1.1. Nghiên cứu về tự chủ bệnhviệncông
1.1.2. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ởViệtNam
Quyền tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và tự chủ BVC nói riêng ởViệtNamđượcchínhthứcvănbảnhóabằngnhữngquyđịnhvềquyềntựchủ,tựchịu trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ. Đây là một chủ trương, chính sách mang tính đột phá trong công cuộc cải cách quản lý và tổ chức của một số ngành, trong đó có ngành y tế và phù hợp với xu thế phát triển của nền kinh tế thị trường theo địnhhướngxãhộichủnghĩaởViệtNam.QuátrìnhthựchiệntựchủBVC,nhiềunghiên
cứuvềlĩnhvựcnàyđãđượcthựchiệnnhằmđánhgiáviệctriểnkhaichínhsáchcũng
nhưcáckếtquảmàchínhsáchtựchủBVCmanglạichocácbệnhviện,chongườibệnh nói riêng và cho công tác quản lý ngành y tế, đảm bảo an sinh xã hội nóichung.
Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) đã tiếnhànhkhảo sát, đánh giáviệcthựchiệntựchủcủa18BVCtrựcthuộcBộYtế.Nghiêncứusửdụngcácsốliệusẵncóvềkết quảhoạtđộngcủacácBVCvàthựchiệnsosánhcácchỉtiêunàyởcácthờiđiểmtương ứng với trước và sau khi các BVC thực hiện tự chủ theo Nghị định 43/2006/NĐ- CP(sosánhnăm2005vớinăm2008).Kếtquảnghiêncứughinhậnnhữngchuyểnbiếntíchcực trong các BVC kể từ khi thực hiện tự chủ, cụthể:Nguồn thu của các BVCtăngmạnh; đầu tư vào các BVC cũng nhiều hơn; cácloại hìnhKCB được mở rộng; công suất hoạtđộngcủabệnhviệntănglên;ThunhậpcủaNVYTđượccảithiện;cácBVCquảnlýhiệuquả hơn các nguồn lực và giảm chi phí. Tuy nhiên, sự thay đổitíchcực diễn ra khôngđồngđềugiữacácbệnhviện.Bêncạnhđó,khảosátcũngchỉrarằng,tựchủBVCđãđem
lạinhữngtácđộngngượcchiều,đólà:“hiệuquảhoạtđộngcủabệnhviệncóthểbịgiảm đi; thực hiện tự chủ BVC đã làm cho khoảngcáchvề sự khác biệt giữa bệnh viện các tuyếnđặcbiệtlàtuyếntỉnhvàtuyếnhuyệncàngtrởnênrõrệthơn;cótìnhtrạngtăngchỉđịnhsử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện; có bằngchứngcho thấy rằng một số khía cạnh liên quan đến chất lượng KCB đã bị giảm đi do tình trạng quá tải tăng lên...” (nguồn đã dẫn, trang24).
WagstaffandBales(2012)đãnghiêncứuviệcthựchiệntựchủBVCởViệtNam để ước tính tác động của nó đối với một số kết quả chính của ngành y tế bao gồm hiệu quả của bệnh viện, việc sử dụng dịch vụ KCB tại bệnh viện và chi tiêu tự trả. Kết quả chothấy,tựchủcóthểdẫnđếnnhậpviệnnhiềuhơnvàtăngsốthămkhámtạikhoangoại trú, mặc dù hiệu quả không lớn. Tuy nhiên, tự chủ BV không ảnh hưởng đến số lượng giường điều trị hoặc tỷ lệ sử dụng giường bệnh trong các BVC và cũng không làmtăng hiệu quả hoạt động của các BVC. Phân tích không tìm thấy bất kỳ bằng chứng nào về việc tự chủ dẫn đến tổng chi phí cao hơn nhưng lại có bằng chứng cho biết tự chủ dẫn đến chi tiêu tự trả cao hơn cho việc chăm sóc tại bệnh viện và chi trả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị. Tự chủ không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc biến chứng trongđiềutrị,nhưngởmộtsốbệnhviệntuyếndướicóthểcónhiềuxétnghiệmvàchẩn
đoánbằnghìnhảnhchomỗitrườnghợpthămkhám,điềutrị.Cáctácgiảcũngchorằng tácđộngcủatựchủđốivớichấtlượngtrongcácBVClàkhámờnhạt.
London(2013)đãthựchiệnđánhgiátácđộngcủatựchủBVCtạiViệtNambằng việcphântích,sosánhsốliệuhoạtđộngcủacácBVCgiaiđoạn2001-2006.Nghiêncứu chothấytựchủgắnliềnvớităngdoanhthu,tănglươngnhânviên(tươngtựkếtquảcủa BộYtếvàNgânhàngThếgiới,2011)vàđầutưnhiềuhơnvàocơsởhạtầng,trangthiết
bị.TươngtựWagstaffandBales(2012),nghiêncứunàycũngchỉrarằngtựchủgắn
liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn. Bên cạnh đó, lợi ích tài chính mà tự chủ mang lại đã thúc đẩy mạnh mẽ các hoạt động thương mại trong phạm vi các BVC, đồng thời hình thành và có sự phân biệt rõ ràng giữa “dịch vụ do người bệnh yêu cầu” và dịch vụ “thông thường”. Chưa có khẳng định tự chủ BVC đóng góp vào mục tiêu “chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân” của chính phủ Việt Nam.
Trần Thế Cương (2016) nghiên cứu về tự chủ tài chính trong các BVC ở Việt Nam và cho thấy, hệ thống các quy định về tự chủ BVC đã tạo khung khổ pháp lý cho việc chuyển đổi từ cơ chế NSNN bao cấp sang cơ chế BVC tự chủ về tài chính; trao quyền tự chủ có tác động đến việc phát huy tính chủ động, sáng tạo của các BVC; thay đổi cơ cấu nguồn thu: giảm nguồn kinh phí cấp từ NSNN và tăng dần tỷ trọng nguồn thu do BVC tự huy động từ việc cung cấp dịch vụ y tế và BHYT; sử dụng tiết kiệm, có hiệuquảcácnguồnlựcchohoạtđộngbệnhviệnvàtăngthunhậpchínhđángchongười
laođộng;ngoàiviệcđảmbảokinhphíđểBVCthựchiệnchứcnăng,nhiệmvụcủamình còntạonguồnlựcchotáiđầutưtạichínhcácBVCđó.Tuynhiên,vẫncòncónhiềubất
cập,đólà:Cơchế,chínhsáchtrongtựchủtàichínhcòntồntạinhiềuđiểmchưahợplý, vướng mắc và tính hiệu lực chưa cao; chưa phát huy đầy đủ “quyền tự chủ”, “tự chịu trách nhiệm”
trong sử dụng tài sản công để liên doanh, liên kết cung cấp các dịch vụ KCB tại bệnh viện;
bất cập trong xây dựng, quy định giá dịch vụ KCB làm ảnh hưởng tới quyền lợi của người bệnh, bệnh viện và nhà nước; còn tồn tại những điểm chưa hợp lýtrongcơchếgiaokếhoạch,giaokinhphítheogiườngbệnh;cácquyđịnhtrongchính sách tiền lương, thu nhập cho người lao động chưa đảm bảo nâng cao đời sống người lao động; còn tồn tại nhiều bất cập trong chính sách BHYT và an sinh xãhội.
PhạmThịThanhHương(2017)đãsửdụngsốliệutàichínhcủacácbệnhviệnkết
hợpvớiphỏngvấnsâuvàđiềutrakhảosátcácđốitượngliênquanđểđánhgiáviệcthực hiện đổi mới cơ chế tài chính tại các BVC. Nghiên cứu đã đưa ra một số kết luậntương tựkếtquảnghiêncứucủaBộYtếvàNgânhàngThếgiới(2011),London(2013)vàTrần Thế Cương (2016), đó là: Tự chủ đã tạo điều kiện cho các BCV chủ động khai thác các tiềmnăngđểtăngthu;sửdụngtiếtkiệm,hiệuquảcácnguồntàichínhcủabệnhviệnvà nâng cao thu nhập cho người lao động. Nghiên cứu cũng nhận định một số tồn tạitrong thực hiện tự chủ tương tự nghiên cứu của Trần Thế Cương (2016), bao gồm: Các văn bản pháp luật về cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm còn nhiều bất cập gây vướng mắc chocácbệnhviệnkhithựchiện;cácchínhsách,quyđịnhvềquảnlýtàichínhliênquan kháccònchậmđổimớivàchưađồngbộvớicơchếtựchủgâynhiềuvướngmắcvàchưa
đạthiệuquả;chínhsáchxãhộihóavàviệcthựchiệnchínhsáchxãhộihóatạicácBVC
cònchứađựngnhiềubấtcập;cơchếkiểmtra,giámsát,đánhgiáchưađápứngvàkhông theo kịp với các hoạt động tài chính của bệnh viện. Ngoài ra, tác giả cũng nhận định tự chủtàichínhgiúphoạtđộngtàichínhđảmbảotínhdânchủ,côngkhai,minhbạch;
phương thức và công tác tổ chức BVC có sự đổi mới rõ rệt. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũngpháthiệnthêmmộtsốtồntại,đólà:Cơchếtựchủthựchiệnkhôngđồngđềugiữa
cácbệnhviệnvàviênchức,ngườilaođộngtạicácbệnhviệnnhậnthứcchưathốngnhất, đầyđủ,đúngđắnvềtựchủBVC,chưađápứngđượcyêucầucủacơchế.
Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) đã sử dụng số liệu của 36 BVC thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2005-2015 để phân tích, đánh giá về tác động của tự chủ tài chínhtớichấtlượngBVC.Nghiêncứuchothấy,tựchủtàichínhmộtphầnlàmtăngthu sự nghiệp y tế, giảm NSNN và tăng chi cho con người - tương tự kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011), London (2013), Trần Thế Cương (2016)và Phạm Thị Thanh Hương (2017). Ngoài ra, nghiên cứu còn chỉ ra rằng, tự chủ thúc đẩy tăngchichochuyênmônnghiệpvụvàđầutưnângcấpcơsởhạtầng(tươngtựkếtluận của London, 2013). Cuối cùng, với mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá tác động của tự chủ đến chất lượng BVC, các tác giả khẳng định: Tác động của tự chủ tài chính một phần đến chất lượng BVC còn khá mờ nhạt và có rất ít bằng chứng thực nghiệm chứng minh chính sách tự chủ tài chính toàn bộ có tác động đến chất lượngBVC.
VõThịMinhHảivàcộngsự(2019)đãthựchiệnnghiêncứunhằmphântíchthể
chếvềquyềntựchủtàichínhcủacácBVCởViệtNam.Khácvớicácnghiêncứutrước, các tác giả đã tìm hiểu về quyền tự chủ tài chính của các BVC của Việt Nam thông qua việcphântíchcácquytắctựchủchínhthứcvàthựchànhtựchủởcácbệnhviện,cụthể: Nghiên cứu tiến hành tổng quan các văn bản pháp lý về quá trình cải cách tự chủ của Việt Nam và phỏng vấn sâu với các quản lý tài chính, nhân sự và đảm bảo chất lượng, các viện phó, bác sĩ của ba BVC tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cho thấy, hoạt động tựchủgiúptăngdoanhthu,tốiđahóaviệccungcấpdịchvụKCBchongườibệnh,trong đó có cả các trường hợp cung cấp vượt trên mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, dịch vụ có chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc không phù hợp hay gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh… để nhận các khoản thanh toán không chínhthức.
CaoVănTuấn(2021)đãsửdụngphươngphápnghiêncứutìnhhuốngvàphương pháp thống kê mô tả để phân tích những thuận lợi, khó khăn và những kinh nghiệm tác động của tự chủ tài chính tại Bệnh viện Mắt-Tai Mũi Họng-Răng Hàm Mặt tỉnh An Giang. Một số tồn tại trong thực hiện tự chủ đã được chỉ ra như: các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến cơ chế tự chủ còn
chồng chéo, vướng mắc về thời gian; cơ chế
banhànhkhunggiáquanhiềucấp,cơchếphốihợpgiữacáccơquanchủquảngâychậm trễ;Khunggiádịchvụthấp,bấtcập;cácvấnđềliênquanđếnBHYT;tỷlệtríchlậpcác
quỹchưaphùhợp,thunhậptăngthêmbịquyđịnhtrầnkhóthuhútnguồnnhânlựcchất lượng cao;
quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện chưa được cập nhật định kỳ; và kiến thức về kinh doanh, kế toán, tài chính của cán bộ lãnh đạo bệnh viện còn hạnchế.
Tổng hợp kết quả các nghiên cứu về tự chủ BVC ở Việt Nam cho thấy, tự chủ đemlạimộtsốthànhcôngnhưtăngnguồnthucủacácbệnhviện;cảithiệnthunhậpcủa nhân viên y tế (NVYT); nâng cao hiệu quả quản lý... Tuy nhiên, tự chủ BVC ở Việt Nam cũng làm nảy sinh những bất cập nhất định, ví dụ: Có trường hợp cung cấp vượt trênmứccầnthiếthoặcsửdụngquánhiềudịchvụkỹthuậtcao,chiphílớnhoặckêđơn thuốc không phù hợp... để nhận các khoản thanh toán không chínhthức...