Thực trạng triển khai bảo hiểm y tế toàn dân ở việt nam

TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

Khái niệm về BHYT

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, nhằm huy động sự đóng góp từ cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm sóc sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân Việt Nam, giống như nhiều quốc gia khác, công nhận tầm quan trọng của BHYT trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) nhấn mạnh rằng bảo hiểm y tế (BHYT) là một phần quan trọng của an sinh xã hội Đây là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, có mục tiêu đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi họ gặp phải rủi ro, ốm đau hoặc bệnh tật.

Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) được Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm phi lợi nhuận do Nhà nước tổ chức, yêu cầu các đối tượng tham gia theo quy định Đây là phương thức tiết kiệm một phần thu nhập của cá nhân và hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước quản lý, giúp các thành viên có nguồn tài chính chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi cần thiết Khi người tham gia gặp vấn đề sức khỏe, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của Luật BHYT, giúp giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh.

BHYT là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, bắt đầu thực hiện từ năm 1992, nhằm bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của nhân dân Qua hơn 20 năm, BHYT đã khẳng định tính đúng đắn của mình, góp phần đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh Người lao động, người sử dụng lao động và cộng đồng ngày càng nhận thức rõ hơn về sự cần thiết của BHYT và trách nhiệm xã hội Đặc biệt, người lao động, người nghỉ hưu, đối tượng chính sách xã hội và người nghèo cảm thấy yên tâm hơn khi ốm đau nhờ có sự hỗ trợ đáng tin cậy từ BHYT.

1 Từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, 1995.

Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế

BHYT cần được triển khai một cách sâu rộng và hiệu quả để đảm bảo mọi người dân đều có cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nhà nước cam kết thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân.

BHYT toàn dân

Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYT toàn dân

Bảo hiểm y tế toàn dân là chương trình nhằm đảm bảo mọi người dân có quyền tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản với chi phí hợp lý, bao gồm tăng cường sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng Điều này có nghĩa là tất cả mọi người đều được bảo vệ bởi hệ thống bảo hiểm y tế, giúp họ yên tâm tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng mà không phải lo lắng về gánh nặng tài chính.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), BHYT toàn dân cần được xem xét trên ba khía cạnh chính: thứ nhất, bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ người dân tham gia BHYT; thứ hai, bao phủ gói quyền lợi, nghĩa là phạm vi dịch vụ y tế được bảo đảm; và thứ ba, bao phủ về chi phí, nhằm giảm bớt gánh nặng chi trả từ tiền túi của bệnh nhân.

Hình 1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân 3

Bài viết đề cập đến lộ trình và chiến lược tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020, được trình bày bởi Phan Văn Toàn trong tài liệu của Hội thảo tập huấn "Tìm hiểu các chiến lược tăng cường tiếp cận thuốc cứu mạng" Hội thảo này do Trung tâm Hỗ trợ sáng kiến phát triển cộng đồng (SCDI) tổ chức vào ngày 27-28 tháng 8 năm 2013, nhằm nâng cao nhận thức và thúc đẩy việc tiếp cận thuốc cho cộng đồng.

2 Mở rộng gói dịch vụ

3 Tăng tỷ lệ chi trả

1 Tăng tỷ lệ bao phủ

Theo quan điểm của một số quốc gia, bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân hướng tới việc bao phủ BHYT cho tất cả các tầng lớp nhân dân Đây cũng là định hướng mà pháp luật Việt Nam đang theo đuổi.

Theo Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ban hành ngày 30/6/1989, mọi công dân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi này Tuy nhiên, phạm vi quyền lợi và mức độ bảo hiểm hiện tại ảnh hưởng lớn đến việc mở rộng BHYT Trong bối cảnh kinh tế - xã hội của Việt Nam, việc thực hiện BHYT toàn dân nhằm tăng tỷ lệ người tham gia BHYT được xác định là ưu tiên hàng đầu, trước khi xem xét mở rộng quyền lợi và mức độ bảo hiểm.

Luật BHYT năm 2008 quy định: “BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia BHYT” 6

BHYT toàn dân đóng vai trò quan trọng trong chính sách an sinh xã hội tại Việt Nam, nhằm đạt được mục tiêu phát triển bền vững và đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe cho người dân.

Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân được Nhà nước tổ chức và bảo đảm bằng pháp luật, với trách nhiệm tài chính từ mọi người lao động có việc làm và thu nhập Các nhóm đối tượng khác trong xã hội sẽ nhận được hỗ trợ tùy thuộc vào hoàn cảnh và điều kiện cụ thể khi tham gia vào hệ thống BHYT.

Việc mở rộng phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế (BHYT) cần tập trung vào ba yếu tố chính: tỷ lệ dân số tham gia, phạm vi dịch vụ y tế được cung cấp và giảm chi phí từ tiền túi của người sử dụng Mục tiêu hàng đầu là tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT, đồng thời mở rộng quyền lợi, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và mức hưởng BHYT.

Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân là một giải pháp hiệu quả nhằm xã hội hóa công tác y tế, tạo nguồn tài chính bền vững cho ngành y tế, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng.

4 Điển hình như một số nước: Đức, Mỹ, Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái Lan…

5 Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ngày 30/6/1989.

Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế tập trung vào công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trong bối cảnh nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Nghiên cứu này nhằm phân tích các chính sách và chiến lược quản lý hiệu quả để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đồng thời đảm bảo quyền lợi sức khỏe cho cộng đồng Các yếu tố như nguồn lực tài chính, nhân lực y tế và sự tham gia của người dân sẽ được xem xét kỹ lưỡng để đề xuất các giải pháp cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Tầm quan trọng của BHYT

BHYT thể hiện giá trị nhân văn và tính xã hội sâu sắc, nhằm chia sẻ gánh nặng y tế giữa các thành viên trong cộng đồng khi gặp phải ốm đau hay bệnh tật, bao gồm cả những trường hợp hiểm nghèo Mức đóng góp khi tham gia BHYT khác nhau tùy thuộc vào thu nhập của từng người, nhưng quyền lợi được hưởng sẽ dựa trên mức độ bệnh tật cần được điều trị.

BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy công bằng xã hội và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe Thông qua BHYT, người dân có cơ hội tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng, phù hợp với nhu cầu của họ Đặc biệt, chính sách hỗ trợ người nghèo trong việc khám chữa bệnh khi ốm đau là một điểm nổi bật, giúp đảm bảo mọi người đều có quyền lợi trong việc chăm sóc sức khỏe.

Thực hiện BHYT giúp thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạt động CSSK giữa người tham gia BHYT, cơ quan BHYT, cơ sở KCB, …

BHYT toàn dân đóng vai trò quan trọng trong chính sách an sinh xã hội tại Việt Nam, nhằm mục tiêu phát triển bền vững và đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân.

Nguyên tắc của BHYT toàn dân

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định là 4,5% trên tổng tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, hoặc mức lương tối thiểu trong khu vực hành chính.

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

- Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

Kinh nghiệm thực hiện BHYT toàn dân ở một số quốc gia

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một vấn đề quan trọng được các nhà khoa học pháp lý nghiên cứu vì tính nhân đạo và sự chia sẻ cộng đồng của nó BHYT đóng vai trò thiết yếu trong việc thực hiện công bằng xã hội, bảo vệ và nâng cao sức khỏe của người dân Mục tiêu BHYT toàn dân là hướng đến của tất cả các quốc gia trong việc triển khai chính sách BHYT.

Nhiều quốc gia châu Á như Nhật Bản, Thái Lan, Trung Quốc và Hàn Quốc đã triển khai bảo hiểm y tế toàn dân trong nhiều năm, đạt tỷ lệ bao phủ từ 80-90% dân số.

Năm 1922, Nhật Bản trở thành quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT), nhưng việc thi hành bị trì hoãn đến năm 1927 do trận động đất Kanto năm 1923 Đến năm 1938, Nhật Bản ban hành Luật BHYT quốc gia, theo sau đó là Luật BHYT cho người lao động và ngư dân vào năm 1939 Đến năm 1961, BHYT đã được thực hiện cho toàn dân Đối tượng tham gia BHYT theo quy định của pháp luật Nhật Bản rất đa dạng, bao gồm người lao động, lao động tự do, nông dân và người thất nghiệp, với các quy định riêng biệt cho từng nhóm BHYT cho người lao động được tổ chức theo nơi làm việc, trong khi BHYT quốc gia được quản lý theo vị trí địa lý.

Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và tài trợ của Nhà nước, với trách nhiệm đóng góp chia đều giữa hai bên, mỗi bên đóng 50% Luật BHYT Nhật Bản quy định hai loại quỹ để hỗ trợ các đối tượng yếu thế Quỹ BHYT quốc gia dành cho lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp, với sự bảo trợ nhiều hơn từ Nhà nước do đối tượng này thường có thu nhập thấp và không ổn định Trong khi đó, quỹ BHYT cho người làm công ăn lương phục vụ cho đối tượng có thu nhập ổn định và thường xuyên hơn.

7 Tetsuo Fukawa, Public Health Insuarance in Japan, World Bank Institute, Washington, D.C 2002.

Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) Nhật Bản yêu cầu bệnh nhân chia sẻ chi phí, nhằm tăng cường quỹ BHYT và hạn chế lạm dụng Mức chi trả khác nhau tùy theo nhóm đối tượng: lao động tự do 30%, công chức 20%, và lao động hưởng lương 10% Tại Hàn Quốc, Luật BHYT có hiệu lực từ tháng 12 năm 1963 và đã được sửa đổi vào tháng 12 năm 1976, mở rộng đối tượng tham gia BHYT từ các công ty lớn đến các doanh nghiệp nhỏ và lao động tự do Đến năm 1989, gần 100% người dân Hàn Quốc đã có BHYT, giúp cải thiện điều kiện chăm sóc sức khỏe cho nhóm dễ bị tổn thương.

Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) tại Hàn Quốc được xác định dựa trên thu nhập hoặc tài sản cố định, với người lao động đóng từ 2-8% thu nhập, công chức 4,2% và Chính phủ cũng đóng 4,2% Đối với lao động tự do, mức đóng được tính theo xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định, trong khi ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% chi phí để đảm bảo quản lý hiệu quả Tại Thái Lan, từ năm 1975 đến 2001, Chính phủ đã triển khai BHYT cho nhóm người nghèo và thiệt thòi, bắt đầu từ chương trình cấp thẻ cho người có thu nhập thấp vào năm 1981 Đến năm 1993, chương trình này mở rộng cho trẻ em dưới 12 tuổi và các lãnh đạo tôn giáo, dẫn đến việc Thái Lan thực hiện thành công BHYT toàn dân vào tháng 4 năm 2002.

Hầu hết các quốc gia đều bắt buộc thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, với thời gian hoàn thành khác nhau Tuy nhiên, các nước này đều có những điều kiện chung như GDP bình quân đầu người đạt trên 1.500 USD, vai trò chỉ đạo và điều hành của Nhà nước, cùng sự tham gia của toàn bộ xã hội, nhằm đảm bảo 100% người dân có BHYT.

Theo luật BHYT số 25/2008/HQ12 ban hành ngày 14/11/2008, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm phi lợi nhuận, được tổ chức và thực hiện bởi Nhà nước, với sự tham gia của các đối tượng theo quy định của luật BHYT.

Bảo hiểm y tế là một hình thức tiết kiệm từ thu nhập cá nhân hoặc hộ gia đình, đóng góp vào quỹ do Nhà nước quản lý Điều này giúp các thành viên quỹ có ngay khoản tiền hỗ trợ khi cần sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe do ốm đau, mà không phải chi trả trực tiếp chi phí khám chữa bệnh Cơ quan bảo hiểm sẽ thanh toán các khoản chi phí này theo quy định của luật Bảo hiểm y tế.

Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân đối với các nhóm đối tượng

Luật BHYT xác định mốc thời gian 01/01/2014 là thời điểm các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYT toàn dân

Về lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, có hai quan điểm chính: một là quy định bắt buộc ngay lập tức, hai là thực hiện theo lộ trình từ 3-5 năm để đảm bảo bao phủ toàn dân Việt Nam đã chọn thực hiện lộ trình theo quan điểm thứ hai nhằm đảm bảo sự khả thi và hiệu quả trong việc triển khai.

Theo các công ước của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bảo hiểm y tế (BHYT) phải tuân thủ ba nguyên tắc cơ bản: tham gia bắt buộc, đóng góp theo thu nhập và quyền lợi hưởng theo bệnh tật Những nguyên tắc này đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng chính sách BHYT cho các quốc gia.

Thực tiễn quốc tế cho thấy không có quốc gia nào thành công trong việc triển khai bảo hiểm y tế toàn dân (BHYT) nếu dựa vào sự tham gia tự nguyện Theo tổng kết của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong số hơn 60 quốc gia áp dụng cơ chế tài chính qua BHYT, chỉ 27 nước đạt được mục tiêu BHYT toàn dân, bao gồm Canada, Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan và các nước Tây Âu Những quốc gia này đều áp dụng hình thức BHYT bắt buộc, trong khi BHYT tự nguyện chỉ đóng vai trò tạm thời hoặc là hình thức bổ sung để hưởng các quyền lợi cao hơn.

Bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc toàn dân là giải pháp hiệu quả để đảm bảo sự điều tiết và chia sẻ rủi ro bệnh tật, bao gồm cả chiều ngang (thời điểm) và chiều dọc (thời kỳ) Người tham gia BHYT cần đóng góp từ khi còn trẻ khỏe để nhận được hỗ trợ chi phí y tế cao khi về già Điều này cũng giúp ngăn chặn hiện tượng lựa chọn ngược trong BHYT, khi chỉ có người ốm mới tham gia, từ đó đảm bảo sự bền vững cho quỹ BHYT.

Điều kiện kinh tế xã hội của Việt Nam hiện nay chưa cho phép thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc toàn dân Theo kinh nghiệm quốc tế, để áp dụng BHYT toàn dân hiệu quả, GDP bình quân đầu người cần đạt từ 1.500 USD/năm, trong khi GDP của Việt Nam năm 2008 chỉ đạt 1.000 USD, và tăng lên 1.300 USD vào năm 2011 Với mức GDP hiện tại, sự đóng góp từ người dân và ngân sách nhà nước vẫn chưa đủ cho BHYT toàn dân Hơn nữa, khả năng tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế của Nhà nước còn hạn chế, không đáp ứng kịp thời nhu cầu tăng cao nếu toàn dân tham gia BHYT Cơ sở hạ tầng và đội ngũ nhân lực y tế vẫn còn yếu kém, cùng với nhận thức của người dân về BHYT chưa đầy đủ và ý thức tuân thủ pháp luật còn thấp Tình hình kinh tế xã hội hiện tại cần thời gian và nguồn lực để cải thiện, vì vậy việc quy định tham gia BHYT bắt buộc ngay lập tức sẽ khó đảm bảo tính khả thi của luật.

Mỗi nhóm đối tượng có đặc thù riêng, dẫn đến khả năng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khác nhau Do đó, việc bổ sung tất cả các nhóm đối tượng còn thiếu cần có lộ trình hợp lý Dựa vào tình hình kinh tế-xã hội, nhóm nào có khả năng tham gia BHYT trước sẽ được áp dụng lộ trình sớm hơn Điều này sẽ giúp đạt được mục tiêu BHYT toàn dân một cách nhanh chóng.

Dựa trên các luận cứ lý luận và thực tiễn, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) đã thiết lập lộ trình thực hiện BHYT toàn dân với 24 nhóm đối tượng tham gia Điều 12 của Luật BHYT hiện hành quy định rõ ràng về phạm vi đối tượng, bao gồm cả những nhóm truyền thống như người lao động theo hợp đồng, công chức, viên chức nhà nước và lực lượng vũ trang Mục tiêu là bao trọn toàn bộ dân chúng trong hệ thống bảo hiểm y tế.

Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế chính sách ), Luật bổ sung các nhóm đối tượng với lộ trình bắt buộc vào các thời điểm khác nhau:

Từ ngày 01/07/2009, các nhóm đối tượng như sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và chuyên môn kỹ thuật trong lực lượng công an nhân dân; người hưởng trợ cấp thất nghiệp; hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi; và những người đã hiến bộ phận cơ thể theo quy định pháp luật sẽ thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc.

Học sinh và sinh viên là nhóm đối tượng tiềm năng trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc, góp phần giúp khoảng 1/3 dân số có bảo hiểm y tế Nhóm này đã bắt đầu tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc từ ngày 01/01/2010.

Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp chiếm khoảng 56% dân số cả nước, trong đó gần 60% đã được Nhà nước mua bảo hiểm y tế (BHYT) thông qua nhiều hình thức như cho người nghèo, người có công và đối tượng trợ giúp xã hội Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc cung cấp BHYT cho nông dân vẫn gặp nhiều khó khăn Theo Luật BHYT, từ ngày 01/01/2012, nông dân đã trở thành đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế.

Theo Khoản 1 Điều 12 Luật BHYT, thân nhân của người lao động mà họ có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống chung trong hộ gia đình, cũng như xã viên hợp tác xã và hộ kinh doanh cá thể, sẽ thực hiện BHYT bắt buộc từ ngày 01/01/2014 Để đảm bảo tính khả thi cho việc thực hiện BHYT toàn dân và quyền lợi của người tham gia, Khoản 3 Điều 50 quy định rằng những đối tượng này có quyền tự nguyện tham gia BHYT nếu chưa thực hiện bắt buộc theo lộ trình Ngoài ra, Luật cũng quy định rằng "các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ" sẽ được bổ sung vào danh sách tham gia BHYT, nhằm kịp thời điều chỉnh và mở rộng đối tượng tham gia trong trường hợp cần thiết Lộ trình thực hiện BHYT cho các đối tượng này sẽ do Chính phủ quy định.

Tuy nhiên, thời điểm 01/01/2014 đã đến gần, đây là thời điểm để mọi công dân Việt Nam có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định của pháp luật

Luật BHYT không chỉ xác định lộ trình mà còn đảm bảo tính khả thi thông qua việc duy trì an toàn tài chính, cân đối thu chi và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Mức đóng góp của người dân được quy định tối đa là 6% trên tiền lương, tiền công tháng, lương hưu, trợ cấp BHXH hoặc mức lương tối thiểu chung, với điều kiện cụ thể để xác định mức đóng phù hợp Nhà nước cũng có chính sách hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mức đóng cho các hộ gia đình nghèo hoặc cận nghèo.

Để đảm bảo tính khả thi của lộ trình bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, mức đóng góp là yếu tố then chốt Nếu mức đóng quá cao, người dân sẽ không tham gia BHYT, trong khi mức đóng quá thấp sẽ không đủ để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Luật BHYT quy định rõ về đối tượng, hình thức tham gia và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, đồng thời nêu rõ trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức, cá nhân Các quy định về chế tài xử phạt vi phạm và mức hưởng cũng đã có nhiều thay đổi, không còn dựa trên mức cụ thể mà phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Bên cạnh đó, thẻ BHYT cũng có những điều chỉnh đáng kể, với phạm vi hưởng khác nhau cho từng đối tượng và thực hiện chế độ cùng chi trả Việc tổ chức khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT cũng đã có nhiều bước phát triển, tất cả nhằm đảm bảo lộ trình BHYT toàn dân được thực hiện hiệu quả.

Lộ trình tiến tới bao phủ BHYT toàn dân

Mức đóng BHYT

Từ ngày 1/7/2009 đến 31/12/2009, mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) hàng tháng cho các đối tượng tham gia là 3% mức tiền lương, tiền công Bắt đầu từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT tăng lên 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu và trợ cấp mất sức lao động, trong khi học sinh, sinh viên sẽ đóng 3% mức lương tối thiểu.

Từ ngày 1/1/2012, người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư- diêm nghiệp có mức đóng góp bằng 4,5% mức lương tối thiểu.

Kể từ ngày 1/1/2014, mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho thân nhân người lao động hưởng lương là 3% mức lương tối thiểu, trong khi mức đóng là 4,5% mức lương tối thiểu đối với xã viên hợp tác xã và hộ kinh doanh cá thể.

Từ ngày 1/7/2009, ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo Đối với học sinh, sinh viên thuộc hộ cận nghèo, mức hỗ trợ tối thiểu là 50%, trong khi đó, học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo được hỗ trợ tối thiểu 30% Chính sách này chính thức có hiệu lực từ ngày 1/1/2010.

Người thuộc hộ gia đình làm nông- lâm- ngư- diêm nghiệp có mức sống trung bình được nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng BHYT từ ngày 1/1/2012.

Quy định về mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) hàng tháng theo hộ gia đình được xác định như sau: Người thứ nhất sẽ đóng 4,5% mức lương cơ sở, trong khi người thứ hai, thứ ba và thứ tư lần lượt đóng 70%, 60% và 50% mức đóng của người thứ nhất Đối với những người từ thứ năm trở đi, mức đóng sẽ là 40% mức đóng của người thứ nhất.

Mức đóng BHYT đối với hộ gia đình

Từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000 đồng/ người (khu vực thành hị) và 50.000 đồng/ người (khu vực nông thôn, miền núi) …

Hiện nay, mức đóng của học sinh sinh viên được thể hiện dưới hình sau:

* Một vài điểm đáng chú ý về quy định đóng bảo hiểm y tế:

Trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, mức đóng bảo hiểm hàng tháng của người lao động là 4,5% tiền lương tháng trước khi nghỉ thai sản, do tổ chức Bảo hiểm xã hội thực hiện.

Người lao động nghỉ việc do ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng sẽ không phải đóng bảo hiểm y tế (BHYT) theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội, nhưng vẫn được hưởng quyền lợi từ BHYT.

Trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, người lao động sẽ đóng bảo hiểm y tế (BHYT) hàng tháng bằng 4,5% của 50% mức lương tháng mà họ được hưởng theo quy định pháp luật Nếu cơ quan có thẩm quyền xác định người lao động không vi phạm pháp luật, họ sẽ phải truy đóng BHYT dựa trên số tiền lương được truy lĩnh.

Người lao động (NLĐ) khi làm việc ở nước ngoài không phải đóng bảo hiểm y tế (BHYT) Tuy nhiên, trong vòng 60 ngày kể từ ngày trở về nước, nếu NLĐ tham gia BHYT, thì khoảng thời gian làm việc ở nước ngoài và thời gian từ khi về nước cho đến khi tham gia BHYT sẽ được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Trong thời gian NLĐ làm thủ tục chờ nhận trợ cấp thất nghiệp, nếu không tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo các nhóm khác, khoảng thời gian này sẽ được tính là thời gian tham gia BHYT.

Điều kiện hưởng BHYT

Người có thẻ BHYT được quyền khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật Điều kiện để được hưởng quyền lợi này là phải thực hiện đầy đủ các thủ tục khám chữa bệnh BHYT hoặc đến khám trong tình trạng cấp cứu.

Người bệnh có thẻ BHYT nếu khám chữa bệnh không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) sẽ được thanh toán theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng, tùy thuộc vào phân hạng của bệnh viện.

Khi KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT, hoặc có hợp đồng nhưng không đủ thủ tục, chi phí sẽ được thanh toán theo thực tế nhưng không vượt quá mức quy định trong Phụ lục 2 Thông tư 09.

– KCB tại nước ngoài: Được thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09.

KCB tại cơ sở y tế ngoài công lập được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định, tương ứng với giá dịch vụ của các cơ sở KCB công lập cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

– Những trường hợp bị tai nan giao thông được xác định là tai nạn lao động và không vi phạm pháp luật.

– Tham gia liên tục BHYT từ 36 tháng trở lên được hưởng quyền lợi khi điều trị ung thư.

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

– Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên là cần thiết trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú cần chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, đặc biệt đối với những người có công với cách mạng.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Quỹ BHYT chi trả chi phí vận chuyển cho bệnh nhân, bao gồm cả chiều đi và về, với mức thanh toán là 0,2 lít xăng/km cho mỗi chiều dựa trên khoảng cách địa giới hành chính Nếu có nhiều bệnh nhân cùng được vận chuyển trên một phương tiện, mức thanh toán vẫn được tính như đối với một bệnh nhân duy nhất.

Nếu bệnh nhân không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế, mức thanh toán sẽ được tính theo một chiều đi dựa trên khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng Cơ sở y tế chỉ định chuyển viện sẽ thanh toán cho bệnh nhân, sau đó sẽ tiến hành thanh toán với quỹ BHYT.

Quyền lợi BHYT không phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT.

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người bệnh sẽ nhận được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh Tuy nhiên, bảo hiểm chỉ chi trả cho những khoản chi phí nằm trong phạm vi quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH.

Căn cứ theo Điều 22 Luật BHYT năm 2014 sửa đổi ban hành ngày

13/06/2014 và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 quy định mức hưởng thẻ BHYT như sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

STT Quyền lợi hưởng Đối tượng hưởng

1 100% Chi phí khám chữa bệnh - Trẻ em dưới 6 tuổi

- Đối với người có công với cách mạng

- Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân

- Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

- Trong trường hợp tổng chi phí

1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15%mức lương cơ sở

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục từ 5 năm trở lên và có chi phí khám chữa bệnh (KCB) lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” Người bệnh cần lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả để làm căn cứ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BXHH) cấp giấy chứng nhận này.

2 95% Chi phí khám chữa bênh

- Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

- Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)

3 80% Chi phí khám chữa bệnh - Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không thuộc đối tượng hưởng trên (bao gồm cả NLĐ tham gia BHYT bắt

Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế buộc và tự nguyện).

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như sau:

+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

- Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú.

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có quyền khám bệnh và chữa bệnh tại các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện trong cùng địa bàn tỉnh Điều này cho phép họ được chi trả theo mức hưởng đúng tuyến khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế này.

Người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, và những người ở vùng đặc biệt khó khăn, cũng như những người tham gia BHYT tại xã đảo, huyện đảo, khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương, với mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Đối với những trường hợp khám chữa bệnh (KCB) mà chưa nhận được thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) do mất hoặc hỏng, người tham gia BHYT vẫn có thể thực hiện thanh toán như bình thường Điều này được thực hiện thông qua giấy hẹn từ cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) và hồ sơ theo hướng dẫn cụ thể.

- Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp như sau:

Loại hình khám, chữa bệnh

Tuyến chuyên môn kỹ thuật

Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)

Ngoại trú Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 60.000

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 500.000

Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương 1.200.000

Cở sở y tế tuyến trung ương và tương đương 3.600.000

Bà A, nhân viên Công ty CP Công nghệ tin học EFY Việt Nam, đã tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp Năm 2017, công ty đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm cho toàn bộ nhân viên, bao gồm cả bà A Vào tháng 3/2017, bà A bị ốm và phải nhập viện điều trị tại Bệnh viện 198 – Hà Nội, một cơ sở y tế tuyến trung ương.

Tổng Chi phí khám chữa bệnh trong quá trình điều trị của bà A hết 7.000.000 đồng trong đó quỹ BHYT chi trả 2.240.000 đồng (40% x80%x7.000.000 = 2.240.000 đồng).

Bà A có thực hiện tham gia BHYT, mức hưởng thẻ BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh.

Bà A đã nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện 198 – Hà Nội, một bệnh viện tuyến trung ương Do khám chữa bệnh trái tuyến, bà chỉ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi.

Quỹ BHYT

Quỹ BHYT được hình thành từ:

+ Tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia

+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT

+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

+ Các nguồn thu hợp pháp khác

Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: 95% lập Quỹ KCB; 5% lập Quỹ dự phòng KCB

Quỹ KCB BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu, bao gồm cả chi phí chuyển tuyến cho người có thẻ BHYT, khám chữa bệnh theo yêu cầu cá nhân và chi phí vận chuyển bệnh nhân.

THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN Ở VIỆT NAM

Những thay đổi về chính sách BHYT

Chính sách BHYT ra đời vào ngày 15/8/1992 căn cứ trên việc ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT.

Kể từ khi ban hành điều lệ bảo hiểm y tế (BHYT) đầu tiên, nhiều nghị định và thông tư hướng dẫn đã được triển khai nhằm điều chỉnh và bổ sung các chính sách BHYT, phản ánh sự quan tâm của Đảng và Nhà nước đối với sự phát triển của BHYT.

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam đã trải qua ba lần sửa đổi thông qua các Nghị định của Chính phủ, bao gồm Nghị định số 47/CP, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và Nghị định số 63/2005/NĐ-CP Những sửa đổi này đã giúp chính sách BHYT ngày càng phù hợp với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã định hướng phát triển BHYT theo mô hình toàn dân Các Nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX (2001), lần thứ X (2006) và lần thứ XI (2011) của Đảng cũng đã khẳng định tầm quan trọng của BHYT trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế nhấn mạnh tầm quan trọng của chính sách "Tiến tới BHYT toàn dân" trong bối cảnh phát triển kinh tế - xã hội BHYT toàn dân là một chính sách xã hội then chốt của Đảng và Nhà nước, được thể chế hóa qua Luật BHYT số 25/2008/QH12 Các nghị quyết như Nghị quyết số 15-NQ-TW và Nghị quyết số 21-NQ/TW đã xác định lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, với mục tiêu đạt 80% dân số tham gia BHYT vào năm 2020, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống và đảm bảo an sinh xã hội cho người dân.

Theo đó, đề án thực hiện lộ trình BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và

2020 đã được Chính phủ phê duyệt ngày 29/3/2013 với một lộ trình cụ thể, đó là:

Để tăng tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), cần duy trì 100% các nhóm đối tượng đã tham gia Mục tiêu là đạt hơn 70% dân số tham gia BHYT vào năm 2015.

Mục tiêu của đề án BHYT là mở rộng phạm vi bao phủ, tiến tới BHYT toàn dân, nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe công bằng, hiệu quả và bền vững Đề án cam kết hỗ trợ mức đóng BHYT cho người nghèo, cận nghèo, dân tộc thiểu số và các hộ gia đình có mức sống thấp, góp phần vào an sinh xã hội và phát triển kinh tế- xã hội Ngày 8/5/2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký quyết định số 705/QĐ-TTg nâng mức hỗ trợ BHYT cho hộ cận nghèo và hộ mới thoát nghèo tại vùng khó khăn.

Tình hình triển khai và những kết quả đạt được

Sau 30 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, nhất là sau gần 4 năm thực hiện Luật BHYT, Việt Nam đã đạt được kết quả rất đáng khích lệ, đang từng bước tiếp cận mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần thực hiện tiến bộ, công bằng xã hội, phát triển kinh tế và bảo đảm ổn định chính trị-xã hội Nhờ định hướng đúng và các giải pháp quyết liệt của Đảng, Nhà nước, tỷ lệ dân số tham gia BHYT ngày

Nghiên cứu cho thấy rằng việc nâng cao trình độ thạc sĩ trong lĩnh vực Quản lý Kinh tế góp phần cải thiện chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) Điều này mang lại cho người dân cơ hội tiếp cận dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại và hiệu quả, giúp nhiều người vượt qua bệnh tật và các căn bệnh hiểm nghèo.

2.1 Về đối tượng tham gia và tình hình bao phủ BHYT

Các đối tượng tham gia BHYT dần được bổ sung qua các giai đoạn và đến năm 2014 toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT.

Biểu đồ 1 Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ

Thân nhân người lao động, xã viện HTX và các đối tượng khác

NĐ58 Trẻ em 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ

8 Theo Dự thảo Báo cáo kết quả giám sát của UBTVQH về việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế

Cùng với việc điều chỉnh và cập nhật các quy định liên quan đến chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đang được bổ sung theo từng giai đoạn.

Bảng 1 Tình hình tham gia BHYT Đơn vị tính: nghìn người

Số người có thẻ BHYT

Tổng số % so với dân số Bắt buộc Người nghèo

Nguồn: - Số liệu từ năm 1993 - 2006 theo Báo cáo 15 năm tình hình thực hiện chính sách BHYT (1992 – 2007) của Bộ Y tế.

- Số liệu từ năm 2007 - 2009 theo Báo cáo quyết toán hằng năm của BHXH Việt Nam.

- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật BHYT năm 2010.

Bảng 2 Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc, tự nguyện năm 2010 Đơn vị tính: nghìn người

TT Đối tượng tham gia

1 Lao động trong doanh nghiệp và tổ chức khác 11.911 6.361 53,40 5.550

4 Cán bộ không chuyên trách cấp xã 182 0 0,00 182

8 Cán bộ xã hưởng trợ cấp từ

9 Người có công với cách mạng 1.791 1.791 100,00 0

11 Người trực tiếp tham gia K.chiến 322 0 0,00 322

15 Thân nhân người có công 869 0 0,00 869

16 Thân nhân QĐ, CA, CY 1.281 297 23,19 984

20 Thân nhân người lao động 6.820 0 0,00 6.820 21.

Nông dân có mức sống trung bình trở lên, Xã viên Hợp tác xã, Hộ kinh doanh cá thể ….

Nguồn: - Số đối tượng đích: bằng tổng số đối tượng thuộc nhóm trừ số trùng đối tượng

- Số đã tham gia BHYT: theo công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam

Theo báo cáo dự toán ngân sách năm 2011 của BHXH Việt Nam vào ngày 10/11/2010, số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) thuộc doanh nghiệp, tổ chức khác và số nông dân có mức thu nhập khá trở lên, cùng với xã viên hợp tác xã (HTX) đã được ghi nhận.

Năm 2010, học sinh, sinh viên (HSSV) trở thành đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), dẫn đến sự gia tăng thêm 12,5 triệu người tham gia Tuy nhiên, tổng số người tham gia BHYT lại giảm do số người nghèo giảm 2 triệu người nhờ chính sách xóa đói giảm nghèo, trong khi các nhóm đối tượng khác không chỉ không tăng mà còn có xu hướng giảm.

Biểu đồ 2 Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm BHYT bắt buộc và tự nguyện (triệu người)

Biểu đồ 3 Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010

Qua bảng và biểu đồ cho thấy:

- Từ năm 1992 - 2005 số người tham gia BHYT tăng đều hằng năm;

Năm 2006, sau khi Nghị định số 63 có hiệu lực, số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng mạnh, đặc biệt là ở nhóm người nghèo, từ 4,7 triệu lên 15 triệu người.

- Từ khi Luật BHYT có hiệu lực, số đối tượng tăng thêm gần 6 triệu người (chủ yếu là trẻ em dưới 6 tuổi)

Bảng 3 Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2009)

Tỉnh, thành phố Dân số TB Số có BHYT Tỷ lệ

Tổng số 86.024.500 50.069.998 58,20 Đồng bằng sông Hồng 19.577.944 10.814.642 55,24

Trung du và miền núi phía Bắc 11.064.449 7.123.730 64,38

Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền

44 Lâm Đồng 1.186.786 660.014 55,61 Đông Nam Bộ 14.025.387 8.307.968 59,24

50 TP.Hồ Chí Minh 7.123.340 4.559.636 64,01 Đồng bằng sông Cửu Long 17.178.871 9.230.554 53,73

Theo báo cáo của Bộ Y tế, số người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng nhanh chóng trong những năm qua Sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 đã mở rộng đối tượng tham gia lên 25 nhóm, bao gồm hầu hết các tầng lớp nhân dân.

Tính đến năm 2010, có 52,407 triệu người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), chiếm khoảng 60% dân số Đến năm 2011, số người tham gia tăng lên 57,982 triệu, tương đương 64,9% dân số Đến năm 2012, số người có thẻ BHYT đạt 59,164 triệu, với tỷ lệ bao phủ khoảng 67% dân số.

Bảng 4: Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 – 2012

Số người tham gia BHYT (nghìn người)

Tỷ lệ dân số tham gia

Năm 2010, đối tượng học sinh, sinh viên (HSSV) chuyển từ tự nguyện sang có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), dẫn đến việc tăng thêm 12,5 triệu người tham gia Tuy nhiên, tổng số người tham gia BHYT lại giảm do số người nghèo giảm 2 triệu người nhờ chính sách xóa đói giảm nghèo, trong khi các nhóm đối tượng khác không tăng mà còn có xu hướng giảm.

Biểu đồ 4 Tỷ lệ của các nhóm trong tổng số có BHYT (năm 2010)

Do NSNN đóng 52% Được NSNN hỗ trợ 19%

Do cá nhân tự đóng 8%

Bảng 5 Một số nhóm đối tượng có số người chưa tham gia BHYT cao (năm 2010) Đơn vị tính: nghìn người

1 Người lao động trong doanh nghiệp và tổ chức khác 11.911 6.361 53,40 5.550

2 Người thuộc hộ cận nghèo 6.081 692 11,38 5.389

4 Thân nhân người lao động 6.820 0 0,00 6.820

5 Nông dân có mức sống trung bình trở lên, xã viên HTX… 11.732 3.917 33,39 7.815

Quy định hiện hành về bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc theo Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn đã làm thay đổi đối tượng tham gia BHYT Theo quy định, đến năm 2014, tất cả các đối tượng quy định trong Luật đều phải tham gia bảo hiểm y tế, thể hiện cam kết mạnh mẽ của Chính phủ trong việc thực hiện BHYT toàn dân.

Mặc dù có những nỗ lực mở rộng diện bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT), nhưng do thiếu chính sách đồng bộ và hạn chế trong năng lực triển khai, một số nhóm đối tượng vẫn chưa đạt được tỷ lệ bao phủ như mong muốn.

Trong các doanh nghiệp, số lượng người lao động tham gia đạt 6,36 triệu, tương đương với tỷ lệ bao phủ 53,4% Tuy nhiên, vẫn còn 5,55 triệu người lao động chưa được bảo hiểm.

Gần 50% dân số Việt Nam, tương đương 47,7 triệu người, đang trong độ tuổi lao động, trong khi phần còn lại bao gồm trẻ em, người cao tuổi và những người không có khả năng lao động Đặc biệt, nhóm người chưa tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) trong lĩnh vực quản lý kinh tế cần được chú trọng để cải thiện tình hình sức khỏe và an sinh xã hội.

Do đặc thù của nước đang phát triển, số lao động hưởng lương trong khu vực chính quy chỉ đạt khoảng 16,4 triệu người Theo Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, toàn bộ lao động khu vực chính quy đều phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc Trong khi đó, khu vực lao động tự do, bao gồm khoảng 31,3 triệu người chủ yếu là nông dân trong độ tuổi lao động ở khu vực nông thôn, không được hưởng lương.

Về mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT

Trong gần 2 năm đầu thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), mức phí BHYT đã có sự khác biệt giữa các khu vực lao động do sự khác nhau trong thang lương Cụ thể, theo Thông tư số 12/TTLB ngày 18/9/1992, cán bộ, công chức khu vực hành chính sự nghiệp và người hưởng chế độ hưu trí phải đóng phí BHYT bằng 10% lương, trong khi đó, người lao động tại các doanh nghiệp chỉ phải đóng 3% lương.

Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh nghiệp đã được thống nhất ở mức 3% kể từ ngày 6 tháng 6 năm 1994, theo quy định tại Nghị định số 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT.

Nghị định số 58/1998/NĐ-CP quy định mức phí bảo hiểm y tế (BHYT) là 3% tiền lương cấp bậc chức vụ, bao gồm hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ cấp như chức vụ, khu vực, đắt đỏ, và thâm niên theo quy định của Nhà nước Đối với những người không hưởng lương, mức phí BHYT được tính bằng 3% mức lương tối thiểu hoặc 3% sinh hoạt phí đối với những người nhận sinh hoạt phí.

Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn giữ nguyên ở 3% tiền lương và các khoản thu nhập khác cho đến năm 2009, mặc dù đã có nhiều thảo luận về việc nâng mức này để phù hợp với chi phí khám chữa bệnh Mặc dù nhà nước đã hỗ trợ BHYT cho người nghèo, dân tộc thiểu số và một số đối tượng chính sách xã hội, nhưng vẫn chưa có chính sách hỗ trợ đóng BHYT cho người cận nghèo và học sinh, sinh viên.

Bảng 7 Mức đóng BHYT bình quân theo các nhóm đối tượng Đơn vị tính: nghìn đồng Đối tượng 2006 2007 2008 2009

Do người lao động và người sử dụng lao động đóng 383 429 524 631

Do NSNN đóng 58 88 151 180 Được NSNN hỗ trợ 112 174

Do cá nhân tự đóng 67 89 156 146

Nguồn: Báo cáo quyết toán của BHXH Việt Nam

Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) bình quân năm 2009 là 260.000 đồng/người/năm, trong khi chi phí y tế bình quân đầu người năm 2008 đã lên tới 1.095.000 đồng/người/năm Sự chênh lệch này cho thấy mức đóng BHYT hiện tại không đủ để bù đắp cho chi phí khám chữa bệnh (KCB).

Theo Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng cho các đối tượng như người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng; trẻ em dưới 6 tuổi; người có công với cách mạng; và người thuộc hộ gia đình cận nghèo là 4,5% mức lương cơ sở.

Như vậy, từ ngày 1/7, mức đóng BHYT của các đối tượng nêu trên là 62.550 đồng/tháng, thay cho mức 58.500 đồng/tháng trước đây.

Theo Nghị định 105/2014/NĐ-CP, mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) hàng tháng theo hộ gia đình được quy định như sau: Người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở, trong khi người thứ hai, thứ ba và thứ tư lần lượt đóng 70%, 60% và 50% mức đóng của người thứ nhất Đối với người thứ năm trở đi, mức đóng sẽ là 40% mức đóng của người thứ nhất.

Khi mức lương cơ sở tăng lên 1,39 triệu đồng/tháng, mức đóng bảo hiểm xã hội của các thành viên trong hộ gia đình cũng thay đổi Cụ thể, người thứ nhất sẽ đóng 62.550 đồng/tháng, người thứ hai 43.750 đồng/tháng, người thứ ba 37.530 đồng/tháng, người thứ tư 31.275 đồng/tháng, và từ người thứ năm trở đi là 25.020 đồng/tháng.

Mức đóng BHYT đối với hộ gia đình

Từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000 đồng/ người (khu vực thành hị) và 50.000 đồng/ người (khu vực nông thôn, miền núi) …

Hiện nay, mức đóng của học sinh sinh viên được thể hiện dưới hình sau:

* Một vài điểm đáng chú ý về quy định đóng bảo hiểm y tế:

Trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, người lao động sẽ có mức đóng hàng tháng là 4,5% tiền lương tháng trước khi nghỉ thai sản, và khoản này sẽ do tổ chức Bảo hiểm xã hội đảm nhận.

Người lao động nghỉ việc do ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội sẽ không phải đóng bảo hiểm y tế (BHYT) nhưng vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi từ BHYT.

Người lao động trong thời gian tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra sẽ phải đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 4,5% của 50% mức lương tháng theo quy định pháp luật Nếu cơ quan có thẩm quyền xác định không vi phạm pháp luật, người lao động sẽ phải truy đóng bảo hiểm y tế dựa trên số tiền lương được truy lĩnh.

Người lao động (NLĐ) làm việc tại nước ngoài không phải đóng bảo hiểm y tế (BHYT) Trong vòng 60 ngày sau khi trở về nước, nếu NLĐ tham gia BHYT, thời gian lao động ở nước ngoài và khoảng thời gian từ khi trở về đến khi tham gia BHYT sẽ được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Trong thời gian chờ nhận trợ cấp thất nghiệp, nếu người lao động không tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo các nhóm khác, thời gian này vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT.

Về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT

4.1 Đối với người tham gia BHYT bắt buộc

Giai đoạn từ 1992 đến 1998, Điều lệ Bảo hiểm y tế (BHYT) được ban hành theo Nghị định số 299, tuy quy định khá rộng nhưng thiếu tính cụ thể về gói quyền lợi dành cho người tham gia BHYT.

Theo Điều 13 và Điều 15, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có quyền khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuận lợi theo hướng dẫn của cơ quan BHYT Họ cũng được hưởng quyền lợi từ cơ quan BHYT, bao gồm chi trả cho thuốc, dịch truyền, máu, xét nghiệm, chụp X-quang, phẫu thuật, vật tư tiêu hao trên giường bệnh, cùng với tiền công lao động của bác sĩ và nhân viên y tế Mặc dù quyền lợi BHYT được nêu chung về nguyên tắc, nhưng các dịch vụ y tế cụ thể vẫn được quy định rõ ràng.

Trong luận văn thạc sĩ về Quản lý Kinh tế, việc người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) không được chi trả đã được quy định rõ ràng trong Điều lệ BHYT, được ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT.

Giai đoạn từ 1998 - 2005: Điểm đáng chú ý là lần đầu tiên Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số

Theo quy định tại Điều 7 của Điều lệ BHYT, người tham gia BHYT sẽ tự chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh, nhưng tối đa không vượt quá 6 tháng lương tối thiểu trong một năm Những đối tượng được miễn trừ bao gồm người có công với cách mạng, và sau phản ứng từ dư luận, Thủ tướng Chính phủ đã đồng ý mở rộng diện miễn trừ cho cán bộ nghỉ hưu và người mất sức lao động Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 58 cho phép người tham gia thanh toán một phần chi phí khi khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng và khám tại y tế tư nhân, không giới hạn trong khu vực y tế công như trước đây.

Nghị định số 58 quy định chi tiết quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), nhấn mạnh rằng người có thẻ BHYT bắt buộc sẽ được hưởng chế độ BHYT khi sử dụng thuốc nằm trong danh mục do Bộ Y tế quy định.

Giai đoạn này Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63 có một số thay đổi về quyền lợi đáng chú ý là:

- Dừng thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh đối với một số đối tượng tham gia BHYT;

Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao và chi phí lớn, bệnh nhân có bảo hiểm y tế (trừ các đối tượng ưu tiên) sẽ phải tự chi trả phần chi phí vượt quá mức tối đa quy định là 12 triệu đồng.

- Người tham gia BHYT được thanh toán chi phí đối với tai nạn giao thông;

Quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật cao, trong khi người tham gia BHYT phải chi trả toàn bộ phần chi phí còn lại, không kể số tiền tự trả có thể lớn như thế nào.

- Ngoài ra, Điều lệ BHYT này quy định một số đối tượng tham gia BHYT được thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển tuyến.

4.2 Đối với người tham gia BHYT tự nguyện

Năm 1994, Thông tư liên bộ số 14/TT-LB của Bộ Giáo dục và Đào tạo cùng Bộ Y tế đã quy định quyền lợi của học sinh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm chăm sóc sức khỏe ban đầu tại trường, chữa bệnh nội trú và trợ cấp mai táng phí 500.000 đồng Quyền lợi chữa bệnh ngoại trú chỉ áp dụng cho sơ cứu tai nạn và các trường hợp "ốm đau đột xuất" Các dịch vụ y tế không được BHYT thanh toán cũng được quy định tương tự như BHYT bắt buộc theo Nghị định số 299/HĐBT.

Thông tư liên tịch số 40/1998 của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục – Đào tạo khẳng định quyền lợi của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện, đồng thời mở rộng quyền lợi khám, chữa bệnh ngoại trú cho các trường hợp tai nạn, bổ sung những quy định đã có trong Thông tư số 14 trước đó.

Lần đầu tiên sau hơn 10 năm, Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003 đã hướng dẫn quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện, bao gồm học sinh, sinh viên, tương tự như BHYT bắt buộc Người tham gia BHYT tự nguyện được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú theo đúng tuyến chuyên môn, với mức chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, tối đa 1,5 triệu đồng/năm và không phải chi trả khi chi phí dưới 20.000 đồng/lượt khám Tuy nhiên, để được thanh toán cho các chi phí lớn, người tham gia phải có thời gian tham gia đủ 24 tháng, với hạn mức thanh toán tối đa cho các dịch vụ như phẫu thuật tim hở (không quá 10 triệu đồng/năm) và chạy thận nhân tạo (không quá 12 triệu đồng/năm).

Năm 2005, quy định về quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện được điều chỉnh theo Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC, với quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện cơ bản tương tự như người tham gia BHYT bắt buộc.

Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện sẽ chi trả 40% chi phí khi mức hưởng vượt quá 7 triệu đồng Nếu số tiền bảo hiểm y tế thanh toán vượt quá 20 triệu đồng, bệnh nhân sẽ phải tự chi trả 100% chi phí.

Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ban hành ngày 30/3/2007 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện, thay thế cho Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC Đối với dịch vụ kỹ thuật (DVKT) có chi phí cao, quỹ BHYT sẽ thanh toán 80% chi phí, nhưng không vượt quá 20 triệu đồng cho mỗi lần sử dụng dịch vụ đó.

4.3 Về phương thức thanh toán

Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã trải qua nhiều lần thay đổi qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT Dù có những cải cách, phương thức chi trả theo phí dịch vụ (fee-for-service payment) vẫn chiếm ưu thế, mặc dù nó mang lại nhiều bất lợi trong tài chính y tế Điều này cho thấy sự phổ biến của phương thức này trong toàn bộ hệ thống cung ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT.

Có thể điểm lại những phương thức thanh toán chi phí khác nhau qua các giai đoạn như sau:

Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nội trú được thực hiện theo giá ngày giường bình quân, hay còn gọi là giá một đơn vị điều trị bình quân Công thức tính giá này là: (tổng chi nghiệp vụ phí + công vụ phí + phụ cấp lương + lương) chia cho tổng số ngày điều trị của bệnh nhân ra viện trong năm trước, theo quy định tại Thông tư số 09 BYT/TT ngày 17/6/1993.

Về tiếp cận dịch vụ y tế

Trong những năm gần đây, số lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đã tăng nhanh cả về số lượng và tần suất, với ước tính 121 triệu lượt vào năm 2012, tăng gần 2,6 triệu lượt so với năm 2011 Tần suất khám chữa bệnh hàng năm, đặc biệt tại tuyến y tế cơ sở, đạt 2,1 lần/người/năm Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được bảo đảm và mở rộng, cho phép người dân tiếp cận dịch vụ y tế đa dạng, từ nội trú, ngoại trú, phục hồi chức năng đến dịch vụ kỹ thuật cao.

Các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm cả cơ sở Nhà nước và tư nhân, đã tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), với 80% số trạm y tế xã tham gia vào hoạt động này.

Nguồn thu từ bảo hiểm y tế (BHYT) đã đóng góp khoảng 80% tổng kinh phí khám chữa bệnh tại các bệnh viện, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người dân Đóng góp của người dân chiếm khoảng 58% tổng thu BHYT Tỷ lệ cùng chi trả là 0% cho người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi, 5% cho người nghèo, người hưu trí và đối tượng bảo trợ xã hội, và 20% cho các đối tượng khác Từ năm 2010 đến nay, quỹ BHYT đã kết dư trên 12 ngàn tỷ đồng.

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đã làm thay đổi nhận thức của người dân về việc lựa chọn giải pháp tài chính cho sức khỏe Người tham gia BHYT ngày càng hiểu rõ quyền lợi và trách nhiệm của mình theo chính sách của Đảng và Nhà nước BHYT đã trở thành nhu cầu thiết yếu trong đời sống xã hội và thu hút sự quan tâm của mọi đối tượng Điều này không chỉ nhờ vào việc thực thi nghiêm túc pháp luật mà còn là kết quả của công tác tuyên truyền hiệu quả từ các cơ quan truyền thông Những thành tựu này tạo nền tảng vững chắc cho mục tiêu BHYT toàn dân.

Việc mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) là cần thiết, với một hình thức tham gia duy nhất được quy định bắt buộc Đồng thời, cần xác định lộ trình thực hiện cho các nhóm đối tượng và quy định mức đóng góp hợp lý để đảm bảo ổn định quỹ BHYT Các quy định liên quan khác cũng cần được thiết lập nhằm hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.

Sau gần 4 năm thực hiện Luật BHYT, Việt Nam đã đạt được nhiều kết quả tích cực, tiến gần đến mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần vào công bằng xã hội và phát triển kinh tế BHYT đang dần thay thế cơ chế bao cấp cho khám chữa bệnh nhờ vào việc Nhà nước tăng cường đầu tư ngân sách và huy động nguồn lực từ xã hội Tỷ lệ dân số tham gia BHYT ngày càng tăng, chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh được cải thiện, giúp người dân tiếp cận với kỹ thuật y tế hiện đại và thuốc mới Quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính quan trọng cho hoạt động của các bệnh viện.

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam đảm bảo nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa các thành viên tham gia, đồng thời tích hợp nhiều chính sách phúc lợi xã hội khác Điều này góp phần tạo nền tảng vững chắc cho mục tiêu BHYT toàn dân.

Những kết quả đạt được qua hơn 20 năm thực hiện chính sách BHYT đã khẳng định:

Chính sách tài chính y tế thông qua bảo hiểm y tế (BHYT) đã thể hiện tính đúng đắn và phù hợp, khi số người tham gia BHYT tăng đều hàng năm và các đối tượng tham gia cũng được mở rộng Cùng với chính sách bảo hiểm xã hội, BHYT đã đóng góp quan trọng vào việc hình thành và phát triển mạng lưới an sinh xã hội tại Việt Nam.

Nguồn kinh phí từ bảo hiểm y tế (BHYT) đã đóng góp quan trọng trong việc ổn định ngân sách hoạt động của các bệnh viện, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Trước đây, nguồn thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng thu nhập của các cơ sở y tế, nhưng hiện nay tỷ lệ này ngày càng tăng và trở thành một phần đáng kể trong nguồn thu của các bệnh viện công và một số bệnh viện tư.

Việc mở rộng cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) cả công và tư đã tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh Sự phát triển của dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã không chỉ củng cố y tế cơ sở mà còn nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và dịch vụ khám chữa bệnh thông thường tại các cơ sở y tế này.

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đã đóng góp quan trọng vào việc xoá đói giảm nghèo và thúc đẩy công bằng xã hội Đồng thời, nó cũng đã làm thay đổi nhận thức của người dân về việc lựa chọn các giải pháp tài chính phù hợp nhằm chăm sóc sức khỏe cá nhân.

NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG THỰC HIỆN

Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT

Từ ngày 01/01/2010, mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng từ 3% lên 4,5% trên mức tiền lương, tiền công, lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu Đối với học sinh, sinh viên và thân nhân người lao động, mức đóng vẫn giữ ở mức 3% của lương tối thiểu Nhà nước cũng hỗ trợ một phần trong mức đóng này.

Chương trình hỗ trợ cho các hộ gia đình cận nghèo sẽ giảm mức đóng bảo hiểm xuống 50%, trong khi đó, học sinh, sinh viên và hộ nông dân có mức sống trung bình sẽ nhận được hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng.

Từ ngày 01/10/2009, ngân sách nhà nước (NSNN) đã hỗ trợ 50% mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho người thuộc hộ cận nghèo Tuy nhiên, đến năm 2010, số người cận nghèo tham gia BHYT trên toàn quốc vẫn chỉ đạt khoảng 650.000 người Tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long, có 439.157 người cận nghèo tham gia BHYT nhờ sự hỗ trợ của Dự án hỗ trợ y tế Đồng bằng Sông Cửu Long Dự án này không chỉ giúp tuyên truyền, xác định và lập danh sách hộ cận nghèo mà còn hỗ trợ thêm 30% mức đóng BHYT, giúp người dân chỉ phải đóng 20% mức đóng, tương đương 78.840 đồng/người/năm.

Tại 3 tỉnh nghiên cứu, có đến 45,3% số người được hỏi cho rằng mức đóng BHYT cao, không có khả năng đóng (Bảng 10)

Trong năm 2010, chỉ có gần 4 triệu người, tương đương 16,8% đối tượng mục tiêu, tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) do hộ gia đình không được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng Điều này cho thấy rằng chỉ những người bệnh nặng với chi phí điều trị lớn mới có xu hướng tham gia BHYT.

Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) và các văn bản hướng dẫn, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo một cách toàn diện, nhằm nâng cao quyền lợi cho người tham gia Đặc biệt, đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí khám bệnh để sàng lọc và chẩn đoán sớm một số bệnh, mặc dù danh mục cụ thể hiện chưa được ban hành.

Trong khu vực điều trị, gói quyền lợi BHYT tương đối rộng, hầu như không có giới hạn cụ thể Danh mục thuốc

BHYT cung cấp danh mục thuốc được thanh toán tương đương với nhiều nước phát triển, đặc biệt là trong lĩnh vực điều trị ung thư.

Giá tiền cho mỗi đơn thuốc rất thấp, khi cho thuốc đúng chỉ định thì sẽ bị đội quỹ lên, khi quyết toán sẽ bị xuất toán

Thảo luận nhóm cán bộ Tại Xã Hưng Xá, Hưng Nguyên, Nghệ An

Thường thuốc đắt tiền là phải mua ngoài Thuốc ở TYT xã rất hạn chế, hàm lượng thấp (Amoxilin 0,25 dùng cho người lớn

Việt Nam có nhiều điểm tương đồng với danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật của bang Quebec, Canada Tuy nhiên, một số thuốc và dịch vụ kỹ thuật chưa được cập nhật kịp thời, gây khó khăn cho các bệnh viện và ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo Nghị định số 62, mức trần hỗ trợ cho dịch vụ kỹ thuật cao không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu Hầu hết đối tượng được quỹ BHYT thanh toán từ 80% đến 95% chi phí dịch vụ này, trong khi người bệnh thuộc nhóm ưu tiên đặc biệt 13 sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí.

Hiện tại, chưa có dữ liệu đầy đủ về tỷ trọng chi phí dịch vụ y tế kỹ thuật cao, điều này gây khó khăn trong việc đánh giá các phương án thanh toán khác nhau Do đó, việc tiến hành một nghiên cứu để cung cấp bằng chứng là cần thiết nhằm xây dựng luật hoặc văn bản dưới luật liên quan đến thanh toán chi phí này.

Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) có phạm vi chi trả hạn chế, không quy định mức cùng chi trả tối đa Đặc biệt, người nghèo và những đối tượng được bảo trợ xã hội vẫn phải chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh (KCB).

Mảng trống về quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) trong lĩnh vực y tế dự phòng cần được xem xét điều chỉnh Qua thảo luận nhóm cán bộ, cho thấy quỹ BHYT nên chi trả cho các dịch vụ y tế dự phòng, vì đầu tư vào khu vực này mang lại hiệu quả cao Điều này không chỉ bảo đảm lợi ích cho người tham gia BHYT mà còn hỗ trợ khả năng cân đối quỹ BHYT.

Tổ chức cung ứng dịch vụ y tế

Một trong những vướng mắc lớn nhất của quá trình thực hiện chính sách

Trong nhiều năm qua, BHYT đã gặp phải những hạn chế trong khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại một số địa phương Điều này dẫn đến việc không đáp ứng đầy đủ nhu cầu của người tham gia BHYT, gây khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.

Bài viết đề cập đến 13 đối tượng được hưởng chính sách ưu đãi, bao gồm những người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương bệnh binh, và những người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên, cùng trẻ em dưới 6 tuổi.

Người bệnh thường muốn lên tuyến trên chữa bệnh vì bệnh viện huyện không nhiệt tình Có trường hợp vào

Bv Sóc Sơn chẩn đoán là vỡ ối không đẻ được nhưng khi chuyển lên BV phụ sản lại đẻ thường.”

Thảo luận nhóm Hộ gia đình

Luận văn thạc sĩ về Quản lý Kinh tế trong KCB BHYT chỉ ra rằng những hạn chế hiện tại đang gây ra sự không hài lòng cho các bên tham gia bảo hiểm y tế Điều này đặc biệt làm giảm niềm tin của người dân đối với chính sách bảo hiểm y tế, ảnh hưởng đến hiệu quả của hệ thống.

Mạng lưới chăm sóc ban đầu hiện chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi và chất lượng, đặc biệt ở khu vực nông thôn Trạm y tế xã, mặc dù là điểm tiếp cận gần gũi nhất với người dân, nhưng hầu hết y bác sĩ tại đây lại thiếu thời gian, chuyên môn, trang thiết bị và thuốc men cần thiết để chăm sóc, khám chữa bệnh cho người có bảo hiểm y tế Vấn đề này càng trở nên nghiêm trọng khi cần theo dõi và chăm sóc các bệnh không lây truyền tại tuyến xã, buộc nhiều người tham gia bảo hiểm y tế phải đến các bệnh viện tuyến trên để đảm bảo chất lượng dịch vụ.

Khám và chữa bệnh vượt tuyến đã gây ra tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trên, đặc biệt là bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương Điều này dẫn đến việc người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) phải chịu đựng nhiều chi phí không chính thức và chi phí cơ hội lớn, thường cao hơn so với số tiền mà BHYT chi trả.

Quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đang gây ra nhiều bất cập trong việc phục hồi chi phí Việc áp dụng trần thanh toán 90% quỹ khám, chữa bệnh cho số người đăng ký tại cơ sở y tế đã dẫn đến việc hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và ngăn cản việc chuyển bệnh nhân đi khám ở các cơ sở khác Một bệnh viện đã yêu cầu bác sĩ không được chỉ định xét nghiệm và kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú vượt quá 100.000 đồng/đơn thuốc, nếu vượt quá sẽ bị trừ vào lương.

Có nhiều nguyên nhân dẫn tới những hạn chế nói trên, song có thể nêu một số nguyên nhân chủ yếu sau đây :

Hệ thống cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần cải cách để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân Mặc dù mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu đã thực hiện tốt công tác y tế dự phòng, đặc biệt trong lĩnh vực tiêm chủng, nhưng vẫn chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu chăm sóc sức khỏe trước sự thay đổi trong cơ cấu bệnh tật Gánh nặng bệnh tật ngày càng lớn, đặc biệt là đối với các bệnh không lây nhiễm và tai nạn, thương tích.

 Đa số các bệnh viện công vẫn hoạt động theo cơ chế bao cấp, chưa phát huy được hiệu quả sử dụng các nguồn lực.

 Giá DVYT đang áp dụng không đáp ứng đủ chi phí cho khám chữa bệnh, dẫn đến tình trạng bệnh viện thu thêm tiền của người bệnh.

Nếu không có giải pháp khắc phục các nguyên nhân hiện tại, việc mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ dẫn đến nghịch lý khi người giàu được hưởng nhiều hơn, do họ có khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế tốt hơn Điều này cũng gây khó khăn cho sự phát triển của hệ thống y tế, khi phải cung cấp dịch vụ với giá thấp hơn chi phí thực tế.

Một số cản trở trong bảo đảm quyền lợi

Kết quả đánh giá của người tham gia BHYT về quyền lợi trong khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT vẫn một số bất cập:

Chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội liên quan đến việc điều trị bệnh thường vượt xa mức chi phí được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả, bao gồm các khoản như vận chuyển, ăn ở cho bệnh nhân và người nhà, cũng như phí ngầm Nhiều người thân phải nghỉ việc hoặc thuê người chăm sóc bệnh nhân, dẫn đến gánh nặng tài chính lớn hơn so với những gì BHYT hỗ trợ Điều này làm giảm ý nghĩa của chính sách BHYT trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

- Theo số liệu của Tài khoản Y tế quốc gia, BYT, năm 2008 (Bảng 5) chi tiền túi của hộ gia đình vẫn ở mức cao (52,3%)

Biểu đồ 5 Cơ cấu tài chính y tế ở Việt Nam (Nguồn: Tài khoản Y tế quốc gia,

Những cản trở trong việc mở rộng bảo hiểm y tế (BHYT) tiếp tục gây ra tác động tiêu cực, đặc biệt đối với những người tự đóng hoặc đóng một phần mức đóng BHYT Ảnh hưởng của phí ngầm làm giảm đi tính ưu việt của cơ chế chi trả trước, khiến người tham gia BHYT gặp khó khăn trong việc đóng góp và hưởng lợi từ hệ thống.

Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc sức khỏe, tuy nhiên, nhiều người vẫn có tâm lý lo ngại rằng nếu không chi trả các khoản phí ngầm, họ sẽ không nhận được sự chăm sóc y tế đầy đủ và chất lượng.

Về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Khác với người bệnh tự đóng viện phí, người bệnh có thẻ

Để thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám chữa bệnh (KCB), cần phải hoàn tất các thủ tục hành chính liên quan đến việc xác nhận đối tượng được KCB, xác nhận quyền sử dụng dịch vụ y tế làm căn cứ thanh toán BHYT, cùng với các thủ tục của các bên liên quan trong việc tổng hợp và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Khi người bệnh có thẻ BHYT đến cơ sở KCB, họ cần thực hiện các thủ tục hành chính liên quan như xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh và các giấy tờ liên quan đến KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi nếu chưa có thẻ Ngoài ra, cần có giấy giới thiệu chuyển viện, hồ sơ chuyển viện hoặc giấy hẹn khám lại theo yêu cầu của cơ sở KCB tuyến trước Người bệnh cũng phải nộp thẻ BHYT và nhận lại thẻ sau khi thanh toán chi phí KCB, kèm theo xác nhận của cơ sở cung cấp dịch vụ, cơ quan BHYT và người bệnh trên các phiếu thanh toán và chứng từ khác như phiếu yêu cầu xét nghiệm, Xquang Xác nhận mức thanh toán sẽ dựa vào quyền lợi được hưởng và mức hưởng khi KCB đúng hoặc không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Một số bệnh mạn tính mà tuyến huyện, tỉnh không điều trị được

Bệnh nhân mắc các bệnh như lupus ban đỏ, tâm thần phân liệt, và Alzheimer cần được điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương Tuy nhiên, hàng tháng, họ vẫn phải quay về nơi đăng ký khám chữa bệnh.

KCB ban đầu để lấy giấy giới thiệu rất mất thời gian.

- Nhiều thủ tục phiền hà

(nộp tiền nhiều lần trong một lần khám, xếp hàng chờ đợi để nhận lại tiền mặc dù

Thời gian chờ khám tại bệnh viện Xanh Pôn thường kéo dài, và nếu bệnh nhân muốn được khám nhanh hơn, họ phải trả thêm phí Bệnh viện chỉ cho phép điều trị trong 12 ngày, sau đó bệnh nhân phải ra viện và quay về tuyến dưới để xin lại Giấy giới thiệu mới có thể tiếp tục điều trị Nhiều bệnh viện khác cũng áp dụng quy định tương tự.

Thảo luận nhóm Hộ gia đình

Người nhà tôi đang điều trị ung thư tại bệnh viện K Hà Nội và mặc dù có thẻ BHYT, chúng tôi vẫn phải chọn hình thức điều trị dịch vụ Việc khám và điều trị theo dịch vụ không chỉ tiết kiệm thời gian mà còn giảm thiểu chi phí Trong khi khám theo BHYT có thể mất đến 2 ngày chờ đợi, thì khám theo dịch vụ chỉ tốn một buổi Tổng chi phí cho 2 ngày điều trị theo BHYT cao hơn so với chi phí mà quỹ BHYT thanh toán.

Thảo luận nhóm cán bộ tại Huyện Sóc Sơn

Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế yêu cầu sinh viên có bảo hiểm y tế (BHYT) để quay về địa phương xin giấy giới thiệu từ cơ sở y tế tuyến dưới, mặc dù đã có chỉ định tái khám để tiếp tục điều trị ở tuyến trên Đồng thời, sinh viên cần xin cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) chứng nhận thời gian tham gia BHYT liên tục nhằm hưởng các quyền lợi BHYT.

- Mất thời gian chờ đợi do quá tải của các phòng khám; người nộp tiền viện phí được ưu tiên khám trước vẫn xẩy ra ở một số bệnh viện.

Trong hệ thống y tế hiện nay, có sự phân biệt rõ rệt giữa việc nộp tiền viện phí và sử dụng bảo hiểm y tế (BHYT) Những người nộp tiền viện phí thường được ưu tiên hơn về thời gian và chất lượng dịch vụ, điều này cho thấy kẽ hở trong chính sách hiện hành, tạo ra sự bất bình đẳng trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.

Có thể nói đây là một trong những nguyên nhân đẫn đến tình trạng người dân không muốn tham gia BHYT.

Theo quy định hiện hành, có 3 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, thanh toán theo phí dịch vụ, theo định suất và theo ca bệnh

Cả hai phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và theo định suất đang được áp dụng phổ biến, tuy nhiên, chúng gặp phải một số vướng mắc Chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân được giới thiệu lên tuyến trên cao có nguy cơ làm gia tăng chi phí vượt trần tại tuyến dưới, dẫn đến việc các cơ sở khám chữa bệnh phải tìm ra giải pháp hạn chế quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế.

Nhiều cơ sở y tế hiện nay hạn chế gửi bệnh nhân lên tuyến trên nhằm ngăn chặn tình trạng vượt trần, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) Tại các bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí khám chữa bệnh (KCB) của bệnh nhân từ ngoại tỉnh cũng có thể gây áp lực tài chính, dẫn đến việc bệnh viện phải hạn chế chi phí cho bệnh nhân có BHYT.

Một điểm quan trọng cần lưu ý là không có quy định bắt buộc cho các bệnh viện áp dụng phương thức thanh toán theo định suất hoặc phí dịch vụ Hầu hết các bệnh viện có khả năng sẽ chọn phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, điều này dẫn đến việc kiểm soát chi phí kém hiệu quả nhất.

Nhiều người cho rằng bác sĩ thường ít quan tâm đến bệnh nhân có thẻ BHYT, dẫn đến việc một số người cảm thấy cần phải giấu thẻ BHYT để nhận được sự chăm sóc tốt hơn Sự chênh lệch trong sự quan tâm này đang gây ra những lo ngại trong cộng đồng.

“giấu thẻ BHYT để bảo đảm tính mạng

Việc chuyển đổi từ phương thức thanh toán theo phí dịch vụ sang phương thức thanh toán theo định suất trong bối cảnh quỹ BHYT không đủ đáp ứng chi phí KCB đang khiến các bệnh viện công tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP Điều này có thể dẫn đến việc chỉ định sử dụng các dịch vụ y tế không cần thiết, nhằm gia tăng nguồn thu cho bệnh viện, từ đó tạo ra tình trạng bệnh viện thu thêm tiền từ người bệnh.

Năng lực quản lý nhà nước về BHYT

Vụ Bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế được thành lập theo Quyết định số 196/2005/QĐ-TTg ngày 08/8/2005, có nhiệm vụ tham mưu và quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên toàn quốc Tại địa phương, các quy định và nghị định liên quan cũng được triển khai nhằm đảm bảo hiệu quả trong công tác bảo hiểm y tế.

Chính phủ đã xác định rõ chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế (BHYT) của Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố Bộ Y tế cũng đã có chỉ đạo cụ thể về việc bố trí cán bộ để tham mưu cho công tác quản lý nhà nước về BHYT Tuy nhiên, một số địa phương vẫn chưa thực hiện đầy đủ các quy định này.

Kết quả khảo sát sơ bộ của Vụ Bảo hiểm y tế năm 2009 cho thấy, trong số 56/63 tỉnh có báo cáo, 35 tỉnh đã thiết lập Quy chế phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh để thực hiện chính sách BHYT Tuy nhiên, chỉ có 9/56 tỉnh bố trí được 1 cán bộ chuyên trách theo dõi BHYT, trong khi 47/56 tỉnh còn lại chỉ có cán bộ kiêm nhiệm làm công tác BHYT tại Sở Y tế Điều này cho thấy các Sở Y tế hiện chưa có tổ chức và nhân lực chuyên trách cho công tác BHYT.

Sở Y tế Hà Nội hiện không có bộ phận chuyên trách về bảo hiểm y tế (BHYT), dẫn đến việc không nắm bắt được thông tin và không thể tham mưu cho UBND thành phố trong công tác quản lý nhà nước về BHYT Để khắc phục tình trạng này, Sở Y tế đang đề xuất thành lập Tổ công tác BHYT.

Việc phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH thành phố

Hà Nội gặp khó khăn trong việc thu thập thông tin từ Bảo hiểm xã hội (BHXH), dẫn đến số liệu không đầy đủ Việc mời cơ quan BHXH tham gia thảo luận để tìm hiểu khả năng thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân cũng không dễ dàng.

Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế chỉ ra rằng việc theo dõi về bảo hiểm y tế (BHYT) hiện nay thiếu sự thống nhất và gắn kết giữa trung ương và địa phương, cũng như giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và ngành y tế Điều này dẫn đến nhiều vấn đề phát sinh trong thực tế chưa được điều chỉnh và giải quyết kịp thời Hơn nữa, việc giám sát và thu thập thông tin về BHYT từ các địa phương để phục vụ cho việc xây dựng chính sách gặp nhiều khó khăn.

Bảng 9 Tình hình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT

Có Quy chế phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh (x=có)

Có cán bộ tham mưu QLNN về BHYT (x=có)

Cộng 35 51 Ở tuyến huyện, theo quy định của Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT- BYT-BNV ngày 25 tháng 4 năm 2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của sở y tế, phòng y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, cấp huyện Theo đó, Phòng Y tế là cơ quan chuyên môn thuộc Uỷ ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có chức năng tham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp huyện thực hiện chức năng quản lý nhà

Phòng Y tế Huyện đang gặp khó khăn trong việc xác định chức năng và nhiệm vụ của mình, dẫn đến sự mơ hồ trong công việc và thiếu quyền hạn Thêm vào đó, UBND Huyện thường yêu cầu cơ quan BHXH báo cáo trực tiếp về các vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT), điều này càng làm tăng thêm sự không rõ ràng trong quy trình làm việc.

Luận văn thạc sĩ về quản lý kinh tế nước trong lĩnh vực y tế tại huyện nhấn mạnh sự thiếu rõ ràng trong chức năng tham mưu của Phòng Y tế đối với quản lý Nhà nước về bảo hiểm y tế (BHYT) Điều này cho thấy cần có sự cải thiện trong việc xác định vai trò và trách nhiệm của các cơ quan liên quan để nâng cao hiệu quả quản lý và cung cấp dịch vụ y tế cho cộng đồng.

Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT

Mô hình tổ chức của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam được xây dựng dựa trên Nghị định số 94/2008/NĐ-CP, ban hành ngày 22/8/2008, quy định rõ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam.

Mô hình Hệ thống Tổ chức BHXH

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là một cơ quan chính phủ có nhiệm vụ tổ chức và thực hiện các chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) theo quy định của pháp luật.

Hội đồng quản lý Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ Chính phủ và Thủ tướng Chính phủ trong việc chỉ đạo và giám sát thực hiện các chế độ, chính sách liên quan đến bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế Đồng thời, Hội đồng cũng đảm nhiệm việc quản lý, thu chi, và sử dụng các quỹ bảo hiểm xã hội một cách hiệu quả.

Hội đồng quản lý bao gồm đại diện từ các bộ ngành như Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ, cùng với Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, Phòng Thương mại và Công nghiệp Việt Nam, và Liên minh hợp tác xã Việt Nam.

Hội Nông dân Việt Nam, Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và thành viên khác do Chính phủ quy định

Theo quy định hiện hành, Bảo hiểm xã hội Việt Nam là tổ chức chịu trách nhiệm thi hành chính sách bảo hiểm y tế, với hơn 10.000 cán bộ và viên chức, được tổ chức thành ba cấp: trung ương, tỉnh và quận huyện Nhiệm vụ của BHXH Việt Nam bao gồm chỉ đạo và tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, thu các khoản đóng bảo hiểm bắt buộc và tự nguyện, chi trả bảo hiểm xã hội theo thẩm quyền, cũng như quản lý Quỹ bảo hiểm xã hội theo nguyên tắc tập trung và thống nhất.

Hoạt động thu chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT được lồng ghép trong các hoạt động thu chi quỹ hưu trí, quỹ trợ cấp nghỉ ốm, nghỉ thai sản

Hệ thống tổ chức hiện tại của Bảo hiểm xã hội Việt Nam không có bộ máy chuyên trách riêng cho nghiệp vụ bảo hiểm y tế (BHYT) từ trung ương đến địa phương Tại cơ quan trung ương, chính sách BHYT được quản lý và điều hành cùng với chính sách hưu trí và các chế độ bảo hiểm xã hội ngắn hạn khác thông qua các ban chuyên môn, bao gồm Ban thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội và Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

3 Ban Thu, 4 Ban Chi; 5 Ban Cấp sổ, thẻ; 6 Ban Tuyên truyền; 7 Ban Hợp tác quốc tế; 8 Ban Kiểm tra; 9 Ban Thi đua - Khen thưởng; 10 Ban Kế hoạch – Tài chính; 11 Ban Tổ chức cán bộ;… và 18 Tạp chí BHXH Ở cấp tỉnh và cấp huyện, công tác BHYT cũng được thực hiện lồng ghép với các công tác thu chi quỹ hưu trí và quỹ BHXH ngắn hạn

Tại tuyến y tế cơ sở, việc theo dõi và giám sát các chế độ, chính sách BHYT gặp nhiều khó khăn do số lượng và năng lực cán bộ hạn chế, không đáp ứng nhu cầu bảo đảm quyền lợi và chất lượng dịch vụ y tế Ngay cả tại các thành phố lớn, việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT cũng bị ảnh hưởng Nhiều cán bộ BHXH cấp huyện thiếu kiến thức chuyên môn về y tế, mặc dù đã được đào tạo nhanh trong 3 tháng, nhưng vẫn không đủ khả năng thực hiện công tác giám định, như việc không thể đọc và hiểu đơn thuốc khi giám định việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT.

BHYT tại tuyến xã hiện đang được giao cho các đại lý, dựa trên sự thống nhất với các hội, đoàn thể của xã và hợp đồng với cơ quan BHXH Tuy nhiên, cách thức này thể hiện tính không chuyên nghiệp, khi người làm đại lý thường xuyên thay đổi và cơ quan BHXH thiếu cơ chế kiểm tra, giám sát đối với các đại lý.

Mô hình tổ chức BHYT trên thế giới

Kinh nghiệm từ các quốc gia như Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan, cũng như Đức và Pháp, cho thấy rằng việc triển khai thành công chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) phụ thuộc vào một tổ chức quản lý BHYT chuyên nghiệp Các quốc gia này áp dụng mô hình quản lý phân cấp phù hợp với diện tích và dân số của mình, từ đó nâng cao hiệu quả và chất lượng dịch vụ y tế.

Hiểu biết và khả năng tham gia BHYT của người dân

Kết quả phỏng vấn cán bộ về khả năng BHYT toàn dân

Bảng 10 Nhận định về khả năng bao phủ BHYT năm 2014 Đối tượng

Tổng số người trả lời

Dự báo khả năng bao phủ BHYT năm 2014 (%) của một số nhóm đối tượng

Số người trả lời, tỷ lệ (%)

Số người Tỷ lệ Số người Tỷ lệ Số người Tỷ lệ

1 Người thuộc Hộ gia đình cận nghèo 70 23 32,9 26 37,1 21 30,0

3 Người thuộc hộ gia đình nông dân 65 3 4,6 44 67,7 18 27,7

4 Thân nhân của người lao động 66 10 15,2 36 54,5 20 30,3

5 Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh 65 20 30,8 32 49,2 13 20,0

Cán bộ BHYT tuyến xã cần được tổ chức và quản lý bởi cơ quan BHXH, với yêu cầu được tập huấn và đào tạo kiến thức cơ bản về BHYT Chỉ khi đội ngũ này làm việc một cách chuyên nghiệp, BHYT toàn dân mới có thể được thực hiện hiệu quả.

Theo bảng 10, phần lớn cán bộ được khảo sát cho rằng đến năm 2014, chỉ có học sinh, sinh viên (HSSV) đạt tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) trên 90% Trong khi đó, các nhóm đối tượng cận nghèo, nông dân, thân nhân người lao động và lao động ngoài quốc doanh có tỷ lệ bao phủ dưới 80% Chỉ có 4,6% cán bộ tin rằng hơn 90% hộ gia đình nông dân tham gia BHYT, và 30% cán bộ cho rằng tỷ lệ tham gia BHYT của đối tượng cận nghèo và thân nhân người lao động chỉ dưới 60%.

Kết quả thảo luận nhóm đại diện hộ gia đình cho thấy đa số người dân đã được tuyên truyền về bảo hiểm y tế (BHYT) thông qua các tổ chức, hội, đoàn thể và hệ thống truyền thanh Đặc biệt, người dân có nhận thức sâu sắc về BHYT thông qua việc khám chữa bệnh (KCB) BHYT, từ đó họ quan tâm đến quyền lợi mà mình được hưởng và cách thức để tiếp cận những quyền lợi đó.

Mặc dù người dân đã được tuyên truyền nhiều về bảo hiểm y tế (BHYT), nhưng do chất lượng khám bệnh và thuốc không đảm bảo, cùng với thủ tục rườm rà, nhiều người không muốn mua BHYT, chỉ những người bệnh nặng mới tham gia Tại Hà Nội, hầu hết các bệnh viện đều quá tải, người bệnh phải xếp hàng chờ đợi lâu để được khám, và kết quả xét nghiệm có thể mất từ 2-3 ngày mới có Đặc biệt, những bệnh nhân ung thư cần phải đến cơ quan bảo hiểm xã hội để xác nhận đã tham gia BHYT liên tục trong 3 năm mới được hưởng 50% chi phí thuốc ngoài danh mục.

Nếu có bệnh nặng thì BHYT là rất cần thiết, nhưng đa số người dân khi chưa có bệnh thì không quan tâm đến BHYT

Tổ chức KCB tại TYT xã gặp nhiều khó khăn do thời hạn cấp thuốc chỉ từ 3 – 5 ngày, trong khi một số bệnh cần thời gian điều trị từ 5 – 7 ngày Người bệnh phải chờ đợi lâu khi khám thông thường, và sau khi khám tại BV huyện, họ thường không nhận được giải thích hay thuốc, buộc họ phải mua thuốc ngoài Đề nghị không quy định cứng về danh mục thuốc mà cho phép TYT tự đề xuất, vì hiện tại thuốc ở TYT không đủ cung cấp, khiến người bệnh phải mất nhiều thời gian và chi phí khi đi khám tuyến trên.

Xã Trường Tây, Huyện Hòa Thành, Tỉnh Tây Ninh.

Việc bắt buộc người dân tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) gặp nhiều khó khăn do không thể áp dụng biện pháp phạt Thay vào đó, cần chú trọng vào công tác tuyên truyền và vận động, đồng thời nâng cao chất lượng khám chữa bệnh (KCB) BHYT để khuyến khích người dân tự giác tham gia.

Khám bệnh tại bệnh viện huyện thường mất nhiều thời gian chờ đợi, và kết quả xét nghiệm thường chỉ có vào ngày hôm sau Trong khi đó, dịch vụ khám bệnh nhanh chóng cho phép bệnh nhân nhận kết quả ngay lập tức Ngoài ra, còn có sự phân biệt đối xử giữa những người có bảo hiểm y tế và không có bảo hiểm y tế.

Xã Hưng Thông, Huyện Hưng Nguyên, Tỉnh Nghệ An

Kết quả từ phỏng vấn người dân

Bảng 11 Kết quả phỏng vấn đại diện hộ gia đình

1 Không biết về Luật BHYT 36 30

2 Biết về Luật BHYT thông qua cán bộ xã, phường 40 33

3 Biết về Luật BHYT thông qua đài truyền thanh 26 22

4 Biết về Luật BHYT thông qua cán bộ BHXH 6 5

5 Không biết thủ tục mua BHYT hoặc không trả lời 28 23

6 Không biết hoặc trả lời sai về mức đóng BHYT 110 92

7 Trong năm tới có mua thẻ BHYT 113 94

Bảng 11 chỉ ra rằng nhiều người vẫn chưa nắm rõ thông tin về Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), dẫn đến việc họ không hiểu trách nhiệm và quyền lợi của mình khi tham gia BHYT Hơn nữa, vai trò tuyên truyền của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) còn yếu kém, khi chỉ có 6% số người biết về Luật BHYT thông qua cán bộ BHXH.

Có 94% số người được hỏi đồng ý mua thẻ BHYT trong năm tới (có thể do người dân trả lời trực tiếp nên đã bị tác động tâm lý.

Bảng 12 Lý do người dân không tham gia BHYT

Cộng dồn Mức đóng BHYT cao, không đủ tiền đóng 53 44,2 45,3 45,3 Chất lượng khám, chữa bệnh không bảo đảm 15 12,5 12,8 58,1

Theo Bảng 12, 45.3% người dân cho rằng lý do không tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) là do mức đóng cao, trong khi chỉ có 12.8% cho rằng chất lượng khám, chữa bệnh không đảm bảo và 14.5% cho rằng thủ tục khám chữa bệnh phiền hà.

Bảng 13 Kết quả phỏng vấn sinh viên

2 Biết về Luật BHYT thông qua nhà trường phổ biến 42 53

3 Biết về Luật BHYT thông qua đài truyền thanh 22 27,5

4 Biết về Luật BHYT thông qua cán bộ BHXH 1 1,3

5 Không biết thủ tục mua BHYT hoặc không trả lời 28 23

6 Không biết hoặc trả lời sai về mức đóng BHYT 28 23

7 Không biết hoặc trả lời sai về mức hỗ trợ đóng BHYT 27 22,5

Theo Bảng 13, 23% sinh viên không nắm rõ hoặc trả lời sai về mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi 22,5% sinh viên cũng không biết hoặc có thông tin sai lệch về mức hỗ trợ đóng BHYT Điều này phản ánh sự thiếu quan tâm của sinh viên và cộng đồng đối với mức đóng BHYT.

Bảng 14 Kết quả phỏng vấn người bệnh

2 BHYT cần thiết đối với người dân 149 93

3 Không biết thủ tục chuyển KCB BHYT 3 2

4 Không biết nơi đăng ký KCB ban đầu 13 8

Theo Bảng 14, 49% người được khảo sát không biết về Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), nhưng 93% bệnh nhân lại cho rằng BHYT là rất cần thiết Điều này cho thấy người dân chủ yếu quan tâm đến quyền lợi từ BHYT hơn là các quy định liên quan.

KHUYẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT

Khuyến nghị

* Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan.

- Xây dựng kế hoạch tổng thể thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân;

- Ban hành Nghị định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT;

- Xây dựng Thông tư liên Bộ Y tế - Tài chính - Giáo dục và Đào tạo hướng dẫn thực hiện BHYT đối với HSSV;

Thông tư liên tịch giữa Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội đã được xây dựng nhằm hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) cho người nghèo, cận nghèo và các đối tượng chính sách xã hội khác Thông tư này sẽ đảm bảo quyền lợi BHYT cho những nhóm đối tượng yếu thế, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và giảm bớt gánh nặng tài chính cho họ.

- Xây dựng Thông tư ban hành danh mục một số bệnh khám sàng lọc, chẩn đoán sớm được quỹ BHYT thanh toán;

* Về mức đóng và mức hỗ trợ đóng BHYT

Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cần được xác định để đáp ứng chi phí chăm sóc sức khỏe cơ bản, đảm bảo bù đắp chi phí điều trị Đối với khu vực BHYT cho người nghèo, cần xem xét khả năng người bệnh nặng với chi phí lớn có thể trở thành người nghèo, từ đó hưởng lợi từ quỹ BHYT Do đó, cần dự báo mức đóng BHYT cho người nghèo sẽ ngày càng cao, có thể vượt mức phí của đối tượng lao động hưởng lương.

Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho người lao động cần dựa trên thu nhập thực tế và bao gồm cả chi phí đóng BHYT cho thân nhân trong cơ cấu tiền lương Để đảm bảo công bằng và bền vững, Nhà nước nên sử dụng ngân sách để hỗ trợ đóng BHYT cho người lao động tự do, nông dân, xã viên hợp tác xã và thân nhân của họ, đồng thời giảm dần việc bao cấp từ ngân sách nhà nước cho các bệnh viện.

* Về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT

Gói quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) cần được quy định rõ ràng trong văn bản luật hoặc dưới luật, nhằm đảm bảo bao quát đầy đủ các nhu cầu chăm sóc sức khỏe, bao gồm cả phòng bệnh và chữa bệnh Đồng thời, gói quyền lợi này cũng phải phù hợp với khả năng đóng góp tài chính của người tham gia BHYT và ngân sách nhà nước (NSNN).

Quy định pháp lý về việc cập nhật danh mục thuốc và dịch vụ y tế nhằm đảm bảo người có bảo hiểm y tế (BHYT) được tiếp cận hợp lý với các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị Điều này dựa trên bằng chứng khoa học và tính chi phí hiệu quả, giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân.

Cần hoàn thiện các quy định pháp lý nhằm đảm bảo cơ chế cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có thể tiếp cận dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở, đặc biệt là ở khu vực nông thôn và miền núi.

Hoàn thiện văn bản pháp lý là cần thiết để đảm bảo thanh toán chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật cao, đồng thời phù hợp với khả năng tài chính của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT).

Việc xem xét vấn đề cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cần được thực hiện với mức độ hợp lý Thay vì áp dụng cùng chi trả không giới hạn, nên thiết lập một mức tối đa cho khoản chi trả này Điều này sẽ giúp đảm bảo tính công bằng và bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT.

Khảo sát sự hài lòng với nhà cung cấp diễn ra thường xuyên, đánh giá mức độ tham gia của họ trong các quyết định liên quan đến bảo hiểm y tế xã hội.

* Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện

Để nâng cao năng lực hệ thống quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế, cần phân định rõ chức năng và nhiệm vụ giữa trung ương và địa phương, cũng như giữa tổ chức BHXH và ngành y tế Việc xây dựng nội dung và phối hợp tổ chức các hoạt động đào tạo, bồi dưỡng nhằm nâng cao năng lực quản lý và chuyên môn trong lĩnh vực bảo hiểm y tế là vô cùng cần thiết.

- Tăng cường phối hợp thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Tăng cường phân cấp quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ giúp các địa phương chủ động hơn trong việc thu chi quỹ này Đồng thời, cần chuyên nghiệp hóa hoạt động BHYT để đáp ứng hiệu quả hơn cho mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.

Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế đề xuất nâng cao năng lực quản lý của hệ thống Bảo hiểm y tế (BHYT) thông qua việc chuyên nghiệp hóa công tác BHYT Cần tách biệt hoạt động BHYT khỏi quỹ hưu trí và quỹ thất nghiệp Giải pháp tổ chức quan trọng là thiết kế bộ máy quản lý BHYT độc lập, với cán bộ chuyên trách về BHYT được bố trí đến cấp xã.

Việc thành lập và phát huy vai trò của các tổ chức chuyên môn trong hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) là cần thiết để xây dựng, hoàn thiện và sửa đổi gói quyền lợi BHYT, danh mục thuốc và kỹ thuật BHYT Cần thiết lập các Hội đồng chuyên môn như Hội đồng tư vấn danh mục thuốc BHYT và Hội đồng tư vấn y học cho BHYT để đảm bảo quy trình này diễn ra hiệu quả và đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân.

Đẩy mạnh công tác tuyên truyền và hướng dẫn thực hiện các văn bản pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) là trách nhiệm chung của tất cả các cấp, các ngành, với vai trò quan trọng của ngành y tế và Bảo hiểm xã hội Tuyên truyền nhằm giúp người dân hiểu rõ và tự nguyện tham gia BHYT Cần xác định rõ đối tượng cần tập trung tuyên truyền, bao gồm lao động trong doanh nghiệp, người thuộc hộ cận nghèo, học sinh sinh viên (HSSV) và nông dân.

Để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, cần tăng cường đầu tư cho y tế, đặc biệt là y tế tuyến cơ sở Cải cách thủ tục hành chính trong tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là cần thiết, nhằm nâng cao sự hài lòng của người bệnh Điều này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các dịch vụ y tế tốt hơn.

Đề xuất

1) Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT

2) Đổi mới nội dung và tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, chính sách, pháp luật về BHYT.

3) Cơ cấu lại ngân sách y tế, bảo đảm nguồn Ngân sách nhà nước mua BHYT cho người nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính sách khác; hỗ trợ mức đóng cho một số đối tượng tham gia BHYT.

4) Củng cố, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT.

5) Tăng cường năng lực quản lý nhà nước về BHYT và hệ thống tổ chức thực hiện BHYT.

6) Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học, tăng cường hợp tác quốc tế, tổng kết kinh nghiệm thực tiễn về BHYT.

Tiêu đề	Thực Trạng Triển Khai Bảo Hiểm Y Tế Toàn Dân Ở Việt Nam
Tác giả	Trần Thị Ngọc Mai, Nguyễn Thị Ngọc Ánh, Hoàng Linh Chi, Phan Phương Linh, Nguyễn Thị Duyên
Trường học	Chưa có thông tin
Chuyên ngành	Bảo hiểm y tế
Thể loại	Luận văn thạc sĩ
Năm xuất bản	Chưa có thông tin
Thành phố	Chưa có thông tin

Định dạng
Số trang	83
Dung lượng	920,95 KB