Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) một số vấn đề về triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện tại bảo hiểm xã hội việt nam

Phần mở đầu Bảo hiểm y tế phạm trù tất yếu xã hội phát triển Được định nghĩa sách xã hội Nhà nước tổ chức thực nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức, cá nhân để tốn chi phí KCB cho người gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật Thực tiễn thực nước giới cho thấy sách xã hội quan trọng quốc gia Thực BHYT giải mối quan hệ phát sinh nội việc toán chi phí y tế người tham gia mà cịn giải vấn đề kinh tế xã hội quốc gia, đảm bảo công KCB tầng lớp dân cư khác xã hội Ở nước ta sách BHYT hình thành với trình chuyển đổi kinh tế kế hoạch hoá tập trung sang kinh tế vận hành theo chế thị trường có điều tiết Nhà nước Bởi thực tế khả tài trợ Ngân sách Nhà nước dành cho y tế có hạn, chi phí y tế ngày tăng cao ứng dụng khoa học cơng nghệ tiên tiến vào chẩn đốn điều trị bệnh, xuất nhiều loại thuốc đặc trị đắt tiền… Trên giới, khơng có quốc gia lại tài trợ cho KCB nhân dân, có quốc gia bao cấp hoàn toàn mà phải huy động phần từ đóng góp cộng đồng xã hội Song phải đến năm 1992 Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định 299/HĐBT BHYT sách BHYT thực đời Từ đến qua nhiều lần thay đổi Điều lệ BHYT, hoạt động BHYT bước khẳng định tính đắn mình, phù hợp với cơng đổi nước ta, với xu phát triển chung giới Bên cạnh BHYT bắt buộc BHYT TN Đảng Nhà nước ta quan tâm nhằm thực mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2010, Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X nêu rõ: “Phát triển nâng cao chất lượng BHYT, xây dựng thực tốt lộ trình tiến tới BHYT tồn dân; phát triển mạnh loại hình BHYT TN, BHYT cộng đồng…” Trong thời gian đầu triển khai, BHYT thực bắt buộc người làm công ăn lương phạm vi bao phủ hoạt động BHYT hạn hẹp Để đảm bảo công KCB người dân xã hội hình thức BHYT TN giải pháp Với mức đóng thấp so với BHYT bắt buộc, mức hưởng theo nhu cầu bệnh tật BHYT TN nhiều người xã hội quan tâm hưởng ứng Mặc dù BHYT thực sớm từ năm 1992 đặc thù BHYT TN điều kiện kinh tế - xã hội nước ta đến ngày 7/8/2003 liên Bộ Y tê – Tài ban hành thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực BHYT TN Hiện BHYT TN triển khai theo thông tư liên tịch hướng dẫn thực số 22/2005/TTLT-BYT-BTC Tuy khơng thể phủ nhận vai trị BHYT TN phục vụ nhu cầu KCB nhân dân ta vài năm gần trình triển khai thực tồn nhiều vấn đề bất cập Vì cịn muốn sâu nghiên cứu BHYT TN nhằm đóng góp vài ý kiến vào kiến thức lý luận học thực tiễn, em chọn đề tài: “Một số vấn đề triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện Bảo hiểm xã hội Việt Nam” Đề tài kết cấu thành chương: Chương I: Cơ sở lý luận BHYT BHYT tự nguyện Chương II: Thực trạng thách thức triển khai BHYT tự nguyện BHXH Việt Nam Chương III: Một số giải pháp triển khai BHYT TN BHXH Việt Nam Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Th.s Nguyễn Ngọc Hương, Th.s Bs Lưu Viết Tĩnh, Trưởng phòng Kế hoạch - Tổng hợp cô Ban BHXH tự nguyện thuộc BHXH Việt Nam hướng dẫn em hoàn thành đề tài Em xin chân thành cảm ơn! Chương I CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN I Lý luận chung BHYT Sự cần thiết khách quan BHYT Nhu cầu có sống khoẻ mạnh, an tồn, sung sướng hạnh phúc nhu cầu trước người Nhưng thực tế sống cho thấy người phải đối mặt với rủi ro bất ngờ xảy mà khơng lường trước rủi ro ốm đau, bệnh tật… Khi rủi ro ốm đau, bệnh tật xảy ra, người bệnh buộc phải đến sở y tế để KCB Cũng từ bệnh tật bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính bệnh hiểm nghèo dẫn đến khoản cho phí KCB lớn Những khoản chi phí khơng phải tự lo liệu được,lại khoản chi đến cách bất ngờ, đột xuất làm ảnh hưởng khơng nhỏ tới ngân quỹ gia đình, đặc biệt gia đình có hồn cảnh khó khăn Đối với người bệnh hồn cảnh nghèo túng phải vay mượn để chữa trị bệnh tật sau trả nợ có nhiều người khơng thể vay mượn để tiếp tục chữa trị Những người có điều kiện kinh tế giả cận nghèo sau đợt bệnh tật bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Mặt khác rủi ro sức khoẻ tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động từ đe doạ đến sở kinh tế tồn trước hết người lao động sau đến thành viên, người ăn theo gia đình người bệnh tiếp đến ảnh hưởng tới ổn định xã hội Để khắc phục hậu thiệt hại để chủ động mặt tài mà rủi ro sức khoẻ xảy từ trước đến người có nhiều biện pháp khác tự tích luỹ, vay, bán tài sản… biện pháp có ưu điểm định trường hợp rủi ro kéo dài thời gian thường xun xảy khơng thể áp dụng Đặc biệt kinh tế xã hội ngày phát triển, đời sống người dân ngày nâng cao theo nhu cầu bảo vệ, an tồn ngày tăng cao Vì vậy, BHYT đời với vai trò bảo vệ sức khoẻ cho người lao động gia đình họ đáp ứng nhu cầu sức khoẻ cho người dân xã hội ngồi cịn nhằm ổn định đời sống góp phần đảm bảo an tồn xã hội Bên cạnh với tăng trưởng kinh tế, mức sống nâng cao, nhu cầu KCB tăng lên Bởi mà điều kiện kinh tế cao với thay đổi sức khỏe dù nhỏ mệt mỏi có nhu cầu KCB Thêm vào với thời gian nhiều bệnh tật mới, mối nguy hiểm xuất đe doạ sống người Trong chi phí KCB ngày tăng lên vì: ngành y tế sử dụng trang thiết bị y tế đại, đắt tiền việc chẩn đoán, điều trị bệnh; loại thuốc tăng giá biến động giá chung thị trường đặc biệt có bệnh phải sử dụng loại thuốc quý với chi phí lớn Do vậy, người ta phải cần đến BHYT, BHYT đảm bảo chi trả toàn phần tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội nước khoản chi phí KCB “khổng lồ” nói trên, giúp người bệnh vượt qua hoạn nạn bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ ổn định sống gia đình Chính mà BHYT tỏ thiếu đời sống người Khái niệm, chất, vai trò chức BHYT 2.1 Khái niệm BHYT BHYT định nghĩa là: nhóm người đóng góp tài vào quỹ chung, thông thường bên thứ ba giữ Nguồn quỹ sau dụng để tốn cho tồn phần chi phí nằm phạm vi gói quyền lợi người tham gia bảo hiểm Bên thứ ba BHXH nhà nước, quan bảo hiểm công khác, quỹ chủ sử dụng lao động tự điều hành quản lý quỹ tư nhân đảm nhiệm Trên giới, khơng có quốc gia lại bao cấp cho nhu cầu KCB người dân mà phải huy động phần từ đóng góp cộng đồng xã hội Ở nước ta vậy, ngân sách Nhà nước dành cho y tế tăng dần qua năm, theo tính tốn đáp ứng khoảng 30% nhu cầu KCB xã hội Vì từ năm 1989, Hội đồng Bộ trưởng Chính Phủ ban hành Quyết định 45/HĐBT để thực việc thu phần viện phí, nhằm thơng qua đóng góp nhân dân, tạo thêm kinh phí cho bệnh viện cải thiện chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo tốt cơng tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân Tuy nhiên, chế độ thu phần viện phí giúp phận dân cư, người có thu nhập KCB, mà số lượng lại không lớn xã hội Đại phận người có thu nhập từ trung bình đến người nghèo lại khó có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế Nhà nước giá viện phí cao Việc thu chi phí KCB trực tiếp từ người bệnh rõ ràng ảnh hưởng tới đảm bảo công KCB tầng lớp dân cư xã hội Theo kinh nghiệm nước giới, người ta cá nhân tự phải chịu cho phí y tế điều trị mà thường thông qua hình thức chia sẻ rủi ro cho nhiều người qua hình thức BHYT Tức chia sẻ khó khăn tài cho nhau, người khoẻ mạnh giúp đỡ người ốm đau cịn ốm đau nhiều người khoẻ giúp đỡ Đúc rút kinh nghiệm nước giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ) ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh sách BHYT Việt Nam, BHYT Việt Nam thức đời, coi loại hình bảo hiểm đặc biệt, sách xã hội Nhà nước tổ chức thực mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc Hay BHYT chế kinh tế, nơi tập trung nguồn lực tài từ đóng góp cộng động xã hội để chi phí KCB cho người tham gia đóng góp vào quỹ họ gặp phải rủi ro sức khoẻ cần phải KCB.Theo quy định pháp luật nước ta: BHYT sách xã hội Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sư đóng góp người lao động, người sử dụng lao động, tổ chức cá nhân để tốn chi phí KCB cho người có thẻ BHYT ốm đau Tơn BHYT khơng nằm ngồi mục tiêu an sinh xã hội, khơng mục tiêu lợi nhuận Đây khơng phải loại hình bảo hiểm thương mại Đặc điểm khác biệt BHYT xã hội so với loại hình bảo hiểm thương mại mức đóng góp dựa vào khả thu nhập nhóm dân cư, mức thụ hưởng lại theo nhu cầu điều trị Khi số người tham gia BHYT đơng khả đáp ứng quyền lợi người tham gia BHYT tốt, ngược lại số người tham gia việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bị hạn chế theo khả dàn trải rủi ro cộng đồng không cao Khái niệm BHYT trình bày “Từ điển Bách khoa Việt Nam I” xuất năm 1995, nhà xuất Bách khoa – trang 151 sau: “BHYT: loại hình bảo hiểm Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân” Mặt khác, BHYT chín nội dung BHXH quy định Công ước 102 ngày 28/6/1952 Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) tiêu chuẩn tối thiểu cho loại trợ cấp BHXH Do đó, nói tới BHYT, cần hiểu BHYT xã hội gọi BHXH y tế, khác với BHYT tư nhân (bảo hiểm thương mại) Như BHYT nhà nước quy định, bước luật hoá tạo chuẩn mực nhằm bảo vệ người tham gia trước rủi ro bệnh tật Ở Cộng hòa liên bang Đức nước công nghiệp phát triển khái niệm BHYT là: “BHYT trước hết tổ chức cộng đồng đồn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ, khơi phục lại sức khoẻ cải thiện tình trạng sức khoẻ người tham gia BHYT” Như vậy, hoạt động BHYT tính đồn kết chia sẻ rủi ro cao, tảng cho lĩnh vực bảo vệ chăm sóc sức khoẻ, điều tiết mạnh mẽ người khoẻ mạnh người ốm yếu, niên với người già người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn BHYT đảm bảo cho người dựa sở đồn kết khơng điều kiện hợp tác chung lòng chung sức gắn kết chặt chẽ với Theo định nghĩa BHYT nêu đồn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa chịu trách nhiệm vừa có thống quan điểm chung Đồn kết tương trợ khơng quyền nhận mà cịn phải có nghĩa vụ đóng góp Xét tổng thể kinh tế quốc dân phương diện điều tiết kinh tế vĩ mơ BHXH nói chung BHYT nói riêng cơng cụ thứ hai q trình phân phối lại sau cơng cụ thuế góp phần đảm bảo bình đẳng cơng xã hội Nếu nhìn nhận góc độ kinh tế BHYT hiểu hợp kinh tế số lượng lớn người phải đối mặt với loại rủi ro bệnh tật gây mà trường hợp cá biệt khơng thể tính tốn trước lo liệu Cân đối chi phí khám chữa bệnh thực giữ bên tổng cố chi phí KCB cho người có nhu cầu cần phải KCB bên tổng số đóng góp người tham gia Đa số quốc gia giới, từ quốc gia phát triển đến quốc gia phát triển coi BHYT giải pháp tài chủ yếu lĩnh vực y tế, xem sách xã hội quan trọng, khơng thể thiếu chiến lược chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân 2.2 Bản chất BHYT Từ khái quát trên, với thực tế diễn lịch sử phát triển BHXH, BHYT giới 100 năm qua nước ta 10 năm nay, phân tích đầy đủ chất BHYT BHYT trước hết phận quan trọng hệ thống đảm bảo xã hội hay gọi hệ thống an sinh xã hội Cùng với hệ thống an sinh xã hội hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nói riêng hoạt động BHXH nói chung thực trở thành móng vững cho bình ổn xã hội Chính vai trị quan trọng BHXH, quốc gia giới hoạt động BHXH Nhà nước đứng tổ chức thực theo hệ thống pháp luật BHXH Là sách xã hội, BHYT vừa mang chất xã hội, vừa mang chất kinh tế - Bản chất xã hội BHYT loại hình bảo hiểm mục tiêu an sinh xã hội Bản chất xã hội BHYT thể khía cạnh sau: + Thứ bảo trợ Nhà nước chăm sóc y tế dành cho thành viên tham gia thể BHYT phận quan trọng sách xã hội quốc gia nhằm đảm bảo quyền thiêng liêng người, quyền chăm sóc y tế Bảo vệ chăm sóc sức khoẻ khơng phải t trách nhiệm cá nhân riêng lẻ, mà trách nhiệm chung cộng đồng Bởi lẽ, nguy bệnh tật đến với ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, khơng đơn phương chống lại bệnh tật Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc cá nhân, cần trợ giúp mang tính Nhà nước Ở Nhà nước giữ vai trị quan trọng, người tổ chức, quản lý bảo trợ + Thứ hai liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng thành viên xã hội Bên cạnh trợ giúp mang tính Nhà nước, tính chất xã hội BHYT cịn thể chia sẻ, liên kết thành viên xã hội thơng qua đóng góp dựa thu nhập Các thành viên xã hội tham gia đóng góp phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho cho thành viên khác.Bệnh tật rủi ro sức khoẻ xuất lúc với tất người, chúng không xuất giống người Thực tế cho thấy có người ốm đau lúc này, người ốm đau lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, người ốm bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước.Nếu để có bệnh người tự chống đỡ gây khó khăn cho họ vè khơng đủ tiền để trang trải Thực tế đòi hỏi cần liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ điều tiết để nhiều người chưa không ốm đau cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn BHYT cịn thể đồn kết xã hội chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thơng qua BHYT khơng phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, khơng phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro bệnh tật Thực tế cho thấy người nghèo, người có thu nhập thấp thường người hay ốm đau cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn ốm đau lại làm giảm thu nhập nên làm cho họ khó khăn tài để tiếp cận dịch vụ y tế BHYT mang tính xã hội giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Như chất xã hội BHYT thể trợ giúp mang tính Nhà nước tương hỗ mang tính cộng đồng.BHYT thể chất nhân đạo trình độ văn minh xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực cơng chăm sóc sức khoẻ - Bản chất kinh tế BHYT sách xã hội, hoạt động mục tiêu trợ giúp xã hội, khơng lợi nhuận lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế Thực BHYT có hiệu giải toán kinh tế y tế BHYT có chức làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập.Có thể thấy điều chất xã hội tương trợ mang tính cộng đồng BHYT Có hai góc độ thể phân phối trực tiếp phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể chuyển phần thu nhập người tạm thời khoẻ mạnh sang người ốm, người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, người trẻ khoẻ sang người già yếu, thơng qua điều hành ln chuyển phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT Phân phối gián tiếp thể hỗ trợ người giàu người nghèo, người thu nhập cao người có thu nhập thấp 2.3 Vai trị BHYT BHYT phạm trù kinh tế tất yếu xã hội phát triển, đóng vai trị quan trọng khơng người tham gia bảo hiểm, sở y tế, mà thành tố quan trọng việc thực chủ trương xã hội hố cơng tác y tế nhằm huy động nguồn tài ổn định, phát triển đa dạng thành phần tham gia KCB cho nhân dân Vai trò BHYT thể sau: Thứ nhất: BHYT nguồn hỗ trợ tài giúp người tham gia khắc phục khó khăn kinh tế bất ngờ ốm đau, bệnh tật Bởi trình điều trị bệnh chi phí tốn ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, thu nhập họ bị giảm đáng kể chí thu nhập Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước Các quốc gia giới thường có khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế Tuy nhiên số quốc gia khác, đặc biệt quốc gia phát triển khoản chi thường chưa đáp ứng nhu cầu ngành y Ở phần lớn quốc gia, phủ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế Có nhiều biện pháp mà phủ nước thực để giải vấn đề này, đóng góp cộng đồng xã hội, có biện pháp thu viện phí người đến khám, chữa bệnh Nhưng giải pháp lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống dân cư Vì biện pháp hiệu thực BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục thiếu hụt tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày tăng người dân Thứ ba: BHYT góp phần thực nâng cao chất lượng thực mục tiêu cơng xã hội chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù địa vị, hồn cảnh nào, mức đóng bao nhiêu, ốm đau nhận chăm sóc y tế bình đẳng nhau, xố bỏ khoảng cách giàu nghèo thụ hưởng chế độ KCB Sự thiếu hụt ngân sách y tế không đảm bảo nhu cầu KCB Số lượng chất lượng sở vật chất trang thiết bị ngành y tế không theo kịp phát triển nhu cầu KCB người dân mà cịn bị giảm sút Vì thơng qua việc đóng góp vào quỹ BHYT hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện nâng cao chất lượng phục vụ ngành y Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xã hội Trên sở quy luật số lớn, phương châm BHYT “ người, người mình”, “lá lánh đùm rách”, “lá rách đùm rách nhiều” Vì thành viên xã hội gắn bó tính cộng đồng nâng cao Đặc biệt với việc vận động học sinh tham gia BHYT, thu đóng góp cấp thẻ BHYT cịn thực chăm sóc sức khoẻ trường trang bị tủ thuốc, xếp có cán y tế học đường đảm bảo y tế học đường cho em Đồng thời BHXH cần đăng ký hợp đồng với bệnh viện, trung tâm y tế để tiếp nhận cho học sinh, sinh viên sở y tế thuận tiện Đối với BHYT TN cho nhân dân: việc triển khai cho đối tượng nước ta theo diện rộng bắt đầu manh nha Với khó khăn tuyên truyền vận động tham gia BHYT TN, mặt nhóm đối tượng đa dạng lại hạn chế nhận thức, điều kiện sống họ nói chung vượt giới hạn đói nghèo khó kêu gọi họ tham BHYT TN Cũng có phận dân cư khác kinh doanh buôn bán thành phố kinh tế giả nên họ không mặn mà tham gia BHYT TN Mặt khác, tham gia họ khó đảm bảo liên tục, thường xuyên năm qua năm khác, để đảm bảo cần tiến hành thực bước vững vừa làm vừa rút kinh nghiệm Trước mắt tiếp tục huyện tỉnh chọn xã có chất lượng người dân có khả đóng góp quyền địa phương ủng hộ triển khai BHYT TN Ngoài cần khai thác yếu tố: tập quán, dòng tộc, hương ước, … địa phương, thơn xóm, tranh thủ giúp đỡ người có uy tín dòng tộc, già làng, trưởng mà đề biện pháp vận động tham gia BHYT TN cách hợp lý 1.2 Đa dạng hố loại hình BHYT TN Việt Nam Nếu thực xã hội hoá nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân để phù hợp với chế thị trường, đa dạng hố loại hình tham gia BHYT TN giải pháp tố để thúc đẩy lộ trình BHYT tồn dân Quy luật chế thị trường phân hố giai tầng xã hội nhanh chóng đa dạng hố loại hình BHYT TN để đáp ứng nhu cầu đông đảo tầng lớp nhân dân xã hội từ thu hút số lượng lớn người tham gia toàn xã hội mục tiêu triển khai BHYT TN BHXH Việt Nam 1.3 Xây dựng khung mức đóng phí hợp lý Chính sách BHYT sách xã hội nhạy cảm người quan tâm, sách BHYT nói chung BHYT TN nói riêng cần có hệ thống pháp luật đắn quy định rõ ràng mức đóng góp nhóm đối tượng Với nhóm đối tượng khác tham gia BHYT TN đóng phí theo ngun tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội theo khu vực thành thị, nơng thơn địa phương, khả đóng góp người dân, có kế hoạch hỗ trợ tiền đóng BHYT cho phận dân cư cận nghèo Do nên có khung mức đóng phí đáp ứng nhu cầu mặt khác xây dựng cần quan tâm tới đảm bảo cân đối thu chi cho quỹ BHYT TN điều kiện giá leo thang Việc xây dựng khung mức đóng BHYT TN phải vào yếu tố như: nhóm đối tượng, khu vực sinh sống thành thị hay nơng thơn, phân tích số liệu thống kê số lượng đối tượng tham gia BHYT TN, tình trạng KCB nhóm đối tượng năm trước, yếu tố lạm phát, mức sống dân cư, hay vào mục tiêu Đảng Nhà nước ta triển khai số nhóm đối tượng đặc biệt 1.4 Quy định rõ phương thức tốn chi phí KCB Phương thức tốn chi phí KCB theo phí dịch vụ có chi phí quản lý hành cao có nguy bội chi quỹ BHYT TN cao Ảnh hưởng lớn tới an toàn quỹ BHYT TN nói riêng ảnh hưởng tới nghiệp BHYT nói chung nước ta Cần bước thí điểm áp dụng rộng rãi phương thức toán khác để chọn phương thức tốn chi phí KCB phù hợp nhất, tích cực với điều kiện nước ta phương thức toán định suất, tốn theo nhóm chẩn đốn… để đảm bảo sử dụng quỹ BHYT đạt hiệu cao cho người tham gia BHYT người cung ững dịch vụ y tế Trong năm gần đây, không nước ta vấn đề hạn hẹp nguồn tài gia tăng chi phí cung cấp dịch vụ y tế dẫn đến thay đổi PTTT sở KCB Hai PTTT sử dụng rộng rãi vòng 10 đến 15 năm trở lại phương thức khoán quỹ PTTT theo chẩn đoán Tuy nhiên, nước phát triển nước ta, PTTT theo chẩn đoán phức tạp, chưa phù hợp với điều kiện hệ thống thơng tin, lực quản lý có Do vậy, phương thức khoán quỹ theo định suất kết hợp với theo dõi, đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế giải pháp phù hợp toán nước ta giai đoạn Bởi theo PTTT cở KCB quan BHXH trả trước khoản tiền định theo định kỳ theo số thẻ BHYT đăng ký sở KCB Phương thức khốn quỹ khác so với PTTT theo phí dịch vụ Đối với PTTT theo phí dịch vụ, chi phí mà quan BHXH phải toán cho sở KCB chi phí thực tế mà bệnh viên cung cấp cho bệnh nhân Từ gây tình trạng gia tăng chi phí y tế khơng kiểm sốt sở KCB có xu hướng tăng cung cấp dịch vụ y tế để tăng nguồn thu thực tế Việt Nam chứng minh điều Ngược lại, chế khoán quỹ sở KCB phải chịu trách nhiệm cân đối quỹ KCB họ phải quan tâm đến hiệu chi phí điều trị để giảm chi phí khơng cần thiết, ngồi PTTT cịn khuyến khích sở KCB tăng cường chăm sóc sức khoẻ ban đầu phòng chống bệnh tật Nhưng hạn chế PTTT tình trạng sở KCB cung cấp không đủ hạn chế chất lượng dịch vụ để giảm chi phí song khắc phục người tham gia quyền lựa chọn lại nơi đăng ký KCB theo định kỳ Trong môi trường cạnh tranh này, sở KCB phải quan tâm đến việc thoả mãn nhu cầu KCB người tham gia gặp rủi ro ốm đau bệnh tật Mặc dù có hạn chế thực tình trạng chi phí KCB tăng đột biến nay, mà quỹ BHYT TN chưa thu hút phần đông dân cư xã hội tham gia phương thức khoán quỹ theo định suất hạn chế vấn đề lạm dụng quỹ KCB phát sinh thực PTTT theo phí dịch vụ Từ học kinh nghiệm nước thực tế thí điểm Việt Nam, BHXH Việt Nam mở rộng phạm vi thí điểm khốn quỹ sở KCB để khẳng định tính khả thi, hiệu phương thức nước ta, sở áp dụng rộng rãi phạm vi toán quốc 1.5 Nâng cao quyền lựa chọn sở KCB ban đầu người dân việc sử dụng dịch vụ KCB BHYT TN Hiện tham gia BHYT BHYT TN người tham gia phải KCB theo trình tự tuyến mà không lựa chọn sở KCB Đây hạn chế tham gia vào hệ thống sách BHYT Việc nâng cao quyền lựa chọn sở KCB ban đầu việc sử dụng dịch vụ KCB BHYT, BHYT TN việc làm cần thiết quan trọng tạo tâm lý yên tâm cho người bệnh tham gia KCB sở, người yên tâm thoải mái tham gia BHYT nói chung BHYT TN nói riêng Đối với BHXH Việt Nam triển khai BHYT TN Cơ quan BHXH Việt Nam cần tham gia đóng góp y kiến với Bộ ngành lĩnh vực sau: Cải tiến thủ tục hành lĩnh vực KCB cho người tham gia BHYT TN; Quản lý quỹ BHYT TN hay việc thu, quản lý phân bổ quỹ hợp lý tránh phân tán từ giúp quỹ ổn định; Kiện tồn tổ chức, đảm bảo phát huy sư kế thừa, tính động, hiệu hệ thống BHYT TN Trong q trình cải cách hành chính, mục tiêu hiệu hệ thống phải ưu tiên số một; Điều chỉnh sách gián tiếp tới phát triển BHYT bao gồm: điều chỉnh chế độ tiền lương cán y tế; tăng cường chế quản lý dịch vụ y tế ngồi cơng lập ; Xây dựng gói dịch vụ y tế thiết yếu Ngoài BHXH Việt Nam đạo BHXH tỉnh, thành phố thực nội dung sau 2.1 Đào tạo lớp huấn luyện đại lý thu BHYT TN Đại lý thu BHYT TN người quan BHXH uỷ quyền, thược hoạt động liên quan đến việc khai thác đối tượng tham gia BHYT TN, thu phí BHYT, chuyển thẻ BHYT hoạt động khác khuôn khổ quyền, trách nhiệm đại lý thu BHYT TN ghi hợp đồng thu BHYT TN quy định tổ chức quản lý thu BHYT Một người đảm nhận vai trò đại lý thu BHYT TN muốn bám trụ lâu dài người kiên trì, nhẫn nại chấp nhận đường gập ghềnh cơng việc cịn nhiều khó khăn ngồi quyền lợi đào tạo bản, nâng cao miễn phí, tham gia khố học, hội thảo, chương trình BHYT, kỹ truyền đạt, kỹ khai thác đối tượng vận động nhân dân tham gia, thu nhập theo kết cơng việc nhằm khuyến khích họ gắn bó với nghề Đào tạo họ góp phần đưa BHYT TN vào đời sống người dân, từ làm cho nghiệp BHYT nước ta ngày phát triển Thời gian vừa qua, BHXH Việt Nam tổ chức tập huấn, chuyển giao tài liệu đào tạo đại lý thu BHYT TN, phôi chứng chỉ,và thẻ đại lý cho BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Do thời gian tới chương trình hình thành hệ thống đại lý thu BHYT TN BHXH Việt Nam bước hình thành lực lượng đóng góp khơng nhỏ cho phát triển BHYT TN thời gian tới đào tạo nghiệp vụ họ nhiệm vụ quan trọng 2.2 Công tác tuyên truyền BHYT BHYT TN đến với người dân Ở nước ta nhận thức đầy đủ ý nghĩa vai trò BHYT mà cụ thể BHXH y tế Muốn nâng cao nhận thức công tác thông tin tuyên truyền đóng vai trị quan trọng thời gian tới nên đẩy mạnh công tác thơng tin tun truyền cho sách BHYT: đa dạng hố hình thức nội dung tun truyền BHYT TN để giúp cho xã hội, cho người hiểu thực tốt sách Mục tiêu công tác tuyên truyền BHYT TN nâng cao nhận thức cho người dân, hướng tới mở rộng đối tượng, giúp người hiểu rõ chất nhân đạo cộng đồng quyền lợi, nghĩa vụ tham gia Hiện BHXH tổ chức hoạt động đại lý phát hành thẻ BHYT TN, họ cầu nối hữu hiệu để đưa sách BHYT đến với người dân, phát huy tốt kênh thông tin với hình thức thường sử dụng lâu nay, vừa làm cho công việc đại lý bớt “vạn khởi đầu” giúp họ thực hoạt động nghiệp vụ, sâu giải thích, hướng dẫn qui trình, qui định, bước triển khai BHYT TN cách vững bền vững 2.3 Ràng buộc sở khám chữa bệnh Các sở KCB tiếp tục củng cố đội ngũ cán BHYT, quan BHYT thoả thuận với sở KCB cần xem xét cân nhắc kỹ điều khoản quy định mà sở KCB đáp ứng Những quy định ký song cần phải kiểm tra thường xuyên định kỳ sơ KCB Cơng việc địi hỏi phải đào tạo nâng cao trình độ chun mơn đội ngũ giám định viên có chun mơn y học đồng thời am hiểu nghiệp vụ Trên thực tế sở KCB thấy người mang thẻ BHYT đến để KCB việc phục vụ tỏ lơ khơng nhiệt tình phục vụ Đây lý mà người dân không nhiệt tình tham gia BHYT việc triển khai BHYT TN khó khăn Cơng tác kiểm tra, đôn đốc thường xuyên quan BHYT với sở KCB cần thiết cho việc nâng cao phục vụ sở y tế với người KCB BHYT nói chung BHYT TN nói riêng 2.4 Làm tốt công tác thống kê phục vụ việc triển khai BHYT TN năm sau Đây công việc quan trọng phục vụ cho nhiều công việc khác trình triển khai BHYT TN Việt Nam Qua số liệu thống kê giúp ta biết tình trạng triển khai BHYT TN, tốt hay chưa tốt… Hơn có số liệu thống kê nhiều năm ta giúp ta xây dựng khung mức đóng góp hợp lý từ giúp triển khai thành công BHYT TN Hiện công tác thống kê BHXH Việt Nàm chưa đầu tư quan tâm thực mức Số liệu thống kê số không phản ánh điều khơng có phân tích số Như BHXH Việt Nam thời gian tới nên xây dựng hoàn thiện hệ thống tiêu thống kê cho phù hợp với luật pháp, với chế quản lý điều kiện kinh tế xã hội thời kỳ về số lượng tiêu cần thiết, xây dựng nội dung phương pháp tính tốn tiêu, nguồn tài liệu thu thập Bên cạnh cơng việc thu thập, chỉnh lý, tổng hợp phân tích số liệu thống kê phục vụ cho công tác quản lý toàn ngành Cuối tổ chức điều tra thống kê cần thiết để phục vụ cơng tác quản lý đồng thời bổ sung hồn thiện sách BHYT nói chung Đối với quan liên quan BHYT TN sách Nhà nước nhằm đảm bảo công KCB tầng lớp dân cư xã hội cần mang tính tổ chức, tự phát nhỏ lẻ không riêng quan BHXH Việt Nam thực mà mang lại kết tốt Để thực BHYT TN thành cơng góp phần nâng cao sức khoẻ cho nhân dân quan có liên quan bộ, ngành, hội trung ương, cấp uỷ đảng quyền, đồn thể địa phương cần có phối hợp để thực mục tiêu chung Đặc biệt ngành y tế, chế độ BHYT thực với hệ thống cung cấp phân phối dịch vụ y tế quốc gia Nhưng bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT lại mục tiêu chung tất chế độ BHYT.Quyền lợi người tham gia BHYT thể việc bảo đảm đáp ứng thuận tiện đầy đủ dịch vụ y tế mà người tham gia BHYT có quyền sử dụng khơng bảo đảm cung cấp toàn dịch vụ y tế Do vậy, việc thực thành công phát triển bền vững sách BHYT phụ thuộc phần khơng nhỏ vào phối hợp với ngành Y tế đặc biệt cung ứng dịch vụ chăm sóc y tế, kiểm soát tăng giá thuốc… mà xu chung yêu cầu phải phát triển nhanh sách BHYT tức tăng cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân cần có đồng cung cấp dịch vụ y tế vấn đề đặt ngành Y tế Kết Luận BHYT nói chung BHYT TN nói riêng sách xã hội rộng lớn Với chất nhân đạo phù hợp với truyền thống đạo lý dân tộc Việt Nam BHYT nhanh chóng nhận hưởng ứng nhiệt tình đơng đảo quần chúng nhân dân Sự đời phát triển BHYT chứng minh tính đắn sách xã hội Nhà nước ta Tuy nhiên q trình triển khai BHYT TN gặp khơng khó khăn hạn chế nhận thức quần chúng nhân dân nhiều lúng túng, vướng mắc từ phía tổ chức thực Nhưng sau 15 năm hình thành, xây dựng phát triển, sách BHYT đạt thành tựu quan trọng góp phần đắc lực vào cơng đổi đất nước nói cung nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói riêng Kết thúc năm 2006 BHYT thu hút khoảng 40% dân số nước tham gia, riêng BHYT TN thu hút 11 triệu người đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân, đặc biệt chăm sóc sức khoẻ ban đầu, KCB đối tượng học sinh – sinh viên với triệu em tham gia Số tiền thu quỹ BHYT TN nguồn tài quan trọng cho ngành y tế Đảm bảo mặt tài cho người tham gia trước rủi ro ốm đau bệnh tật, chi phí y tế BHYT TN góp phần thực mục tiêu cơng bằng, hiệu KCB cho tâng lớp dân cư không đủ điều kiện để tham gia BHYT bắt buộc, hầu hết đối tượng có thu nhập khơng ổn định, có thu nhập thấp xã hội Tác dụng thực tiễn BHYT TN điều hiển nhiên nhận thức trách nhiệm quyền lợi tầng lớp xã hội lại chưa đầy đủ, nhiều cịn có nhầm lẫn với BHYT bảo hiểm thương mại Yếu tố cộng đồng tham gia để bảo vệ cho cá nhân bị ốm đau bệnh tật chưa có mơ hình BHYT TN nước ta đặc biệt BHYT TN nhân dân Do mà xảy tình trạng thu khơng đủ bù chi, vấn đề bội chi quỹ BHYT mà nghiêm trọng BHYT dành cho người nghèo BHYT TN nhân dân Đề tài theo em phản ánh phần vấn đề triển khai BHYT TN thực theo thông tư hướng dẫn liên Bộ số 22/2005/TTLT-BYT-BTC Ngày 30/3/2007 thông tư bị thay thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYTBTC Hiện thông tư có hiệu lực thi hành song cịn sớm để đánh giá hiệu đạt qua thông tư hướng dẫn Hy vọng thông tư hướng dẫn góp phần hạn chế khó khăn thực BHYT TN, không để xảy tình trạng vỡ quỹ BHYT TN nước ta thời gian tới Tài liệu tham khảo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, “Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm y tế Việt Nam”, Nhà xuất Hà Nội – 2002 Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đề tài nghiên cứu khoa học: “Các giải pháp tổ chức thực Bảo hiểm y tế tự nguyện giai đoạn từ đến năm 2010” Tạp chí Bảo hiểm xã hội số năm 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 Trang web: baohiemhcmcity.com.vn, baohiem.pro.vn Mục lục PHẦN MỞ ĐẦU CHƯƠNG I CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN I Lý luận chung BHYT Sự cần thiết khách quan BHYT Khái niệm, chất, vai trò chức BHYT .4 2.1 Khái niệm BHYT 2.2 Bản chất BHYT 2.3 Vai trò BHYT 2.4 Chức BHYT 12 Những nội dung BHYT 13 3.1 Mục đích: 13 3.2 Đối tượng BHYT .14 3.3 Phạm vi BHYT 15 3.4 Các phương thức BHYT 16 3.5 Hoạt động BHYT 16 Quỹ chế quản lý quỹ BHYT 18 Giám định BHYT 22 Thanh toán chi trả BHYT 25 II BHYT tự nguyện, lý luận chung kinh nghiệm số nước giới 30 Lý luận chung BHYT tự nguyện .30 Kinh nghiệm số nước việc thực BHYT tự nguyện 34 2.1 BHYT tự nguyện Cộng hoà Liên bang Đức 34 2.2 BHYT tự nguyện Trung Quốc 35 2.3 BHYT tự nguyện Thái Lan 36 CHƯƠNG II 37 THỰC TRẠNG VÀ NHỮNG THÁCH THỨC TRONG TRIỂN KHAI BHYT TỰ NGUYỆN TẠI BHXH VIỆT NAM .37 I Đơi nét hình thành phát triển BHYT BHYT tự nguyện Việt Nam 37 Sự hình thành phát triển BHYT 37 Sự hình thành phát triển BHYT tự nguyện 40 2.1 Sự hình thành phát triển BHYT tự nguyện Việt Nam 40 2.2 Những nội dung BHYT TN BHXH Việt Nam 42 2.2.1 Hình thức tổ chức BHYT TN 42 2.2.2 Đối tượng phạm vi BHYT TN: .42 2.2.3 Trách nhiệm quyền lợi bên tham gia BHYT TN 43 2.2.4 Mức đóng phương thức đóng 47 2.2.5 Phương thức tốn chi phí KCB 48 II Thực trạng triển khai BHYT TN BHXH Việt Nam .50 1.Thuận lợi 50 2.Khó khăn 51 Tình hình thực BHYT TN BHXH Việt Nam .53 3.1 BHYT học sinh – sinh viên .53 3.2 Kết thực BHYT nhân dân 57 III Những thách thức việc triển khai BHYT TN thời gian tới BHXH Việt Nam .61 Đối tượng tham gia BHYT TN .62 Mức đóng khung mức đóng .64 Phương thức tốn, chi trả chi phí KCB 66 Công tác giám định y tế 67 Quản lý sử dụng quỹ BHYT TN 68 CHƯƠNG 70 MỘT SỐ Ý KIẾN ĐỀ XUẤT ĐỐI VỚI CÔNG TÁC TRIỂN KHAI BHYT TỰ NGUYỆNTẠI BHXH VIỆT NAM .70 I Quan điểm Đảng Nhà nước BHYT TN 70 II Một số ý kiến đề xuất vấn đề BHYT TN BHXH Việt Nam .72 Về sách BHYT TN .72 1.1 Định hướng đối tượng tham gia BHYT TN 73 1.2 Đa dạng hoá loại hình BHYT TN Việt Nam 74 1.3 Xây dựng khung mức đóng phí hợp lý 75 1.4 Quy định rõ phương thức toán chi phí KCB 75 1.5 Nâng cao quyền lựa chọn sở KCB ban đầu người dân việc sử dụng dịch vụ KCB BHYT TN .77 Đối với BHXH Việt Nam triển khai BHYT TN 77 2.1 Đào tạo lớp huấn luyện đại lý thu BHYT TN .77 2.2 Công tác tuyên truyền BHYT BHYT TN đến với người dân .78 2.3 Ràng buộc sở khám chữa bệnh 78 2.4 Làm tốt công tác thống kê phục vụ việc triển khai BHYT TN năm sau 79 Đối với quan liên quan 79 KẾT LUẬN 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO 83 Danh mục bảng, đồ thị, biểu đồ Bảng BẢNG 1: SỐ HỌC SINH-SINH VIÊN THAM GIA BHYT GIAI ĐOẠN 19982006 53 BẢNG 2: SỐ THU BHYT HSSV TẠI BHXH VIỆT NAM QUA CÁC NĂM 54 BẢNG 3: TÌNH HÌNH CHI BHYT HSSV TẠI BHXH VIỆT NAM QUA CÁC NĂM 54 BẢNG 4: HIỆU QUẢ SỬ DỤNG QUỸ BHYT HSSV TẠI BHXH VIỆT NAM 56 BẢNG 5: SỐ THU BHYT TN NHÂN DÂN TẠI BHXH VIỆT NAM .57 BẢNG 6: TÌNH HÌNH CHI BHYT TN NHÂN DÂN TẠI BHXH VIỆT NAM 58 BẢNG 7: HIỆU QUẢ SỬ DỤNG QUỸ BHYT TN NHÂN DÂN TẠI BHXH VIỆT NAM 60 Đồ thị Đồ thị 1: Đồ thị phản ánh tình hình chi KCB BHYT HSSV qua năm .55 Biểu đồ Biểu đồ1: Biểu đồ doanh thu BHYT TN nhân dân BHXH Việt Nam .58 Biểu đồ 2: Biểu đồ thể tình hình chi BHYT TN nhân dân BHXH Việt Nam 59 Danh mục từ viết tắt BHYT: Bảo hiểm y tế BHYT TN: Bảo hiểm y tế tự nguyện PTTT: Phương thức toán KCB: Khám chữa bệnh HSSV: Học sinh, sinh viên YTTH: Y tế trường học BHYT HSSV: Bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên ... hiểm y tế tự nguyện Bảo hiểm xã hội Việt Nam? ?? Đề tài kết cấu thành chương: Chương I: Cơ sở lý luận BHYT BHYT tự nguyện Chương II: Thực trạng thách thức triển khai BHYT tự nguyện BHXH Việt Nam. .. quy định pháp luật;… Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện áp dụng đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc muốn tham gia bảo hiểm y tế tự. .. bảo hiểm y tế tốn hai hình thức:  Tổ chức bảo hiểm xã hội toán với sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hợp đồng hai bên  Tổ chức bảo hiểm xã hội toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế