Định nghĩa và phân loại dậy thì sớm
Định nghĩa: Dậy thì sớm là sự phát triển của các đặc tính sinh dục phụ trước
Dậy thì sớm được định nghĩa là xảy ra ở trẻ trai trước 9 tuổi và ở trẻ gái trước 8 tuổi Định nghĩa này mang tính khái quát, không phân biệt giữa dậy thì sớm trung ương, dậy thì sớm ngoại biên và dậy thì sớm không hoàn toàn.
Phân loại dậy thì sớm
1.2.1 Dậy thì sớm trung ương
Dậy thì sớm trung ương (DTSTU) là hiện tượng có sự hoạt động của trục dưới đồi – tuyến yến – tuyến sinh dục, dẫn đến sự phát triển các đặc tính sinh dục phụ như vú và lông mu ở trẻ gái, cũng như tinh hoàn, dương vật và lông mu ở trẻ trai Đặc điểm phát triển giới tính ở những bệnh nhân này phù hợp với giới tính của trẻ Nguyên nhân chủ yếu của DTSTU thường liên quan đến tổn thương thần kinh trung ương, gây tăng tiết hoocmon hướng sinh dục (gonadotropin) và làm cho các cơ quan sinh dục trưởng thành Theo thống kê, nguyên nhân bệnh lý chiếm từ 40%-75% trong các trường hợp ở bé trai, trong khi chỉ có 5%-20% trường hợp ở bé gái có thể xác định được nguyên nhân.
1.2.2 Dậy thì sớm ngoại biên
Dậy thì sớm ngoại biên, hay còn gọi là DTS giả hoặc DTS không phụ thuộc gonadotropin, là quá trình phát triển không có sự hoạt động của trục vùng dưới đồi-tuyến yên, dẫn đến việc không tăng tiết gonadotropin và không có sự chín của cơ quan sinh dục Thay vào đó, chỉ một phần đặc tính sinh dục phát triển do bệnh lý của tuyến sinh dục hoặc tuyến thượng thận, làm tăng nồng độ hormone sinh dục Nguyên nhân có thể do bài tiết quá mức hormone giới tính như estrogen hoặc androgen từ tuyến sinh dục, tuyến thượng thận, hoặc từ các nguồn hormone ngoại sinh khác Ngoài ra, DTS ngoại biên cũng có thể xuất phát từ các khối u tế bào mầm ngoài cơ quan sinh dục, gây sản xuất quá mức hormone sinh dục Tình trạng này có thể tương đồng với giới tính của đứa trẻ hoặc không, thể hiện qua sự nam hóa ở trẻ gái và nữ hóa ở trẻ trai.
* Dậy thì sớm ngoại biên đồng giới: là sự phát triển các đặc tính sinh dục phụ theo chiều hướng phù hợp với giới tính của bệnh nhân
Ở trẻ gái, sự tăng tiết estrogen dẫn đến sự phát triển và sẫm màu của quầng vú, có thể kèm theo kinh nguyệt Nguyên nhân có thể do các loại u buồng trứng như u lớp hạt, u lớp vỏ hoặc teratoma Trong khi đó, ở trẻ trai, biểu hiện bao gồm dương vật to, sự phát triển của lông mu, tinh hoàn nhỏ hoặc không đều, cùng với sự tăng trưởng chiều cao và tuổi xương Nguyên nhân thường gặp là do u tinh hoàn (như u tế bào Leydig, có thể là lành tính hoặc ác tính), u vỏ thượng thận hoặc tăng sản thượng thận bẩm sinh.
Dậy thì sớm ngoại biên khác giới ở trẻ gái thường biểu hiện qua việc tăng tiết androgen, dẫn đến sự phát triển lông mu, âm vật to và cơ bắp phát triển Nguyên nhân chủ yếu có thể do tăng sản thượng thận bẩm sinh, u vỏ thượng thận, hoặc u buồng trứng nam hóa, mặc dù những trường hợp này khá hiếm Đối với trẻ trai, dậy thì sớm thường xảy ra do tăng tiết estrogen, gây ra tình trạng vú to, thường liên quan đến u tuyến thượng thận, nhưng cũng là trường hợp ít gặp.
1.2.3 Dậy thì sớm không hoàn toàn:
DTS không hoàn toàn là những trường hợp chỉ có một trong số những đặc tính sinh dục phụ xuất hiện như sau:
Phát triển vú sớm đơn độc ở trẻ gái, hay còn gọi là premature thelarche, thường xảy ra ở trẻ từ 1 đến 3 tuổi Tình trạng này chỉ biểu hiện bằng sự phát triển của vú mà không có sự xuất hiện của lông mu hay kinh nguyệt Các xét nghiệm hormone như FSH, LH và estradiol đều cho kết quả bình thường Nguyên nhân chính là do tế bào tuyến vú tăng nhạy cảm với estrogen Thông thường, tình trạng này không cần điều trị và có khả năng tự thoái triển.
Phát triển lông mu sớm đơn độc, hay còn gọi là premature adrenarche, thường xảy ra ở trẻ trai từ 7 đến 9 tuổi và trẻ gái từ 5 đến 7 tuổi Tình trạng này có thể biểu hiện dưới dạng phát triển lông mu và lông nách, hoặc chỉ một trong hai loại lông này, kèm theo sự xuất hiện của trứng cá.
Tầm vóc của trẻ có thể phát triển nhanh và tăng tuổi xương Xét nghiệm cho thấy DHA, dehydro-testosteron tăng nhưng OHP bình thường
Kiểm tra ức chế dexamethason không đạt hiệu quả có thể do việc bài tiết androgen diễn ra sớm hoặc thụ thể androgen nhạy cảm hơn Tuy nhiên, diễn biến của tình trạng này thường lành tính.
Kinh nguyệt sớm đơn độc là hiện tượng hiếm gặp, cần phân biệt với các nguyên nhân khác như DTSTƯ hoàn toàn hoặc các vấn đề tại chỗ như u âm đạo, viêm nhiễm, hay dị vật Mặc dù DTS không hoàn toàn, việc theo dõi định kỳ vẫn rất quan trọng, vì những triệu chứng đơn độc này có thể là dấu hiệu ban đầu của DTSTƯ hoặc DTS ngoại biên.
Phát triển dậy thì bình thường
Từ năm 1969-1970, Marshall và Tanner đã giới thiệu các khái niệm cơ bản về sự phát triển dậy thì bình thường ở trẻ em và thanh thiếu niên, những khái niệm này vẫn được áp dụng đến ngày nay Nghiên cứu tại Anh chỉ ra rằng sự phát triển ngực là dấu hiệu dậy thì đầu tiên ở trẻ nữ, diễn ra trung bình ở tuổi 11, tiếp theo là sự phát triển lông mu và sự xuất hiện của kinh nguyệt Đối với trẻ nam, dấu hiệu dậy thì đầu tiên là sự gia tăng kích thước tinh hoàn, xảy ra trung bình ở tuổi 11,5, tiếp theo là sự phát triển lông vùng cơ quan sinh dục và dương vật.
Phân giai đoạn của Tanner về phát triển đặc điểm giới tính thứ phát [6] Phát triển cơ quan sinh dục ngoài ở nam
Giai đoạn 1: trước dậy thì
Giai đoạn 2: gia tăng kích thước tinh hoàn và bìu, da vùng bìu trở nên đỏ và thay đổi bề mặt
Giai đoạn 3: gia tăng kích thước dương vật (trước tiên là chiều dài), tinh hoàn tiếp tục phát triển
Giai đoạn 4: gia tăng kích thước dương vật về bề ngang, vùng đầu; bìu và tinh hoàn tiếp tục gia tăng, da vùng bìu trở nên đen hơn
Giai đoạn 5: cơ quan sinh dục người trưởng thành
Trong giai đoạn dậy thì, các đặc tính sinh dục phụ như giọng trầm, sự xuất hiện của mụn trứng cá, và mọc lông nách, lông ở thân và chi sẽ dần xuất hiện Sự phát triển của tuyến tiền liệt và quá trình xuất tinh cũng là những dấu hiệu quan trọng, đánh dấu sự hoàn thiện của giai đoạn này Ngoài ra, tốc độ tăng trưởng nhanh chóng và sự phát triển khối cơ với bả vai rộng cũng là những đặc điểm nổi bật trong thời kỳ dậy thì.
Giai đoạn 1: trước dậy thì
Giai đoạn 2: nâng mô vú và núm vú, quầng vú phát triển
Giai đoạn 3: gia tăng kích thước mô vú và quầng vú, không phân rõ ranh giới Giai đoạn 4: núm vú và quầng vú nhô cao hơn mô vú
Giai đoạn 5: giai đoạn trưởng thành
Phát triển lông bộ phận sinh dục - ở cả nam lẫn nữ
Giai đoạn 1: trước dậy thì
Giai đoạn 2: phát triển thưa thớt các lông nhạt màu, dài, thẳng hay xoăn, ở vùng dương vật hay dọc theo môi âm hộ
Giai đoạn 3: các sợi lông trở nên sậm màu hơn, thô hơn, xoăn hơn; lan rộng qua chỗ nối vùng hạ vị nhưng còn thưa thớt
Giai đoạn 4: lông kiểu người trưởng thành, nhưng phân vùng nhỏ hơn ở người trưởng thành
Giai đoạn 5: kiểu và số lượng tương tự người trưởng thành
Trong giai đoạn dậy thì, âm hộ có sự thay đổi về hình thái và niêm mạc, cùng với sự gia tăng thể tích tử cung Các đặc tính sinh dục phụ như trứng cá và mọc lông nách cũng bắt đầu xuất hiện Kinh nguyệt trở thành dấu hiệu đánh dấu sự hoàn tất của quá trình dậy thì, trong khi tốc độ tăng trưởng và sự phát triển của các khối cơ diễn ra mạnh mẽ.
Sinh lý học quá trình dậy thì
Dậy thì là giai đoạn trưởng thành của vùng limbic, khi tín hiệu từ vùng này đủ mạnh để kích thích vùng dưới đồi tiết GnRH, khởi động trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục Trong thời kỳ bào thai, hormon hướng sinh dục xuất hiện và đạt đỉnh giữa thai kỳ, sau đó giảm dần đến khi sinh Đến 2 tuổi, nồng độ hormon trở về mức như giai đoạn chưa dậy thì, đánh dấu sự kết thúc hoạt động lần thứ hai của trục này Trong giai đoạn tiềm tàng, tuyến sinh dục tiết hormon với lượng ít để ức chế hormon hướng sinh dục của tuyến yên Từ 2 tuổi đến trước dậy thì, sự bài tiết hormon hướng sinh dục chủ yếu thấp, duy trì cho đến giai đoạn tiền dậy thì Khoảng 2 năm trước khi xuất hiện các đặc tính sinh dục phụ, dưới tác động của GnRH, tuyến yên bắt đầu tiết FSH và LH vào máu, với thời điểm bắt đầu khác nhau ở trẻ gái (khoảng 10 tuổi) và trẻ trai (khoảng 12 tuổi).
Trong suốt thời kỳ dậy thì, nồng độ LH và FSH tăng dần, với FSH gia tăng trước LH, dẫn đến việc vùng dưới đồi tiết GnRH với tần suất và biên độ ngày càng cao, khởi động quá trình dậy thì Đáp ứng với sự gia tăng GnRH, hormone hướng sinh dục từ tuyến yên (LH, FSH) cũng tăng lên, với LH bắt đầu tiết ra nhiều hơn trong thời gian ngủ và cả ban ngày Ở trẻ gái, FSH tăng dần từ 10 đến 11 tuổi, thường trước LH khoảng một năm, trong khi ở trẻ trai, LH và FSH tăng mạnh khi dậy thì, liên quan đến sự phát triển của tinh hoàn Các hormone này tác động lên tuyến sinh dục, làm tăng nồng độ hormone sinh dục như testosterone ở trẻ trai và estrogen ở trẻ gái, góp phần duy trì các đặc tính sinh dục phụ, trong đó quá trình mọc lông chủ yếu do androgen tuyến thượng thận Nồng độ cao của FSH không chỉ làm tăng thể tích của tuyến sinh dục mà còn có thể gây ra rụng trứng ở trẻ gái và xuất tinh ở trẻ trai Nghiên cứu cho thấy các yếu tố dinh dưỡng, môi trường, chủng tộc và di truyền đều có vai trò quan trọng trong quá trình dậy thì, với sự kích hoạt không đến từ một yếu tố riêng lẻ mà là sự tương tác của nhiều yếu tố và sự trưởng thành của vùng dưới đồi.
1.4.2 Thay đổi tâm sinh lý trong quá trình dậy thì
Trong giai đoạn dậy thì, sự phát triển về thể chất đi kèm với những thay đổi rõ rệt về tâm sinh lý Sự phát triển tâm lý và nhận thức trong giai đoạn này được chia thành nhiều giai đoạn khác nhau, phản ánh sự trưởng thành và phát triển toàn diện của thanh thiếu niên.
3 giai đoạn theo nhóm tuổi của trẻ (bảng 1.1) [77], [78]
Bảng 1 Đặc điểm tâm lí theo nhóm tuổi Đặc điểm 10-13 tuổi 14-16 tuổi 17-21 tuổi
Bắt đầu có xu huớng tách khỏi bố mẹ Ít tham gia các hoạt động cùng bố mẹ
Miễn cuỡng chấp nhận lời khuyên của bố mẹ
Mâu thuẫn giữa trẻ và cha mẹ ngày càng gia tăng do sự thiếu quan tâm đến gia đình, khi giới trẻ dành nhiều thời gian cho bạn bè Điều này dẫn đến nhận thức lại về giá trị của những lời khuyên từ cha mẹ, cũng như tôn trọng và hiểu biết về kinh nghiệm sống của họ.
Bắt đầu quan tâm đến bản thân và những thay đổi trong quá trình dậy thì Hay so sánh mình với những bạn cùng tuổi khác
Quen và chấp nhận với hình thức có thể Dành nhiều thời gian để làm cho mình đẹp hơn và hấp dẫn hơn
Không còn quá để ý đến hình thức trừ khi có những bất thuờng xảy ra
Chủ yếu chơi với các bạn cùng giới
Quan hệ bạn bè đóng vai trò quan trọng trong cuộc sống, đặc biệt là khi chơi theo nhóm, nơi mà sự ảnh hưởng từ bạn bè có thể rất lớn Những mối quan hệ lãng mạn và hẹn hò cũng bắt đầu hình thành trong bối cảnh này, tạo cơ hội cho việc thử nghiệm tình cảm và khám phá bản thân.
Không chơi tràn lan theo diện rộng nữa, chơi chọn lọc với một số nguời trên cơ sở cùng chung hiểu biết, quan điểm và sở thích dục
Bắt đầu từ việc phân tích và đánh giá các sự kiện trong giấc mơ, con người thường lý tưởng hóa và đặt ra những mục tiêu không thực tế Điều này cho thấy sự thiếu khả năng kiểm soát bản thân trong quá trình thực hiện những ước mơ ấy.
Phát triển khả năng nhận biết cảm xúc của bản thân và người khác là rất quan trọng, đặc biệt trong giai đoạn mà chỉ số thông minh và sáng tạo gia tăng nhanh chóng Tuy nhiên, việc đề cao giá trị bản thân cũng có thể dẫn đến những hành vi nguy cơ như trầm cảm và tự tử.
Mục tiêu và định hướng trong cuộc sống cần phải thực tế và khả thi, giúp cá nhân thuyết phục và đạt được thỏa thuận hiệu quả Việc đặt ra những giới hạn cần thiết cho bản thân là rất quan trọng, đồng thời cần biết chọn lọc các giá trị đạo đức và tình dục để xây dựng một cuộc sống có ý nghĩa hơn.
Những thay đổi nồng độ hormon trong quá trình dậy thì
LH và FSH là hai hormon hướng sinh dục, thuộc nhóm glycoprotein, được cấu tạo từ các đơn vị alpha và beta Cả hai loại hormon này đều được tiết ra từ các tế bào giống nhau trong cơ thể.
LH và FSH gắn với receptor của tế bào trứng và tế bào tinh hoàn, điều hòa chức năng sinh dục bằng cách khởi động tổng hợp và bài tiết hormon sinh dục Ở trẻ trai, LH kích thích sản xuất testosteron từ tế bào Leydig, trong khi FSH hỗ trợ sự phát triển của ống sinh tinh và tế bào Sertoli để sản sinh tinh trùng Đối với trẻ gái, LH thúc đẩy sản xuất estrogen và progesteron từ buồng trứng, còn FSH kích thích sự phát triển của nang noãn Sự phối hợp giữa LH và FSH là cần thiết để nang noãn phát triển và phóng noãn Định lượng các hormon này là xét nghiệm thường quy giúp chẩn đoán tình trạng rối loạn sinh dục.
Xét nghiệm đo nồng độ LH cơ bản là công cụ quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân dậy thì sớm (DTSTƯ), đặc biệt khi thực hiện vào buổi sáng bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ICMC) Nồng độ LH dưới 0,2 IU/L thường chỉ ra sự phát triển sớm ngoại biên hoặc một biến thể bình thường, trong khi nồng độ từ 0,2 - 0,3 IU/L có thể cho thấy trẻ có khả năng DTSTƯ tiến triển với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Nếu nồng độ LH vượt quá 0,3 IU/L, trẻ có thể đã bước vào giai đoạn dậy thì Tuy nhiên, việc phân biệt giữa DTSTƯ tiến triển hay không cần dựa vào các đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ LH/FSH và nghiệm pháp kích thích GnRH, đặc biệt cần thận trọng khi giải thích nồng độ LH ở trẻ gái dưới 2 tuổi.
Nồng độ FSH huyết thanh cơ bản ít có giá trị chẩn đoán trẻ mắc dậy thì sớm vô căn (DTSTƯ), mặc dù thường cao hơn so với các biến thể dậy thì lành tính Trong trường hợp dậy thì sớm ngoại biên, nồng độ FSH thường không tăng quá cao Để chẩn đoán DTSTƯ, nghiệm pháp kích thích GnRH được coi là tiêu chuẩn vàng, giúp phát hiện hoạt động sớm của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục Tuy nhiên, xét nghiệm này yêu cầu lấy máu nhiều lần để định lượng nồng độ hormon LH và FSH, nhằm đánh giá đáp ứng của trục này trong các rối loạn dậy thì, từ đó phân biệt DTSTƯ và dậy thì sớm ngoại biên.
1.5.2 Hormon sinh dục Estradiol huyết thanh
Nồng độ estradiol không phải là chỉ số đáng tin cậy để đánh giá giai đoạn dậy thì ở trẻ gái, do hormone này có sự dao động trong huyết thanh theo các giai đoạn dậy thì và chu kỳ kinh nguyệt Mặc dù mức estradiol huyết thanh trên 60 pmol/L được xem là dấu hiệu của dậy thì, nhưng nhiều trẻ gái vẫn có biểu hiện dậy thì rõ rệt mặc dù nồng độ estradiol của họ dưới mức này Ngoài ra, những trẻ gái mắc u buồng trứng hoặc nang buồng trứng thường có nồng độ estradiol tăng cao, có thể vượt quá mức bình thường.
Nồng độ estradiol cao (300 pmol/ml) có liên quan đến việc ức chế các kích thích tố, thường là dấu hiệu của DTS ngoại biên, chẳng hạn như từ khối u buồng trứng Đối với nồng độ testosteron huyết thanh, mức cao cho thấy sự sản xuất testosteron từ tinh hoàn ở trẻ trai hoặc từ thượng thận ở cả hai giới Việc định lượng testosteron huyết thanh cần được so sánh với các giai đoạn dậy thì, lưu ý rằng nồng độ testosteron và LH thường tăng trong giấc ngủ ở trẻ DTS, với mức testosteron buổi sáng thường cao hơn buổi chiều.
1.5.3 Các hormon giáp trạng Định lượng hormon giáp trạng không phải là xét nghiệm thường quy, chỉ cần chỉ định khi có nghi ngờ mặc dù rất hiếm gặp các trường hợp suy giáp trạng (TSH tăng cao, T4 giảm) có biểu hiện DTS
1.5.4 Các tiền chất steroid thượng thận
Thiếu hụt enzym trong tổng hợp cortisol gây ra sự ứ đọng các tiền chất Việc xác định enzym thiếu hụt có thể thực hiện thông qua việc đo lường sự gia tăng các tiền chất định lượng.
Androstenedione là tiền chất của testosteron, thường ổn định hơn và sự gia tăng của hormon này cho thấy có sự thiếu hụt enzym 21-hydroxylase, điều này có giá trị hơn so với sự tăng 17α-hydroxyprogesterone Tuy nhiên, việc tăng androstecedione không giúp phân biệt chính xác nguyên nhân của DTS giả, vì nó cũng tăng trong u thượng thận và tăng sản thượng thận bẩm sinh Androgen thượng thận như dehydroepiandosteron (DHEA) và dehydroepiandosteron sulfate (DHEAS) có thể tăng nhẹ ở một số trẻ trai và gái có hiện tượng mọc lông sinh dục sớm Mặc dù nồng độ hormon thượng thận thường không có giá trị cao trong chẩn đoán, nhưng trong trường hợp u thượng thận, nồng độ DHEA và DHEAS rất cao có thể cung cấp thông tin hữu ích.
Việc đo lường 17-ketosteroid trong nước tiểu trong 24 giờ có thể giúp đánh giá gián tiếp tình trạng tăng nồng độ androgen trong máu, vì chất này là sản phẩm chuyển hóa của DHEA, DHEAS và các chất chuyển hóa khác như androstenedion.
1.5.5 Human chorionic gonadotropin (hCG) Tăng trong trường hợp u tế bào bài tiết hCG
Nguyên nhân dậy thì sớm
1.6.1 Nguyên nhân của dậy thì sớm trung ương
1.6.1.1 Dậy thì sớm trung ương vô căn
DTSTƯ vô căn là tình trạng sản xuất sớm LH, FSH và các hormon này tăng cao trong huyết thanh mà không có tổn thương thực thể nào Thường gặp ở trẻ gái khỏe mạnh, DTSTƯ bắt đầu từ 6 - 8 tuổi Được coi là vô căn khi chụp CT hoặc MRI não không phát hiện bất thường và không tìm ra nguyên nhân khác Theo nghiên cứu, 95% trường hợp DTS vô căn xảy ra ở trẻ gái, trong khi 60% trường hợp DTS có nguyên nhân được tìm thấy ở trẻ trai.
1.6.1.2 Tổn thương hệ thần kinh trung ương
Tổn thương thần kinh trung ương là một nguyên nhân chính gây DTSTƯ
Chụp MRI sọ não được khuyến cáo ngay cả khi không có dấu hiệu bất thường về thần kinh qua khám lâm sàng Tỷ lệ tổn thương thần kinh trung ương ở trẻ gái dậy thì sau 6 tuổi thường thấp, dẫn đến việc nhiều tác giả đặt câu hỏi về tính cần thiết của chụp MRI cho tất cả trẻ gái sau độ tuổi này Tuy nhiên, đối với trẻ gái có dấu hiệu DTS trước 6 tuổi, việc chụp MRI sọ não thường quy là cần thiết Các loại tổn thương nội sọ có thể gây ra DTS bao gồm nhiều dạng khác nhau.
U mô thừa (hamartoma) là loại u thần kinh trung ương thường gặp nhất gây ra dậy thì sớm, suy giảm nhận thức, động kinh khó điều trị và rối loạn hành vi Đây là một dị tật bẩm sinh lành tính, xảy ra do sự tăng sản lạc vị trí của các mô thần kinh gần củ xám thần kinh, nơi mà các tế bào nơron tiết ra hormon giải phóng gonadotropin, kích hoạt trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục.
Central nervous system tumors commonly found in boys include astrocytomas, ependymomas, gliomas, pineal tumors, pituitary adenomas, and neurofibromatosis.
Các tổn thương hệ thần kinh trung ương có thể bao gồm các tình trạng như tràn dịch não, u nang, chấn thương, nhiễm trùng và các khuyết tật bẩm sinh như giảm sản thần kinh thị giác.
1.6.1.3 Nguyên nhân do di truyền
Tổn thương vùng dưới đồi có thể là nguyên nhân gây ra dậy thì sớm ở trẻ gái, tuy nhiên, phần lớn các trường hợp không xác định được nguyên nhân, đặc biệt trong nhóm trẻ từ 6 đến 8 tuổi Dậy thì sớm cũng liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể, như trong hội chứng Williams Beuren do đột biến nhiễm sắc thể mất đoạn nhỏ 7q11.23 Khoảng 30% bệnh nhân có yếu tố gia đình liên quan đến dậy thì sớm, và các nghiên cứu gần đây về đột biến gen di truyền ở một số trường hợp tự phát đã giúp làm rõ cơ chế thần kinh - nội tiết của tình trạng này.
1.6.1.4 Phơi nhiễm steroid sinh dục quá mức
Trẻ em tiếp xúc với nồng độ cao và kéo dài steroid sinh dục trong máu, như ở bệnh nhân mắc TSTTBS không được kiểm soát tốt và hội chứng McCune - Albright, có nguy cơ tiến triển thành DTSTƯ.
1.6.2 Nguyên nhân dậy thì sớm ngoại biên
Dậy thì sớm ngoại biên và dậy thì sớm giả không liên quan đến hormone hướng sinh dục mà thường do bệnh lý của tuyến thượng thận hoặc tuyến sinh dục Ở trẻ trai, tình trạng này liên quan đến nhiễm testosterone (testotoxicoses), trong khi ở trẻ gái, dậy thì sớm giả thường do hội chứng Mac Cune Albright gây ra.
1.6.2.1 Dậy thì sớm giả ở trẻ gái
Hội chứng McCune - Albright là nguyên nhân phổ biến gây dậy thì sớm giả đồng giới, do đột biến phó đơn vị α của protein Gs, làm kết nối các thụ thể hormone và enzyme adenylcyclase, dẫn đến sự kích hoạt AMP vòng và hoạt động tự động của buồng trứng.
Dậy thì sớm ở trẻ gái thường xuất hiện với dấu hiệu hành kinh đơn độc trong những năm đầu đời Các triệu chứng lâm sàng khác có thể hỗ trợ chẩn đoán bao gồm loạn sản xơ hoá xương, nguy cơ tổn thương dày xương sọ, mù lòa và giả u Ngoài ra, trẻ có thể xuất hiện các mảng sắc tố da màu cafe sữa, với bờ không đều và thường xuất hiện đơn độc ở một bên.
Bài viết đề cập đến các rối loạn nội tiết phối hợp, bao gồm cường vỏ thượng thận với nồng độ A.C.T.H thấp và cường giáp trạng kèm theo bướu cổ nhưng có TSH bình thường Ngoài ra, nồng độ GH cũng tăng cao và không ghi nhận đỉnh tiết LH khi thực hiện nghiệm pháp LH-RH.
Các nguyên nhân khác gây dậy thì sớm giả bao gồm u nang buồng trứng, ung thư biểu mô màng đệm của buồng trứng, u tuyến thượng thận và u vỏ thượng thận nữ hoá, mặc dù trường hợp sau cùng là hiếm gặp.
- Dậy thì sớm giả khác giới:
Sự bài tiết quá mức androgen có thể dẫn đến hiện tượng nam hóa ở trẻ nữ, biểu hiện qua sự phát triển cơ quan sinh dục theo hướng nam, tăng chiều cao nhanh chóng và sớm trước 3 tuổi, giọng nói ồ, cơ bắp phát triển, vú không phát triển, âm vật phì đại như dương vật và có lông mu Nguyên nhân của tình trạng này thường liên quan đến bệnh tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, u vỏ thượng thận hoặc u buồng trứng nam hóa, mặc dù trường hợp này rất hiếm gặp.
Đặc điểm lâm sàng các giai đoạn dậy thì sớm
Phát triển các đặc tính sinh dục phụ là yếu tố quan trọng để đánh giá nhịp độ chín muồi giới tính trong giai đoạn dậy thì, được xác định qua các giai đoạn phát triển Tanner Những đặc điểm này bao gồm sự phát triển vú ở trẻ gái, sự phát triển bộ phận sinh dục ở trẻ trai, và sự phát triển lông mu ở cả hai giới.
1.7.1 Dậy thì sớm ở trẻ gái
Dấu hiệu đầu tiên và thường gặp nhất của sự phát triển ở tuổi dậy thì là sự phát triển tuyến vú, thường bắt đầu ở một bên và có thể xuất hiện ở cả hai bên Tiếp theo là sự xuất hiện của lông mu và lông nách, đôi khi lông nách có thể xuất hiện đồng thời hoặc sớm hơn so với sự phát triển tuyến vú Sau khoảng 2 đến 3 năm phát triển tuyến vú, kinh nguyệt có thể bắt đầu xuất hiện Khi tuyến vú phát triển, núm vú sẽ nổi lên và to lên rõ rệt, quầng vú cũng trở nên rộng và thẫm màu hơn Sự phát triển của âm vật và niêm mạc âm hộ trở nên hồng và ẩm hơn cũng là những dấu hiệu quan trọng, trong khi trứng cá có thể xuất hiện với số lượng ít hoặc trung bình Nếu có nhiều trứng cá kèm theo phì đại âm vật, có thể có rối loạn bài tiết androgen Ngoài ra, các biểu hiện bất thường như chậm nhịp tim, hạ thân nhiệt có thể chỉ ra tình trạng suy giáp trạng nặng, trong khi tăng huyết áp có thể do u thượng thận Trẻ gái bị dậy thì sớm có thể gặp phải tình trạng chậm phát triển tinh thần.
Chụp X-quang xương cổ tay và bàn tay trái để xác định tuổi xương, được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng DTS Hầu hết các bệnh nhân DTS đều có tuổi xương tăng hơn so với tuổi thực Khi tuổi xương tăng cao hơn so với tuổi thực trên 1 tuổi là một tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng để chẩn đoán dậy thì sớm Nếu tuổi xương tăng mạnh cùng với các dấu hiệu dậy thì tiến triển nhanh, chiều cao dự đoán thấp so với chuẩn có thể phải chỉ định điều trị dậy thì sớm [80] Ở những bệnh nhân có sự phát triển sớm các đặc tính sinh dục phụ được chẩn đoán bằng khám thực thể và đánh giá sự trưởng thành xương bằng chụp X-quang tuổi xương X-quang tuổi xương có thể giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá xem liệu có thể có tác động đến chiều cao cuối cùng không Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có các đặc điểm điển hình của tuyến vú phát triển sớm hoặc tăng hoạt động vỏ thượng thận sớm, thì có thể không cần chụp tuổi xương vì quan sát lâm sàng ban đầu là đủ Tăng tuổi xương lớn hơn khoảng 2 độ lệch chuẩn có nhiều khả năng là dấu hiệu của DTSTƯ hoặc DTS ngoại biên [80],[83]
1.8.2.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não
Kỹ thuật chụp MRI sọ não có giá trị cao trong việc phát hiện tổn thương thần kinh trung ương, đặc biệt được chỉ định cho trẻ gái có dấu hiệu dậy thì trước 6 tuổi hoặc khi có nghi ngờ về bệnh lý thần kinh Đối với trẻ trai mắc chứng DTSTƯ, cần thực hiện chụp MRI sọ não vì tỷ lệ phát hiện tổn thương thần kinh trung ương thường cao hơn.
1.8.2.3 Siêu âm tử cung - buồng trứng
Siêu âm là công cụ hiệu quả trong việc phát hiện các khối u ở tuyến thượng thận, buồng trứng và tinh hoàn, giúp chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là trong nhóm bệnh lý DTS ngoại biên Ở trẻ gái, siêu âm có thể chỉ ra sự tăng kích thước buồng trứng hai bên với nhiều nang trứng nhỏ, cùng với sự gia tăng kích thước tử cung và dày nội mạc tử cung, cho phép phát hiện u buồng trứng và u nang buồng trứng Đối với trẻ trai, siêu âm có khả năng phát hiện u tinh hoàn Các chỉ số được khuyến cáo trong chẩn đoán bệnh DTS bao gồm chiều cao tử cung trên 34 mm, hình dáng tử cung giống quả lê, và sự hiện diện của nội mạc tử cung với độ đặc hiệu 100% và độ nhạy từ 42 - 87% Ngoài ra, thể tích buồng trứng lớn hơn 1-3 ml cũng là yếu tố quan trọng, và một nghiên cứu cho thấy đường kính ngang tử cung lớn hơn 1,5 cm và thể tích buồng trứng trên 2 ml có giá trị chẩn đoán bệnh DTS ở trẻ.
Điều trị
1.9.1 Điều trị dậy thì sớm trung ương
Dậy thì sớm ở trẻ em dẫn đến quá trình trưởng thành xương nhanh hơn, khiến các đầu xương đóng sớm và làm giảm chiều cao trưởng thành so với trẻ cùng lứa tuổi Đây là một trong những hậu quả lâu dài và nghiêm trọng nhất của bệnh dậy thì sớm (DTS) Việc điều trị DTS không chỉ ngăn chặn sự phát triển của các đặc tính sinh dục phụ mà còn giúp cải thiện chiều cao trưởng thành của trẻ Các phương pháp điều trị DTS bao gồm phẫu thuật, tia xạ và điều trị nội khoa.
1.9.1.1 Điều trị ngoại khoa và tia xạ
Phẫu thuật cắt bỏ khối u hệ thần kinh trung ương được chỉ định khi khối u ở vị trí cho phép phẫu thuật, cũng như đối với các u ngoại biên như u buồng trứng, tinh hoàn và thượng thận U hamartoma vùng dưới đồi thường không được chỉ định phẫu thuật và không nhạy cảm với điều trị tia xạ, mặc dù chúng thường lành tính và ít xâm lấn Trong các trường hợp u thần kinh trung ương, điều trị tia xạ thường được kết hợp với phẫu thuật Ngoài ra, các khối u tiết hCG cũng có thể yêu cầu xạ trị và hóa trị liệu, tùy thuộc vào vị trí và loại mô bệnh học.
Mục đích của điều trị dậy thì sớm trung ương vô căn là ngừng sản xuất hormon hướng sinh dục và ức chế tác dụng của hormon sinh dục lên tuyến sinh dục, từ đó ngăn chặn sự tiến triển của các đặc tính sinh dục thứ phát Có ba loại thuốc điều trị, bao gồm medroxyprogesterone acetate, cyproterone acetate và chất GnRH đồng vận, trong đó nghiên cứu này tập trung vào chất GnRH đồng vận Tại Việt Nam, triptorelin (diphereline 3,75 mg) thường được sử dụng, là một decapeptide tổng hợp tương tự GnRH tự nhiên và đã chứng minh hiệu quả Việc điều trị với GnRH đồng vận cần được giám sát chặt chẽ để đảm bảo đạt được các mục tiêu như ức chế trục tuyến yên - tuyến sinh dục, làm chậm sự phát triển của các đặc tính sinh dục phụ, phát triển tuổi xương và cải thiện chiều cao ở giai đoạn trưởng thành Do đó, việc theo dõi thường xuyên là rất cần thiết.
Đánh giá sự phát triển và tăng trưởng trong giai đoạn dậy thì nên được thực hiện sau mỗi 3 - 6 tháng Việc áp dụng liệu pháp GnRH đồng vận có hiệu quả sẽ giúp giảm tốc độ tăng trưởng, ngừng chu kỳ kinh nguyệt và ngăn chặn quá trình dậy thì tiến triển nhanh chóng.
* Chụp X-quang cổ tay và bàn tay trái để đánh giá tuổi xương định kỳ hàng năm, nhằm giám sát sự tiến triển tuổi xương [75]
Trong thực tế, việc theo dõi nồng độ huyết thanh LH và steroid sinh dục không thường xuyên được thực hiện Các bác sĩ lâm sàng thường phải tiến hành xét nghiệm để tìm bằng chứng về sự ức chế trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục, từ đó điều chỉnh liệu pháp điều trị cho phù hợp Các xét nghiệm này bao gồm việc đo nồng độ LH cơ bản và steroid sinh dục, như estradiol ở trẻ gái và testosteron ở trẻ trai, hoặc mức LH và steroid sinh dục sau khi thực hiện nghiệm pháp kích thích GnRH.
Thời gian điều trị bằng GnRH đồng vận thường kéo dài đến khoảng 11 tuổi cho trẻ gái và 12 tuổi cho trẻ trai Quyết định ngừng điều trị phụ thuộc vào từng cá nhân, với các yếu tố như tuổi của trẻ, tuổi xương, chiều cao dự đoán và mong muốn có sự tiến triển dậy thì tương tự như bạn bè cùng trang lứa.
Hội nghị đồng thuận quốc tế giữa Hội Nội tiết Nhi khoa Lawson Wilkins và Hội Nội tiết Nhi khoa Châu Âu đã đưa ra các kết luận quan trọng về hiệu quả điều trị.
Việc sử dụng GnRH đồng vận mang lại lợi ích trong việc tăng chiều cao trưởng thành cho trẻ em, đặc biệt là những trẻ có dấu hiệu dậy thì sớm, như trẻ gái dưới 6 tuổi Tuy nhiên, phương pháp này thường không được khuyến cáo cho trẻ em sau độ tuổi này.
* Các thay đổi tâm lý và thể chất của trẻ bị DTSTƯ khi điều trị bằng chất GnRH đồng vận cần được nghiên cứu thêm
* Việc sử dụng các chất GnRH đồng vận không làm tăng cân hoặc suy giảm của mật độ khoáng xương kéo dài
Việc sử dụng GnRH đồng vận trong điều trị trẻ em thấp lùn vô căn nhằm tăng chiều cao trưởng thành, kết hợp với điều trị GH, không được khuyến khích.
Các yếu tố tâm lý xã hội và lo âu của cha mẹ có thể tác động tiêu cực đến sức khỏe của trẻ Do đó, việc đánh giá những yếu tố này là cần thiết để đưa ra quyết định điều trị bằng GnRH đồng vận.
Liệu pháp điều trị bằng GnRH đồng vận không gây ức chế lâu dài lên trục tuyến yên - tuyến sinh dục, vì vậy sau khi ngừng thuốc, trẻ có thể tiếp tục phát triển dậy thì bình thường Theo dõi lâu dài cho thấy trẻ gái đã điều trị có tỷ lệ chu kỳ kinh nguyệt đều đặn và khả năng sinh sản tương tự như trẻ không điều trị Đối với trẻ trai, nghiên cứu cho thấy chức năng tuyến sinh dục trở lại bình thường sau khi kết thúc điều trị bằng GnRH đồng vận.
Các thuốc tiêm hàng tháng hoặc ba tháng có thể gây đau và phản ứng tại chỗ tiêm, với tình trạng áp xe vô khuẩn rất hiếm gặp Đối với que cấy histrelin, cần thực hiện thủ thuật lấy ra sau mỗi năm, và có nguy cơ vỡ que cấy từ 15% đến 39%, đặc biệt nếu thời gian cấy kéo dài trên hai năm Mặc dù có liên quan đến béo phì, nhưng việc điều trị lâu dài bằng GnRH đồng vận không làm tăng nguy cơ béo phì ở tuổi vị thành niên hay trưởng thành Mật độ khoáng xương có thể giảm trong quá trình điều trị, nhưng sẽ đạt tối đa sau khi ngừng điều trị Không có bằng chứng rõ ràng cho thấy GnRH đồng vận làm tăng nguy cơ hội chứng buồng trứng đa nang Việc bổ sung canxi và vitamin D trong quá trình điều trị là cần thiết để tối ưu hóa mật độ khoáng xương, và chế độ ăn giàu trái cây và rau quả cũng có thể có lợi cho trẻ DTS bằng cách tăng mật độ xương nhờ giảm bài tiết canxi trong nước tiểu.
Chăm sóc ngoại trú trẻ dậy thì sớm
Chăm sóc ngoại trú cho trẻ dậy thì sớm là nhiệm vụ quan trọng của người điều dưỡng, vì trẻ không cần nhập viện điều trị nội trú Việc này cần được thực hiện liên tục trong suốt quá trình điều trị để đảm bảo sức khỏe và sự phát triển của trẻ.
Chăm sóc ngoại trú bao gồm:
- Hướng dẫn theo dõi các dấu hiệu của bệnh
Dậy thì sớm ở trẻ có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, bao gồm ảnh hưởng tâm lý tiêu cực, khó khăn trong việc thích nghi với những thay đổi của cơ thể, và nguy cơ lạm dụng tình dục Bên cạnh đó, tình trạng này còn có thể hạn chế chiều cao phát triển, ảnh hưởng đến kết quả học tập, và dẫn đến rối loạn nội tiết.
- Hướng dẫn dùng thuốc, biến chứng, tai biến của việc dùng thuốc
- Hướng dẫn theo dõi và phát hiện tác dụng phụ của thuốc
- Hướng dẫn tuân thủ điều trị và tái khám
Để phòng ngừa dậy thì sớm, cần chú trọng vào chế độ dinh dưỡng hợp lý, duy trì lối sống lành mạnh và tăng cường vận động thông qua các bài tập thể dục thường xuyên Bên cạnh đó, hạn chế tiếp xúc với các sản phẩm chứa hormone sinh dục, đặc biệt là kem thuốc, cũng là một biện pháp quan trọng để bảo vệ sức khỏe và sự phát triển của trẻ.
- Đánh giá nhận thức của cha/mẹ trẻ bệnh và tư vấn giáo dục sức khỏe.
Đối tượng nghiên cứu và địa điểm, thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bao gồm toàn bộ trẻ gái đến khám và được chẩn đoán xác định là dậy thì sớm tại bệnh viện Vinmec Times City cùng với cha/mẹ của trẻ dậy thì sớm
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
- Trẻ gái được chẩn đoán dậy thì sớm:
Tất cả bệnh nhi là trẻ gái được chẩn đoán mắc dậy thì sớm khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của nội tiết nhi khoa, di truyền y học và rối loạn chuyển hoá bẩm sinh.
Trẻ có biểu hiện phát triển đặc tính sinh dục phụ trước 8 hoặc có kinh trước 9 tuổi
Dậy thì sớm trung ương (dậy thì sớm thật): có biểu hiện của dậy thì sớm với sự phát triển các đặc tính sinh dục như:
+ Tăng kích thước tuyến vú, từ phân độ giai đoạn 2 cả Tanner,
+ Tăng chiều cao trên 2SD so với tuổi
+ Tăng tuổi xương lớn hơn tuổi thực > 1 tuổi
+ Giá trị huyết thanh cơ bản > 0,3 Iu/L hoặc nghiệm pháp kích thích GnRH dương tính với LH> 5IU/L
Trẻ đồng ý và hợp tác nghiên cứu
Trẻ không mắc các bệnh lý kèm theo
- Tiêu chuẩn chọn cha/mẹ bệnh nhi mắc DTS:
+ Cha mẹ khoẻ mạnh, giao tiếp tốt
+ Hợp tác và đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Bệnh nhi là trẻ gái phát triển tuyến vú đơn độc, dậy thì sớm giả, hoặc dậy thì sớm không hoàn toàn
+ Bệnh nhi có bệnh nặng hoặc dị tật bẩm sinh khác kèm theo
+ Bệnh nhi nhiễm hoặc phơi nhiễm HIV,
+ Bệnh nhi là người nước ngoài
+ Cha/mẹ không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không có khả năng giao tiếp
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa ngoại trú nhi thuộc trung tâm Nhi bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec times city Thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 05/2022.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Nghiên cứu này tập trung vào việc chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhi là trẻ gái được chẩn đoán xác định dậy thì sớm, trong thời gian khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.
Thực tế, trong thời gian nghiên cứu đã lấy được 40 trẻ gái được chẩn đoán xác định là dậy thì sớm.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Nội dung cho mục tiêu 1
Các biến số được ghi nhận bao gồm:
- Đặc điểm chung của bệnh nhi:
+ Tuổi được tính bằng năm và được làm tròn
+ Lần đầu tiên khám hay tái khám
+ Chiều cao tính theo centimet(cm) + Cân nặng tính theo kilogam (kg)
+ Chỉ khối cơ thể BMI:
BMI= Cân nặng (kg)/Chiều cao 2 (m) + Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được xác định là bình thường, nhẹ cân, thấp còi, gầy còm, thừa cân, béo phì
+ Trẻ là con thứ mấy trong gia đình
+ Trình độ học vấn, nghê nghiệp của cha mẹ trẻ + Cách tiếp cận nguồn thông tin về DTS
+ Vấn đề quan tâm nhất khi đưa trẻ đến khám DTS
- Dấu hiệu lâm sàng dậy thì sớm:
Phát triển vú ( gồm 5 giai đoạn theo Tanner)
B2: Núm vũ và quầng vú rộng
B3: Vú và quầng vú to hơn và có tổ chức tuyến vú
B4: Vú và quầng vú to thêm, ở trên mặt phẳng của vú
B5: Vú người lớn, vú và quầng vú trên cùng một mặt phẳng
Lông sinh dục( gồm 5 giai đoạn theo Tanner)
P2: Có 1 vài lông sẫm màu
P4: Lông kiểu người lớn nhiều nhưng hẹp
P5: Lông kiểu người lớn, nhiều lan ra mặt trong đùi trứng cá, kinh nguyệt, lông nách,
- Dấu hiệu cận lâm sàng dậy thì sớm:
* Siêu âm tử cung buồng trứng
+ Định lượng nồng độ FSH, LH cơ bản ( UI/L)
+ Định lượng nồng độ estradiol cơ bản (pmol/l)
+ Định lượng nồng độ testosteron cơ bản (nmol/l)
2.3.2 Nội dung cho mục tiêu 2
Bài viết này đánh giá nhận thức của cha mẹ về bệnh của trẻ thông qua bộ câu hỏi IPQ-R general, bao gồm 34 câu hỏi (từ IP1 đến IP34) liên quan đến bệnh của trẻ mắc chứng rối loạn phát triển Việc khảo sát này nhằm hiểu rõ hơn về kiến thức và thái độ của cha mẹ đối với tình trạng sức khỏe của con mình.
- Đánh giá nhận thức cha mẹ trẻ về nguyên nhân gây bệnh thông qua bộ câu hỏi (PQ-R Causal) gồm 18 câu hỏi ( C1-C18)
- Những hoạt động chăm sóc của điều dưỡng:
Tư vấn trẻ về khám lại
Tư vấn cho trẻ về tuân thủ điều trị,
Tư vấn lối sống, tâm lý
Tư vấn về thể lực và thói quen sinh hoạt
- Đánh giá nhận thức về bệnh của bệnh của cha/ mẹ trẻ dậy thì sớm:
+ Đặc điểm chung: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp
+ Nhận thức về bệnh của trẻ
Tự cảm nhận về biểu thị tinh thần Cảm nhận về thời gian mang bệnh mạn tính Cảm nhận về bệnh tật liên quan
Cảm nhận về hậu quả của bệnh Kiềm chế bản thân
Kiểm soát bằng chữa bệnh Nhận thức về diễn biến thời gian + Đánh giá nhận thức về nguyên nhân gây bệnh của cha/mẹ trẻ
Yếu tố tâm lý Yếu tố bên ngoài
Do những lí do về y khoa
Do những lý do về hành vi/ cách ứng xử
Các tiêu chuẩn, chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Chẩn đoán bệnh và xác định thể bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế
Tiêu chuẩn chẩn đoán dậy thì sớm trung ương ở trẻ gái được xác định dựa trên các tiêu chí của Carel và các cộng sự, cũng như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội tiết nhi khoa.
Xuất hiện các biểu hiện dậy thì trước 8 tuổi hoặc kinh nguyệt trước 9 tuổi; Tăng kích thước tuyến vú từ phân độ của Tanner giai đoạn 2 trở lên;
Tuổi xương lớn hơn tuổi thực > 1 tuổi;
Giá trị LH huyết thanh cơ bản > 0,3 IU/L, hoặc nghiệm pháp kích thích Gnrh dương tính với LH > 5IU/L
- chẩn đoán dậy thì sớm
Dậy thì sớm là hiện tượng có biểu hiện lâm sàng rõ ràng, với xét nghiệm hormone cho thấy nồng độ gonadotropin tăng cao tương đương người lớn và hormone sinh dục cũng tăng lên như ở độ tuổi dậy thì.
Phát triển tuyến vú và lông sinh dục theo 5 giai đoạn của Tanner
Giai đoạn Phát triển tuyến vú Phát triển lông mu
1 B1: Tiền dậy thì P1: không có
2 B2: Núm vú và quầng vú rộng P2: Có 1 vài lông sẫm màu
3 B3: Vú và quầng vú to hơn có tổ chức tuyến vú
4 B4: Vú và quầng vú to thêm, ở trên mặt phẳng của vú
P4: Lông kiểu người lớn nhiều nhưng hẹp
5 B5: Vú người lớn, vú và quầng vú trên cùng 1 mặt phẳng
P5: Lông kiểu người lớn, nhiều lan ra mặt trong đùi
Nghiệm pháp kích thích GnRH được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc phát hiện sớm hoạt động của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục ở bệnh nhân DTSTƯ.
Mục đích của việc đánh giá sự đáp ứng của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục trong các rối loạn dậy thì là để phân biệt giữa dậy thì sớm trung ương và dậy thì sớm ngoại biên.
Thuốc sử dụng là diphereline loại 100mcg tiêm dưới da
Liều lượng 2,5mcg/kg tối đa 0,1mg
Tiến hành lấy máu tĩnh mạch, làm xét nghiệm định lượng nồng độ FSH,
LH đỉnh sau khi tiêm thuốc ở thời điểm 60 phút, 120 phút và 180 phút
Giá trị FHS và LH đỉnh được đo bằng phương pháp miễn dịch hoá phát quang
Nghiệm pháp kích thích GnRH dương tính khi LH đỉnh đáp ứng tăng trên 5IU/L
_ Chụp xquang tuổi xương cổ và bàn tay trái
Phân định mức độ trưởng thành của xương để xác định tuổi xương dựa vào;
+ Số lượng và độ lớn nhỏ của các trung tâm cốt hoá xuất hiện
+ Sự biến đổi hình dáng của khu vực cốt hoá đầu xương của trung tâm cốt hoá
+ Sự liền nhau của đầu xương và thân xương
Trong quá trình chụp X-quang, các vị trí thường được chụp bao gồm vai, khuỷu tay, cổ tay, cổ chân và xương chậu Trong số đó, chụp X-quang cổ tay và xương bàn tay là phổ biến nhất do khu vực này tập trung nhiều xương dài và ngắn, phản ánh tình trạng trưởng thành xương toàn thân Hơn nữa, việc chụp X-quang ở đây cũng dễ thực hiện và an toàn.
Kết quả chụp được đánh giá dựa trên Atlas tuổi xương bởi bác sĩ chuyên khoa nội tiết hoặc bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Tuổi xương được coi là tăng khi giá trị này lớn hơn tuổi thực ít nhất 1 năm.
2.4.2 Phân nhóm tuổi trẻ bệnh:
Tuổi bệnh nhi tính bằng năm, được làm tròn theo quy định của tổ chức y tế thế giới và được chia thành 2 nhóm
2.4.3 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ bệnh
Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được đánh giá bằng Chuẩn tăng trưởng của trẻ em theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2007 [71] và được xác định như sau:
- Bình thường khi cân nặng và chiều cao theo tuổi nằm trong khoảng từ 2SD đến +2SD
- Nhẹ cân khi cân nặng/tuổi dưới -2SD
- Thấp còi khi chiều cao/tuổi dưới -2SD
- Gầy còm khi cân nặng/ chiều cao dưới -2SD
Trẻ em được coi là thừa cân khi chỉ số cân nặng/tuổi vượt quá 3 độ lệch chuẩn (SD) Đối với trẻ từ 5 tuổi trở lên, thừa cân được xác định khi chỉ số BMI có Z-score ≥ 1 SD, trong khi béo phì được chẩn đoán khi Z-score BMI cao hơn mức này.
Với trẻ dậy thì sớm, đặc biệt chú ý chiều cao
2.4.4 Với cha/mẹ của trẻ bệnh
- Xác định mối quan hệ với trẻ
- Chia tuổi thành 3 nhóm theo cách phân chia thông thường : dưới 30; từ 30-
