TỔNG QUAN
SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NHÃN CẦU
Giác mạc là một màng trong suốt, không có mạch máu chiếm 1∕5 trước của vỏ nhãn cầu, giác mạc hình hơi Oval với đường kính dọc 9-11 cm và đường kính ngang 11-12 cm, độ dày trung tâm khoảng 0.5 mm, càng ra ngoại vi thì dày hơn (khoảng 0.7 mm) Về mặt mô học có 5 lớp từ ngoài vào trong gồm có: biểu mô, lớp Bowman, nhu mô, màng Descemet, lớp nội mô, Khi tổn thương vượt quá lớp Bowman sẽ để lại sẹo giác mạc vĩnh viễn [1].
Củng mạc là một sợi mô xơ rất dai, màu trắng chiếm 4/5 sau của nhãn cầu Củng mạc dày nhất ở cực sau, mỏng nhất ở chỗ bám của các cơ trực, phía trước tiếp nối với giác mạc, phía sau giới hạn lỗ ra của thị thần kinh, mặt trong tiếp giáp với hắc mạc, mặt ngoài tiếp giáp với bao Tenon và kết mạc.
Mạch máu: Củng mạc rất ít mạch máu, việc nuôi dưỡng chủ yếu là dựa vào thẩm thấu từ các phần lân cận.
Thần kinh chi phối cho củng mạc là các nhánh của dây thần kinh mi ngắn và mi dài [1], [2].
Hắc mạc là một màng liên khá kết lỏng lẻo có chứa nhiều mạch máu và những sắc tố đen, nằm giữa võng mạc ở trong và củng mạc ở ngoài; phía trước được giới hạn bởi Ora serrata; phía sau hắc mạc kết thúc ở quanh thị thần kinh và dính chặt vào gai thị Các lớp ngoài của võng mạc do các lớp mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng nên tổn thương hắc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng võng mạc, gây tổn thương thứ phát trên võng mạc [1], [2].
Võng mạc là lớp màng mỏng có nguồn gốc thần kinh, nằm trong lòng hắc mạc, bao mặt trong phần sau nhãn cầu, gồm 10 lớp chia thành 2 phần lớn:
- Phần ngoài cùng là biểu mô sắc tố
- Phần trong gồm 9 lớp còn lại, các lớp này không dính với biểu mô sắc tố mà chỉ tiếp giáp về mặt giải phẫu, do đó khi bị chấn thương chúng dễ bị tách rời tạo thành bong võng mạc Võng mạc được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc và động mạch trung tâm võng mạc [1], [2].
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, được treo cố định vào vùng thể mi nhờ các dây chằng Zinn, độ dầy thể thủy tinh khoảng 4mm, đường kính 8-10mm, bán kính cong mặt trước là 10mm, mặt sau là 6 mm, công suất khúc xạ khoảng +20 D [1], [2]
Dịch kính là một chất lỏng như lòng trắng trứng, trong suốt nằm sau thể thuỷ tinh, chiếm toàn bộ phần sau nhãn cầu, lớp ngoài cùng đặc lại thành màng hyaloid Thành phần chính của dịch kính là một protein có cấu trúc dạng sợi tên là Vitrein và lấp đầy trong các khoang, giữa các sợi là acid hyaluronic.
KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI DỊ VẬT NỘI NHÃN
1.2.1 Khái niệm về dị vật nội nhãn
Một số tác giả cho rằng dị vật ở trong nhãn cầu là các dị vật đã đi qua thành nhãn cầu (Giác mạc – củng mạc) vào nằm trong mắt và khi mặt trong thành nhãn cầu bị tổn thương, như vậy các dị vật nằm trong chiều dầy thành nhãn cầu thuộc loại ngoài nhãn cầu, trái lại các dị vật xuyên qua thành, dù chỉ lộ một điểm trong mắt thì được xếp vào loại dị vật trong nhãn cầu [16].
1.2.2 Phân loại dị vật nội nhãn
Khi vào mắt, tùy theo vị trí và tính chất của dị vật, người ta có thể phân loại như sau
* Dựa vào tính chất dị vật
- Dị vật không kim loại
* Dựa vào khả năng hút nam châm
- Dị vật kim loại có từ tính: Sắt và hợp kim của sắt
- Dị vật kim loại không từ tính: Đồng, nhôm
- Dị vật không kim loại: Thực vật, đất đá…
* Dựa vào vị trí dị vật
- Dị vật phần trước: Trong tiền phòng, cắm mống mắt, trong thuỷ tinh thể
- Dị vật phần sau: Trong dịch kính, nằm trên hoặc cắm ở hắc võng mạc
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA DỊ VẬT NỘI NHÃN
Theo Phan Dẫn và cộng sự để xuyên thủng thành nhãn cầu, dị vật phải có đủ quán tính và năng lượng, vì vậy hầu hết các DVNN phần sau đều là những mảnh kim loại [2]; tác nhân thực vật như mảnh gỗ ít khi vào tới phần sau và thường chỉ vào phần trước; tác nhân có nguồn gốc động vật như lông súc vật thường hay đi theo các dị vật thì mới vào tới bán phần sau [2], [3].
Dị vật nội nhãn phần sau khi đi qua đường củng mạc thường vẫn còn quán tính, khi dị vật xuyên qua giác mạc, một phần quán tính bị mất qua tiền phòng, mống mắt hay thể thuỷ tinh trước khi đến phần sau
Tổn hại nhãn cầu do DVNN gây ra thường do 2 cơ chế:
* Chấn thương xuyên gây biến chứng
* Tổn thương do bản thân DVNN gây ra như viêm nội nhãn do vi khuẩn, nhiễm độc hay các phản ứng viêm khác.
Phản ứng của nhãn cầu với DVNN tùy thuộc vào hình dạng, thành phần và vị trí của nó trong nhãn cầu Dị vật càng lớn, hình thù càng góc cạnh và càng gồ ghề thì càng gây tổn hại ban đầu và phản ứng tổ chức càng nặng Tổ chức càng nhiều mạch máu thì hoạt động chuyển hóa càng cao, khả năng dung nạp càng thấp Thành phần DVNN cũng là yếu tố quan trọng quyết định phản ứng của nhãn cầu, dị vật trơ như: vàng, bạc, platin và một số chất liệu như đá, thủy tinh, mảnh nhựa thì dung nạp tốt hơn, theo Lin HC và cộng sự (2006) [39] mảnh nhựa có thể tồn tại trong mắt tới 30 năm Dị vật kim loại do hiện tượng điện phân gây tan rã kim loại hay phản ứng với các chất dịch nội nhãn có thể gây tổn hại nhãn cầu nặng [2], [3].
1.3.1 Đặc điểm tổn thương nhãn cầu đi kèm
1.3.1.1 Tổn thương giác mạc–củng mạc
Dị vật có thể đi qua giác mạc, củng mạc hoặc vùng rìa vào trong nội nhãn, theo Menon AA [41] tổn thương giác mạc do dị vật chiếm 60 %.
Với các dị vật to thì tổn thương giác mạc tương đối rõ ràng.
Với các dị vật nhỏ thì khi đi qua giác mạc, do giác mạc là tổ chức đàn hồi nên lỗ thủng giác mạc dễ được bịt nhanh chóng Trong trường hợp này ở những giờ đầu, tổn thương trông như một chấm đục nhỏ trên giác mạc, khi đó dấu hiệu Seidel rất có ý nghĩa để phát hiện đường vào của dị vật qua giác mạc [16].
Dị vật vào trong nhãn cầu qua đường củng mạc thường có lớp kết mạc ở ngoài che phủ kín không nhìn thấy Một đám xuất huyết nhỏ dưới kết mạc hoặc phù nề khu trú ở kết mạc là dấu hiệu gợi ý tìm dị vật [16].
Trong trường hợp vết thương giác mạc rộng tiền phòng có thể xẹp. Trong trường hợp vết thương giác mạc gọn hoặc nhờ nút mống mắt kẹt ở vết rách thì tiền phòng thường được tái tạo, khi đó tiền phòng có ít máu hoặc hơi nông Một số trường hợp tiền phòng có mủ do biến chứng VMNN hoặc chất thể thuỷ tinh vỡ ra tiền phòng [12].
Mống mắt có thể biến dạng do rách mống mắt, đứt cơ vòng đồng tử hoặc có lỗ thủng chứng tỏ có dị vật đi qua, theo Chiquet C [30] tổn thương mống mắt chiếm 32,5 %, có khi mống mắt kẹt vào vết rách hoặc phòi ra ngoài nhãn cầu qua vết rách, một số trường hợp có sự biến đổi màu sắc của mống mắt do nhiễm kim loại như nhiễm đồng, sắt
Theo nghiên cứu của Menon AA và cộng sự [41] tổn thương thể thuỷ tinh gặp ở 66 % số mắt CTXNC có DVNN bao gồm: đục vỡ thể thuỷ tinh, đục thể thuỷ tinh khu trú và dị vật nằm trong thể thuỷ tinh Trong trường hợp nhiễm kim loại như sắt hoặc đồng thì thể thuỷ tinh có biểu hiện đặc trưng của nhiễm kim loại, có khi thể thuỷ tinh hóa mủ nếu có VMNN kèm theo
Khi dị vật nằm ở phần sau nhãn cầu, dịch kính có thể có các tổn thương:
- Đục dịch kính khu trú hoặc các bóng khí trong nội nhãn [2].
- Xuất huyết dịch kính, tăng sinh dịch kính, viêm mủ dịch kính.
- Có khi thấy dải dịch kính đông đặc cho thấy đường đi của dị vật trong buồng dịch kính hoặc dị vật lơ lửng trong dịch kính [3], [16]
Theo Motwane SA và cộng sự [43] dị vật trong dịch kính chiếm 40 %DVNN Còn theo Karel I và cộng sự [37] tỉ lê xuất huyết dịch kính là 50 %.
Các tổn thương có thể phát hiện khi khám lâm sàng gồm có:
Các tổn thương này có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhau Đặc biệt có thể quan sát được vị trí của dị vật cắm vào võng mạc, nếu dị vật là kim loại thì thấy dị vật như một chấm sáng ở võng mạc.
1.3.2 Các biến chứng của dị vật nội nhãn
Chấn thương xuyên nhãn cầu có DVNN là một vết thương hở do đó các tác nhân gây bệnh có thể qua vết thương vào trong nhãn cầu Mặt khác dị vật vào trong nội nhãn có thể kèm theo lông súc vật, thực vật, bùn đất là những thứ có nhiều vi sinh vật gây bệnh tồn tại nên khả năng nhiễm trùng là rất lớn Theo Nguyễn Thị Thu Yên và cộng sự [21] có 12.65 % VMNN do DVNN gây ra trong VMNN sau CTXNC; còn theo Waheed NK [51] thì tỉ lệ VMNN trong CTXNC có DVNN khoảng từ 1,3 % đến 61 % tùy từng nghiên cứu Bên cạnh đó DVNN còn có thể làm rách võng mạc, xuất hyết dịch kính, biến đổi cấu trúc dịch kính, gây hiện tượng tăng sinh dịch kính – võng mạc, làm co kéo võng mạc và hậu quả cuối cùng bong võng mạc.
Các dị vật kim loại như sắt, đồng ngoài khả năng gây nhiễm trùng còn gây hiện tượng nhiễm kim loại gây nhiều biến chứng về sau Hiện tượng nhiễm sắt có thể xuất hiện sau 1 - 2 tháng, hiện tượng nhiễm đồng thì chậm hơn, sau 1 -2 năm [12], [13], [14].
Bệnh cảnh VMNN do CTXNC có DVNN có thể bị bối cảnh của chấn thương (như đau nhức, đỏ mắt, đục môi trường trong suốt và mất thị lực) che lấp, do vậy khó phân biệt triệu chứng nào do phản ứng với chấn thương hay do VMNN gây ra Theo một số tác giả, thời gian trung bình VMNN xuất hiện sau CTXNC là 4 ngày với nguyên nhân do vi khuẩn và 57 ngày với nguyên nhân do nấm Các triệu chứng thực thể bao gồm:
+ Toàn thân: Có thể có sốt.
+ Tại mắt ▪ Lồi mắt, sưng nề mi mắt, phù nề kết mạc
▪ Giác mạc phù nề, abces giác mạc hình vòng.
▪ Tiền phòng: Tyndall(+), có thể có mủ hoặc bóng hơi.
▪ Ánh đồng tử mất hoặc kém hồng
Chụp X quang và siêu âm để phát hiện DVNN, tác nhân gây bệnh có thể phát hiện được nhờ nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ thuỷ dịch hay dịch kính [2].
Bong võng mạc là biến chứng hay gặp, đặc biệt là trong DVNN phần sau nhãn cầu, theo Trần Minh Đạt [4] tỉ lệ này 23,3 %, còn theo Karel I [37] có
19 % số mắt có bong võng mạc do DVNN Trên lâm sàng có thể phát hiện bong võng mạc bằng soi đáy mắt nếu thể thuỷ tinh, dịch kính còn trong Nếu các môi trường trong suốt bị đục không quan sát được thì có thể phát hiện bong võng mạc bằng siêu âm
Dị vật là sắt và hợp kim của nó chiếm 70 % đến 90 % tổng số DVNN
[31] Nhiễm sắt các tổ chức nội nhãn gây một bệnh cảnh nhiễm độc sắt, hiện tượng ăn mòn dị vật càng mạnh thì nhiễm kim loại càng nặng, hợp kim ít bị ăn mòn nên độc tính cũng giảm Quá trình phân rã làm dị vật nhỏ dần, sắt phân tán ra toàn bộ các tổ chức của nhãn cầu, các ion sắt xâm nhập vào các tế bào gây rối loạn hoạt động của tế bào và phá hủy tế bào Cơ chế tổn hại tổ chức trong nhiễm sắt là do hiện tượng tích tụ ion sắt trong bào tương gây biến đổi tính thấm của màng tế bào dẫn tới thoái hóa tế bào, các tổn hại bao gồm:
CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VÀ XÁC ĐỊNH DỊ VẬT NỘI NHÃN
Nên hỏi bệnh tỉ mỉ và chi tiết, khai thác kỹ hoàn cảnh và tác nhân xảy ra chấn thương có thể hướng tới số lượng và tính chất của dị vật.
1.4.2.1 Dị vật nội nhãn phần trước nhãn cầu
Khi nghi ngờ có DVNN cần phải khám cả hai mắt để phát hiện tổn thương phối hợp Các dấu hiệu đi kèm như đường vào, xuất huyết hay chấn thương khác có thể là yếu tố quan trọng để xác định DVNN [3].
Khám bằng sinh hiển vi khám bệnh có thể nhìn thấy dị vật nằm trong chiều dày giác mạc hoặc nhô vào tiền phòng, di động trong tiền phòng, nằm trên mống mắt hoặc ở diện đồng tử, trước thể thuỷ tinh Dùng kính soi góc cho phép phát hiện dị vật nằm trong góc tiền phòng, khám mống mắt có thể thấy xuất huyết, biến dạng hay có lỗ thủng chứng tỏ có dị vật đi qua Khi dị vật nằm trong thể thuỷ tinh, ở giai đoạn đầu thể thuỷ tinh thường vẫn còn trong mặc dù bao trước bị rách
1.4.2.2 Dị vật nội nhãn phần sau nhãn cầu
Cần phải khám cẩn thận toàn diện tất cả những trường hợp chấn thương xuyên nhãn cầu, soi đáy mắt ngay khi thể thuỷ tinh và dịch kính còn trong, khi đó có thể phát hiện được dị vật lơ lửng trong dịch kính hoặc nằm trên võng mạc Khi các môi trường trong suốt bị tổn thương thì soi đáy mắt không thực hiện được, việc phát hiện DVNN dựa vào các khám nghiệm bổ xung như siêu âm, X quang.
Hầu hết DVNN đều được phát hiện dựa vào siêu âm và chụp X quang.
* Đối với dị vật phần trước nhãn cầu
- Phương pháp chụp điện không xương Vogt: Phương pháp này có giá trị để thăm dò các dị vật ở phần trước nhãn cầu, kể cả các dị vật có kích thước nhỏ và độ cản quang thấp
* Đối với dị vật phần sau nhãn cầu Được yêu cầu trong các trường hợp nghi ngờ có DVNN, phần lớn các dị vật được phát hiện và định vị bằng X quang, chụp X quang nhằm hai mục đích:
♦ Khẳng định sự tồn tại của dị vật trong nhãn cầu
♦ Xác định vị trí của dị vật trong nhãn cầu
A Khẳng định có dị vật trong nhãn cầu
Tiến hành chụp X quang tiêu chuẩn 2 mắt ở 2 tư thế; một chụp thẳng theo tư thế kinh điển Blondeau (mũi, cằm, kính ảnh) và một chụp nghiêng Kỹ thuật này cho phép phát hiện các dị vật kim loại kích thước khoảng 1mm (trừ nhôm) Một số hợp kim có độ cản quang yếu hơn và thủy tinh thường không thấy qua tia [16].
B Xác định vị trí dị vật trong nhãn cầu
Có nhiều phương pháp đã được sử dụng để xác định vị trí của dị vật trong nhãn cầu bao gồm:
Các phương pháp này hiện nay ít sử dụng
♦ Phương pháp Baltin: Chụp khu trú Baltin thực chất là cải tiến của phương pháp Worst-Comberg bằng cách thay kính tiếp xúc có gắn vòng kim loại bằng một khuôn định vị; khuôn này được làm bằng nhôm mỏng, thủng ở giữa, đường kính lỗ thủng bằng đường kính giác mạc, cách bờ lỗ thủng 0,5cm, tại các vị trí 3, 6, 9, 12 giờ có gắn 4 điểm chì để làm mốc Trước khi chụp để bệnh nhân nằm ngửa, rỏ thuốc tê, đặt khuôn sao cho 4 điểm chì trùng với các điểm 3, 6, 9, 12 giờ của vùng rìa, sau đó chụp mắt theo tư thế thẳng, nghiêng. Khi đọc kết quả, người ta áp sơ đồ con mắt tiêu chuẩn (đường kính 24mm) lên phim sao cho 4 điểm mốc trên phim thẳng trùng với 4 điểm 3, 6, 9, 12 giờ trên sơ đồ và 3 điểm mốc trên phim nghiêng trùng với đường 0 (đường chuẩn tương ứng với vùng rìa), qua đó có thể xác định cả tọa độ và kích thước của dị vật.
Phương pháp này có ưu điểm là phát hiện khá chính xác kích thước và tọa độ của dị vật, tuy nhiên cũng có hạn chế là chưa tính đến kích thước của từng con mắt riêng biệt nên dễ mắc sai lầm khi kết luận dị vật hắc võng mạc [11], [13].
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được ứng dụng rộng rãi có độ chính xác cao Hệ thống siêu âm A được sử dụng từ những năm
70 của thế kỷ trước, tiếp đó là sự ra đời của hệ thống siêu âm B Về nguyên tắc
2 loại siêu âm này đều sử dụng đầu âm để thăm dò phát ra chùm siêu âm xuyên qua nhãn cầu rồi thu lại, các tín hiệu sẽ được máy tính thu lại, xử lý và cho kết quả Siêu âm A thể hiện kết quả bằng các xung, ta phải phân tích các xung này mới cho kết quả chẩn đoán Siêu âm B thể hiện kết quả bằng hình ảnh, ta có thể nhìn thấy hình ảnh của dị vật dù tính chất của dị vật thế nào, thậm chí loại trong suốt với tia X, xác định được kích thước của dị vật Tuy nhiên khi kích thước dị vật qua nhỏ dưới 0,75mm, dị vật nghiêng so với tia siêu âm hoặc nằm trong cục máu thì kết quả có thể sai lệch Ngoài ra siêu âm còn có thể quan sát tình trạng của dịch kính và hắc võng mạc Như vậy siêu âm là phương tiện tốt để khám DVNN, đặc biệt là dị vật phần sau nhãn cầu [15], [16] Theo nghiên cứu của Elvanney AM [35] thì tỉ lệ xác định dị vật bằng siêu âm là 93 % trong khi bằng chụp X quang là 40 %
1.4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ (MRI) Đây là những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến nhất hiện nay có thể phát hiện các DVNN có kích thước nhỏ và cả các dị vật không phải kim loại mà X quang thông thường và siêu âm không phát hiện ra được [54].
Ngoài ra trong những trường hợp nghi nhiễm đồng hoăc sắt lâu ngày có thể xét nghiệm định lượng đồng, sắt trong thủy dịch, nếu tỉ lệ đồng cao hơn12mg % hoặc tỉ lệ sắt cao hơn 20mg % cho phép khẳng định có DVNN [16].
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT NỘI NHÃN
1.5.1 Các phương pháp điều trị dị vật nội nhãn
1.5.1.1 Dị vật phần trước nhãn cầu
A Đối với các dị vật ở tiền phòng, mống mắt
Các dị vật ở vị trí này dù có từ tính hay không đều phải cấp cứu lấy ra sau khi dùng thuốc làm co đồng tử, có nhiều phương pháp kỹ thuật tạo đường rạch để lấy dị vật, có thể chia thành 3 nhóm:
♦ Đường rạch ngay trên giác mạc
♦ Đường rạch theo vùng rìa như trong phẫu thuật thể thủy tinh
♦ Đường rạch có vạt củng mạc như trong phẫu thật cắt bè [16].
Tạo đường rạch dựa vào vị trí và kích thước của dị vật hoặc các tổn thương nội nhãn khác đi kèm Nếu dị vật là kim loại có từ tính thì có thể lấy bằng nam châm Nếu dị vật không từ tính có thể dùng panh để gắp ra Nếu dị vật kẹt ở góc tiền phòng thì tạo đường rạch ở chính kinh tuyến đó, có thể sử dụng kính soi góc tiền phòng để quan sát dị vật khi thao tác
B Đối với dị vật nằm trong thể thủy tinh
Các dị vật nằm vị trí này thường có từ tính, lựa chọn phương pháp xử lý tùy thuộc tình trạng thể thuỷ tinh đã bị đục hay còn trong suốt [16] Trong trường hợp thể thuỷ tinh vỡ và có thể lấy được dị vật thì lấy dị vật và thể thuỷ tinh cùng một lần phẫu thuật Dùng nam châm điện lấy dị vật ra sau đó lấy chất thể thuỷ tinh bằng phương pháp rửa hút ngoài bao, nếu bao sau bị rách và thoát dịch kính có thể cắt dịch kính
1.5.1.2 Dị vật ở phần sau nhãn cầu
Có nhiều phương pháp lấy dị vật đã được thực hiện qua các thời kỳ, tùy theo vị trí và tính chất của dị vật.
A Kỹ thuật lấy dị vật bằng nam châm
Nam châm điện đã đươc sử dụng để lấy dị vật từ hơn 100 năm nay. Trong quá trình phát triển, cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật và cải biên về dụng cụ đã có được những nam châm cầm tay nhỏ rất tiện lợi cho phẫu thuật [33]. Chỉ sử dụng lấy dị vật đường ngoài khi nam châm có lực từ đủ mạnh, DVNN thích hợp cho phương pháp này những dị vật nhỏ có từ tính, dị vật nằm trong dịch kính, trên vùng pars plana hay trên võng mạc.
Kỹ thuật mổ: Có 2 cách trực tiếp hoặc gián tiếp
♦ Cách trực tiếp: Áp trực tiếp nam châm điện trực tiếp lên vùng củng mạc sát với vị trí dị vật.
Tiến hành mở kết mạc sát rìa, đặt chỉ cố định cơ trực tương ứng để bộc lộ diện phẫu thuật và bất động nhãn cầu khi cần, rạch củng mạc toàn bộ bề dày, càng gần dị vật càng tốt, điện đông hắc mạc, đặt chỉ trước vào củng mạc, làm hạ nhãn áp bằng cách chọc tháo dịch tiền phòng để tránh nguy cơ tổ chức nội nhãn trào ra ngoài trong khi lấy dị vật Áp đầu nam châm trực tiếp lên hắc mạc giữa 2 mép đường rạch củng mạc, nếu đầu nam châm đặt đúng và dị vật có từ tính sẽ thấy hắc mạc nổi gồ lên, đôi khi dị vật chọc thủng hắc mạc và tự trồi ra ngoài, nếu không thì phải rạch hắc mạc Sau khi lấy dị vật thì khâu đóng củng mạc lại [2], [16], [40].
♦ Cách lấy gián tiếp: Cách lấy này là áp đầu nam châm lên vùng pars plana cách xa dị vật Phương pháp này được thực hiện khi dị vật nằm trong dịch kính, trên võng mạc mà không có biểu hiện làm thủng võng mạc
Chọn vị trí trên vùng pars plana ở cùng phía hay đối diện, rạch củng mạc trên vùng pars plana và điện đông như trong phương pháp lấy dị vật trực tiếp, đặt đầu nam châm lên vùng pars plana, hướng theo trục và bật điện, cần rạch hắc mạc để dị vật đi ra Biến chứng của phương pháp này là tổn hại thể thuỷ tinh hay võng mạc do dị vật di chuyển trong khi lấy [2], [3], [40].
B Lấy dị vật bằng panh gắp
Von Greafe (1863) là người đầu tiên dùng panh gắp dị vật đồng trong mắt Có thể sử dụng các loại panh như panh gắp bao thể thuỷ tinh, panh kẹp mống mắt hay nội nhãn để gắp dị vật.
♦ Chỉ định ▪ Các dị vật không từ tính có thể soi thấy được.
▪ Các dị vật cắm thành nhãn cầu.
▪ Các dị vật từ tính không lấy được bằng nam châm.
♦ Nhược điểm: Khó tiến hành, tỉ lệ biến chứng cao, không lấy được trong đa số các trường hợp.
C Cắt dịch kính phối hợp gắp dị vật qua Pars plana
Cắt dịch kính là kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong suốt thời gian dài Năm 1970 Machemer R đã chế tạo ra dụng cụ để cắt dịch kính trên mắt người, từ đó đến nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, người ta đã chế tạo ra những máy cắt dịch kính với những tính năng hoàn hảo và cắt dịch kính đã trở thành kỹ thuật quan trọng trong các phẫu thuật ở bán phần sau, đặc biệt nó đã được áp dụng điều trị chấn thương xuyên có DVNN phần sau nhãn cầu. Ở Việt Nam cắt dịch kính lấy dị vật qua pars plana đã được Đỗ Như Hơn nghiên cứu và áp dụng từ năm 1996 với kết quả tốt [7].
♦ Lấy được dị vật trong dịch kính, cắm hắc võng mạc có từ tính hoặc không có từ tính, dị vật được tổ chức xơ bao bọc, dị vật giữ trong tổ chức máu mủ dày đặc
♦ Cắt được các dải xơ co kéo hình thành từ các phản ứng viêm dọc theo đường đi của dị vật gây tăng sinh dịch kính – võng mạc và co kéo võng mạc, do đó đề phòng bong võng mạc.
♦ Bóc được màng hyaloid sau làm giảm nguy cơ co kéo gây tổn thương hoàng điểm sau phẫu thuật.
♦ Làm trong các môi trường quang học giúp cải thiện thị lực Lấy được tổ chức viêm trong dịch kính, đưa dịch truyền có kháng sinh vào mắt điều trị dự phòng các biến chứng nhiễm trùng
* Nhược điểm: Cắt dịch kính đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp, phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm.
* Chỉ định: Cắt dịch kính lấy DVNN trong các trường hợp:
♦ Dị vật không từ tính.
♦ Dị vật cắm hắc võng mạc.
♦ Dị vật từ tính không lấy được bằng nam châm do bọc bởi tổ chức xơ. ♦ Dị vật có kèm theo: Xuất huyết dịch kính nhiều, VMNN, đục vỡ thể thuỷ tinh, bong võng mạc.
♦ Dự phòng các biến chứng co kéo gây rách võng mạc[2], [24], [42].
♦ Dụng cụ: Máy cắt dịch kính, máy sinh hiển vi phẫu thuật, hệ thống lăng kính thẳng, nghiêng, đèn soi nội nhãn, panh gắp dị vật, máy Laser.
+ Mở kết mạc sát rìa ở vị trí 4 hoặc 8 giờ, 10 giờ, 2 giờ
+ Mở pars plana cách rìa 3,5- 4 mm ở vị trí 4 hoặc 8 giờ bằng dao chọc củng mạc.
+ Đặt đinh nước ở vị trí 4 hoặc 8 giờ, cố định đinh nước, kiểm tra đầu đinh , khi chắc chắn kim đã qua võng mạc thì mở nước.
+ Cố định giá đỡ lăng kính.
+ Mở pars plana ở hai vị trí 2 giờ và 10 giờ để đưa đầu cắt dịch kính và đèn ánh sáng lạnh vào nội nhãn.
+ Cắt dịch kính: Cắt từ trung tâm ra chu biên, cắt từ nơi xa đến nơi gần dị vật Cắt sạch các tổ chức máu, mủ, dải tăng sinh co kéo dịch kính võng mạc. + Gắp dị vật bằng panh, có thể phối hợp với nam châm nếu dị vật có từ tính. + Nếu dị vật cắm hắc võng mạc thì Laser võng mạc quanh vị trí dị vật. + Xử lý các biến chứng nếu có do dị vật gây ra hoặc trong quá trình lấy dị vật
1.5.2 Kết quả điều trị dị vật nội nhãn Điều trị CTXNC có DVNN bao gồm đóng vết thương thật kín, phục hồi lại cấu trúc giải phẫu bình thường của nhãn cầu và lấy được dị vật [2], ngoài ra cải thiện thị lực và ổn định nhãn áp cũng như xử lý các biến chứng do dị vật gây ra luôn là mối quan tâm hàng đầu của các nhà nhãn khoa, là một trong các tiêu chuẩn để đánh giá kết quả trong điều trị DVNN Với các dị vật phần trước nhãn cầu, việc phát hiện và xử trí dị vật tương đối dễ dàng Đối với dị vật phần sau nhãn cầu, việc phát hiện và xử lý tương đối phức tạp Theo Wani VB [52] tỉ lệ lấy thành công dị vật phần sau là 90 %; theo Chiquet C [30] tỉ lệ lấy được dị vật phần sau là 100 % trong đó lấy được lần đầu đạt 79 % Ở Việt Nam năm
TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT NỘI NHÃN Ở VIỆT NAM
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về CTXNC có DVNN,các công trình này tập trung nhiều vào chẩn đoán và phương pháp điều trị, đáng chú ý là các công trình nghiên cứu của Phan Đức Khâm về hình thái lâm sàng của CTXNC có DVNN, các phương pháp chẩn đoán, phát hiện, định vị dị vật trong nhãn cầu, các kỹ thuật xử trí DVNN Trong những năm gần đây với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương pháp chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các phương pháp xử trí DVNN, đặc biệt là các DVNN phần sau nhãn cầu ngày càng thu được nhiều kết qua khả quan. Đối với dị vật phần trước nhãn cầu, các phương pháp lấy dị vật nói chung là không có nhiều cải tiến Tuy nhiên với những dị vật có tổn thương thể thuỷ tinh thì việc xử trí lấy dị vật kết hợp với đặt thể thuỷ tinh nhân tạo đã mang lại kết quả thị lực khả quan. Đối với dị vật phần sau nhãn cầu, cắt dịch kính lấy DVNN đã được Đỗ Như Hơn thực hiện từ năm 1996 Tiếp theo đó là các công trình nghiên cứu của Đỗ Đức Thành (1999) [18], Đào Lan Hoa (1999) [5, 9], Trần Phương Thu
(2001) [20] và Trần Minh Đạt (2007) [4] về cắt dịch kính và lấy DVNN phần sau nhãn cầu với tỉ lệ thành công cao đồng thời giải quyết và dự phòng được nhiều biến chứng trước trong và sau phẫu thuật Cắt dịch kính lấy DVNN qua pars plana đã trở thành kỹ thuật chủ yếu điều trị DVNN phần sau nhãn cầu, tuy nhiên do trang thiết bị đắt tiền và kỹ thuật phức tạp nên chủ yếu tập trung ở các bệnh viện lớn tại Hà nội và TP Hồ Chí Minh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên những hồ sơ bệnh án bệnh nhân bị CTXNC có DVNN đã được điều trị tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 5 năm từ 01/2003-12/2007.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN
- Tất cả các hồ sơ bệnh án được chẩn đoán CTXNC có DVNN đã được điều trị tại khoa Chấn thương, có hồ sơ lưu tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
- Hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng, chính xác các thông tin cần nghiên cứu:
+ Tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, thời gian vào viện sau chấn thương, chẩn đoán và xử trí ở tuyến trước, thị lực và nhãn áp khi vào viện.
+ Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
+ Phương pháp phẫu thuật lấy DVNN, kết quả của các phương pháp phẫu thuật, các biến chứng trong và sau phẫu thuật.
+ Có nhận xét kết quả điều trị khi ra viện, thị lực, nhãn áp
- Các hồ sơ bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Loại hình nghiên cứu: Là nghiên cứu mô tả hồi cứu.
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z 1−α 2 /2 p ( 1 Δ −p 2 )
Trong đó: n là số bệnh nhân cần nghiên cứu. p là tỷ lệ thành công của phẫu thuật lấy dị vật p=0,863 [5].
Z 1−α /2 (hệ số tin cậy)= 1,96 khi α =0,05. Δ: sai số mong muốn, chọn là 4%.
Từ công thức trên tính ra cỡ mẫu cần nghiên cứu n ≥ 284 mắt.
- Hồ sơ bệnh án chấn thương mắt từ năm 2003 đến năm 2007 tại kho lưu Bệnh viện mắt Trung ương.
2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1 Phân loại hồ sơ bệnh nhân trong khoảng thời gian nghiên cứu
- Phân loại hồ sơ bệnh BN chấn thương xuyên có DVNN theo vị trí, tính chất của DV.
2.2.4.2 Tìm kiếm thông tin trong hồ sơ
- Hoàn cảnh xảy ra chấn thương.
- Thời gian đến viện sau chấn thương.
- Tiền sử 2 mắt trước chấn thương và chẩn đoán, xử trí ở tuyến trước.
* Kết quả khám bệnh (Trong hồ sơ bệnh án)
- Kết quả thị lực bằng bảng thị lực Landolt với người lớn, thị lực hình với trẻ em.
- Kết quả nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclacop với quả cân 10g.
- Kết quả khám phát hiện tổn thương nhãn cầu và DVNN bằng sinh hiển vi khám bệnh, kính Volk 90 D, kính 3 mặt gương Goldman, máy soi đáy mắt
- Kết quả cận lâm sàng
+ Kết quả X quang thông thường hoặc kết quả chụp CT scanner, MRI + Kết quả siêu âm ▪ Trục nhãn cầu.
▪ Xác định dị vật trong nội nhãn.
▪ Tình trạng của dịch kính, hắc võng mạc.
+ Kết quả điện VM: mức độ ảnh hưởng của dị vật lên võng mạc.
* Chẩn đoán: Dựa vào các những tiêu chuẩn trên lâm sàng, chụp X quang và siêu âm, CT scanner.
- Lâm sàng: có đường vào của dị vật, nhìn thấy dị vật.
- Chụp X quang thông thường hoặc CT scanner: có hình ảnh của dị vật
- Siêu âm: có hình ảnh của dị vật
* Các phương pháp điều trị DVNN
- Phẫu thuật cấp cứu: được thực hiện cho những bệnh nhân có vết thương nhãn cầu cần xử trí như khâu giác mạc, củng mạc
- Phẫu thuật lấy dị vật
▪ Dị vật phần trước nhãn cầu
+ Lấy dị vật bằng panh
+ Lấy dị vật bằng nam châm
+ Lấy dị vât phối hợp lấy thể thuỷ tinh và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo
▪ Dị vật phần sau nhãn cầu
+ Lấy dị vật qua đường ngoài: bằng nam châm ngoài hoặc bằng panh + Lấy dị vật bằng đường trong (cắt dịch kính và lấy dị vật bằng panh, nam châm hoặc phối hợp)
+ Lấy dị vật kết hợp điều trị biến chứng viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc
- Số mắt lấy được DVNN trên tổng số mắt có DVNN.
- Số mắt bảo tồn và cải thiện được chức năng thị giác trên mắt lấy được DVNN
- Kết quả xử lý các biến chứng do dị vật gây ra
2.2.4.3 Cách ghi chép trong nghiên cứu
- Lập bảng ghi chép theo các phân loại nghiên cứu đầy đủ, chính xác trung thực theo bệnh án nghiên cứu.
- Ghi rõ đường vào, vị trí, tính chất, kích thước, thời gian của dị vật trong nội nhãn, tốn thương phối hợp của các thành phần trong nhãn cầu
- Tỉ lệ phát hiện, định vị được DVNN qua khám lâm sàng, chụp X quang, siêu âm, CT scanner.
2.2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá
A Đánh giá đặc điểm lâm sàng. a Đặc điểm chung
♦ Đặc điểm về tuổi giới.
Bệnh nhân được chia thành 5 nhóm tuổi: dưới 6 tuổi, từ 6 đến 15 tuổi; 16 đến 45 tuổi; 46 đến 60 tuổi; trên 60 tuổi và phân thành 2 giới: nam, nữ.
♦ Nguyên nhân hoàn cảnh chấn thương.
Bao gồm các nhóm nguyên nhân: Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, súng bắn mìn nổ, nguyên nhân khác (ném đá, kính vỡ )
Bao gồm công nhân, nông dân, nhân dân (lao động tự do, ở nhà, hưu trí), học sinh, trẻ em.
♦ Thời gian lưu của dị vật từ lúc bị thương tới khi mổ lấy dị vật.
Chia thành 4 mức: dưới 24 giờ; sau 24 đến 72 giờ; sau 72 giờ đến 1 tuần; trên 1 tuần. b Đặc điểm của dị vật
♦ Đường vào của dị vật: Được chia thành 3 nhóm đường vào: đường giác mạc, đường củng - giác mạc, đường củng mạc.
♦ Vị trí của dị vật: chia thành 2 nhóm
+ Phần trước nhãn cầu: trong tiền phòng, cắm mống mắt, trong thể thuỷ tinh. + Phần sau nhãn cầu: trong trong dịch kính, cắm hắc hắc võng mạc.
♦ Kích thước của dị vật:
Chia kích thước dị vật thành các nhóm: kích thước dưới 1mm, trên 1mm đến < 3,5mm, trên 3,5 mm đến < 5 mm và trên 5mm.
♦ Tính chất của dị vật: phân thành 2 nhóm
+ Kim loại: ▪ Có từ tính.
+ Không kim loại: ▪ Dị vật trơ.
▪ Thực vật và các loại khác. c Đánh giá các tổn thương phối hợp
▪ Vết rách nhỏ: Nghiệm pháp Seidel (+).
▪ Vị trí rách: Trung tâm, cạnh trung tâm, vùng rìa.
▪ Mép vết rách: Gọn sạch hay nham nhở, có kèm theo mất tổ chức, kẹt tổ chức hay không.
▪ Kích thước, số lượng vết rách.
+ Vết rách giác củng mạc: Rách từ giác mạc qua vùng rìa đến củng mạc. + Vết rách củng mạc đơn thuần: Có phòi kẹt tổ chức nội nhãn hay không.
♦ Tổn thương tiền phòng: độ sâu tiền phòng, có xuất tiết, mủ, máu, chất thể thuỷ tinh, dịch kính trong tiền phòng.
♦ Tổn thương thể thuỷ tinh: đục vỡ, đục thể thuỷ tinh khu trú, các biểu hiện nhiễm đồng, nhiễm sắt của thể thuỷ tinh, viêm mủ thể thuỷ tinh
♦ Dịch kính: đục dịch kính, viêm mủ dịch kính, xuất huyết dịch kính
♦ Võng mạc: xuất huyết võng mạc, rách võng mạc, bong võng mạc.
B Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị. a Kết quả xác định dị vật:
♦ Kết quả xác định dị vật theo vị trí dị vật: phần trước, phần sau.
♦ Kết quả xác định dị vật: trên lâm sàng, chụp X quang, siêu âm. b Kết quả lấy dị vật
♦ Kết quả chung: tỉ lệ lấy thành công DVNN
♦ Dị vật phần trước: chia thành 2 nhóm lấy bằng panh và bằng nam châm.
♦ Dị vật phần sau: chia thành 2 nhóm.
+ Lấy bằng đường ngoài (bao gồm bằng nam châm từ phía ngoài và panh) + Lấy bằng đường trong ( cắt dịch kính lấy dị vật). c Đánh giá kết quả thị lực : Theo 5 mức độ dựa vào phân loại của Tổ chức y tế tế giới năm 1992
▪ Chưa giảm thị lực: Từ 1(10/10) đến 0,5 (5/10)
▪ Giảm thị lực nhẹ: - Mức 1: Từ 0,5 đến 0,1 (5/10-1/10).
▪ Giảm thị lực nặng: - Mức 3: Từ 0,05 đến 0,02 (ĐNT 3m-ĐNT 1m). ▪ Mù: - Mức 4: Từ 0,02 đến phân biệt được sáng tối [ST (+)].
- Mức 5: Không phân biệt được sáng tối [ST (-)]
Từ mức ĐNT 3m trở xuống là thị lực không hữu ích. d Đánh giá nhãn áp: Theo 3 mức độ
▪ Nhãn áp bình thường: Từ 15-24mHg.
▪ Nhãn áp cao: Từ 25mHg trở lên.
▪ Nhãn áp thấp: Dưới 15mHg. e Đánh giá kết quả giải phẫu : dựa vào kết quả bảo tồn nhãn cầu.
C Đánh giá mối liên quan của dị vật với 1 số yếu tố
♦ Liên quan giữa tính chất của dị vật với VMNN.
♦ Liên quan giữa thời gian dị vật trong nhãn cầu với VMNN và thị lực ra viện
♦ Liên quan giữa vị trí của dị vật với bong võng mạc và thị lực ra viện.
♦ Liên quan giữa kích thước của dị vật với bong võng mạc và thị lực ra viện. ♦ Liên quan giữa VMNN và bong võng mạc.
XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý trên máy tính bằng chương trình SPSS 11.5, sử dụng test χ2 để so sánh các tỉ lệ.
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM TÌNH HÌNH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trong 284 hồ sơ bệnh án của 284 bệnh nhân bao gồm 287 mắt với chẩn đoán CTXNC có DVNN, đã được điều trị tại khoaChấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từ 01/2003-12/2007.Các thông tin trong bệnh án nói chung đầy đủ và cần thiết cho nghiên cứu, tuy nhiên có một số ít thông tin chưa được mô tả kỹ như bản chất của dị vật cũng như một số tổn thương nội nhãn quan sát thấy trong khi phẫu thuật Tổn thương gặp ở mắt phải là 140 bệnh nhân và mắt trái là 147 bệnh nhân, 3 bệnh nhân bị tổn thương cả 2 mắt, có 5 mắt bao gồm cả dị vật phần trước và phần sau nhãn cầu.
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Trong nghiên cứu nam giới chiếm đa số với tỉ lệ 94% (267 bệnh nhân) và nữ giới là 6% (17 bệnh nhân) với độ tuổi trung bình là 29,83, nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 81 tuổi Phần lớn bệnh nhân CTXNC có DVNN tập trung ở độ tuổi lao động (từ 16-45 tuổi) chiếm 74,6 %; chỉ có 3 bệnh nhân dưới 6 tuổi và 6 bệnh nhân trên 61 tuổi
3.2.2 Số mắt bị tổn thương
Mắt phải Mắt trái Hai mắt
Biểu đồ 3.2 Phân bố số mắt tổn thương
Mắt trái bị tổn thương nhiều hơn mắt phải (147/140).
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Công nhân và nông dân là đối tượng gặp chấn thương nhiều nhất chiếm tỉ lệ 62,8 %, những người lao động tự do, ở nhà, hưu trí (nhân dân) chiếm 21,1
%, lái xe chiếm 2,8 %, học sinh và trẻ em chiếm 13,3 %
3.2.4 Hoàn cảnh và nguyên nhân gây chấn thương
TN sinh hoạt Súng bắn, mìn nổ Nguyên nhân khác
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nguyên nhân, hoàn cảnh chấn thương
Chấn thương mắt có DVNN đa số xảy ra trong lao động và sinh hoạt chiếm tỉ lệ 81,7 %, liên quan chủ yếu đến công việc chặt sắt, đập đá, cắt mài sắt, tiếp đến là do súng bắn mìn nổ - 15,1 %, còn lại do các nguyên nhân khác chiếm 3,4 %
3.2.5 Thời gian lưu của dị vật từ lúc bị thương tới khi mổ lấy được dị vật
Bảng 3.2: Phân bố mắt theo thời gian dị vật trong nhãn cầu
Thời gian Số mắt Tỉ lệ %
Có 48,8 % số mắt lấy được dị vật trong vòng 72 giờ đầu sau chấn thương
(128/262 mắt) trong đó 43 mắt (16,4 %) lấy được trong vòng 24 giờ, 19,5 % lấy được khoảng từ 4 đến 7 ngày sau chấn thương, còn lại 31,7 % lấy được sau 1 tuần đến 10 năm.
ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊ VẬT
3.3.1 Kích thước của dị vật
Bảng 3.3: Phân bố kích thước của dị vật
Kích thước dị vật n Tỉ lệ %
Trong số 292 dị vật ở 287 mắt, phần lớn dị vật có kích thước dưới 3,5mm chiếm 73,3 %,dị vật kích thước trên 5mm chỉ chiếm 8,6 % (25 mắt).
3.3.2 Đường vào của dị vật
Giác mạc Củng mạc Vùng rìa Không thấy
Biểu đồ 3.4 Phân bố đường vào của dị vật Đường vào chủ yếu là giác mạc chiếm 69,7 % (200 mắt), tiếp đến là củng mạc 45 mắt (15,7 %), đường củng giác mạc chiếm 8,4 % (24 mắt), 18 mắt chiếm 6,2 % không tìm thấy đường vào
3.3.3 Tính chất của dị vật
Bảng 3.4: Phân bố tính chất của dị vật
ĐẶC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG LÂM SÀNG PHỐI HỢP
Thực vật chất hữu cơ
Không xác định Tổng số
Từ tính Không từ tính n 156 14 26 21 75 292
Dị vật chủ yếu là mảnh kim loại chiếm 58,3 %, trong đó dị vật có từ tính chiếm 53,5 %, dị vật có tính chất trơ chiếm 8,9 %, dị vật là thực vật hoặc chất hữu cơ chiếm 7,2 % (21 dị vật bao gồm: gỗ - 17, lông mi - 3 , lông sâu róm -
1), 75 dị vật chiếm 25,6 % không xác định được tính chất
3.3.4: Vị trí của dị vật
Phần trước Phần sau Cả trước-sau
Không rõ VM DK TrongTTT Cắm MM Tiền phòng
Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí dị vật trong nội nhãn
Trong số 287 mắt trong nghiên cứu, 208 mắt chiếm tỉ lệ 72,5 % dị vật nằm ở phần sau nhãn cầu Vị trí dị vật hay gặp nhất là trong dịch kính là 43,9
% và võng mạc là 24,8 % Dị vật trong tiền phòng chiếm tỉ lệ 17,8 %, còn lại là ở thể thuỷ tinh và mống mắt với tỉ lệ nhỏ từ 4 % đến 7 %
3.4 Đặc điểm tổn thương lâm sàng phối hợp
3.4.1 Đặc điểm tổn thương tiền phòng
Mủ Xuất huyết Chất TTT Tổn thương khác
Biểu đồ 3.6 Đặc điểm tổn thương tiền phòng
Tiền phòng bình thường sau chấn thương chiếm 43,2 %, các tổn thương hay gặp là:
Ngoài ra các tổn thương khác có thể gặp bao gồm: tiền phòng nông,
3.4.2 Đặc điểm tổn thương mống mắt
Bảng 3.5: Đặc điểm mống mắt khi bệnh nhân đến viện
Mống mắt bình thường ở 156 mắt (54,3 %), tổn thương hay gặp nhất là thủng mống mắt ở 73 mắt (25,4%) và kẹt mống mắt là 10,8 %
3.4.3 Đặc điểm tổn thương thể thuỷ tinh
Bình thường Đục vỡ Đục khu trú Nhiễm kim loại Các tổn thương khác
Biểu đồ 3.7 Đặc điểm tổn thương thể thuỷ tinh
Thể tinh thể bình thường gặp ở 78 mắt (27,1 %), các tổn thương bao gồm:
Các tổn thương khác như thể thuỷ tinh hóa mủ hoặc đã lấy thể thuỷ tinh.
KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH DỊ VẬT
Bảng 3.6: Đặc điểm dịch kính khi bệnh nhân đến viện
Viêm mủ dịch kính 18 6,3 Đục dịch kính 173 60,3
Dịch kính bình thường ở 60 mắt (21 %), các tổn thương hay gặp bao gồm:
3.4.5 Đặc điểm tổn thương võng mạc
Bảng 3.7: Đặc điểm tổn thương võng mạc
Trong số 287 mắt được nghiên cứu, bong võng mạc là 19 mắt chiếm 6,6
%, rách võng mạc chiếm tỉ lệ 4,5 % (13 mắt), võng mạc bình thường là 54 mắt (18,9 %), còn lại là các tổn thương khác như xuất huyết võng mạc, phù võng mạc, nhiễm kim loại.
3.5 Kêt quả xác định dị vật
Lâm sàng Siêu âm X quang CT
Thấy dị vật Không thấy Nghi ngờ
Biểu đồ 3.8 Kết quả xác định dị vật
Chỉ có 34,8 % số mắt quan sát thấy dị vật trên lâm sàng Trong số 228 mắt được làm siêu âm chỉ phát hiện 50,4 % số mắt có dị vật và 32,1 % nghi ngờ có dị vật Có đến 82 % số mắt phát hiện được dị vật bằng chụp X quang (201/245 mắt) Chín trong tổng số 287 mắt được chụp CT scanner và 100 % được xác định có dị vật
3.5.2 Dị vật phần trước nhãn cầu
Bảng 3.8: Kết quả xác định dị vật phần trước nhãn cầu
Lâm sàng Cận lâm sàng
Trong số 84 dị vật phần trước, 83,3 % số mắt quan sát thấy dị vật trên lâm sàng, các khám nghiệm bổ xung như siêu âm, X quang tỉ lệ xác định dị vật không cao: siêu âm - 34 %, X quang - 39,5 %
3.5.3 Dị vật phần sau nhãn cầu
Bảng 3.9: Kết quả xác định dị vật phần sau nhãn cầu
Lâm sàng Cận lâm sàng
Tỉ lệ nhìn thấy dị vật phần sau nhãn cầu trên lâm sàng đạt tỉ lệ rất thấp chỉ có 14,4 % Trong số 188 mắt được làm siêu âm, phát hiện thấy dị vật là 57,4 % và nghi ngờ có dị vật là 19,7 % Trong số 202 mắt được chụp X quang, tỉ lệ phát hiện thấy dị vật là 91,1 %.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.6.1 Kết quả lấy dị vật
Chung Phần trước Phần sau
Lấy được Không lấy được
Biểu đồ 3.9 Kết quả lấy dị vật
Tỉ lệ lấy thành công dị vật chung (cả phần trước và phần sau) là 91,4 %
(267 dị vật ở 262 mắt) Hai mươi năm mắt không lấy được dị vật trong đó có 4 mắt do viêm toàn nhãn, đau nhức, mất chức năng nên không đặt vấn đề lấy dị vật mà múc nội nhãn ngay, 1 mắt dị vật ở phần trước, còn lại là 20 mắt dị vật phần sau nhãn cầu
Tỉ lệ lấy được dị vật phần trước nhãn cầu là 98,8 % (83/84 mắt)
Tỉ lệ lấy được dị vật phần sau nhãn cầu là 88,5 % (184/208 mắt)
3.6.2 Phương pháp lấy dị vật
A Phương pháp lấy dị vật phần trước
Bảng 3.10: Phương pháp lấy dị vật phần trước
Phương pháp Nam châm Panh
Trong số 84 mắt dị vật phần trước, 17,8 % (15 mắt) lấy bằng nam châm,
81 % (68 mắt) lấy bằng panh Mắt duy nhất không lấy được do không tìm thấy dị vật khi mổ mặc dù chụp phim Vogt và siêu âm đều phát hiện thấy dị vật.
B Phương pháp lấy dị vật phần sau
Bảng 3.11 Kết quả lấy dị vật theo các phương pháp
Lấy đường ngoài Lấy đường trong (cắt dịch kính)
Nam châm Panh Nam châm Panh Phối hợp n % n % n % n % n %
Trong số 184 dị vật phần sau nhãn cầu được lấy thành công, lấy bằng đường ngoài được thực hiện ở 66 mắt và lấy bằng đường trong là 118 mắt.
Lấy dị vật bằng nam châm đường ngoài được thực hiện ở 83 mắt với kết quả thành công là 67,5 % (56 mắt), 27 mắt thất bại được chuyển sang lấy bằng phương pháp cắt dịch kính lấy dị vật
Lấy dị vật bằng phương pháp cắt dịch kính được thực hiện ở 135 mắt với kết quả lấy được 87,4 % (118 mắt), 20 mắt không lấy được dị vật bao gồm 10 mắt đã thất bại ở phẫu thuật đầu; 17 trong số 20 mắt không lấy được dị vật do không tìm thấy dị vật khi phẫu thuật, 3 mắt dị vật cắm sâu vào củng mạc sử dụng cả panh nội nhãn và nam châm cũng không lấy được.
KẾT QUẢ THỊ LỰC
3.7.1 Kết quả thị lực chung
Bảng 3.12 Kết quả thị lực ra viện so với thị lực vào viện
Thị lực vào viện đa số ở mức không hữu ích (0,05.
3.7.2 Kết quả thị lực ra viện theo các đặc điểm lâm sàng
A Kết quả thị lực ra viện theo đường vào dị vật.
Bảng 3.13 Phân bố thị lực ra viện theo đường vào dị vật
Thị lực ra viện phân bố theo đường vào của dị vật không có sự khác nhau nhiều, hầu hết trên 50 % thị lực ở mức thị lực không hữu ích (5/10) dao động trong khoảng từ 13 % đến 22 %, tuy nhiên ở mức ST(-) thì nhóm đường vào củng giác mạc cao hơn 4 lần nhóm khác, phân tích thống kê cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
B Kết quả thị lực ra viện theo kích thước dị vật.
Bảng 3.14 Phân bố thị lực ra viện theo kích thước dị vật
Thị lực phân bố theo kích thước dị vật có sự khác biệt; 55,5 % dị vật
0,05) so với16,7 % dị vật > 3,5mm Có đến 83,3 % dị vật > 3,5mm là thị lực không hữu ích trong đó 12,8 % không phân biệt được ánh sáng (ST-) Phân tích thống kê cho thấy có sự liên hệ về kích thước dị vật với kết quả thị lực khi ra viện, dị vật > 3,5mm thì kết quả thị lực kém, dị vật < 3,5mm thị kết quả thị lực tốt hơn với p < 0,05
C Kết quả thị lực ra viện theo thời gian dị vật trong nhãn cầu tới khi lấy ra.
Bảng 3.15 Phân bố thị lực ra viện theo thời gian lấy dị vật
Không có sự khác biệt nhiều về kết quả thị lực giữa các nhóm lấy được dị vật sớm < 72 giờ và nhóm lấy sau 72 giờ với p > 0,05.
D Kết quả thị lực ra viện theo vị trí dị vật.
54,4 % số mắt dị vật phần trước nhãn cầu đạt mức thị lực hữu ích khi ra viện cao hơn so với dị vật phần sau (33,4 %), ở mức thị lực tốt (>5/10) kết quả thị lực của dị vật phần trước cao gấp 3 lần dị vật phần sau; tỉ lệ mất chức năng thị giác ở dị vật phần sau cao hơn gần 2 lần dị vật phần trước Có sự khác biệt về kết quả thị lực ra viện tốt giữa dị vật phần trước và dị vật phần sau nhãn cầu với p < 0,05
Bảng 3.16 Thị lực ra viện theo vị trí của dị vật
E Kết quả thị lực ra viện theo phương pháp lấy dị vật.
Bảng 3.17 Thị lực ra viện của dị vật phần sau theo phương pháp lấy
≥5/10 Tổng số n % n % n % n % n % Đường ngoài 4 6 33 50 17 25,8 12 18,2 66 100 Đường trong 5 4,2 76 64,4 27 22,9 10 8,5 118 100
Không có sự khác biệt về kết quả thị lực giữa 2 nhóm lấy đường trong và đường ngoài đối với dị vật phần sau nhãn cầu với p >0,05; tuy nhiên ở mức thị lực trên 5/10 thì nhóm lấy đường ngoài cao hơn nhóm lấy bằng đường trong ( 18,2 % so với 8,5 %).
KẾT QUẢ NHÃN ÁP
Bảng 3.18 Phân bố nhãn áp khi vào viện và ra viện
NA thấp NA bình thường NA cao Không kiểm tra Tổng n % N % n % n % N
Chỉ có 19 trong tổng số 287 mắt được kiểm tra nhãn áp khi vào viện với kết quả 15 mắt bình thường, 3 mắt nhãn áp thấp và 1 mắt nhãn áp cao 78 mắt được kiểm tra nhãn áp khi ra viện trong đó 66 mắt nhãn áp bình thường, 9 mắt nhãn áp thấp và 3 mắt nhãn áp cao.
KẾT QUẢ GIẢI PHẪU
Bảo tồn Múc nội nhãn
Biểu đồ 3.10 Kết quả giải phẫu
Trong số 287 mắt được chẩn đoán có DVNN, 9 mắt bị múc nội nhãn trong quả trình điều trị; 4 mắt sau khi vào viện không xử trí lấy dị vật mà múc nội nhãn ngay, 3 mắt do viêm toàn nhãn và 1 mắt do tổn thương nhãn cầu quá nặng, 5 mắt sau khi phẫu thuật lấy dị vật (1 mắt lấy không thành công) xuất hiện viêm toàn nhãn nên phải múc nội nhãn.
CÁC BIẾN CHỨNG
Bảng 3.19 Phân bố biến chứng liên quan đến CTXNC có DVNN
Thời gian Tổn thương Số mắt %
Sau chấn thương Viêm nội nhãn 49 17
Teo nhãn cầu 2 0,7 Đục TTT 1 0,35
Viêm nội nhãn là biến chứng hay gặp nhất trong CTX có DVNN với 61 mắt (21,2 %) trong đó trước phẫu thuật là 49 mắt và sau phẫu thuật là 12 mắt. Bong võng mạc với 40 mắt (13,9 %) trong đó bong võng mạc trước phẫu thuật là 19 mắt, trong phẫu thuật là 2 mắt và sau khi phẫu thuật là 19 mắt.
Các biến chứng khác có thể gặp trong và sau phẫu thuật như xuất huyết dịch kính ở 5 mắt, rách võng mạc ở 3 mắt, còn lại các biến chứng như: tăng nhãn áp, teo nhãn cầu, bong hắc mạc và đục thể thuỷ tinh được ghi nhận rất ít, chỉ từ 1 đến 2 mắt.
A Mối liên quan giữa viêm nội nhãn và 1 số yếu tố.
● Liên quan giữa viêm nội nhãn và bản chất của dị vật
Bảng 3.20 Phân bố VMNN theo bản chất của dị vật
Thực vật và chất hữu cơ Kim loại
Trơ và không xác định
Tỉ lệ VMNN ở những mắt có dị vật thực vật là 47,6 %, cao hơn 2 đến 3 lần dị vật kim loại (21,2 %) và các loại khác (15,6 %) Phân tích thống kê cho thấy có sự liên hệ giữa dị vật là thực vật và VMNN với p < 0,05
● Liên quan giữa viêm nội nhãn và thời gian tính đến khi được lấy dị vật
Bảng 3.21 Phân bố VMNN theo thời gian tính đến khi lấy được dị vật
Tổng 43 100 85 100 134 100 262 Ở nhóm lấy được dị vật trước 24 giờ, tỉ lệ VMNN là 23,3 %, tỉ lệ này thấp hơn 1 chút nhóm lấy được dị vật sau 24 giờ đến 72 giờ (27 %) nhưng cao hơn nhóm lấy sau 72 giờ (14,9 %), phân tích thống kê cho thấy không có sự khác biệt trong VMNN giữa nhóm lấy được dị vật trước 24 giờ và các nhóm khác với p > 0,05
● Liên quan giữa viêm nội nhãn và kết quả thị lực ra viện
Bảng 3.22 Liên quan giữa VMNN và thị lực ra viện
Có đến 19,7 % số mắt VMNN mất chức năng thị giác (ST-), cao hơn 9 lần so với mắt không có VMNN (2,2 %) 43,8 % số mắt không có VMNN đạt được thị lực hữu ích, cao gần gấp đôi số mắt có VMNN, phân tích thống kê cho thấy VMNN có liên quan đến kết quả thị lực ra viện kém với p < 0,05.
● Liên quan giữa viêm nội nhãn và bong võng mạc
Bảng 3.23 Liên quan giữa VMNN và bong võng mạc
Có bong Không bong Tổng
Trong tổng số 61 mắt VMNN có 21,3 % số mắt kèm theo bong võng mạc, cao gấp 2 lần nhóm không có VMNN (10,9 %), phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan giữa VMNN và bong võng mạc với p 0,05.
● Bong võng mạc và kích thước dị vật
Bảng 3.26 Liên quan giữa kích thước dị vật và bong võng mạc
Có đến 23,1 % số mắt kích thước dị vật > 3,5mm có bong võng mạc, cao hơn 2 lần so với mắt kích thước dị vật < 3,5mm (10,5 %); phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan giữa kích thước dị vật > 3,5 mm và bong võng mạc với p < 0,05
● Liên quan giữa bong võng mạc và kết quả thị lực ra viện
Bảng 3.27 Liên quan giữa bong võng mạc và thị lực ra viện
Có đến 87,5 % số mắt bong võng mạc ở mức thị lực không hữu ích khi ra viện ( 6 tháng), 1 trường hợp điện võng mạc giảm sút trầm trọng nên không phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh, 12 trường hợp còn lại được tiến hành phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh kết hợp với đặt thể thuỷ tinh nhân tạo và lấy dị vật
4.3.4 Đặc điểm tổn thương dịch kính
Theo bảng 3.6 tổn thương dịch kính hay gặp nhất là vẩn đục dịch kính chiếm tỉ lệ 60,3 %, tiếp theo là xuất huyết dịch kính với tỉ lệ 11,1 %, mủ dịch kính với 18 mắt chiếm tỉ lệ 6,3 %, các trường hợp dịch kính bình thường ở 64 mắt và hầu hết là những mắt dị vật ở phần trước nhãn cầu Cũng theo Sriprakash KS [48] thì xuất huyết dịch kính là triệu chứng hay gặp sau chấn thương thể thuỷ tinh với tỉ lệ 46,6 % Tương đương với tỉ lệ trên là kết quả nghiên cứu của Chiquet C là 45 % [30] và Karel là 50 % [37], theo Menon
AA [41] đường vào của dị vật là củng mạc thì 100 % các trường hợp có xuất huyết dịch kính Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ xuất huyết dịch kính thấp hơn có do thể các phẫu thuật viên ghi lại các tổn thương trong quá trình phẫu thuật chưa đầy đủ nên tỉ lệ này thấp
4.3.5 Đặc điểm tổn thương võng mạc
Bong võng mạc là biến chứng đáng chú ý trong CTXNC có DVNN, tỉ lệ bong võng mạc trước phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,6 % và rách võng mạc là 4,5 % Theo kết quả của Sriprakash KS và cộng sự nghiên cứu 30 bệnh nhân DVNN phần sau nhãn cầu thì tỉ lệ bong võng mạc trước phẫu thuật là 13,33 % [48]; nghiên cứu của Chow DR và cộng sự [31] thì tỉ lệ bong võng mạc trước phẫu thuật là 8 % và rách võng mạc là 38 %; nghiên cứu của Pavlovic S (1998) [44] bao gồm 30 mắt có DVNN cắm củng mạc thì tỉ lệ này là 15,8 %; còn với nghiên cứu của Karel I [37] thì tỉ lệ bong võng mạc là
19 % Sở dĩ tỉ lệ bong võng mạc trước phẫu thuật của chúng tôi thấp hơn là do nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả dị vật phần trước nhãn cầu và cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn.
KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH DỊ VẬT
Theo biểu đồ 3.8 và các bảng 3.8, 3.9 cho thấy kết quả phát hiện dị vật bằng X quang là 82 % và siêu âm là 50,4 % Kết quả này thấp hơn so với Nguyễn Đức Thành năm 1999 [18] [X quang (90,57 %), siêu âm (83,02 %)] và của Trần Minh Đạt năm 2007 [4] [X quang (93,3 %), siêu âm (83,3 %)]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hồng và cộng sự năm 2003 [6], tỉ lệ phát hiện DVNN bằng X quang là 86 % và bằng siêu âm là 100 % Trong nghiên cứu năm 2008 của Nguyễn Diệu Thu [19] đã báo cáo thì tỉ lệ xác định chính xác DVNN trên siêu âm là 79,5 %, nếu dị vật trong buồng dịch kính thì phát hiện chính xác 100 %, nếu dị vật ở võng mạc thì tỉ lệ thấp hơn còn 70,4
% Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm dị vật ở cả phần trước và sau nhãn cầu;nếu phân thành 2 nhóm dị vật phần trước và dị vật phần sau thì kết quả cũng có sự khác biệt: đối với dị vật phần trước nhãn cầu tỉ lệ xác định chính xác trên siêu âm là 34 % và trên X quang là 39,5 %; đối với dị vật phần sau nhãn cầu tỉ lệ này của siêu âm là 57,4 % và của X quang là 91,1 % Kết quả xác định dị vật bằng CT scanner chính xác 100 %.
Kết quả nhìn thấy dị vật trên lâm sàng thấp chỉ có 34,6 % Tuy nhiên khi phân thành 2 nhóm dị vật phần trước và dị vật phần sau thì ở nhóm dị vật phần trước tỉ lệ nhìn thấy được dị vật là 83,3 %, trong khi đó đối với nhóm dị vật phần sau thì tỉ lệ này rất thấp chỉ có 14,4 % Điều này cũng dễ hiểu vì dị vật phần trước ta có thể quan sát được dễ dàng khi khám bằng sinh hiển vi hoặc mắt thường, còn dị vật phần sau thì do các môi trường trong suốt bị mờ đục nên khó quan sát.
Trong nghiên cứu cũng có 8 mắt không phát hiện được dị vật trên lâm sàng và cận lâm sàng: 4 trường hợp dị vật phần trước do máu, mủ che lấp; 4 trường hợp dị vật phần sau nằm ngay mép vất rách Như vậy với các vết thương xuyên chúng ta cần phải nghi ngờ có DVNN ngay cả khi trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng không có hình ảnh của dị vật.
Từ kết quả của nghiên cứu chúng tôi có nhận xét như sau:
+ Tỉ lệ nhìn thấy DVNN trên lâm sàng không cao, tuy nhiên đối với dị vật phần trước nhãn cầu thì đây là yếu tố chính để xác định DVNN
+ Tỉ lệ phát hiện DVNN bằng siêu âm không cao, tuy nhiên dị vật phần sau nhãn cầu được xác định tốt hơn là dị vật phần trước
+ Tỉ lệ xác định dị vật phần sau bằng X quang cao tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác [4], [6],[18] Đối với dị vật phần trước, tỉ lệ này thấp là do đa số các phim chụp theo tư thế thẳng – nghiêng, trong khi đó đối với dị vật phần trước thì chụp phim Vogt phát hiện chính xác hơn.
NHẬN XÉT KẾT QUẢ VÀ PHƯƠNG PHÁP LẤY DỊ VẬT
Về nguyên tắc dị vật phải được lấy khỏi nhãn cầu càng sớm càng tốt để hạn chế các biến chứng do dị vật cũng như vết thương hở gây ra Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết những bệnh nhân vào viện trong vòng 24 giờ sau chấn thương đều được mổ cấp cứu khâu phục hồi thành nhãn cầu và lấy dị vật ngoại trừ các trường hợp có vấn đề về toàn thân cần phải xử lí trước. Theo biểu đồ 3.9 và các bảng 3.10, 3.11, trong tổng số 292 dị vật ở 287 mắt, kết quả lấy thành công 267 dị vật trong 262 mắt đạt tỉ lệ 91,4 %; đối với dị vật phần trước tỉ lệ lấy được dị vật là 98,8 %; đối với dị vật phần sau thì tỉ lệ này là 88,5 % Tỉ lệ lấy được dị vật phần sau trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả của Đỗ Như Hơn (1996) [7] là 84,2 % và Đào Lan Hoa (1999) [5] là 86,3 %, tuy nhiên còn thấp hơn kết quả của các tác giả khác [4], [23], [31].
4.5.1 Với các dị vật phần trước nhãn cầu.
Phương pháp lấy chủ yếu bằng panh gắp dị vật (81 %), chỉ có 17,8 % lấy bằng nam châm
4.5.2 Với các dị vật phần sau: a Lấy theo đường ngoài
Trong tổng số 208 mắt dị vật phần sau nhãn cầu, 93 mắt được lấy từ phía ngoài, 10 mắt dị vật cắm củng mạc ở phía ngoài được lấy bằng panh Lấy bằng nam châm được thực hiện ở 83 mắt với tỉ lệ thành công là 67,5 % (56 mắt) và 50 trong số 56 mắt này dị vật nằm trong dịch kính Trong số 27 trường hợp thất bại khi lấy nam châm đường ngoài thì 14 dị vật có từ tính,: 9/14 dị vật cắm võng mạc, 3 /14 dị vật trong dịch kính có vỏ xơ bao bọc, 1 mắt dị vật có kích thước lớn 5x15mm, 1 trường hợp dị vật tồn tại 7 năm trong nhãn cầu
Như vậy chúng tôi thấy tỉ lệ lấy thành công DVNN có từ tính ở phần sau nhãn cầu bằng nam châm đường ngoài là 80 % (56/70 mắt) trong đó 89,3 % là dị vật trong dịch kính Năm 1992 Chan WN [28] đã báo cáo tỉ lệ lấy thành công dị vật từ tính bằng nam châm đường ngoài là 97 % (33/34 mắt); Karel I
(1995) [37] cũng thông báo kết quả lấy thành 40 trường hợp dị vật từ tính trong dịch kính bằng nam châm đường ngoài; Chow DR (2000) [31] cũng đã báo cáo 24 trường hợp dị vật từ tính phần sau nhãn cầu bằng nam châm đường ngoài với tỉ lệ thành công là 91,7 % (22 mắt) Nguyễn Thị Thu Yên (2009)
[23] trong báo cáo cũng đã nêu lên 14 trường hợp lấy thành công dị vật phần sau bằng nam châm qua pars plana thì cả 14 trường hợp đều là dị vật có từ tính và nằm trong buồng dịch kính
Dị vật phần sau lấy bằng đường trong thực hiện ở 135 mắt với tỉ lệ thành công là 87,4 %, 20 mắt không lấy được dị vật bằng cắt dịch kính có 3 mắt dị vật cắm võng mạc sử dụng panh nội nhãn và nam châm không lấy được, 1 mắt kèm theo mủ dịch kính không thấy dị vật, 16 mắt còn lại chủ yếu là dị vật cắm thành nhãn cầu ở phía sau trong đó có 2 mắt bong võng mạc toàn bộ nên không tìm thấy dị vật.
Có nhiều quan điểm khác nhau về các phương pháp lấy dị vật, từ khi ra đời đến nay với các ưu điểm vượt trội cắt dịch kính lấy dị vật đã được nhiều tác giả trên thế giới áp dụng Một số tác giả như Jonas JB [36], Wani VB [52], Peyman GA [45] cho rằng cắt dịch kính bên cạnh việc giàm nguy cơ VMNN sau phẫu thuật, xử lí các biến chứng do dị vật gây ra nó còn hạn chế tăng sinh dịch kính võng mạc do đó giảm bong võng mạc sau phẫu thuật, họ cũng đưa các bất lợi khi lấy dị vật bằng nam châm đường ngoài như: tỉ lệ VMNN cao hơn, đục thể thuỷ tinh (52 %), xuất huyết dịch kính (39 %), bong võng mạc
(20 %) và thất bại trong lấy dị vật là 20 % Thời gian cắt dịch kính lấy dị vật vẫn còn là vấn đề tranh cãi, Karel I (1995) [37] cho rằng không nên cắt dịch kính ngay sau chấn thương và khi điều kiện phòng mổ không đầy đủ, tuy nhiên trong nghiên cứu của mình Jonas JB [36] và cộng sự đã tiến hành cắt dịch kính lấy dị vật trong vòng 24g ngay sau chấn thương ở 65,4 % bệnh nhân với kết quả tốt.
Một số tác giả khác trong các nghiên cứu về lấy dị vật từ tính bằng nam châm đường ngoài cũng đưa ra các lý lẽ để bảo vệ luận cứ của mình; Chan WN
[47] khi so sánh lấy dị vật từ tính bằng nam châm đường ngoài và cắt dịch kính lấy dị vật thấy không có sự khác biệt nhiều về kết quả giữa 2 nhóm Một số ưu điểm của lấy dị vật bằng nam châm đường ngoài cũng được đưa ra như:
+ Dễ dàng phẫu thuật hơn.
+ Giảm các thao tác trong nội nhãn, giảm các biến chứng do thầy thuốc gây ra.
+ Giảm tác động lên nền dịch kính, giảm sự thay đổi dụng cụ qua vết chọc củng mạc vào nội nhãn do đó giảm hình thành vết rách võng mạc khổng lồ
Chúng tôi đồng ý với quan điểm của của các tác giả trên, trong trường hợp dị vật từ tính nằm trong buồng dịch kính và các môi trường trong suốt còn tốt thì nên lấy bằng nam châm, khi nào có biến chứng bong võng mạc, VMNN thì xử lí tiếp bằng cắt dịch kính Đối với các trường hợp DVNN có VMNN kèm theo thì nên cắt dịch kính ngay Còn các trường hợp có tổn thương đục vỡ thể thuỷ tinh, xuất huyết dịch kính và biến chứng bong võng mạc thì có thể trì hoãn 1 vài ngày cho phản ứng viêm giảm, các môi trường trong suốt bớt phù nề thì tiến hành cắt dịch kính lấy dị vật đồng thời xử lí các biến chứng kèm theo.
KẾT QUẢ THỊ LỰC
Bảng 4.2 Kết quả thị lực ra viện theo các tác giả
Nguyễn Thị Thu Yên Đặng Xuân Ngọc (2009) 5,9 41,5 13,2 23 16,4
Theo bảng 3.12, khi vào viện có 65,5 % mắt thị lực ở mức 0,05 Theo Chiquet C [30] nguyên nhân của thị lực kém khi vào viện là do các nguyên nhân sau: tổn hại võng mạc, tổn hại thể thuỷ tinh, xuất huyết tiền phòng hoặc dịch kính.
Thị lực khi ra viện trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu của Đào Lan Hoa [5] và Nguyễn Thị Thu Yên [23], ở mức thị lực trên 5/10 tỉ lệ của chúng tôi là 16,4 %, cao hơn so với 2 tác giả trên
Nguyên nhân của thị lực kém khi ra viện là do các môi trường trong suốt còn phù nề, còn bóng ga, khí trong tiền phòng hay buồng dịch kính và các tổn thương nội nhãn khác.
4.6.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực.
Theo Chiquet C một số yếu tố ảnh hưởng kết quả thị lực kém bao gồm:kích thước dị vật lớn hơn 3mm, thị lực ban đầu dưới 20/200 và sự có mặt của chấn thương thể thuỷ tinh và bong võng mạc [30], cùng với các yếu tố trênJonas JB [36] còn bổ xung thêm tăng sinh dịch kính võng mạc là những nguyên nhân dẫn đến kết quả thị lực kém Ngoài yếu tố thị lực kém ban đầu
Ehlers JP [34] cũng nhận thấy dị vật ở phần sau và phòi kẹt tổ chức nội nhãn cũng là nguyên nhân của kết quả thị lực kém Palovic S [44] cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả thị lực là vị trí và độ rộng của tổn hại ban đầu ở võng mạc trung tâm, tác giả cũng nhận thấy mặc dù có sẹo giác mạc nhưng nhóm đường vào giác mạc có thị lực tốt hơn nhóm đường vào củng mạc và củng giác mạc.
Theo các bảng từ 3.12 đến 3.17 và các bảng 3.22; 3.27 trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy:
A Có mối liên quan giữa kết quả thị lực với các yếu tố sau:
+ Liên quan giữa dị vật phần sau và kết quả thị lực ra viện kém.
+ Liên quan giữa kích thước dị vật > 3,5mm và kết quả thị lực ra viện kém. + Liên quan giữa VMNN và kết quả thị lực ra viện kém
+ Liên quan giữa bong võng mạc và kết quả thị lực ra viện kém.
B Chưa thấy mối liên quan giữa kết quả thị lực và các yếu tố:
+ Liên quan giữa đường vào của dị vật với kết quả thị lực ra viện
+ Liên quan giữa thời gian lấy dị vật với kết quả thị lực ra viện
Chúng tôi cũng phân tích kết quả thị lực giữa 2 nhóm lấy dị vật đường ngoài so với đường trong và nhận thấy không có sự khác biệt, kết quả này cũng đã được Chow DR [31], Karel I [37] và Shoheilian M [47] ghi nhận.
KẾT QUẢ NHÃN ÁP
Khi vào viện chỉ có 1 mắt nhãn áp cao 32 mmHg Đây là trường hợp DVNN tồn tại trong mắt 3 năm, chức năng thị giác giảm, đã được tiến hành laser thể mi trong khi phẫu thuật lấy dị vật, nhãn áp điều chỉnh khi ra viện
Có 3 trường hợp nhãn áp cao khi ra viện, cả 3 trường hợp đều sử dụng thuốc hạ nhãn áp nhóm Cacbonic anhydrase và β- blockers tra tại chỗ Một mắt nhãn áp điều chỉnh với thuốc hạ nhãn áp và 2 mắt phải mổ cắt bè sau 1 tháng ra viện.
KẾT QUẢ GIẢI PHẪU
Mục đích của phẫu thuật là lấy được dị vật, hàn gắn vết rách võng mạc bảo tồn nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác cho người bệnh, tuy nhiên do không theo dõi lâu dài được nên chúng tôi đặt vấn đề lấy bảo tồn nhãn cầu để đánh giá kết quả giải phẫu Tỉ lệ bảo tồn nhãn cầu trong nghiên cứu của chúng tôi là 96,8 %, trong 9 mắt bị múc nội nhãn có 8 mắt bị viêm toàn nhãn, 1 mắt bị chấn thương nặng nề, mức độ tổn thương rộng.
CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN TỚI CHẤN THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU CÓ DỊ VẬT NỘI NHÃN
Viêm nội nhãn là biến chứng gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 21,2 % cao hơn của nhiều Chaudhry IA (7,5 %) [29], Jonas JB (5,4
%) [36] Trong số 61 mắt VMNN có 18 mắt là dị vật phần trước và 43 mắt dị vật phần sau, 49 mắt xuất hiện VMNN khi chưa lấy dị vật và 12 mắt sau khi lấy dị vật Trong số 49 VMNN xuất hiện trước khi lấy dị vật; 19 mắt được cắt dịch kính mủ và 11 mắt rửa mủ tiền phòng kết hợp với lấy dị vật; 16 mắt sau khi lấy dị vật bằng nam châm đường ngoài có 6 mắt phẫu thuật bổ xung cắt dịch kính mủ, 2 mắt rửa mủ tiền phòng, 2 mắt tiến triển thành viêm toàn nhãn phải múc nội nhãn, 6 mắt điều trị nội khoa ổn định tuy nhiên 1 mắt sau 2 tuần xuất viện tiến triển thành viêm toàn nhãn phải múc nội nhãn; ba mắt ngay khi vào viện đã biểu hiện viêm toàn nhãn phải múc nội nhãn ngay
Mười hai mắt xuất hiện VMNN sau khi lấy dị vật có 3 mắt viêm toàn nhãn phải phẫu thuật múc nội nhãn, 1 mắt rửa mủ tiền phòng, 3 mắt cắt dịch kính mủ và 5 mắt điều trị nội khoa 100 % các trường hợp này được dùng kháng sinh toàn thân (Hay sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ 2, 3 vàQuinolon thế hệ 2), tra tại chỗ thuốc tra mắt kháng sinh nhóm Quinolon, chống viêm corticoide, những trường hợp nặng thì kết hợp kháng sinh tiêm nội nhãn (sử dụng Fortum 2 mg/0,1ml tiêm vào buồng dịch kính)
Trong số 61 mắt VMNN chỉ có 29 mắt được làm xét nghiệm soi tươi với kết quả 100 % là vi khuẩn gây bệnh, 3 bệnh phẩm có kết quả nuôi cấy (+), kết quả này của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Yên (2003) [21]: Đa số là vi khuẩn gây bệnh, chỉ có 3/64 bệnh phẩm (4,7 %) có kết quả nuôi cấy (+) , tuy nhiên theo nghiên cứu của Chaudhry IA [29] 38,6 % bệnh phẩm có kết quả nuôi cấy (+).
Theo Jonas JB [36] có sự liên hệ giữa bản chất của dị vật là thực vật và thời gian lấy lấy dị vật muộn hơn 24g với VMNN, trong nghiên cứu của mình Chaudhry IA [29] nhận thấy sự chậm trễ trong khâu phục hồi vết thương và lấy dị vật muộn hơn 24g có liên quan với VMNN, kích thước và bản chất của dị vật lại không có liên hệ với VMNN Tuy nhiên Palovic S [44] nhận thấy vai trò của lấy dị vật ngay trong 24g với giảm nguy VMNN là không rõ ràng. Theo Waheed NK [51] yếu tố nguy cơ dẫn đến VMNN có ý nghĩa là chấn thương xuyên bẩn, xuyên thủng vỏ bao thể thuỷ tinh và trì hoãn khâu phục hồi vết thương nhãn cầu hở, vai trò nhiễm bẩn của dị vật cũng được chú ý.
Theo bảng 3.20 và 3.21 chúng tôi nhận có sự liên quan của bản chất dị vật là thực vật với VMNN và không có mối liên quan giữa lấy dị vật muộn và VMNN.
Vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng trong để giảm viêm nội nhãn sau chấn thương cũng được nhiều tác giả đề cập; theo Yeh S, Weichel ED [53, 55] và Waheed NK [51] sử dụng kháng sinh toàn thân hoặc tiêm nội nhãn dự phòng đã làm tỉ lệ VMNN rất thấp; Colyer MH [32] nghiên cứu trên 70 lính
Mỹ bị CTXNC có DVNN được sử dụng kháng sinh toàn thân và trì hoãn lấy dị vật với kết quả không ai trong số 70 bệnh nhân bị VMNN Ngay cả khi có dấu hiệu VMNN việc sử dụng kháng sinh nội nhãn và trì hoãn cắt dịch kính lấy dị vật đã được Knox FA và cộng sự báo cáo cho kết quả tốt [38].
Bong võng mạc là biến chứng hay gặp của CTXNC có DVNN, trong nghiên cứu của chúng tôi bong võng mạc trước khi lấy dị vật là 19 mắt (6,6
%); trong khi lấy dị vật là 2 mắt (0,7 %) và sau phẫu thuật là 19 mắt (6,6 %), tỉ lệ này của Chiquet C [30] là 5 % (Bong võng mạc trước phẫu thuật) và 15
% (Bong võng mạc sau phẫu thuật), còn theo Wani VB [52] tỉ lệ này là 17,5
% và 32,5 %, cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi Trong số 19 mắt bong võng mạc trước phẫu thuật có 8 mắt VMNN kèm theo; 6 trong số 8 mắt này được tiến hành cắt dịch kính mủ và xử trí bong võng mạc (có 2 mắt võng mạc bong cao không xử lí được và 1 trong 2 mắt này không lấy được dị vật), 3 mắt thị lực ST (-) nên không phẫu thuật; 9 mắt được phẫu thuật cắt dịch kính lấy dị vật kết hợp với xử lí bong võng mạc; 2 mắt còn lại dị vật ở phần trước nhãn cầu, 1 mắt bị tổ chức hóa dịch kính không còn chức năng thị giác nên không mổ và 1 mắt độc nhất nên không xử lí bong võng mạc ngay.
Hai mắt bong võng mạc xảy ra trong phẫu thuật khi xử trí lấy dị vật cắm võng mạc, biến chứng này được xử lí ngay bằng Laser võng mạc kết hợp với khí nở hoặc dầu Silicon nội nhãn
Mười chín mắt bong võng mạc sau phẫu thuật có 15 mắt sau cắt dịch kính lấy dị vật; 4 trong số 15 mắt này sau cắt cắt dịch kính mủ lấy dị vật (1 mắt phải phẫu thuật 3 lần mới lấy được dị vật), 3 mắt đã laser vết rách võng mạc trong khi lấy dị vật ở phẫu thuật trước Các trường hợp này đều được phẫu thuật lại để hàn gắn võng mạc, tuy nhiên có 1 bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật và 1 mắt võng mạc bong thấp nên không phẫu thuật Bốn mắt bong võng mạc sau khi lấy dị vật bằng nam châm đường ngoài, 2 mắt trong số đó tiến hành phẫu thuật bổ xung, 1 mắt có viêm mủ tiền phòng kèm theo nên chỉ hút mủ tiền phòng, mắt còn lại cho xuất viện hẹn khám sau
Trong nghiên cứu của mình Wani VB [52] nhận thấy 7 mắt bong võng mạc trước phẫu thuật thì 6 mắt là bong võng mạc có lỗ rách, kích thước của dị vật, đường vào củng mạc hoặc củng giác mạc và bong võng mạc trước phẫu thuật là những nhân tố dự đoán bong võng mạc sau phẫu thuật Chiquet [30] cũng nhận thấy kích thước của dị vật có liên quan đến bong võng mạc sau phẫu thuật Còn Asrar El AM [25] cho rằng kích thước dị vật > 4mm cùng VMNN là các yếu tố liên quan với bong võng mạc và bong võng mạc là yếu tố dự đoán kết quả thị lực kém Theo kết quả nghiên cứu ở bảng từ 3.23 đến 3.26 chúng tôi nhận thấy:
+ Dị vật phần sau có tỉ lệ bong võng mạc cao hơn dị vật phần trước nhãn cầu. + Có mối liên quan giữa kích thước dị vật > 3,5mm và bong võng mạc + Có mối liên quan giữa VMNN và bong võng mạc
+ Không có mối liên quan giữa đường vào của dị vật ở củng mạc hoặc củng giác mạc với bong võng mạc.
+ Không có mối liên quan giữa vị trí của dị vật ở võng mạc hoặc dịch kính với bong võng mạc
MỘT SỐ BIẾN CHỨNG KHÁC TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT
Theo kết quả nghiên cứu của Shoheilian M [47] tỉ lệ rách võng mạc trong khi phẫu thuật là 42 %, nguyên nhân có thể do việc đưa dị vật qua nền dịch kính, không phụ thuộc vào phương phấp lấy dị vật Tỉ lệ xuất huyết dịch kính trong phẫu thuật trong nghiên cứu của Karel I [37] là 6 % và rách võng mạc chỉ có 4 % Còn kết quả nghiên cứu của Chiquet C [30] cho thấy tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật như sau: tăng nhãn áp – 7,5 %; đục thể thuỷ tinh –
60 %; teo nhãn cầu – 7,5 % Trong nghiên cứu thực hiện trên 390 mắt được phấu thuật cắt dịch điều trị vết thương xuyên nhãn cầu, Nguyễn Thị Thu Yên
(2005) [22] nhận thấy các biến chứng hay gặp trong và sau khi mổ bao gồm: chảy máu nội nhãn (9,7 % trong mổ và 10,5 % sau mổ); rách võng mạc – 4,1
%, bong võng mạc – 12,9 %, teo nhãn cầu – 12,1 %, đục thể thuỷ tinh – 7,5 %
….Theo bảng 3.19 chúng tôi nhận thấy các biến chứng trong và sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả trên; lý do tỉ lệ các biến chứng của chúng tôi thấp có thể do các phẫu thuật viên không ghi đầy đủ các biến chứng trong phẫu thuật hoặc quá trình theo dõi hậu phẫu ngắn do đó không đánh giá được hết các biến chứng xuất hiện muộn.
CÁC PHẪU THUẬT TRONG VÀ SAU KHI LẤY DỊ VẬT
4.11.1 Xử trí tổn thương thể thủy tinh
Theo Bảng 3.28 xử trí thể thuỷ tinh đục vỡ là phẫu thuật hay được phối hợp thực hiện trong hoặc sau khi lấy dị vật, 18,1 % (52 mắt) được lấy thể thuỷ tinh và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ngay thì đầu (trong khi lấy dị vật), 6,3 % (18 mắt) được lấy thể thuỷ tinh và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo sau khi lấy dị vật. Trong số 52 mắt được đặt thể thuỷ tinh nhân tạo thì đầu có 12 mắt lấy thể thuỷ tinh ngoài bao, 2 mắt lấy thể thuỷ tinh bằng phương pháp Phaco và 38 mắt được lấy thể thuỷ tinh bằng đầu cắt dịch kính Trong nghiên cứu của mình Bencic G và cộng sự [27] đã xử trí 3 trường hợp DVNN là sắt có tổn thương thể thuỷ tinh bằng nam châm nội nhãn kết hợp với lấy thể thuỷ tinh theo phương pháp Phaco hoặc ngoài bao và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng, kết quả thị lực sau cùng 2 bệnh nhân đạt thị lực 10/10; 1 bệnh nhân 6/10 (do có sẹo giác mạc) Tác giả cho rằng những dị vật ở phần trước nhãn cầu, dịch kính trước, ngay sau thể thuỷ tinh mà võng mạc không bị tổn thương thì lấy dị vật kết hợp xử trí thể thuỷ tinh đục vỡ, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo sẽ giảm được số lần phẫu thuật và phục hồi thị lực nhanh hơn Vatavuk Z [50] cũng nghiên cứu phối hợp phẫu thuật Phaco, cắt dịch kính, lấy DVNN và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng ở 16 bệnh nhân với kết quả thị lực đạt được ở mức trên 1/10 là 10/16 bệnh nhân, có 1 số biến chứng xảy ra trong quá trình theo dõi như bong võng mạc ở 3 bệnh nhân và viêm nội nhãn ở 1 bệnh nhân Cũng theo tác giả trong trường hợp thể thuỷ tinh bị mờ đục, việc lấy thể thuỷ tinh để quan sát rõ khi tiến hành cắt dịch kính là cần thiết, áp dụng phẫu thuật Phaco lấy thể thuỷ tinh, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng và cắt dịch kính lấy dị vật có thể là an toàn, giảm được số lần phẫu thuật, phục hồi được thị lực, tuy nhiên kết quả thị lực liên quan chủ yếu đến tổn thương phần sau nhãn cầu. Theo Yeh S [55] lấy thể thuỷ tinh tổn thương, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo kết hợp lấy DVNN đã mang lại kết quả thị lực trên 20/40 cho hầu hết bệnh nhân; tuy nhiên việc lấy thể thuỷ tinh đơn thuần hay cắt thể thuỷ tinh qua pars plana phải được cân nhắc, phụ thuộc vào tình trạng dây zins và bao sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp dị vật phần trước có đục vỡ thể thuỷ tinh thì lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc Phaco, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng; những trường hợp dị vật phần sau thì cắt thể thuỷ tinh qua pars plana để lại bao trước, sau đó đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên bao trước Đa số các trường hợp lấy dị vật phần trước kết với lấy thể thuỷ tinh và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo thị lực ra viện trên 1/10, các trường hợp dị vật phần sau thị lực kém hơn do các môi trường trong suốt còn phù nề hoặc gaz trong buồng dich kính
4.11.2 Xử trí rách, bong võng mạc
Hầu hết các trường hợp rách, bong võng mạc trước phẫu thuật đều được xử trí trong khi lấy dị vật, các trường hợp bong võng mạc sau phẫu thuật đa số phải phẫu thuật bổ xung Laser võng mạc đa số được sử dụng để hàn gắn các vết rách, bên cạnh việc xử lí các bong võng mạc có lỗ rách, nó còn có tác dụng dự phòng bong võng mạc khi dị vật cắm võng mạc Lạnh đông cũng được sử dụng để xử lí bong võng mạc hoặc xử lí vết rách để dự phòng bong võng mạc, tuy nhiên theo Bauman WC [26] và Ang CL [24] cho rằng lạnh đông sẽ kích thích tế bào trong dịch kính dẫn đến tăng sinh dịch kính võng mạc và hậu quả là bong võng mạc do co kéo nên hiện nay ít phẫu thuật viên sử dụng Đai củng mạc cũng được sử dụng trong 3 trường hợp bong võng mạc sau phẫu thuật và dự phòng bong võng mạc ở 1 số mắt có rách võng mạc trước phẫu thuật Theo Ang CL [24] việc đặt đai củng mạc sẽ trợ giúp võng mạc và nền dịch kính, giảm sự co kéo do đó giảm nguy cơ bong võng mạc. Việc độn dầu silicon hoặc khí nội nhãn giúp cho võng mạc áp tốt hơn, tuy nhiên dầu silicon nội nhãn thường được sử dụng trong trường hợp tổn thương võng mạc rộng, có nguy cơ tăng sinh dịch kính võng mạc Theo Szurman P
[49] dầu Silicon làm ổn định võng mạc và hạn chế hoạt động tăng sinh dịch kính võng mạc, do đó giữ lại được 1 phần thị lực cho bệnh nhân.
