1107 nghiên cứu rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đến khám tại bv trường đại học y dược cần thơ năm 2014 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TÔ ANH QUÂN NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2014-2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Cần Thơ-2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TÔ ANH QUÂN NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2014-2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TRUNG KIÊN BS PHẠM KIỀU ANH THƠ Cần Thơ-2015 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn, nhận quan tâm giúp đỡ tận tình từ q thầy, cán y tế Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Trước tiên xin chân thành cảm ơn thầy, cô Bộ môn Sinh Lý, Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ quan tâm đạo tạo điều kiện tốt cho tơi suốt thời gian hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Trung Kiên BS Phạm Kiều Anh Thơ tận tình hướng dẫn, góp ý giúp tơi hồn thiện luận văn Xin cảm ơn cán y tế Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thu thập số liệu Cuối cùng, cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình bạn tập thể lớp Cần Thơ, ngày 24 tháng 06 năm 2015 Sinh viên thực đề tài Tô Anh Quân LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, thực nghiêm túc suốt trình thu thập số liệu Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ thời gian hoàn thành luận văn Kết nghiên cứu chưa công bố cơng trình nghiên cứu khoa học hình thức khác Sinh viên thực đề tài Tơ Anh Qn MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược bệnh đái tháo đường 1.2 Rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường 1.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường 10 1.4 Tình hình nghiên cứu rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.3 Đạo đức nghiên cứu 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 3.2 Tình hình rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp 30 3.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp 35 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 41 4.2 Tình hình rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp 42 4.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp 48 KẾT LUẬN 54 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối thể BTNT Biến thiên nhịp tim ĐTĐ Đái tháo đường HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HbA1c Hemoglobin A1c HDL-c (High density lipoprotein Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cholesterol) cao JNC VI (The Sixth Report of the Báo cáo lần thứ sáu Liên Ủy ban Joint National Committee) quốc gia LDL-c (Low density lipoprotein Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cholesterol) thấp NCEP ATP III (National Báo cáo lần thứ ba Ban cố vấn Cholesterol Education Program chương trình giáo dục cholesterol quốc Adult Treatment Panel III) gia (Mỹ) QTc (The Corrected QT Interval) Khoảng QT hiệu chỉnh TKTCTM Thần kinh tự chủ tim mạch WPRO (Western Pacific Region Cơ quan khu vực Tây Thái Bình Dương Office) Tổ chức Y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Một số thử nghiệm đánh giá thần kinh tự chủ tim mạch Bảng 2.1 Phân loại BMI cho người trưởng thành châu Á 19 Bảng 2.2 Giá trị bình thường thấp biến thiên nhịp tim hô hấp theo độ tuổi 20 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 28 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát bệnh 29 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số khối thể 29 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo việc điều trị liên tục 29 Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo rối loạn lipid máu 30 Bảng 3.6 Tình hình rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch 31 Bảng 3.7 Phân bố rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch theo giới 31 Bảng 3.8 Phân bố rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch theo tuổi 32 Bảng 3.9 Phân bố rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch theo thời gian phát bệnh 32 Bảng 3.10 Phân bố rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch theo rối loạn lipid máu 33 Bảng 3.11 Phân bố rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch theo việc điều trị liên tục 34 Bảng 3.12 Liên quan thời gian phát bệnh rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch 35 Bảng 3.13 Liên quan thừa cân-béo phì rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch 36 Bảng 3.14 Liên quan kiểm sốt đường huyết lúc đói rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch 36 Bảng 3.15 Liên quan kiểm soát nồng độ HbA1c rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch 37 Bảng 3.16 Liên quan tình trạng tăng huyết áp rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch 38 Bảng 3.17 Liên quan rối loạn lipid máu rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch 38 Bảng 3.18 Liên quan khoảng QTc kéo dài rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch 39 Bảng 3.19 Liên quan nhịp tim nhanh lúc nghỉ rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch 40 Bảng 4.1 Tình hình bất thường thử nghiệm đánh giá biến thiên nhịp tim với kích thích khác 43 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 28 Biểu đồ 3.2 Tình hình bất thường thử nghiệm đánh giá chức thần kinh tự chủ tim mạch 30 Biểu đồ 3.3 Giai đoạn rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp 34 50 mồ hôi lạnh [7] Biến chứng TKTCTM bệnh nhân ĐTĐ làm suy giảm khả tiết catecholamin che giấu dấu hiệu cảnh báo hạ đường huyết, làm bệnh nhân khơng nhận biết, gây khó khăn cho người bệnh việc quản lý tình trạng bệnh [35] Qua khảo sát mối liên quan việc kiểm sốt nồng độ đường huyết lúc đói rối loạn TKTCTM, ghi nhận nguy mắc biến chứng đối tượng khơng kiểm sốt tốt cao gấp 3,95 lần so với đối tượng kiểm sốt đường huyết lúc đói tốt Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp với thời gian phát bệnh, tăng huyết áp, QTc kéo dài nhịp tim nhanh lúc nghỉ 55 KIẾN NGHỊ Dựa kết thu nghiên cứu này, chúng tơi xin có số kiến nghị sau: - Rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch biến chứng thường gặp bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chúng tơi kiến nghị bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường týp cần tư vấn thực thử nghiệm đánh giá thần kinh tự chủ tim mạch - Rối loạn lipid máu làm tăng nguy biến chứng rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp lên 4,7 lần Vì vậy, chúng tơi kiến nghị kiểm sốt chặt chẽ lipid máu bệnh nhân đái tháo đường týp TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý tảng bệnh đái tháo đường tăng glucose máu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 237-239 Bộ Y tế (2012), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012, tr 21-22 Lê Văn Bổn (2007), Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường typ 2, Luận văn chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Hữu Cơng (2013), Chẩn đoán điện ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Đại học Quốc Gia thành phố Hồ Chí Minh, tr 91-95 Nguyễn Tá Đơng, Hồng Anh Tuấn (2012), “Rối loạn nhịp tim biến thiên nhịp tim Holter điện tim bệnh nhân đái tháo đường typ có tăng huyết áp”, Kỷ yếu Hội nghị nội tiết-đái tháo đường toàn quốc lần VI, II, tr 629-637 Nguyễn Thy Khuê (2011), Sổ tay lâm sàng nội tiết, Nhà xuất tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh, tr 13-28 Phạm Đình Lựu (2012), Sinh lý học y khoa-tập 2, Nhà xuất Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh-Bộ mơn Sinh lý học, tr 262-273 Đỗ Trung Quân (2006), Biến chứng đái tháo đường điều trị, Nhà xuất Y học, Học Viện Quân Y Hà Nội, tr 222-233 Nguyễn Doãn Sơn, Nguyễn Thị Nhạn (2012), “Nghiên cứu thay đổi huyết áp tư Holter điện tim 24 bệnh nhân đái tháo đường typ 2”, Kỷ yếu Hội nghị nội tiết-đái tháo đường toàn quốc lần VI, II, tr 706-712 Tiếng Anh 10 Adult Treatment Panel III (2002), Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treament of High Blood Cholesterol in Adult, NIH Publication, pp 3167-3169 11 American Diabetes Association (2013), “Standards of Medical Care in Diabetes 2013”, Diabetes Care, 36(1), pp 11-66 12 American Diabetes Association (2014), “Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes-2014”, Diabetes Care, 7(1), pp 5-13 13 Balcıoğlu AS (2015), “Diabetes and cardiac autonomic neuropathy: Clinical manifestations, cardiovascular consequences, diagnosis and treatment”, World Journal of Diabetes, 6(1), pp 80-91 14 Boulton Adrew JM, Vinik AI, Arezzo JC, et al (2005), “Diabetic Neuropathies”, Diabetes Care, 28(4), pp 956-962 15 Busui RP (2010), “Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes”, Diabetes Care, 33(2), pp 434-441 16 Canani LH, et al (2013), “Cardiovascular autonomic neuropathy in type diabetes mellitus patients with peripheral artery disease”, Diabetology & Metabolic Syndrome, 5(54), pp 1-9 17 Clarke BF, Ewing DJ, Campbell IW (1979), “Diabetic Autonomic Neuropathy”, Diabetologia, 17, pp 195-212 18 Dimitropoulos G, Tahrani A, Stevens MJ (2014), “Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus”, World Journal of Diabetes, 5(1), pp 17-39 19 Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF (1980), “The Natural History of Diabetic Autonomic Neuropathy”, Quarterly Journal of Medicine, New Series XLIX, 193, pp 95-108 20 Fleischer J (2012), “Diabetic Autonomic Imbalance and Glycemic Variability”, Journal of Diabetes Science and Technology, 6(5), pp 1207-1215 21 International Diabetes Federation (2012), Global Guideline for Type Diabetes, pp 97-100 22 International Diabetes Federation (2013), IDF Diabetes atlas, pp 11-16 23 Ko SH, Park SA, Cho JH (2008), “Progression of Cardiovascular Autonomic Dysfunction in Patients With Type Diabetes”, Diabetes Care, 31, pp 1832–1836 24 Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, et al (2003), “The Association Between Cardiovascular Autonomic Neuropathy and Mortality in Individuals With Diabetes”, Diabetes care, 26(6), pp 1895-1901 25 Mathur CP, Gupta D (2006), “QTc Prolongation in Diabetes Mellitus-An Indicator of Cardiac Autonomic Neuropathy”, Journal, Indian Academy of Clinical Medicine, 7(2), pp 130-132 26 Motataianu A, Balasa R, Voidazan S, et al (2013), “Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Context of Other Complications of Type Diabetes Mellitus”, BioMed Research International 2013, pp 1-8 27 National High Blood Pressure Education Program (1997), The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, NIH Publication, pp 11-18 28 Raja JM, Maryb A, Kishoreb A (2013), “Heart Rate Variability a Cardiac Indicator in Diabetic Autonomic Neuropathy: A Systematic Review”, International journal of medical research, 1(2), pp 13-16 29 Rolim LCSP, et al (2008), “Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Risk Factors, Clinical Impact and Early Diagnosis”, Arq Bras Cardiol, 90(4), pp 23-31 30 Shaw KM, Cummings MH (2012), Diabetes Chronic Complications, Wiley Blackwell, pp 119-132 31 Spallone V, et al (2011), “Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management”, Diabetes Metab Res Rev 2011, 27, pp 639-653 32 Tesfaye S, Boulton Adrew JM, Dyck PJ, et al (2010), “Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments”, Diabetes Care, 33(10), pp 2285-2293 33 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1998), “The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial”, NIH Public Access, 41(4), pp 416-423 34 Valensi P, Pariès J, Attali JR, et al (2003), “Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetic Patients: Influence of Diabetes Duration, Obesity, and Microangiopathic Complications-The French Multicenter Study”, Metabolism, 52(7), pp 815-820 35 Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, et al (2003), “Diabetic Autonomic Neuropathy”, Diabetes Care, 26(5), pp 1553-1579 36 Vinik AI, Erbas T, et al (2001), “Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy”, Cleveland clinic journal of medicine, 68(11), pp 928-944 37 Vinik AI, Erbas T, Casellini CM (2013), “Diabetic cardiac autonomic neuropathy, inflammation and cardiovascular disease”, Journal of Diabetes Investigation, 4(1), pp 4-18 38 Whitsel EA, Boyko EJ, Siscovick DS (2000), “Reassessing the Role of QTc in the Diagnosis of Autonomic Failure Among Patients With Diabetes”, Diabetes Care, 23, pp 241-247 39 World Health Organization (1999), Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications, World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Surveillance Geneva, pp 2-30 40 World Health Organization Western Pacific Region (2000), The AsiaPacific perspective: Redefining obesity and its treatment, Health Communications Australia Pty, pp 17-19 41 Ziegler D, Gries FA, Spiiler M, et al (1992), “The Epidemiology of Diabetic Neuropathy”, Journal of Diabetes and Its Complications, 6(1), pp 49-57 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Mã số phiếu: Ngày thu thập: PHẦN HÀNH CHÍNH - Mã số bệnh nhân (ID): - Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: - Địa chỉ: - Số điện thoại liên hệ: PHẦN CHUYÊN MÔN 2.1 Tiền sử - Thời gian phát ĐTĐ: - Điều trị liên tục từ lúc chẩn đoán: - Tăng huyết áp dùng thuốc điều trị tăng huyết áp: - Bệnh khác: 2.2 Đo nhân trắc huyết áp - Cân nặng (Kg): - Chiều cao (m): - Huyết áp (mmHg): 2.3 Kết sinh hóa máu - HbA1C (%): - Glucose (mmol/L): - Triglycerid (mmol/L): - Cholesterol toàn phần (mmol/L): - HDL–cholesterol (mmol/L): - LDL–cholesterol (mmol/L): - BMI (Kg/m2): 2.4 Kết điện tâm đồ - Nhịp: - Tần số: - Góc alpha: - Trục điện tim: - Sóng P: - PQ: - Phức QRS: - ST: - Sóng T: - QT: - QTc: - Kết luận: 2.5 Kết thử nghiệm đánh giá thần kinh tự chủ tim mạch - Thử nghiệm 1: BTNT với nghiệm pháp thở sâu + R’R’/RR: + Kết luận: - Thử nghiệm 2: BTNT với nghiệm pháp Valsava + R’R’/RR: + Kết luận: - Thử nghiệm 3: BTNT tư nằm sang đứng + R’R’/RR: + Kết luận: - Thử nghiệm 4: thay đổi huyết áp tư + Độ giảm HATT (mmHg): - Chẩn đoán: + Kết luận: PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ Đề tài: “Nghiên cứu rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp đến khám Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ năm 2014-2015” STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 HỌ VÀ TÊN Trần Thị Mỹ Nguyễn Hữu Nguyễn Thị Đỗ Thị Phùng Văn Trần Minh Nguyễn Thị Thu Phan Thanh Huỳnh Văn Nguyễn Thu Đinh Văn Trần Văn Trần Đặng Thị Cẩm Trương Ngọc Nguyễn Thị Phạm Thị Vương Thị Thanh Trần Anh Huỳnh Thị Tô Văn Nguyễn Thị Trần Văn Hồ Thị Thủy Lê Văn Phùng Thị Nguyễn Thị Ánh H C M N T C V H K V L M C V C N U T T T H M T T Đ T H TUỔI GIỚI MÃ SỐ 49 68 54 67 50 35 55 46 43 62 47 49 61 57 70 59 63 39 73 57 78 63 81 56 75 37 63 Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ DHYD1603150161 DHYD0503150014 DHYD060315027 DHYD020415007 DHYD0404153180 DHYD0404153141 DHYD0704153611 DHYD0804154062 DHYD3103152154 DHYD2903151555 DHYD3003151617 DHYD2803151413 DHYD0603150025 DHYD0403150109 DHYD2003150007 DHYD2103150085 DHYD1703150015 DHYD0304152862 DHYD0503150007 DHYD0503150010 DHYD0703150075 DHYD1003150185 DHYD1003150010 DHYD090315049 DHYD3103157407 DHYD1403150071 DHYD2004157085 NGÀY NHẬP VIỆN 16/3/2015 05/3/2015 06/3/2015 02/4/2015 04/4/2015 04/4/2015 07/4/2015 08/4/2015 31/3/2015 29/3/2015 30/3/2015 28/3/2015 06/3/2015 04/3/2015 20/3/2015 21/3/2015 17/3/2015 03/4/2015 05/3/2015 05/3/2015 07/3/2015 10/3/2015 10/3/2015 09/3/2015 31/3/2015 14/3/2015 20/4/2015 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Nguyễn Thị Đoàn Văn Nguyễn Thành Vũ Viết Đoàn Thị Võ Văn A Đinh Thị Dương Thị Trần Thị Lê Thị Nguyễn Thành Nguyễn Thị Nguyễn Thị Phạm Thị Hà Thị Phan Thanh Lý Thanh Nguyễn Việt Lê Thị Lê Hoàng Nguyễn Thị Nguyễn Văn Lê Văn Trần Thị Tiêu Thị Hồng Diệp Trường Nguyễn Minh Hồ Bạch N X L C O B H L H D Đ G H B M H L C V V L C Đ Đ L T T Y 66 66 57 61 71 62 66 53 71 70 51 63 66 86 51 46 50 50 60 45 56 40 57 48 41 60 41 84 Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ DHYD1502003380 DHYD1003150020 DHYD1502002676 DHYD1103150097 DHYD1103154262 DHYD1203150084 DHYD1203150045 DHYD1003150055 DHYD1203150083 DHYD1303150043 DHYD1303150042 DHYD3003151735 DHYD1603150180 DHYD2103150017 DHYD1503150343 DHYD0804154062 DHYD2503150765 DHYD1403150052 DHYD2104157084 DHYD1803150156 DHYD2304157401 DHYD3103157326 DHYD3103157308 DHYD3003151641 DHYD3003151606 DHYD0202158559 DHYD0204157766 00626 15/2/2015 10/3/2015 15/2/2015 11/3/2015 11/3/2015 12/3/2015 12/3/2015 10/3/2015 12/3/2015 13/3/2015 13/3/2015 30/3/2015 16/3/2015 21/3/2015 15/3/2015 08/4/2015 25/3/2015 14/3/2015 21/4/2015 18/3/2015 23/4/2015 31/3/2015 31/3/2015 30/3/2015 30/3/2015 02/2/2015 02/4/2015 27/3/2015 Cần Thơ, ngày 21 tháng năm 2015 Xác nhận Bệnh viện Sinh viên thực TÔ ANH QUÂN