchămsócytế.Nghiêncứu của Võ Quốc Khánh (2017), chobiết,năm 2016, có 75,1% người bệnh tạiBệnhviệnPhong-DaliễuTrungươngQuyHòahàilòngvới“Khảnăngtiếpcận”.Trần

ThịHồngCẩm(2017)cũngchỉra68,3%ngườibệnhtrongnghiêncứutại12BVCởViệt Nam hài lòng với “Khảnăngtiếp cận” Trong khi đó, một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ hàilòngchỉđạtmứctrungbìnhhoặcthấpnhưNguyễnThịViệtHằng(2021)ghinhậnchỉ có58,6%ngườibệnhđiềutrịnộitrútạiKhoaNgoạitổnghợp,BệnhviệnNhiTrungương cảm thấy hài lòng với“Khả năngtiếp cận”; Võ Tứ Cường và cộng sự (2021) cho biếtngườibệnh tại khoa khám bệnh của BVĐK khu vực Tiểu Cần, tỉnh TràVinhnăm 2020 hàilòngthấpvới“Khảnăngtiếpcận”(tỷlệhàilòngvàrấthàilòngởmức41,9%);nghiên cứucủaPhạmNhậtYên(2008)tạikhoakhám,chữabệnhtheoyêucầu,BệnhviệnBạchMaichothấyt ỷlệhàilòngngườibệnhđạtrất thấpởkhíacạnhnày(chỉkhoảng 30%).

Nhận xét về mức độ đánh giá, Trong khi Kaffashi và cộng sự (2014) cho biết người bệnh đánh giá thấp nhất là khía cạnh “Khả năng tiếp cận”; Nguyễn Văn Dương vàcộngsự(2023)cũngnhậnxétđiểmtrungbìnhđánhgiávềhàilòngthấpnhấtởnhóm các chỉ số về khả năng tiếp cận (chỉ đạt 3,81/5 điểm), thì Phạm Văn Hậu và cộng sự (2021) lại đưa ra nhận định người bệnh đánh giá hài lòng nhất với tiêu chínày.

1.2.1.2 Đánhgiávềcáchthức,quytrìnhcungcấpdịchvụvàcôngkhaicácthôngtin trong quá trình KCB tại các bệnhviện

Sau khi tiếp cận với dịch vụ y tế, người bệnh sẽ muốn biết tới các quy trình, thủ tục, cách thức triển khai dịch vụ KCB và đánh giá xem quy trình thủ tục đó có phù hợp vớingườibệnhkhôngvàcódễdàngthựchiệnkhông.Ngoàira,ngườibệnhcũngmuốn tìm hiểu các thông tin về quá trình khám, chữa bệnh của họ Đánh giá của người bệnh ở khía cạnh này sẽ được thể hiện bằng những cảm nhận việc cung cấp các thông tin về quá trình khám, chữa bệnh và việc thông báo rõ ràng đối với các quy trình, thủ tục mà người bệnh cần thực hiện khi khám, chữa bệnh tại bệnh viện Do đó, có thể coi việc công khai quy trình,thủtục, thông tin củaquátrình KCB là một bộ phận cấu thành của dịch vụ KCB và cũng có thể ảnh hưởng tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụKCB.

Xemxétcácbộcôngcụđánhgiádịchvụđãđượcxâydựngvàápdụngtrongcác nghiên cứu về dịch vụ y tế, khía cạnh này cũng được quy định trong nghiên cứu của Sowervàcộngsự(2001),HàNamKhánhGiaovàLêDuyênHằng(2011),NguyễnThị Kim Chi và Lê Kim Long (2014), Lê Văn Huy và Nguyễn Đăng Quang (2013), những bộ công cụ này này sử dụng “Thông tin” là một trong những khía cạnh chính để đo lường để tìm hiểu cảm nhận của người bệnh đối với việc bệnh viện cung cấp các thông tin cần thiết cho người bệnh Riono and Ahmadi (2017) nghiên cứu việc áp dụng mô hìnhSERVQUALtronglĩnhvựcytếcũngđánhgiákhíacạnhnàyởchỉtiêu“Bácsĩvà điều dưỡng cung cấp thông tin rõ ràng và dễ hiểu” Bộ công cụ đánh giá hài lòngngười bệnh do Bộ Y tế ViệtNam ban hành kèm theo Quyết định số 3869/QĐ-BYT ngày 28/8/2019, khía cạnh này được quy định độc lập bằng việc đánh giá “Minh bạch các thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”, bao gồm các đánh giá giá việc công khai các thôngtinvềquytrình,thủtụcnhậpviện;phổbiếnnộiquy,thôngtinkhinằmviện;giải thích tình trạng bệnh, phương pháp và thời gian dự kiến điều trị; tư vấn trước khi thực hiện các dịch vụ cận lâm sàng; cập nhật thông tin dùng thuốc và chi phí điềutrị.

Nhiềunghiêncứuthựcnghiệmvềhàilòngngườibệnhcũngđánhgiávàđưacác nhận định về khía cạnh này, cụ thể: đánh giá về tỷ lệ hài lòng, Lê Nữ Thanh Uyên và TrươngPhiHùng(2006)chobiết74,5%ngườibệnhtạiBệnhviệnBếnLức(huyệnBến Lức, tỉnh Long An) hài lòng với khâu thông tin hướng dẫn và 70,0% người bệnh hài lòng với khâu thủ tục hành chính Đào Thanh Lam (2016) cho thấy 94,6% người bệnh tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Trung ương hài lòng về quy trình, thủ tục nhập viện và 87,7% người bệnh hài lòng với các thủ tục hành chính Võ Quốc Khánh (2017) chỉ ra có68,8%ngườibệnhhàilòngvới“Sựminhbạchthôngtinvàthủtụckhám,chữabệnh” của Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa Nguyễn Thị Việt Hằng (2021) chothấy64%ngườibệnhđiềutrịnộitrútạiKhoaNgoạitổnghợp,BệnhviệnNhiTrung ương hài lòng với “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” và nghiên cứu củaTrầnThịHồngCẩm(2017)tại12BVCởViệtNamchothấy60,7%ngườibệnhhài lòng với khía cạnh này Ngược lại, cũng có một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hài lòng kháthấpđốivới“Sựminhbạchthôngtinvàthủtụckhámbệnh”:VõTứCườngvàcộng sự (2021) nghiên cứu tại Khoa khám bệnh của BVĐK khu vực Tiểu Cần, Trà Vinh cho thấy, tỷ lệ hài lòng với khía cạnh này của người bệnh chỉ đạt47,7%. Đánhgiávềmứcđộhàilòng,ĐinhNgọcThànhvàcộngsự(2014)chobiếtngười bệnhtạicáckhoanộiBVĐKTrungươngTháiNguyêncósựhàilòngtươngđốicaovới việc cung cấp thông tin nhất quán và hướng dẫn, khuyến khích người bệnh Phạm Trí Dũng và cộng sự

(2011) cũng ghi nhận điểm trung bình hài lòng cao nhất ở tiêu chí “Người bệnh luôn được cung cấp đầy đủ thông tin về tình trạng bệnh tật và hướng điều trị” tại ba bệnh viện: BVĐK Thanh Miện (tỉnh Hải Dương), BVĐK Tiên Du (tỉnh Bắc Ninh) và Bệnh viện điều dưỡng và phục hồi chức năng (tỉnh ĐồngTháp).

1.2.1.3 Đánh giá về cơ sở vật chất của bệnh viện và các phương tiện phục vụngười bệnh trong quá trình khám, chữabệnh

Cơsởvậtchất,phươngtiệnphụcvụngườibệnhluônlàcấuphầnquantrọngcủa dịch vụ KCB và cấu phần này cũng có thể tạo nên những ảnh hưởng mang tính quyết định tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụKCB.

Khía cạnh này được tìm thấy trong hầu hết các mô hình đánh giá dịch vụ nói chungvàđánhgiádịchvụytếnóiriêng:LêTấnPhùngvàGerard(2014)sửdụng“Chất lượng cơ sở vật chất” là cấu phần chính trong bộ công cụ; Parasuraman và cộng sự (1985);BabakusandMangold(1992);McAlexandervàcộngsự(1994);Leevàcộngsự (2000); Sohail (2003); Andaleeb (2008); Zarei và cộng sự (2012); Lê Thị Kim Ngânvà Lê Thị Thu Trang (2014); Hồ Bạch Nhật (2015); Riono and Ahmadi (2017); Rehaman andHusnain(2018)cũngsửdụng“Phươngtiệnhữuhình”-“Cơsởvậtchất,thiếtbị”là khíacạnhchínhcủabộcôngcụđolường.Bêncạnhđó,mộtsốnghiêncứukháclạiđưa ranhữngýniệmđánh giátươngtự:Baltussenvàcộngsự(2002),đánhgiá“Sựphùhợp của các nguồn lực và dịch vụ”; Mostafa (2005) đánh giá “Chất lượng cơ sở” Sower và cộngsự(2001)đánhgiá“Cơsởvậtchất,trangthiếtbị”đượcđảmbảophùhợpvớiviệc điều trị cho người bệnh trong mô hình đo lường hài lòng người bệnhKQCAH.

Trong bộ công cụ đo lường hài lòng người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam ban hành kèmtheoQuyếtđịnhsố3869/QĐ-

BYTngày28/8/2019,khíacạnhnàyđượcquyđịnhbằngviệcđánhgiá“Cơsởvậtchất,phươngtiệnp hụcvụngườibệnh”,nóbaogồmcácđánhgiá đốivớibuồng bệnhnằmđiều trị; thiếtbịbuồng bệnh; giường bệnh;ga,gối, quầnáo; nướcuốngnóng,lạnh;nhàvệsinh,nhàtắm;đảmbảoriêngtưkhinằmviện;căngtinphụcvụăn uống; đảm bảo an toàn, an ninh, trật tự và môi trường trong khuôn viên bệnhviện.

Nghiêncứuthựcnghiệmvềkhíacạnhnàycũngđưarađánhgiákhácnhaugiữacácnghiênc ứu:Trần ThịHàGiang (2012)chothấy,có78,3%ngườibệnh hài lòng với “Cơ sởvậtchất,trangthiếtbị,môitrường”củabệnhviệnDaliễuTrungương;PhạmHữuTrung

Nghiên cứu về mối quan hệ giữa tự chủ bệnh viện công và sự hài lòng của ngườibệnh

1.3.1 Cách thức đánh giá/đưa ra nhận định về ảnh hưởng của tự chủ bệnhviện đến sự hài lòng của người bệnh trong các nghiêncứu Để xem xét về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, một số nghiên cứu đã sử dụng số liệu khảo sát hài lòng của người bệnh tại một bệnh viện để đánh giá và đưa ra nhận định về tác động của tự chủ bệnh viện: Gani (1996), xemxét,phântíchkếtquảkhảosáthàilòngcủangườibệnhtạibệnhviệnSumedangvà phát hiện có sự gia tăng ổn định về số lượng người bệnh nhận thức hài lòng đối với CLDV y tế của bệnh viện, nghiên cứu đưa ra nhận định sau khi thực hiện tự chủ, sựhài lòng của người bệnh ở bệnh viện tăng lên McPake và cộng sự (2003) thực hiện khảo sát hài lòng người bệnh hai năm liên tiếp (1998-1999) tại một bệnh viên ở columbia,so sánh kết quả đánh giá hài lòng của người bệnh cho thấy không có sự khác biệt đáng kể cóýnghĩathốngkêgiữahainămquansát,nghiêncứunhậnđịnhxuhướnghàilòngcủa ngườibệnhkhôngthayđổikhithựchiệncảicáchtựchủởbệnhviệnColumbia.Hawkins vàcộngsự(2009)đãtheodõikếtquảđánhgiásựhàilòngcủangườibệnhtạibệnhviện

BanPhaeo,TháiLanvàchobiết,sựhàilòngcủangườibệnhtănglênsauquyềntựchủ, rồi bị chững lại và có xu hướng giảm nhẹ trong 2-3 năm tiếptheo.

Trong khi đó, Jiang và cộng sự (2016) so sánh kết quả khảo sát sự hài lòng của ngườibệnhởcùngmộtthờiđiểmcủahainhómbệnhviệnđãthựchiệncảicáchvàchưa thực hiện cải cách để xác định ảnh hưởng của cải cách tự chủ, cụ thể: Các tác giả sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, khảo sát bằng bảng câu hỏi định lượng để đánhgiá sự hài lòng của người bệnh tại cùng một thời điểm ở hai nhóm bệnh viện, bao gồmbảy

Tây,TrungQuốc,kếtquảchobiếtsựhàilòngcủanhómthíđiểmcaohơnnhómkhông thí điểm có ý nghĩa thống kê ở đối tượng người bệnh nội trú nhưng sự khác biệt giữa người bệnh ngoại trú thí điểm và không thí điểm lại không có ý nghĩa thốngkê.

Các nghiên cứu khác thì lại dựa vào việc xem xét kết quả hoạt động chung của bệnh viện hoặc các chỉ số phản ảnh việc cung cấp dịch vụ KCB tại các bệnh viện để đưa ra nhận định mà không có phân tích mô hình định lượng để chứng minh (Collins và cộng sự, 1999, nghiên cứu về tự chủ bệnh viện Quốc gia Kenyatta, Kenya và cho biết tự chủ bệnh viện góp phần làm tăng sự hài lòng của người bệnh Tuy nhiên, kết quả này chỉ dừng lại ở ý kiến của tác giả, không thấy số liệu địnhlượngminh chứng trong nghiên cứu) hoặc dẫn chứng kết quả của nghiên cứu khác để lập luận cho nhận định của mình và cũng không có số liệu minh chứng trong nghiên cứu (Maharani và cộng sự, 2015 và Maharani and Tampubolon, 2017 đều dựa trên kết quả của Gani,

1996 cho biết, thực hiện tự chủ, sự hài lòng của người bệnh tăng lên; Allen và cộng sự, 2014 dẫn chiếu Saltman và cộng sự, 2011 đã cho rằng có rất ít bằng chứng chứng minh tự chủ giúp gia tăng hài lòng ngườib ệ n h )

Có thể thấy, cách thức triển khai đánh giá của các nghiên cứu nêu trên chỉ là phép so sánh giản đơn sự biến động của chỉ số hài lòng người bệnh, chưa đặt sự hài lòng người bệnh cùng với tự chủ bệnh viện trong mối quan hệ phức tạp của hoạt động bệnh viện Mặt khác, nghiên cứu tại một bệnh viện, mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, chưa đảm bảo tính đại diện hoặc việc so sánh tại một thời điểm giữa các nhóm bệnh viện đã và chưa thực hiện cải cách có thể chưa đảm bảo tính khách quan do thông thường, các bệnh viện phải đạt được những điều kiện nhất định thì mới được giao quyền tự chủ.

Vì vậy, xuất phát điểm/điều kiện ban đầu của các bệnh viện tự chủ có thể cao hơn các bệnh viện chưa tự chủ, điều này có thể tạo ra những khác biệt trong đánh giá sự hài lòng của người bệnh ở các nhóm bệnh viện do các điều kiện/yếu tố khác mà không phảixuấtpháttừtácđộngcủaviệcthựchiệnchínhsáchtựchủbệnhviện.

1.3.2 Kết quả đánh giá/nhận định về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sựhài lòng của ngườibệnh

Nghiên cứu về các bệnh viện tự chủ ở châu Âu, Saltman và cộng sự (2011) cho thấy rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ BVC giúp gia tăng mức độ hài lòng của người bệnh đối với việc cung cấp dịch vụ KCB Ở các nước đang phát triển, một nghiên cứu ở Indonesia, một nghiên cứu ở Trung Quốc và một nghiên cứu ở Kenya về tự chủ BVC khẳng định sự hài lòng của người bệnh được cải thiện trong khi những nghiêncứukhácởTrungQuốcchothấyhàilòngngườibệnhkhôngđượccảithiệnhoàn toànhoặctựchủkhônggiúpgiatănghàilòngngườibệnhvàmộtnghiêncứuđượcthực hiệnởColumbiakhôngtìmthấytácđộngnào,cụthể:Gani,(1996)chobiếtsaukhithực hiện cải cách, sự hài lòng của người bệnh tại một bệnh viện ở Indonesia đã tăng lên; Jiang và cộng sự (2016) khẳng định có sự cải thiện về chỉ số hài lòng của người bệnh nội trú ở nhóm các bệnh viện thí điểm cải cách tại Quảng Tây, Trung Quốc; Collins và cộng sự (1999) cho thấy, tự chủ bệnh viện ở Kenya góp phần làm tăng sự hài lòng của ngườibệnh.Tuynhiên,Suyivàcộngsự(2013),WeiyunandYulan(2014)lạikhẳng địnhsựhàilòngcủangườibệnhkhôngđượccảithiệnhoàntoànkhithựchiệncảicách; Allen và cộng sự, (2014) nhận định tự chủ không làm tăng sự hài lòng người bệnh và McPake và cộng sự (2003) phát hiện xu hướng hài lòng của người bệnh không thayđổi khi thực hiện cải cách tại Colombia Đặc biệt, nghiên cứu của Hawkins và cộng sự (2009) về mô hình bệnh viện tự chủ ở Thái Lan đã đưa ra nhận định khác biệt với các nghiên cứu cùng chủ đề tự chủ BVC: tỷ lệ hài lòng của người bệnh tăng lên sau quyền tự chủ, rồi bị chững lại và có xu hướng giảm nhẹ trong 2-3 năm tiếptheo. Đánh giá về tự chủ BVC ở Việt Nam, các nghiên cứu chưa xem xét đến biến chuyểnchỉsốsựhàilòngngườibệnhtrongquátrìnhthựchiệntựchủcủacácbệnhviện Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011, trang 24) khảo sát 18 bệnh viện công về thực hiện nghị định 43/2006/NĐ-CP đã đề cập đến một trong những hạn chế của nghiêncứu đó là “không có dữ liệu nào về sự hài lòng của ngườibệnh”.

Khoảng trốngnghiêncứu

1.4.1 Những nội dung cần tiếp tục nghiên cứu trong đánh giá tác động củatựchủ bệnh viện cônglập

Dựa trên tổng quan các công trình nghiên cứu về tự chủ BVC, khi so sánh các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam thì thấy rằng, kết quả tác động của tự chủ BVC do các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra gần như tương đồng với kếtquảtác động của tự chủ BVC ở Việt Nam trong việc đảm bảo các yêu cầu, mục tiêu của tự chủ, đó là:“Huyđộng các nguồn lực ngoài NSNN cho hoạt động các bệnh viện, nâng cao đời sống người lao động”; “tăng quyền tự quyết của bệnh viện - nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện”; “đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC”.Tuy nhiên, với mục tiêu“nâng cao CLDVKCBtại BVC”lại xuất hiện những khác biệt/mâu thuẫn về nhận định tác động của cơ chế tự chủ bệnh viện đến CLDV KCB giữa các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới, cụthể:

Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy những nhận định khác biệt về tác động của tự chủ BVC đối với chất lượng kỹ thuật và những kết luận trái ngược, mâu thuẫn với nhau về tác động của tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh Xem xét nội dung tương tự khi đánh giá về tự chủ BVC ở Việt Nam, một số nghiên cứu đã đưa ra hàm ý cho thấy tác động của tự chủ BVC đến chất lượng kỹ thuật là chưa rõ ràng và cũng còn nhiều trái ngược với nhau/với các nghiên cứu khác trên thế giới Chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng của tự chủ tới chất lượng chức năng của dịch vụ KCB trong các bệnh viện tự chủ ở Việt Nam Do đó, việc xem xét, đánh giá tác động của tự chủ đến CLDV KCB nói chung, đặc biệt là tác động của tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh nói riêng là những nội dung cần phải tiếp tục nghiên cứu, làm rõ.

1.4.2 Xác định khoảng trống nghiêncứu

Xem xét riêng đối với các nghiên cứu có phần nhận định về tác động của chính sách tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, cho thấy: Về mặt lý luận, các nghiêncứuđitrướcchưachỉracáchthứcđánhgiá,nguyênlýtácđộngcủatựchủBVC tới sự hài lòng của người bệnh một cách thực sự phù hợp, khả thi, đáng tin cậy Về mặt thực tiễn nghiên cứu, có những nhận định khác biệt/mâu thuẫn về ảnh hưởng tự chủ tới sựhàilòngcủangườibệnhtrongcácnghiêncứuvàvìthếcầncónghiêncứuchuyênsâu hơn,toàndiệnhơnđểđưarakếtluậncụthể.Vềmặtthựctiễnchínhsách,cầnthiếtphảiđánhgiáảnhhư ởngtựchủtớisựhàilòngcủangườibệnhtrongbốicảnhViệtNamđang thúc đẩy mạnh mẽ tự chủ ở các BVC(qua tổng quan tài liệu, NCS chưa tìm được côngtrình nghiên cứu nào đánh giá về tác động của tự chủ BVC đến sự hài lòng của người bệnhởViệtNam).Dođó,đánhgiáảnhhưởngcủatựchủBVCtớisựhàilòngcủangười bệnhđốivớidịchvụKCBcủacácbệnhviệnlàkhoảngtrốngcầnphảinghiêncứu.

Nhữngđiểmkhácbiệtthểhiệnđiểmmớicủaluậnánnhưsau: Thứnhất ,luậnán thực hiện phân chia các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi được lựa chọn trong nghiên cứu thành hai nhóm, gồm: i) Nhóm can thiệp (là những bệnh viện đã thực hiện cơ chế tựchủđượcítnhấthainăm)vàii)Nhómđốichứng(lànhữngbệnhviệnchưathựchiện cơ chế tự chủ) để phân tích sự khác biệt trong kết quả khảo sát sự hài lòng người bệnh giữa các nhóm bệnh viện Kết quả khảo sát hài lòng người bệnh của cả hai nhóm bệnh viện này cũng được xem xét ở nhiều thời điểm khác nhau, tương ứng với trước và sau khi nhóm can thiệp thực hiện tự chủ để đánh giá khác biệt/biến động sự hài lòng của người bệnh theo các thời điểm tại mỗi nhóm bệnh viện và giữa các nhóm bệnh viện Việc phân nhóm bệnh viện và đánh giá ở nhiều thời điểm như vậy nhằm đảm bảo đồng thờichỉrađượccảsựkhácbiệt/biếnđộnghàilòngngườibệnhgiữacácnhómbệnhviện và giữa các thời điểm đánh giá Thiết kế nghiên cứu này khắc phục được nhược điểm củacácnghiêncứutrướcđâykhimớichỉdừnglạiởviệcsosánhđơngiảnsựbiếnđộng của chỉ số hài lòng người bệnh theo thời gian (Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009) hoặc theo nhóm bệnh viện (Jiang và cộng sự, 2016) hoặc dựavàokếtquảhoạtđộngchungcủabệnhviệnđểnhậnđịnhmàkhônglượnghóabằng dữ liệu (Collins và cộng sự; 1999) Các nghiên cứu nêu trên chưa đặt chỉ số hài lòng người bệnh cùng với tự chủ trong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh viện Thứ hai ,trong nghiên cứu định lượng, ngoài phương pháp thống kê mô tả, luận án còn sửdụngkếthợpphươngpháp“khácbiệttrongkhácbiệt”(DID)vàmôhìnhhồiquycấu trúctuyếntính(SEM)đểchỉraảnhhưởngcủaviệcgiaoquyềntựchủbệnhviệnđếnsự hàilòngcủangườibệnh,đảmbảophùhợpvớithiếtkếnghiêncứuvàchokếtquảthống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục hơn so với các nghiên cứu trước đây Thứ ba ,thayvì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là sự hài lòng của người bệnh như trong các nghiên cứu trước đây (Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009; Jiang và cộng sự, 2016; ), luận án sẽ thảo luận về tác động của tự chủ bệnh viện lên từng yếu tố của dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) và thôngqua cácyếutốđóchỉraảnhhưởngcủaviệcgiaoquyềntựchủbệnhviệntớisựhàilòngcủa ngườibệnhđốivớidịchvụKCBcủacácbệnhviện Thứtư ,luậnánkhôngchỉvậndụng toànbộbộcôngcụđánhgiásựhàilòngcủangườibệnhdoBộYtếbanhànhvàápdụng bắt buộc trong cả nước, mà còn bổ sung yếu tố tự chủ bệnh viện để xây dựng mô hình định lượng nhằm đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB Với việc tuân thủ chặt chẽ các kiểm định trong ước lượng, luận án khẳng định sự phù hợp, tin cậy của mô hình đềxuất.

Chương1tổnghợpvàphântíchcáccôngtrìnhnghiêncứuđãđượccôngbốtrong vàngoàinướcvềcácvấnđềliênquanđếnđềtàiluậnán,baogồmcáccôngtrìnhnghiên cứu về tự chủ BVC; các công trình nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh; và tổng hợp, đánh giá các tác động của chính sách tự chủBVC.

Theo kết quả tổng quan nghiên cứu cho thấy, rất nhiều công trình nghiên cứu về tự chủ bệnh viện đã được thực hiện, các nghiên cứu trong và ngoài nước về lĩnh vực này cũng chỉ ranhữngảnh hưởng cơ bản của cơ chế tự chủ tớicáchoạt động bệnh viện Tổng quan cũng đã thực hiện so sánh kết quả đánh giá ảnh hưởng của tự chủ giữa các nghiên cứu và thấy rằng các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam cho kết quả gần như tương đồng về ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới các mục tiêu “Huy động các nguồn lực ngoài NSNN cho hoạt động các bệnh viện, nâng cao đời sống người lao động”; “tăng quyền tự quyết của Bệnh viện - Nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện”; “đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC” của tự chủ bệnh viện Tuy nhiên, riêng mục tiêu về “nâng cao CLDV KCB tại BVC” thì lại xuất hiện những khác biệt trong đánh giá tác động của tự chủ đến mục tiêu này giữa các nghiên cứu hoặc giữa các quốc gia, đặc biệt là tác động của tự chủ đến “chất lượng chức năng của dịch vụ KCB, được đánh giá, phản ảnhbằngsự hài lòng củangườibệnh đối với dịch vụ KCB”,một số nghiên cứu về tự chủ BVC trên thế giới đã chỉ ra bằng chứng cho thấy tự chủ góp phần giatănghàilòngngườibệnh,trongkhicũngcónghiêncứukhácbáocáokếtquảngược lại hoặc không ghi nhận biến chuyển hoặc có nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi tăng - chững lại - giảm nhẹ theo thời gian của hài lòng người bệnh trong quá trình thực hiện tựchủBVC.ỞViệtNam,quatổngquantàiliệu,NCSchưatìmđượccôngtrìnhnghiên cứu nào đánh giá trực tiếp về tác động của tự chủ BVC đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụKCB.

Ngoài ra, về mặt lý luận, các nghiên cứu chưa chỉ ra cách thức đánh giá, nguyên lý tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh một cách phù hợp, khả thi, đáng tin cậy Đây có thể coi là khoảng trống cho các nghiên cứu tiếp theo về tựchủ bệnhviệntìmhiểu,đánhgiá.Phầncuốicủachươngnày,saukhixác địnhkhoảngtrống nghiên cứu,luận án cũng trình bày một số khác biệt (những điểm mới) của luậnán.

CƠ SỞLÝLUẬN

Bệnh viện công và tự chủ bệnhviệncông

Tại Việt Nam,cáccơsởkhám bệnh, chữabệnh thườngđượcgọichunglàbệnhviện(BộYtế,1997).

Loạihìnhbệnhviệnxéttheonguồngốchình thànhvà cơ chếquảnlýthìgồm cóBệnh việncông, Bệnhviệnbáncông, Bệnhviệntư,Bệnhviệnliêndoanhhoặc100%vốnnước ngoài, trongđóy tếnhà nướccó vai tròchủ đạo (Chính phủ, 1997) Mộtsốkhái niệmcơbản vềbệnh việnvàbệnh viện côngđãđượcđềcậpbaogồm: a Bệnhviện

27) cho rằng: “Bệnh viện một bộ phân không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chức năng của bệnh viện là chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môitrườngcưtrú Bệnhviện cònlàtrungtâmđàotạocánbộ ytế vànghiên cứuyhọc”.

TheoBộYtế(1997:trang2),“Bệnhviệnlàcơsởkhámbệnh,chữabệnhvàchăm sóc sức khỏe cho người bệnh; bệnh viện là nơi tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú, Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe; là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế; là nơi thực hiện các đề tài nghiên cứu khoahọc,ứngdụngnhữngtiếnbộkhoahọckỹthuậtvàoviệckhámbệnh,chữabệnhvà chăm sóc sức khỏe ngườibệnh…”.

Quốc hội (2023: trang 1) quy định, “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở đã được cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh để cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh”.

Với những khái niệm nêu trên, có thể hiểu đơn giảnbệnh viện là cơ sở khámbệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người dân, ngoài chức năng khám bệnh, chữa bệnh ra, bệnh viện còn là nơi thực hiện đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu y học. b Bệnh việncông

TheoChínhphủ(2021:trang1),“Đơnvịsựnghiệpcônglậpdocơquancóthẩm quyền củaNhà nước thành lập theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản riêng theo quy định của pháp luật, cung cấp dịch vụ sự nghiệp công hoặc phục vụ quản lý nhà nước” và bao gồm “đơn vị sự nghiệp công lập trong cácl ĩ n h vực: giáo dục đào tạo; giáo dục nghề nghiệp; y tế - dân số; văn hóa, thể thao và dulịch; thông tin và truyền thông; khoa học và công nghệ; các hoạt động kinh tế và lĩnh vực khác”.Nhưvậy,đơnvịsựnghiệpcônglậptronglĩnhvựcytếsẽđượcgọilà“đơnvịsự nghiệp y tế cônglập”.

Theo Chính phủ (2012: trang 1), “Đơn vị sự nghiệp y tế công lập là tổ chức do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và quản lý theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản và tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của pháp luật về kế toán để thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý nhà nước trong các lĩnh vực chuyên môn y tế như: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh; điều dưỡng và phục hồi chức năng; giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần; y dược cổ truyền;kiểmnghiệm dược, mỹ phẩm, trang thiết bị ytế;an toàn vệ sinh thực phẩm; dân số - kế hoạch hóa gia đình; sức khỏe sinh sản; truyền thông giáo dục sức khỏe”.“Đơn vị sự nghiệp y tế công lập” thực hiện nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ trong lĩnh vực chuyên môn y tế khám bệnh, chữa bệnh được gọi là “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cônglập”.

Bộ Y tế (1997: trang 1) quy định: “Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” được gọi chung là “bệnh viện” và Chính phủ (2012) chỉ ra cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập là một loại hình của đơn vị sự nghiệp y tế công lập Do đó, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập có thể gọi chung là Bệnh viện công lập và Bệnh viện công lập là một loại hình của đơn vị sự nghiệp y tế công lập Bệnh viện công lập thường được gọi tắt là Bệnh việncông.

Theo Phạm Thị Thanh Hương (2017: trang17) “Bệnh viện công là những đơn vị sự nghiệp công thực hiện cung cấp dịch vụ y tế cho xã hội và thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn về y tế theo quy định và hoạt động dưới cứ quản lý, kiểm soát của cơquan Nhà nước có thẩmquyền”.

Như vậy, có thể hiểu“Bệnh viện công là những bệnh viện do cơ quan nhà nướccó thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự quản lý, kiểm soát của nhà nước. Bệnh viện công là những đơn vị sự nghiệp công thực hiện cung cấp dịch vụ y tế cho người dân và thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn về y tế theo quy định”.

2.1.1.2 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh việncông

Theo Bộ Y tế (1997), Bệnh viện công là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và có các nhiệm vụ: Khám, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ;Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế trong bệnh viện.

Phân loại theo chuyên môn : Các BVC được chia thành Bệnh viện chuyên khoa và Bệnh viện đa khoa Bệnh viện chuyên khoa là bệnh viện hoạt động chuyên môn KCB trong lĩnh vực chuyên ngành nhất định (ví dụ: Bệnh viện Da liễu; Bệnh viện sản…); Bệnh viện đa khoa là bệnh viện trong đó có nhiều chuyên khoa, KCB nhiều chuyên ngành.

Phân loại theo tuyến quản lý : Chia thành BVC tuyến Trung ương và bệnh viện vùng (do Bộ Y tế quản lý); bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực hoặc liên huyện, bệnh viện tuyến huyện/quận (do Sở Y tế tỉnh/thành phố quản lý) và y tế xã, phường. Ngoài ra còn có các bệnh viện ngành (do các ngành trực tiếp quản lý).

Trongnghiêncứunày,06bệnhviệnđượclựachọn,đánhgiálànhữngbệnhviệnchuyên khoa (sản phụ khoa và nhi khoa) và là những bệnh viện thuộc tuyếntỉnh.

2.1.1.4 Hệ thống bệnh viện công lập ở ViệtNam

Theo Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12, hệ thống cơ sở khám bệnh, chữabệnhcủaNhànướcbaogồmbốntuyến:i)Tuyếntrungương,ii)Tuyếntỉnh,thành phố trực thuộc trung ương; iii) Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; iv)Tuyến xã, phường, thị trấn (Quốc hội, 2009) Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước được phân chia thành 03 cấp chuyên môn kỹ thuật gồm: i)

“Cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu”; ii) “Cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản” và iii) Cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu” (Quốc hội, 2023) Tuy nhiên, việc phân theo cấp chuyên môn kỹ thuật theo Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 sẽ có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2025 Chính vì vậy, hiệnnayhệthốngytếcônglậpởViệtNamvẫnđượcphâncấptheoquyđịnhcũtạiLuật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12.

Bệnh viện chuyên khoa sản, nhi là cơ sở y tế thực hiện hoạt động khám bệnh,chữa bệnh và các nhiệm vụ chuyên môn khác trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhi khoa.Trong hệ thống y tế Việt Nam, các bệnh viên này được bố trí tại tuyến Trung ương và tuyến tỉnh (tuyến Trung ương khu vực phía Bắc chỉ gồm hai bệnh viện là Bệnh việnNhi Trung ương và Bệnh viện Phụ Sản Trung ương; toàn bộ các bệnh viện chuyên khoa sản, nhi còn lại trực thuộc Sở Y tế các tỉnh).

Các cơ sở y tế ngành Cơ sở y tế tuyến trung ương

Cơ sở y tế tuyến tỉnh

Phòng Y tế Trung tâm y tế huyệnCơ sở y tế tuyến huyện khác

Mô hình tổ chức, quản lý của hệ thống y tế công lập ở Việt Nam như sau: Đơn vị sự nghiệp y tế.

Cơ quan quản lý y tế.

Quản lý, chỉ đạo trực tiếp.

Quản lý, chỉ đạo gián tiếp.

Giám sát/chỉ đạo tuyến chuyên môn.

Hình 2.1 Mô hình tổ chức, quản lý nhà nước về y tế

Nguồn:NCSxây dựngdựatrên Nghị địnhsố75/2017/NĐ-CP,Thôngtưliên tịchsố51/2015/TTLT-BYT-BNV,Thôngtư:43/2013/TT-BYT;33/2015/TT-BYT,37/2016/TT-

2.1.2.1 Khái niệm tự chủ bệnh viêncông

Dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòng củangười bệnh

2.2.1.1 Khái niệm dịch vụ khám, chữabệnh

Dịchvụytế:DựatrênquanđiểmcủaTổchứcYtếThếgiới,Roberts(1998)cho rằngdịchvụytếbaogồmcácdịchvụytếcôngcộngvàdịchvụytếcánhânvàdịchvụ ytếlàtoànbộcácdịchvụvềchẩnđoánbệnh,điềutrịbệnh,cáchoạtđộngchămsócvà phục hồi sức khoẻ conngười.

Dịch vụ y tế cá nhân:Theo tổ chức Y tế Liên Mỹ, dịch vụ y tế cá nhân là các dịch vụ y tế nhắm vào cá nhân Chúng bao gồm tất cả các hoạt động nhằm mục đích nângcaosứckhỏe,phòngngừabệnhtật,chẩnđoánvàđiềutrịbệnh;cáchoạtđộngphục hồi chức năng, chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cấp tính và chăm sóc dài hạn cho con người (Shapiro,2000).

TạiViệtNam,dịchvụytếcánhânthườngđượcgọilàdịchvụkhám,chữabệnh Theo Trần Thị Hồng Cẩm (2017: trang 57), “dịch vụ khám, chữa bệnh là toàn bộ các hoạt động khám bệnh và chữa bệnh của NVYT nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh mà sản phẩm của nó tồn tại dưới hình thái phi vậtthể”.

Ngoài những đặc điểm của dịch vụ nói chung (như tính vô hình, tính đồng thời, tính mất đi hay tiêu dùng tại chỗ, tính đa dạng ), dịch vụ KCB còn có những đặc điểm riêng, đó là: Không chủ động dự đoán được thời gian, mức độ sử dụng dịch vụ; người sửdụngkhôngtựmìnhlựachọnđượcmàchủyếudobêncungứngdịchvụquyếtđịnh; là loại dịch vụ gắn với sức khỏe, tính mạng con người nên người bệnh bắt buộc phải sử dụngkhiốmđau,bệnhtật;cóthểxảyratrườnghợpkhôngbìnhđẳngtrongsửdụngdịch vụ, đặc biệt trong cấpcứu

2.2.1.2 Chất lượng dịch vụ khám, chữabệnh

Chất lượng dịch vụ:Gronroos (1984) cho rằng một doanh nghiệp muốn thành công thì phải biết được khách hàng nhận thức như thế nào về dịch vụ mà doanh nghiệp cung cấp cho họ và CLDV được cảm nhận chính là kết quả đánh giá của khách hàng thông qua quá trình tiêu dùng dịch vụ, trong quá trình này khách hàng sẽ so sánh kỳ vọng về CLDV của họ với cảm nhận về CLDV mà họ đã nhận được CLDV là sự khác biệtgiữamứcđộmàkháchhàngmongmuốnnhậnđượctừdịchvụvànhậnthứccủahọ về mức độ thực tế nhận được khi sử dụng dịch vụ (Parasuraman và cộng sự1985).

Chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh:Cho đến nay chưa có định nghĩa thống nhất về CLDV KCB, một số định nghĩa có tính khái quát và thường được sử dụng là:

Theo Tổ chức di cư quốc tế IOM (1990), CLDV KCB là mức độ mà các dịchvụ y tế cho cá nhân và cho cộng đồng giúp tăng khả năng đạt được những kết quả về sức khỏe như mong muốn của người dân với trình độ chuyên môn hiện thời (Institute of Medicine Committee to Design a Strategy for Quality & Assurance in,1990).

TheoHộiđồngChâuÂu(1998),CLDVKCBlàmứcđộlàmtăngcơhộiđạtđược kết quả như mong muốn của người bệnh và giảm nguy cơ kết quả không mong muốn trong điều trị, có tính đến khả năng kiến thức hiện tại (Europe,1998).

TheoTổchứcYtếThếgiới(2000),CLDVKCBlàmứcđộđạtđượcnhữngmục tiêu của hệ thống y tế trong việc cải thiện sức khỏe của người dân và đáp ứng được những kỳ vọng chính đáng của họ (WHO,2000).

Theo Bộ Y tế (2014: trang 35), CLDV KCB là“mức độ mà dịch vụ y tế cung cấp cho cá nhân hoặc cộng đồng có thể làm tăng khả năng đạt được kết quả về sức khoẻ mong đợi và phù hợp với kiến thức về chuyên môn hiện hành”.

TừcáckháiniệmtrêncóthểhiểuCLDVKCBlàmứcđộđạtđượcnhữngkếtquảtrongkhámb ệnhvàđiềutrịnhằmcảithiệnsứckhỏevàđápứngkỳvọngcủangườidân dựa trên các điều kiện hiệntại.

2.2.2 Sự hài lòng của ngườibệnh

TheoBộYtế(2018),đặtnềnmóngđầutiênchocácquanniệmvềhàilòngngười bệnhchínhlàHulkavàcộngsự(1970).Nghiêncứunàychorằngsựhàilòngcủangười bệnh được thể hiện qua thái độ của người bệnh đối với y bác sĩ và chăm sóc sức khỏe. Nghiêncứunàycũngđãxâydựnghệthốngcácchỉsốtổnghợpthểhiệnnhữngđánhgiá của người bệnh có liên quan đến chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà người bệnhnhậnđượctừbácsĩ,điềudưỡngvàcácnhânviênkháctrongcơsởytếđểđolường mức độ hài lòng của người bệnh Quan niệm này sau đó được chấp nhận rộng rãi trong giớinghiêncứuvềhàilòngngườibệnh,thểhiệnquacácnghiêncứucủaHinesvàcộng sự (1977); Doyle and Ware (1977); Locker and Dunt (1978); Jenkinson và cộng sự (2002); Ahmad và cộng sự (2011) (trích dẫn trong Bộ Y tế, 2018,tr.15).

Tiếptheonhữngquanđiểmkhởiđầunêutrên,mộtsốnhànghiêncứukhácđãbổ sung, hoàn thiện các khái niệm về hài lòng người bệnh Linder (1982) cho rằng sự hài lòng của người bệnh chính là sự đánh giá tích cực của cá nhân đối với các khía cạch khác nhau trong chăm sóc dịch vụ y tế Mohan và cộng sự (2011) đã thực hiện nghiên cứu về hài lòng người bệnh từ góc độ cảm xúc, cảm nghĩ và nhận thức của người bệnh đối với các dịch vụ y tế đã được sử dụng (trích dẫn trong Bộ Y tế, 2018: trang15).

Theo Fitzpatrick (1993), sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ y tế là sự tích hợp giữa việc cảm nhận về chất lượng dịch vụ thực tế mà người bệnh nhận được bởikinhnghiệmsẵncóhaykỳvọngcủachínhhọ.Khingườibệnhnhậnđượcdịchvụy tế có chất lượng cảm nhận cao hơn kỳ vọng họ sẽ hàilòng.

Theo Trần Thị Hồng Cẩm (2017: trang 65), “Sự hài lòng của người bệnh là thái độ tích cực đối với chất lượng chức năng của dịch vụ KCB khi đáp ứng được nhu cầu và mong đợi của họ”.

Gần đây, Bộ Y tế (2018: trang 15) đưa ra định nghĩa “Hài lòng người bệnh là mức độ tương đồng giữa kỳ vọng của người bệnh về dịch vụ khám, chữa bệnh lýtưởng và kết quả thực tế người bệnh nhận thức” và ở Việt Nam, “cách thức tiếp cận của Bộ Y tế đối với khảo sát hài lòng người bệnh là dựa trên quan niệm này” Khái niệm này đã đượcthừanhận,đồngthờiđượcápdụngrộngrãitrongkhảosát,đánhgiáhàilòngngười bệnh tại các cơ sở y tế ở Việt Nam, đặc biệt trong cácBVC.

Nhưvậy,sựhàilòngcủangườibệnhđốivớidịchvụKCBlàtháiđộtíchcựccủangười bệnh đối với chất lượng chức năng của dịch vụ KCB và nó phản ảnh mức độ tương đồng giữa kỳ vọng của người bệnh về dịch vụ KCB lý tưởng và kết quả thực tế người bệnh nhận thức được sau quá trình sử dụng dịch vụ KCB của các bệnhviện.

2.2.3 Mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòngcủa ngườibệnh

CroninandTaylor(1992)đãnghiêncứumốiquanhệgiữaquátrình,kếtquảcung ứng dịch vụ với sự hài lòng và ý định sử dụng dịch vụ của người tiêu dùng, các tác giả nhận thấy rằng quá trình cung cấp dịch vụ sẽ được người tiêu dùng ghi nhận và đưa ra đánh giá, các đánh giá này được coi là những phản ảnh về chính dịch vụ mà người tiêu dùngnhậnđượcvàđâychínhlàtiềnđềcủasựhàilòngkháchhàng.Quátrìnhcungcấp dịch vụ tạo nên chất lượng dịch vụ còn sự hài lòng chỉ thực sự có được sau khi sửdụng dịch vụ đó Khi khách hàng sử dụng dịch vụ, nếu họ cảm nhận được dịch vụ tốt, phù hợp thì khách hàng sẽ thấy hài lòng về dịch vụ đó Quá trình, kết quả cung ứng dịch vụ và sự hài lòng khách hàng có quan hệ mật thiết vớinhau.

Trong lĩnh vực y tế, sự hài lòng của người bệnh được định nghĩa là “thái độ tích cựccủangườibệnhđốivớichấtlượngchứcnăngcủadịchvụKCBkhiđápứngđượcnhu cầuvàmong đợi của họ”(TrầnThị HồngCẩm,2017: trang

Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng củangười bệnh

Việcgiaoquyềntựchủbệnhviệncókhảnăngtácđộngđếnsựhàilòngcủangười bệnh theo nhiều cách khác nhau Một mặt, khi đã được trao quyền tự chủ, các BVC không bị bó buộc bởi sự cứng nhắc trong phân cấp quản lý của Chính phủ, nhà quản lý BVC có thể chủ động đưa ra các quyết định tối ưu cho hoạt động bệnh viện và khi đã được trao quyền tự chủ thì BVC sẽ phải chịu sự cạnh tranh của các bệnh viện đối thủ, điều này gây áp lực buộc các BVC tự chủ phải cải thiện chất lượng dịch vụ cũng như các điều kiện cần thiết khác trong quá trình cung cấp dịch vu y tế để đảm bảo tính cạnh tranhvàđểtồntại(Castanovàcộngsự,2004),việcchủđộngcảithiệncácnộidungnày sẽ làm gia tăng sự hài lòng của người bệnh Bên cạnh đó, quyền tự chủ của bệnh viện có thể giúp bệnh viện kiểm soát tốt hơn các nguồn tài chính và quy trình ra quyết định (Bossert và cộng sự, 1997; Hawkins và cộng sự, 2009), các bệnh viện có thể đáp ứng nhanh hơn đối với những thay đổi về nhu cầu của người bệnh và xu hướng tiến bộ y tế Điều này cũng giúp gia tăng sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ bệnhviện.

Tuy nhiên, để đáp ứng yêu cầu cân đối thu - chi, tự chủ bệnh viện cũng có thể khiếncácbệnhviệntậptrungvàocáchoạtđộngtạodoanhthuvàưutiêncácbiệnpháp cắt giảm chi phí hơn là đầu tư cho các sáng kiến cải tiến chất lượng, cải thiện điều kiện cungcấpdịchvụnêncácchiphíchichopháttriểncôngnghệ,ápdụngtiếnbộkhoahọc, đào tạo nhân sự và cải thiện quy trình khám, chữa bệnh có thể bị cắt giảm, cuối cùng dẫnđếnnguylàmgiảmsựhàilòngngườibệnh.Ngoàira,dướiáplựctựđảmbảonguồn kinh phí hoạt động, quyền tự chủ của bệnh viện cũng có thể tác động đến sự cạnh tranh lớn hơn giữa các bệnh viện nhằm thu hút người bệnh, dẫn đến việc các cơ sở y tế tập trung nhiều vào bề nổi trong cung ứng dịch vụ như quảng cáo, tiếp thị, dịch vụ phụ trợ hơnlàchútrọngbềsâunângcaoCLDVKCBvàđảmbảohàilòngngườibệnh.Dovậy, cơ chế tự chủ bệnh viện có thể ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnhviện.

MộtsốảnhhưởngcơbảncủatựchủbệnhviệnđếndịchvụKCB(quátrìnhcung cấp và kết quả cung cấp dịch vụ KCB) và sự hài lòng (cảm nhận, đánh giá) của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện, baogồm:

2.3.1.1 Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới các khía cạnh đánh giá sự hài lòngcủa người bệnh đối với dịch vụ khám chữabệnh i) Thực hiện cơ chế tự chủ, để đảm bảo nguồn thu cho hoạt động bệnh viện, các bệnh viện sẽ có xu hướng tạo điều kiện tối đa cho người bệnh dễ dàng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ bệnh viện: Sharma and Hotchkiss (2001) nhận định, trong thực hiện tự chủ, việc áp lực tăng doanh thu cũng khiến các bệnh viện triển khai mạnh các dịch vụ y tế và vì thế khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân là cao hơn Như vậy có thể“Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng làm tăng “Khả năng tiếpcận”. ii) Allen và cộng sự (2014) cho biết, thực hiện tự chủ bệnh viện giúp nâng cao trách nhiệm giải trình và sự minh bạch Phạm Thị Thanh Hương (2017) nhận định tự chủ tài chính bệnh viện giúp hoạtđộng đảmbảotínhdân chủ,công khai,minhbạch; tạosựđổi mớirõrệtvềphương thứcvàcông táctổchứcquảnlýBVC Thực tiễnchothấy,đểthu hútngười bệnh, tăngdoanh thuvàđảm bảotựchủbệnh việnthànhcông,các bệnh việnđãthúc đẩy đổi mới công táctổchức, vậnhành bệnhviệnvàminh bạch, côngkhai cácthôngtin khám,chữabệnh đối với ngườibệnhlàyêucầu thiết yếutrong đổi mới cáchthứctổchức,vậnhànhhoạt động khám,chữa bệnh.Dovậy,“tự chủbệnh viện”cóthể đóng vai trò thúc đẩykhiếncácbệnh viện tăngcường“minhbạch thông tinvàcông khaithủ tục khám, chữa bệnh”tạosựthoảimáivàdễdàngchongườibệnhtrongsửdụngcácdịchvụbệnhviện iii) Thực hiện tự chủ, các bệnh viện được chủ động đầu tư cơ sở vật chất, mua sắmtrangthiếtbịnhằmnângcaonănglựckhám,chữabệnhvàđápứngđầyđủnhucầu khám,chữabệnhcủangườidân.Ravaghivàcộngsự(2018)nhậnđịnh,tựchủbệnhviện thúcđẩynângcaocácdịchvụhỗtrợnhưbảotrìcơsởvậtchất,trangthiếtbịtrongbệnh viện; London

(2013) đánh giá tự chủ gắn liền với tăng doanh thu và đầu tư nhiều hơn vàocơsởhạtầng;ĐỗĐứcKiênvàNguyễnThịNgọcLan(2018)khẳngđịnhtựchủtài chính một phần làm tăng thu sự nghiệp y tế, giảm ngân sách Nhà nước và tăng chi đầu tưmuasắmcơsởhạtầng.Dođó,“tựchủbệnhviện”cóthểtácđộngthúcđẩycácbệnhviệnđầutưnân gcaođiềukiệnvề“cơsởvậtchấtvàphươngtiệnphụcvụngườibệnh”. iv) Bộ Y tếViệtNam vàNgân hàngThếgiới (2011)chỉ rathực hiện tựchủbệnh viện,thunhậpcủaNVYTtănglên;London(2013)đánhgiátựchủgắnliềnvớitănglương nhânviên;ĐỗĐứcKiênvàNguyễnThịNgọcLan(2018)khẳngđịnhtựchủtàichínhmộtphầnlàm làmtăngchi cho conngười Hawkinsvàcộngsự(2009)đã đưa ranhận định,thựchiêntựchủbệnhviệnthùlaocủaNVYTđếntừcáckhoảnthuđượctạoratừcácdịchvụ đượccung cấp Trongtự chủbệnh viện,thunhậpcủaviên chức, ngườilaođộngphụthuộckhánhiềuvàokếtquảhoạtđộngtựchủ(đượcchitrảtheomứcđộđónggóp chohoạt độngtạodoanhthu).Dođó,muốnnângcaothunhậpcánhânthìbảnthânngườilaođộng cũngtựnângcaotinh thần phụcvụ,tháiđộứngxử vànănglựcchuyênmôn củamình.Mặtkhác, nhằmổnđịnhnguồnthubệnh viện trong tự chủ, các bệnh viện cũng phải thúcđẩykhíacạnhnàyđểđảmbảothuhútngườibệnhsửdụngcácdịchvụcủabệnhviện.Như vậy,thựchiệntựchủbệnhviệncóthểthúcđẩy“Tháiđộứngxửvànănglựcchuyênmôncủanhânviê nytế”tạicácbệnhviệnbiếnchuyểntheochiềuhướngtíchcực. v)SharmaandHotchkiss(2001)chobiếttựchủbệnhviện,cácbệnhviệncóđiều kiện để sử dụng các loại thuốc tốt hơn Ssengooba và cộng sự (2002) tìm thấy bằng chứng cho thấy, thực hiện tự chủ các bệnh viện sẽ có sự thay đổi tích cực hơn về cung ứng thuốc, quản lý chi phí. Như vậy, tự chủ bệnh viện sẽ có ảnh hưởng tích cực tới chỉ báo về cung ứng thuốc chữa bệnh trong việc đảm bảo “Kết quả cung cấp dịch vụ”. London(2013)đánhgiátựchủgắnliềnvớiđầutưnhiềuhơnvàotrangthiếtbị;ĐỗĐức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) khẳng định tự chủ tài chính một phần làm tăng chi cho chuyên môn nghiệp vụ và tăng đầu tư mua sắm, với những nhận định này, tự chủ cũng có khả năng ảnh hưởng tích cực tới chỉ báo về đảm bảo trang thiết bị, vật tưy tế… trongđánhgiákhíacạnh“Kếtquảcungcấpdịchvụ”.Nhưvậy,“tựchủbệnhviện”có khả năng sẽ ảnh hưởng tích cực tới khía cạnh “kết quả cung cấp dịchvụ”.

2.3.1.2 Tác động của các khía cạnh đánh giá về dịch vụ khám, chữa bệnh tới sựhài lòng của ngườibệnh i) “Khảnăngtiếpcận”và“Sựhàilòngcủangườibệnh”:Nghiêncứuthựcnghiệm đánh giá “Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện Nội tiết Trung ương”của Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai (2023) đã khẳng định “Khả năng tiếp cận” tác động tích cực, có ý nghĩa thống kê tới “Sự hài lòng của người bệnh”(vớiβ=0,348).Ngoàira,mộtsốnghiêncứukháccũngchokếtquảtươngtự(Bộ Y tế, 2018) hoặc đưa ra hàm ý tương tự (Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam KhánhGiaovàTrươngNgọcHương,2017;LêThịKimNgânvàLêThịThuTrang,2014).

Thựctếchothấy,quátrìnhkhám,chữabệnhtạibệnhviện,nếungườibệnhcàngdễdàng tìmkiếmvàdichuyểngiữacácvịtrítrongbệnhviện,dễtiếpcậnvàgiaotiếpvớiNVYT; dễ tiếp cận với các dịch vụ KCB thì càng khiến người bệnh cảm thấy hài lòng hơn với các dịch vụ KCB nhận được Do vậy, có thể“Khả năng tiếp cận” được đánh giá càngcao thì mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB càng lớn và ngượclại. ii)“Sựminhbạchthôngtin,thủtụckhám,chữabệnh”và“Sựhàilòngcủangười bệnh”:Nghiêncứuthựcnghiệmđánhgiá“Sựhàilòngcủangườibệnhvớidịchvụkhám bệnh tại bệnh viện Nội tiết Trung ương”của Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai (2023) đã chỉ ra rằng “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” tác động tích cực có ý nghĩa thống kê tới “Sự hài lòng của người bệnh” (vớiβ= 0,424) Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự (Bộ Y tế, 2018; Trần Thị Hồng Cẩm, 2017) hoặc đưa ra hàm ý tương tự (Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương,

2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan

TrongquátrìnhcungcấpdịchvụKCB,thựchiệntốtviệc“Minhbạchthôngtin,thủtục khám, chữa bệnh” thì người bệnh nắm bắt được các quy trình, thủ tục, nội quy, thông tin,tìnhtrạngbệnh,phươngphápđiềutrị;đượctưvấn,cậpnhậtthôngtinliênquanđến quá trình điều trị… và sẽ khiến người bệnh thực hiện các nội dung liên quan đếnkhám, chữabệnhmộtcáchđúng,đủ,dễdàng,ngườibệnhyêntâmhơntrongquátrìnhđiềutrị và người bệnh sẽ cảm thấy hài lòng hơn với việc cung cấp dịch vụ của bệnh viện Do đó, có thể“Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám, chữa bệnh” được đánh giá càng caothì mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB càng lớn và ngượclại. iii) “Cơsởvậtchất,phươngtiệnphụcvụngườibệnh”và“Sựhàilòngcủangười bệnh”:Cũngvớinghiêncứuthựcnghiệmđánhgiá“Sựhàilòngcủangườibệnhvớidịch vụ khám bệnh tại bệnh viện Nội tiết Trung ương”của Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn ThịMaiMai(2023),tácđộngtíchcực,cóýnghĩathốngkêcủa“Cơsởvậtchất,phương tiện phục vụ người bệnh” tới “Sự hài lòng của người bệnh” (vớiβ= 0,303) đã được khẳngđịnh.Ngoàira,mộtsốnghiêncứukháccũngchokếtquảtươngtựnhậnđịnhnêu trên(BộYtế,2018;TrầnThịHồngCẩm,2017)hoặcđưarahàmýtươngtự(HoàngThị Ngọc Bích,2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ NgọcThanh,2013;NguyễnThịLanAnh,2014;HồBạchNhật,2015;PhanNguyênKiềuĐan Ly và LưuTiến Dũng, 2016; Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang, 2014) Quá trình khám, chữa bệnh,nếu người bệnh thực sự được cung cấp đầy đủ, phù hợp, chất lượng đối với các yếu tố về “cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh” (ví dụ: buồng bệnhđiềutrịkhangtrang,sạchđẹp,đầyđủcácphươngtiệnphụcvụ;ngườibệnhkhông phải nằm ghép và được cung cấp đủ ga, gối, quần áo phù hợp, sạch sẽ; nước sinh hoạt,nướcuốngđủvàđảmbảovệsinh…),ngườibệnhsẽcảmthấyđượcchămsóctốtvềvật chất, phương tiện và sẽ cảm thấy hài lòng hơn với dịch vụ KCB Như vậy, có thể thấy“Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh” được đánh giá càng cao thì mứcđộhài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB càng lớn và ngượclại. iv) “Thái độ và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” và “Sự hài lòng của ngườibệnh”:Trongnghiêncứuđánhgiá“Sựhàilòngcủangườibệnhvớidịchvụkhám bệnhtạibệnhviệnNộitiếtTrungương”,NguyễnHùngCườngvàNguyễnThịMaiMai (2023) đã chỉ ra: “Thái độ và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” tác động tích cực, có ý nghĩa thống kê tới “Sự hài lòng của người bệnh” (vớiβ= 0,252) Ngoài ra, mộtsốnghiêncứukháccũngchokếtquảtươngtự(BộYtế,2018;TrầnThịHồngCẩm, 2017) hoặc đưa ra hàm ý tương tự (Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; HồBạchNhật,2015;PhanNguyênKiềuĐanLyvàLưuTiếnDũng,2016;LêThịKim

NgânvàLêThịThuTrang,2014).QuátrìnhgiaotiếpvớiNVYTtrongthămkhám,điều trị, nếu người bệnh nhận được lời nói, cử chỉ, hành động nhẹ nhàng, ân cần, phù hợp; người bệnh nhận được đủ các thông tin cần thiết và cảm thấy được tôn trọng, được đối xửcôngbằng,đượcquantâmgiúpđỡhoặcngườibệnhnhậnthấycáchoạtđộngchuyên môn của NVYT được thực hiện tốt, kỹ thuật y tế thành thạo… thì người bệnh sẽ cảm thấy hài lòng hơn đối với dịch vụ KCB nhận được Vì vậy, “Thái độ ứng xử, năng lựcchuyênmôncủanhânviênytế”đượcđánhgiácàngcaothìmứcđộhàilòngcủangười bệnh đối với dịch vụ KCB càng lớn và ngượclại. v) “Kết quả cung cấp dịch vụ” và “Sự hài lòng của người bệnh”: Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai (2023) trong nghiên cứu thực nghiệm đánh giá “Sự hài lòngcủangườibệnhvớidịchvụkhámbệnhtạibệnhviệnNộitiếtTrungương”đãk h ẳ n g đ ị n h “Kếtquảcungcấpdịchvụ”tácđộngtíchcực,cóýnghĩathốngkêtới“Sựhàilòng của người bệnh” (vớiβ= 0,150) Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tươngtự(BộYtế,2018;TrầnThịHồngCẩm,2017)hoặcđưarahàmýtươngtự(Nguyễn

Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang, 2014) Thực tế cho thấy, trong quá trình điều trị tại bệnh viện, nếu người bệnh được cấp phát thuốc, vật tư, thiết bịđầy đủ,đảmbảochấtlượng;kếtquảđiềutrịtiếntriểntốtvàđápứngnguyệnvọngcủangười bệnh, giá cả theo đúng quy định (đối tượng BHYT) hoặc phù hợp với mặt bằng chung củathịtrường(đốitượngngườibệnhtựnguyện)…thìngườibệnhsẽcảmthấyhàilòng hơn.Dođó,cóthểnóirằng“Kếtquảcungcấpdịchvụ”đượcđánhgiácàngcaothìmứcđộhàilòngcủan gườibệnhđốivớidịchvụKCBcànglớnvàngượclại.

2.3.1.3 Ảnhhưởngtổnghợpcủatựchủbệnhviệnđếnsựhàilòngcủangườibệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh

Từnhữngphântíchnêutrên,cóthểđưaranhậnđịnh:Quyền“Tựchủbệnhviện” có khả năng tác động trực tiếp, tích cực đến các yếu tố đánh giá sự hài lòng của người bệnh, bao gồm: “Khả năng tiếp cận”; “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám chữa bệnh”;“Cơsởvậtchấtvàphươngtiệnphụcvụcủangườibệnh”;“Tháiđộứngxử,năng lực chuyên môn của nhân viên y tế” và “Kết quả cung cấp dịch vụ” Tiếp theo đó, các nhómyếutốnàylạicóxuhướngtácđộngtrựctiếp,cùngchiềuđến“Sựhàilòngchung của người bệnh” Như vậy, “Tự chủ bệnh viện” sẽ có tác động gián tiếp, tích cực đến “Sự hài lòng của người bệnh” thông qua các nhóm yếu tố đánh giá nêutrên.

Ngoài ảnh hưởng tích cực, các nghiên cứu về tự chủ bệnh viện cũng cho thấy những tác động tiêu cực của việc thực hiện chính sách này tới chất lượng dịch vụ KCB và sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện Nghiên cứu về tự chủ BVC ở các nước đang phát triển, Castano và cộng sự (2004) đã ghi nhận những tác động tiêu cực của tự chủ tài chính tới việc tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo. Ravaghi và cộng sự (2018) cũng cho biết, tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển làmgiảmquyềntiếpcậncácgóiytếcơbảnvàtạorasựbấtcôngtrongviệctiếpcậncác dịch vụ có chất lượng cao Đánh giá về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam, Wagstaff and Bales (2012) cũng tìm thấy một số bằng chứng về việc tự chủ dẫn đến chi trả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị, việc này có thể sẽ gây khó khăn cho đối tượng ngườibệnhnghèo,ngườibệnhthuộcdiệnchínhsách.Nhưvậy,tựchủbệnhviệncóthể dẫn tới việc làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt là các gói dịch vụ chất lượngcao,chiphílớnhoặcgâyranhữngkhókhăntrongchitrảchiphíKCBcủangười nghèo, người bệnh thuộc diện chính sách và làm giảm sự hài lòng của những đối tượng người bệnh này đối với những dịch vụ y tế mà họ nhậnđược.

Ravaghi và cộng sự (2018) nhận định, tự chủ bệnh viện đưa đến một số hậu quả khôngmongmuốnđólàsựgiatăngtrongviệccungcấpdịchvụchiphícao,dịchvụcó lợi nhuận và lạm dụng các dịch vụ chẩn đoán, nguyên nhân gia tăng dịch vụ lại xuất pháttừphíacungcấpdịchvụ(chứkhôngphảitừnhucầucủakháchhàng),tựchủcũng làm gia tăng chi tiêu hộ gia đình/chi trả từ tiền túi của người bệnh Allen và cộng sự (2014)khẳngđịnh,tựchủbệnhviệncóthểxảyratìnhtrạngtăngthutừngườibệnhquá mức Do đó, làm tăng chi phí KCB và gây áp lực tài chính lớn hơn cho người bệnh và gia đình người bệnh Ở Việt Nam, Bộ Y tế Việt Nam và Ngân hàng Thế giới (2011) khẳngđịnhcótìnhtrạngtăngchỉđịnhsửdụngdịchvụcậnlâmsàngvàtrangthiếtbịkỹ thuậtcaoởmộtsốbệnhviệntựchủlàmảnhhưởngtớilợiíchcủangườibệnh.Bêncạnh đó, Wagstaff and Bales (2012) cũng chỉ ra rằng, tự chủ có thể dẫn đến nhập viện nhiều hơn và tăng số thăm khám tại khoa ngoại trú, mặc dù hiệu quả không lớn Tương tự, London (2013) cho biết tự chủ bệnh viện gắn liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn; trong các BVC hình thành và phân biệt rõ ràng giữa “dịch vụ do người bệnh yêu cầu” và dịch vụ “thông thường” Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019) cho rằng, tự chủ BVC tạo ra hiện tượng tối đa hóa việc cung cấp dịch vụ cho người bệnh,trongđócócảcáctrườnghợpcungcấpquámứccầnthiếthoặcsửdụngquánhiều dịchvụkỹthuậtcao,chiphílớn,kêđơnthuốckhôngphùhợp Việctăngthuquámức haygiatăngdịchvụdotácđộngcủatựchủ(chứkhônghẳnxuấtpháttừnhucầukhám, điềutrịbệnh)chắcchắnkhôngtránhkhỏinhữngảnhhưởngtiêucựctớisựhàilòngcủa người bệnh, đặc biệt là trong điều kiện xã hội phát triển, kinh tế tăng trưởng, khả năng tiếp cận thông tin truyền thông và khả năng nhận thức ngày càng cao của ngườidân.

Ngoàira,liênquantrựctiếpđếnkếtquảcungcấpdịchvụKCB,mộtnghiêncứu về tự chủ tại các bệnh viện ở Pakistan cho thấy, những cải cách này đã dẫn đến tình trạngkhôngcósẵncác loạithuốcthiếtyếu(AbdullahvàShaw,2007),nghiêncứukhác của Ravaghi và cộng sự (2018) cho thấy tự chủ bệnh viện dẫn đến việc bỏ qua các dịch vụcơbản,nhữngđiềunàyảnhhưởngtrựctiếptớikếtquảđiềutrịchongườibệnhvàcó thể làm giảm hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB do các bệnh viện cungcấp.

Tómlại,bấtkỳcảicáchvềchínhsáchnàocũngđemlạinhữngtácđộngtíchcực vàcảtiêucực,cảicáchtựchủbệnhviệncônglậptrongngànhytếcũngkhôngngoạilệ Tuy nhiên, điều quan trọng nhất trong cải cách chính sách đó là liệu rằng những lợi ích mà tự chủ bệnh viện đem lại cho người bệnh có vượt qua được những ảnh hưởng tiêu cực hay không?, và làm thế nào để hạn chế các ảnh hưởng tiêu cực và phát huy những tác động tích cực của chính sách tự chủ bệnh viện? Đây là những vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch định chính sách và có thể được trả lời bằng các nghiên cứu/đánh giá chính sách trong quá trình triển khai áp dụng vào thựctiễn.

Tiếp nối các nội dung của chương 1, trong chương 2 này luận án đã nghiên cứu và trình bày được các nội dung cơ bản như sau:

PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU

Thiết kếnghiêncứu

Nghiên cứu dự kiến sử dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp, trong đó bao gồm cấu phần định lượng kết hợp với cấu phần định tính, trong đó:

- Cấu phần định lượng, gồm: i) mô tả thực trạng các chỉ tiêu phản ảnh hoạtđộng bệnhviệnvàii)đánhgiásựhàilòngngườibệnh,xácđịnhnhữngảnhhưởngcủatựchủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụKCB.

+ Phần thống kê mô tả các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện (đặc điểm kỹ thuật, chỉ tiêu phản ảnh hoạt động tài chính, chỉ tiêu chuyên môn phản ảnh chất lượng dịchvụKCB)đượcthựchiệndựatrênsốliệuđượcthuthậptừhai(02)nhómbệnhviện công chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam trong các giai đoạn sauđây:

Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn trong đánh giá các chỉ tiêu hoạt động bệnhviện

TT Phân nhóm bệnh viện trong so sánh, đánh giá

Chia giai đoạn so sánh, đánh giá

Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ

Nhóm 1 đã tự chủ, Nhóm 2 chưa tự chủ

Nhóm 1 và Nhóm 2 đều đã tự chủ

1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2018 2015-2017 2018-2019 2020-2022

3 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2017 2015-2017 2018-2019 2020-2022

1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022

2 Bệnh viện Nhi Hải Dương 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022

3 Bệnh viện Nhi Thanh Hóa 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022

Nguồn: NCS tổng hợp và đề xuất

Ghichú:BệnhviệnSảnNhiNghệAntựchủnhóm2từ04/05/2017,thờigiantựchủnăm20 17khôngđủ01năm,luậnánđềxuấttínhcảnăm2017vàophầnchưatựchủ.

+Việcđánhgiáảnhhưởngcủatựchủbệnhviệnđếnsựhàilòngcủangườibệnh đối với dịch vụ KCB (thông qua khảo sát bằng bảng hỏi) được thực hiện tại hai (02) nhómbệnhviện(Nhóm1:Ba(03)bệnhviệnđãthựchiệncơchếtựchủvàNhóm02:

Ba (03) bệnh viện chưa thực hiện cơ chế tự chủ) và ở hai (02) thời điểm (tương ứng với các thời điểm trước và sau khi các bệnh viện thuộc Nhóm 1 thực hiện tự chủ), cụ thể:

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn trong đánh giá hài lòng người bệnh

TT Phân nhóm bệnh viện trong so sánh, đánh giá

Chia giai đoạn so sánh, đánh giá

1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ

1 đã tự chủ,Nhóm2chưatự chủ

A Nhóm 01: Nhóm các bệnh viện đã thực hiện tự chủ (so với các bệnh viện Nhóm 2 ở thời điểm cuối cùng thu thập số liệu đánh giá sự hài lòng của người bệnh - 2019)

1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2018 2015-2017 2018-2019

2 Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh 2018 2015-2017 2018-2019

3 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2017 2015-2017 2018-2019

B Nhóm 02: Nhóm các bệnh viện chưa thực hiện cơ chế tự chủ (tính đến thời điểmcuối cùng thu thập số liệu đánh giá sự hài lòng của người bệnh - năm 2019)

1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2020 2015-2017 2018-2019

2 Bệnh viện Nhi Hải Dương 2020 2015-2017 2018-2019

3 Bệnh viện Nhi Thanh Hóa 2020 2015-2017 2018-2019

Nguồn: NCS tổng hợp và đề xuất

Ghichú:BệnhviệnSảnNhiNghệAntựchủnhóm2từ04/05/2017,thờigiantựchủnăm20 17khôngđủ01năm,luậnánđềxuấttínhcảnăm2017vàophầnchưatựchủ.

- Cấu phần định tính: Gồm có phỏng vấn sâu đối với các chuyên gia trong lĩnh vực y tế và phỏng vấn sâu người bệnh, người nhà người bệnh Nội dung cơ bản được tìmhiểutrongcáccuộcphỏngvấngồm:việctriểnkhaicáchoạtđộngtựchủbệnhviện; ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới việc triển khai dịch vụ KCB; những hạn chế, khó khăn, vướng mắc và giải pháp trong thực hiện tự chủ bệnh viện cônglập.

3.1.1 Cấu phần nghiên cứu địnhlượng

Cấu phần định lượng được thiết kế nhằm tìm hiểu thực trạng hoạt động của các bệnh viện; xem xét những ảnh hưởng của việc thực hiện quyền tự chủ tại các bệnhviện tớicácyếutốđánhgiáhàilòngngườibệnh,đồngthờicũngxácđịnhmốiquanhệcủa

Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh

Tự chủ bệnh viện công lập

Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh

Sự hài lòng của người bệnh

Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tếH2.4

H2.5 Kết quả cung cấp dịch vụ các yếu tố nêu trên với sự hài lòng của người bệnh Từ đó đưa ra nhận định về tác động gián tiếp của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB.

3.1.1.2 Mô hình nghiên cứu và các giảthuyết a Mô hình nghiêncứu

Dựa trên mục tiêu nghiên cứu của luận án, căn cứ vào bộ công cụ đánh giá hài lòng người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam xây dựng, ban hành, từ tổng quan các côngtrình nghiên cứu và xem xét những tài liệu có liên quan đến hoạt động tự chủ, sự hài lòng người bệnh và dịch vụ KCB, mô hình nghiên cứu được đề xuất nhưsau:

Hình 3.1 Mô hình nghiên cứu

Nguồn: NCS tự xây dựng dựa trên tổng hợp các nghiên cứu Trong đó:

Biến phụ thuộc: “Sự hài lòng của người bệnh” (đối với dịch vụ KCB).

Các biến độc lập:1) “Tự chủ bệnh viện công lập”; 2) “Khả năng tiếp cận”; 3)

“Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”; 4) “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; 5) “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế”; 6) “Kết quả cung cấp dịch vụ”.

Danh sách chi tiết biến số và đo lường các biến số được trình bày tại Phụ lục 1

Bảng 3.3 Tổng hợp các biến đề xuất trong mô hình

Biến phụ thuộc Nguồn tham khảo

Sự hài lòng của người bệnh về dịch vụ khám, chữa bệnh

NguyễnHùngCườngvàNguyễnThịMaiMai,2023;BộYtế,2018; Trần Thị Hồng Cẩm 2017; Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam KhánhGiaovàTrươngNgọcHương,2017;NhữNgọcThanh,2013;

NguyễnThịLanAnh,2014;HồBạchNhật,2015;PhanNguyênKiều ĐanLyvàLưuTiếnDũng,2016;LêThịKimNgânvàLêThịThu Trang, 2014…

Các biến độc lập Nguồn tham khảo

1 Tự chủ bệnh viện công lập Nghiên cứu sinh đề xuất

2 Khả năng tiếp cận - Biến nguyên bản: Bộ Y tế, 2018; Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn

- Biến đánh giá nội dung tương tự: Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Lê Thị KimN g â n và Lê Thị Thu Trang, 2014

3 Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám, chữa bệnh.

- Biến nguyên bản: Bộ Y tế, 2018; Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai, 2023; Trần Thị Hồng Cẩm 2017

- Biến đánh giá nội dung tương tự: Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; Hồ Bạch Nhật, 2015;P h a n Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng, 2016

4 Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh.

- Biến nguyên bản: Bộ Y tế, 2018; Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai, 2023; Trần Thị Hồng Cẩm,2017

- Biến đánh giá nội dung tương tự: Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; Hồ Bạch Nhật, 2015; Phan NguyênKiềuĐanLyvàLưuTiếnDũng,2016;LêThịKimNgânvà

5 Thái độ và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế.

- Biến nguyên bản: Bộ Y tế, 2018; Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn Thị Mai Mai, 2023; Trần Thị Hồng Cẩm,2017

- Biến đánh giá nội dung tương tự: Hoàng Thị Ngọc Bích, 2015; Hà Nam Khánh Giao và Trương Ngọc Hương, 2017; Nhữ Ngọc Thanh, 2013; Nguyễn Thị Lan Anh, 2014; Hồ Bạch Nhật, 2015; Phan NguyênKiềuĐanLyvàLưuTiếnDũng,2016;LêThịKimNgânvà

6 Kết quả cung cấp dịch vụ - Biến nguyên bản: Bộ Y tế, 2018; Nguyễn Hùng Cường và Nguyễn

Thị Mai Mai, 2023; Trần Thị Hồng Cẩm,2017

- Biến đánh giá nội dung tương tự: Nguyễn Thị Lan Anh, 2014;HoàngThị Ngọc Bích, 2015;HàNam Khánh GiaovàTrươngNgọc Hương, 2017; Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang, 2014

Nguồn: NCS đề xuất dựa trên tổng hợp từ các nghiên cứu b Các giả thuyết nghiêncứu

Từ nội dung đánh giá về hướng tác động của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng củangườibệnhđốivới dịchvụKCBđãđượctrìnhbàychitiếttạiChương2–Cơsởlý luận cho thấy, tự chủ bệnh viện có thể tác động tích cực hoặc tiêu cực đến sự hài lòng của người bệnh Trong luận án này, NCS giả định rằng, việc giao quyền tự chủ sẽ tác động tích cực tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh việntự chủ,kếthợpvớimôhìnhnghiêncứunêutrên,luậnánđưaragiảthuyếtvềcácmốiquan hệ giữa các biến số trong mô hình nghiên cứu nhưsau:

(1) Nhómgiảthuyếtvềảnhhưởngcủaviệcthựchiệntựchủbệnhviệntớicácyếu tố trong thang đo sự hài lòng của ngườibệnh i)Từ những phân tích tại cơ sở lý luận tại Chương 2 cho thấy, thực hiện tự chủ, các bệnh viện có xu hướng tăng cường thu hút người bệnh sử dụng dịch vụ và“Tự chủbệnh viện” có ảnh hưởng làm tăng “Khả năng tiếp cận”,theo nhận định của

Phương pháp phân tíchdữliệu

3.2.1 Đối với dữ liệu địnhlượng

Dữ liệuđiềutra định lượng sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập theo các trườngdữliệusauđóphântích,xửlývớisựhỗtrợcủaphầnmềmSPSS22.0.vàAMOS

3.2.1.1 Môtảhoạtđộngcủacácbệnhviệntrongnghiêncứuvàcáckhíacạnh ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh

Các chỉ tiêu liên quan đến hoạt động của các bệnh viện (đặc điểm kỹ thuật, chỉ tiêu tài chính, chỉ tiêu về chuyên môn) được mô tả sử dụng giá trị trung bình và phân theo ba giai đoạn: Các bệnh viện Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa thực hiện tự chủ (2015- 2017); Các bệnh viện Nhóm 1 đã thực hiện tự chủ và các Bệnh viện nhóm 2 chưa thực hiện tự chủ (2018-2019) và Các bệnh viện Nhóm 1 và Nhóm 2 đều thực hiện tự chủ (2020-2022) Sự thay đổi giữa các giai đoạn được tính toán sử dụng giá trị tuyệt đối và tương đối (phần trăm - %) nhằm thể hiện mức tăng/giảm của các chỉ tiêu nói trên. Để mô tả các khía cạnh ảnh hưởng đển sự hài lòng của người bệnh, giá trị tỷ lệ

%đượcsửdụngtheo5mứcđộhàilòngsửdụngthangđoLikerttừ“Rấtkhônghàilòng” đến“Rấthàilòng”.Cáckhíacạnhảnhhưởngcụthểđượctrìnhbàyđồngthờitheophân loạibệnhviện(đãthựchiệntựchủhaychưa)vàthờiđiểmthuthập(tươngứngvớithời điểm trước khi các bệnh viện nhóm 1 thực hiện tự chủ hay sau thời điểmnày).

3.2.1.2 Phân tích nhân tố khẳng định (CFA - Confirmatory FactorAnalysis)

Phương pháp phân tích nhân tố khẳng định (CFA) là một trong những phương phápphântíchthốngkêđượcsửdụngtrongnghiêncứukhoahọc,đặcbiệtlàtronglĩnh vựckhoahọcxãhộivàtâmlýhọc.PhươngphápCFAgiúpkiểmtramôhìnhgiảthuyết về cấu trúc dữ liệu Phương pháp này tập trung vào việc xác định và đo lường mức độ tươngquangiữacácbiếntiềmẩn(latentvariables)vàcácbiếnđãthuthậpđược.Phương pháp CFA thường được sử dụng để xác minh tính hợp lệ và đáng tin cậy của các công cụđolường,nhưcáccâuhỏitrongbảngcâuhỏi,cácchỉsốtrongbộcôngcụđánhgiá Bằng cách đưa ra một mô hình giả thuyết về cấu trúc dữ liệu và kiểm tra xem liệu mô hình đó có phù hợp với dữ liệu thực tế haykhông.

Trong nghiên cứu này, quá trình CFA bắt đầu bằng việc xác định các biến tiềm ẩn và xác định mối quan hệ giữa chúng dựa vào bộ câu hỏi phỏng vấn đã được thực hiện.Sauđó,cácmôhìnhthốngkêđượctạorađểkiểmtrasựphùhợpcủamôhìnhgiả thuyếtvớidữliệuquansátđược.Kếtquảcủa CFAcungcấpthôngtinquantrọngvềđộ tincậycủamôhìnhvàmứcđộtươngquangiữacácbiếntiềmẩn,giúprútrakếtluậnvề sự tương quan giữa các khái niệm và đặc tính mà nghiên cữu quantâm.

Kết quả kiểm định bộ công cụ đánh giá hài lòng người bệnh:Từ năm (05) nhân tố(biếnquansát)trongbộcôngcụbanđầuđãhìnhthànhnênba(03)nhómnhântốmới (biến tiềm ẩn), gồm:Nhóm nhân tố 1:Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ (TD-DV);Nhóm nhân tố 2:Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh (CSVC);Nhóm nhân tố 3:Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh (KN-MB) Kiểm định cũng loại bỏ 03 chỉ báo thuộc phần đánh giá “Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữabệnh”.

(Kết quả chi tiết phân tích nhân tố khẳng định CFA được trình bày tại Phụ lục 5).

3.2.1.3 Kiểm định sự khác biệt và đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đếnsự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám chữabệnh

Nhằm xem xét sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh trong các phân nhóm đánh giá khác nhau, luận án sử dụng phương pháp kiểm định sau phân tích (post hoc tests) để kiểm tra và so sánh sự khác biệt giữa các nhóm Cụ thể, kiểm định này được sử dụng khi thực hiện phân tích ANOVA (Analysis of Variance) nhằm mục đích xem xét giá trị trung bình của một biến trong mô hình liệu rằng có sự khác biệt đángkể giữađánhgiácủangườibệnhởcácnhómbệnhviệnhaycáckhoảngthờigiankhácnhau hay không. Triển khai thực hiện, luận án sẽ so sánh từng cặp nhóm riêng biệt và xácđịnhchúngcókhácnhauthựcsự(cóýnghĩathốngkê)hay khôngđểđưaracácnhậnđịnhkhácbiệtgiữacácnhóm,cácgiaiđoạn.Đâylàbướcđầutiênnhằmxe mxétcụthểmứcđộhài lòngcủa người bệnhtheotừngnhómyếutốđã xácđịnhởtrênkhác nhaunhư thếnào Kếtquả của kiểm địnhnàychobiếtmức độ hàilòngcủa ngườibệnh trongtừngkhía cạnh như “Khảnăngtiếpcận, sựminh bạch thôngtin vàthủ tụckhám, chữa bệnh”,“Cơsởvậtchấtvàphươngtiệnphụcvụngườibệnh”,“Tháiđộứngxử,nănglựcchuyênmôn củanhân viênytếvàKếtquảcungcấpdịchvụ”khácnhaunhưthếnàogiữanhómbệnhviệnđãtự chủ và chưa tự chủ, giữa thời điểm trước và sau khi thực hiện tựchủ.

Tuynhiên,tácđộngcủatựchủlênmứcđộhàilòngcủangườibệnhkhócóthểlà tác động một cách trực tiếp Do vậy, để đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tựchủ bệnh viện đến sự hàilòng của ngườibệnh,trong bốicảnhxét đếncáctác độnggián tiếp,luậnánnàycũngsửdụngmôhìnhcấutrúctuyếntính(SEM-

StructuralEquationModeling)nhằmkiểm tra mối quanhệgiữa cácbiếnđolườngvàcácbiến giải thíchẩn(latent variables).MôhìnhSEMchophépđolườngvàmôhìnhhóacácmốiquanhệphứctạpgiữacácbiến, baogồmcảmốiquanhệtrựctiếpvàgiántiếp.Điềunàychophépkiểmtracácgiả thuyết,đồngthờigiúpxácđịnhmứcđộphùhợpcủadữliệuvớimôhình.

BêncạnhmôhìnhSEM,đểđánhgiáảnhhưởngcủaviệcgiaoquyềntựchủbệnh viện tới sự hài lòngcủa ngườibệnh, luậnánsửdụngphươngpháp khácbiệttrongkhácbiệt (DID- Difference-in-Differences) thôngquaviệcthiếtkế hai nhóm đối tượngnghiêncứu(Nhóm1 – Các bệnhviệnđã thực hiện tự chủ vàNhóm2 –Các bệnhviệnchưa thựchiệntựchủ)ởcácmốcthờigiantươngứngvớicácthờiđiểmnhữngbệnhviệnNhóm1đãthực hiệnvàchưa thựchiệntự chủ Đây là phươngpháp thốngkê thường được sử dụngtronglĩnh vựckinhtế học vànghiêncứu xã hội đểnghiêncứutácđộng của cácbiếncanthiệplêncác biếnkết quả.Trong nghiên cứu này, DID được sử dụng để so sánh sự thay đổitrongbiếnkếtquả(mứcđộhàilòngcủangườibệnh)củanhómcanthiệpvớisựthay đổi trong biến kết quả của nhóm kiểm soát ở các thời điểm tương ứng với trước và sau khicanthiệpđượcthựchiện.Phươngphápnàygiúploạibỏcácyếutốkhôngảnhhưởng liên quan đến can thiệp (như sự khác biệt ban đầu giữa nhóm can thiệp và nhóm kiểm soát) và tập trung vào tác động thực sự của can thiệp.Phương phápDID có thể đượcsửdụngđể đolườngtác động củatựchủbệnhviện đối với mứcđộhài lòng củangười bệnhtrongcácnhómcanthiệpvànhómkiểmsoát Phương phápnày đượctíchhợpcùngvớiSEMđểnângcaokhảnăngnghiêncứuvàhiểurõhơnvềcácmốiquanhệtron gdữliệu.

3.2.1.4 Phương pháp xây dựng mô hìnhSEM Để ước lượng mô hình nhằm đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện, luận án sử dụng mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) với các biến trong mô hình như sau:

- g1i2:Mức độ hài lòng của người bệnh, được đo bằng % mức độ đáp ứng của bệnh viện so với mong đợi của người bệnh khi khám, chữa bệnh tại bệnh viện.

 Các biến độc lập sử dụng trong mô hình baogồm:

-TD-DV:Tháiđộứngxử,nănglựcchuyênmôncủaNVYTvàKếtquảcungcấp dịchvụ.

- CSVC:Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ ngườibệnh.

-NhomBVdaTC (Datuchu):biến thể hiện sự tự chủ của các BV, biến nàynhận giátrịbằng1nếungườibệnhKCBởnhómbệnhviệnđãtựchủ;nhậngiátrịbằng0nếu người bệnh KCB ở nhóm chưa tựchủ.

-intervar1:biến tương tác giữa biếnNhomBVdaTCvàSauthoigianTC, biến số này nhận giá trị bằng 1 nếu người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và được khảo sát sau thời điểm tự chủ, bằng 0 trong các trường hợp còn lại Như vậy biến sốnàysẽphảnảnhgầnnhấttácđộngcủaviệctựchủtàichínhbệnhviệnđếnsựhàilòng của người bệnh.

(Trong đó:SauthoigianTClà biến thể hiện thời gian tự chủ của cácBV, nhận giá trị bằng 1 nếu người bệnh KCB được khảo sát sau thời điểm tự chủ,nhận giá trị bằng 0 nếu người bệnh KCB được khảo sát trước thời điểm tựchủ).

Nhằm mục đích đánh giá độ tin cậy của ước lượng từ mẫu nghiên cứu, luận án cũng sử dụng phương pháp lấy mẫu lặp lại Bootstrap có thay thế để so sánh Phương pháp Bootstrap lựa chọn 500 mẫu khác theo cách thức lặp lại và có thay thế Từ 500 mẫu này máy tính sẽ ước lượng ra 500 cặp hệ số ước lượng và tính trung bình của các ước lượng đó Sai lệch giữa giá trị ước lượng từ mẫu ban đầu và giữa giá trị trung bình các ước lượng từ Bootstrap gọi là độ chệch Trị tuyệt đối các độ chệch này càng nhỏvà càng không có ý nghĩa thống kê thì mô hình càngtốt.

3.2.1.5 Đánh giá sự phù hợp của môhình

Trong phân tích CFA, các chỉ số được sử dụng để đánh giá chất lượng mô hình bao gồm RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation), CFI (Comparative Fit Index), TLI (Tucker-Lewis Index) và SRMR (Standardized Root Mean Square Residual) Các chỉ số này giúp xác định mức độ phù hợp của mô hình với dữ liệu thu thập trong nghiên cứu và mô tả mức độ “phù hợp” của mô hình đề xuất.

Nghiên cứu xem xét mức độ phù hợp mô hình thông qua các chỉ số đo độ phù hợp của mô hình (Goodness of fit) được liệt kê dưới đây, kèm theo với ngưỡng giá trị chấp nhận Độ phù hợp mô hình nghịch đảo với kích cỡ mẫu và số biến quan sát trong môhình.Chitiếtvềngưỡngcụthểcủacácchỉsốđođộphùhợpcủamôhìnhđượctham khảo từ nghiên cứu của Hair và cộng sự(2010).

Bảng 3.5 Một số chỉ số sử dụng để đo độ phù hợp của mô hình

Chỉ số Ngưỡng chấp nhận

Chi-square/df (cmin/df) < 3: tốt, < 5: chấp nhận được

Nguồn: Hair và cộng sự (2010) 3.2.1.6 Cách thức cải thiện độ phù hợp của môhình

ChỉsốMI(Modificationindices):KhithựchiệnphântíchCFA,cóthểmôhình banđầukhôngđápứngđủcáctiêuchíđánhgiáchấtlượngmôhìnhnhưRMSEA,CFI, TLI và các chỉ số khác Trong trường hợp này, chỉ số MI là một công cụ hữu ích giúp nghiên cứu cải tiến mô hình Chỉ số MI trong mô hình CFA được sử dụng để xác định các điều chỉnh (modifications) tiềm năng để cải thiện mô hình Chỉ số MI đo lường ảnh hưởng của việc thêm hoặc loại bỏ các đường nối giữa yếu tố ẩn và biến đo lường trong mô hình Khichỉsố MI có giá trị cao, điều đó cho thấy việc thay đổi mô hình bằng cách thêm mộtđườngnối mới giữacácyếu tố ẩn và biến đo lường sẽ làm cải thiện mức độ

Đạo đức trongnghiêncứu

Việc thu thập các dữ liệu về hoạt động bệnh viện (đặc điểm bệnh viện, chỉ số chuyên môn, tài chính…); dữ liệu và khảo sát hài lòng người bệnh đã được Ban Giám đốc của các bệnh viện xem xét và đồng ý cung cấp/triển khai thu thập, trong đó:

-Tất cả các người bệnh, người chăm sóc tham gia khảo sát đã được giải thíchvề mục đích, cách thức khảo sát và được cam kết về sử dụng thông tin khảo sát đúng mục đích, không làm ảnh hưởng tới quá trình thăm khám, điều trị của người bệnh; người bệnh, người chăm sóc đều đồng ý tự nguyện tham gia khảosát.

-Dữliệuđánhgiáhoạtđộngbệnhviện(đặcđiểmbệnhviện,chỉsốchuyênmôn, tài chính, chất lượng dịch vụ…) và dữ liệu đánh giá hài lòng người bệnh được các đơn vị có chức năng thu thập các chỉ số đánh giá tại mỗi bệnh viện cung cấp trực tiếp cho NCS sau khi có sự đồng ý của Ban Giám đốc bệnhviện.

Với mục tiêu của luận án là xem xét ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng người bệnh, dựa trên các câu hỏi nghiên cứu đã được xác định tại chương 1 và chương2,trongchương3,luậnántrìnhbàycácbướcthiếtkếnghiêncứuđểđịnhhướng triển khai luậnán.

Luậnánxácđịnhsửdụngkếthợpcảphươngphápnghiêncứuđịnhtínhvànghiên cứu định lượng, trong đó phương pháp nghiên cứu định tính được sử dụng thông qua phỏng vấn sâu chuyên gia, người bệnh và người nhà người bệnh Phương pháp nghiên cứuđịnhlượngđượcsửdụngthôngquakhảosátsựhàilòngcủangườibệnhtại06bệnh việncônglậpchuyênngànhsản,nhi(03bệnhviệnđãthựchiệntựchủ-nhóm01và03 bệnh viện chưa thực hiện tự chủ - nhóm 2, nhóm đối chứng); khảo sát được thực hiệnở cả 02 thời điểm tương ứng với trước và sau khi các bệnh viện thuộc nhóm 1 thực hiện tựchủ.Ngoàira,nghiêncứuđịnhlượngcũngđượcsửdụngtrongthốngkêmôtả,đánh giá các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của các bệnhviện.

Phần còn lại của chương 3, luận án trình bày chi tiết việc thu thập, phân tích số liệu và thực hiện kiểm định các yếu tố của bộ công cụ đánh giá trong nghiên cứu định lượng, loại bỏ các yếu tố trùng lắp và hoàn thiện bộ công cụ đánh giá tiêu chuẩn phục vụ tính toán, phân tích, đánh giá kết quả nghiên cứu tại chương 4.

KẾT QUẢNGHIÊNCỨU

Bốicảnhchínhsáchvàviệctriểnkhaichínhsáchtựchủởcácbệnhviện.94 1 Bối cảnh chính sách tự chủ bệnh viện công ởViệtNam

4.1.1 Bối cảnh chính sách tự chủ bệnh viện công ở ViệtNam

Những năm 1990, Chính phủ Việt Nam đưa ra những quy định khởi nguồn cho tự chủ bệnh viện, đó là việc ban hành chính sách mới cho phép các BVC thực hiện thu phítừngườibệnh,cụthể:theođềnghịcủaBộYtế,HộiđồngBộtrưởng-naylàChính phủ - ban hành Quyết định số 45-HĐBT ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí ytế,trongđóquyđịnh:“Cáccơsởkhámbệnh,chữabệnhtronghệthốngytếNhànước đượcthumộtphầnviệnphíđểcảithiệnđiềukiệnphụcvụchongườibệnh”(Chínhphủ, 1989, tr.1). Các nội dung trong Quyết định 45-HĐBT sau đó được thay thế và quyđịnh cụthểhơnbằngNghịđịnhsố95-CPngày27/8/1994vềviệcthumộtphầnviệnphíytế, trong đó quy định: “Các cơ sở khám, chữa bệnh trong hệ thống y tế Nhà nước đượcthu mộtphầnviệnphíđểtăngthêmkinhphíđảmbảochấtlượngkhám,chữabệnhchonhân dân” (Chính Phủ, 1994: trang1).

Những chủ trương nêu trên đã tạo ra những chuyển đổi quan trọng trong ngành y tế, ngoài nguồn kinh phí cấp từ Ngân sách Nhà nước, các bệnh viện có thêm kinh phí từ thu một phần viện phí để đầu tư cho cơ sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao đời sống cánbộ,nhânviên,tạotâmlýổnđịnh,yêntâmcôngtác,tâmhuyếtvớinghềvànângcao ýthứcphụcvụnhândân;nângcaochấtlượngdịchvụKCB;cáccơsởytếcóđiềukiện tiếp cận, triển khai thêm nhiều dịch vụ, kỹ thuật, đặc biệt là các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại trong KCB, từng bước đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe của người dân và mở ra cho ngành y tế hướng phát triểnmới.

Từ những thành công ban đầu của các chủ trương, chính sách nói trên, Đảng và Nhà nước ta từng bước đã có những thay đổi trong cơ chế quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu Nhằm tạo điều kiện để đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ động hơntrongmộtsốhoạtđộng,đặcbiệtchủđộngtrongviệcquảnlýthu,chitàichính,Chính phủ đã ban hành Nghịđịnhsố 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 về chế độ tài chính ápdụngchođơnvịsựnghiệpcóthu(sauđâygọitắtlàNghịđịnh10).Vàcơchếtựchủcủa đơnvịsựnghiệpcônglậpởViệtNam(trongđócócácBVC)chínhthứcđượcquyđịnh tạiNghịđịnhsố43/2006/NĐ-CPngày25/4/2006củaChínhphủvềquyềntựchủ,tựchịu tráchnhiệmvềthựchiệnnhiệmvụ,tổchứcbộmáy, biênchếvàtàichínhđốivớiđơnvị sự nghiệp công lập (sau đây gọi tắt làNghịđịnh 43), sau này được thay thế bằng Nghịđịnhsố16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 quyđịnhcơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệpcônglập(sauđâygọitắtlàNghịđịnh16)vàgầnđâynhấtlàNghịđịnhsố60/2021/NĐ-CPngày21/6/2021quyđịnhcơchếtựchủtàichínhcủađơnvịsựnghiệpcônglập(sau đây gọi tắt là Nghị định 60), các văn bản này thể hiệnnhữngquan điểm, đường lối củaĐảngvàNhànướctaquatừngthờikỳ,đồngthờicũnglànhữngbướctiếntrongquátrìnhhoànthiệncơc hế,chínhsáchtựchủđơnvịsựnghiệpcônglậpởViệtNam.

Nếu như Nghị định 10 là chỉ thể hiện những quy định cơ bản về tự chủ tài chính đốivớicác“đơnvịsựnghiệpcóthu”thìNghịđịnh43chínhthứcđánhdấusựkhởiđầu

(mộtcáchđúngnghĩa)củachínhsáchtựchủtạiViệtNam.Thựchiệnnghịđịnh43,các đơn vị được trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và nhân sự và tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tàichính.

Tiếpđó,ChínhphủViệtNambanhànhNghịđịnh16quyđịnhcơchếtựchủcủa các đơn vị sự nghiệp công lập để thay thế cho Nghị định 43 Theo đó, bước tiến mới trongtựchủbệnhviệnởViệtNamđượcthểhiệnởviệcquyđịnh:đơnvịtựchủtoànbộ được quy định mức thu dịch vụ y tế theo cơ chế thị trường; các đơn vị khác có thể kết cấu dần các yếu tố chi phí vào giá dịch vụ y tế theo lộ trình đãđịnh.

Quyền tự chủ cao hơn trong việc tự chủ chuyên môn, nhân lực và xác định mức giá,mởrộngkhảnăngcungcấpdịchvụvàhuyđộngvốn,tựquyếtchiphíhoạtđộngvà phânphốikếtquảtàichínhđãthúcđẩycáccơsởytếthựchiệntựchủbệnhviện.Những quy định này đã được thể hiện trong các văn bản pháp luật về tự chủ bệnh viện trước đây (Nghị định 43), nhưng với Nghị định 16, cơ chế tự chủ bệnh viện càng được củng cố hơn bằng những quy định giá dịch vụ y tế và tăng quyền tự quyết trong sử dụng các kết quả tài chính của các bệnhviện.

Gầnđâynhất,Chínhphủbanhànhnghịđịnhsố60/2021/NĐ-CPngày21/6/2021 quyđịnhcơchếtựchủtàichínhcủađơnvịsựnghiệpcônglậpđểthaythếchoNghịđịnh 16, Nghị định này quyđịnhrõ hơn một số quyền tự chủ và phù hợp hơn với xu thếpháttriểncủaxãhội,cụthể:Quyđịnhrõvềcáchìnhthứctrảlươngvàviệckếtcấutiềnlương vào giádịchvụ; Mở rộng điềukiệnthực hiện lộ trình kết cấu các yếu tố chi phí vào giádịchvụ;phânloạichitiếtđơnvịtựchủ;mởrộngquyềntựchủtronghoạtđộngliêndoanh,liênkếtvàchủđộn gtronggiaodịchtàichínhcũngnhưsửdụngkếtquảtàichính…

4.1.2 Việc triển khai thực hiện cơ chế tự chủ tại các bệnhviện

Thảo luận của các chuyên gia (bao gồm các lãnh đạo bệnh viện; cán bộ chuyên trách từ các Phòng Tài chính - Kế toán, Quản lý Chất lượng và Kế hoạch tổng hợp) về triển khai cơ chế tự chủ tại các bệnh viện cho thấy, các bệnh viện đã ý thức được tầm quan trọng của tự chủ bệnh viện đối với việc đảm bảo hoạt động thường xuyên và mục tiêu phát triển bệnh viện Trước khi thực hiện tự chủ, căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện, phương hướng, mục tiêu phát triển của bệnh viện, năng lực về nhân sự,chuyên môn, tài chính… của mình, các bệnh viện lập “Phương án tự chủ” và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt Sau khi được giao tự chủ, các bệnh viện thực hiện hàng loạt các hoạt động nhằm triển khai thành công cơ chế tự chủ lại bệnh viên:

Hoạt động 1: “Xây dựng, ban hành các chương trình, kế hoạch, quy chế,quy định triển khai cụ thể hoá chính sách tự chủ tại bệnh viện” Đầu tiên, các bệnh viện xây dựng, ban hành các chương trình, kế hoạch nhằm đảmbảothựchiệntốtviệctựchủbệnhviện.Cácchươngtrình,kếhoạchđượcxâydựng chi tiết (tháng, quý, năm và từng khía cạnh trong hoạt động tự chủ), đảm bảo tuân thủ pháp luật, phù hợp với các nguồn lực nội tại cũng như định hướng, mục tiêu phát triển của bệnh viện, đảm bảo quyền và lợi ích của bệnh nhân trong hoạt động tự chủ, đồng thời với việc hài hòa lợi ích bệnh viện, quan tâm đến quyền lợi, chế độ cho người lao động Ngoài ra, bệnh viện tự chủ còn xây dựng các quy trình, quy chế nhằm chuẩn hóa các hoạt động quản lý tại Bệnh viện, đảm bảo thực hiện đúng quy định của pháp luật hiện hành, nâng cao chất lượng và hiệu quả các hoạt động bệnhviện.

“Bệnhviệncăncứvào:chứcnăng,nhiệmvụcủabệnhviện;phươnghướng,mụctiêupháttri ểncủabệnhviện;nănglựcvềnhânsự,chuyênmôn,tàichính;kinhnghiệm thựchiệncácnămtrước;khảnăngtổchứcquảnlý…đểxâydựngphươngán,kếhoạch thực hiện tự chủ tại bệnh viện”(Chuyên gia15).

“Kế hoạch triển khai tự chủ bệnh viện được lập chi tiết theo tuần/tháng/năm vàđượctheodõigiámsáttrongquátrìnhthựchiệncủamỗiđầucôngviệc.Kếhoạchđược thiết kế theo phương hướng thượng tôn pháp luật và đặt lợi ích của bệnh nhân, bệnh viện lên trên. Trong đó, quy định, chế độ cho người lao động được xây dựng đảm bảo công bằng, minh bạch, phù hợp với đóng góp của người lao động trong hoạt động tự chủ”(Chuyên gia02).

“Sau khi được giao tự chủ, bệnh viện đã xây dựng đề án phát triển bệnh viện,trong đó đưa ra các chương trình hành động, các giải pháp về tự chủ bệnh viện: Nâng cao chất lượng quản lý tài chính (sử dụng kinh phí một cách hiệu quả, đúng theo quy định);giảipháptăngnguồnthu(thuđúng,thuđủ);giảiphápchitiêuvàchốnglãngphí (chi tiêu đúng nguyên tắc, tiết kiệm hiệu quả chống lãng phí ); giải pháp đảm bảo chế độ người lao động (Tiền lương, BHXH, BHYT, thai sản, ốm đau, bảo hiểm trách nhiệm nghềnghiệp…),đặcbiệtlàgiảiphápchămlonguồnnhânlựcchấtlượngcao(đàotạo, chitrảthunhậptăngthêm…)đểnângcaosứccạnhtranh,giatănghàmlượngchấtxám trong dịch vụ y tế…”(Chuyên gia10).

“Bệnhviệnchúngtôicònxâydựngvàtriểnkhaithựchiệncácquytrình,quychếđểthúcđẩythự chiệntưchủnhưsau:quychếquảnlýtàisảncông,quychếchitiêunội bộ,đềánxãhộihóacáchoạtđộngytế,quychếquảnlýnhàthuốc,quychếtựkiểmtra tài chính, quy chế đào tạo, quy chế chi trả lương hợp đồng, quy chế tổ chức mua sắmTTB và công cụ , dụng cụ…”(Chuyên gia 14).

Hoạt động 2: “Hoàn thiện về cơ sở hạ tầng, bổ sung trang thiết bị, nhânlựcvàtổchứctuyêntruyền,phổbiếnvềchínhsáchtựchủtrongnộibộbệnhviện”

MuốntạonguồnthuthaythếnguồnkinhphíbịcắttừNSNNkhitriểnkhaitựchủ thì bệnh việnphảithực hiện nhữngbiệnphápnhằmthu hút được người bệnh đến KCB tại bệnh viện và một trong những biệnphápquan trọng nhất, hiệu quảnhấtvà được ưutiênhàngđầutrongthuhútngườibệnhvàđápứngđủnhucầuKCBcủangườidânđólà

“Nângcaonănglựckhám,chữabệnh”và“nângcaochấtlượngdịchvụkhám,chữabệnh”.Hoànthiện cơ sở hạ tầng, quy mô giường bệnh, đầu tư thêm máy móc trang thiết bị, bổsungnhânlựctrongcungcấpdịchvụđiđôivớiđàotạonângcaochuyênmônnghiệpvụ và tăng cường bộ phận hỗ trợ người bệnh; khuyến khích, động viênngườilao động lànhữngnộidungcôngviệcđầutiênvàquantrọngđểđápứngđầyđủnhucầukhámbệnh của người dân và thu hút người bệnh sử dụngdịchvụ tại bệnh viện, đảm bảo triển khai thànhcôngcơchếtựchủcủabệnhviện.Việccảithiệncơsởvậtchất,bổsungmáymóctrangthiết bị, bổ sungnhânlực và đào tạo nâng cao tay nghề chuyênmôn,y đức và tạođộnglựcchoNVYTlàhoạtđộngxuyênsuốtquátrìnhthựchiệntựchủbệnhviện.

“Việc quan trọng nhất để đảm bảo nguồn thu đáp ứng nhu cầu tự chủ của bệnhviệnlàgiữchân/thuhútngườibệnhđếnKCBtạibệnhviệnvàmộttrongnhữngviệccần làmđầutiênkhithựchiệntựchủlàcảithiệncơsởvậtchất,đầutưthêmmáymóctrang thiết bị và mở rộng quy mô giường bệnh, bổ sung nhân lực để đáp ứng nhu cầu KCB của người dân…”(Chuyên gia09).

“Trong thực hiện tự chủ, nguồn nhân lực chất lượng cao luôn được bệnh việnchú trọng tuyển dụng và tạo môi trường làm việc cũng như chế độ đãi ngộ tốt nhất”(Chuyên gia 06).“Ban Lãnh đạo bệnh viện đã tổ chức các chương trình đào tạo, nângcaotaynghềđikèmvớiviệcbanhànhcácchếđộđãingộtrongQuychếchitiêunộibộ,

Các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của cácbệnhviện

Bảng 4.1 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn đánh giá hoạt động bệnh viện

Giai đoạn, ký hiệu Nhóm bệnh viện

Nhóm 1: Các bệnh viện thực hiện tự chủ cuối 2017, đầu 2018 Chưa tự chủ Đã tự chủ Đã tự chủ

Nhóm 2: Các bệnh viện thực hiện tự chủ từ năm 2020 Chưa tự chủ Chưa tự chủ Đã tự chủ

Trong phần này, luận án tiến hành phân chia sáu (06) bệnh viện lựa chọn trong nghiên cứu thành hai (02) nhóm bệnh viện:Nhóm 1là các bệnh viện tự chủ cuối năm

2017, đầu năm 2018 vàNhóm 2là các bệnh viện tự chủ từ năm 2020 Số liệu đánh giá được chia làm 3 giai đoạn:Giai đoạn 2015-2015, ký hiệu là(1), đây là giai đoạn cả hai nhómBệnhviệnđềuchưathựchiệntựchủ;Giaiđoạn2018-2019,kýhiệulà(2),ởgiai đoạn này các bệnh viện Nhóm 1 đã thực hiện tự chủ nhưng các bệnh viện Nhóm 2 lại chưathựchiệntựchủ;Giaiđoạn2020-2022,kýhiệulà(3),đâylàgiađoạncảhainhóm bệnh viện đều đã thực hiện cơ chế tự chủ Việc đánh giá biến động của các chỉ số sẽ thực hiện thông qua hai bước,bước 1:so sánh số liệu giai đoạn 2018-2019 với giai đoạn 2015-2017 sử dụng

(2) so sánh với (1) vàbước 2:So sánh số liệu giai đoạn2020- 2022 với giai đoạn 2018-2019 sử dụng (3) so sánh với(2).

4.2.1 Một số đặc điểm kỹ thuật của các bệnhviện

Bảng 4.2 Các chỉ tiêu trung bình về đặc điểm kỹ thuật bệnh viện

Chỉ tiêu Đơn vị tính

Trung bình về đặc điểm kỹ thuật của các bệnh viện

Trung bình về đặc điểm kỹ thuật của các bệnh viện

Số giường kế hoạch Giường 442 593 134,16 690 116,36 380 475 125,00 527 110,95

Số giường thực kê Giường 702 855 121,79 908 106,20 692 780 112,72 870 111,54

Số lượng nhân viên Người 406 518 127,73 614 118,56 463 501 108,35 572 114,07

Số người bệnh điều trị nội trú BN 35.749 47.267 132,22 40.308 85,28 32.398 35.280 108,90 33.421 94,73

Số người bệnh điều trị ngoại trú BN 82.675 131.125 158,60 130.986 99,89 88.828 106.861 120,48 105.932 99,13

Nguồn: NCS tự tổng hợp dựa trên số liệu do các bệnh viện cung cấp

Bảng 4.2 thể hiện sự thay đổi về kết quả trung bình các chỉ số đầu ra của hainhómbệnhviện.Theođó,ởcảNhóm1vàNhóm2,sốgiườngbệnhđượcgiao,sốlượngnhânviênđ ềutănglêngiữacácgiaiđoạn.Riêngsốlượngngườibệnhkhám,chữabệnh giaiđoạn 2020-2022 giảm nhẹ (có thể do sự ảnh hưởng của đại dịchCOVID-19).Tuy nhiên,tốcđộtăngvàgiảmlàkhácnhaugiữahainhómbệnhviệnởcácthờiđiểm,cụthể:

So sánh biến động trung bình của các chỉ tiêu giữa giai đoạn 2018-2019 (Nhóm1 đã tự chủ, Nhóm 2 chưa tự chủ) với giai đoạn 2015-2017 (cả hai nhóm chưa tự chủ)cho thấy, số giường bệnh được giao và giường thực kê tại Nhóm 1 tăng tương ứng 34,16%và21,79%trongkhimứctăngtạiNhóm2chỉlà25,00%và12,72%.Vềnhânlực, tổngsốnhânviêntại cácbệnh việnNhóm1tăng27,73% nhưngchỉ tăng8,35%tạiNhóm

2.Vềchỉtiêungườibệnhkhám,điềutrị:SốlượngngườibệnhnộitrúvàngoạitrúcủacácbệnhviệnN hóm1tăngtươngứng32,22%và58,60%trongkhiNhóm2chỉtăng8,90%và20,48%sovớigiaiđo ạntrước.Sốliệu thốngkênêutrênchothấy,cósựkhác biệtrấtlớntrongbiếnđộngcácchỉsốgiữahainhómbệnhviệnvàchỉsốcủanhómbệnhviệnđãtựchủ (Nhóm1)chuyểnbiếntíchcựchơnsovớinhómbệnhviệnchưatựchủ(Nhóm2).

Sosánhbiếnđộngtrungbìnhcủacácchỉtiêugiữagiaiđoạn2020-2022(cảhainhómđềuđã tựchủ)vớigiai đoạn2018-2019(Nhóm1đãtựchủ,

Nhóm2chưatựchủ):Sốliệuthốngkêchothấy,ởthờiđiểmcácbệnhviệnđềuđãthựchiệntựchủ,khô ngcósựkhácbiệt quálớntrongbiếnđộngcácchỉsốgiườngbệnh,nhânlựcvàngườibệnhngoạitrúsovớithời điểm liềnkềtrướcđó giữahai nhóm bệnh viện (số giườngkếhoạchvàgiường thựckêcủa Nhóm1tăng16,36%và6,20%;Nhóm2tăngtươngứnglà10,95%và11,54%;tổngsốnhân lựccủanhóm1tăng18,56%,Nhóm2cũngtăng14,07%;sốngườibệnhngoạitrúcủaNhóm1làđạt9 9,89%,Nhóm2cũngđạttới99,13%).Đặcbiệt,ởthờiđiểmnày,doảnhhưởngcủa đạidịchCOVID- 19,sốngườibệnhđiềutrịnộitrúgiảmởtấtcảcácnhómbệnhviện,nhưngmứcgiảm củacácbệnh viện Nhóm2lại íthơnmứcgiảmởNhóm1(sốlượng bệnh nhân điềutrịnộitrúNhóm1chỉđạt85,28%trongkhiNhóm2đạt94,73%).

Như vậy,xem xét sự thay đổi về kết quảtrung bìnhcác chỉsốđầu ra của cácbệnh viện trong nghiêncứu chothấy, giaiđoạn2018-2019 (Nhóm1đã tự chủ, nhóm2chưa tựchủ)sovớigiaiđoạntrướcđó(2015-2017,hainhómbệnhviệnđềuchưatựchủ),tấtcảcácchỉ tiêusốgiường bệnh,số nhân viênvà sốlượng ngườibệnhcủa cả hai nhóm bệnh việnđềutăngquacácnăm.MứctăngtrungbìnhcủaNhóm1caohơnrấtnhiềusovớiNhóm2.Tuyn hiên,khixemxétbiếnđộngcủacácchỉtiêuởgianđoạn2020-2022(cảhainhómđều đãthựchiệntựchủ)sovớithờiđiểmliềnkềtrướcđó(2018-

2019)thìthấyrằng,mứctănggiảmcácchỉsốkhôngcósựkhácbiệtlớn.Kếtquảnàyđưaragợiý,cóth ểchínhviệcthựchiệntựchủbệnhviệnđãlàmảnhhưởngtíchcựctớicácchỉtiêunêutrên.

4.2.2 Các chỉ tiêu phản ảnh nguồn tài chính bệnhviện

Bảng 4.3 Nguồn thu trung bình trong năm của các bệnh viện trong các giai đoạn Đơn vị tính: Triệuđồng

Trung bình các khoản thu/năm của bệnh viện Nhóm 1 Trung bình các khoản thu/năm của bệnh viện

1 Ngân sách Nhà nước cấp 34.930 11.985 34 13.223 110 25.076 17.125 68 8.533 50

2 Thu từ dịch vụ y tế 145.081 232.729 160 249.917 107 102.719 146.158 142 172.465 118

Nguồn: NCS tự tổng hợp từ số liệu do các bệnh viện cungcấp

Bảng 4.4 Cơ cấu nguồn thu trung bình trong năm của các nhóm bệnh viện trong các giai đoạn Đơn vị tính:%

Cơ cấu nguồn thu trung bình/năm của các bệnh viện

Cơ cấu nguồn thu trung bình /năm của các bệnh viện Nhóm 2

1 Tỷ lệ nguồn thu từ

2 Tỷ lệ nguồn thu từ dịch vụ ytế/Tổng nguồn thu 75,89 87,63 11,74 82,63 -5,01 79,87 86,91 7,04 90,76 3,86

3 Tỷ lệ các khoản thu khác/Tổng nguồn thu 5,84 7,85 2,02 13,00 5,15 2,47 2,91 0,44 4,75 1,84

Nguồn: NCS tự tổng hợp từ số liệu do các bệnh viện cungcấp

Theodõicácchỉtiêunguồntàichínhcủacác nhómbệnhviệnquacácgiaiđoạn, (Bảng 4.3) cho thấy, có sự biến động và chênh lệch khá lớn giữa các nhóm khi so sánh gian đoạn 2018-2019 với giai đoạn 2015-2017: Tổng thu trung bình/năm của các bệnh việnNhóm1tăng39%,cácbệnhviệnNhóm 2chỉtăng28%.Nguồnkinhphíđượccấp từ Ngân sách nhà nước cho các bệnh viện Nhóm 1 giảm mạnh (chỉ còn 34% so với trước),nhưngnguồnkinhphínàyởcácbệnhviệnNhóm2cònkhácao(đạt68%sovới trước). Ngược lại, nguồn thu từ dịch vụ y tế và các khoản thu khác của các bệnh viện Nhóm1tăngmạnh(mứctăngtươngứnglà60%và87%),trongkhimứctăngcủaNhóm 2 chỉ là 42% và 39% Tuy nhiên, nếu so sánh giai đoạn 2020-2022 (các bệnh viện đều tự chủ) với giai đoạn 2018-2019, mức tăng tổng nguồn thu trung bình của 02 nhóm là tương đương nhau (14% và 13%) Ngược lại kết quả so sánh các giai đoạn trước, mức tăngnguồnthutừdịchvụytếởgiaiđoạnnàycủacácbệnhviệnNhóm2là18%,trong khi Nhóm 1 chỉ tăng 7% (do có đại dịch COVID-19) Một chỉ tiêu khác cũng cho kết quảtươngtự,đólàkinhphítừNgânsách,Nhóm2chỉđượccấp50%sovớitrước.Các khoản thu khác, mức tăng gần tương đồng giữa các nhóm bệnh viện (89% và84%).

Về cơ cấu nguồn tài chính bệnh viện của hai nhóm bệnh viện ở các giai đoạn (Bảng4.4).Sosánhgiaiđoạn2018-2019vớigiaiđoạnliềntrước,tỷlệtrungbìnhnguồn kinh phí được cấp từ Ngân sách nhà nước trong cơ cấu nguồn thu của nhóm các bệnh viện tự chủ giảm mạnh (giảm 13,76 điểm %), chỉ tiêu này ở Nhóm 2, mức giảm chỉ là 7,47 điểm % Tuy nhiên, tỷ lệ nguồn thu từ dịch vụ y tế và từ các khoản thu khác trong cơcấunguồntàichínhđềutăngvàcósựkhácbiệtrõrệtgiữahainhómbệnhviện,Nhóm 1- đãthựchiệntựchủ,mứctăngtươngứnglà11,74điểm%và2,02điểm

%sovớigiaiđoạntrướckhithựchiệntựchủ.MứctăngcủacáctỷlệnàyởNhóm2-chưatựchủtương ứngchỉlà7,04điểm%và0,44điểm%.Sosánhgiaiđoạn2020-2022(cácđơnvịđềuđã tự chủ) vớigiaiđoạn 2018-2019, tỷ lệ nguồnkinhphí cấp từ Ngân sách nhà nước giảmmạnh(5,69điểm%)khiNhóm2bắtđầutựchủ.Bêncạnhđó,tỷlệnguồnthutừdịchvụ ytếtăng3,86điểm%vàtỷlệcácnguồnthukháctăng1,84điểm%.ỞNhóm1,cáctỷlệ này lần lượt là: Giảm 0,14 điểm %, giảm 5,01 điểm % và tăng 5,15 điểm%.

Như vậy, kết quả phân tích biến động nguồn thu và cơ cấu nguồn tài chính cho thấy, hầu hết nguồn kinh phí được cấp từ Ngân sách nhà nước của cả hai nhóm bệnh viện đều giảm, trong đó mức giảm của nhóm đã tự chủ nhiều hơn so với nhóm chưa tự chủ Ngược lại, các nguồn thu từ dịch vụ y tế và từ hoạt động khác lại tăng ở cả hai nhóm bệnh viện và nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ có mức tăng lớn hơn nhiều so vớinhómbệnhviệnchưathựchiệntựchủ.Cóthểnói,tựchủbệnhviệnlàmbiếnđổicơ cấu nguồn thu của bệnh viện, nó làm cho tỷ lệ nguồn thu từ dịch vụ và nguồn thu khác của các bệnh viện tăng lên và nguồn kinh phí được cấp từ Ngân sách giảmđi.

4.2.3 Các khoản chi cơ bản của các bệnh viện

Bảng 4.5 Các khoản chi cơ bản trong hoạt động của các bệnh viện Đơn vị tính: Triệuđồng

Trung bình các khoản chi của các bệnh viện

Trung bình các khoản chi của các bệnh viện

I Các khoản chi hoạt động thường xuyên

1.1 Chi cho con người (lương, phụ cấp, đóng góp…) 36.201 50.274 139 63.739 127 34.280 45.380 132 60.943 134

1.2 Chi nghiệp vụ chuyên môn

1.3 Chi dịch vụ thuê ngoài và chi công tác quản lý 11.547 17.448 151 19.710 113 7.390 9.654 131 13.146 136

1.4 Chi khác (hội nghị, hội thảo, chi khác ) 2.403 2.082 87 2.218 107 870 1.096 126 1.121 102

1.5 Chi mua sắm, sửa chữa tài sản bằng nguồn NSNN 17.568 11.985 68 11.730 98 8.276 8.213 99 7.641 93

1.6 Chi mua sắm tài sản bằng nguồn thu và Quỹ 5.692 11.840 208 10.150 86 2.890 4.492 155 5.644 126

Nguồn: NCS tự tổng hợp từ số liệu do các bệnh viện cungcấp

Bảng 4.5 theo dõi đồng thời một số khoản chi chính trong hoạt động bệnh viện ở các thời điểm của cả hai nhóm bệnh viện (Nhóm 1 và Nhóm 2), số liệu cho thấy:

So sánh giai đoạn 2018-2019 (Nhóm 1 đã tự chủ, nhóm 2 chưa tự chủ) với giaiđoạntrướcđó(2015-2017,hainhómđềuchưatựchủ):Khoảnchichoconngười(lương, phụ cấp, đóng góp…) của hai nhóm bệnh viện đều tăng, Nhóm 1 - đã tự chủ, tăng 39% caohơnNhóm2- chưatựchủ,tăng32%.Tươngtự,cáckhoảnchichothuốc,hóachất, vậttưytếcủaNhóm1cũngtăngnhiềuhơndolượngngườibệnhởnhómnàytăngmạnh hơnNhóm2,vớimứctănglầnlượtlà45%(ởNhóm1)và23%(ởNhóm2).Cáckhoản khoản chi cho quản lý, dịch vụ thuê ngoài phục vụ hoạt động bệnh viện, Nhóm 1 (tăng 51%)cũngcaohơnNhóm2(tăng31%).Chimuasắm,sửachữatàisảnsửdụngNSNN ởNhóm1giảmmạnh,chỉcòn68%,trongkhiNhóm2vẫnđạt99%.Ngượclại,Chimua sắm, sửa chữa tài sản bằng nguồn thu sự nghiệp và nguồn Quỹ của bệnh viện lại tăng đột biến ở Nhóm 1 (208%), cao hơn nhiều so với Nhóm 2(155%).

So sánh giai đoạn 2020-2022 với giai đoạn liền kề trước đó (2018-2019), chưaxem xét đến tác động của đại dịch COVID-19, kết quả cho thấy:Biến động khoản chi cho con người (lương, phụ cấp, đóng góp…); Chi cho thuốc, máu, hóa chất, vật tư; Chi cho quản lý, dịch vụ thuê ngoài và chi khác của Nhóm 1 lần lượt là 127%; 96%; 113% Số liệu biến động các khoản chi nêu trên của Nhóm 2 cao hơn và tương ứng lần lượt là 134%;107%;136%.Biếnđộngcủacáckhoảnchinàyphùhợpvớitỷlệtiếpnhậnbệnh nhân điều trị nội trú của Nhóm 2 (sau khi bắt đầu tự chủ) cao hơn so với Nhóm 1 Các khoảnchichomuasắmtàisảntừnguồnNSNNcủaNhóm2làchỉcòn93%docắtgiảm kinh phí cấp từ NSNN khi tự chủ, chỉ tiêu này ở Nhóm 1 cũng chỉ đạt 98% so với giai đoạntrước.KhoảnchimuasắmtàisảntừnguồnthusựnghiệpvànguồnQuỹcủaNhóm 2 là 126% trong khi Nhóm 1 chỉ đạt 86% so với gia đoạn trước Điều này cho thấy xu hướng tăng cường đầu tư cho cơ sở hạ tầng, trang thiết bị khi bắt đầu thực hiện tự chủ và duy trì đầu tư ở giai đoạn ổn định tự chủ của các bệnhviện.

Tómlại,khithựchiệncơchếtựchủ,cácbệnhviệncônglậpđượctraoquyềnchủ độngtrongtổchứchoạtđộngsựnghiệp,huyđộngnguồnthuvàquảnlýsửdụngnguồn tàichính,cácbệnhviệnsẽcóxuhướngtăngcườngcáckhoảnchichohoạtđộngthường xuyên, chi đầu tư cơ bản để cải thiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nâng cao năng lực cungcấpdịchvụKCBchongườidânvàchilương,thưởng,phụcấpchongườilaođộng để thúc đẩy tạo động lực đổi mới, nâng cao chất lượng dịch vụ KCB khi thực hiện tự chủ Tổng các khoản chi này của các bệnh viện giai đoạn thực hiện tự chủ tăng lên so với giai đoạn trước khi tự chủ và tốc độ tăng cũng cao hơn nhóm/giai đoạn chưa thực hiện tựchủ.

4.2.4 Các chỉ tiêu chuyên môn phản ảnh chất lượng dịch vụ KCB

Bảng 4.6 Các chỉ tiêu chuyên môn phản ảnh chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh của các bệnh viện

Khía cạnh Chỉ số ĐVT

Trung bình các khoản chi của các bệnh viện Nhóm 1 Trung bình các khoản chi của các bệnh viện Nhóm 2 Giaiđoạn

1.Tỷ lệ thực hiện kỹ thuật chuyên môn theo phân tuyến KCB

2.Tỷ lệ phẫu thuật từ loại II trở lên % 92,57 97,87 5,30 95,07 -2,80 91,84 94,24 2,40 89,94 -4,30

3.Thời gian nằm viện trung bình Ngày 6,28 5,68 -0,60 5,40 -0,27 6,24 5,87 -0,37 5,67 -0,20

4.Công suất sử dụng giường bệnh thực tế % 92,06 79,95 -12,10 67,61 -12,34 92,65 89,04 -3,61 82,19 -6,85

5.Tỷ lệ tử vong và tiên lượng tử vong gia đình xin về

6.Tỷ lệ chuyển lên tuyến trên khám, chữa bệnh (tất cả các bệnh)

7 Tỷ lệ hài lòngcủa nhân viên ytế

Nguồn: NCS tự tổng hợp từ số liệu do các bệnh viện cung cấp

So sánh giai đoạn 2018-2019 (Nhóm 1 đã tự chủ, Nhóm 2 chưa tự chủ) với giaiđoạn liền kề trước đó (cả hai nhóm chưa tự chủ):Trên khía cạnh “Năng lực chuyên môn”, sau khi thực hiện tự chủ, “Tỷ lệ thực hiện kỹ thuật chuyên môn theo phân tuyến khám,chữabệnh”và“TỷlệphẫuthuậttừloạiIItrởlên”củaNhóm1tăngtươngứnglà 3,43 điểm % và 5,30 điểm % so với giai đoan trước Ở Nhóm 2, các tỷ lệ này chỉ tăng 1,03 điểm % và 2,40 điểm % Khía cạnh “Hiệu suất”, “Thời gian nằm viện trung bình” ởNhóm1giảmđược0,6ngày,trongkhiNhóm2chỉgiảmđược0,37ngày;“Côngsuất sử dụng giường bệnh thực tế” của Nhóm 1 giảm khoảng 12,1 điểm %, mức giảm lớn hơn so với Nhóm 2 (giảm 3,61 điểm %) Khía cạnh hiệu quả, biến động của “Tỷ lệ chuyển lên tuyến trên khám, chữa bệnh” có sự khác biệt lớn giữa hai nhóm bệnh viện, trong khi Nhóm 1 giảm 0,11 điểm % thì tỷ lệ này ở Nhóm 2 lại tăng lên 0,55 điểm % (chỉ tiêu này thể hiện mong muốn và nỗ lực nâng cao năng lực KCB của các bệnh viện tự chủ để giữ chân người bệnh ở lại điều trị); “Tỷ lệ tử vong và tiên lượng tử vong gia đình xin về” của Nhóm

Đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòngngườibệnh

Nhằm xem xét sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh trong các phân nhóm đánh giá khác nhau, luận án sử dụng phương pháp kiểm định sau phân tích (post hoc tests) để kiểm tra và so sánh sự khác biệt giữa các nhóm Kiểm định này được sử dụng trong phân tích ANOVA (Analysis of Variance) nhằm mục đích xem xét giá trị trung bình của một biến trong mô hình liệu rằng có sự khác biệt đáng kể giữa đánh giá ở các nhóm hay các khoảng thời gian khác nhau hay không Triển khai thực hiện, luận án sẽ so sánh từng cặp nhóm riêng biệt và xác định chúng có khác nhau thực sự (có ý nghĩa thống kê) hay không để đưa ra các nhận định khác biệt giữa các nhóm, các giai đoạn Phần này luận án trình bày kết quả kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá của người bệnh đối với các yếu tố ảnh hưởng tới sự hài lòng của họ giữa các nhóm bệnh viện ở các thời điểm tương ứng với trước và sau khi có can thiệp chính sách.

Bảng 4.13 Mã hóa nhóm bệnh viện và thời điểm đánh giá sự khác biệt

Nhóm bệnh viện Thời điểm đánh giá Ký hiệu

Nhóm 1: Các bệnh viện đã thực hiện tự chủ

Ban đầu: Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ G1.0

Sau can thiệp chính sách: Nhóm 1 đã tự chủ và Nhóm 2 chưa tự chủ G1.1

Nhóm 2: Các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ

Ban đầu: Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ G2.0

Sau can thiệp chính sách: Nhóm 1 đã tự chủ và Nhóm 2 chưa tự chủ G2.1

4.4.1.1 Kiểmđịnhsựkhác biệtvề mứcđộđánhgiá “Khả năng tiếp cận,sựminhbạchthôngtinvàthủtụckhám,chữabệnh”giữacácthờiđiểmvànhómbệnhvi ện

Bảng 4.14 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”

Cặp so sánh Sự khác biệt Sai số chuẩn

Khoảng tin cậy 95% Cận dưới Cận trên

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

So sánh giữa các nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và chưa tự chủ:

(G1.0sovớiG2.0),kếtquảkiểmđịnhchothấycácbệnhviệnNhóm1(thờiđiểmG1.0), đánh giá về

“Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” không có sự khác biệt (giá trị Sig = 0,476) so với nhóm 2 (thời điểmG2.0).

Sosánhhainhómbệnhviệnởthời điểm sau(Nhóm1đãtựchủ; Nhóm2chưatựchủ), (G1.1so vớiG2.1):Kết quảkiểm địnhchothấynhóm bệnhviệnđãthựchiệntựchủ(G1.1)được đánh giávề“Khảnăngtiếp cận,Sựminhbạch thôngtinvàthủ tục KCB” tốt hơnsovớinhómbệnhviệnchưathựchiệntựchủ(G2.1)vớiđiểmđánhgiábìnhquânG1.1caohơns ovớiG2.1làlà0,429điểmvàcóýnghĩathốngkê(giátrịSig.=0,000). Đánh giá riêng đối với nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ (Nhóm 1):

SosánhthờiđiểmsauvớithờiđiểmbanđầucủaNhóm1(G1.1sovớiG1.0),kết quả kiểm định cho thấy điểm đánh giá bình quân về “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thôngtinvàthủtụcKCB”ởgiaiđoạnsau(G1.1)caohơnsovớigiaiđoạntrước(G1.0) 0,12 điểm, có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig =0,000).Nói cách khác người bệnh ở các bệnhviệnđãthựchiệntựchủcảmthấykhíacạnhnàytạithờiđiểmsautựchủlàtốthơn. Đánh giá riêng đối với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ (Nhóm 2):

SosánhthờiđiểmsauvớithờiđiểmbanđầucủaNhóm2(G2.1sovớiG2.0),kết quả kiểm định cho thấy điểm đánh giá ở giai đoạn sau (G2.1) có giá trị bình quân thấp hơn so với giai đoạn ban đầu (G2.0), giá trị khác biệt là -0,294 điểm, có ý nghĩa thống kê(giátrịSig.=0,000).Haynóicáchkhác,ngườibệnhởcácbệnhviệnchưatựchủ cảm thấy rằng “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB” thời điểm sau là kém hơn.

Như vậy có thể thấy theo thời gian, cảm nhận của người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ luôn tốt hơn về “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ ở mọi thời điểm (trước và sau thời điểm thực hiện tự chủ) Việc thực hiện tự chủ được người bệnh đánh giá tốt hơn về “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”.

4.4.1.2 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá đối với “Cơ sở vật chất vàphương tiện phục vụ người bệnh” giữa các thời điểm và nhóm bệnhviện

Bảng 4.15 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”

Cặp so sánh Sự khác biệt Sai số chuẩn

Khoảng tin cậy 95% Cận dưới Cận trên

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

So sánh giữa các nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và chưa tự chủ:

So sánh hai nhóm bệnh viện ở thời điểm ban đầu (cả hai nhóm đều chưa tựchủ),(G1.0sovớiG2.0),kếtquảkiểmđịnhchothấycácbệnhviệnnhóm1(ởthờiđiểm

G1.0)đượcđánhgiávề“Cơsởvậtchấtvàphươngtiệnphụcvụngườibệnh”tốthơnso vớicácbệnhviệnnhóm2(ởthờiđiểmG2.0),cụthể:điểmđánhgiábìnhquânG1.0cao hơn so với G2.0 là 0,092 điểm và có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig =0,008).

So sánh hai nhóm bệnh viện ở thời điểm sau (Nhóm 1 đã tự chủ; Nhóm 2chưa tự chủ), (G1.1 so với G2.1):Kết quả kiểm định cho thấy nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ (G1.1) được đánh giá về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” tốt hơn so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ (G2.1) với điểm đánh giá bình quân G1.1 cao hơn so G2.1 là 0,85 điểm và có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig = 0,000). Đánh giá riêng đối với nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ (Nhóm 1):

SosánhthờiđiểmsauvớithờiđiểmbanđầucủaNhóm1(G1.1sovớiG1.0),kết quả kiểm định cho thấy điểm đánh giá bình quân của giai đoạn sau (G1.1) cao hơn so vớigiaiđoạntrước(G1.0)là0,091điểm,cóýnghĩathốngkê(giátrịSig.=0,005),hay nóicáchkhácngườibệnhởcácbệnhviệnđãthựchiệntựchủcảmthấy“Cơsởvậtchất và phương tiện phục vụ người bệnh” tốt hơn ở thời điểm sau khi tựchủ. Đánh giá riêng đối với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ (Nhóm 2):

Sosánh thời điểmsauvớithời điểmbanđầu của Nhóm2(G2.1sovớiG2.0), kếtquảkiểmđịnh chothấy điểm bìnhquâncủa giai đoạnsau(G2.1) thấphơn sovới giai đoạntrước (G2.0)vớigiá trịkhác biệtlà-0,667điểm,có ýnghĩathốngkê (giá trị Sig 0,000),hay nóicách khác người bệnhởcácbệnhviệnchưa thực hiệntự chủcảm thấy

“Cơsở vậtchấtvàphươngtiện phụcvụngườibệnh”ởthời điểm sau kémhơn.

Có thể thấy theo thời gian, cảm nhận của người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ luôn tốt hơn về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ ở mọi thời điểm (trước và sau thời điểm tựchủ). Nói cách khác, việc thực hiện tự chủ được người bệnh đánh giá tốt hơn về việc “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ ngườibệnh”.

4.4.1.3 Kiểm định sự khác biệt về mức đội đánh giá đối với “Thái độ ứng xử,năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ” giữa các thời điểm và nhóm bệnhviện

Bảng 4.16 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và kết quả cung cấp dịch vụ”

Cặp so sánh Sự khác biệt Sai số chuẩn

Khoảng tin cậy 95% Cận dưới Cận trên

Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát

So sánh giữa các nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và chưa tự chủ:

Sosánhhainhómbệnhviệnởthờiđiểmbanđầu(cảhainhómđềuchưatựchủ),(G1.0 so với G2.0), kết quả kiểm định cho thấy các bệnh viện Nhóm 1 (ở thời điểm G1.0) người bệnh đánh giá về “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tếvàKếtquảcungcấpdịchvụ”tốthơnsovớiđánhgiácủangườibệnhởcácbệnhviện Nhóm 2 (thời điểm G2.0) với điểm đánh giá bình quân G1.0 cao hơn so với G2.0 là 0,069 điểm và có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig =0,007).

Sosánhhainhómbệnhviệnởthờiđiểmsau(Nhóm1đãtựchủ;Nhóm2chưatựchủ), (G1.1 so với G2.1):kết quả kiểm định cho thấy nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ (G1.1) được đánh giá về “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên ytế và Kết quả cung cấp dịch vụ” tốt hơn so với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ (G2.1): điểm đánh giá bình quân G1.1 cao hơn so với điểm đánh giá bình quân G2.1 là 0,542 điểm và có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig =0,000). Đánh giá riêng đối với nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ (Nhóm 1):

SosánhthờiđiểmsauvớithờiđiểmbanđầucủaNhóm1(G1.1sovớiG1.0),kết quảkiểmđịnhchothấyđiểmđánhgiácủagiaiđoạnsau(G1.1)cógiátrịbìnhquâncao hơn so với giai đoạn trước (G1.0) với giá trị khác biệt là 0,049 điểm, có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig = 0,041), hay nói cách khác người bệnh ở các bệnh viện đã thực hiện tự chủcảmthấy“Tháiđộứngxử,nănglựcchuyênmôncủanhânviênytếvàKếtquảcung cấp dịch vụ” sau thời điểm tự chủ tốthơn. Đánh giá riêng đối với nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ (Nhóm 2):

SosánhthờiđiểmsauvớithờiđiểmbanđầucủaNhóm2(G2.1sovớiG2.0),kết quả kiểm định cho thấy điểm đánh giá ở giai đoạn sau (G2.1) có giá trị bình quân thấp hơn so với giai đoạn trước (G2.0) với giá trị khác biệt là -0,423 điểm, có ý nghĩa thống kê (giá trị Sig.

Một số vướng mắc, tồn tại cơ bản trong thực hiện tự chủ bệnh viện được phát hiện từ kết quả nghiên cứuđịnhtính

từ kết quả nghiên cứu địnhtính

4.5.1 Phát hiện từ phỏng vấn sâu các chuyêngia

Thảo luận của các chuyên gia trong lĩnh vực y tế bao gồm lãnh đạo và cán bộ chuyên trách từ các phòng chức năng của các bệnh viện, đây là những người trực tiếp tham gia triển khai thực hiện tự chủ, kiểm soát CLDV KCB và đánh giá hài lòng người tạicácbệnhviện.Cácchuyêngiachobiếttrongđiềukiệnxãhộipháttriển;kinhtế,văn hóa, giáo dục khởi sắc; các kênh thông tin phổ biến; công tác truyền thông mở rộng…, ngườidâncóđiềukiệnđểquantâmhơnđếnchămsócsứckhỏevàmongmuốn,yêucầu caohơnđốivớicácdịchvụytế,đặcbiệtlàkếtquảkhám,điềutrị.Triểnkhaicơchếtự chủ, các đơn vị đều ý thức được cần phải cải tiến các điều kiện về nhân lực, vật lực để đảm bảo “Kết quả cung cấp dịch vụ” cho người bệnh là tốt nhất, các bệnh viện đã triển khai nhiều giải pháp và khía cạnh này đã có nhiều chuyển biến tích cực, người bệnh đánh giá “Kết quả cung cấp dịch vụ” của các bệnh viện đạt tốt hơn so với thời điểm trướckhithựchiệntựchủ(ChitiếttạiPhụlục 3b).Tuynhiên,cácchuyêngiacũngcho rằng, một số hạn chế trong quá trình triển khai tự chủ bệnh viện có thể ảnh hưởng đến việc cải thiện chất lượng chăm sóc và nâng cao sự hài lòng của người bệnh, cụthể:

Thứnhất,ởViệtNam,tháchthứclớnnhấtđốivớicácbệnhviệntrongthựchiện tự chủ là khuôn khổ pháp lý và quy định chưa đầy đủ Khung pháp lý điều chỉnh quyền tựchủcủabệnhviệncònthiếurõràng,hệthốngvănbảnphứctạpvàkhôngngừngthay đổi có thể gây ra khó khăn cho các bệnhviệntrong thực hiện tự chủ.Việcthiếu hướng dẫnrõràngvềquảnlýbệnhviện,đặcbiệtlàquảnlýtàichínhvàtráchnhiệmgiảitrìnhcó thểkhiếncácbệnhviệnkhóđưaracácquyếtđịnhphùhợpđểđảmbảotựchủthànhcông nhưmongđợibanđầukhiđềxuấttựchủ.Thựcthichínhsách,nhữngvướngmắcnàyvôhìnhchunglàm ảnhhưởngxấutớiCLDVKCBcũngnhưsựhàilòngcủangườibệnh.

“Hệ thống pháp luật và chính sách chung về tự chủ còn nhiều điểm chưa mở,chưa đồng bộ, chưa thực tế, chưa có hướng dẫn cụ thể để các đơn vị triển khai thực hiện, bệnh viện đã tích cực triển khai các phương án để đảm bảo tính tự chủ tuy nhiên hiệu quả còn thấp do vướng mắc về mặt cơ chế”- Chuyên gia 06.

Một số các quy định trong những lĩnh vực cụ thể có liên quan đến quản lý, vận hành bệnh viện còn nhiều bất cập, thiếu đồng bộ dẫn đến khó khăn khi thực hiện:

- Các quy định về mua sắm, đấu thầu còn nhiều khoảng trống, gây khó khăncho các bệnh viện khi triển khai thực hiện, hậu quả có thể gây ra tình trạng thiếu thuốc,v ậ t tư, hóa chất, trang thiết bị cho nhu cầu KCB của người dân Điều này có thể làm ảnh hưởng xấu tới CLDV KCB và sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB.

“Chính sách pháp luật chưa rõ ràng, tự chủ về tài chính, nhưng không được tựchủ mua sắm hay quyết định đầu tư xây dựng, sửa chữa Các cơ chế mua sắm chồng chéo, chưa tạo điều kiện thuận lợi cho công tác tự chủ, chính sách ban hành nhưng không có hướng dẫn kịp thời, đầy đủ để thực hiện”- Chuyên gia 10.

-Hiện nay, phần lớn nguồn thu của các BVC ở Việt Nam có được từ hoạt động

KCB BHYT Trong khi đó, chính sách về KCB BHYT hiện hành lại thể hiện nhiều bất cập, đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, dẫn đến tình trạng xuất toán rấtphổbiến.Bêncạnhđó,việcthanhquyếttoánchậmcũnglàmảnhhưởngđếnkếhoạch phân bổ nguồn tài chính và cân đối thu-chi trong năm của các bệnh viện Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây thâm hụt tài chính của các BVC tựchủ.

“Chính sách pháp luật còn nhiều bất cập, đặc biệt việc thanh toán BHYT, mặcdù có đơn giá KCB, nhưng khi thanh quyết toán, cơ quan BHXH vẫn sử dụng đầu vào đểtínhgiádịchvụ.Dovậy,cónhiềuphươngánkỹthuậtcóthểgiúptiếtkiệmthuốc,vật tư, hoá chất,… khó có thể áp dụng”- Chuyên gia07.

“Nguồn thu Bệnh viện phụ thuộc vào BHYT (80% chi phí khám, chữa bệnh làBHYT) nhưng công tác giám định và thanh quyết toán hàng quý, hàng năm còn rất chậm Định suất chi phí KCB BHYT chưa thực sự phù hợp, nhiều nguyên nhân khiến vượt trần chi phí KCB như mặt bệnh phát sinh đột xuất hoặc số người bệnh tăng đột biến… khiến các bệnh viện gặp khó khăn khi giải trình và chậm được thanh toán phần vượt định mức”- Chuyên gia 09.

- Giá dịch vụ y tế thấp, việc điều chỉnh giá (kết cấu các yếu tố chi phí vào giá dịchvụKCB)chưathựchiệnđúnglộtrìnhquyđịnhcủaChínhphủ,cácbệnhviệnc ũ n g k h ô n g đ ư ợ c N S N N c ấ p b ù p h ầ n c h i p h í t h i ế u h ụ t d o c h ư a đ ư ợ c k ế t c ấ u v à o g i á , v ư ớ n g m ắ c n à y g â y r a k h ó k h ă n c h o c á c b ệ n h v i ệ n t r o n g v i ệ c đ ả m b ả o n g u ồ n t à i c h í n h t ự c h ủ , c á c bệnhviệnkhôngđủnguồnvốnchotáiđầutư,việcnàycóthểgâyranhữngtácđộng xấu tới CLDV KCB cũng như sự hài lòng của ngườibệnh.

“Giá dịch vụ BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp thời theo đúng lộ trình quy địnhcủaChínhphủ,cácbệnhviệncũngkhôngđượccấpbùphầnkinhphíthiếuhụtdochưa được kết cấu vào giá dịch vụ KCB gây ra những khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân” -Chuyên gia08.

- Quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa,chưađượcbanhànhđầyđủnênrấtkhókiểmsoátviệcchỉđịnh,chẩnđoán,kêđơn chongườibệnh(cóthểảnhhưởngtớiCLDVKCBvàhàilòngngườibệnh)vàkhógiám sátđịnhmứctrongkhám,chữabệnhtạicácBVCtựchủ(đểđảmbảosửdụngđúng,đủ, hiệu quả các nguồn lực trong tự chủ bệnhviện).

“Các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị chưa được chuẩn hóa, chưa đượcban hành đầy đủ, chính xác”- Chuyên gia 02.

Những bất cập trong cơ chế chính sách được phát hiện từ nghiên cứu định tính củaluậnáncũngphùhợpvớinhậnđịnhcủamộtsốnghiêncứutrướcđâyvềtựchủbệnh viện,đólà:Thiếusựhướngdẫn,cácquytắcvàquyđịnhcầnthiếtchithựchiệncảicách tự chủ BVC (Collins và cộng sự 1999; Sarp and Akbulut, 2002; Abdullah and Shaw, 2007; Sepehri , 2014; Doshmangir và cộng sự, 2016; Cao Văn Tuấn, 2021); thiếu các kế hoạch phù hợp trong thực hiện tự chủ BVC (Collins và cộng sự 1999; Tao và cộng sự, 2010; Sepehri, 2014; Doshmangir và cộng sự, 2016) hoặc cơ chế, chính sách trong thựchiệntựchủcòntồntạinhiềubấtcập,vướngmắc,tínhhiệulựcchưacao(TrầnThế Cương, 2016); các chính sách ban hành còn thiếu đồng bộ; còn một số khoảng trống trong khung chính sách (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011); các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến cơ chế tự chủ còn chồng chéo, vướng mắc; cơ chế ban hành khung giá qua nhiều cấp, cơ chế phối hợp giữa các cơ quan chủ quản gây chậm trễ; khung giá dịch vụ thấp, bất cập; tồn tại nhiều vấn đề bất cập liên quan đến chính sách và thực thi chính sách BHYT (Cao Văn Tuấn,2021).

Thứhai,vấnđềnhânlực,việcthiếukinhnghiệmtrongtriểnkhaichínhsáchcủa cán bộ quản lý và tư duy lạc hậu, nhận thức yếu kém của một số bộ phận NVYT làmột trong những hạn chế khiến chính sách tự chủ bệnh viện chưa đảm bảo thành công như mong đợi, điều này có thể gây ra những tác động không tốt đến việc cải thiện CLDV chăm sóc sức khoẻ và nâng cao sự hài lòng của người bệnh tại các bệnhviện.

“Cán bộ quản lý chưa được đào tạo bài bản”- Chuyên gia 12, Chuyên gia 13;“Ban lãnh đạo bệnh viện thường đi lên từ người làm chuyên môn khám, chữa bệnh,chưađisâu,khónắmchắccôngtáctàichính,cácchínhsách,chếđộvàhoạtđộngquản lý bệnh viện, đặc biệt trong điều kiện thực hiện tự chủ bệnh viện nên khó phát huy hết hiệu quả của chính sách”- Chuyên gia15.

“Việc truyền thông làm thay đổi nhận thức của cán bộ, nhân viên y tế chưa tốt”

- Chuyên gia 13;“Một số bộ phận nhân lực kém về nhận thức và kỹ năng trong giaotiếp ứng xử, gây bức xúc cho người bệnh”- Chuyên gia05.

BÀN LUẬN VÀKHUYẾNNGHỊ

Sự khác biệt về “sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhómbệnhviện

Kiểm định sự khác biệt về “sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhóm ở các thời điểm cho thấy, theo thời gian, người bệnh đánh giá sự hài lòng chung với dịch vụ KCB ở cả hai nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và chưa thực hiện tự chủ giai đoạn sau đều kém hơn so với giai đoạn trước và Người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ có mức độ hài lòng cao hơn so với người bệnh ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ.

Kếtquảkhảosátcũngchothấy,mặcdùngườibệnhcảmnhậnvềcácyếutố“Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”; “Cơ sở vật chất và phươngtiệnphụcvụngườibệnh”;“Tháiđộứngxử,nănglựcchuyênmôncủanhânviên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ ” tốt hơn, nhưng “Sự hài lòng chung của người bệnh” (bao gồm Rất hài lòng và Hài lòng) lại có xu hướng giảm (tốc độ giảm của Nhóm 2 mạnhhơnNhóm1).Điềunàycóthểđượcgiảithíchthôngquakếtquảnghiêncứuđịnh tính, nguyên nhân chính của việc này đó là trong thực tế triển khai hoạt động KCB của các bệnh viện đã ghi nhận: “mong muốn”/“yêu cầu” của người bệnh đối với dịch vụ y tếcóxuhướngtănglêntheothờigiancùngvớisựtiếnbộxãhội,sựpháttriểncủakinh tế, văn hóa và phổ cập thông tin, truyền thông :“xã hội phát triển, kinh tế, văn hóa,giáodụckhởisắc;cáckênhthôngtinphổbiến;côngtáctruyềnthôngmởrộng…,người dân có điều kiện để quan tâm hơn đến chăm sóc sức khỏe và mong muốn, yêu cầu của họ ngày càng cao đối với các dịch vụ y tế”(tổng kết ý kiến phỏng vấn sâu các chuyên gia);“bốicảnhkinhtế-vănhóa-xãhộingàycàngpháttriển,ngườidânphảiđược hưởng dịch vụ y tế tốt hơn (tiến bộ của nền y học, sự phát triển khoa học kỹ thuật đãgiúp cho công tác chẩn đoán chính xác hơn, phương pháp điều trị hiệu quả hơn; máy móc, vật tư, thuốc tốt hơn; cơ chế mua sắm trong nền kinh tế thị trường cũng mở rộng, dễ dàng hơn và do đó người bệnh phải được cung cấp thuốc, vật tư, máy móc đầy đủ, đảm bảo chất lượng hơn…)”(tổng hợp ý kiến phỏng vấn sâu người bệnh).

Sựgia tăng theo thời gianvềmứcđộ“mong muốn”/“yêucầu” củangười bệnhđối với dịchvụ y tếphát hiệntừnghiêncứuđịnh tính cũngphù hợp vớinhận định trong nghiên cứucủaSaltmanvàcộngsự(2011),các tác giả cho rằngkỳvọng củangườidânngày càngtăng đối với chấtlượng dịchvụ ytế,antoàn người bệnhvàlựa chọnnhà cung ứngdịch vụKCB, chămsócvàcũngphù hợp với phát hiện củaBộ Y tế(2014:trang

6):“ngườibệnhngày càngthậntrọnghơn với sức khỏe của mình.Vìvậy,họđòihỏisựchămsóctốtnhấtvàdịchvụhoànhảonhất”.Khingườibệnh“cảmnh ận”dịchvụ y tế docácbệnh việncung cấp chưađạt đượcnhư“mong đợi”/”Kỳ vọng”của họ,người bệnhsẽđánh giá hài lòng (thời điểm hiện tại) giảmđi sovớigiai đoạn trước (khimànhững “mong muốn”/“yêucầu” của ngườibệnhcòn đangởmứcđộthấp).

Kết quả thống kê mô tả các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của hai nhóm bệnh viện cũng cho thấy:“Mức tăng kết quả trung bình các chỉ số đầu ra của của nhóm bệnhviện/thời điểm đã tự chủ cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa tự chủ”và“tốc độtăng của các khoản chi đầu tư để cải thiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và năng lực cung cấp dịch vụ KCB của nhóm bệnh viện/thời điểm đã tự chủ cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa thực hiện tự chủ”, hơn nữa“mức biến chuyển của chỉ tiêu phảnảnhNănglựcchuyênmôn,Hiệusuất,Hiệuquảcủanhómbệnhviện/thờiđiểmđãtựchủ đượcđánhgiálàtốthơn”(tổnghợpkếtquảthốngkêmôtảvềcácchỉsốhoạtđộngcủa các bệnh viện), đây chính là nguyên nhân khiến cho người bệnh ở nhóm bệnhviện/thời điểm đã tự chủ có mức độ hài lòng cao hơn so với người bệnh ở nhóm bệnh viện/thời điểm chưa tựchủ.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, nhận định “đánh giá hài lòng người bệnh giảm ở giai đoạn sau so với giai đoạn trước” cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu củaHawkins và cộng sự (2009) về mô hình bệnh viện tự chủ ở Thái Lan, đó là tỷ lệ hài lòng của người bệnh bị chững lại và có xuhướnggiảm nhẹ trong 2-3 năm tiếp theo sau quyền tựchủ.

Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng củangườibệnh

KếtquảphântíchtácđộngtheophươngphápDID(khácbiệttrongkhácbiệt)và đánh giá lại bằng mô hình SEM đều khẳng định, triển khai tự chủ bệnh viện, thôngqua việc tăng cường “Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám chữa bệnh”, thúc đẩy đầu tư “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”, cải thiện

“Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ”, việc thực hiện tự chủ của các bệnh viện có ảnh hưởng tích cực đến sự hài lòng củangườibệnh đối với dịch vụ KCB Kết luận này phù hợp với nhận định của Castano vàcộngsự(2004),đólà,khiđãđượctraoquyềntựchủ,cácBVCkhôngbịbóbuộcbởisự cứngnhắctrongphâncấpquảnlýcủaChínhphủ,nhàquảnlýBVCcóthểchủđộngđưa ra các quyết định tối ưu cho hoạt động bệnhviệnvà khi đã được trao quyền tự chủ thì BVCsẽphảichịusựcạnhtranhcủacácbệnhviệnđốithủ,điềunàygâyáplựcbuộccác BVC tự chủ phải cải thiện CLDV y tế để đảm bảo tính cạnh tranh, để tồntại.Do đó, tự chủbệnhviệnsẽthúcđẩysựhàilòngcủangườibệnhđốivớidịchvụKCBcủabệnhviện.

Kết quả nghiên cứu định lượng cũng cho biết, việc thực hiện quyền tự chủ bệnh viện có tác động tích cực, gián tiếp và mạnh nhất đến sự hài lòng của người bệnhthông qua yếu tố“Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh”, mức tiếp theo là tác động thông qua yếu tố“Khả năng tiếp cận” và “Sự minh bạch thông tin, thủ tụckhám chữa bệnh”và mức cuối cùng là thông qua yếu tố“Thái độ ứng xử, năng lựcchuyên môn của nhân viên y tế” và “Kết quả cung cấp dịchvụ”. Ảnh hưởng tích cực của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh phát hiện từ nghiên cứu định lượng cũng được giải thích phù hợp, rõ ràng bằng chínhnhững nhận xét, đánh giá của của các chuyên gia và người bệnh được tổng hợp trong nghiên cứuđịnhtính:“Thựctếtriểnkhaicơchếtựchủ,cácbệnhviệnđãýthứcđượctầmquantrọng trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ hướng tới hài lòng người bệnh để thuhút kháchhàngvàđảmbảonguồnthuchotựchủbệnhviện,cácbệnhviệnđãđưaranhiều biện pháp, phương án nhằm tăng cường khả năng tiếp cận, minh bạch thông tin và thủ tụckhám,chữabệnh;củngcốcơsởvậtchất,trangthiếtbị;nângcaokỹnănggiaotiếp ứng xử và trình độ, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế; cải thiện kết quả khám, chữa bệnh”(tổng kết ý kiến phỏng vấn sâu các chuyên gia) và “người bệnh, người nhàngười bệnh tại các bệnh viện thực hiện tự chủ đã ghi nhận và đưa ra nhiều ý kiến đánh giá về những chuyển biến tích cực của các khía cạnh nêu trên so với giai đoạn trước, người bệnh cảm thấy hài lòng với những chuyển biến tích cực đó” (tổng hợp ý kiến phỏng vấn sâu người bệnh), cụthể:

-Triểnkhaithựchiệncơchếtựchủ,cácbệnhviệnđãýthứcđượctầmquantrọng của việc nâng cao “Khả năng tiếp cận” cho người bệnh, các bệnh viện đã có nhiều cải tiến nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh trong tiếp cận các dịch vụ bệnh viện, tiếp cận các vị trí trong bệnh viện cũng như liên hệ vớiNVYT:

“Trongthựchiệntựchủbệnhviện,ngườibệnhđượccoinhưkháchhàng,chúngtôi rất quan tâm tới việc đảm bảo để khách hàng có thể dễ dàng tiếp cận để sử dụng dịch vụ bệnh viện, sau khi trải nghiệm dịch vụ sẽ cảm thấy hài lòng và có thể sẽ quảng bá thêm hình ảnh của bệnh viện, đồng thời giới thiệu người khác hoặc mong muốn sử dụng lại dịch vụ của bệnh viện nếu có nhu cầu”(Chuyên gia15);

“Triểnkhaitựchủ,Bệnhviệnchủđộngnguồnlựccủamìnhđầutưcảithiệnkhảnăng tiếp cận của người bệnh, gồm: Cải tiến các quy trình, biển báo và hoạt động chỉ dẫn, tiếp đón, hướng dẫn người bệnh Áp dụng công nghệ thông tin trong việc hẹn lịch khám và trả kết quả xét nghiệm, kết quả khám bệnh…”(Chuyên gia 05).“Sau tự chủ,khảnăngtiếpcậncủangườibệnhcónhiềuchuyểnbiếntíchcực,đâylàmộttrongnhững điểm thể hiện tính ưu việt của tự chủ bệnh viện”(Chuyên gia06).

“Tôithấygầnđâybệnhviệnchokẻvạchsơnchỉđườngđigiữacáckhuvựctrongbệnhviện,làmt hêmcácbiểnbáo.Ngoàira,tôithấybệnhviệncũngcóbốtrínhânviên chăm sóc khách hàng hướng dẫn tại các khu vực đông người bệnh nên tìm hiểu cácthủ tục, các dịch vụ hoặc tìm kiếm các vị trí trong bệnh viện không còn khó khăn, không phải hỏi nhiều như trước nữa”(Người nhà bệnh nhi số1).

-Hướngtớimụctiêugiatăngsựhàihàilòngcủangườibệnh,khíacạnh“Sựminh bạch thông tin và thủ tục KCB” đã được các bệnh viện quan tâm trong triển khai các hoạt động KCB, đặc biệt trong điều kiện tự chủ bệnh viện, có nhiều biện pháp cải thiện đã được thực hiện để đảm bảo minh bạch các thông tin, thủ tục trong quá trình thăm khám, điều trị cho người bệnh như công khai về thông tin về giá dịch vụ; các quy trình KCB; các loại thuốc, vật tư, hóa chất… sử dụng cho người bệnh và hỗ trợ kịp thời cho người bệnh trong từng khâu của quá trìnhKCB:

“Tiêu chí này cũng rất quan trọng để cải thiện sự hài lòng người bệnh. Minhbạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh, người bệnh nắm rõ quy trình khám bệnh, biết được các thông tin cần thiết, họ sẽ không mất nhiều thời gian đi lại, hỏi han, chờ đợi, thắc mắc, băn khoăn về bệnh tật, về thủ tục KCB…, điều này sẽ đem lại sự thoải máivàtintưởngchongườibệnh.Dođó,họsẽcảmthấyhàilònghơn”(Chuyêngia06);

“Triển khai tự chủ, bệnh viện thực hiện nhiều cải tiến hướng tới người bệnh,ởmỗi khoa, phòng các dịch vụ khám, chữa bệnh đều được công khai, minh bạch về quy trình, thủ tục và giá dịch vụ; thuốc, vật tư công khai tại bảng thống kê đầu giường; khi thanh toán có bảng kê chi phí khám, chữa bệnh Mọi dịch vụ thu tiền đều có hoá đơn đầyđủtheoquyđịnh”(Chuyêngia05);nhữngchuyểnbiếnnàyđãđemlạinhậnxéttích cực:“Quy trình giải thích tiến bộ rất nhiều so với trước đây, chúng tôi được giải thíchvềbệnhtậtcủacháu,đượcthôngbáovềcácloạithuốc,vậttưvàxétnghiệmđắttiềnsử dụng; có bảng công khai chi phí… tôi cảm thấy mọi việc được công khai hơn trước vàyên tâm hơn trong điều trị ”(Người nhà bệnh nhi số 2).

- “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” là mối quan tâm lớn của cácbệnhviệntựchủ,cácbệnhviệnđềuýthứcđượcrằng,muốnnângcaoCLDVKCB, muốn người bệnh có cảm giác tin tưởng vào bệnh viện, mong muốn sử dụng các dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện thì “Cơ sở vật chất” cần phải được đầu tư tốt hơn, khang trang, sạch đẹp hơn; “phương tiện phục vụ người bệnh” đầy đủhơn:

“Nângcấp,hoànthiệncơsởvậtchấtvàphươngtiệnphụcvụngườibệnhlàmộttrongnhữn gtiêuchíđượccácbệnhviệnquantâmhàngđầutrongthựchiệntựchủ,cải thiện tiêu chí này sẽ giúp nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, thay đổi cảm quan của người bệnh với bệnh viện và tác động tích cực tới hài lòng người bệnh”(Chuyên gia 06) Bên cạnh đó,“Cơ chế tự chủ sẽ giúp các bệnh viện tăng cường huyđộng vốn ngoài ngân sách nhà nước, bệnh viện có thể chủ động nguồn vốn cũng như định hướng đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị” (Chuyên gia15).

“Tựchủbệnhviện,cơsởvậtchấtvàphươngtiệnphụcvụngườibệnhđượcđầutư theo hướng đồng bộ,hiệnđại; sử dụng hiệuquả,có kế hoạch bảo trì, bảo dưỡng cụthể,rõràng”(Chuyêngia10);chínhnhữngchuyểnbiếnnàyđemlạiđánhgiátíchcựctừngườibệnh:"Cơ sở vật chất tốt hơntrướcvà cảm thấy hài lòng hơn "(Người nhà số 4)"Cơ sở vật chất khang trang, sạch sẽ, đầy đủ hơn trước (Người nhà số6).

- “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT” là một trong những mối quan tâm hàng đầu của người bệnh và gia đình người bệnh Đây là khía cạnh gần gũi nhấtvớingườibệnhvàngườinhàngườibệnh,làkhíacạnhhọdễnhậnbiết,dễđánhgiá nhấtvàđểlạiấntượngmạnhnhất,đồngthờicũnglàmộttrongnhữngyếutốquantrọng để người bệnh, người nhà người bệnh đánh giá hài lòng hay không hài lòng và có quay trở lại sử dụng dịch vụ của bệnh viện (khi cần) hay không quay trởlại:

“Tựchủbệnhviệnđặtrayêucầuchomỗinhânviênytế,đólàphảitíchcựchọctập, nâng cao trình độ chuyên môn, cải thiện tinh thần, thái độ trong giao tiếp ứng xử, được vậy người bệnh mới yên tâm, tin tưởng đến khám bệnh, chữa bệnh và bệnh viện mới có thể đảm bảo ổn định nguồn thu để chi trả lương, thu nhập tăng thêm cho viên chức, người lao động”(Chuyên gia14);

Khuyến nghị, giải pháp hoàn thiện chính sách tự chủ bệnh viện và đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám,chữabệnh

Kếtquảnghiêncứucủaluậnánchothấy,theothờigian,ngườibệnhđánhgiásự hài lòng chung với dịch vụ KCB ở cả hai nhóm bệnh viện đã tự chủ và chưa tự chủgiai đoạn sau đều kém hơn so với giai đoạn trước (kết quả nghiên cứu định lượng - kiểm định sự khác biệt về “sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhóm ở các thời điểm) và theo thời gian, yêu cầu của người bệnh đối với các dịch vụ KCB ngày càng cao (tổnghợp từ kết quả nghiên cứu định tính).Vì vậy, đòi hỏi các bệnh viện nói riêng và cả hệ thốngytếnóichungcầnphảihếtsứcchútrọngtớiviệcnângcaoCLDVKCBtrongquá trình vận hành hoạt động và xây dựng, phát triển bệnh viện (bao gồm cả bệnh viện đã tự chủ và chưa tựchủ).

Kếtquảnghiêncứuđịnhlượngcủaluậnáncũngkhẳngđịnh“việcgiaoquyềnTự chủbệnhviệncótácđộngtíchcựcđếnsựhàilòngcủangườibệnhđốivớidịchvụKCB củacácbệnhviệnchuyênngànhsản,nhiởViệtNam”.Trongđó,việctraoquyềntựchủ có tác động mạnh nhất tới sự hài lòng của người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”, tiếp đến là tác động thông qua yếu tố “Khả năng tiếpcậnvàSựminhbạchthôngtinvàthủtụckhámchữabệnh”vàcuốicùnglàtácđộng thông qua yếu tố “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cungcấpdịchvụ”.Bêncạnhđó,kếtquảthốngkêmôtảcácchỉtiêuphảnảnhhoạtđộng củacácbệnhviệnvàcácchỉtiêuvềchấtlượngdịchvụKCBcủacácbệnhviệncũngnhư kết quả thu thập ý kiến thông qua phỏng vấn sâu đối với người bệnh và các chuyên gia tronglĩnhvựcytếđềuchothấysựbiếnchuyểntíchcựcvềkếtquảhoạtđộngbệnhviện nói chung và việc nâng cao CLDV KCB, đảm bảo hài lòng ngườibệnhnói riêng củanhómcácbệnhviệnđãtựchủ.Nhữngchuyểnbiếnởnhómbệnhviệnnàyđượcnhậnđịnhtốt hơn so với nhóm bệnh viện chưa tựchủ.

Vìvậy,việcthúcđẩythựchiệnchínhsáchtựchủBVCởViệtNamlàcầnthiếtvà tựchủbệnhviệnlàhướngđiđúngđắnđểnângcaochấtlượngdịchvụKCB.Tuynhiên, quá trình nghiên cứu, phân tích, luận án cũngnhậnthấy vẫn còn khá nhiều những khó khăn,vướngmắccầnphảigiảiquyếtđểđảmbảohiệuquảchínhsách,pháthuymặttích cực,hạnchếnhữngtácđộngtiêucựccủacơchế;tạođiểmtựavềcơchế,chínhsáchcho các bệnh viện vận hànhhoạtđộng và phát triển; nâng cao chất lượng dịch vụ KCB và đảm bảo hài lòng ngườibệnh.

Xuất phát từ kết quả tác động của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh phát hiện trong nghiên cứu định lượng và những tồn tại, hạn chế của tự chủ phát hiện trong nghiên cứu định tính, kết hợp với bài học kinh nghiệm của cácnghiêncứuđitrước,luậnánđềxuấtmộtsốgiảipháp,khuyếnnghịnhằmhoànthiện chính sách, thúc đẩy những tác động tích cực trong thực thi chính sách tự chủ BVC ở Việt Nam, những khuyến nghị, giải pháp tập trung vào hai nhóm là “khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước” và “giải pháp cho các bệnh viện tựchủ”.

5.2.1 Khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhànước

Từ kết quả nghiên cứu định lượng và thực tế những khó khăn, vướng mắc trong tựchủBVCởViệtNampháthiệntrongnghiêncứuđịnhtính,cùngvớiviệcthamkhảo bài học kinh nghiệm của các nghiên cứu đi trước, luận án đề xuất một số khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước nhưsau:

Thứ nhất,kết quả nghiên cứu định tính đã chỉ ra một số bất cập liên quan đến khung pháp lý trong hoạt động tự chủ bệnh viện, đó là: “Các chính sách, chồng chéo,chưa hoàn thiện và khó áp dụng trong thực tế; Các quy định về mua sắm, đấu thầucòn nhiều khoảng trống, bất cập, vướng mắc; Nhiều nội dung trong chính sách BHYTchưa rõ ràng, chưa đồng bộ đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; Các quytrình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa, đầy đủ; Quy định giá dịch BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp theo lộ trình quy định của Chính phủ; BV không được NSNN cấp bù phần chi phí chưa kết cấu vào giá”(Bảng

4.22) Vì vậy, Chính phủ và Bộ Y tế cần xem xét và hoàn thiện khung pháp lý của chính sách tự chủBVCcũngnhưcácquyđịnhliênquanđếnhoạtđộngbệnhviệnđểđảmbảocơchế, chính sách phù hợp với thực tiễn, không chồng chéo, dễ áp dụng và đạt hiệu quả tốt trong thực hiện tự chủ, các biện pháp được nhấn mạnh baogồm: i) Mở rộng cơ chế (một cách rõ ràng, đầy đủ về cảchính sách tự chủ bệnh viện,tàichínhcông,tàisảncông,chínhsáchKCBvàBHYT)đểcácbệnhviệnchủđộnghơn trong việc huy động các nguồn thu (đảm bảo đủ nguồn lực tài chính cho hoạt động thường xuyên cũng như đầu tư phát triển bệnh viện - trong điều kiện nguồn kinh phí từ Ngânsáchnhànướcbịcắtgiảmmạnhkhibệnhviệnthựchiệntựchủ)vàchủđộngtrong sử dụng, phân phối kết quả tài chính tự chủ (tạo khung khổ pháp lý chung để tất cả các bệnhviệnđồngbộthựchiệnvàchủđộngtrongchitiêu,muasắm,đầutưnângcaonăng lực KCB và cải thiện các điều kiện cần thiết khác phục vụ ngườibệnh). ii) Hoàn thiện các quy định về đầu tư, mua sắm, đấu thầu đảm bảo phù hợp với thực tiễn và dễ thực hiện Trong đó, cần tính đến đặc thù của ngành y tế (khó lường trước dịch bệnh, sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật; không dự kiến được số lượng người bệnh đến KCB để có thể dự trù mặt hàng và số lượng mua sắm phù hợp, hầu hết các bệnh viện phải mua sắm nhiều lần trong năm, nếu thủ tục mua sắm phức tạp sẽ gây ra khó khăn cho bệnh viện trong việc đảm bảo đủ thuốc, vật tư, thiết bị phục vụ người bệnh…)vàđặcthùcủacácmặthàngytế(mangtínhđộcquyềncaohoặccùngmộtdanh mụchàngnhưngcónhiềumặthàngthươngmạivớichấtlượngvàgiácảkhácbiệt Cầncócơchếđểcácbệnhviệncóthểmuasắmnhiềuchủngloạihànghóađápứngđiều trị theo tình trạng bệnh tật của ngườibệnh). iii) Ban hành quy định cho phép đa dạng hóa các loại hình dịch vụ KCB trong cácbệnhviệntựchủ(BHYT,tráituyến,tựnguyện);đảmbảolộtrìnhkếtcấucácyếutố chi phí vào giá; xây dựng, ban hành hệ thống giá dịch vụ y tế đảm bảo bù đắp đượccác chi phí bệnh viện bỏ ra và có một phần lợi nhuận tích lũy hợp lý Đây là điều kiện cần thiếtđểđảmbảonguồntàichínhchohoạtđộngthườngxuyêncủabệnhviệnvàtíchlũy cho phát triển cơ sở hạ tầng, nhân lực, trang thiết bị nhằm nâng cao CLDVKCB.

Kinh nghiệm quốctế,theoBộ Y tế(2014), mộtsốmô hình tự chủ thành công đãápdụngcácbiện pháp tương tựnộidung khuyến nghị này,cụthể: Tại Indonesia,trongmộtbệnhviệntựchủđồngthờitriểnkhaicảcácdịchvụcủaBVCvàcácdịchvụtheohìnhthứct ưnhân(hợptácvớicácnhàđầutưquốctếđểmuasắmmáymócTTBkỹthuậtcao vàhợptácvớicácnhàđầutưđểcungcấpdịchvụphòngnghỉtheoyêucầu).TạiTháiLan, bệnhviêntựchủBanPhaeođãthựchiệncácbiệnphápthuhútngườibệnhbảohiểmytế,đồngthờicũ ngtriểnkhaidịchvụthuphícaohơnđốivớiphònghạngsangchođốitượng ngườibệnhcóđiềukiệnvềkinhtếvàmongmuốnsửdụngdịchvụcaocấp.Cácmôhìnhnêutrênđều đạtđượcthànhcôngtrongtựchủvàcảithiệnsựhàilòngcủangườibệnh.

BộYtếvàNgânhàngThếgiới(2011)cũngchorằng,phảiquyđịnhgiácácdịch vụ cơ bản ở mức đủ để chi trả toàn bộ chi phí, đặc biệt là các dịch vụ y tế công cộng và các dịch vụ người nghèo thường sử dụng, điều chỉnh phí dịch vụ của bảo hiểm y tế dựa trên các nghiên cứu về chi phí thực của các dịch vụ bệnh viện thiết yếu Ngoài ra, phải phân biệt rõ các dịch vụ tự chi trả theo nhu cầu và những dịch vụ thiết yếu do bảohiểm y tế chi trả (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011; Trần Thế Cương,2016). iv) Cải tiến các quy định về chính sách BHYT và thanh quyết toán chi phí KCB BHYTđểđảmbảođadạnghóacácphươngthứcthanhtoánchiphíKCBBHYT(ngoài phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, có thể triển khai thanh toán bằng các phương thứckhácnhưthanhtoántheotrườnghợpbệnhhoặcthanhtoántrọngói),khuyếnkhích các bệnh viện áp dụng tiến bộ khoa học, kỹ thuật trong KCB cho người dân, sử dụng tiếtkiệm,hiệuquảcác nguồnlựcvàđượchưởngphầnchiphítiếtkiệmđượcmàkhông bịxuấttoánbởicơquanBHXH.Bêncạnhđó,cầnbanhànhcácquyđịnhcụthểvềthanh quyếttoánvàcơchếgiámsátcủacáccơquanquảnlýđốivớiviệcthựchiệnthanhquyết toán chi phí KCB BHYT (khắc phục những khó khăn vướng mắc và hạn chế xuất toán chi phí KCB BHYT; đảm bảo thanh quyết toán đúng, đủ, kịpthời). v) Ban hành các quy định chế độ đãi ngộ phù hợp cho NVYT để đảm bảo giữ chân người lao động, đặc biệt là các NVYT giỏi, trình độ cao Trên thực tế, những khó khăn,vướngmắctrongphânbổ,sửdụngkếtquảhoạtđộngtàichínhtựchủvàtìnhtrạng chênh lệch thu nhập quá lớn giữa các bệnh viện công lập với các bệnh viện tư nhân đã tạo ra xu hướng dịch chuyển nhân lực ở khu vực y tế công sang khu vực y tế tư nhân, điều này gây bất lợi cho các BVC và làm ảnh hưởng tới CLDV KCB cũng như sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện Ban hành chế độ đãi ngộ phù hợp cho NVYT trong các BVC là giải pháp cầnthiết.

Với nội dung khuyến nghị này, một số mô hình tự chủ được khẳng định thành công cũng đã áp dụng, đó là: Mô hình Sanming - Trung Quốc đã thực hiện thay đổi phương thức chi trả cho các bác sĩ theo hiệu quả công việc, thay đổi này đã đem lại kết quả tích cực trong cải cách (Ravaghi và cộng sự, 2018) và Tại bệnh viên tự chủ BanPhaeo-TháiLan,nhânviênbệnhviệnđượctuyểndụngtheoLuậttưnhânvàbệnhviện có thể đặt mức lương cao để khích lệ NVYT (Bộ Y tế,2014). vi) Banhành chuẩnhóa các quytrìnhkỹthuật, hướngdẫn chẩnđoán, phácđồđiềutrịlàmtiêu chuẩncho các BVCtriểnkhaihoạt độngKCBvàlàcăn cứthực hiệnkiểmtra, kiểmsoát,giámsáthoạtđộngchuyênmôncũngnhưhoạtđộngtựchủcủacácBVC.

Thực hiện khuyến nghị này sẽ góp phần hạn chế mặt trái của tự chủ bệnh viện ở Việt Nam: Một số bệnh viện tuyến dưới có thể có nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cho mỗi trường hợp thăm khám, điều trị (Wagstaff and Bales, 2012); tự chủ bệnh viện gắn liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn (London,2013); cótrườnghợpcungcấpquámứccầnthiếthoặcsửdụngquánhiềudịchvụkỹthuậtcao, chi phí lớn, kê đơn thuốc không phù hợp, gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Võ Thị Minh Hải và cộng sự,2019)

Kinhnghiệmquốctếvớikhuyếnnghịnày,DeGeyndt(2017)trongnghiêncứuvề tự chủ bệnh viện cũng đãnhấnmạnh tầm quan trọng vềviệcphải có khung pháp lý đầy đủ và phải thực hiện thử nghiệm trước khi ápdụngrộngrãi.Đây có thể coi là giải phápquantrọngnhất,cóảnhhưởngquyếtđịnhtớithànhcôngcủatựchủbệnhviện.

Thứ hai,Kết quả nghiên cứu định tính chỉ ra,“Năng lực đội ngũ cán bộ quản lý chưaphù hợp với cơ chế mới: Cán bộ quản lý chưa được đào tạo chuyên sâu về công tác quảnlýbệnhviện;Thiếuhụtcánbộquảnlýtàichính,kinhtếbệnhviệncóchuyênmôn cao; Không có hình mẫu thành công hoặc hiệu quả cao để học hỏi và thay đổi.”(Bảng 4.22), khuyến nghị tiếp theo là nâng cao năng lực quản lý của lãnh đạo bệnh viện tự chủ Cần phải có những quy định về tiêu chuẩn năng lực đối với việc quản lý kinh tế y tế của người lãnh đạo bệnh viện ngay từ ban đầu, trước khi bổ nhiệm; trong quá trình công tác phải được cập nhật, bổ sung kiến thức, kỹ năng quản lý hoạt động bệnh viện nóichungvàhoạtđộngtựchủnóiriêng.Phảicócơchếkiểmtra,đánhgiávàcóchếđộ khen thưởng, kỷ luật đối với cán bộ lãnh đạo bệnh viện trong thực hiện cơ chế tựchủ.

Phỏngvấnsâucácchuyêngiachobiết“lãnhđạobệnhviệnthườngđilêntừngườilàm chuyên môn khám, chữa bệnh, chưa đi sâu, chưa nắm chắc công tác tàichính,các chính sách, chế độ vàhoạtđộng quản lý bệnhviệnnên khó phát huy hết hiệu quả của chínhsáchtựchủbệnhviện”-Chuyêngia15.BộYtếViệtNamvàNgânhàngThếgiới (2011: trang

24) nhậnđịnhvề tự chủ BVC ởViệtNam cũng khẳngđịnh“hầu hết cáclãnhđạobệnhviệnđềukhôngđượcđàotạobàibảnvềquảnlýBệnhviện”.Vìvậy,nâng caonănglựclãnhđạo,quảnlýcủabộmáyđiềuhànhbệnhviệnlàrấtcầnthiết.Khảnănglãnhđạo, chỉ đạo của những người điều hành,quảnlý bệnh viện có ảnh hưởng trực tiếp đếnhiệuquảcủacôngtácxâydựng,triểnkhaicácphươngán,kếhoạchvàvậnhànhhoạtđộngbệnhviện,tr ongđócóhoạtđộngtựchủvàđảmbảohàilòngngườibệnh.

Nộidungkhuyếnnghịnàycũngđãđượcápdụngvàgópphầnvàothànhcôngcủa môhìnhtựchủBVCởKenya,tạiquốcgianày,hoạtđộngbổnhiệmcáccánhânđủnăng lựcvàocácvịtríquảnlývàBanGiámđốcđượcthựchiện(Ravaghivàcộngsự,2018).

Hạn chế của luận án và hướng nghiên cứutiếptheo

Luậnánđãcónhữngđónggópnhấtđịnh,khẳngđịnhđượcmốiquanhệcủaviệc trao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh - chất lượng chức năng của dịchvụKCBvàđềxuấtmộtsốgiảiphápnhằmthúcđẩynhữngtácđộngtíchcựccủatự chủ bệnh viện, nâng cao chất lượng và hài lòng người bệnh Tuy nhiên, cũng như hầu hết các nghiên cứu khác, nghiên cứu này vẫn còn có những điểm hạn chế nhấtđịnh:

Thứnhất,vềphạmvinghiêncứu,dohạnchếvềđiềukiệnnghiêncứu(thờigian, chi phí…), nghiên cứu chỉ triển khai được tại 06 BVC thuộc chuyên ngành sản, nhi tại khu vực Trung du miền núi phía Bắc; Đồng bằng Sông Hồng và Bắc Trung bộ Việt Nam Trong khi còn có nhiều bệnh viện chuyên ngành sản, nhi khác nằm ở tất cả các vùng miền trong cả nước. Việc thực hiện khảo sát chỉ tập trung vào 06 BVC chuyên ngành sản, nhi này có thể chưa phản ánh chính xác cho toàn bộ hệ thống các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam Nếu khảo sát được mở rộng thì kết quả nghiên cứu sẽ mang tính khái quát hơn Đây có thể là một hướng cho nghiên cứu tiếptheo.

Thứ hai, về thời gian nghiên cứu, luận án theo dõi, đánh giá hoạt động của bệnh việnnóichungtrongkhoảngthờigianlà08năm(từnăm2015-2022)vàtheodõisựhài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB nói riêng (từ thời điểm 03 năm trước khi các bệnhviệnbắtđầuthựchiệncơchếtựchủchođếnhết02nămsauđóvàtheodõikhoảng thờigiantươngứngđốivớinhómcácbệnhviệnchưathựchiệntựchủ),vớikhoảngthời gian như vậy có thể chưa đánh giá hết được ảnh hưởng của chính sách tự chủ Nếu có thể theo dõi trong một thời gian dài hơn thì kết quả nghiên cứu sẽ đảm bảo tính “bền vững” hơn Đây cũng có thể là một hướng cho nghiên cứu tiếptheo.

Thứ ba,do giới hạn về dữ liệu nghiên cứu và công cụ đánh giá, luận án mới chỉ đánhgiáđượctácđộngcủatựchủbệnhviệntheo“luậtđịnh”đếnsựhàilòngcủangười bệnh đối với dịch vụ KCB mà chưa thể đánh giá được ảnh hưởng của mức độ tự chủ theo “thực tế” của các bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB. Nghiêncứutiếptheocóthểbổsungphépđomứcđộtựchủthựctếcủabệnhviện,kiểm địnhmốiquanhệgiữamứcđộtựchủthựctếcủaBVCđếnsựhàilòngcủangườibệnh.

Thứ tư,giá cả dịch vụ y tế và việc thống kê, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cũng là những nội dung được người bệnh rất quan tâm và có nhiều băn khoăn, đặc biệt trong bối cảnh các bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ(kết quả thu được từ nghiên cứuđịnh tính) Điều này cũng phù hợp với nhận định của Preker and Harding (2003: trang 125), các tác giả cho rằng “sự hài lòng của khách hàng được quyết định bởi chất lượng và giá cả của dịch vụ” Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, phần đánh giá về giá cả, chi phíkhám,chữabệnhchỉgóigọnởchỉbáo“E5.Ông/Bàđánhmứcđộhàilòngvềgiácả dịch vụ y tế” nằm trong khía cạnh đánh giá “Kết quả cung cấp dịch vụ” nên có thể kết quả nghiên cứu chưa phản ảnh đầy đủ những đánh giá hài lòng người bệnh đối với giá cả và chi phí khám, chữa bệnh Các nghiên cứu tiếp theo có thể tách riêng thành một khíacạnhđộclậpvàxâydựngcácchỉbáođánhgiávềgiácả dịchvụytếvàviệcthống kê, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh để hoàn thiện hơn bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh và có thêm kết quả đánh giá của người bệnh về khía cạnh quan trọng này trong nghiên cứu về chính sách tự chủ bệnh việncông.

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu đã trình bày ở chương 4, tại chương 5, NCS thực hiệnbànluậnvềtínhhợplýcủacáckếtquảnghiêncứu,trongđóchúýđếnviệcsửdụng nghiên cứu định tính để giải thích kết quả nghiên cứu địnhlượng.

Phần tiếp theo của chương 5, dựa trên các kết quả nghiên cứu định lượng, đặc biệt là các nhận định rút ra từ nghiên cứu định tính, NCS đã đề xuất một số giải pháp nhằmthúcđẩyhoạtđộngtựchủ,nângcaochấtlượngdịchvụKCBvàđảmbảohàilòng người bệnh sau khi tổng hợp các nội dung khó khăn, vướng mắc đã phát hiện trong nghiên cứu, các giải pháp gồm: 1) Nhóm giải pháp cho các cơ quan quản lý nhà nước và 2) Nhóm giải pháp cho các bệnh viện triển khai tựchủ.

Phần cuối cùng của luận án, NCS đề cập đến điểm mới và những hạn chế của nghiên cứu này, đồng thời định hướng cho những nghiên cứu tiếp theo trong đánh giá tác động của cơ chế tự chủ bệnh viện công tại Việt Nam.

Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòngcủangườibệnhđốivớidịchvụKCBđượcthựchiệntại06bệnhviệnchuyênngành sản,nhiởViệtNam.Cácbệnhviệnđượcchialàmhainhóm:Nhóm1gồm03bệnhviện đã thực hiện cơ chế tự chủ và nhóm 2 gồm 03 bệnh viện chưa thực hiện cơ chế tự chủ (đượcsửdụngđểsosánh,đốichiếu).Nghiêncứusửdụngkếthợpphươngphápnghiên cứuđịnhlượngvàđịnhtínhvớisốliệuđượcthuthậptại02giaiđoạntươngứngvớicác khoảng thời gian trước và sau khi các bệnh viện nhóm 1 thực hiện tự chủ Nghiên cứu cho thấy một số kết quả đáng lưuý:

(1) Ởnhómbệnhviệnđãtựchủ,cảmnhậncủangườibệnhvề“Khảnăngtiếpcận, sựminhbạchthôngtinvàthủtụckhám,chữabệnh”;“Cơsởvậtchấtvàphương tiệnphụcvụngườibệnh”;“Tháiđộứngxử,nănglựcchuyênmôncủanhânviên ytếvàKếtquảcungcấpdịchvụ”giaiđoạnsautựchủtốthơngiaiđoạntrước Tuy nhiên, những chỉ tiêu này ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ thì cho kết quả ngược lại Do đó, có thể thấy rằng người bệnh đã đánh giá tốt hơn về tất cả các khía cạnh nêu trên ở các bệnh viện đã thực hiện cơ chế tựchủ.

(2) Theo thời gian, người bệnh đánh giá sự hài lòng chung với dịch vụ KCB của cảhainhómbệnhviện(cácbệnhviệnđãvàchưathựchiệncơchếtựchủ)ởgiai đoạn sau đều kém hơn so với giai đoạn trước (người bệnh yêu cầu ngày càng cao đối với dịch vụ KCB) Tuy nhiên, mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịchvụKCBởnhómbệnhviệnđãtựchủcósựbiếnchuyểntốthơnsovớimức độ hài lòng của người bệnh ở nhóm các ở bệnh viện chưa tựchủ.

(3) “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng trực tiếp và tích cực đến ba nhóm khía cạnh, baogồm:“Khảnăngtiếpcận,SựminhbạchthôngtinvàthủtụcKCB”;“Cơsở vậtchấtvàphươngtiệnphụcvụcủangườibệnh”và“Tháiđộứngxử,nănglực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ” Tiếp theo đó, ba nhómyếutốnàylạitácđộngtrựctiếpvàcùngchiềuđến“Sựhàilòngcủangười bệnh” Tổng hợp tác động cho thấy, việc thực hiện quyền “Tự chủ bệnh viện” có tác động gián tiếp và tích cực đến “Sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB” của các bệnh viện thông qua ba nhóm khía cạnh nêu trên Trong đó, quyềntựchủbệnhviệncótácđộnggiántiếpmạnhnhấtđếnsựhàilòngcủangườibệnh thôngquayếutố “Cơsởvật chất vàphươngtiệnphụcvụcủa ngườibệnh”,mứctiếptheolàthôngquayếutố“Khảnăngtiếpcận”và“Sựminhbạchthôn gtin, thủtụckhámchữabệnh”và mức cuốicùnglàthôngqua yếu tố“Tháiđộứng xử,nănglựcchuyênmôncủanhânviênytế”và“Kếtquảcungcấpdịchvụ”.

Bêncạnhđó,cáckếtquảtừnghiêncứuđịnhtínhcủaluậnánđãlýgiảiđượcphần nào quy luật tác động của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh, cụ thể: Thực hiện cơ chế tự chủ, BVC được chủ động trong tổ chức bộ máy, biên chế; tự chủ trong triển khai các nhiệm vụ chuyên môn và phải tự chủ tài chính Để đảm bảo nguồn tài chính tự chủ cho nhu cầu hoạt động thường xuyên và đầu tư phát triển, các bệnh viện phải tìm cách thu hút và giữ chân người bệnh, ổn định nguồn thu Dođó, các bệnh viện đã sử dụng quyền tự chủ cùng với các nguồn lực của mình để triển khai cácgiảiphápnhằmnângcaonănglựcKCB,nângcaochấtlượngdịchvụKCB, Chính những cố gắng này của các bệnh viện đã tạo điều kiện cho người bệnh sử dụng dịch vụ KCBcóchấtlượngtốthơn,đemlạihiệuquảcaohơntrongthămkhám,điềutrị…Cuối cùng, những trải nghiệm tốt đẹp trong quá trình sử dụng dịch vụ KCB đem đến cho người bệnh sự hài lòng đối với các dịch vụ KCB của bệnhviện.

Quá trình nghiên cứu, luận án đã khẳng định được ảnh hưởng tích cực và nêu ra đượcmộtsốtồntại,vướngmắccủatựchủBVC,từđóđềxuấtmộtsốkhuyếnnghị,giải pháp: Đầu tiên là khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước nhằm hoàn thiện cơ chế, chính sách… Trong đó, chú trọng đến mở rộng khả năng tự chủ nguồn thu chocác BVCvàcảithiệnchếđộđãingộchoNVYT;giảiquyếtnhữngkhókhăntrongmuasắm, đấuthầu,giádịchvụ;chuẩnhóacácquytrình,hướngdẫnchuyênmôn;tăngcườnghoạt động kiểm tra, kiểm soát việc thực hiện tự chủ… Tiếp theo là nhóm giải pháp cho các bệnh viện, bao gồm: Xây dựng phương án, kế hoạch tự chủ; truyền thông, đào tạo NVYT; kiện toàn bộ máy và phân công nhiệm vụ cho các cá nhân, đơn vị trong bệnh viện và đặc biệt, thực hiện tự chủ, các BVC phải chú trọng đến đầu tư cơ sở vật chất, trangthiếtbị;nângcaonănglựccủađộingũNVYT,tăngcườngcánbộtrìnhđộcao(cả về số lượng, chất lượng); thiết lập các quy trình, quy định, hướng dẫn nhằm triển khai thành công các hoạt động tự chủ và cải thiện sự hài lòng của ngườibệnh.

Luận án cũng đã khắc phục được một số hạn chế của các nghiên cứu đi trước và đưa ra được một số điểm mới, cụ thể: i) Luận án đã phát triển cách thức đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người và đưa ra cách thức đánh giá tác độngcủatựchủbệnhviệnđảmbảotínhkhảthi,tincậy,khắcphụcđượcnhữnghạnchế củacácnghiêncứuđitrước,cụthể:Luậnánthựchiệnđánhgiátrênhainhómbệnhviện

(đãvàchưathựchiệntựchủ)ởcảhaithờiđiểm(trướcvàsaukhicócanthiệpcủachính sách);đồngthờiluậnánsửdụngkếthợpphươngpháp“khácbiệttrongkhácbiệt”(DID) và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) để đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện, đảm bảo phù hợp với thiết kế nghiên cứu và cho kết quả thống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục hơn so với những nghiên cứu trước đó; ii) Thay vì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là sự hài lòng của người bệnh như các nghiên cứu đi trước, luận án đã thảo luận về tác động của tự chủ bệnh viện lên từng yếu tốcủa dịch vụ khám, chữa bệnh và thông qua các yếu tố đó, tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB Đồng thời, luận án chỉ ra cụ thể về mức độ ảnh hưởng trực tiếp của tự chủ bệnh viện tới các yếu tố của dịch vụ KCB và chỉ ra mức độ tác động gián tiếp tới sự hài lòng của người bệnh thông qua các yếutốnêutrên.Ngoàira,luậnánđãxâydựngđượcmôhìnhđánhgiáảnhhưởngcủatự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh, với việc tuân thủ chặt chẽ các kiểm định trong ước lượng, mô hình đề xuất được khẳng định là phù hợp và cho kết quả tincậy.