Đặt vấn đề PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viờm loét giác mạc là một bệnh rất phổ biến ở các nước đang phát triển, là nguyên nhân chính để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, nếu[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viờm loét giác mạc bệnh phổ biến nước phát triển, nguyên nhân để lại hậu nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời dẫn đến mù lịa, trí phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến sống người bệnh Có nhiều nguyên nhân gõy viờm loột giác mạc như: vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng Acanthamoeba nguyên nhân chưa biết đến loét Mooren loại viờm loột giác mạc có đặc điểm tiến triển mạn tính với tổn thương đặc trưng đào khoét biểu mô Trong năm (2004 – 2005) bệnh viện Mắt Trung ương, viờm loột giác mạc nấm chiếm tỷ lệ cao (59 8% ) tổng số 562 bệnh nhân viờm loột giác mạc nhiễm khuẩn, sau vi khuẩn (29.4%), virus (9 1%) amip (1.8%) [3] Theo Lê Hồng Nga cộng (1996) viờm loột giác mạc vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao 42.11% [16] Theo Hoàng thị Phúc (1996) [20] bệnh viờm loột giác mạc vi khuẩn chiếm 32.7% tổng số bệnh nhân điều trị khoa kết giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương Nước ta đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho phát triển vi sinh vật, điều kiện vệ sinh môi trường kém, mức sống phần lớn người dân thấp, hạn chế dân trí, việc chăm sóc sức khỏe nói chung chăm sóc mắt nói riêng chưa quan tâm mức, thói quen kiến thức phịng bệnh lao động sinh hoạt chưa phổ biến áp dụng rộng nhân dân, bên cạnh việc tự ý dùng thuốc (đặc biệt corticoid), không khám, chữa kịp thời bệnh giai đoạn sớm làm cho tỷ lệ mắc mức độ bệnh thêm trầm trọng Tại Việt nam có nhiều nghiên cứu viờm loột giác mạc báo cáo, nghiên cứu có tính chất tổng kết đưa số liệu thống kê viờm loột giác mạc thời gian dài chưa thực chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình viờm loột giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương 10 năm (1998 – 2007)” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viờm loột giác mạc Nhận xét kết điều trị yếu tố ảnh hưởng CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý giác mạc Giác mạc mô suốt, liên tiếp vựng rỡa với kết mạc củng mạc phía sau, giác mạc bình thường khơng có mạch máu, dinh dưỡng chủ yếu nhờ vào thẩm thấu từ vựng rỡa vào hai cung mạch nông sâu, nhờ thủy dịch nước mắt Giác mạc bảo vệ màng phim nước mắt mỏng phía trước hoạt động mi mắt, lý làm rối loạn thành phần số lượng nước mắt, bất thường mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị khô, nhắm khụng kớn, yếu tố nguy gây tổn thương giác mạc Giác mạc cấu tạo gồm lớp từ trước sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô 1.1.1 Biểu mô Là lớp giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô kết mạc nhãn cầu, dày khoảng 50àm, gồm – hàng tế bào không sứng húa, cú dạng trụ lớp đáy, lên phía trước dẹt Khi bị tổn thương, lớp biểu mô giác mạc tái tạo nhanh 1.1.2 Màng Bowman Là màng suốt, có cấu trúc đồng khơng có tế bào khơng có khả tái tạo bị tổn thương 1.1.3 Nhu mô Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu tạo sợi collagen xếp song song với nhau, giác mạc bào, chất ngoại bào Trong nhu mô cú cỏc sợi thần kinh không myelin xuất phát từ thần kinh mi dài theo hình nan hoa tận đầu tiếp nhận cảm giác tế bào biểu mơ (lớp ngồi giác mạc) Do tổn thương giác mạc nụng thỡ cỏc triệu chứng chủ quan mạnh 1.1.4 Màng Descemet Gồm sợi collagen dạng lưới, dày khoảng àm dai có tính đàn hồi cao Trong trường hợp loét giác mạc sâu tổ chức lớp trước, áp lực thủy dịch, màng Descemet bị đẩy phồng trước 1.1.5 Nội mô Là lớp giác mạc, có lớp tế bào dẹt hình đa giác với nhân lớn chiếm gần hết tế bào Tế bào nội mơ có đặc điểm khơng có khả phân chia, nờn vỡ lý bị thỡ cỏc tế bào lại bên cạnh phải giãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt Tế bào nội mơ đóng vai trị quan trọng việc điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc suốt 1.2 Đặc điểm lâm sàng viờm loột giác mạc 1.2.1 Viờm loét giác mạc vi khuẩn 1.2.1.1 Nguyên nhân yếu tố nguy Viờm loét giác mạc vi khuẩn thường xuất mắt có tổn thương trước nguyên nhân khác chấn thương, biến chứng bệnh mắt hột, hở mi nhiều nguyên nhân gây bộc lộ giác mạc thường xuyên (liệt thần kinh VII ngoại biên, lồi mắt Basedow, lật mi người già…), khô mắt, loạn dưỡng bọng biểu mô giác mạc Tuy nhiên có vi khuẩn có khả gây bệnh giác mạc nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu Tuy nhiên có vi khuẩn có khả gây bệnh giác mạc nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu [2] 1.2.1.2 Đặc điểm vi khuẩn thường gõy viờm loột giác mạc Vi khuẩn gõy viờm loột giác mạc thường liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, mycobacteria Trên giới, vi khuẩn gõy viờm loột giác mạc thường gặp là: tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu cỏc liờn cầu khác, trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteria Các tác nhân gặp: Nesseria, Moraxella, Mycobacteria, Nicardia, vi khuẩn yếm khí khơng sinh bào tử [8, 6, 7, 32] Ỏ Việt nam, loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy tác giả phần lớn trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng… 1.2.1.3 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Bệnh nhân sau bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hẳn thị lực Tồn thân sốt nhẹ, ăn, ngủ Triệu chứng thực thể Dấu hiệu bắt đầu đỏ phù mi Kết mạc có tiết tố, có xuất huyết, phù, cương tụ kết mạc, cương tụ rìa Giác mạc phù, mờ đục thâm nhiễm tế bào viêm Bề mặt giác mạc ghồ ghề, nhuộm fluoresein bắt màu (+) Vị trí ổ lt giác mạc vựng rỡa, cạnh trung tâm, trung tâm hay toàn giác mạc Hình thái ổ lt trịn, oval khơng có hình thù rõ rệt Kích thước ổ lt nhỏ từ – 2mm đến – 5mm rộng chiếm toàn bề mặt giác mạc Mặt sau giác mạc có tủa, thủy dịch đục (dầu hiệu tyndal +), có mủ tiền phịng, mống mắt dính vào mặt sau giác mạc hay mặt trước thủy tinh thể phần hay toàn gây tăng nhãn áp nghẽn đồng tử 1.2.2 Viờm loét giác mạc nấm 1.2.2.1 Các yếu tố nguy Có nhiều yếu tố nguy gõy viờm loột giác mạc nấm thường gặp chấn thương (chủ yếu tác nhân thực vật) Chấn thương yếu tố nguy chủ yếu 44% số trường hợp viờm loột giác mạc nấm Ngồi ra, bệnh mạn tính bề mặt nhãn cầu, cảm giác giác mạc, sử dụng kính tiếp xúc, phẫu thuật, suy giảm miễn dịch nguy gõy viờm loột giác mạc nấm [42, 81, 89] Nhiều báo cáo gần xác định mang kính tiếp xúc yếu tố nguy gõy viờm loột giác mạc nấm nước công nghiệp phát triển (29%) [44] Bệnh nhân mang loại kính tiếp xúc có nguy bị viờm loột giác mạc nấm [47] Nhiều nhà nhãn khoa xỏc định, việc sử dụng corticoid mắt yếu tố nguy chủ yếu làm cho nấm phát triển [42] Những chấn thương giác mạc tác nhân thực vật thường gặp nông dân người lao động trời Ngoài cũn cú yếu tố khác bao gồm: tổn hại biểu mô giác mạc, khô mắt, loạn dưỡng biểu mô bọng, bệnh giác mạc tiếp xúc, gần nhiều ca viờm loột giác mạc nấm sau phẫu thuật khúc xạ báo cáo [47] Tuy nhiên có tỷ lệ cao, bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương nguồn gốc nội sinh Tần suất viờm loột giác mạc nấm khác theo mùa: Nam Florida bệnh hay gặp vào mùa đơng với khí hậu khụ mỏt, có gió [64], Việt nam theo nghiên cứu Nguyễn Duy Anh (1996), bệnh gặp nhiều vào tháng 1-2 tháng – [1] Ở miền bắc nước Mỹ, viờm loột giác mạc nấm thường xảy bệnh nhân có bệnh giác mạc từ trước người suy giảm miễn dịch [42] Người nhiễm HIV có nguy viờm loột giác mạc nấm tự phát bên hai bên [81] 1.2.2.2 Các loại nấm chủ yếu gõy viờm loột giác mạc Có 70 loại nấm khác gây bệnh giác mạc [64, 81] Nấm thường gây bệnh giác mạc bị tổn thương sau sang chấn, nấm công vào giác mạc có mặt khắp nơi [35] Nấm phân lập từ mi mắt túi kết mạc người bình thường, đặc biệt người làm việc ngồi trời [72] Có nhiều cách phân loại nấm để thuận tiện cho chẩn đoán, xét nghiệm lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành nhóm: nấm sợi nấm men Ngồi ra, cũn cú loại nấm lưỡng hình, gồm giai đoạn sợi (25-30 oC) giai đoạn men (37oC), nguyên nhân gây bệnh nấm giác mạc sâu, nhiên loại nấm gõy viờm loột giác mạc [62] Nấm sợi Nấm sợi vi sinh vật đa bào, gồm sợi có nhánh dài, rõ rệt Nấm sợi chia thành loại [62]: Nấm sợi có vách ngăn Nấm sợi khơng có vách ngăn Nấm men Nấm men bao gồm chủ yếu loài Candida, sinh vật đơn bào, có hình trịn hình o-val Chúng sinh sản cách nảy nở tạo sợi tơ giả áp lực oxy tế bào Giai đoạn sợi tơ giả giai đoạn có hại Vách tế bào sợi tơ giả không giống sợi tơ thật: không song song với thắt lại đoạn [62] Các loại nấm chủ yếu gõy viờm loột giác mạc Các loại nấm thường hay gây bệnh giác mạc là: Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Penicilium, (nấm không chứa sắc tố); Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tố) loài Candida (nấm men) [64 81] Các tác nhân gây bệnh khác tùy theo vùng địa lý Trong 623 bệnh nhân viêm loét giác mạc nấm có ni cấy dương tính Đơng Ấn độ từ tháng năm 2001 đến tháng 12 năm 2003 có 373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp (59.8%), 132 trường hợp nhiễm Fusarium spp (21.2%) [36] Trong 775 bệnh nhân viêm loét giác mạc nấm bệnh viện Mắt Bắc kinh năm 1989 – 2000 có 445 trường hợp (58.7%) nhiễm Fusarium spp, 130 trường hợp (16.8%) nhiễm Aspergillus spp, 49 trường hợp (6.3%) nhiễm Mycelia sterilia 44 trường hợp (5.7%) nhiễm Alternaria spp [85] Fusarium Fusarium solani tác nhân gây nhiễm nấm giác mạc báo cáo có mặt cỏc vựng trờn giới, đặc biệt vựng cú khí hậu nóng nước ta Những loại Fusarium khác Fusarium oxysporum ngày phát nhiều nguyên nhân gõy viờm loột giác mạc[81] Aspergillus hay gặp Aspergillus fumigatus (90%), sản xuất nhiều chất chuyển hóa gây độc gây nhiễm nhiều loại nấm nguyờn phỏt hội nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn Aspergillus tác nhân phổ biến gõy viờm loột giác mạc nấm sợi trường hợp báo cáo Ấn độ [35] Acremonium (Cephalosporium) loại nấm gặp chủ yếu trường hợp viêm nội nhãn nấm sau phẫu thuật [40] Theo Nguyễn Duy Anh (1996) loại nấm gặp nhiều Fusarium, tiếp đến Aspergillus [1] 1.2.2.3 Triệu chứng lâm sàng Viờm loét giác mạc nấm Leber mô tả lần năm 1897 Đây bệnh có khả gây mù cao khơng chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Số bệnh nhân chẩn đoán viờm loột giác mạc ngày tăng vòng 30 năm qua việc sử dụng ngày nhiều thuốc corticoid kháng sinh chỗ tạo mơi trường khơng có cạnh tranh, thuận lợi cho nấm phát triển 10 gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch Mặt khác kỹ thuật phương tiện phịng xét nghiệm tốt giỳp cho việc chẩn đốn tìm nhiều trường hợp viờm loột giác mạc nấm [77, 86] Viờm loét giác mạc thường gặp nam nhiều nữ thường xảy bệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt [43, 53, 64] Bệnh thường mắt, nhiên có trường hợp xuất hai mắt nấm Candida albicans, gặp Những đặc điểm lâm sàng bật viờm loét giác mạc nấm sợi mô tả năm 1965 [63] Tuy nhiên triệu chứng kinh điển gặp giai đoạn định viờm loột giác mạc gây nên loại nấm sợi đặc trưng Những dấu hiệu sinh hiển vi đèn khe thường gặp viờm loột giác mạc nấm bao gồm [32, 49, 60, 63]: - Thâm nhiễm dạng sợi: số trường hợp, tổn thương bờ ổ loét xuất điển hình Trong nhu mơ giác mạc có thâm nhiễm dạng sợi tỏa theo hình nan hoa từ bờ ổ loét Những nhánh tạo thành bờ không ổ loét thường xuất trước tổn thương vệ tinh - Tổn thương gồ cao: toàn phần lớn đáy ổ loét gồ cao giác mạc xung quanh, thô ráp, khô - Phản ứng viêm nặng mắt: nhiễm trùng giác mạc nấm điển hình thường gây nên phản ứng viêm dội mắt Thậm chí ổ loét bề mặt thường thấy xuất nếp gấp màng Descemet, kèm theo dấu hiệu Tyndall tiền phòng