5.2. Khuyến nghị, giải pháp hoàn thiện chính sách tự chủ bệnh viện và đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám,chữabệnh
5.2.1. Khuyến nghị với các cơ quan quản lýnhànước
Từ kết quả nghiên cứu định lượng và thực tế những khó khăn, vướng mắc trong tựchủBVCởViệtNampháthiệntrongnghiêncứuđịnhtính,cùngvớiviệcthamkhảo bài học kinh nghiệm của các nghiên cứu đi trước, luận án đề xuất một số khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước nhưsau:
Thứ nhất,kết quả nghiên cứu định tính đã chỉ ra một số bất cập liên quan đến khung pháp lý trong hoạt động tự chủ bệnh viện, đó là: “Các chính sách, chồng chéo,chưa hoàn thiện và khó áp dụng trong thực tế; Các quy định về mua sắm, đấu thầucòn nhiều khoảng trống, bất cập, vướng mắc; Nhiều nội dung trong chính sách BHYTchưa
rõ ràng, chưa đồng bộ đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; Các quytrình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa, đầy đủ; Quy định giá dịch BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp theo lộ trình quy định của Chính phủ; BV không được NSNN cấp bù phần chi phí chưa kết cấu vào giá”(Bảng 4.22). Vì vậy, Chính phủ và Bộ Y tế cần xem xét và hoàn thiện khung pháp lý của
chính sách tự
chủBVCcũngnhưcácquyđịnhliênquanđếnhoạtđộngbệnhviệnđểđảmbảocơchế, chính sách phù hợp với thực tiễn, không chồng chéo, dễ áp dụng và đạt hiệu quả tốt trong thực hiện tự chủ, các biện pháp được nhấn mạnh baogồm:
i) Mở rộng cơ chế (một cách rõ ràng, đầy đủ về cảchính sách tự chủ bệnh viện,tàichínhcông,tàisảncông,chínhsáchKCBvàBHYT)đểcácbệnhviệnchủđộnghơn trong việc huy động các nguồn thu (đảm bảo đủ nguồn lực tài chính cho hoạt động thường xuyên cũng như đầu tư phát triển bệnh viện - trong điều kiện nguồn kinh phí từ Ngânsáchnhànướcbịcắtgiảmmạnhkhibệnhviệnthựchiệntựchủ)vàchủđộngtrong sử dụng, phân phối kết quả tài chính tự chủ (tạo khung khổ pháp lý chung để tất cả các bệnhviệnđồngbộthựchiệnvàchủđộngtrongchitiêu,muasắm,đầutưnângcaonăng lực KCB và cải thiện các điều kiện cần thiết khác phục vụ ngườibệnh).
ii) Hoàn thiện các quy định về đầu tư, mua sắm, đấu thầu đảm bảo phù hợp với thực tiễn và dễ thực hiện. Trong đó, cần tính đến đặc thù của ngành y tế (khó lường trước dịch bệnh, sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật; không dự kiến được số lượng người bệnh đến KCB để có thể dự trù mặt hàng và số lượng mua sắm phù hợp, hầu hết các bệnh viện phải mua sắm nhiều lần trong năm, nếu thủ tục mua sắm phức tạp sẽ gây ra khó khăn cho bệnh viện trong việc đảm bảo đủ thuốc, vật tư, thiết bị phục vụ người bệnh…)vàđặcthùcủacácmặthàngytế(mangtínhđộcquyềncaohoặccùngmộtdanh
mụchàngnhưngcónhiềumặthàngthươngmạivớichấtlượngvàgiácảkhácbiệt....
Cầncócơchếđểcácbệnhviệncóthểmuasắmnhiềuchủngloạihànghóađápứngđiều trị theo tình trạng bệnh tật của ngườibệnh).
iii) Ban hành quy định cho phép đa dạng hóa các loại hình dịch vụ KCB trong cácbệnhviệntựchủ(BHYT,tráituyến,tựnguyện);đảmbảolộtrìnhkếtcấucácyếutố chi phí vào giá; xây dựng, ban hành hệ thống giá dịch vụ y tế đảm bảo bù đắp đượccác chi phí bệnh viện bỏ ra và có một phần lợi nhuận tích lũy hợp lý. Đây là điều kiện cần thiếtđểđảmbảonguồntàichínhchohoạtđộngthườngxuyêncủabệnhviệnvàtíchlũy cho phát triển cơ sở hạ tầng, nhân lực, trang thiết bị nhằm nâng cao CLDVKCB.
Kinh nghiệm quốctế,theoBộ Y tế(2014), mộtsốmô hình tự chủ thành công đãápdụngcácbiện pháp tương tựnộidung khuyến nghị này,cụthể: Tại Indonesia, trongmộtbệnhviệntựchủđồngthờitriểnkhaicảcácdịchvụcủaBVCvàcácdịchvụtheohìnhthứct ưnhân(hợptácvớicácnhàđầutưquốctếđểmuasắmmáymócTTBkỹthuậtcao
vàhợptácvớicácnhàđầutưđểcungcấpdịchvụphòngnghỉtheoyêucầu).TạiTháiLan,
bệnhviêntựchủBanPhaeođãthựchiệncácbiệnphápthuhútngườibệnhbảohiểmytế,đồngthờicũ ngtriểnkhaidịchvụthuphícaohơnđốivớiphònghạngsangchođốitượng
ngườibệnhcóđiềukiệnvềkinhtếvàmongmuốnsửdụngdịchvụcaocấp.Cácmôhìnhnêutrênđều đạtđượcthànhcôngtrongtựchủvàcảithiệnsựhàilòngcủangườibệnh.
BộYtếvàNgânhàngThếgiới(2011)cũngchorằng,phảiquyđịnhgiácácdịch vụ cơ bản ở mức đủ để chi trả toàn bộ chi phí, đặc biệt là các dịch vụ y tế công cộng và các dịch vụ người nghèo thường sử dụng, điều chỉnh phí dịch vụ của bảo hiểm y tế dựa trên các nghiên cứu về chi phí thực của các dịch vụ bệnh viện thiết yếu. Ngoài ra, phải phân biệt rõ các dịch vụ tự chi trả theo nhu cầu và những dịch vụ thiết yếu do bảohiểm y tế chi trả (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011; Trần Thế Cương,2016).
iv) Cải tiến các quy định về chính sách BHYT và thanh quyết toán chi phí KCB BHYTđểđảmbảođadạnghóacácphươngthứcthanhtoánchiphíKCBBHYT(ngoài phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, có thể triển khai thanh toán bằng các phương thứckhácnhưthanhtoántheotrườnghợpbệnhhoặcthanhtoántrọngói),khuyếnkhích các bệnh viện áp dụng tiến bộ khoa học, kỹ thuật trong KCB cho người dân, sử dụng tiếtkiệm,hiệuquảcác nguồnlựcvàđượchưởngphầnchiphítiếtkiệmđượcmàkhông bịxuấttoánbởicơquanBHXH.Bêncạnhđó,cầnbanhànhcácquyđịnhcụthểvềthanh
quyếttoánvàcơchếgiámsátcủacáccơquanquảnlýđốivớiviệcthựchiệnthanhquyết toán chi phí KCB BHYT (khắc phục những khó khăn vướng mắc và hạn chế xuất toán chi phí KCB BHYT;
đảm bảo thanh quyết toán đúng, đủ, kịpthời).
v) Ban hành các quy định chế độ đãi ngộ phù hợp cho NVYT để đảm bảo giữ chân người lao động, đặc biệt là các NVYT giỏi, trình độ cao. Trên thực tế, những khó khăn,vướngmắctrongphânbổ,sửdụngkếtquảhoạtđộngtàichínhtựchủvàtìnhtrạng chênh lệch thu nhập quá lớn giữa các bệnh viện công lập với các bệnh viện tư nhân đã tạo ra xu hướng dịch chuyển nhân lực ở khu vực y tế công sang khu vực y tế tư nhân, điều này gây bất lợi cho các BVC và làm ảnh hưởng tới CLDV KCB cũng như sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện. Ban hành chế độ đãi ngộ phù hợp cho NVYT trong các BVC là giải pháp cầnthiết.
Với nội dung khuyến nghị này, một số mô hình tự chủ được khẳng định thành công cũng đã áp dụng, đó là: Mô hình Sanming - Trung Quốc đã thực hiện thay đổi phương thức chi trả cho các bác sĩ theo hiệu quả công việc, thay đổi này đã đem lại kết quả tích cực trong cải cách (Ravaghi và cộng sự, 2018) và Tại bệnh viên tự chủ Ban Phaeo-TháiLan,nhânviênbệnhviệnđượctuyểndụngtheoLuậttưnhânvàbệnhviện có thể đặt mức lương cao để khích lệ NVYT (Bộ Y tế,2014).
vi) Banhành chuẩnhóa các quytrìnhkỹthuật, hướngdẫn chẩnđoán, phácđồđiềutrịlàmtiêu chuẩncho các BVCtriểnkhaihoạt độngKCBvàlàcăn cứthực hiệnkiểmtra, kiểmsoát,giámsáthoạtđộngchuyênmôncũngnhưhoạtđộngtựchủcủacácBVC.
Thực hiện khuyến nghị này sẽ góp phần hạn chế mặt trái của tự chủ bệnh viện ở Việt Nam: Một số bệnh viện tuyến dưới có thể có nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cho mỗi trường hợp thăm khám, điều trị (Wagstaff and Bales, 2012); tự chủ bệnh viện gắn liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn (London,2013);
cótrườnghợpcungcấpquámứccầnthiếthoặcsửdụngquánhiềudịchvụkỹthuậtcao, chi phí lớn, kê đơn thuốc không phù hợp, gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Võ Thị Minh Hải và cộng sự,2019)...
Kinhnghiệmquốctếvớikhuyếnnghịnày,DeGeyndt(2017)trongnghiêncứuvề tự chủ bệnh viện cũng đãnhấnmạnh tầm quan trọng vềviệcphải có khung pháp lý đầy đủ và phải thực hiện thử nghiệm trước khi ápdụngrộngrãi.Đây có thể coi là giải phápquantrọngnhất,cóảnhhưởngquyếtđịnhtớithànhcôngcủatựchủbệnhviện.
Thứ hai,Kết quả nghiên cứu định tính chỉ ra,“Năng lực đội ngũ cán bộ quản lý chưaphù hợp với cơ chế mới: Cán bộ quản lý chưa được đào tạo chuyên sâu về công tác quảnlýbệnhviện;Thiếuhụtcánbộquảnlýtàichính,kinhtếbệnhviệncóchuyênmôn cao;
Không có hình mẫu thành công hoặc hiệu quả cao để học hỏi và thay đổi.”(Bảng 4.22), khuyến nghị tiếp theo là nâng cao năng lực quản lý của lãnh đạo bệnh viện tự chủ. Cần phải có những quy định về tiêu chuẩn năng lực đối với việc quản lý kinh tế y tế của người lãnh đạo bệnh viện ngay từ ban đầu, trước khi bổ nhiệm; trong quá trình công tác phải được cập nhật, bổ sung kiến thức, kỹ năng quản lý hoạt động bệnh viện nóichungvàhoạtđộngtựchủnóiriêng.Phảicócơchếkiểmtra,đánhgiávàcóchếđộ khen thưởng, kỷ luật đối với cán bộ lãnh đạo bệnh viện trong thực hiện cơ chế tựchủ.
Phỏngvấnsâucácchuyêngiachobiết“lãnhđạobệnhviệnthườngđilêntừngườilàm chuyên môn khám, chữa bệnh, chưa đi sâu, chưa nắm chắc công tác tàichính,các chính sách, chế độ vàhoạtđộng quản lý bệnhviệnnên khó phát huy hết hiệu quả của chínhsáchtựchủbệnhviện”-Chuyêngia15.BộYtếViệtNamvàNgânhàngThếgiới (2011: trang 24) nhậnđịnhvề tự chủ BVC ởViệtNam cũng khẳngđịnh“hầu hết cáclãnhđạobệnhviệnđềukhôngđượcđàotạobàibảnvềquảnlýBệnhviện”.Vìvậy,nâng
caonănglựclãnhđạo,quảnlýcủabộmáyđiềuhànhbệnhviệnlàrấtcầnthiết.Khảnănglãnhđạo, chỉ đạo của những người điều hành,quảnlý bệnh viện có ảnh hưởng trực tiếp đếnhiệuquảcủacôngtácxâydựng,triểnkhaicácphươngán,kếhoạchvàvậnhànhhoạtđộngbệnhviện,tr ongđócóhoạtđộngtựchủvàđảmbảohàilòngngườibệnh.
Nộidungkhuyếnnghịnàycũngđãđượcápdụngvàgópphầnvàothànhcôngcủa môhìnhtựchủBVCởKenya,tạiquốcgianày,hoạtđộngbổnhiệmcáccánhânđủnăng
lựcvàocácvịtríquảnlývàBanGiámđốcđượcthựchiện(Ravaghivàcộngsự,2018).
ThànhcôngcủabệnhviêntựchủBanPhaeocũngghinhậnvaitròcủabộmáylãnhđạobệnhviện:Hội đồngđiềuhànhbệnhviệnđãhoạtđộnghiệuquả(BộYtế,2014).
Thứ 3,cũng từ kết quả của nghiên cứu định tính về việc“Khung pháp lý và cácquy định liên quan đến tự chủ bệnh viện không đầy đủ”, một khuyến nghị quan trọng cần thực hiện, đó là: Trong triển khai tự chủ BVC, phải tăng cường hoạt động kiểmtra,giámsát của các cơ quan chức năng để kịp thời chấn chỉnh các hoạtđộngtự chủ bệnhviệnnhằm đảm bảo việc thực hiện chính sách tự chủ tuân thủ đúng quy định pháp luật. Bêncạnhđó, thông qua hoạt động này cũng có thể phát hiện và kịp thời điều chỉnh đối với những bất cập của chínhsáchhoặc hỗ trợ xử lý, giải quyết đối với những khókhăn,vướngmắc của các bệnh viện. Việc kiểm tra này có thể được thực hiện bởi các cơ
quanquảnlýnhưBộYtế,BộTàichínhhoặccáccơquanKiểmtoán,Thanhtra.Ngoàira,đểnângcao hiệu quả hoạt động kiểm tra, giám sát cần quy định trách nhiệm, quyền hạn, nghĩavụvàcơchếbáocáođốivớicácBVCtựchủ.
Hoạt động kiểm tra, giám sát của các cơ quan chức năng đóng vai trò rất quan trọng,nógiúpchocácbệnhviệntựchủhoạtđộngtheođúngchứcnăng,nhiệmvụđược
giao,phùhợpvớicácquyđịnhcủacơchế,chínhsáchvàhạnchếcáctiêucựcdotựchủ
bệnhviệnđemlạicóthểảnhhưởngtớiquyềnlợicũngnhưsựhàilòngcủangườibệnh, đó là việc một số trường hợp tăng chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết hoặc áp dụng phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hay đơn thuốc không phù hợp, gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Wagstaff and Bales, 2012; London, 2013; Võ Thị Minh Hải và cộng sự,2019).
Nội dung khuyến nghị này cũng đã được áp dụng tại Afghanistan, triển khai cải cách,Afghanistanđãthựchiệnđượccơchếgiámsátliêntục,điềunàyđãgópphầnvào thành công tự chủ bệnh viện (Ravaghi và cộng sự, 2018). Các nghiên cứu trước đây về tự chủ BVC ở Việt Nam cũng đã đề xuất giải pháp tương tự, đó là: Cần có cơ chế giám sát tốt hơn đối với việc quản lý, vận hành bệnh viện (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011; Trần Thế Cương, 2016; Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan,2018).
Thứtư,kếtquảnghiêncứucũngchobiết,“Hệthốngthôngtinphụcvụchoquảnlýngànhytế, quảnlýthựchiệntựchủBVCnóichungvàquảnlýhoạtđộngbệnhviệnnói
riênglàkhôngđầyđủ”.Vìvậy,cầnthiếtlậphệthốngthôngtincấpquốcgiatrongngành
ytếđểđảmbảohoạtđộngytếthôngsuốtgiữacáctuyến,cácbệnhviệnvàcácbanngànhliênquan,phụcvục ôngtácquảnlýbệnhviện,quảnlýcáctuyếnKCBvàquảnlýchung
ngànhytếhoặcphụcvụcôngtácxâydựng,banhànhcácchínhsách,phápluật,quyđịnh có liênquan.
Kinhnghiệmquốctế,mộtsốquốcgiađãápdụnggiảiphápnàyvàđemlạithành công trong cải cách: Singapore tiến hành cải thiện hệ thống thông tin nhằm nâng cao trách nhiệm giải trình và hỗ trợ các hoạt động trong quá trình thực hiện tự chủ; Afghanistan đã tạo ra hệ thống thông tin quản lý tài chính ở cấp quốc gia và bệnh viện (Ravaghi và cộng sự,2018).
Thứ năm,phát hiện từ nghiên cứu định tính cũng chỉ ra, mặc dù mới chỉ tự chủ chithườngxuyênnhưngdonguồnkinhphícấptừNSNNngàycànghạnhẹpvàthường bị cắt giảm sau tự chủ, nếu muốn đầu tư mạnh mẽ để đổi mới cơ sở vật chất hoặc phát triển chuyên môn KCB, nâng cao chất lượng dịch vụ KCB thì các bệnh viện phải tự bố trí thêm kinh phí trích từ nguồn thu dịch vụ KCB hoặc nguồn Quỹ Phát triển hoạt động sựnghiệpcủabệnhviệnđểthựchiện.Điềunàyrấtkhóthựchiệntronggiaiđoạnđầutự
chủkhicácbệnhviệnchưatựcânđốiđượcthuchi.Dođó,luậnánđềxuấtthêmmộtsố khuyến nghị khác bao gồm việc tăng cường đầu tư ban đầu để nâng cấp cơ sở hạ tầng, trang thiết bị cho các bệnh viện ở thời điểm chuẩn bị tự chủ và xem xét, cấp bổ sung kinhphíhoạtđộngtronggiaiđoạnđầuthựchiệntựchủ,khicácbệnhviệnchưathểcân đối thu chi, tạo động lực cho bệnh viện tự chủ thànhcông.
GiảiphápnàycũngđãđượcápdụngtạiKenyavàđemlạithànhcôngtrongtriển khai cải cách tự chủ BVC: Đầu tư ban đầu là một trong những nội dung rất được coi trọng để chuẩn bị cho thực hiện tự chủ bệnh viện, (Ravaghi và cộng sự,2018).
Bảng 5.1. Tổng hợp các khuyến nghị, giải pháp với Chính phủ, Bộ Y tế và các tác động kỳ vọng
Khuyến nghị, giải pháp Tác động đến hoạt động BV và sự hài lòng của người bệnh Thứ nhất:Hoàn thiện khung pháp lý của
chính sách tự chủ bệnh viện
Đảm bảo thành công của chính sách, bệnh viện vận hành thuận lợi và phát triển tốt.
i)Mở rộng cơ chế, để bệnh viện chủ động hơn trong việc huy động các nguồn thu cũngnhưtrongsửdụng,phânphốikếtquả tài chính tự chủ
Tạolập đủnguồnthu phục vụhoạt động bệnhviện,chủđộngtrongviệcxâydựng,triểnkhaicá choạt động hướng tới nâng caoCLDVvàđảmbảo hài lòng NB
ii)Hoàn thiện các quy định về đầu tư, mua sắm, đấu thầu để đảm bảo phù hợp với thực tiễn, dễ thực hiện
Triển khai thành công hoạt động mua sắm,đ ấ u thầu, đảm bảo cung cấp đầy đủ, chất lượng các loại thuốc, vật tư, TTB
iii)Xây dựng, ban hành hệ thống giá dịch vụ y tế đảm bảo bù đắp được các chi phí bệnh viện bỏ ra và có phần lợi nhuận hợp lý cho dành cho tích lũy
Đảmbảođủloạihìnhdịchvụđápứngchongười bệnh;đủkinhphíchohoạtđộngtáiđầutư,nâng caocơsởvậtchấtvàđảmbảochấtlượngdịch vụ y tế
Khuyến nghị, giải pháp Tác động đến hoạt động BV và sự hài lòng của người bệnh iv)Cải tiến các quy định về chính sách
KCB BHYT và hoạt động thẩm định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT
Hạn chế xuất toán, các BV tự do triển khai đa dạng dịch vụ y tế, đặc biệt dịch vụ kỹ thuật cao đáp ứng tối đa nhu cầu của NB.
v)Quy định chế độ đãi ngộ phù hợpchoNVYT,tạosựđộngviên,khuyếnkhích và đảmbảogiữchânngườilaođộng,đặcbiệt là các NVYT giỏi
Tạođộnglựcchongườilaođộnghăngsaytrong công việc, nâng cao tinh thần thái độ cũng như chuyênmônytế;thuhútvàgiữchâncánbộy tế trình độ cao
vi)Ban hành chuẩn hóa các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chuyên môn và phácđ ồ điều trị trên người bệnh
Chuẩn hóa các dịch vụ kỹ thuật chỉ định cho NB, tránh lạm dụng chỉ định; nâng cao CLDV và kết quả điều trị, tăng tỷ lệ đỡ/khỏi bệnh Thứ hai:Nâng cao năng lực của lãnhđ ạ o
các bệnh viện tự chủ
Công tác quản lý BV tốt sẽ thúc đẩy BV cung cấp các dịch vụ chất lượng cao hơn
Thứ ba:Tăng cường hoạt động kiểm tra, giám sát của các cơ quan chức năng
Đảm bảo hoạt động tự chủ đúng các quy định, không ảnh hưởng xấu tới lợi ích NB
Thứ tư:Xây dựng đồng bộ hệ thống thông tin cấp quốc gia ngành Y tế
Tạo thuận lợi cho NB; đủ thông tin cho quản lý, điều hành và triển khai KCB
Thứ năm:Bổ sung kinh phí từN S N N trong gian đoạn đầu thực hiện tự chủ
Kịp thời khắc phục những yếu kém về cơ sở hạ tầng, TTB từ giai đoạn trước để lại