Chương 2 : Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam
2.3 Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam
2.3.4 Khó khăn thách thức trong thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam
2.3.4.1. Vai trị của hệ thống chính trị chưa được phát huy đầy đủ
trong đó có chính sách BHYT. Cho đến nay, ngồi Chỉ thị số 38/CT-TW của Ban Bí thư Trung ương Đảng về đẩy mạnh thực hiện BHYT trong tình hình mới, một số địa phương đã cụ thể hóa bằng các Chỉ thị, Nghị quyết, Kế hoạch thực hiện Luật Bảo hiểm y tế thì chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ thể và mạnh mẽ của các cấp chính quyền, các Hội, Đồn thể, Cơng đồn trong công tác BHYT.
Việc triển khai các quy định của pháp luật về BHYT cần sự quyết tâm chính trị, sự thống nhất về quan điểm và đồng bộ về cách thức trong lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện của các bên liên quan. Điều này thực sự cịn có tác động đến việc xử lý những phát sinh, vướng mắc trong thực hiện luật BHYT.
Rất ít địa phương có Nghị quyết của Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân về thực hiện BHYT. Cấp ủy, chính quyền ở một số địa phương, đơn vị chưa có nhận thức đầy đủ về vai trị, trách nhiệm trong việc chỉ đạo thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại địa phương, đơn vị. Chưa coi đây là một nhiệm vụ chính trị quan trọng cần phải tập trung chỉ đạo, vì vậy ở nhiều nơi cịn có biểu hiện “ khốn trắng” việc tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT cho ngành Y tế và cơ quan BHXH địa phương, chưa xác định tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế - xã hội.
2.3.4.2. Hạn chế trong tuân thủ pháp luật về tham gia BHYT và công tác phối hợp BHYT thực hiện
Thực tiễn q trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm qua, kể cả sau khi luật BHYT có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT nhưng không thực hiện nghiêm các quy định của luật. Đồng thời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phương pháp cũng như sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tượng tham gia đối với một số nhóm đặc thù. Cụ thể là:
Đối với người lao động trong các doanh nghiệp: Các doanh nghiệp (chủ yếu là doanh nghiệp tư nhân) khơng đóng, trốn đóng hoặc đóng khơng đầy đủ BHYT cho người lao động, nguyên nhân chính là do nhận thức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chưa đầy đủ, trách nhiệm thực thi pháp luật chưa nghiêm. Người lao động cịn thiếu thơng tin về quyền lợi BHYT hoặc hiểu biết về chính sách BHYT hạn chế nên khơng dám đấu tranh địi quyền lợi hoặc khơng muốn tham gia BHYT vì sợ ảnh hưởng tới thu nhập; tổ chức cơng đồn ở nhiều nơi chưa thực hiện tốt chức năng bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người lao động theo quy định của Luật BHYT.
Đối với học sinh, sinh viên: Sự phối hợp giữa Bộ Giáo dục và Đào tạo và BHXH Việt Nam trong công tác chỉ đạo, tuyên truyền, hướng dẫn thực hiện chính sách, pháp
luật BHYT đối với học sinh, sinh viên chưa chặt chẽ và hiệu quả, nhất là khối các trường chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học. Hoạt động của y tế trường học cịn hạn chế, 51,5% số trường có y tế trường học, hoạt động chủ yếu là kiêm nhiệm. Bên cạnh đó, học sinh, sinh viên cũng đang tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thương mại khác nên ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT.
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ dưới 6 tuổi giữa UBND cấp xã, phường, cơ quan Lao động Thương binh và Xã hội và cơ quan BHXH còn chậm; Chưa thống nhất quy trình cấp thẻ BHYT tại địa phương, nhiều trường hợp thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH phát hành, chuyển cho địa phương nhưng lại không đến được tay các đối tượng do thiếu một quy trình đầy đủ trong cấp phát thẻ BHYT.
Tình trạng trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB khơng có thẻ BHYT, sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh cịn khá phổ biến gây khó khăn trong việc quản lý sử dụng thẻ BHYT, thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Đối với người tự nguyện tham gia BHYT: Số người tự nguyện tham gia BHYT còn thấp, đa số người tham gia BHYT là những người mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao. Vấn đề này có liên quan đến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho người dân hiểu rõ chính sách BHYT, tích cực tham gia BHYT.
Tại một số địa phương chính quyền các cấp chưa quan tâm đúng mức trong vận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH trong tuyên truyền vận động, người dân thiếu thông tin để được tham gia BHYT, việc tổ chức các Đại lý bán BHYT chưa thuận lợi, điều kiện để người dân tiếp cận, tìm hiểu chính sách và những qui định tham gia BHYT tại các địa phương còn hạn chế, chất lượng dịch vụ, thái độ phục vụ của nhiều cơ sở KCB BHYT chưa thật tốt, đã làm giảm lòng tin của người tham gia BHYT.
2.3.4.3. Chính sách đối với người cận nghèo chưa thúc đẩy việc tham gia BHYT Điều kiện kinh tế của nhóm đối tượng cận nghèo thực sự khơng có khác biệt nhiều so với nhóm đối tượng nghèo nhưng các chính sách ưu đãi cho nhóm đối tượng cận nghèo này lại hạn chế hơn nhiều so với đối tượng nghèo. Mức hỗ trợ đóng BHYT (70%) có thể khơng đảm bảo người cận nghèo có khả năng tham gia BHYT. Tuy nhiên, thực tế cũng cho thấy có có địa phương hỗ trợ đến 80-90% nhưng số đối tượng tham gia vẫn đạt thấp. Điều này có thể cịn liên quan đến nhận thức về lợi ích của việc tham gia BHYT chưa đầy đủ, cùng với cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT chưa thuận lợi cho người tham gia.
Một yếu tố nữa phải xem xét đến đó là mức cùng chi trả cao tới 20% như quy định hiện nay và khơng có trần giới hạn mức cùng chi trả trong 1 năm cũng được xem là một rào cản hạn chế sự tiếp cận của người cận nghèo đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
2.3.4.4. Cơng tác truyền thông, tuyên truyền chưa đáp ứng yêu cầu
Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách BHYT được phân công cho nhiều Bộ, ngành khác nhau nhưng chưa rõ cơ quan nào là đầu mối do vậy hiệu quả của cơng tác này cịn tương đối hạn chế. Công tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện không thường xuyên và phương thức chưa phù hợp, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận với thơng tin về chính sách BHYT cịn rất hạn chế, ngay cả những vùng thành thị, đồng bằng.
Các địa phương chưa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền về chính sách BHYT, UBND các cấp coi đây là trách nhiệm của riêng ngành BHXH nên công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT ở một số địa phương chưa được quan tâm đúng mức. Đội ngũ cán bộ làm công tác tuyên truyền về BHYT vừa không đủ về số lượng, vừa chưa đáp ứng được yêu cầu về chất lượng và thiếu tính chuyên nghiệp.
Việc phân bổ kinh phí cho cơng tác tun truyền hiện nay chưa được quy định rõ ràng và còn thấp so với yêu cầu. UBND các tỉnh, thành phố thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương nhưng việc bố trí kinh phí cho cơng tác tuyền truyền chính sách BHYT tại địa phương cịn gặp nhiều khó khăn.
Chưa phát huy được vai trị, trách nhiệm của Mặt trận Tổ quốc và các Đoàn thể quần chúng trong cơng tác tun truyền vận động đồn viên, hội viên tham gia BHYT.
2.3.4.5. Khả năng đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế
Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung cịn chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chun mơn, năng lực cán bộ cịn hạn chế. Hệ thống y tế cơ sở tại một số địa phương chưa đáp ứng đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu về y tế tuyến cơ sở chậm. Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn trong khám chữa bệnh chưa phù hợp với mơ hình bệnh tật dẫn đến người bệnh phải chuyển tuyến hoặc tự vượt tuyến.
Đối với y tế tuyến xã, nơi có khoảng 20% người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu, việc tổ chức, quản lý KCB tại Trạm y tế xã cịn một số khó khăn vướng mắc do việc tổ chức KCB tại Trạm y tế xã chưa thống nhất; điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực còn hạn chế, vẫn còn 30% Trạm y tế xã chưa có bác sĩ.
Thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn phiền hà, chất lượng khám chữa bệnh còn hạn chế, quyền lợi còn bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến cịn phiền hà hoặc thẻ BHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT đã làm giảm đi phần nào ý nghĩa và giá trị khi tham gia BHYT. Thêm vào đó, tình trạng q tải tại các bệnh viện, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần nào ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ. Đây cũng là nguyên nhân làm cho người dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều người, BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặc phải vào điều trị nội trú.
2.3.4.6. Điều kiện kinh tế-xã hội
Bối cảnh suy thối kinh tế tồn cầu có tác động nhất định đến tình hình phát triển kinh tế của đất nước, đến sản xuất kinh doanh của các doanh nghiệp, đặc biệt là những doanh nghiệp nhỏ và vừa - nơi thu hút một số lượng lớn người lao động. Để đối phó với những thách thức này, một số doanh nghiệp này đã tìm mọi biện pháp để cắt giảm chi phí hoạt động, trong đó khơng loại việc trừ các doanh nghiệp sẽ trốn đóng, nợ tiền đóng BHXH, BHYT. Đây là lý do dẫn tới việc bao phủ cho các nhóm đối tượng là người lao động trong các doanh nghiệp ngồi quốc doanh gặp nhiều khó khăn.
Tương tự, điều kiện kinh tế của nhiều hộ gia đình làm nơng, lâm, ngư nghiệp, hoặc những người lao động tự do vẫn gặp nhiều khó khăn. Trong khi đó thời gian gần đây, mức đóng BHYT tăng lên theo mức lương tối thiểu, do vậy khả năng tham gia BHYT của các đối tượng này cũng hạn chế. Mặt khác, một bộ phận trong số họ cịn chưa có ý thức tham gia BHYT, cho rằng chưa ốm đau thì chưa cần tham gia BHYT
2.3.4.7. Quyền lợi bảo hiểm y tế chưa đáp ứng nhu cầu
Quyền lợi về BHYT bao gồm danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao và vật tư thay thế không được cập nhật thường xuyên nên người bệnh chưa được thụ hưởng đầy đủ. Cơng tác KCB và thanh tốn chi phí cịn nhiều vướng mắc. Việc lựa chọn danh mục, đặc biệt là danh mục vật tư sử dụng trong khám, chữa bệnh không thống nhất của các cơ sở y tế cũng làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Trong khi đó, bệnh nhân vẫn đang phải trả thêm tiền cho các loại dịch vụ đó mặc dù đã được quy định trong phạm vi quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT.
Những quy định trong thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT cịn bất cập, tạo ra rào cản trong tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT, chẳng hạn việc áp dụng “trần thanh toán” tại một số cơ sở y tế chưa đúng với quy định dẫn đến người bệnh phải trả thêm tiền. Tương tự như vậy, cách thức quản lý, sử dụng quỹ định suất cũng ảnh hưởng đến việc chuyển tuyến của người bệnh.
2.3.4.8. Cơ chế thu viện phí ảnh hưởng đến bảo đảm quyền lợi người bệnh
Giá thu một phần viện phí theo Nghị định 95/NĐ-CP từ năm 1994 khơng cịn phù hợp với thực tế nhưng chậm được sửa đổi, bổ sung. Trong khi các bệnh viện đang phải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ, vì vậy có tình trạng là người bệnh BHYT đang phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện và số tiền được quỹ BHYT thanh tốn. Việc thu viện phí như vậy thiếu sự minh bạch nhưng lại chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để điều chỉnh hành vi này.
Tỷ lệ chi tiền túi tuy giảm nhưng vẫn ở mức gần 49,3% tổng chi y tế, cao hơn khuyến cao của WHO (30%).
Phương thức thanh toán mới chưa được áp dụng triển khai đầy đủ, lại thiếu tính thực tiễn và khoa học khi xác định cơng thức gây khó khăn cho hoạt động của bệnh viện dẫn đến vi phạm quyền lợi của người bệnh (phương thức thanh toán theo định suất). Tương tự như vậy, phương thức thanh tốn theo ca bệnh mới được thí điểm trong phạm vi hẹp. Quy định "trần thanh toán" đối với bệnh nhân chuyển tuyến được áp dụng nhưng khơng có quy định pháp lý để buộc các bệnh viện khơng được thu thêm phần vượt trần đó, một lần nữa làm ảnh hướng đến quyền lợi của người bệnh.
Quy định cùng chi trả khơng có giới hạn (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo nhóm đối tượng và phần chi phí mà người bệnh phải thanh tốn đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu) đã có tác động đáng kể đến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính (chạy thận nhân tạo, ung thư, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết).
2.3.4.9. Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT
Trong tổ chức thực hiện BHYT, một số vấn đề sau đây được xem như là những tồn tại có liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, đó là:
Sự phối hợp trong chỉ đạo, hướng dẫn công tác tổ chức KCB BHYT, quản lý cung ứng dịch vụ, công tác chuyên môn trong khám chữa bệnh giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam còn chưa đồng bộ, thống nhất chưa cao nên các địa phương, các bệnh viện lúng túng, bị động trong tổ chức thực hiện, người có thẻ BHYT phàn nàn, thiếu tin tưởng vào chính sách. Mối quan hệ giữa cơ quan BHXH với cơ sở cung ứng dịch vụ chưa phản ánh đầy đủ mối quan hệ trách nhiệm trong thực hiện chính sách an sinh xã hội liên quan đến chăm sóc sức khỏe và quản lý nguồn lực tài chính cho y tế;
Sự phối hợp giữa các Sở, Ban, ngành của địa phương chưa chặt chẽ trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT, dẫn tới tình trạng chậm lập danh sách, cấp phát thẻ BHYT, giải quyết vướng mắc chưa kịp thời;
Hạn chế về nhân lực của Sở Y tế thực hiện nhiệm vụ tham mưu quản lý nhà nước về BHYT cũng như của cơ quan BHXH trong tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT. Đối với tuyến huyện, theo quy định của Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT- BYT-BNV ngày 25/4 /2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ, Phịng Y tế có chức năng tham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn nhưng không quy định rõ nhiệm vụ liên quan đến quản lý nhà nước về BHYT; Công tác thống kê, quản lý dữ liệu và thu thập thông tin về BHYT phục vụ cho quản lý, xây dựng chính sách, giám sát chưa kịp thời;
Số lượng cán bộ làm cơng tác giám định BHYT cịn thiếu về số lượng và chất lượng chưa cao nên việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB cịn hạn chế; cơng tác giám định chất lượng KCB chưa đáp ứng yêu cầu nên tỷ lệ hài lịng của người có thẻ BHYT cịn thấp