Më ®Çu 1 MỞ ĐẦU Trong hơn 10 năm qua công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở nước ta tiếp tục đạt được nhiều thành tựu quan trọng Mạng lưới y tế, đặc biệt là y tế cơ sở được củng cố và phát tr[.]
1 MỞ ĐẦU Trong 10 năm qua công tác bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân dân nước ta tiếp tục đạt nhiều thành tựu quan trọng Mạng lưới y tế, đặc biệt y tế sở củng cố phát triển, nhiều dịch bệnh nguy hiểm khống chế đẩy lùi, dịch vụ y tế ngày đa dạng, nhiều công nghệ nghiên cứu ứng dụng, việc cung ứng thuốc trang thiết bị y tế có nhiều cố gắng trước Bảo hiểm y tế (BHYT) hình thành bắt đầu phát huy tác dụng Nhân dân hầu hết vùng, miền chăm sóc sức khoẻ tốt hơn, phần lớn tiêu tổng quát sức khoẻ nước ta vượt qua nước có mức thu nhập bình quân đầu người Chính sách BHYT nước ta đời 10 năm Từ năm 2002 trở trước tỉnh Hà Tây chủ yếu thực BHYT bắt buộc.Những đối tượng đạt khoảng 20% dân số tồn tỉnh.Vậy cịn tới 80% dân số chưa bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ thông qua chế độ BHYT Quan điểm đạo mục tiêu Đảng ta thể rõ Nghị số 46 Bộ trị: “Sức khoẻ vốn quý người toàn xã hội Bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ nhân dân hoạt động nhân đạo, trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho nghiệp xây dựng bảo vệ Tổ quốc, sách ưu tiên hàng đầu Đảng Nhà nước Đầu tư cho lĩnh vực đầu tư phát triển, thể chất tốt đẹp chế độ” (Nghị Quyết 46 Bộ Chính Trị) Chính Đảng ta chủ trương phát triển BHYT tồn dân, nhằm bước đạt tới cơng chăm sóc sức khoẻ, thực chia sẻ người khoẻ với người yếu , người giầu với người nghèo, người độ tuổi lao động với trẻ em, người già; công đãi ngộ cán y tế Thực BHYT toàn dân thực sách lớn xã hội, Đảng Nhà nước Khơng mục đích kinh doanh, khơng áp dụng luật kinh doanh Tuy nhiên việc thực BHYT tập trung vào đối tượng bắt buộc phải tham gia.Còn phần lớn nhân dân chưa tổ chức tuyên truyền, vận động tham gia BHYT Ngun nhân tình trạng cơng tác tuyên truyền mục đích, ý nghĩa chế độ, sách BHYT chưa sâu sắc, nội dung hình thức cịn linh hoạt, hấp dẫn, nên chưa tạo thông suốt nhân dân Sự lãnh đạo, đạo tổ chức thực cấp uỷ Đảng, quyền, ngành, đồn thể cịn hạn chế, biện pháp thực thiếu đồng bộ, việc KCB cho người có thẻ BHYT số sở chưa tốt, tinh thần, thái độ phục vụ gây ảnh hưởng đến tâm lý người tham gia BHYT Hiện đất nước ta đường Cơng nghiệp hố-Hiện đại hố, kinh tế ngày phát triển, đời sống nhân dân ngày cao Chính địi hỏi phải có thay đổi sách xã hội, có sách BHYT, đặc biệt sách BHYT tự nguyện phải thay đổi cho phù hợp đồng với phát triển kinh tế-xã hội.Với lý em chọn đề tài: “Thực trạng triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện tỉnh Hà Tây” làm khố luận tốt nghiệp Khố luận tốt nghiệp gồm chương : Chương I: Tổng quan BHYT BHYT tự nguyện Chương II: Thực trạng triển khai BHYT tự nguyện Bảo hiểm xã hội tỉnh Hà Tây Chương III: Một số giải pháp thúc đẩy công tác triển khai BHYT tự nguyện tỉnh Hà Tây CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ BHYT VÀ BHYT TỰ NGUYỆN I Những vấn đề BHYT Đến nguồn gốc Bảo hiểm chưa xác định xác bao giờ, hoạt động sơ khai mang tính bảo hiểm xuất từ lâu Các hoạt động đáp ứng nhu cầu bảo vệ sống người nơi, lúc trước rủi ro Cùng với phát triển xã hội, nhu cầu trở nên đa dạng phức tạp quy mơ, mức độ Theo hoạt động để đáp ứng nhu cầu tăng cách thức, hợp pháp theo tiêu chuẩn khác có tên gọi chung bảo hiểm Từ kỷ V trước cơng ngun việc giao lưu hàng hố nước bắt đầu thực đường biển Đến kỳ XII giao lưu hàng hoá nước phát triển, đồng thời rủi ro biển lớn làm xuất thoả thuận mang tính bảo hiểm Có thể nói bảo hiểm hàng hải khởi đầu ngành bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm cổ lưu lại phát hành thành phố cảng Genoa-Italia vào năm 1347 Sau loại hình bảo hiểm khác xuất như:bảo hiểm phòng chống hoả hoạn, với phát triển đô thị Thế kỷ 18 Bảo hiểm phòng chống tai nạn giao thông với phát triển giao thông đường Thế kỷ 19 Bảo hiểm xã hội, BHYT có mầm mống từ kỷ 12 Nam Âu kinh tế cơng nghiệp kinh tế hàng hố bắt đầu phát triển đạo luật đời Đức vào kỷ 19 Hiện Thế giới tồn khoảng 100 loại hình bảo hiểm khác đáp ứng nhiều nhu cầu bảo vệ tất lĩnh vực hoạt động trị, kinh tế, văn hoá đời sống xã hội Về mặt tổ chức, hệ thống bảo hiểm nước không khác nhau.Sự khác chỗ phương thức góp quỹ Nhà nước, người sử dụng lao động cá nhân, điều kiện để tham gia hưởng quyền lợi, mức đóng góp mức hưởng Tại Việt Nam, đầu năm 1980, sở KCB lâm vào tình trạng thiếu kinh phí hoạt động, không đủ điều kiện để củng cố phát triển.Các bệnh viện từ Trung ương đến tỉnh, huyện xuống cấp nhiều.Trong đó, chi phí KCB ngày tăng áp dụng tiến khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng trang thiết bị đại, đắt tiền chuẩn đoán điều trị.Việc sử dụng nhiều loại biệt dược đắt tiền yếu tố làm tăng nhanh chi phí KCB Từ năm 1991, đầu tư Ngân sách Nhà nước cho y tế tăng nhanh (Từ 130 tỷ đồng năm 1991 đến 650 tỷ đồng năm 1992) đáp ứng từ 50-54% nhu cầu chi phí thực tế ngành y tế Thực chủ trương đổi Đảng Nhà nước lĩnh vực y tế với phương châm “Nhà nước nhân dân làm” để bổ sung nguồn kinh phí giảm bớt sức ép kinh phí sở Khám chữa bệnh, ngày 24/4/1989 Hội đồng Bộ trưởng (này Chính phủ) ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép sở KCB thu phần viện phí Thực tế bệnh viện khắc phục phần nhu cầu Khám chữa bệnh nhân dân, người có cơng với cách mạng, người hưu trí sức, người thu nhập thấp, người nghèo gặp khó khăn ốm đau bệnh tật Một số địa phương tiến hành thí điểm BHYT huyện Sơng Thao (Vĩnh Phú), Krông Bông (Đắc Lắk), cầu Ngang (Cửu Long)….Một số tỉnh, thành phố triển khai rộng như: Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú từ năm 1989 đến tháng năm 1991 Thực điều 39 Hiến Pháp nước Cộng Hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992: “Thực BHYT tạo điều kiện để người dân chăm sóc sức khoẻ” Ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng(nay Chính phủ) ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu đời sách BHYT Việt Nam Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam thay Nghị định số 299/HĐBT, y tế quản lý Từ ngày 1/1/2003, sách BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý tổ chức thực theo quy định Nghị định số 100/2002/NĐ-CP, ngày 6/12/2002 Chính phủ Bản chất, vai trò BHYT a Bản chất BHYT Ở nước giới có quan niệm khác BHYT điểm chung xác định BHYT loại hình bảo hiểm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng để hình thành sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia, chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đảm bảo an toàn xã hội phục vụ cho phát triển đất nước Ở nước ta BHYT sách xã hội Nhà nước tổ chức thực nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân, hình thành sử dụng quỹ BHYT để toán chi phí KCB cho người tham gia góp phần chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đảm bảo an toàn xã hội dân sinh phát triển kinh tế xã hội đất nước Bản chất BHYT huy động đóng góp số đơng để chi trả cho số đối tượng tham gia KCB Sự đóng góp khơng ảnh hưởng lớn đến đời sống xã hội sản xuất kinh doanh đơn vị BHYT giúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế cá nhân, đơn vị, giảm nguồn chi phí Ngân sách Nhà nước, tăng tiết kiệm xã hội Hơn BHYT có khoản quỹ nhàn rỗi đầu tư lĩnh vực khác bảo toàn tăng trưởng quỹ BHYT phục vụ tốt cho đối tượng tham gia BHYT san sẻ rủi ro cá nhân đơn vị tham gia làm cho sản xuất kinh doanh khơng bị đình trệ, đời sống xã hội khơng bị xáo trộn góp phần chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, loại hình bảo hiểm văn minh nhân loại BHYT mang tính tất yếu khách quan, tính cộng đồng nhân văn sâu sắc góp phần xây dựng ý thức người, người mình, phù hợp với đạo lý truyền thống dân tộc ta BHYT tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế đổi nâng cấp trang thiết bị tăng cường cơng tác giám sát, xố bỏ phân biệt đối xử với người bệnh nhằm nâng cao chất lượng KCB BHYT chăm sóc cho đối tượng tham gia từ tuyến KCB sở nên hạn chế thiệt hại, góp phần vào cơng tác y tế dự phịng giảm chi phí KCB xã hội, nâng cao hiệu kinh tế xã hội BHYT vừa mang chất nhân đạo, xã hội cộng đồng vừa mang chất kinh tế có liên quan đến tầng lớp dân cư mặt đời sống kinh tế xã hội b Vai trò BHYT: Vai trò BHYT thể khía cạnh sau đây: Thứ nhất: BHYT nguồn hỗ trợ tài cho người tham gia bị ốm đau, bệnh tật Khi kinh tế ngày phát triển, sống nhân dân cải thiện nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ ngày tăng Những tiến khoa học kỹ thuật lĩnh vực y tế nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên nhiều năm qua, đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao Và chi phí KCB ln nỗi lo khơng nhỏ nhiều người, người có thu nhập thuộc loại xã hội BHYT giúp họ giải toả gánh nặng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đơng bù số Thứ hai: BHYT nguồn cung cấp tài ổn định cho sở y tế Ở Việt Nam năm qua, nguồn thu viện phí quỹ BHYT tốn chiếm tỷ trọng đáng kể tổng nguồn chi thường xuyên sở y tế (khoảng 30%) Nguồn thu góp phần cho sở y tế chủ động việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng y tế Thứ ba: BHYT góp phần quan trọng việc thực chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế Chính sách tạo khả huy động nguồn tài cho y tế, đồng thời phát triển đa dạng thành phần tham gia KCB Đối tượng tham gia BHYT lựa chọn sở KCB khơng phân biệt hay ngồi cơng lập quỹ BHYT tốn mức phí tương đương Thứ tư: BHYT góp phần thực mục tiêu cơng xã hội chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng bao nhiêu, ốm đau nhận chăm sóc y tế bình đẳng nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo hưởng thụ chế độ KCB Với vai trò BHYT, mở rộng BHYT giải pháp nhằm đảm bảo an sinh xã hội, phát triển xã hội hoá y tế, xây dựng y tế theo hướng công hiệu c Tác dụng BHYT - Chuyển giao rủi ro: Thông qua việc đóng phí BHYT, người BHYT chuyển giao hậu rủi ro sức khỏe chi phí tài tốn sang quan bảo hiểm - Dàn trải tổn thất: BHYT có tác dụng dàn trải tổn thất tài số người cho số đông nhiều người Đây tác dụng quan trọng BHYT - Giảm thiểu tổn thất: Trong trình hoạt động, bên cạnh việc đảm bảo tài cho người bảo hiểm rủi ro tổ chức bảo hiểm ý việc tăng cường áp dụng biện pháp phòng tránh cần thiết, góp phần nâng cao sức khoẻ người, làm giảm bớt rủi ro xảy - Ổn định tài chính: Trong trường hợp bị ốm đau, bệnh tật người BHYT gánh chịu gánh nặng tài chi phí KCB, nên trì mức sống ổn định cho gia đình - An tâm tinh thần: Tham gia BHYT, người bảo hiểm giải toả nỗi sợ hãi lo lắng tổn thất xảy thơng qua việc chuyển giao rủi ro sang quan bảo hiểm - An toàn cho tương lai: BHYT tác động đến nếp suy nghĩ cá nhân, gia đình, chủ sử dụng lao động, góp phần hình thành ý thức, thói quen việc dành phần thu nhập sống tương lai an toàn - Đầu tư phát triển kinh tế: Do đặc điểm phí BHYT đóng trước, việc chi trả thực sau, nên tổ chức bảo hiểm thường có quỹ tiền tệ tập trung lớn Nguồn vốn đầu tư, đóng góp vào phát triển kinh tế xã hội đất nước thơng qua nhiều hình thức khác 2.Phân loại BHYT Tuỳ theo tiêu thức mà BHYT phân loại hình sau: - Căn vào hình thức thực BHYT có loại hình sau: + BHYT bắt buộc: Đây hình thức BHYT thực sở bắt buộc người tham gia +BHYT tự nguyện: Đây hình thức BHYT thực sở tự nguyện người tham gia - Căn vào tính chất, đặc điểm loại hình bảo hiểm + BHYT xã hội: Là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt động khơng mục đích kinh doanh + BHYT kinh doanh: Là loại hình bảo hiểm hoạt động mang tính kinh doanh mục tiêu lợi nhuận - Căn vào phương thức chi trả BHYT có hình thức chi trả sau: + BHYT chi trả trực tiếp: Các đối tượng quan BHXH chi trả trực tiếp + BHYT chi trả gián tiếp: Các đối tượng quan BHXH chi trả gián tiếp thông qua sở KCB - Căn vào mức độ tốn chi phí KCB, BHYT phân thành: + BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT quan BHXH chịu trách nhiệm chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người BHYT + BHYT trọn gói, trừ đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT quan BHXH chịu trách nhiệm chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người BHYT, trừ chi phí y tế cho đại phẫu thuật (theo quy định quan y tế) + BHYT thơng thường: Là phương thức BHYT trách nhiệm quan BHXH giới hạn tương xứng với trách nhiệm nghĩa vụ người BHYT Phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT Người có thẻ BHYT hưởng chế độ BHYT KCB ngoại trú nội trú sở y tế Nhà nước tư nhân có hợp đồng với quan BHXH KCB cho người bệnh bảo hiểm gồm: - Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị phục hồi chức thời gian điều trị sở KCB - Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dị chức - Thuốc danh mục theo quy định Bộ Y tế - Máu, dịch truyền - Các thủ thuật, phẫu thuật - Sử dụng vật tư, trang thiết bị y tế giường bệnh - Chi phí khám thai sinh - Chi phí vận chuyển trường hợp phải chuyển tuyến CMKT theo quy định Bộ Y tế số đối tượng người nghèo, người thuộc diện sách xã hội, người sinh sống hay công tác vùng núi, vùng sâu, vùng xa Người có thẻ BHYT lựa chọn sở y tế để đăng ký KCB ban đầu KCB sở y tế theo hệ thống tuyến CMKT phù hợp với tình trạng bệnh tật Người có thẻ BHYT hưởng chế độ toán bảo hiểm y tế theo quy định khi: - KCB sở KCB BHYT đăng ký thẻ để quản lý chăm sóc sức khoẻ - KCB sở KCB BHYT khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến CMKT theo quy định Bộ Y tế - KCB sở KCB BHYT trường hợp cấp cứu - KCB sở KCB BHYT không đăng ký ban đầu, không theo tuyến điều trị số trường hợp đặc biệt quy định cụ thể riêng theo thảo thuận tổ chức BHXH người sử dụng lao động Trong trường hợp người có thẻ BHYT KCB theo yêu cầu riêng thân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn sở KCB, tự chọn dịch vụ y tế, KCB vượt tuyến chuyên môn theo quy định Bộ Y