1.1. Nghiên cứu về tự chủ bệnhviệncông
1.1.1. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trênthế giới
Nghiên cứu về tự chủ BVC tại châu Âu:Saltman và cộng sự (2011) nghiên cứu tự chủ BVC tại 7 nước châu Âu (gồm có Séc, Estonia, Anh, Hà Lan, Na Uy, Tây Ban Nha,BồĐàoNha)vàIsrael.TạichâuÂu,vàocuốinhữngnăm1980,cácBVCchủyếu tập trung vào việc cung ứng các dịch vụ KCB cấp tính, bao gồm cấp cứu và điều trịnội trú các bệnh cấp tính và ở một số quốc gia còn cung cấp dịch vụ điều trị ngoại trú cho nhữngbệnhítcấptínhhơn.Giaiđoạnnày,nhiệmvụtrọngtâmcủacácBVClàđảmbảo sự công bằng cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc ytế.
Mặcdùkhôngcòncơchếxin-
chođốivớicácBVCởchâuÂu,nhưngxétvềbảnchấtthìcácBVCvẫnthuộcsởhữucủaNhànướcnênChí nhphủcácnướcvẫnluôncóxuhướngkiểmsoáthoạtđộngcủacácBVC(đểđảmbảocácnguồnkinhphítừ NSNNđược sử dụng đúng mục đích, đạt được các mục tiêu xã hội, mục tiêu chính trị của quốc gia).
Tuyđiềukiện,hoàncảnhmỗinướccókhácnhaunhưngnhìnchungcóbayếutốthúcđẩy
choviệctáicấutrúchệthốngBVCtạichâuÂulà:i)côngnghệđượccảitiếnnhanhchóngnhằmnângcaonăngl ựclâmsàngvàthôngtingiữacácbệnhviện;ii)kỳvọngngườibệnh
ngàycàngtăngvềchấtlượng,antoànvàsựlựachọnnhàcungứngdịchvụKCB,chămsóc;vàiii)ápl ựcngàycànggiatăngđốivớicáccơquanquảnlýnhànướcvềcơcấulại
đốivớinhữngyêucầuvàcáchthứckiểmsoátcôngtácquảnlýbệnhviệntruyềnthống.
Kết quả của cải cách các BVC ở châu Âu cho thấy, việc kiểm soát trực tiếp theo hệ thống hành chính quan liêu đã được xóa bỏ ở hầu hết các quốc gia; với vai trò là nhà cung cấp dịch vụ y tế, các bệnh viện có cạnh tranh với nhau nhưng ở mức độ nhất định; khả năng tiếp cận thị trường của các BVC chủ yếu phụ thuộcvàovị trí địa lý của bệnh viện; về đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC: Các bệnh viện ở châu Âu đều thực hiện tốt nhiệm vụ này, mọi người dân được chăm sóc y tế bằng ngân sách của nhà nước; về chất lượng KCB: rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ BVC giúp cải thiện CLDV KCB thông qua nâng cao hiệu quả hoạt động hay gia tăng mức độ hài lòng của người bệnh (Saltman và cộng sự,2 0 1 1 ) .
CácnghiêncứuvềsaunàyđốivớitrườnghợpđiểnhìnhcủatựchủBVCtạichâu ÂulàVươngquốcAnhcũngchokếtquảtươngtự:Allenvàcộngsự(2014)khixemxét
cácnghiêncứutrướcđóvềtựchủBVCtạiAnhđãchỉrarằng:khôngcósựcảithiệnvề hiệu quả đối với các BVC tự chủ ở Anh. Verzulli và cộng sự (2018) khẳng định có ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ tạo ra bất kỳ sự khác biệt nào đối với hoạt động trong các bệnh viện ở hầu hết các lĩnh vực: tài chính, chất lượng chăm sóc và hài lòng củanhânviêngiữacácbệnhviệntựchủvàkhôngtựchủ.Nguyênnhâncủaviệcnàycó thể là do tự chủ BVC ở Anh được tiến hành theo lộ trình nhất định sau khi có đánh giá về tính sẵn sàng của các BVC (Bộ Y tế, 2014) và chỉ các bệnh viện hoạt động hiệu quả thì mới được Chính phủ Anh cho phép tự chủ (Allen và cộng sự,2014).
NghiêncứuvềtựchủBVCtạicácnướcđangpháttriển:BVCtạicácnướcđang phát triển thường có đặc điểm chung là quản lý, sử dụng các nguồn lực chưa tốt; năng suất thấp;
chưa chuyên nghiệp, chưa thân thiện trong chăm sóc người bệnh; phân cấp cứng nhắc;
kiểm soát hành chính và quản lý tài chính kém hiệu quả; thiếu vắng các cơ chế khuyến khích dựa trên hiệu suất và tự chủ của BVC là một phần không thể thiếu trong cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007). Ravaghi và cộng sự (2018) cũngchorằngởcácnướcđangpháttriển,phươngthứcquảnlýquanliêuđãkhôngthúc
đẩycácnhàquảnlýnỗlựctrongcảithiệnhiệuquảhoạtđộngbệnhviện,ngườibệnhvà cả NVYT đều chưa hài lòng, chất lượng các dịch vụ khám bệnh, điều trị và chăm sóc chưa được như mong đợi. Chuyển đổi mô hình quản lý BVC theo phương thức tự chủ được coi như là một giải pháp giúp tăng cường hiệu quả hoạt động của cácBVC.
Đánh giá tự chủ BVC ở các quốc gia đang phát triển, khá nhiều nghiên cứu đãchỉ ra những tác động tích cực của chính sách tự chủ đến hiệu quả hoạt động và việc triển khai công tác KCB cho người dân của các BVC, cụ thể như sau:
Bossert và cộng sự (1997) khi nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại Indonesia đã cho biết, các bệnh viện công tại Indonesia vẫn thuộc sở hữu của Chính phủvới sự giám sátchặtchẽcủaBộYtếvàChínhquyềnđịaphương.Giámđốcbệnhviệnđượctraomột số quyền kiểm soát đối với các khoản thu từ việc cung cấp dịch vụ y tế tại bệnh viện. Phần thu phí tương đối lớn, chiếm từ 30-80% tổng thu của các bệnh viện (phần còn lại được cấp từ Ngân sách nhà nước, địa phương). Trong nghiên cứu của mình, các tác giả cũng chỉ ra rằng tự chủ bệnh viện giúp nâng cao CLDV BVC ởIndonesia.
SharmaandHotchkiss(2001)đánhgiávềtựchủtàichínhtạicácbệnhviệnởbangRajasthan,Ấn Độ, nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thựchiệntự chủ, chính quyền đã nới lỏng cáchạnchếđốivớiviệcthuvàsửdụngcáckhoảnthucủabệnhviện,khuyếnkhíchthay
đổicơchếtàichínhtrongcácbệnhviện.Nhữngbiệnphápnêutrênđãthúcđẩycácbệnhviệnnâng cao doanh thu, điều này giúp cho các bệnh viện có điều kiện để sử dụng cácloạithuốctốthơnvàtriểnkhaimạnhcácdịchvụytế,tăngkhảnăngtiếpcậndịchvụytế
củangườidân.TươngtựkếtquảnghiêncứucủaBossertvàcộngsự(2017),SharmaandHotchkiss(200 1)chorằngtựchủbệnhviệncótácđộngnângcaoCLDVbệnhviện.
Ssengoobavàcộngsự(2002)đãthựchiệnnghiêncứusosánhBVCvớicácbệnh viện tư nhân ở Uganda để trả lời câu hỏi liệu rằng tăng quyền tự chủ có giúp cải thiện hiệu suất của bệnh viện hay không? và có thể đạt được gì nếu BVC được mở rộng tự chủ?. Trong nghiên cứu này, các tác giả cho biết, không có sự khác biệt rõ ràng vềhiệu quảnhưngcóbằngchứngchothấyCLDVđạtcaohơntrongcácbệnhviệnhoạtđộngvì
lợinhuậnvànếuđượctựchủ,cácbệnhviệnởUgandasẽcósựthayđổitíchcựchơnvề
cungứngthuốc,quảnlýnhânsựvàchiphí.Nhưvậy,cóthểthấyrằng,CLDVKCBcủa các bệnh viện ở Uganda sẽ đạt cao hơn nếu được tăng/mở rộng quyền tựchủ.
McPake và cộng sự (2003) nghiên cứu về cải cách BVC theo hướng tự chủ tại Colombia bằng cách theo dõi hoạt động của bệnh viện thời kỳ sau cải cách ở Bogotá, trên các khía cạnh: Yếu tố đầu vào, kết quả hoạt động, năng suất, chất lượng và sự hài lòngcủangườibệnh.Bêncạnhđó,nghiêncứuđịnhtínhđãđượcthựchiệndựatrêncác cuộc phỏng vấn với nhân viên y tế. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng, có một số bằng chứng về hoạt động, năng suất tăng lên và chất lượng bền vững mặc dù số lượng nhân viên giảm (chất lượng và xu hướng hài lòng của người bệnh không suy giảm trong khoảng thời gian số lượng nhân viên giảm). Bên cạnh đó, dữ liệu định tính cũng cho biết,nhânviênbệnhviệnđãnhậnthấynhữngthayđổiđángkểtrongcảicách,khảnăng đáp ứng cho người bệnh tốt hơn nhưng gánh nặng hành chính lại tănglên.
Thực hiện nghiên cứu tổng quan tài liệu về quyền tự chủ và quản lý trong cải cách BVC tại Singapore, Ramesh (2008) cho thấy thực hiện tự chủ trong điều kiện thị trườngcạnhtranhđòihỏicầnphảicósựcanthiệpcủanhànướcvàtự chủlàmgiảmchi phí (do cơ chế cạnh tranh của thị trường) và nâng cao chất lượng bệnhviện.
Fu và cộng sự (2017) đã thực hiện đánh giá tác động của mô hình Sanming (các bệnh viện được cải cách đồng thời ở cả ba lĩnh vực quan trọng, bao gồm: tái cấu trúc quản trị bệnh viện, điều chỉnh viện phí theo hướng tính đúng tính đủ, cơ cấu tiền lương cho bác sĩ dựa trên hiệu quả làm việc) bằng việc so sánh hiệu quả hoạt động của các BVC ở thành phố Sanming với các BVC khác trong tỉnh chưa áp dụng mô hình này.
Nghiên cứu cho thấy mô hình Sanming đã giảm đáng kể chi phí y tế mà không làm giảm chất lượng lâm sàng và hiệu quả hoạt động. Điều này chứng tỏ mô hình Sanming đã đem lại thành công đối với mục đích cải thiện hiệu quả hoạt động BVC.
Cùngvớiđó,Barasavàcộngsự(2017)thựchiệnnghiêncứuđịnhtínhbằngcách phỏng vấn sâu 221 nhà quản lý hệ thống y tế quận và các nhà quản lý bệnh viện về quá trình tái định hướng trọng tâm trong phân cấp tự chủ bệnh viện hạt tại Kenya (ba bệnh việnhạtvenbiểnKenya).Nghiêncứuđãphântíchnhữngthayđổicủabệnhviệntựchủ do sự chuyển đổi hệ thống và những điều này đã tác động như thế nào đến sự vận hành của bệnh viện. Kết quả, sự chuyển đổi hệ thống đã dẫn đến việc giảm đáng kể quyềntự chủ của các bệnh viện và vì thế dẫn đến việc quản lý, lãnh đạo bệnh viện suy yếu,giảm sự tham gia của cộng đồng vào các vấn đề của bệnh viện, làm giảm CLDV, giảm động lực của nhân viên bệnh viện... Nói cách khác, nếu việc chuyển đổi các chính sách giúp tăng quyền tự chủ tại các bệnh viện thì sẽ giúp các bệnh viện nâng cao CLDVKCB.
Bên cạnh đó,một số nghiên cứu cũng cho biết, chưa hoặc không tìm thấy bằngchứng về việc tự chủ bệnh viện có tác động tốt tới hiệu suất, hiệu quả hoạt động của bệnh viện hay nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện, hài lòng người bệnh. Thậm chí, có những nghiên cứu còn phát hiện những tác động tiêu cực của tự chủ BVC.
Castano và cộng sự (2004) khi nghiên cứu về tự chủ BVC ở các nước đang phát triển đã khẳng định chưa phát hiện tác động của tự chủ tới việc cải thiện hiệu suất bệnh viện, cũng chưa tìm thấy bằng chứng về việc thực hiện tự chủ các nguồn lực trong bệnh viện được hướng tới các dịch vụ y tế ưu tiên và tạo điều kiện cho các bệnh viện thu tiền sử dụng dịch vụ y tế. Nghiên cứu đã ghi nhận những tác động tiêu cực của tự chủ bệnh viện tới việc tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo.
Allen và cộng sự (2014) nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại Trung Quốc và thực hiệnsosánhvớitựchủbệnhviệntạicácquốcgiakhác.Kếtquảnghiêncứuchỉrarằng,
mặcdùtựchủbệnhviệnlàhướngđiđúngđắnnhưngdophầnhỗtrợtừchínhphủkhông
đủđảmbảochocáchoạtđộngbệnhviệncũngnhưchitrảchongườilaođộngnênđã
xảy ra tình trạng tăng thu quá mức từ người bệnh và không đảm bảo đúng định hướng về cung cấp các dịch vụ y tế công trong các bệnh viện của nhà nước. Chính vì vậy, các tác giả còn cho rằng tự chủ bệnh viện đã làm giảm sự hài lòng của người bệnh.
Doshmangirvàcộngsự(2015)đãnghiêncứuvềtựchủbệnhviệnởIranvànhận định rằng tự chủ bệnh viện dường như là một chính sách thiếu sáng suốt để khắc phục các vấn đề kém hiệu quả trong những khu vực kinh tế-xã hội chậm phát triển của đất nướcvàthànhcôngtrongthựchiệntựchủtạicácbệnhviệnphụthuộcvàonhiềuyếutố như bối cảnh kinh tế-xã hội, cấu trúc và quá trình thực hiện chínhsách.
Jiang và cộng sự (2016) sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang để đánh giá hiệu quả,chấtlượngbệnhviện;sựhàilòngcủangườibệnhvànhânviênytế(NVYT)tạihai nhóm bệnh viện (đã và chưa cải cách). Kết quả nhấn mạnh rằng không có sự cải thiện về hiệu quả hoạt động của bệnh viện, chất lượng của bệnh viện thí điểm thấp hơn so nhữngbệnhviệnchưacảicách,chỉcóhaimụctiêuđãđượccảithiệngồmkiểmsoátchi phí y tế và sự hài lòng của người bệnh nội trú. Tuy nhiên, với một số mục tiêu đã đạt được, cải cách vẫn là phương án hữu ích để cải thiện tình hình hiện tại của cácBVC.
Nghiên cứu của Jiang và cộng sự (2017) đánh giá về hiệu quả của các BVC trước và sau khi thực hiện cải cách và đánh giá hiệu quả cải cách thông qua phân tích so sánh về hiệu quả của các BVC được chọn từ 31 tỉnh của Trung Quốc. Kết quả cho thấy quy mô và số lượng dịch vụ y tế đã tăng mạnh, nhưng hiệu quả trung bình ở mức thấp và có xu hướng giảm nhẹ từ trước khi thực hiện đến sau khi thực hiện cải cách.
Như vậy, về cơ bản, kết quả tổng thể trong thực hiện tự chủ BVC ở các quốcgia là khác nhau và chỉ trùng khớp ở một số nội dung/khía cạnh đánh giá, điều này được lý giải bởi sự khác nhau về cơ sở vật chất, nhân
lực, chuyên môn kỹ thuật… của các bệnh
việntạithờiđiểmtriểnkhaitựchủ;nănglựcquảnlý,điềuhànhvàtriểnkhaichínhsách của mỗi bệnh viện hoặc ở chính định hướng, nội dung của chính sách tự chủBVC.