Lý luận chung về bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế trong đời sống kinh tế xã hội
BHYT là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức, nhằm huy động sự đóng góp từ người sử dụng lao động, người lao động và các tổ chức, cá nhân có nhu cầu bảo hiểm Quỹ BHYT được hình thành từ những đóng góp này sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh cho những người tham gia khi họ không may mắc bệnh.
Mặc dù các hình thức tổ chức bảo hiểm y tế (BHYT) khác nhau ở mỗi quốc gia, tại Việt Nam, BHYT đã được sáp nhập vào bảo hiểm xã hội (BHXH) từ ngày 24/01/2002 Dù tổ chức theo cách nào, BHYT vẫn giữ vai trò quan trọng và có tính xã hội rộng rãi, góp phần vào hệ thống an sinh xã hội của đất nước.
Với tính chất là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế
Bản chất xã hội của bảo hiểm y tế (BHYT) thể hiện rõ nét qua mục tiêu an sinh xã hội BHYT không chỉ là một hình thức bảo hiểm mà còn mang ý nghĩa sâu sắc trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng Các khía cạnh xã hội của BHYT bao gồm việc đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho mọi người, góp phần giảm bớt gánh nặng tài chính khi gặp rủi ro về sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống cho xã hội.
Thứ nhất, sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình:
BHYT là một phần thiết yếu trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia, nhằm đảm bảo quyền được chăm sóc y tế, một quyền cơ bản được Tuyên ngôn nhân quyền công nhận Bảo vệ sức khỏe không chỉ là trách nhiệm cá nhân mà còn là trách nhiệm chung của cộng đồng, vì bệnh tật có thể ảnh hưởng đến bất kỳ ai, không phân biệt quốc gia hay dân tộc Mặc dù mỗi cá nhân cần tự chăm sóc sức khỏe của mình, nhưng sự hỗ trợ từ xã hội và Nhà nước là rất cần thiết Nhà nước đóng vai trò quan trọng trong việc tổ chức, quản lý và bảo trợ chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng.
Thứ hai, sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội:
Bảo hiểm y tế (BHYT) không chỉ nhận được sự hỗ trợ từ Nhà nước mà còn thể hiện tính xã hội qua sự chia sẻ và liên kết giữa các thành viên trong cộng đồng, thông qua việc đóng góp dựa trên thu nhập của mỗi người.
Các thành viên trong xã hội đóng góp thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân và người khác Bệnh tật không xuất hiện đồng thời hay giống nhau ở mọi người; có người ốm lúc này, lúc khác, với mức độ bệnh nặng nhẹ khác nhau Nếu để mỗi người tự chống đỡ khi ốm, họ sẽ gặp khó khăn tài chính Do đó, cần có sự liên kết cộng đồng để chia sẻ rủi ro bệnh tật Quỹ chung chăm sóc sức khỏe sẽ giúp những người chưa ốm hỗ trợ người ốm, và người bệnh nhẹ giúp đỡ người bệnh nặng.
Bảo hiểm y tế (BHYT) thể hiện tính xã hội và sự đoàn kết trong chăm sóc y tế, không phân biệt mức đóng góp hay thành phần xã hội Điều này đặc biệt quan trọng đối với những người nghèo và có thu nhập thấp, vì họ thường xuyên phải đối mặt với bệnh tật và chi phí chữa bệnh cao Khi ốm đau, thu nhập của họ giảm sút, càng làm tăng khó khăn tài chính trong việc tiếp cận dịch vụ y tế BHYT là giải pháp thiết thực giúp những người này có cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết.
Bản chất xã hội của bảo hiểm y tế (BHYT) thể hiện qua sự trợ giúp của Nhà nước và sự tương trợ cộng đồng, nhấn mạnh tính nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội BHYT nhằm đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đông đảo người dân, đồng thời thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe.
BHYT là một chính sách xã hội không vì lợi nhuận, nhằm mục tiêu trợ giúp xã hội và có yếu tố kinh tế trong lĩnh vực y tế Việc thực hiện BHYT hiệu quả đóng vai trò quan trọng trong việc giải quyết các vấn đề kinh tế y tế, đồng thời thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập Bản chất xã hội của BHYT thể hiện qua sự tương trợ cộng đồng, với hai hình thức phân phối chính: phân phối trực tiếp và phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp diễn ra khi thu nhập của người khỏe mạnh được chuyển giao cho người bệnh, trong khi phân phối gián tiếp hỗ trợ sự chênh lệch giữa người giàu và người nghèo, người có thu nhập cao và thấp.
Đối tượng vàphạm vi BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm các hoạt động như phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng Mặc dù có nhiều tên gọi khác nhau như bảo hiểm sức khỏe tùy theo từng quốc gia, nhưng mục tiêu chung của BHYT là bảo vệ sức khỏe của người được bảo hiểm Khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe, như ốm đau hay bệnh tật, cơ quan bảo hiểm y tế sẽ xem xét và bồi thường cho họ.
BHYT và bảo hiểm sức khỏe là dịch vụ bảo hiểm phổ biến trên toàn thế giới, thu hút đông đảo người tham gia Mọi cá nhân có nhu cầu bảo vệ sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm, bao gồm cả những người đại diện cho tập thể hoặc cơ quan Trong trường hợp tham gia BHYT tập thể, mỗi cá nhân sẽ nhận được một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT riêng, có thể được gọi là giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc thẻ bảo hiểm, tùy thuộc vào quy định của từng quốc gia.
Trong giai đoạn đầu triển khai bảo hiểm y tế (BHYT), hầu hết các quốc gia đều phân chia người tham gia thành hai nhóm: bắt buộc và tự nguyện Hình thức bắt buộc thường áp dụng cho công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng khác như người về hưu nhận lương hưu.
Hình thức tự nguyện áp dụng cho tất cả các thành viên trong xã hội có nhu cầu, thường bị giới hạn bởi độ tuổi tùy theo quy định của từng quốc gia.
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức nhằm huy động sự đóng góp từ cá nhân và tập thể để chi trả chi phí y tế cho những người tham gia bảo hiểm.
Bảo hiểm y tế (BHYT) thường hoạt động dựa trên quỹ tài chính của mình, với sự hỗ trợ của nhà nước chỉ khi cần thiết Do nguyên tắc cân bằng thu chi, mặc dù mọi công dân đều có quyền tham gia BHYT, nhưng thực tế, BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận cụ thể.
Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật Tuy nhiên, trong trường hợp cố tình tự hủy hoại bản thân, say rượu vi phạm pháp luật hoặc các trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT, cơ quan BHYT sẽ không chịu trách nhiệm chi trả.
Mỗi quốc gia đều triển khai các chương trình sức khỏe quốc gia riêng, quy định các loại bệnh mà người bệnh có thể được hỗ trợ chi phí từ ngân sách chương trình hoặc ngân sách nhà nước Trong trường hợp này, cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT) không chịu trách nhiệm chi trả cho những người tham gia bảo hiểm nếu họ khám chữa bệnh theo các chương trình này.
Hoạt động bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm hai hình thức: bắt buộc và tự nguyện Trong khi BHYT bắt buộc có quy định chặt chẽ, BHYT tự nguyện lại linh hoạt hơn, cho phép người tham gia lựa chọn phạm vi bảo hiểm theo nhu cầu cá nhân Tuy nhiên, sự linh hoạt này cũng dẫn đến việc quản lý BHYT tự nguyện trở nên phức tạp hơn.
Phương thức thực hiện BHYT
Bảo hiểm y tế trọn gói là hình thức bảo hiểm mà cơ quan bảo hiểm y tế sẽ đảm nhận toàn bộ chi phí y tế cho người tham gia, đảm bảo quyền lợi tối đa trong việc chăm sóc sức khỏe.
BHYT, trừ những ca đại phẫu thuật, là hình thức bảo hiểm y tế mà cơ quan BHYT sẽ chi trả toàn bộ chi phí y tế trong phạm vi bảo hiểm cho người tham gia Tuy nhiên, các chi phí liên quan đến đại phẫu thuật sẽ không được bao gồm theo quy định của cơ quan y tế.
BHYT thông thường là phương thức bảo hiểm y tế trong đó trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm y tế được giới hạn theo nghĩa vụ của người tham gia Ở các nước phát triển, nơi có mức sống cao, BHYT đã phát triển đa dạng, trong khi các nước nghèo thường áp dụng phương thức này Trong BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện BHYT bắt buộc áp dụng cho một số đối tượng nhất định theo quy định pháp luật, buộc họ phải tham gia, trong khi những người không thuộc đối tượng này có thể tham gia BHYT tự nguyện tùy theo nhu cầu và khả năng.
Bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm hai phần chính: một phần mang đặc trưng của bảo hiểm xã hội (BHXH) và phần còn lại liên quan đến các hoạt động chăm sóc sức khỏe mang tính chất kinh doanh, như bảo hiểm tai nạn lao động và bảo hiểm trợ cấp nằm viện Mặc dù cả hai loại hình đều có mục đích chung là bảo vệ sức khỏe con người, nhưng chúng lại có những đặc trưng cơ bản khác nhau, bao gồm đối tượng tham gia, hình thức thực hiện, cơ quan quản lý, tính chất bảo hiểm, nguồn quỹ BHYT, phương thức đóng góp và mức thanh toán.
Quỹ BHYT
Tất cả người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đều phải đóng phí, tạo thành Quỹ BHYT Quỹ này là một quỹ tài chính tập trung, quy mô của nó phụ thuộc vào số lượng và mức độ đóng góp của các thành viên.
Quỹ BHYT chủ yếu được hình thành từ hai nguồn chính: sự đóng góp của người sử dụng lao động và người lao động, hoặc chỉ từ các khoản đóng góp của người tham gia BHYT Mục đích chính của quỹ này là nhân đạo, không đặt lợi nhuận kinh doanh lên hàng đầu.
Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) được bổ sung từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm sự hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước, đóng góp từ các tổ chức từ thiện, và lãi suất từ các khoản đầu tư quỹ nhàn rỗi theo quy định của luật bảo hiểm và các văn bản pháp luật liên quan đến BHYT.
Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT
Phí bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định dựa trên nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, và độ tuổi tham gia Ngoài ra, có nhiều mức phí khác nhau phù hợp với khả năng tài chính của từng người Trong số đó, chi phí y tế là yếu tố quan trọng nhất, phụ thuộc vào tổng số lượt khám chữa bệnh, số ngày trung bình trong một đợt điều trị, chi phí trung bình cho mỗi lần khám chữa bệnh, và tần suất xuất hiện của các loại bệnh.
Phí bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định dựa trên số liệu thống kê về chi phí y tế và số lượng người tham gia BHYT trong thời gian gần đây Phí này không chỉ bao gồm chi phí quản lý của cơ quan tổ chức thực hiện mà còn được tính cho một năm Việc tính toán phí BHYT khá phức tạp, vì cần đảm bảo đủ chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia đồng thời bảo vệ quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng.
Công thức tính : P = f + d Trong đó : P phí BHYT/người/năm f : phí thuần d : phụ phí Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT được sử dụng như sau:
Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT : đây là khoản chi thường xuyên, lớn
Khoản chi dự trữ và dự phòng dao động lớn thường được tích lũy trong thời gian dài để bảo vệ quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT).
Chi phí đề phòng nhằm hạn chế tổn thất được chi ra với mục đích giảm thiểu mức độ tổn thất nghiêm trọng nếu rủi ro xảy ra Điều này thực chất giúp giảm chi phí thanh toán cho dịch vụ y tế của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT).
Chi quản lý: các chi phí quản lý hành chính BHYT, đảm bảo cho bộ máy BHYT hoạt động bình thường
Nếu cơ quan BHYT không phải là đơn vị kinh doanh thì không phải nộp thuế cho nhà nước.
Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam
Khái niệm
Bảo hiểm y tế (BHYT) theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 là hình thức bảo hiểm phi lợi nhuận, được tổ chức và thực hiện bởi Nhà nước nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho người dân Các đối tượng tham gia BHYT phải tuân thủ các quy định của Luật BHYT.
Bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân đảm bảo mọi người dân đều có quyền lợi về chăm sóc sức khỏe Đối với những trường hợp không có BHYT, sẽ có các cơ chế hỗ trợ tài chính phù hợp để giúp họ tiếp cận dịch vụ y tế khi ốm đau, bệnh tật Mục tiêu là đảm bảo mọi người đều được chăm sóc sức khỏe đầy đủ và công bằng.
Vấn đề bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân cần được xem xét từ ba khía cạnh chính theo Tổ chức Y tế Thế giới: (1) Bao phủ về dân số, phản ánh tỷ lệ người dân tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi, xác định phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí, nhằm giảm thiểu gánh nặng tài chính cho người bệnh thông qua mức độ bảo hiểm.
Theo Luật Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe nhân dân, mọi công dân đều có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế Việc sử dụng bảo hiểm y tế là cần thiết để đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Tuy nhiên, mức độ quyền lợi và bảo hiểm hiện tại ảnh hưởng lớn đến việc mở rộng bảo hiểm y tế Trong bối cảnh kinh tế - xã hội của Việt Nam, việc tăng tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu trước khi xem xét mở rộng quyền lợi và mức độ bảo hiểm.
Sự cần thiết của BHYT toàn dân
Bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân là một phần quan trọng trong chính sách an sinh xã hội, góp phần vào sự phát triển bền vững và công bằng trong chăm sóc sức khỏe Theo đường lối của Đảng và pháp luật của nhà nước, việc tiến tới BHYT toàn dân không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người dân mà còn có tác động tích cực đến hiệu quả kinh tế xã hội.
Về chính trị và tác động xã hội
Khi khoảng 75% dân số tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), điều này sẽ tạo ra một phong trào mạnh mẽ và động lực thúc đẩy những nhóm còn lại tham gia BHYT.
Quỹ BHYT không chỉ giảm gánh nặng chi phí KCB cho cá nhân mà còn góp phần củng cố chính sách an sinh xã hội Tham gia BHYT thể hiện nghĩa vụ và trách nhiệm của công dân đối với pháp luật, đồng thời là biện pháp phòng ngừa rủi ro tài chính khi ốm đau, giúp tránh rơi vào bẫy nghèo đói do chi phí y tế Điều này hình thành thói quen mới và cách ứng xử văn minh trong chăm sóc sức khỏe Đối với doanh nghiệp, việc thực hiện mua BHYT cho người lao động theo quy định đảm bảo quyền lợi cho họ, đồng thời giảm thiểu nguyên nhân gây đình công, từ đó nâng cao hiệu quả sản xuất và cải thiện môi trường đầu tư.
Tăng nguồn thu của quỹ BHYT, đảm bảo cân đối thu chi theo nguyên tắc xác định trong Luật BHYT
Việc mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) là yếu tố then chốt để đảm bảo nguồn thu cho Quỹ BHYT, từ đó bảo vệ quyền lợi của người tham gia Theo lý thuyết và thực tiễn, sự tham gia đa dạng về độ tuổi, giới tính và điều kiện làm việc sẽ tăng cường khả năng chia sẻ rủi ro giữa các thành viên Nhóm người trẻ tuổi và người lao động khỏe mạnh, với mức đóng BHYT cao, sẽ hỗ trợ nhóm người cao tuổi và những người ốm đau Điều này không chỉ giúp cân đối quỹ BHYT mà còn giảm thiểu tình trạng mất cân đối quỹ trong những năm qua, liên quan đến quy mô và đặc điểm của đối tượng tham gia.
Thúc đẩy tiến trình cải cách nền tài chính y tế theo mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển
Khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) quy mô lớn, quỹ BHYT có khả năng đáp ứng hầu hết nhu cầu khám chữa bệnh của người dân và cân đối thu chi, tạo điều kiện để điều chỉnh chính sách viện phí và phân bổ tài chính từ ngân sách nhà nước Chính sách này hướng tới việc đầu tư cho người hưởng lợi, cụ thể là người tham gia BHYT, thay vì chỉ tập trung vào cơ sở cung ứng dịch vụ Đổi mới cơ chế viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ sẽ đảm bảo các cơ sở y tế hoạt động hiệu quả, với chất lượng dịch vụ và số lượng khách hàng (người bệnh có thẻ BHYT) là yếu tố quyết định.
Tác động đến hoạt động của doanh nghiệp và người lao động, người có điều kiện kinh tế khó khăn
Việc thực hiện nghiêm túc việc đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho người lao động có thể ảnh hưởng đến chi phí sản xuất và lợi ích của doanh nghiệp Người lao động sẽ chịu giảm thu nhập do phải đóng BHYT, đặc biệt là khi họ phải đóng cho thân nhân Hệ quả là, để giảm thiểu chi phí, doanh nghiệp có thể trì hoãn việc tăng lương cho người lao động, ảnh hưởng đến thu nhập của họ, hoặc buộc phải tăng giá thành sản phẩm.
Để khắc phục những vấn đề liên quan đến thực hiện quy định của Bộ Luật Lao động, Luật BHXH và Luật BHYT, cần có cơ chế thanh tra và kiểm tra thường xuyên Người lao động tham gia BHYT sẽ được đảm bảo tài chính khi ốm đau, giúp họ yên tâm làm việc, từ đó nâng cao năng suất lao động Nguy cơ tăng giá thành sản phẩm do BHYT là không đáng lo ngại, vì nhiều doanh nghiệp nhà nước và có vốn đầu tư nước ngoài đã tuân thủ nghiêm túc pháp luật về BHYT Đối với học sinh, sinh viên, mặc dù tham gia BHYT có thể gây gánh nặng cho gia đình, nhưng những hộ nghèo hoặc cận nghèo sẽ được nhà nước hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mức đóng, tối thiểu 50% theo đề án.
Nguồn kinh phí từ quỹ BHYT sẽ gia tăng khi đối tượng tham gia và phạm vi quyền lợi được mở rộng Hiện tại, tỷ trọng kinh phí quỹ BHYT chiếm khoảng 30%-70% tổng thu ngân sách của các bệnh viện.
Tỷ trọng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đang gia tăng, cùng với việc cải cách phương thức thanh toán sẽ giúp nâng cao hiệu quả giám sát chi phí trong quá trình khám và chữa bệnh.
Cơ sở pháp lý của Bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân quy định rõ ràng trách nhiệm của các tổ chức và cá nhân trong việc tham gia, phương thức tham gia cũng như mức đóng và mức hưởng BHYT Điều này nhằm đảm bảo lộ trình BHYT toàn dân được thực hiện hiệu quả và đồng bộ.
Luật BHYT quy định rõ quyền và trách nhiệm của các Bộ, UBND các cấp, BHXH Việt Nam cùng các cơ quan, tổ chức liên quan trong việc thực hiện quy định về BHYT Điều này bao gồm việc xác định quyền lợi BHYT, hỗ trợ nhà nước cho các nhóm đối tượng chính sách xã hội, quản lý và sử dụng quỹ BHYT, tổ chức khám chữa bệnh, và xử phạt các vi phạm liên quan đến BHYT.
Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2008 quy định rằng BHYT toàn dân là trách nhiệm của tất cả các đối tượng được nêu trong luật Theo quy định, từ ngày 01/01/2014, các đối tượng này phải tham gia BHYT, đánh dấu lộ trình hướng tới BHYT toàn dân.
Ngày 27/7/2009, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, quy định chi tiết về Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) Nghị định này xác định rõ ràng việc tham gia BHYT cho từng nhóm đối tượng, trách nhiệm của các cơ quan và tổ chức trong việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Ngoài ra, nghị định cũng đề cập đến phương thức quản lý và sử dụng quỹ BHYT, công tác truyền thông về BHYT, tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí.
Sau thời điểm Luật BHYT có hiệu lực 01/7/2009, Chính phủ, liên bộ Y tế - Tài chính, Bộ
Y tế và các Bộ đã ban hành các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thực hiện bao gồm:
Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế
Thông tư liên tịch của bộ y tế - bộ tài chính số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8 năm 2009 hướng dẫn thực hiện BHYT
Thông tư số 10/2009/TT-BYT Hướng dẫn ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thông tư số 11/2009/TT-BYT quy định danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và số ngày điều trị trung bình cho một số bệnh, nhóm bệnh mà Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán.
Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam
độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp
Thông tư số 19/2010/TT-BTC
Về việc quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế
Thông tư liên tịch số 25/2010/TTLT-BQP-BYT-BTC hướng dẫn việc quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế cho người lao động trong quân đội cùng với thân nhân của quân nhân đang phục vụ Thông tư này nhằm đảm bảo quyền lợi về y tế cho các đối tượng này, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.
Thông tư số 31/2011/TT-BYT quy định và hướng dẫn việc thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhằm đảm bảo rằng các thuốc này sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.
Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC quy định hướng dẫn chi tiết về thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh cho những người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông Thông tư này nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế trong việc tiếp cận dịch vụ y tế khi gặp phải tai nạn giao thông, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ sở y tế trong việc xử lý các khoản chi phí liên quan.
Thông tư liên tịch số 03/2012/TTLT-BQP-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế cho người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu và thân nhân của những người đang công tác trong lĩnh vực này Thông tư này quy định các quyền lợi và nghĩa vụ liên quan đến bảo hiểm y tế, nhằm đảm bảo an sinh xã hội cho đối tượng lao động trong ngành cơ yếu Việc thực hiện đúng các quy định trong thông tư sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người lao động và gia đình họ.
Ngày 7/9/2009, Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38 - CT/TW nhằm tăng cường lãnh đạo và chỉ đạo của các cấp ủy đảng và chính quyền trong việc phát triển bảo hiểm y tế, góp phần đảm bảo an sinh xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân Chỉ thị nêu rõ trách nhiệm của các cấp ủy Đảng và chính quyền trong việc mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT), nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân Thủ tướng Chính phủ đã quyết định lấy ngày 1/7 hàng năm là Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam.
Hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) đã được xây dựng và ban hành kịp thời, đảm bảo chất lượng và đáp ứng các yêu cầu thực tiễn Các bên liên quan, bao gồm cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh, đã thực hiện đầy đủ các quy định nhằm bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT.
2.1 Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam 2.3.1 Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân
Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) chính thức có hiệu lực từ ngày 1/7/2009, sau khi được Quốc hội thông qua vào tháng 11/2008 Đây là cơ sở pháp lý quan trọng nhằm thể chế hóa quan điểm và định hướng của Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế, với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, góp phần xây dựng nền y tế Việt Nam công bằng, hiệu quả và phát triển.
Sau hơn 3 năm thực hiện, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) đã phát huy hiệu quả trong đời sống, mở rộng quyền lợi cho người có thẻ BHYT Nhà nước đã chú trọng hỗ trợ người có công, người nghèo, các đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi trong việc tiếp cận dịch vụ y tế Quỹ BHYT đã tạo ra nguồn tài chính quan trọng cho công tác khám chữa bệnh.
Việt Nam đã rút ngắn thời gian thực hiện bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân so với nhiều quốc gia khác Theo báo cáo của Bộ Y tế, tỷ lệ người tham gia BHYT đã tăng nhanh từ 5,6% dân số năm 1993 lên khoảng 64% vào cuối tháng 12/2012 Đặc biệt, các nhóm đối tượng khác nhau nhận được mức hỗ trợ BHYT khác nhau, trong đó trẻ em dưới 6 tuổi được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, và các đối tượng ưu tiên như người dân tộc thiểu số và hộ nghèo được chi trả 95% chi phí.
Người thuộc hộ cận nghèo sẽ nhận được sự hỗ trợ 50% chi phí khám chữa bệnh từ bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi các đối tượng khác được hỗ trợ 20% Mục tiêu của ngành y tế là nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo quyền lợi cho người dân.
Đến năm 2020, hơn 90% dân số Việt Nam đã tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) Mục tiêu của BHYT là hướng tới việc hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh và các dịch vụ y tế cho người dân tộc thiểu số Đồng thời, BHYT cũng chú trọng phát triển mạng lưới bác sĩ gia đình và đầu tư mạnh mẽ cho y tế thôn bản, coi đây là nền tảng quan trọng để thực hiện BHYT toàn dân.
Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo Luật BHYT đã tăng nhanh chóng so với thời điểm trước khi luật có hiệu lực, chủ yếu từ nhóm đối tượng được nhà nước hỗ trợ hoàn toàn mức đóng BHYT như người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và một số nhóm chính sách xã hội khác Nhà nước đã đảm bảo ngân sách cho việc đóng BHYT, do đó trách nhiệm còn lại thuộc về các cơ quan chức năng trong việc tổ chức, quản lý đối tượng, lập danh sách và cấp phát thẻ BHYT nhằm đảm bảo sự tham gia đầy đủ theo quy định Điều này cho thấy sự hỗ trợ của nhà nước đóng vai trò quan trọng trong các chính sách xã hội, đặc biệt là trong việc tham gia BHYT.
Mục tiêu của Đề án BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 là đạt trên 75% dân số tham gia BHYT vào năm 2015 và 85% vào năm 2020 Đề án cũng hướng tới việc đổi mới cơ chế tài chính, đầu tư trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hỗ trợ tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo cân đối thu – chi quỹ bảo hiểm y tế, giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40%.
Nguồn kinh phí từ ngân sách từ ngân sách nhà nước đóng và hỗ trợ một phần mức đóng cho các nhóm đối tượng Cụ thể:
Giai đoạn 2012 – 2015, tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế dự kiến đạt khoảng 40,6 – 45,5% tổng thu quỹ bảo hiểm y tế Cụ thể, ngân sách nhà nước sẽ tăng thêm lần lượt 4.817 tỷ đồng vào năm 2013, 6.448 tỷ đồng vào năm 2014 và 8.034 tỷ đồng vào năm 2015, trong khi mức đóng bảo hiểm y tế vẫn giữ nguyên.
Giai đoạn 2016 – 2020, ngân sách nhà nước đã thực hiện hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định mới của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế.
Một số đề xuất nhằm thực hiện tốt BHYT toàn dân ở Việt Nam
Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT
Nghiên cứu và sửa đổi Luật Bảo Hiểm Y Tế (BHYT) theo hướng bắt buộc tham gia theo hộ gia đình, xây dựng gói quyền lợi cơ bản, và điều chỉnh quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu cũng như thanh toán khi chuyển tuyến.
Nghiên cứu và sửa đổi các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm đảm bảo tính đồng bộ trong việc thực hiện chính sách BHYT, bao gồm các vấn đề như viện phí, tự chủ tài chính ở các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và xã hội hóa trong lĩnh vực y tế.
Luật quy định rõ trách nhiệm của các cấp chính quyền và các bộ, ngành liên quan trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) Cơ chế quản lý cần giao quyền thanh tra và xử phạt cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH), đồng thời thành lập phòng quản lý BHYT tại các tỉnh, thành phố để hỗ trợ chính quyền thực hiện chính sách này Cần có chế tài cụ thể để đảm bảo tính minh bạch và công khai thông tin liên quan đến thu chi quỹ BHYT Nhà nước cũng cần phát triển thuốc chữa bệnh trong nước, với giá cả hợp lý và chất lượng đảm bảo, nhằm ổn định quỹ BHYT và giảm chi phí cho người bệnh, bên cạnh việc quản lý giá thuốc nhập khẩu hiệu quả.
Để tổ chức triển khai hiệu quả, cần tranh thủ sự ủng hộ từ các cấp ủy đảng và chính quyền địa phương, đồng thời tạo mối quan hệ hợp tác chặt chẽ với các ban ngành tại địa phương.
Nên duy trì các Ban chỉ đạo thực hiện BHYT ở các địa phương Nơi nào chưa có nên thành lập và có hoạt động cụ thể, hiệu quả
Thay đổi cơ cấu và hình thức bảo hiểm xã hội, chuyển từ mô hình cá nhân sang hộ gia đình, đồng thời mở rộng đối tượng phụ thuộc trong nhóm bắt buộc, bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi.
Mức phí và đóng bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ tiếp tục được chia sẻ giữa người lao động và người sử dụng lao động Đối với các nhóm khác, mức phí cần được xác định dựa trên quy mô hộ gia đình để đảm bảo sự chia sẻ và hỗ trợ lẫn nhau Nhà nước sẽ cung cấp hỗ trợ cho các nhóm nghèo và những nhóm cần ưu đãi theo các mức và tỷ lệ phù hợp với sự phát triển kinh tế - xã hội trong từng giai đoạn Việc thu phí cần linh hoạt theo thu nhập và thời gian.
Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế
Để nâng cao nhận thức về bảo hiểm y tế (BHYT), cần đổi mới nội dung và tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, giáo dục tới cấp ủy đảng, chính quyền, các tổ chức đoàn thể và người dân Việc này nhằm khẳng định ý nghĩa và tầm quan trọng của BHYT, cũng như nghĩa vụ tham gia BHYT của mỗi cá nhân Các cấp ủy đảng và chính quyền cần có trách nhiệm lãnh đạo và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, đồng thời thực hiện Luật BHYT Đẩy mạnh tuyên truyền về chính sách BHYT sẽ giúp nâng cao hiểu biết của người dân về vai trò của BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và đảm bảo an sinh xã hội, cũng như lợi ích mà BHYT mang lại cho từng cá nhân và toàn xã hội.
Công tác truyền thông và tuyên truyền về chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) cần được thực hiện đồng bộ cho tất cả các nhóm đối tượng, bao gồm chính quyền, đoàn thể, trường học, chi bộ và đảng viên Việc này cần diễn ra thường xuyên và liên tục, áp dụng nhiều hình thức phù hợp để đảm bảo mọi đối tượng đều có cơ hội tiếp cận đầy đủ thông tin về BHYT và cách thức tham gia.
Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám bệnh chữa bệnh BHYT
Việc triển khai chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) cần được thực hiện một cách từng bước và đồng bộ, nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Cải cách thủ tục hành chính và nâng cao tinh thần, thái độ, đạo đức nghề nghiệp cũng là những yếu tố quan trọng để đảm bảo chất lượng phục vụ và sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT.
Tăng cường quản lý chất lượng bệnh viện là cần thiết để xây dựng bộ tiêu chuẩn chất lượng làm cơ sở cho việc kiểm tra và đánh giá dịch vụ khám chữa bệnh Đồng thời, cần chú trọng chăm sóc toàn diện cho người bệnh và nâng cao chất lượng điều trị, nhằm giảm thiểu thời gian điều trị một cách hợp lý.
Cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh (KCB) và thanh toán chi phí KCB nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh Để nâng cao chất lượng dịch vụ, cần tăng số lượng phòng khám, tăng ca và giờ làm việc Đồng thời, giảm diện tích khu hành chính và sắp xếp khoa phòng hợp lý để mở rộng diện tích buồng bệnh, phục vụ tốt hơn cho nhu cầu của người bệnh.
Mở rộng dịch vụ điều trị ngoại trú và triển khai các mô hình khám chữa bệnh mới là cần thiết Cung cấp dịch vụ tư vấn và đặt lịch hẹn khám qua điện thoại giúp bệnh nhân tiếp cận dễ dàng hơn Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) và thiết lập hệ thống tự động trả kết quả xét nghiệm là những bước tiến quan trọng Đồng thời, cần chú trọng phát triển mạng lưới bác sĩ gia đình để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Đầu tư trang thiết bị, xây dựng, cải tạo và mở rộng cơ sở hạ tầng
Rà soát và điều chỉnh quy hoạch tổng thể phát triển mạng lưới bệnh viện trên toàn quốc và từng địa phương là cần thiết Cần bổ sung quy hoạch phát triển mạng lưới các chuyên khoa nhằm hoàn thiện hệ thống bệnh viện Mục tiêu là đảm bảo cơ cấu và tỷ lệ giường bệnh hợp lý giữa các tuyến kỹ thuật và chuyên khoa vào năm 2020.
Phát triển mạng lưới y tế dự phòng cần sự phối hợp chặt chẽ giữa các Bộ, ngành để giải quyết các vấn đề sức khỏe cấp bách của cộng đồng Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh gia tăng các bệnh không truyền nhiễm như ung thư, tim mạch, và đái tháo đường, cũng như các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng xấu đến sức khỏe như thiếu nước sạch và ô nhiễm môi trường Mục tiêu là giảm gánh nặng bệnh tật, giảm chi phí y tế và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân.
Để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, cần tiếp tục đầu tư và mở rộng mạng lưới khám chữa bệnh, đặc biệt là y tế cơ sở, thông qua việc thực hiện Đề án giảm tải bệnh viện Bên cạnh đó, tăng cường xã hội hóa công tác y tế và đa dạng hóa các hình thức tổ chức khám chữa bệnh sẽ đáp ứng tốt hơn nhu cầu và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng cao của người dân.
Để giải quyết tình trạng quá tải nghiêm trọng tại các bệnh viện tuyến trung ương và hai thành phố lớn Hà Nội, Hồ Chí Minh, cần thực hiện nâng cấp, mở rộng và xây mới nhằm tăng nhanh số giường bệnh.
Hình thành mạng lưới bệnh viện vệ tinh cho các bệnh viện trung ương và bệnh viện tuyến cuối tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, bao gồm 5 nhóm chuyên khoa: ung bướu, tim mạch, chấn thương chỉnh hình, sản và nhi Đầu tư nâng cấp và mở rộng số giường bệnh tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến tỉnh để phục vụ cho các bệnh viện vệ tinh này.
Tăng cường trang thiết bị y tế và cơ sở hạ tầng cho các Trạm y tế xã là một phần quan trọng trong Chương trình nông thôn mới Cần tiếp tục thực hiện Quyết định số 47/2008/QĐ-TTG và Quyết định số 930/QĐ-TTG của Thủ tướng Chính phủ để đầu tư xây dựng và nâng cấp các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện thông qua nguồn trái phiếu Chính phủ Đối với những cơ sở đã được nâng cấp, cần đầu tư thêm trang thiết bị và đào tạo nhân lực nhằm nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh.
Nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến dưới
Xây dựng và ban hành quy định về phân tuyến và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật là cần thiết để đảm bảo phù hợp với năng lực chuyên môn của cơ sở KCB Điều này không chỉ thuận lợi cho việc thanh toán chi phí KCB BHYT mà còn tạo điều kiện phát triển kỹ thuật ở tuyến dưới, đồng thời hạn chế tình trạng chuyển tuyến và vượt tuyến không cần thiết.
Nâng cao năng lực khám chữa bệnh tại các bệnh viện vệ tinh là một chiến lược quan trọng nhằm cải thiện dịch vụ y tế Việc xây dựng mạng lưới bệnh viện vệ tinh không chỉ giúp nâng cao khả năng khám chữa bệnh tại chỗ mà còn giảm thiểu số lượng bệnh nhân phải chuyển lên tuyến trên.
Hình thành mạng lưới bệnh viện vệ tinh của các bệnh viện trung ương tại tuyến tỉnh, bệnh viện vệ tinh của tuyến tỉnh tại tuyến huyện
Nâng cao năng lực trạm y tế xã là một mục tiêu quan trọng, bao gồm việc xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật chuyên môn và cải thiện cơ sở vật chất cùng trang thiết bị Điều này nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế, với mục tiêu đảm bảo 100% trạm y tế xã thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vào năm 2015.
Tăng cường tỷ lệ trạm y tế xã có bác sĩ là một bước quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu Đồng thời, cần bổ sung chức năng và nhiệm vụ cho các trạm y tế xã để quản lý và điều trị hiệu quả một số bệnh không lây nhiễm.
Để khuyến khích người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại trạm y tế xã, cần đảm bảo nguồn nhân lực cho y tế tuyến cơ sở Chính sách thu hút nguồn nhân lực nên được xây dựng, ưu tiên cho các bệnh viện vệ tinh và trạm y tế xã Đồng thời, cần có quy định rõ ràng về trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ xã hội của những người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.
Đổi mới cơ chế tài chính, phương thức thanh toán
Nhà nước cần cơ cấu lại ngân sách y tế để đảm bảo nguồn ngân sách cơ bản, bao gồm kinh phí cho nghiên cứu khoa học, y tế dự phòng và một phần kinh phí xây dựng cơ bản Đồng thời, các chi phí cho hoạt động cung cấp dịch vụ của bệnh viện sẽ được đảm bảo từ nguồn thu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT).
Thực hiện chuyển đổi cơ chế cấp ngân sách Nhà nước theo Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP ngày 18/4/2005 của Chính phủ, gắn với lộ trình tăng giá viện phí, nhằm chuyển hình thức cấp ngân sách từ việc cấp cho cơ sở cung ứng dịch vụ sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế do Nhà nước cung cấp thông qua bảo hiểm y tế (BHYT).
Đảm bảo ngân sách nhà nước cho bảo hiểm y tế (BHYT) cho người nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính sách khác là rất quan trọng Đồng thời, hỗ trợ mức đóng cho một số nhóm như người cận nghèo và học sinh, sinh viên cũng cần được xem xét Cần đề xuất tăng tỷ lệ phân bổ kinh phí hàng năm cho các địa phương có nhiều người tham gia BHYT.
Sửa đổi và bổ sung giá dịch vụ khám chữa bệnh cần tính toán đầy đủ các yếu tố chi phí Cần đổi mới và áp dụng các phương pháp thanh toán phù hợp, như chi trả trọn gói theo "ca bệnh" hoặc theo "nhóm chẩn đoán" Đồng thời, cần đẩy nhanh việc xây dựng và khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán.
Nghiên cứu phát triển gói quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) phù hợp với mức đóng góp, nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và nâng cao sức khỏe cộng đồng Điều này không chỉ đảm bảo sự cân đối quỹ mà còn góp phần vào sự bền vững của chính sách BHYT.
Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra
Cần phân định rõ trách nhiệm và tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) từ các cơ quan quản lý nhà nước các cấp Đặc biệt, UBND các tỉnh, thành phố cần đóng vai trò quan trọng trong việc chỉ đạo các Sở, ngành liên quan tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn Đồng thời, cần thực hiện nghiêm các biện pháp xử phạt theo quy định và xử lý những cá nhân, tổ chức vi phạm pháp luật về BHYT theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 của Chính phủ.
