4.1. Đặc điểm trẻ gái dậy thì sớm
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng trẻ gái dậy thì sớm
Về các đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhi tại bệnh viện cho thấy triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ nữ là phát triển lông mu và phát triển tuyến vú thấy được ở hầu hết các trẻ DTS trong nghiên cứu.
Trong sự phát triển dậy thì của trẻ gái về mặt lý thuyết lông mu xuất hiện sau khi vú đã phát triển được khoảng 6 tháng đến 1 năm. Tuy nhiên sự phát triển lông mu có thể khác nhau tuỳ thuộc vào từng cá thể, tính di truyền và tình trạng bệnh tật. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì triệu chứng phát triển lông mu là một trong những triệu chứng phổ biến nhất, trong đó 62,5% bệnh nhi không có lông mu; các mức phát triển P2 (Có 1 vài lông sẫm màu) là 32,5%; P3 (lông đen, xoăn thưa ) và P4 (Lông kiểu người lớn, nhiều, hẹp) đều là 2,5% và không có trường hợp nào ở mức P5. Kết quả này khá tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nước, nghiên cứu của Paul Kaplowitz cũng cho thấy vú to và lông mu là hai triệu chứng thường gặp nhất ở các bé gái dậy thì sớm, chiếm tỷ lệ lần lượt là 89% và 33% [34]. Tương tự nghiên cứu cảu Lê Ngọc Duy tại bệnh viện nhi Trung ương cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ trẻ gái có mức độ lông mu P2, P3, P4 lần lượt là 20%; 2,4%; 0,2% và không có trẻ nào có mức độ phát triển lông mu ở giai đoạn P5 [3]. Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cũng cho thấy 44,4% bé gái DTS có triệu chứng phát triển lông mu [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Hồ Đan Nguyên và cộng sự tại bệnh viện trung ương Huế cũng có khoảng 15% bệnh nhi đến viện với triệu chứng phát triển lông mu [4].
Về đặc điểm phát triển tuyến vú trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 97,5% bệnh nhi có phát triển triển tuyến vú ở mức độ B2 trở lên, trong đó 57,5%
bệnh nhi phát triển tuyến vú ở mức B2 (Núm vú và quầng vú rộng), 32,5% bệnh nhân ở mức B3(Vú và quầng vú to hơn, có tổ chức tuyến vú) 5% ở mức B4 (Vú và quầng vú to thêm ở trên mặt phẳng vú) và 2,5 % ở mức B5 (Vú người lớn, vú và quầng vú trên cùng mặt phẳng). Kết quả này tương tự với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Theo Peter A Lee, sự phát triển dậy thì ở cá thể bình thường là một tiến trình trải qua nhiều giai đoạn, trung bình khoảng 2 năm. Ở bé
gái khởi đầu là sự phát triển của tuyến vú, sự tăng vọt về chiều cao, kế đến là sự phát triển của lông mu và cuối cùng là sự xuất hiện của kinh nguyệt. Ngược lại, ở bé trai, sự phát triển của tinh hoàn rồi dương vật, sự xuất hiện của lông mu và sự tăng vọt về chiều cao [46]. Trong giai đoạn dậy thì, do ảnh hưởng của estrogen, hormon tăng trưởng (GH) và hệ số tăng trưởng giống insulin -1 (IGF1) kích thích phát triển tế bào vú ở các trẻ gái khỏe mạnh đang trưởng thành. Vì vậy dấu hiệu phát triển dậy thì đầu tiên của trẻ gái là vú to. Hình dạng của tuyến vú được quyết định bởi gen và yếu tố dinh dưỡng nhưng những đặc điểm chung của giai đoạn này ở trẻ gái là giống nhau. Những thay đổi sớm và có giá trị là kích thước và độ cao của núm vú. Trong quá trình dậy thì, sự thay đổi đường kính núm vú từ giai đoạn B1 đến B3 trung bình từ 3 - 4 mm lên đến 7,4 mm giai đoạn B4 và 10 mm trong giai đoạn B5. Dưới ảnh hưởng của estrogen, màu sắc núm vú sẫm màu hơn và to lên, tăng dần trong quá trình phát triển. Ngoài ra môi nhỏ và môi lớn cũng to dần, màu sắc âm đạo biến đổi từ màu hồng sang màu xám do sự sừng hoá của biểu mô âm đạo và sản xuất ra chất dịch màu trắng trong trước khi bắt đầu có kinh nguyệt [33], [46], [63]. Vú to sớm là một dấu hiệu quan trọng của sự khởi phát dậy thì và thường thấy ở trẻ gái lúc 10 tuổi. Tuy nhiên, tiến triển đến giai đoạn Tanner B2 có thể xảy ra ở các thời điểm khác nhau ở trẻ gái, từ các nhóm chủng tộc khác nhau và từ các vị trí địa lý khác nhau [22], [63].
Một nghiên cứu ở Johannesburg - Nam Phi (1976 - 1977) cho thấy núm vú to lên xảy ra ở tuổi trung bình là 11,5 tuổi đối với các trẻ gái da đen và da trắng [18]. Xu hướng thế tục phát triển của tuổi dậy thì có xu hướng giảm đã được quan sát ở các nước Châu Âu 15 năm sau đó [28], [63]. Sự phát triển dậy thì sớm cũng hay gặp ở trẻ gái hơn trẻ trai cũng đã được ghi nhận tại các nước châu Á trong 50 năm qua, nhưng vẫn chưa giải thích được lý do. Một số yếu tố như béo phì và các hóa chất gây rối loạn nội tiết có thể ảnh hưởng đến sự khởi phát tuổi dậy thì; các yếu tố khác bao gồm sự khác biệt về dân tộc, môi trường tâm lý xã hội và điều kiện gia đình cũng có thể ảnh hưởng đến các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân DTS [20]. Quá trình phát triển tuyến vú từ giai đoạn này sang giai đoạn khác ở trẻ
gái mất khoảng 12 - 18 tháng, trong khi toàn bộ quá trình trưởng thành của vú kéo dài khoảng 4 - 4,5 năm [54],[62]. Theo Sultan C 50-60 % các ca lâm sàng dậy thì sớm chỉ có duy nhất 1 đặc tính sinh dục thứ phát xuất hiện sớm nhất hay gặp nhất là vú to [61]. Theo Marsall WA và Tanner JM vú to B2 là triệu chứng xuất hiện đầu tiên khi dậy thì, sau khoảng 3- 6 tháng có thể xuất hiện lông mu và sau khoảng 1 năm sẽ tăng chiều cao nhanh chóng [51].
Nghiên cứu của Huỳnh Thị Vũ Quỳnh tại bệnh viện Nhi đồng 2 cũng cho kết quả giống chúng tôi khi có tới 98% bé gái DTS có triệu trứng phát triển tuyến vú [13]. Trong nghiên cứu của Lê Ngọc Duy trên 451 trẻ gái, cũng cho thấy tuyến vú phát triển ở tất cả nhóm trẻ DTSTƯ (100%). Đánh giá sự phát triển vú theo 5 mức độ của Tanner cho thấy trẻ gái có tuyến vú mức độ B2, B3, B4, B5 lần lượt chiếm 33,9%; 51,9%, 13,5%; 0,7% [3]. Nghiên cứu tại bệnh viện TƯ Huế cũng cho kết quả các trẻ nhóm tuyến vú phát triển sớm có tuyến vú giai đoạn B2 đồng thời 50% trường hợp dậy thì sớm trung ương đến viện khi tuyến vú phát triển giai đoạn ≥ B3 [4]. Nghiên cứu tại BV Sản Nhi Bắc Ninh cũng cho thấy phát triển tuyến vú là triệu chứng thường gặp nhất với 100% nhóm nghiên cứu có tuyến vú phát triển, chủ yếu phân độ B2 và B3. Theo Nguyễn Đình Lê cho rằng phát triển tuyến vú là triệu chứng xẩy ra sớm ở hầu hết trẻ gái DTS và đây cũng là nguyên nhân dễ nhận thấy nhất chủ yếu mà bệnh nhi đến khám DTS với 82,71% [10].
Các triệu chứng khác như trứng cá, lông nách, chất nhày âm đạo hay kinh nguyệt đều được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi với các tỷ lệ khác nhau lần lượt làtrức cá 15,0% lông nách 12,5%, chất nhầy âm đạo 22,5% và kinh nguyệt 17,5%. Đặc biệt hiện tượng kinh nguyệt ở trẻ gái DTSTƯ thường xuất hiện sau khi phát triển tuyến vú khoảng 2 đến 3 năm, đây là mốc quan trọng để đánh dấu sự hoàn thiện ban đầu về chức năng sinh sản. Cisternino và cộng sự báo cáo có 12/304 (4%) trẻ gái DTSTƯ xuất hiện kinh nguyệt trong nghiên cứu đa trung tâm tại Ý [21], tỉ lệ trẻ có kinh nguyệt trong nghiên cứu của các tác giả thấp hơn có thể do tuổi chẩn đoán thấp hơn, đặc điểm dân tộc khác so với nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên khi so sánh tỷ lệ này với các nghiên cứu trong nước cho kết
quả khá tương đồng. Nghiên cứu của Lê Ngọc Duy hiện tượng kinh nguyệt có 49/451 trẻ gái, chiếm 10,9% [3]. Trong nghiên cứu tại bệnh viện sản nhi Hải Phòng có 9 trẻ gái xuất hiện kinh nguyệt chiếm chiếm 11,11% [10].