2358 nghiên cứu đặc điểm khí máu động mạch trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bv trường đại học y dược cần thơ năm 2014 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN XUÂN THỦY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NĂM 2014–2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Cần Thơ–2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN XUÂN THỦY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NĂM 2014-2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS.BS PHẠM HOÀNG KHÁNH Cần Thơ–2015 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến ThS.BS Phạm Hoàng Khánh, người dành nhiều thời gian hướng dẫn tận tình, cung cấp tài liệu, kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi tốt để tơi hồn thành luận văn Tôi muốn gửi lời cảm ơn đến tập thể quý thầy mơn Sinh lý đóng góp ý kiến q báu, giúp tơi hồn chỉnh luận văn Về phía Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, xin cảm ơn tập thể bác sĩ, anh chị Điều dưỡng khoa Nội, khoa Hồi sức khoa phòng khác tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành việc thu thập số liệu Người thực nghiên cứu Nguyễn Xuân Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thực hướng dẫn Th.BS Phạm Hoàng Khánh, số liệu kết thu hoàn toàn trung thực, khách quan chưa công bố công trình nghiên cứu khoa học khác Người thực nghiên cứu Nguyễn Xuân Thủy MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục kí hiệu chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1-TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương thăng toan-kiềm 1.2 Khí máu động mạch 1.3 Một số bệnh lý gây rối loạn khí máu động mạch 10 1.4 Các nghiên cứu nước 14 Chƣơng 2-ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.3 Đạo đức nghiên cứu 27 Chƣơng 3-KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 3.2 Đặc điểm khí máu động mạch 30 3.3 Một số bệnh lý gây rối loạn khí máu động mạch 37 Chƣơng 4-BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 4.2 Đặc điểm khí máu động mạch 43 4.3 Một số bệnh lý gây rối loạn khí máu động mạch 50 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Phiếu thu thập số liệu Phụ lục Danh sách bệnh nhân nghiên cứu DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Ý nghĩa Chữ viết tắt ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) AG: Anion Gap (Khoảng trống anion) AHA: American Heart Association (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ) BE: Base excess (Kiềm dư) BNP: Natriuretic Peptid type B (Peptid lợi niệu típ B) CH: Chuyển hóa ESC: European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch châu Âu) PaCO2: Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch) PaO2: Partial pressure of oxygen in arterial blood (Áp lực riêng phần O2 máu động mạch) HH: Hô hấp SD: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SpO2: Saturation of Peripheral Oxygen (Độ bão hòa O2 máu ngoại vi) ̅: Giá trị trung bình DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Hệ số dựa vào pH theo quy tắc số 18 Bảng 2.2 Giá trị trị số khí máu động mạch 19 Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính 28 Bảng 3.2 Đặc điểm dân tộc 29 Bảng 3.3 Giá trị trung bình trị số theo giới tính 30 Bảng 3.4 Giá trị trung bình trị số theo tình trạng toan-kiềm 30 Bảng 3.5 Phân bố dạng rối loạn toan-kiềm theo pH máu 31 Bảng 3.6 Phân bố vê nhóm tuổi rối loạn toan-kiềm theo pH máu 32 Bảng 3.7 Phân bố rối loạn toan-kiềm tiên phát 33 Bảng 3.8 Tình hình bù trừ rối loạn toan-kiềm 33 Bảng 3.9 Phân bố dạng rối loạn toan-kiềm sở 34 Bảng 3.10 Phân bố rối loạn toan-kiềm đơn giản 35 Bảng 3.11 Phân bố dạng rối loạn toan-kiềm hỗn hợp 35 Bảng 3.12 Tình hình rối loạn PaO2 theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.14 Tình hình bệnh lý tim mạch-chuyển hóa gây rối loạn toan-kiềm 38 Bảng 3.15 Tình hình số bệnh lý khác gây rối loạn toan-kiềm 38 Bảng 3.16 Phân bố dạng rối loạn toan-kiềm bệnh lý 39 Bảng 3.17 Tình hình bệnh lý hô hấp gây rối loạn PaO2 40 Bảng 3.18 Tình hình bệnh lý tim mạch-chuyển hóa gây rối loạn PaO2 40 Bảng 3.19 Tình hình số bệnh lý khác gây rối loạn PaO2 41 Bảng 4.1 So sánh giá trị trung bình trị số khí máu động mạch 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi 28 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nơi cư trú 29 Biểu đồ 3.3 Tình hình rối loạn toan-kiềm theo giới 32 Biểu đồ 3.4 Phân bố dạng rối loạn toan-kiềm 34 Biểu đồ 3.5 Tình hình rối loạn PaO2 kết khí máu động mạch 36 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phần trăm rối loạn toan-kiềm bệnh lý hơ hấp 37 Biểu đồ 4.1 Tình hình rối loạn toan-kiềm khí máu động mạch 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân điều trị bệnh khoa, phòng, đơn vị cấp cứu chăm sóc đặc biệt thường gặp rối loạn khí máu thăng toan-kiềm bệnh lý khác gây Những biểu lâm sàng điểm cho bác sĩ chẩn đốn điều trị Nhưng đơi chúng khơng có xuất xuất muộn gây hậu nghiêm trọng cho bệnh nhân Thêm vào đó, bệnh nhân cần trị liệu với oxy máy thở bác sĩ cần phải kiểm soát nắm rõ thơng số khí máu tình trạng toan-kiềm bệnh nhân để điều chỉnh cho phù hợp việc sử dụng oxy máy thở khơng hợp lý gây nguy hiểm Do đó, việc theo dõi tình trạng khí máu đặc biệt O2 CO2 tình trạng toan-kiềm cần thiết để chẩn đoán sớm xác Điều hịa thăng toan-kiềm điều hòa nồng độ ion H+ dịch thể Nồng độ ion H+ phải định phản ứng hóa sinh thể xảy bình thường Những thay đổi nồng độ ion H+ dù nhỏ so với bình thường đủ gây biến đổi lớn phản ứng bên tế bào: số phản ứng kích thích, số phản ứng ức chế Vì vậy, điều hòa nồng độ ion H+ khía cạnh định tính nội môi Tăng nồng độ ion H+ gây nhiễm toan làm bệnh nhân hôn mê tử vong Giảm nồng độ ion H+ gây nhiễm kiềm bệnh nhân xảy co giật Tuy nhiên, pH giữ phạm vi từ 7,35 đến 7,45 nhờ hệ thống đệm nội bào ngoại bào, với điều chỉnh hệ hô hấp thận [6] Theo y văn, rối loạn thăng toan-kiềm tìm thấy 10 bệnh nhân điều trị khoa chăm sóc đặc biệt trường hợp bệnh nặng nằm điều trị khoa lâm sàng khác [21] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Huy Luân tỷ lệ rối loạn toan-kiềm 78,1% bệnh nhân chấn thương đầu [8], đó, theo Phan Thị Xuân nghiên cứu tỷ lệ rối loạn toan-kiềm bệnh nhân suy hô hấp cấp 66% [12] Theo số nghiên cứu Trung Quốc bệnh nhân có bệnh nặng tỷ lệ rối loạn toankiềm xảy 94,2-97,3%, Hàn Quốc tỷ lệ 87,2% nghiên cứu [18], nghiên cứu khác Ý tỷ lệ 56% [37] Vì vậy, việc khảo sát đặc điểm khí máu tình trạng toan-kiềm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện cần thiết để nêu lên mối tương quan tình trạng bệnh lý tình trạng toan-kiềm bệnh nhân Xuất phát từ nhu cầu đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm khí máu động mạch bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2014-2015” với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm khí máu động mạch bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015 Xác định tỷ lệ nguyên nhân gây bất thường khí máu động mạch bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015 3 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ THĂNG BẰNG TOAN-KIỀM Thăng toan-kiềm ổn định nồng độ ion H+ ([H+]) dịch thể Sự biểu thị [H+] dịch ngoại bào thông qua việc đo pH máu [6] Hằng ngày, độ pH huyết tương ln ln có xu hướng biến đổi sản phẩm acid tế bào; chất acid, base từ thức ăn, thuốc trao đổi acid base ống tiêu hóa Tuy nhiên, tế bào thể người chịu đựng khoảng pH từ 6,8 đến 7,8, tương đương với [H+] khoảng từ 16nmol/L đến 160nmol/L [17], [21] Vì vậy, huyết tương liên tục diễn q trình điều hịa pH, tiền đề quan trọng để giữ ổn định pH tế bào toàn thể [3] pH dịch ngoại bào giữ mức 7,4±0,05 nhờ: hệ đệm tế bào với điều hịa hệ hơ hấp thận [26] 1.1.1 Vai trò hệ thống đệm Chất đệm chất có khả lấy ion H+ ion OH- ion xuất dung dịch [6] Hệ đệm cặp gồm acid yếu base yếu với muối [4] Các hệ thống đệm thể [3]: - Trong huyết tương: Trong huyết tương quan trọng hệ đệm bicarbonat coi hệ đệm đại diện cho hệ đệm huyết tương - Trong tế bào: Trong tế bào, hệ đệm phosphat hệ đệm protein quan trọng Trong hồng cầu, hệ đệm Hb quan trọng Vì hệ đệm thể ln tương tác với để đạt đến trạng thái cân chung với giá trị pH, để khảo sát hệ đệm dung dịch cần khảo sát hệ đệm đủ [4] Hoạt động hệ thống đệm: acid hệ đệm trung hòa chất kiềm chúng xuất Ngược lại, acid xuất hiện, muối kiềm hệ đệm tham gia trung hòa Tổng số muối kiềm hệ thống đệm máu gọi dự trữ kiềm, nói lên khả trung hịa acid chúng [3] 1.1.2 Vai trị hệ hơ hấp Hệ hơ hấp điều hịa pH cách thay đổi nồng độ khí CO2 hịa tan dịch ngoại bào thông qua hoạt động hô hấp [6] Khí CO2 tạo từ q trình chuyển hóa tế bào khuếch tán vào dịch kẽ vào máu theo máu đến phổi Ở phổi, CO2 vào phế nang theo động tác thở Khi q trình chuyển hóa tăng, nồng độ CO2 dịch ngoại bào tăng lên kích thích trung tâm hơ hấp làm q trình thơng khí phế nang tăng lên hệ nồng độ CO2 dịch ngoại bào trở bình thường [3] Khi pH dịch não tủy giảm, hóa cảm thụ quan trung tâm hơ hấp bị kích thích Tương tự, pH máu giảm hoạt hóa cảm thụ quan xoang động mạch cảnh Trong chế trên, chế điều hịa thơng qua thụ thể nằm trung tâm hô hấp chế quan trọng việc giữ cho PaCO2 định [4] Hoạt động hệ hô hấp tạo thành hệ đệm vật lý mạnh toàn hệ đệm máu không đưa giá trị pH trở lại hồn tồn bình thường (50-75%) [6] 1.1.3 Vai trị thận Thận tham gia điều hòa thăng toan-kiềm thông qua khả làm tăng giảm nồng độ ion bicarbonate (HCO 3-) dịch ngoại bào theo chế: tăng tái hấp thu HCO3-, hình thành acid chuẩn độ tiết NH4+ [6], [26] - Khi thể nhiễm toan, thận tái hấp thu tối đa ion HCO3- đào thải ion H+ dư theo nước tiểu ngồi, tình trạng nhiễm toan điều chỉnh - Khi thể nhiễm kiềm, thận giảm tái hấp thu ion HCO3- HCO3của dịch ngoại bào giảm xuống, tình trạng nhiễm kiềm điều chỉnh Q trình điều hịa thận địi hỏi thời gian lâu (có thể vài tới vài ngày) cho kết hoàn hảo so với hệ hơ hấp [6] 1.2 KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 1.2.1 Các trị số khí máu động mạch 1.2.1.1 Trị số pH pH trị số biểu thị cho [H+] máu thơng qua cơng thức [6]: Cơ thể sống pH khoảng từ 6,8 đến 7,8 tương đương với [H+] khoảng 16-160nmol/L Tại pH=6,8 [H+] 160nmol/L, pH=7,8 [H+] 16nmol/L Giá trị bình thường pH=7,4±0,05 Khi pH7,45 chẩn đoán nhiễm kiềm [17] 1.2.1.2 Trị số HCO3HCO3- base yếu điều hòa thận phần điều hòa thăng toan-kiềm HCO3- phản ánh tình trạng chuyển hóa thể Cùng với CO2, HCO3- hoạt động hệ thống đệm tương ứng hô hấp chuyển hóa [13] Giá trị bình thường HCO3-=22-26mmol/L [30] Giá trị HCO3- giảm toan chuyển hóa tiên phát có bù trừ kiềm hơ hấp 6 Giá trị HCO3- tăng kiềm chuyển hóa tiên phát có bù trừ toan hô hấp [6] 1.2.1.3 Trị số PaCO2 Trị số PaCO2 phản ánh tình trạng thơng khí phế nang Tăng giá trị PaCO2 phản ánh tình trạng giảm thơng khí phế nang, PaCO2 giảm phản ánh tăng thơng khí phế nang Như quy luật chung, pH thấp với PaCO2 tăng gợi ý nhiễm toan hô hấp, pH thấp với PaCO2 giảm gợi ý nhiễm toan chuyển hóa [13] Giá trị bình thường PaCO2=35-45mmHg [30] Sự thay đổi PaCO2 thường diễn cách từ từ Một bệnh nhân có PaCO2 tăng cao thường có rối loạn lâu [13] 1.2.1.4 Trị số PaO2 Tình trạng oxy máu động mạch xác định giá trị trị số PaO2 Nó phản ánh tình trạng trao đổi khí phổi thông thường PaO2 giảm dần theo tuổi Điều giảm đàn hồi nhu mô phổi người lớn tuổi, từ dẫn đến tỷ lệ thơng khí tưới máu phổi khơng phù hợp PaO2=100-(tuổi x 0,25) [13] Giá trị bình thường PaO2=80-100mmHg [30] 1.2.1.5 Khoảng trống anion Khoảng trống anion (anion gap: AG) chênh lệch cation (Na+, K+) so với anion (HCO3-, Cl-) Giá trị bình thường AG=10-16mmol/L [18] Khoảng trống anion góp phần vào chẩn đốn ngun nhân tình trạng toan chuyển hóa AG tăng toan chuyển hóa tăng acid lactic, nhiễm ceton acid, ngộ độc salicylat, ngộ độc ethanol, ly giải vân, ngộ độc paraldehyd,… AG bình thường toan chuyển hóa tiêu chảy, nhiễm toan ống thận [5] 7 1.2.2 Các dạng rối loạn toan-kiềm Có ba cách để tiếp cận phân tích dạng rối loạn khí máu động mạch: phương pháp sinh lý, phương pháp kiềm dư phương pháp lý-hóa hay cịn gọi phương pháp Stewart [30] 1.2.2.1 Phân tích theo phƣơng pháp sinh lý  Các dạng rối loạn toan-kiềm đơn giản - Toan hơ hấp: giảm thơng khí phổi làm tăng nồng độ CO2 dịch ngoại bào đưa tới nhiễm toan hơ hấp [6] + Chẩn đốn: pH45mmHg [26] + Nguyên nhân: tổn thương trung tâm hô hấp hành não làm giảm nhịp thở, viêm phổi, tắc nghẽn đường dẫn khí [6] + Điều trị: chủ yếu điều trị bệnh chính, truyền nhanh chất kiềm dùng ngưng hơ hấp, tuần hồn [5], [36] - Kiềm hơ hấp: tăng thơng khí phổi làm giảm nồng độ CO2 máu đưa tới nhiễm kiềm hô hấp [6] + Chẩn đoán: pH>7,45 PaCO27,6 đòi hỏi điều trị khẩn cấp Điều trị nguyên nhân kích thích tái hấp thu HCO3-, loại bỏ yếu tố trì gia tăng tái hấp thu HCO3- khơng phù hợp giảm khối lượng tuần hồn, hạ kali máu Truyền chậm HCl 0,1N amoni clorua kiềm chuyển hóa dịch vị kéo dài Cho acetazolamide bệnh nhân tăng khối lượng tránh tải tuần hoàn [5], [26]  Các dạng rối loạn hỗn hợp Trên bệnh nhân xảy rối loạn hỗn hợp khí máu động mạch Vì vậy, xác định rối loạn chính, bác sĩ lâm sàng cần tính xem việc bù trừ có đủ, dư hay thiếu dẫn tới rối loạn hỗn hợp kèm theo [30], [36] - Toan hô hấp: bù trừ chuyển hóa: + Toan hơ hấp cấp: HCO3-tăng=0,1 x PaCO2 tăng + Toan hô hấp mạn: HCO3-tăng=0,4 x PaCO2 tăng - Kiềm hô hấp: bù trừ chuyển hóa: + Kiềm hơ hấp cấp: HCO3-giảm=0,2 x PaCO2 giảm + Kiềm hô hấp mạn: HCO3-giảm=0,4 x PaCO2 giảm (HCO3-chuẩn=24mmol/L, PaCO2 chuẩn=40mmHg) Nếu [HCO3-] thực tế nhiều so với tính tốn rối loạn toan chuyển hóa kiềm chuyển hóa tương ứng kèm theo - Toan chuyển hóa: bù trừ hơ hấp: PaCO2=1,5 x [HCO3-] + ± 2mmHg - Kiềm chuyển hóa: bù trừ hơ hấp: PaCO2=0,7 x ([HCO3-] – 24) + 40 ± 2mmHg Nếu bù trừ thực tế nhiều so với tính tốn, rối loạn kiềm hơ hấp toan hơ hấp tương ứng kèm theo Như vậy, ta có dạng rối loạn hỗn hợp sau [26]: - Toan chuyển hóa (AG tăng bình thường) kèm kiềm hơ hấp - Toan chuyển hóa (AG tăng bình thường) kèm toan hơ hấp - Kiềm chuyển hóa kèm kiềm hơ hấp - Kiềm chuyển hóa kèm toan hơ hấp - Toan chuyển hóa tăng AG kèm kiềm chuyển hóa 1.2.2.2 Một số cách tiếp cận phân tích toan-kiềm khác  Phương pháp kiềm dư (base excess: BE) [13] - pH45mmHg: BE>+2: toan hô hấp tiên phát với bù trừ thận BE từ -2 đến +2: toan hô hấp tiên phát BE+2: kiềm chuyển hóa tiên phát + PaCO2+2: kiềm chuyển hóa kèm kiềm hô hấp BE từ -2 đến +2: kiềm hô hấp tiên phát 10 BE300mg/dL) gây nước tăng áp lực thẩm thấu, tình trạng kéo dài gây suy thận cấp làm khả đào thải ceton acid Điều làm bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa, kích thích trung tâm hơ hấp gây thở nhanh sâu làm tăng đào thải CO2 dẫn tới nhiễm kiềm hơ hấp Do đó, bệnh nhân đái tháo đường khơng kiểm sốt tốt đường huyết nhiễm toan chuyển hóa đơn giản nhiễm toan-kiềm hỗn hợp [26] 1.3.3 Một số bệnh lý khác 1.3.3.1 Nhiễm trùng huyết Sự lắng đọng fibrin lan tỏa gây tắc nghẽn vi tuần hồn kèm theo tình trạng tăng tính thấm vi mạch dẫn tới giảm tưới máu tổ chức thiếu oxy tế bào Đây yếu tố then chốt gây rối loạn chức đa quan có hệ hơ hấp tim mạch làm cho tình trạng thiếu oxy mô ngày trầm trọng gây vòng xoắn bệnh lý Sự thiếu cung cấp oxy cho tế bào rối loạn định nội môi vi tuần hoàn đưa đến sản xuất chất vận mạch yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, histamin prostanoid Thâm nhiễm tế bào, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính, đưa đến tượng phá hủy tổ chức phóng thích enzym tiêu thể gốc tự 14 oxy hóa có nguồn gốc từ superoxid Các cytokin làm tăng biểu men tổng hợp nitric oxid cảm ứng tăng sản xuất nitric oxid làm cho mạch máu ổn định góp phần vào ức chế trực tiếp tim nhiễm trùng huyết Thiếu oxy mô làm tăng acid lactic gây nhiễm toan chuyển hóa [36] 1.3.3.2 Viêm tụy cấp Viêm tụy cấp dẫn tới tiết nhiều HCO3- vào lòng ruột gây HCO3- huyết tương dẫn tới bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa Đồng thời, viêm tụy cấp nặng, hủy hoại mơ tụy, quanh tụy giải phóng hoạt chất gây rối loạn huyết động chỗ toàn thân dẫn tới sốc Tình trạng sốc làm giảm oxy mô gây tăng acid lactic, suy thận làm khả tái hấp thu HCO3- thận giảm [3] Điều giúp trì tình trạng nhiễm toan chuyển hóa bệnh nhân Khi nhiễm toan chuyển hóa kích thích trung tâm hô hấp làm bệnh nhân thở nhanh sâu nhằm tăng đào thải CO2 dẫn tới nhiễm kiềm hơ hấp Do đó, bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa đơn giản nhiễm toan-kiềm hỗn hợp [26] 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC 1.4.1 Các nghiên cứu nƣớc Nghiên cứu Nguyễn Huy Luân đặc điểm khí máu động mạch bệnh nhân bị chấn thương đầu nhập khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng cho thấy: tỷ lệ rối loạn 78,1%, toan hô hấp 12,5%, toan chuyển hóa 25%, kiềm hơ hấp 6,3%, rối loạn hỗn hợp 34,4% [8] Theo Phan Thị Xuân nghiên cứu “Ảnh hưởng thơng khí bảo vệ phổi lên khí máu động mạch bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch” kết tỷ lệ bệnh nhân có: pH7,45 [12] 15 Kết nghiên cứu Âu Hữu Đức Nguyễn Thị Thanh Lan “ Đặc điểm khí máu động mạch số biến chứng tim mạch trẻ từ tháng đến 15 tuổi” cho thấy: giá trị trung bình PaO2 nhóm khơng viêm phổi giảm mức độ nhẹ (68,27mmHg), có viêm phổi PaO2 giảm nhiều mức độ trung bình (54,47mmHg) Nếu khơng có viêm phổi đa số bệnh nhi suy tim mạn có thơng khí phế nang bình thường với PaCO2 44,6mmHg Điều trái ngược với suy tim có viêm phổi, tất ca giảm thơng khí, trung bình PaCO2 cao 54,43mmHg Giá trị trung bình PaO2 nhóm suy tim cấp khơng viêm phổi giảm nhẹ 62,87mmHg, suy tim cấp có viêm phổi PaO2 giảm nặng mức 54,6mmHg Suy tim cấp kèm theo viêm phổi hay không viêm phổi giảm pH máu, giá trị trung bình trị số pH 7,33 [1] 1.4.2 Các nghiên cứu nƣớc Kết Atul Bhasin Rajinder Kr Singal xác định rối loạn hỗn hợp khí máu động mạch bệnh nhân khoa Chăm sóc tích cực: rối loạn toan chuyển hóa kèm theo toan hơ hấp chiếm 26%, toan chuyển hóa kèm theo kiềm hô hấp chiếm 20%, kiềm hô hấp kèm theo kiềm chuyển hóa chiếm 6%, kiềm chuyển hóa kèm theo toan hơ hấp chiếm 4%, toan chuyển hóa kèm kiềm chuyển hóa chiếm 2% [19] Nghiên cứu tỷ lệ, nguyên nhân dự hậu rối loạn toan-kiềm bệnh nhân khoa Cấp cứu Ataman Köse cộng cho thấy: tuổi trung bình 60,7±17,1, 23,5% bệnh nhân có rối loạn đơn giản, 76,5% bệnh nhân có rối loạn hỗn hợp Trong rối loạn đơn giản, toan chuyển hóa chiếm 7,1%, kiềm chuyển hóa chiếm 3,4%, toan hô hấp 3%, kiềm hô hấp 10% Trong rối loạn hỗn hợp: toan chuyển hóa kèm theo kiềm hơ hấp chiếm 55,4%, kiềm chuyển hóa kèm theo toan hơ hấp 16,6%, toan chuyển hóa kèm theo toan hơ hấp 3,3%, kiềm chuyển hóa kèm theo kiềm hơ hấp chiếm 1,2% [18] 16 Nghiên cứu Jihad Mallat cộng xét nghiệm lặp lại khí máu động mạch, khác PaCO2 khí máu động mạch với tĩnh mạch bệnh nhân trưởng thành bệnh nặng có kết quả: giá trị trung bình trị số pH, PaCO2, PaO2 máu động mạch lần đầu là: 7,37±0,11, 40,35±10,03mmHg, 95,65±33,32mmHg (giá trị PaO2 đo bệnh nhân có khơng có nhận hỗ trợ hô hấp); bệnh thường gây rối loạn toankiềm viêm phổi (37%), viêm phúc mạc (24%), ngưng tim (13%), viêm tụy cấp (10%), suy tim (7%), đột quỵ (6%) bệnh lý khác (3%) [28] Ngoài ra, Song Z F cộng nghiên cứu tỷ lệ loại rối loạn thăng toan-kiềm bệnh nhân bệnh nặng khoa chăm sóc đặc biệt: có 97,3% bệnh nhân có rối loạn toan-kiềm kết khí máu động mạch, 7,3% bình thường Rối loạn đơn giản chiếm 20% (64,4% toan chuyển hóa, 20,8% kiềm hơ hấp, 14,1% toan hơ hấp, 0,7% kiềm chuyển hóa), rối loạn kép chiếm 70,5% (toan chuyển hóa kèm kiềm hơ hấp 70,7%, toan hơ hấp kèm toan chuyển hóa 25,9%, kiềm chuyển hóa kèm kiềm hơ hấp 2,1%, toan hơ hấp kèm kiềm chuyển hóa 0,6%, toan chuyển hóa kèm kiềm chuyển hóa 0,4%), rối loạn kèm chiếm 9,5% Độ tuổi trung bình 70,5±17,4 Nguyên nhân gây rối loạn: bệnh tim mạch (37,1%), bệnh hô hấp (21%), bệnh thần kinh (20,4%), bệnh tiêu hóa (6,7%), ngộ độc (5%), u ác tính (4,2%), sốc nhiễm trùng (2,9%), bệnh chuyển hóa-nội tiết (2,6%), đau bụng cấp (2%), nguyên nhân khác (3,7%) [42] 17 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân có định thực xét nghiệm khí máu động mạch q trình điều trị Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân định xét nghiệm khí máu động mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chỉ định xét nghiệm khí máu động mạch [6]: - Suy hơ hấp nguyên nhân: phổi phổi - Viêm phổi nặng - Suy tuần hoàn, sốc nguyên nhân - Nhiễm trùng huyết - Suy thận bệnh lý ống thận - Bệnh nội tiết: nhiễm toan ceton acid, bệnh vỏ thượng thận, suy giáp - Hôn mê, ngộ độc - Bệnh lý tiêu hóa: tiêu chảy, viêm tụy cấp - Rối loạn điện giải: tăng, giảm kali, clo máu - Theo dõi điều trị: oxy liệu pháp, bệnh nhân thở máy 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Kết xét nghiệm khí máu động mạch khơng đáng tin cậy dựa vào phương pháp kiểm tra theo quy tắc số với bước [13]: - Bước 1: chọn hệ số dựa vào pH bệnh nhân theo bảng 2.1 18 Bảng 2.1 Hệ số dựa vào pH theo quy tắc số pH 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 Hệ số 8/8 6/8 5/8 4/8 2,5/8 2/8 - Bước 2: tính HCO3- mong đợi HCO3-mong đợi=hệ số x PaCO2 bệnh nhân - Bước 3: so sánh HCO3- mong đợi với HCO3- bệnh nhân: + Nếu sai biệt >4: không tin cậy + Nếu sai biệt