Viêm loét giác mạc (VLGM) nhiễm trùng ở các nước đang phát triển được tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem như “một loại dịch bệnh thầm lặng”.1,2 Năm 1993, Gonzales và cộng sự ước tính tỷ lệ mắc VLGM tại Ấn Độ là 113 trường hợp trên 100.000 dân, cao gấp 10 lần so với tỷ lệ mắc tại Mỹ.3,4 Ước tính có khoảng 1,5 đến 2 triệu người bị VLGM tại các nước đang phát triển.2 Việt Nam chưa có số liệu thống kê quốc gia về tỷ lệ mắc VLGM nhiễm trùng hàng năm nhưng luôn chiếm một tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân điều trị tại các cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh và đặc biệt tại Bệnh viện Mắt Trung ương
TỔNG QUAN
Giải phẫu và sinh lý các lớp giác mạc
Cấu trúc vi thể giác mạc gồm 5 lớp: biểu mô, màng Bowmann, nhu mô, màng Descemet và nội mô
Biểu mụ giỏc dày khoảng 50 âm và bao gồm 5 – 7 lớp tế bào, được chia thành ba lớp từ trước ra sau: lớp tế bào nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào đáy Lớp tế bào đáy, hình trụ, là lớp sinh sản của biểu mô Khi biểu mô bị tổn thương trong VLGM hoặc sau ghép GM, quá trình biểu mô hóa sẽ bắt đầu từ lớp tế bào đáy này.
Màng Bowman là lớp không có tế bào nằm ở phía trước nhu mô, có độ dày khoảng 8 đến 12 micromet, cấu trúc của nó bao gồm các sợi collagen được sắp xếp không theo quy luật Lớp màng này đóng vai trò là hàng rào bảo vệ nhu mô và các sợi thần kinh khỏi chấn thương, đồng thời giúp gắn kết lớp biểu mô và nhu mô để duy trì hình dạng và độ đàn hồi của giác mạc Ngoài ra, màng Bowman còn có tác dụng bảo vệ mắt khỏi tia tử ngoại và ngăn chặn sự xâm nhập của các tế bào biểu mô vào trong nhu mô.
Nhu mô là lớp dày nhất của giác mạc, chiếm khoảng 90% chiều dày giác mạc với khoảng 500 µm Thành phần chính của nhu mô bao gồm 78% nước và 22% protein ngoại bào như collagen, proteoglycan, muối và glycoprotein Trong GGMX và GGMLTS, có phản ứng miễn dịch với các giác mạc bào dẫn đến thải ghép nhu mô Cấu trúc của các sợi collagen trong nhu mô đóng vai trò quan trọng trong chức năng của giác mạc, bao gồm khả năng truyền ánh sáng, duy trì độ cong, tính đàn hồi và bền vững Rối loạn trong các sợi collagen, như lắng đọng chất bất thường hoặc trật tự sắp xếp không bình thường, có thể dẫn đến đục giác mạc.
Màng Descemet có độ dày khoảng 10 đến 12 micromet và đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự toàn vẹn của giác mạc Ngoài chức năng chính này, màng Descemet còn tham gia vào việc vận chuyển nước trong giác mạc, hỗ trợ quá trình tăng sinh và biệt hóa của tế bào nội mô, cũng như duy trì đường cong của giác mạc.
Nội mô giác mạc là lớp tế bào đa giác duy nhất, có chức năng điều hòa nước và duy trì độ trong của giác mạc Khác với lớp biểu mô, nội mô không thể tái sinh mà chỉ có thể mất đi Khi mật độ tế bào nội mô giảm xuống còn 300 – 500 tế bào/mm², giác mạc sẽ bị phù đục do mất bù nội mô Trong ghép giác mạc, phản ứng thải ghép nội mô là vấn đề chính, và nếu không được điều trị kịp thời, sẽ dẫn đến mất tế bào nội mô, gây thất bại trong ghép.
Viêm loét giác mạc nhiễm trùng
Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là tình trạng viêm loét giác mạc do vi sinh vật gây ra, và đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến mù lòa ở các nước đang phát triển.
Tỷ lệ mắc VLGM nhiễm trùng dao động từ 2,5 đến 799 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm, tùy thuộc vào vị trí địa lý và thiết kế nghiên cứu Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển và có thu nhập thấp Tại Mỹ, tỷ lệ VLGM nhiễm trùng ước tính từ 2,5 đến 27,6 trên 100.000 dân mỗi năm, trong khi ở Anh, con số này là từ 2,6 đến 40,3 trên 100.000 dân Tại Úc, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ VLGM nhiễm trùng là 6,6 trên 100.000 dân trong giai đoạn 2005–2015 Các nước đang phát triển có tỷ lệ VLGM nhiễm trùng cao hơn nhiều so với các nước phát triển.
Tỷ lệ này ở Ấn Độ là 113 trên 100.000 dân/ năm và ở Nepal là 799 trên 100.000 dân/ năm 4,26
1.2.3 Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc nhiễm trùng
Các vi sinh vật gây ra nhiễm trùng VLGM bao gồm vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng và các vi sinh vật đơn bào như Acanthamoeba và Microsporidia.
Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng VLGM, với tỷ lệ khác nhau giữa các khu vực Tại Vương quốc Anh, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn chiếm 91-93%, Bắc Mỹ 86-92%, Nam Mỹ 79-88%, Châu Phi và Trung Đông 91,8%, Châu Úc 93-100%, trong khi Ấn Độ chỉ có 23,4-37,2%, Trung Quốc 52,7% và Đài Loan 81,1% Trong 5 năm gần đây (2013-2017), Mai Thị Liên ghi nhận tỷ lệ thấp hơn là 24,7%.
Vi khuẩn được chia thành hai nhóm chính: vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm, trong đó vi khuẩn Gram dương chiếm khoảng 60% và vi khuẩn Gram âm chiếm 40% Các loại vi khuẩn thường gây viêm loét giác mạc bao gồm tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), liên cầu (Streptococci) và phế cầu (Streptococcus pneumoniae).
Nấm là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng VLGM tại các nước Châu Á có khí hậu nhiệt đới, với tỷ lệ trung bình lên tới 32,7% trong một nghiên cứu tại 8 quốc gia Cụ thể, tỷ lệ này ở Trung Quốc đạt 57,6%, trong khi Ấn Độ ghi nhận từ 34% đến 63% Tại Việt Nam, với khí hậu nhiệt đới, tỷ lệ VLGM do nấm cũng rất cao, dao động từ 44,2% đến 57%.
Nấm gây bệnh VLGM bao gồm ba loại chính: nấm sợi, nấm men và nấm lưỡng hình Trong đó, Aspergillus, Fusarium và Candida là những loại nấm gây bệnh phổ biến nhất Nấm sợi như Fusarium và Aspergillus thường xuất hiện với tỷ lệ cao ở các vùng khí hậu nhiệt đới, trong khi nấm men như Candida lại phổ biến hơn ở các khu vực ôn đới Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ Fusarium gây bệnh dao động từ 13% đến 24%.
Aspergillus chiếm từ 8% đến 30% nguyên nhân gây nhiễm trùng VLGM tại châu Á, đặc biệt phổ biến ở Ấn Độ và Trung Quốc Một nghiên cứu năm 2019 tại Khoa Giác mạc, Bệnh viện Mắt trung ương cho thấy tỷ lệ nấm cao nhất là Fusarium (39,6%) và Aspergillus (22,1%).
Herpes simplex là một trong ba nguyên nhân chính gây viêm giác mạc do virus (VLGM), bên cạnh vi khuẩn và nấm Các nghiên cứu tại Ai Cập và Trung Quốc cho thấy 15–21% trường hợp VLGM nhiễm trùng liên quan đến viêm giác mạc do Herpes simplex Tại Việt Nam, nguyên nhân này chiếm 11,0% trong tổng số bệnh nhân VLGM được điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong giai đoạn 2013-2017 Tuy nhiên, nhiều trường hợp viêm giác mạc do Herpes simplex được chẩn đoán và điều trị dựa trên triệu chứng lâm sàng mà không có kết quả xét nghiệm vi sinh điển hình, dẫn đến một số trường hợp không được ghi nhận trong các nghiên cứu về VLGM nhiễm trùng Do đó, tỷ lệ thực tế của VLGM do Herpes simplex có thể cao hơn con số đã được báo cáo.
Acanthamoeba là vi sinh vật đơn bào phổ biến trong môi trường tự nhiên, có thể tìm thấy trong đất, nước, không khí và cát bụi, tồn tại dưới dạng thể hoạt động và thể nang Mặc dù ít phổ biến hơn so với vi khuẩn hoặc nấm, Acanthamoeba vẫn là nguyên nhân quan trọng gây viêm loét giác mạc (VLGM), thường dẫn đến quá trình điều trị khó khăn, kéo dài và ảnh hưởng xấu đến thị lực Theo các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ VLGM do Acanthamoeba chiếm từ 0–5% tổng số nhiễm trùng, trong khi tại Việt Nam, tỷ lệ này là 3,3%.
Viêm giác mạc do Microsporidia là một dạng nhiễm trùng do ký sinh trùng, thường gặp ở các nước châu Á, đặc biệt là ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch như HIV Nguyên nhân gây bệnh liên quan đến chấn thương mắt, tiếp xúc với nước và đất ô nhiễm Có hai hình thái viêm giác mạc: viêm kết giác mạc nông, thường tự khỏi và dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân khác, và viêm nhu mô giác mạc, ít gặp hơn nhưng có diễn biến nặng và khó điều trị Tại Việt Nam, trường hợp đầu tiên được phát hiện vào năm 2013 tại Bệnh viện Mắt Trung ương, với tỷ lệ VLGM do Microsporidia là 4,0% trong giai đoạn 2013-2017.
1.2.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
VLGM nhiễm trùng được chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh
Các triệu chứng chung của VLGM nhiễm trùng gồm:
- Cộm, nhức mắt, cảm giác dị vật trong mắt
- Mắt đỏ, cương tụ rìa
- Mi nề, đỏ hoặc co quắp mi
- Có nhiều tiết tố, rử mắt
- Giác mạc đục do thâm nhiễm tế bào viêm, bề mặt mất nhãn bóng Có thể có loét, bắt màu khi nhuộm fluorescein
- Mủ, xuất tiết tiền phòng
- Đồng tử thường co, có thể dính sau
1.2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm lâm sàng giúp định hướng nguyên nhân gây VLGM và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh Tùy từng loại tác nhân sẽ sử dụng cận lâm sàng khác nhau để xác định nguyên nhân gây bệnh
Xét nghiệm soi tươi và nhuộm soi là phương pháp quan trọng để phân tích bệnh phẩm lấy từ bờ ổ loét, cho phép quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi Phương pháp này giúp xác định sự hiện diện của vi khuẩn và nấm trong mẫu bệnh phẩm Sau khi nhuộm Gram, Giemsa và KOH, có thể phân loại vi khuẩn theo nhóm cầu khuẩn hoặc trực khuẩn, cũng như xác định màu sắc Gram dương hay Gram âm Ngoài ra, xét nghiệm còn giúp phân biệt nấm sợi và nấm men, nhận diện Microsporidia và phát hiện Acanthamoeba ở dạng nang.
Nuôi cấy bệnh phẩm trong môi trường phù hợp giúp xác định tác nhân gây bệnh như vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba và Microsporidia Quá trình này, kết hợp với việc làm kháng sinh đồ, cho phép lựa chọn các kháng sinh hiệu quả nhất để điều trị.
Xét nghiệm tế bào học chỉ nên được thực hiện khi nghi ngờ nhiễm vi-rút Herpes simplex (VLGM) Bệnh phẩm được nhuộm bằng phương pháp Giemsa, cho phép quan sát các thành phần nguyên sinh chất của tế bào, tạo ra hình ảnh đông đặc nguyên sinh chất xung quanh rìa tế bào.
Phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị VLGM nhiễm trùng
Ghép giác mạc là phương pháp phẫu thuật thay thế giác mạc bị nhiễm trùng bằng giác mạc hiến, nhằm loại trừ phần giác mạc nhiễm trùng, tái tạo sự toàn vẹn và phục hồi thị lực Hiện nay, có hai phương pháp ghép giác mạc phổ biến: ghép giác mạc toàn bộ (GGMX) và ghép giác mạc lớp trước (GGMLTS) GGMX là phẫu thuật thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc, thường được áp dụng cho các trường hợp nhiễm trùng không đáp ứng điều trị nội khoa Trong khi đó, GGMLTS có thể thay thế tới 90% chiều dày giác mạc phía trước, là giải pháp hiệu quả cho các tổn thương khu trú ở lớp trước của giác mạc.
Bảng 1.1: So sánh GGMX và GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng
Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm
GGMX • Kỹ thuật phẫu thuật đơn giản hơn so với GGMLTS
• Không có biến chứng của diện ghép trong nhu mô
• Gặp biến chứng do mở nhãn cầu: xuất huyết nội nhãn, viêm mủ nội nhãn …
• Giác mạc hiến cần có mật độ tế bào nội mô cao
• Tỷ lệ thải ghép cao: do thải ghép cả nội mô và nhu mô
• Cần sử dụng corticosteroids liều cao, kéo dài để tránh thải ghép
• Tỷ lệ biến chứng đục TTT và glôcôm sau mổ cao
GGMLTS • Tránh được các biến chứng mở nhãn cầu
• Tỷ lệ thải ghép thấp do chỉ thải ghép nhu mô
• Tận dụng được giác mạc hiến có mật độ tế bào nội mô thấp hoặc phần trước giác mạc
• Kỹ thuật khó hơn GGMX
• Gặp các biến chứng của diện ghép trong nhu mô
Ghép giác mạc lớp trước sâu là một phương pháp phẫu thuật hiệu quả, cho phép thay thế đến 90% chiều dày giác mạc phía trước, bao gồm cả màng Descemet, bằng giác mạc của người hiến tặng Kỹ thuật này được chỉ định cho các bệnh lý giác mạc khi lớp nội mô và màng Descemet vẫn còn khỏe mạnh.
1.3.1 Kỹ thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
GGMLTS sử dụng nhiều kỹ thuật tạo nền ghép khác nhau để tách lớp nhu mô của giác mạc, với khả năng lấy toàn bộ hoặc gần như toàn bộ lớp nhu mô đến màng Descemet Mỗi kỹ thuật này đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng biệt.
1.3.1.1 Kỹ thuật tạo nền ghép
Kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp vẫn được áp dụng trong các trường hợp bệnh phức tạp như phồng màng Descemet hoặc thủng giác mạc, mặc dù có nhiều phương pháp hiện đại hơn Quy trình này bao gồm việc khoan giác mạc khoảng 2/3 chiều dày và sử dụng dao để gọt dần các lớp giác mạc cho đến khi tiếp cận màng Descemet Tuy nhiên, kỹ thuật này có một số hạn chế, bao gồm thời gian thực hiện lâu, nền ghép không phẳng và tỷ lệ thủng màng Descemet cao trong quá trình phẫu thuật.
Hình 1.1 Kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp
“Nguồn: Mayank A.N., 2018” 41 Tách bằng tay với sự hỗ trợ của khí (Air-assisted manual dissection):
Kỹ thuật này, được Archila giới thiệu vào năm 1984, được coi là tiền thân của các phương pháp lấy toàn bộ lớp nhu mô, như kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar Quá trình bắt đầu bằng việc khoan một phần chiều dày giác mạc, sau đó phẫu thuật viên bơm khí vào trong giác mạc để làm mềm nhu mô giác mạc bị đục Tiếp theo, nhu mô giác mạc được gọt cẩn thận bằng dao cho đến khi tiếp xúc với màng Descemet Kỹ thuật này kết hợp việc sử dụng dao sắc và spatula đầu tù để lấy nhu mô giác mạc, và có thể lặp lại bước tiêm khí nhiều lần, miễn là vẫn còn lớp nhu mô bên dưới để tránh làm thủng màng Descemet.
Hình 1.2 Kỹ thuật tách bằng tay với sự hỗ trợ của khí
Kỹ thuật tách lớp nhu mô sâu dưới sự hướng dẫn của khí, được giới thiệu bởi Melles và cộng sự vào năm 1999, sử dụng một bóng khí lớn trong tiền phòng để thay thế hoàn toàn thủy dịch Bóng khí này hoạt động như một gương, phản chiếu hình ảnh của spatula khi đưa vào giác mạc Sự khác biệt về chiết suất giữa khí và giác mạc tạo ra một hình ảnh phản chiếu, giúp phẫu thuật viên xác định chính xác độ sâu của lớp nhu mô cần cắt bỏ cũng như vị trí của màng Descemet.
Hình 1.3 Tách lớp nhu mô sâu dưới hướng dẫn của khí
Kỹ thuật bóng khí lớn do Anwar và cộng sự giới thiệu vào năm 2002, cho phép bộc lộ màng Descemet một cách nhanh chóng, an toàn và ổn định bằng cách bơm khí vào lớp sâu của nhu mô Sau khi phẫu thuật thành công, bề mặt của màng Descemet sẽ rất phẳng Quy trình thực hiện bao gồm việc khoan khoảng 80% chiều dày giác mạc trước khi sử dụng kim để tiếp tục thao tác.
Sử dụng kim 27 hoặc 30G (mặt vát hướng xuống dưới) gắn với bơm tiêm 5ml, tiến hành luồn vào lớp sâu của nhu mô, hướng vào trung tâm giác mạc Bơm khí từ từ vào lớp sâu nhu mô cho đến khi hình thành một bóng khí tròn, tiếp tục bơm để tạo thành một bóng khí lớn tới ranh giới đã khoan Sau khi bóng khí lớn được hình thành, cắt bỏ 2/3 phía trước của lớp nhu mô bằng dao gọt sắc, sau đó tách và cắt phần còn lại của nhu mô bằng kéo đầu tù.
Hiện nay, để giảm thiểu biến chứng thủng màng Descemet và nâng cao tỷ lệ thành công của kỹ thuật bóng khí lớn, nhiều bác sĩ phẫu thuật đã cải tiến kỹ thuật này của Anwar bằng cách sử dụng kim đầu tù để tách lớp giác mạc trước khi tiến hành bơm khí.
Hình 1.4 Kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar
Kỹ thuật tách bằng chất nhầy (Viscoelastic dissection technique):
Trong kỹ thuật này, giác mạc được khoan khoảng 2/3 chiều dày, sau đó phần nhu mô phía trước được cắt bỏ và khí được bơm vào tiền phòng Sử dụng một spatula đầu tù, lớp nhu mô còn lại được tách tới màng Descemet, tạo ra một túi nhỏ giữa nhu mô và màng Descemet Chất nhầy được bơm vào túi này để tách màng Descemet ra khỏi phần sau của nhu mô, từ đó nền ghép được hình thành sau khi cắt bỏ hết nhu mô còn lại tới ranh giới khoan.
Hình 1.5 Kỹ thuật tách bằng chất nhầy
Kỹ thuật tách bằng nước (Hydrodelamination): Sugita và cộng sự
Vào năm 1997, nước muối đã được sử dụng để bơm vào giác mạc nhằm cải thiện khả năng quan sát và cắt bỏ phần nhu mô sâu Tuy nhiên, việc tách lớp ngay trên màng Descemet gặp nhiều khó khăn Để khắc phục, một kỹ thuật cải tiến đã được giới thiệu, trong đó nước muối sinh lý được bơm vào bốn góc của giác mạc bằng kim 30G sau khi khoan gần hoàn toàn chiều dày giác mạc Việc tách lớp ở vùng rìa được thực hiện trong điều kiện nhãn áp thấp, giúp hạn chế nguy cơ thủng màng Descemet trong quá trình thực hiện.
Hình 1.6 Kỹ thuật tách bằng nước
Các kỹ thuật này có những bước tương đồng, cho phép phẫu thuật viên kết hợp nhiều phương pháp để tách lớp nhu mô một cách hiệu quả nhất Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng thủng màng Descemet.
1.3.1.2 Chuẩn bị giác mạc hiến
Giác mạc hiến để GGMLTS không yêu cầu chất lượng cao như GGMX, nhưng nếu có điều kiện, nên tuân thủ các tiêu chuẩn sau: người hiến không quá 88 tuổi, số lượng tế bào nội mô ít nhất 1000 tế bào/mm², và thời gian bảo quản không quá 2 tuần ở nhiệt độ lạnh hoặc 35 ngày trong môi trường bảo quản tạng Đối với giác mạc đã loại bỏ lớp nội mô, thời gian sử dụng nên không vượt quá 96 giờ.
Không nên sử dụng kích thước mảnh ghép bằng hoặc nhỏ hơn nền ghép vì có thể gây ra các vấn đề như phân bố phim nước mắt không đều, chậm quá trình biểu mô hóa sau phẫu thuật, viễn thị sau ghép giác mạc, khó cố định kính tiếp xúc và tạo nếp màng Descemet Trước đây, việc lấy bỏ hay giữ lại màng Descemet của giác mạc hiến còn gây tranh cãi, nhưng hiện nay, đa số tác giả đều đồng ý rằng nên lấy bỏ màng Descemet để hạn chế biến chứng tiền phòng kép và phản ứng thải ghép nội mô Sau khi lấy bỏ màng Descemet, việc rửa sạch trước khi ghép là cần thiết để giảm thiểu biến chứng tiền phòng kép.
Một số tác giả đã sử dụng giác mạc hiến có mật độ tế bào nội mô thấp, giác mạc bảo quản bằng glycerol, và các phần trước giác mạc sau ghép để điều trị các bệnh lý giác mạc Họ cũng đã nghiên cứu việc áp dụng giác mạc lợn đã được xử lý trong các phương pháp điều trị này.
Nghiên cứu GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng trên thế giới và Việt Nam
Sugita và Kondo (1997) đã công bố nghiên cứu đầu tiên về GGMLTS điều trị 120 mắt có tổn thương nhu mô giác mạc, trong đó 18 mắt bị sẹo nhu mô do Herpes simplex đều cải thiện thị lực Sau đó, chỉ định GGMLTS được mở rộng cho nhiều nguyên nhân và giai đoạn khác nhau của VLGM Anshu và cộng sự (2009) đã áp dụng ba kỹ thuật bao gồm GGMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar, tách lớp giác mạc bằng tay và GGMX cho bệnh nhân VLGM do vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba không đáp ứng điều trị nội khoa Tỷ lệ hết nhiễm trùng ở nhóm GGMLTS và GGMX lần lượt là 86,4% và 88%, với tỷ lệ tái phát nhiễm trùng ở hai nhóm là 13,5% và 12% Kết quả cho thấy nếu sử dụng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar để loại bỏ hoàn toàn nhu mô nhiễm trùng thì có thể đạt được kết quả tốt hơn Thị lực sau phẫu thuật ở nhóm GGMLTS cũng tốt hơn so với nhóm GGMX, với tỷ lệ sống của mảnh ghép là 90% và 78,4% tương ứng Mặc dù nhóm GGMX có 7 mắt bị thải ghép nặng, nhưng không có trường hợp nào ở nhóm GGMLTS Tuy nhiên, sự cải thiện ở nhóm GGMLTS không hoàn toàn phụ thuộc vào kỹ thuật ghép giác mạc mà còn do thực hiện ở giai đoạn sớm và mức độ bệnh nhẹ hơn Điều trị VLGM do nấm vẫn là thách thức lớn cho bác sĩ nhãn khoa, và Xie cùng cộng sự (2002) đã báo cáo tỷ lệ thành công 92,7% với 55 mắt điều trị không đáp ứng bằng GGMLTS.
Năm 2008, các tác giả đã báo cáo 218 mắt VLGM do nấm được điều trị bằng GGMLTS với tỷ lệ thành công 92,2% Họ chỉ ra rằng một số yếu tố ảnh hưởng đến thất bại điều trị bao gồm nhiễm nấm Aspergillus, việc sử dụng corticoids trước phẫu thuật, có mủ tiền phòng, tổn thương lớp nội mô trước mổ và ổ loét lan tới vùng rìa giác mạc Đến năm 2014, Gao và cộng sự đã ghi nhận 23 mắt VLGM do nấm không đáp ứng với điều trị nội khoa, khi áp dụng GGMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar, tỷ lệ thành công đạt 100% Mô bệnh học của mảnh giác mạc được lấy bỏ cho thấy các sợi nấm chủ yếu nằm ở phần trước của nhu mô và không phát hiện nấm gần màng Descemet.
GGMLTS điều trị VLGM do Herpes simplex đã được nghiên cứu từ đầu những năm 2000, với báo cáo thành công 100% từ Sarnicola và cộng sự vào năm 2010 trên 52 mắt VLGM Không có trường hợp nào bị tái phát bệnh Phương pháp này được chỉ định cho bệnh nhân viêm nhu mô giác mạc do Herpes simplex ở giai đoạn hình thành sẹo giác mạc Sau 31 tháng theo dõi, 52% số mắt đạt thị lực 20/20, trong khi 80% có thị lực từ 20/30 trở lên Một báo cáo khác của Wang và cộng sự cũng hỗ trợ cho những kết quả này.
Năm 2012, nghiên cứu đã ghi nhận 43 mắt viêm nhu mô giác mạc do virus Herpes simplex ở cả giai đoạn hoạt động và không hoạt động, với tỷ lệ sống của mảnh ghép đạt 97,7% Sau 29,1 tháng theo dõi, có 95,2% số mắt đạt thị lực lớn hơn hoặc bằng 20/200, trong khi 38,1% số mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.
GGMLTS đã được áp dụng để điều trị VLGM do Acanthamoeba không đáp ứng với điều trị nội khoa, lần đầu tiên được báo cáo bởi Anshu và cộng sự vào năm 2009, mặc dù số lượng mắt còn hạn chế Đến năm 2016, Sarnicola và cộng sự đã ghi nhận 11 trường hợp mắt được điều trị bằng GGMLTS với tỷ lệ sống của mảnh ghép đạt 100% sau 2 năm theo dõi, và thị lực trung bình đạt 0,8 (trong khoảng từ 0,6 đến 1,0).
Viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia đang trở thành vấn đề được chú ý nhiều gần đây Năm 2000, Font và các cộng sự đã ghi nhận một trường hợp viêm nhu mô giác mạc do tác nhân này, với phương pháp ghép giác mạc lý tưởng (GGMLTS) nhưng đã tái phát phải chuyển sang ghép giác mạc mắt (GGMX) Đến năm 2009, Ang và đồng nghiệp đã thành công trong việc điều trị một trường hợp viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia bằng GGMLTS Trong bối cảnh nguồn cung giác mạc chất lượng nội mô tốt để GGMX còn hạn chế, GGMLTS vẫn nên được xem xét như một lựa chọn điều trị khả thi.
Từ năm 2015, phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu (GGMLTS) đã được thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung ương để điều trị viêm loét giác mạc (VLGM) nhiễm trùng Phạm Ngọc Đông và cộng sự (2016) đã báo cáo thành công trong việc điều trị 10 trường hợp VLGM do vi khuẩn, nấm và Herpes simplex, với tất cả các mắt được bảo tồn Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào với số lượng mắt lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá kết quả phẫu thuật GGMLTS trong điều trị VLGM nhiễm trùng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng bằng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu” nhằm nâng cao chất lượng điều trị trong ngành nhãn khoa và góp phần vào công cuộc phòng chống mù lòa tại Việt Nam.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân VLGM nhiễm trùng được điều trị tại khoa Giác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương, với các tiêu chuẩn sau:
- Viêm loét giác mạc nhiễm trùng dọa thủng (phồng màng Descemet) hoặc đã thủng (đường kính thủng ≤ 2mm)
- Tổn thương nhiễm trùng chỉ ở lớp nhu mô giác mạc
- Bệnh nhân đồng ý ghép giác mạc lớp trước sâu và có điều kiện đến khám lại theo hẹn
- Viêm loét giác củng mạc hoặc sâu vào nội nhãn (viêm nội nhãn)
- VLGM nhiễm trùng trên mắt mất chức năng, thị lực ST (-)
Các tổn thương khác tại mắt như khuyết mi, hở mi, khô mắt nặng và quặm có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép, nếu chưa được điều trị kịp thời.
- Mắc các bệnh toàn thân nặng, không đủ điều kiện phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau: 84 n = Z 2 1-α/2
- n: là số mắt cần cho nghiên cứu
- Z: độ tin cậy ở mức α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96
Tỷ lệ thành công mong đợi trong phẫu thuật GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng được xác định là p = 0,9, với mục tiêu loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu (Ansu, 2009).
- ɛ: giá trị tương đối (có giá trị từ 0,1 đến 0,4), chọn ɛ = 0,1
Thay các thông số vào công thức và cỡ mẫu được tính là n = 42 mắt Tổng số mắt trong nghiên cứu này là 43 (43 bệnh nhân)
- Giác mạc dùng trong nghiên cứu được lấy từ hai nguồn:
Việc thu nhận và bảo quản giác mạc hiến tại Việt Nam tuân thủ theo luật hiến, lấy, ghép mô và bộ phận cơ thể (75/2006/QH 11), do Ngân hàng Mắt – Bệnh viện Mắt Trung ương thực hiện Quá trình này đảm bảo xử lý và loại trừ các bệnh truyền nhiễm như HIV và viêm gan Giác mạc hiến có đầy đủ các lớp, nhưng mật độ tế bào nội mô thấp, không đủ để thực hiện ghép giác mạc xuyên Những giác mạc này được sử dụng cho các trường hợp có đường kính tổn thương ≥ 7,5mm.
Ngân hàng mắt Sandiego và SightLife tại Mỹ cung cấp giác mạc đã được cắt sẵn cho ghép GM nội mô DSAEK Tất cả giác mạc này đáp ứng tiêu chuẩn của Hiệp hội Ngân hàng mắt Hoa Kỳ, đảm bảo loại trừ các bệnh truyền nhiễm như HIV, viêm gan, bệnh dại và bệnh bò điên Chúng được niêm phong, bảo quản và vận chuyển theo quy định nghiêm ngặt Giác mạc này thích hợp sử dụng cho các trường hợp có đường kính tổn thương dưới 7,5mm.
+ Có đầy đủ hồ sơ giác mạc của người hiến.
Phương tiện thăm khám và phẫu thuật
- Bảng đo thị lực Snellen
- Máy sinh hiển vi khám bệnh có gắn máy chụp ảnh
- Máy sinh hiển vi phẫu thuật đồng trục
- Bộ dụng cụ vi phẫu ghép giác mạc
- Khoan giác mạc các cỡ
- Bộ dao tách lớp dùng cho ghép giác mạc lớp trước sâu
Hình 2.1 Bộ dao tách lớp nhu mô giác mạc
- Chỉ khâu nylon đơn sợi 10-0 để khâu mảnh ghép vào nền ghép
- Mẫu phiếu theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu
+ Thuốc tăng cường biểu mô hóa
Bệnh nhân được khám, phẫu thuật ghép giác mạc, chăm sóc sau phẫu thuật theo các quy trình sau:
SƠ ĐỒ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh nhân trước ghép giác mạc lớp trước sâu
Phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu Điều trị nội khoa sau phẫu thuật Theo dõi sau phẫu thuật
2.2.4.1 Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị tại khoa Giác mạc, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sẽ được chọn vào nghiên cứu Danh sách bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được lập sẵn để tiến hành phẫu thuật khi có giác mạc Nếu số bệnh nhân cần ghép vượt quá số giác mạc có sẵn, ưu tiên sẽ được dành cho những bệnh nhân chỉ có một mắt, trong khi các bệnh nhân khác sẽ được chọn ngẫu nhiên.
2.2.4.2 Quy trình ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng
Cần giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và gia đình về mục đích của phẫu thuật, các biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi mổ, cũng như kết quả mong đợi sau khi ghép giác mạc Đồng thời, nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi sau mổ, đặc biệt là trong thời gian sau khi ra viện để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.
- Dùng thuốc an thần (Seduxen 5mg x 1 viên) tối ngày trước phẫu thuật
Các bước thực hiện phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
Vô cảm: Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê đặt mask thanh quản Chuẩn bị mắt phẫu thuật: Đặt vành mi để bộc lộ giác mạc
- Đo đường kính lớn nhất của vùng giác mạc tổn thương bằng compa
- Đánh dấu vùng giác mạc tổn thương bằng khoan có đường kính lớn hơn diện loét ít nhất 0,5mm
- Cắt sâu diện khoan đã đánh dấu bằng dao 15 0
Sử dụng dissector đầu tù từ Công ty D.O.R.C., Mỹ, tiến hành bóc tách từng lớp giác mạc tổn thương một cách cẩn thận Kỹ thuật tách bằng tay được áp dụng từ chu biên đến trung tâm, cho đến khi gần sát lớp màng Descemet.
- Lấy mảnh ghép từ hộp bảo quản giác mạc chuyên dụng, dung dịch bảo quản là Optisol
Mảnh ghép giác mạc có mật độ tế bào nội mô thấp được sử dụng trong phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK, bao gồm việc bóc bỏ lớp nội mô và màng Descemet Đối với những mắt có đường kính tổn thương nhỏ hơn 7,5mm, phần trước của giác mạc được sử dụng, vì giác mạc ghép này có đường kính tối đa là 8mm Ngược lại, những mắt có đường kính tổn thương từ 7,5mm trở lên sẽ cần sử dụng giác mạc toàn bộ.
- Dùng khoan có đường kính lớn hơn khoan cắt nền ghép 0,5 mm để cắt mảnh ghép có đường kính lớn hơn đường kính nền ghép 0,5 mm
Khâu mảnh ghép vào nền ghép:
Khâu mảnh ghép vào nền ghép bằng chỉ nylon 10-0, bắt đầu từ vị trí 12h, sau đó khâu ở 6h, 3h và 9h Đảm bảo độ sâu của kim sao cho bề dày của mảnh ghép và nền ghép bằng nhau, khâu cách bờ ghép 1,5 mm để tăng độ chắc chắn Đường chỉ cần đi theo hình nan hoa, vuông góc với tiếp tuyến của bờ ghép tại điểm khâu.
Khâu bổ sung các mũi chỉ giữa các mũi khâu trước đó theo thứ tự đối xứng giúp tạo ra đường khâu cân đối, ngăn ngừa tình trạng xoắn vặn giác mạc Số lượng mũi khâu sẽ dao động từ 12, 16 đến 24, tùy thuộc vào đường kính của mảnh ghép và độ kín của bờ ghép.
- Tra mỡ kháng sinh Oflovid, băng kín
- Mảnh giác mạc tổn thương lấy ra từ bệnh nhân được gửi làm xét nghiệm vi sinh để khẳng định lại nguyên nhân gây VLGM nhiễm trùng
Bài viết mô tả quy trình phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu, bao gồm các bước quan trọng như: đo đường kính tổn thương, khoan đánh dấu tổn thương, cắt sâu diện đánh dấu bằng dao 15 0, tách lớp nhu mô lớp nông, tách lớp nhu mô lớp sâu, tạo nền ghép, đặt mảnh ghép lên nền ghép và khâu mảnh ghép với nền ghép.
2.2.4.4 Điều trị nội khoa sau ghép giác mạc Điều trị nhiễm trùng
Tiếp tục điều trị bằng thuốc chống nhiễm trùng dựa vào tác nhân gây bệnh trước mổ và kết quả xét nghiệm vi sinh mảnh giác mạc Sử dụng kháng sinh cho viêm giác mạc do vi khuẩn, thuốc chống nấm cho viêm giác mạc do nấm, và thuốc kháng vi-rút cho viêm giác mạc do Herpes simplex Điều trị cụ thể theo từng nhóm nguyên nhân để đạt hiệu quả cao nhất.
Viêm loét giác mạc do vi khuẩn cần được điều trị bằng kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ Trong trường hợp không có kháng sinh đồ, có thể sử dụng các kháng sinh phổ rộng như Cravit 1,5% và Oflovid dạng mỡ để nhỏ mắt.
Thuốc uống toàn thân: Zinnat 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 lần
Viêm loét giác mạc do nấm cần tiếp tục điều trị bằng thuốc chống nấm, cụ thể là Amphotericin B 0,15% nhỏ mắt Đồng thời, sử dụng kháng sinh phổ rộng Vigamox nhỏ mắt để phòng ngừa bội nhiễm cho đến khi biểu mô hóa hoàn toàn.
Toàn thân: Sporal 0,1g x 2 viên/ ngày, uống một lần vào buổi sáng sau ăn; Zinnat 250mg x 2 viên/ ngày, uống chia 2 lần trong 5 ngày
- Viêm loét giác mạc do Herpes simplex: Tiếp tục tra mắt mỡ Herpacy
(Acyclovir) Sử dụng kháng sinh phổ rộng phòng bội nhiễm Vigamox tra mắt đến khi biểu mô hóa hoàn toàn
Toàn thân: Acyclovir 800mg x 3 viên/ ngày, uống chia 3 lần
- Viêm loét giác mạc do Microsporidia: tiếp tục dùng thuốc chống nấm Amphotericin B 0,15%, kháng sinh Vigamox tra tại mắt Điều trị kết hợp
Để điều trị các trường hợp viêm ở tiền phòng, mống mắt và thể mi, cần sử dụng dung dịch Atropin 1% với liều lượng 1 giọt x 2 lần/ngày Việc sử dụng Atropin giúp làm giãn đồng tử, giảm xuất tiết và giảm phản ứng viêm tại các khu vực này.
- Các thuốc nước mắt nhân tạo giúp bảo vệ bề mặt nhãn cầu, tăng cường biểu mô hóa: Sanlein 0,3% và Liposic
- Sử dụng corticosteroids sau mổ được chỉ định theo từng nguyên nhân gây VLGM và từng trường hợp cụ thể
Các mắt VLGM do vi khuẩn và Herpes simplex cần sử dụng corticosteroids dạng nhỏ mắt như Pred Forte, với liều 1 giọt 4 lần mỗi ngày Sau khi tình trạng mắt ổn định, liều lượng sẽ được giảm dần trong vòng 3 tháng Cuối cùng, chuyển sang sử dụng Flumetholone 0,1% với liều 1 giọt 1 lần mỗi ngày cho đến khi cắt chỉ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Số mắt % Số mắt % Số mắt %
Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 53,7 ± 16,2 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 11 tuổi và lớn nhất là 75 tuổi Đặc biệt, 53,5% (23 bệnh nhân) thuộc độ tuổi lao động từ 18 đến 60, trong khi 90,7% (39/43 bệnh nhân) là nông dân hoặc làm các công việc lao động chân tay khác, chủ yếu sinh sống tại vùng nông thôn.
Trong 43 bệnh nhân điều trị, có 29 bệnh nhân nam, chiếm tỷ lệ 67,4%, cao hơn số bệnh nhân nữ (14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 32,6%)
3.1.2 Đặc điểm tổn thương trước mổ
Bảng 3.2 Thị lực trước mổ
Thị lực Số mắt Tỷ lệ%
Theo tổ chức Y tế thế giới, mức độ thị lực của bệnh nhân trước phẫu thuật chủ yếu được coi là mù lòa, với 39/43 mắt, chiếm 90,7% Chỉ có 4 mắt có thị lực ≥ 20/400, trong đó mắt có thị lực cao nhất trước mổ đạt 20/60 (Bảng 3.2) Bài viết cũng đề cập đến các đặc điểm tổn thương viêm loét giác mạc.
Trong 43 mắt nghiên cứu, 21 mắt (48,8%) có diện viêm loét giác mạc ở vùng trung tâm, 14 mắt (32,6%) có diện VLGM ở vùng cạnh trung tâm và 8 mắt (18,6%) có diện VLGM nằm ở vùng rìa Tất cả các mắt VLGM ở vùng trung tâm đều có thị lực rất thấp (< 20/1200) Với các tổn thương ở vùng rìa mà tổn thương chưa che lấp trục quang học thì thị lực tốt hơn với 3 mắt thị lực ≥ 20/200 (Bảng 3.3)
Bảng 3.3 Mức độ thị lực theo vị trí tổn thương
Vị trí ổ loét Mức thị lực
Trung tâm Cạnh trung tâm Vùng rìa
Số mắt % Số mắt % Số mắt %
Tổng số 21 100 14 100 8 100 Đường kính diện VLGM trung bình là 4,1 ± 1,5mm, tổn thương nhỏ nhất là 2,5mm, lớn nhất là 8,5mm
Biểu đồ 3.1 Mức độ tổn thương viêm loét giác mạc
Trong nghiên cứu, có 30 mắt (69,8%) bị dọa thủng màng Descemet, với chiều dày giác mạc tại vị trí mỏng nhất đo được trên OCT bán phần trước trung bình là 180,5 ± 52,7 µm Mắt có chiều dày giác mạc mỏng nhất là 102 µm và dày nhất là 289 µm Ngoài ra, 13 mắt còn lại có VLGM thủng, với kích thước trung bình của lỗ thủng là 1,0 ± 0,4 mm, trong đó kích thước nhỏ nhất là 0,5 mm và lớn nhất là 2 mm.
Mức độ tổn thương VLGM
Loét GM dọa thủngLoét GM thủng
Bảng 3.4 Nguyên nhân viêm loét giác mạc
Nguyên nhân VLGM Số mắt Tỷ lệ%
Nguyên nhân gây VLGM trong nghiên cứu bao gồm vi khuẩn, virus Herpes simplex, nấm và Microsporidia Trong đó, virus Herpes simplex là nguyên nhân chính, chiếm tỷ lệ 55,8% với 24 trường hợp Microsporidia là nguyên nhân ít gặp nhất, chỉ chiếm 4,7%.
Tình trạng thể thủy tinh trước mổ
Bảng 3.5 Tình trạng thể thủy tinh trước mổ
Thể thủy tinh trước mổ Số mắt Tỷ lệ%
Thể thủy tinh nhân tạo 4 9,3
Trong nghiên cứu, nhóm tuổi chủ yếu là độ tuổi lao động, với 60,5% bệnh nhân có thể thủy tinh trước mổ, tương đương 26 mắt Ngoài ra, có 4 mắt (9,3%) đã được đặt thể thủy tinh nhân tạo trước khi phẫu thuật.
Tình trạng viêm tiền phòng trước mổ
Bảng 3.6 Tình trạng viêm tiền phòng trước mổ
Viêm tiền phòng trước mổ Số mắt Tỷ lệ%
Trước khi phẫu thuật, hầu hết các mắt (90,7%) không cho thấy phản ứng viêm tiền phòng Chỉ có 4 mắt có dấu hiệu viêm, trong đó 3 mắt xuất hiện mủ tiền phòng và 1 mắt có hiện tượng xuất tiết tiền phòng.
3.1.3 Thời gian mang bệnh và thời gian chờ ghép
Thời gian mang bệnh trước khi ghép giác mạc
Thời gian mang bệnh là thời gian tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng VLGM đến khi được GGMLTS, trung bình là 71,5 ± 77,2 ngày, ngắn nhất là
Trong nghiên cứu, thời gian điều trị nội khoa đặc hiệu trước khi ghép giác mạc trung bình là 42,5 ± 36,2 ngày, với khoảng thời gian ngắn nhất là 10 ngày và dài nhất là 210 ngày Tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng thuốc kháng sinh, thuốc chống nấm và thuốc kháng vi-rút phù hợp với nguyên nhân gây bệnh, với thời gian điều trị kéo dài nhất lên đến 140 ngày.
Thời gian chờ ghép được thể hiện ở bảng 3.7
Bảng 3.7 Thời gian chờ ghép
Thời gian chờ ghép Số mắt Tỷ lệ%
Bệnh VLGM thủng và dọa thủng là tình trạng cấp cứu cần được điều trị kịp thời để ngăn ngừa biến chứng ảnh hưởng đến thị lực Do nguồn giác mạc hiến tặng khan hiếm, nhiều bệnh nhân phải chờ đợi để được phẫu thuật Theo nghiên cứu, 51,2% bệnh nhân phải chờ từ 4 đến 7 ngày trước khi thực hiện ca phẫu thuật.
Kết quả phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
3.2.1 Vị trí và đường kính mảnh ghép
Vị trí của mảnh ghép giác mạc được xác định dựa trên vị trí tổn thương, nhằm tối ưu hóa việc lấy phần VLGM và tránh để bờ ghép nằm trên trục quang học Trong nghiên cứu, có 27 mắt (62,8%) có mảnh ghép ở vùng trung tâm, trong khi 8 mắt (18,6%) có mảnh ghép ở vùng cạnh trung tâm.
Trong nghiên cứu, có 8 mắt (18,6%) xuất hiện mảnh ghép ở vùng rìa, với đường kính trung bình của mảnh ghép là 6,6 ± 1,8mm Đường kính mảnh ghép dao động từ 3mm đến 9mm Biểu đồ 3.5 minh họa đường kính trung bình của mảnh ghép theo vị trí, cho thấy đường kính trung bình ở vùng trung tâm là 7,5 ± 0,4mm, ở vùng cạnh trung tâm là 6,0 ± 2,2mm, và ở vùng rìa là 3,9 ± 1,3mm.
Sự khác biệt về đường kính của mảnh ghép giữa các vị trí có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Biểu đồ 3.2 Đường kính mảnh ghép theo vị trí mảnh ghép
Nghiên cứu này đã sử dụng hai loại mảnh ghép giác mạc: phần trước giác mạc và giác mạc toàn bộ Trong đó, có 33 mắt (76,7%) sử dụng phần trước giác mạc với đường kính trung bình là 6,1 ± 1,8mm, đường kính nhỏ nhất là 3mm và lớn nhất là 7,5mm Đồng thời, 10 mắt (23,3%) sử dụng giác mạc toàn bộ với đường kính trung bình là 8,1 ± 0,3mm, đường kính nhỏ nhất là 8,0mm và lớn nhất là 9,0mm.
Trung tâm Cạnh trung tâm Vùng rìa ĐK m ản h g h ép
3.2.3 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
Trong nghiên cứu, 43 mắt VLGM nhiễm trùng thủng hoặc dọa thủng được điều trị bằng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu Sau khi ghép và điều trị nội khoa, 4 mắt tái phát nhiễm trùng, trong đó 1 mắt được điều trị khỏi bằng thuốc, còn 3 mắt không đáp ứng và phải thực hiện ghép giác mạc xuyên Từ 3 mắt GGMX, 2 mắt được bảo tồn nhãn cầu, trong khi 1 mắt phải múc nội nhãn do viêm nội nhãn Kết quả cho thấy, sau ghép giác mạc lớp trước sâu và điều trị nội khoa, có 40 mắt VLGM nhiễm trùng được điều trị thành công, đạt tỷ lệ 93,0% trong tổng số 43 mắt.
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thành công về loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
3.2.4 Kết quả độ trong giác mạc
Kết quả độ trong giác mạc của 40 mắt được bảo tồn nhãn cầu đã được đánh giá và ghi nhận tại các thời điểm sau phẫu thuật, cụ thể là 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.
Bảng 3.8 Kết quả độ trong giác mạc Độ trong GM
Sau mổ 1 tháng 11 27,5 19 47,5 10 25,0 40 100 Sau mổ 3 tháng 18 45,0 14 35,0 8 20,0 40 100 Sau mổ 6 tháng 20 50 13 32,5 7 17,5 40 100 Sau mổ 1 năm 19 47,5 14 35 7 17,5 40 100
Tỷ lệ giác mạc trong sau mổ đạt cao nhất sau 6 tháng và thấp nhất sau 1 tháng So sánh tỷ lệ giác mạc trong sau mổ tại thời điểm 1 tháng với 3 tháng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, tỷ lệ giác mạc trong ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.9 Nguyên nhân gây mờ đục giác mạc sau GGMLTS
Vị trí mờ đục Nguyên nhân Số mắt Tỷ lệ (%) Đục mảnh ghép
Bệnh giác mạc dải băng 01 4,8 Đục diện ghép
Tân mạch diện ghép 03 14,3 Đục nền ghép Đục phần nhu mô còn lại xung quanh vị trí thủng hoặc dọa thủng 05 23,8
Nguyên nhân gây mờ và đục giác mạc được phân tích chi tiết trong bảng 3.9 Giác mạc có thể bị mờ và đục ở nhiều lớp khác nhau, do nhiều nguyên nhân kết hợp Trong đó, tân mạch mảnh ghép và nếp gấp màng Descemet là hai nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ lần lượt là 42,9% và 33,3%.
3.2.5 Kết quả thị lực sau mổ
Tại các thời điểm khám lại, tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra thị lực không kính và qua kính lỗ Nếu thị lực của mắt cải thiện hơn khi thử bằng kính lỗ, bệnh nhân sẽ được chỉ định chỉnh kính Thị lực được ghi vào phiếu theo dõi là giá trị cao nhất sau khi đã chỉnh kính.
Kết quả thị lực sau mổ tại các thời điểm theo dõi được ghi nhận ở 40 mắt thành công
Kết quả thị lực sau mổ
Bảng 3.10 Kết quả thị lực sau mổ
Bảng 3.10 cho thấy thị lực của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật Trước khi phẫu thuật, hơn 90% số mắt bị mù lòa Tỷ lệ mắt có thị lực dưới 20/400 đã giảm dần theo thời gian trong các lần theo dõi sau 1 tháng phẫu thuật.
Sau 1 năm phẫu thuật, tỷ lệ thị lực đạt được chỉ còn 45% Sự khác biệt về kết quả thị lực giữa thời điểm 1 tháng và 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, sau 3 tháng, không có sự khác biệt nào về kết quả thị lực giữa các thời điểm theo dõi với p > 0,05.
3.2.6.1 Biến chứng trong phẫu thuật
Tất cả 43 bệnh nhân được GGMLTS được gây mê trong quá trình phẫu thuật Không có biến chứng nào liên quan đến gây mê
Bảng 3.11 Biến chứng trong phẫu thuật GGMLTS
Biến chứng trong mổ Số mắt
Trong một nghiên cứu về phẫu thuật giác mạc, có 5 mắt trong tổng số 30 mắt có viêm loét giác mạc (VLGM) bị nhiễm trùng dọa thủng trước phẫu thuật Tuy nhiên, không có biến chứng thủng màng Descemet ở những mắt đã có VLGM thủng trước phẫu thuật Tất cả 5 mắt này đều gặp tình trạng thủng màng Descemet trong quá trình tách lớp giác mạc bằng kỹ thuật tách tay từng lớp Kích thước các lỗ thủng nhỏ, cho phép phẫu thuật tiếp tục mà không cần chuyển đổi sang ghép giác mạc.
Xuất huyết mống mắt có thể xảy ra ở cả hai mắt, thường liên quan đến tình trạng thủng bít mống mắt tại vùng rìa do VLGM Trong quá trình tách lớp nhu mô giác mạc, mống mắt có thể bị đẩy ra khỏi mặt sau giác mạc, dẫn đến hiện tượng xuất huyết Một trong hai mắt có thể chỉ bị xuất huyết nhẹ mà không có triệu chứng rõ rệt, trong khi mắt còn lại có máu trong tiền phòng sau phẫu thuật, nhưng tình trạng này sẽ tự hấp thu hoàn toàn sau 5 ngày theo dõi.
3.2.6.2 Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng sau phẫu thuật rất đa dạng, bao gồm các vấn đề xuất hiện ngay sau mổ như tiền phòng kép và xuất huyết tiền phòng, cũng như các biến chứng muộn hơn như viêm loét giác mạc tái phát và đục thể thủy tinh.
Bảng 3.12 Các biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số mắt Tỷ lệ%
Tân mạch mảnh ghép – diện ghép 9 22,5
Chậm biểu mô hóa mảnh ghép 5 11,6 Áp xe chân chỉ 4 10,0
Loét giác mạc tái phát 4 9,3
Mộng phát triển vào mảnh ghép 3 7,5 Đục thể thủy tinh 3 7,5
Tại thời điểm theo dõi 12 tháng, 17/40 mắt (42,5%) có nếp gấp màng Descemet Các nếp gấp xuất hiện chủ yếu xung quanh vị trí giác mạc thủng hoặc dọa thủng
Trong nghiên cứu, tiền phòng kép được phát hiện ở 15 mắt, chiếm 34,9% tổng số trường hợp Trong số 15 mắt này, 12 mắt có dịch trong tiền phòng giả tự hấp thu với thời gian trung bình là 7,0 ± 4,6 ngày Ba mắt còn lại không tự hấp thu được dịch, buộc phải bơm khí tiền phòng để áp nền ghép vào mảnh ghép, và cả ba mắt này chỉ cần thực hiện bơm khí một lần.
Tân mạch mảnh ghép, diện ghép
Trong một năm theo dõi, có 9 mắt xuất hiện tân mạch mảnh ghép, chiếm 22,5% tổng số trường hợp Trong số này, 4 mắt có mảnh ghép ở vùng rìa hoặc sát vùng rìa, 2 mắt chậm biểu mô hóa, 1 mắt VLGM tái phát sau phẫu thuật, và 1 mắt bị xuất huyết diện ghép sau phẫu thuật.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
3.3.1 Nguyên nhân viêm loét giác mạc
3.3.1.1 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo nguyên nhân VLGM
Bảng 3.13 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo nguyên nhân VLGM
Thành công Thất bại Tổng
Số mắt % Số mắt % Số mắt %
Bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật GGMLTS theo từng nhóm nguyên nhân VLGM, với tỷ lệ loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu đạt 100% ở nhóm VLGM do vi khuẩn và nấm Tuy nhiên, trong nghiên cứu, cả hai mắt VLGM do Microsporidia được điều trị bằng GGMLTS đều thất bại Kết quả cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu giữa các nguyên nhân là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.1.2 Kết quả độ trong giác mạc theo nguyên nhân VLGM
Bảng 3.14 Kết quả độ trong giác mạc theo nguyên nhân VLGM Độ trong GM
Nguyên nhân Trong Mờ Đục Tổng số
Kết quả giác mạc cao nhất được ghi nhận ở nhóm viêm giác mạc do vi khuẩn (VLGM) với tỷ lệ 63,6%, trong khi nhóm do nấm chỉ đạt 16,7% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tất cả các trường hợp viêm giác mạc do Microsporidia đều không thành công, do đó không được đưa vào kết quả.
3.3.1.3 Kết quả thị lực sau mổ theo nguyên nhân VLGM
Bảng 3.15 Kết quả thị lực sau mổ theo nguyên nhân VLGM
Trong 3 nhóm nguyên nhân gây VLGM, nhóm VLGM do vi khuẩn có tỷ lệ mắt thị lực ≥ 20/400 cao nhất là 72,8% tại thời điểm sau mổ 1 năm Nhóm có tỷ lệ này thấp nhất là VLGM do Herpes simplex với tỷ lệ 47,8% Sự khác biệt kết quả thị lực tại thới điểm theo dõi sau mổ 1 năm giữa các nhóm nguyên nhân không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.3.1.4 VLGM tái phát theo nguyên nhân VLGM
Bảng 3.16 VLGM tái phát theo nguyên nhân VLGM
Tỷ lệ tái phát của VLGM theo các nguyên nhân khác nhau dao động từ 0% đến 100%, trong đó nhóm nguyên nhân do Microsporidia có tỷ lệ tái phát cao nhất, trong khi nhóm do nấm và vi khuẩn có tỷ lệ thấp nhất Sự khác biệt này đạt ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.1.5 Chậm biểu mô hóa theo nguyên nhân VLGM
Bảng 3.17 Chậm biểu mô hóa theo nguyên nhân VLGM
Nguyên nhân VLGM Có Không Tổng số
Tỷ lệ biến chứng chậm biểu mô hóa cao nhất xảy ra ở nhóm VLGM do Microsporidia (50%) và thấp nhất ở nhóm VLGM do nấm (0%) Sự khác biệt này giữa các nguyên nhân không đạt mức ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.1.6 Tân mạch mảnh ghép–diện ghép theo nguyên nhân VLGM
Bảng 3.18 Tân mạch mảnh ghép–diện ghép theo nguyên nhân VLGM
Nguyên nhân VLGM Có Không Tổng số
Tỷ lệ biến chứng tân mạch mảnh ghép và diện ghép theo từng nhóm nguyên nhân VLGM được trình bày trong bảng 3.18 Nhóm nấm có tỷ lệ biến chứng cao nhất, đạt 50% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.2 Mức độ tổn thương viêm loét giác mạc
3.3.2.1 Kết quả loại trừ nhiễm trung và bảo tồn nhãn cầu theo mức độ tổn thương VLGM
Bảng 3.19 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo mức độ tổn thương VLGM
Kết quả Tổn thương VLGM
Thành công Thất bại Tổng số
Tất cả 13 mắt VLGM nhiễm trùng thủng điều trị bằng GGMLTS đều thành công Đối với nhóm VLGM nhiễm trùng dọa thủng, 27/30 mắt (tương đương 90%) cũng đạt kết quả thành công sau điều trị Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.2.2 Kết quả độ trong giác mạc theo mức độ tổn thương VLGM
Bảng 3.20 Kết quả độ trong giác mạc theo mức độ tổn thương VLGM
Tổn thương VLGM GM trong GM mờ GM đục Tổng số
Sau một năm theo dõi sau khi ghép giác mạc, tỷ lệ giác mạc trong của nhóm VLGM dọa thủng đạt gần 59,3%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm VLGM thủng chỉ đạt 23,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.2.3 Kết quả thị lực theo mức độ tổn thương VLGM
Bảng 3.21 Kết quả thị lực theo mức độ tổn thương VLGM
Sau một năm phẫu thuật, tỷ lệ mắt có thị lực đạt ≥ 20/400 (mức thoát khỏi mù lòa) trong nhóm VLGM dọa thủng là 51,8%, trong khi nhóm VLGM thủng là 51,6% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.2.4 Tiền phòng kép theo mức độ tổn thương VLGM
Bảng 3.22 Tiền phòng kép theo mức độ tổn thương VLGM
Tiền phòng kép Tổn thương VLGM
Tỷ lệ biến chứng tiền phòng kép sau phẫu thuật ở hai nhóm tổn thương VLGM dọa thủng và thủng lần lượt là 33,3% và 38,5% Sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.2.5 Nếp gấp màng Descemet theo mức độ tổn thương VLGM
Bảng 3.23 Nếp gấp màng Descemet theo mức độ tổn thương VLGM
Tổn thương VLGM Có Không Tổng số
Tỷ lệ biến chứng nếp gấp màng Descemet ở hai nhóm VLGM dọa thủng và thủng lần lượt là 33,3% và 61,5% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai tỷ lệ này không đạt mức ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.3.3 Vị trí tổn thương viêm loét giác mạc
3.3.3.1 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo vị trí tổn thương VLGM
Bảng 3.24 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo vị trí tổn thương VLGM
Vị trí tổn thương Thành công Thất bại Tổng số
Kết quả bảo tồn nhãn cầu trong nhóm mắt VLGM cho thấy tỷ lệ cao nhất đạt 100% ở vùng rìa, trong khi tỷ lệ thấp nhất là 90,5% ở vùng trung tâm Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.3.2 Kết quả độ trong giác mạc theo vị trí tổn thương VLGM
Bảng 3.25 Kết quả độ trong giác mạc theo vị trí tổn thương VLGM Độ trong GM
Vị trí tổn thương Trong Mờ Đục Tổng số
Tỷ lệ giác mạc đục sau 1 năm từ phẫu thuật GGMLTS cao nhất ở nhóm VLGM vùng rìa với 25%, trong khi nhóm VLGM cạnh rìa có tỷ lệ thấp nhất là 7,7% Sự khác biệt về độ trong giác mạc sau mổ 1 năm giữa các vị trí tổn thương VLGM không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.3.3.3 Kết quả thị lực theo vị trí tổn thương VLGM
Bảng 3.26 Kết quả thị lực theo vị trí tổn thương VLGM
Trung tâm 8 42,1 5 26,3 5 26,3 1 5,3 0 0 19 100 Cạnh TT 3 23,1 1 7,7 8 61,5 1 7,7 0 0 13 100 Vùng rìa 0 0 1 12,5 2 25,0 4 50,0 1 12,5 8 100 p 0,00
Kết quả thị lực theo vị trí tổn thương VLGM được trình bày trong bảng 3.26 Các mắt có tổn thương VLGM ở vùng rìa cho thấy thị lực tốt hơn so với những mắt có tổn thương ở vùng trung tâm và cạnh trung tâm, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.3.4 Tăng nhãn áp sau mổ theo vị trí tổn thương VLGM
Bảng 3.27 Tăng nhãn áp sau mổ theo vị trí tổn thương VLGM
Vị trí tổn thương Có Không Tổng số
Tỷ lệ mắt bị tăng nhãn áp sau mổ trong 8 mắt bị VLGM vùng rìa là
Tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ ở nhóm mắt VLGM vùng rìa là 25%, trong khi ở các mắt VLGM trung tâm và cạnh trung tâm là 0% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.4.1 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo loại giác mạc ghép
Bảng 3.28 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo loại giác mạc ghép
Loại MG Thành công Thất bại Tổng số
BÀN LUẬN
Kết quả phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
Tổn thương giác mạc ở bệnh nhân VLGM nhiễm trùng dẫn đến mất cấu trúc giải phẫu bình thường Nghiên cứu GGMLTS trên bệnh nhân VLGM nhiễm trùng thủng và dọa thủng nhằm loại trừ nhiễm khuẩn, tái tạo cấu trúc giác mạc và bảo tồn nhãn cầu.
4.1.1 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
Trong một nghiên cứu, 43 mắt VLGM bị nhiễm trùng thủng hoặc dọa thủng đã được điều trị bằng ghép giác mạc lớp trước sâu Tất cả các mắt này đều được điều trị tích cực với thuốc chống nhiễm trùng như kháng sinh, thuốc chống nấm, thuốc kháng vi-rút và dinh dưỡng giác mạc Mặc dù vậy, tổn thương giác mạc vẫn tiến triển sâu hơn, dẫn đến tình trạng thủng Sau khi điều trị bằng ghép giác mạc lớp trước sâu, 40 mắt đã loại trừ được nhiễm trùng và bảo tồn được nhãn cầu, cho thấy kết quả khả quan, vì nếu không có ghép giác mạc, việc bỏ nhãn cầu là khó tránh khỏi.
Bảng 4.1 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
Tác giả Nguyên nhân VLGM Bảo tồn nhãn cầu (%)
Vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba 88,5 26
Vi khuẩn, nấm và Herpes simplex
Vi khuẩn, nấm và Herpes simplex, các bệnh lý khác
Vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba, các bệnh lý khác
Vi khuẩn, nấm, Herpes simplex và Microsporidia
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp GGMLTS trong điều trị VLGM nhiễm trùng dao động từ 88,5% đến 96,6%, tương tự như các báo cáo trước đó Kết quả này khẳng định khả năng của GGMLTS trong việc loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu và duy trì lớp nội mô khỏe mạnh Thêm vào đó, GGMLTS còn có ưu điểm là cho phép ghép giác mạc điều trị ngay cả khi không có giác mạc đạt tiêu chuẩn GGMX.
Thất bại sau ghép GMTS chủ yếu do các bệnh lý bề mặt nhãn cầu, viêm kéo dài, VLGM nhiễm trùng tái phát, nhuyễn giác mạc và chậm biểu mô hóa GGMLTS có nhiều ưu điểm trong điều trị VLGM nguy cơ cao, bao gồm việc không xâm nhập vào nội nhãn, giảm nguy cơ biến chứng xuất huyết và viêm nội nhãn Can thiệp sớm giúp giảm tổn thương giải phẫu và chức năng bề mặt nhãn cầu, từ đó nâng cao kết quả phẫu thuật GGMLTS cũng giảm đáng kể thời gian và liều lượng corticosteroids sau phẫu thuật, hạn chế các tác dụng phụ như nhiễm trùng tái phát và tăng nhãn áp, đặc biệt quan trọng cho bệnh nhân VLGM do nấm Tuy nhiên, nhược điểm chính của GGMLTS là giữ lại một phần nhu mô, có thể dẫn đến tái phát nhiễm trùng Các nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân thất bại chuyển sang ghép giác mạc xuyên do còn nấm trong nhu mô sâu Do đó, các kỹ thuật như “bong bóng lớn” đã được áp dụng để loại bỏ hoàn toàn nhu mô và bộc lộ màng Descemet.
“bóng khí lớn”, không mắt nào bị VLGM tái phát sau phẫu thuật 57
Trong nghiên cứu, ba trường hợp VLGM nhiễm trùng không thành công khi điều trị bằng phẫu thuật GGMLTS do tái phát, và điều trị nội khoa sau ghép cũng thất bại Tất cả ba trường hợp đều được thực hiện ghép giác mạc xuyên Sau khi ghép, hai mắt đã hết nhiễm trùng và bảo tồn được nhãn cầu, trong khi một mắt gặp viêm nội nhãn và phải tiến hành múc nội nhãn.
Thất bại trong điều trị viêm loét giác mạc (VLGM) do Microsporidia thường xảy ra khi tổn thương rộng và có nguy cơ thủng Sau khi thực hiện ghép giác mạc lớp mỏng (GGMLTS), viêm giác mạc có thể tái phát tại vị trí ghép, và mặc dù được điều trị nội khoa tích cực, nhiều trường hợp vẫn cần phải ghép giác mạc xuyên hoặc múc nội nhãn Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng GGMLTS trong điều trị VLGM do Microsporidia cần được cân nhắc kỹ lưỡng vì khó khăn trong việc loại bỏ hoàn toàn tác nhân gây bệnh Các nghiên cứu trước đây cho thấy nhiều trường hợp tái phát sau GGMLTS, và kết quả xét nghiệm vẫn phát hiện Microsporidia trong mô giác mạc Mặc dù có một số báo cáo thành công, nhưng điều trị phẫu thuật dường như là lựa chọn hợp lý hơn, đặc biệt trong bối cảnh hiện nay tại Việt Nam, nơi nguồn giác mạc khan hiếm GGMLTS có thể giúp loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu cũng như thị lực cho bệnh nhân.
Ficker và cộng sự (1989) ghi nhận tỷ lệ tái phát viêm loét giác mạc do Herpes simplex là 16%, chủ yếu xảy ra trong vòng 12 tháng sau ghép Các yếu tố kích hoạt tái phát bao gồm thủ thuật bổ sung và lỏng chỉ khâu Tái phát VLGM có thể dẫn đến thải ghép ở 23% trường hợp, với các biến chứng nghiêm trọng như thủng giác mạc (10%) và đục giác mạc (57%) Ren và cộng sự (2016) cho thấy 8,9% trường hợp VLGM tái phát sau điều trị sẹo và đục giác mạc Benlloch và cộng sự (2021) chỉ ra rằng 18,9% thất bại ghép giác mạc liên quan đến VLGM tái phát Để giảm tỷ lệ tái phát, các tác giả khuyến cáo kết hợp thuốc kháng vi-rút toàn thân với ức chế miễn dịch tại chỗ ngay sau ghép Sử dụng Acyclovir đường uống sau ghép giúp giảm tỷ lệ tái phát và các biến chứng như tân mạch và glôcôm Tuy nhiên, vẫn có trường hợp tái phát sau 2 tháng, buộc phải tiến hành ghép giác mạc xuyên.
Một đặc điểm chung của các mắt thất bại trong nghiên cứu là VLGM tái phát thường xuất hiện ở diện ghép, một vị trí rất khó xử lý do vi sinh vật gây bệnh nằm sâu trong giao diện giữa mảnh ghép và nền ghép Thuốc tra mắt thường không thâm nhập đủ sâu vào giác mạc để đạt nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm trùng, dẫn đến tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa chỉ khoảng 13,3–24,2% Do đó, phần lớn các trường hợp cần can thiệp phẫu thuật Phương pháp điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng của phẫu thuật lần đầu; nếu nhu mô giác mạc của nền ghép đủ để bảo tồn nhãn cầu tạm thời, có thể xem xét việc lấy bỏ mảnh ghép và điều trị bằng thuốc chống nhiễm trùng Điều này giúp giảm vi sinh vật và tạo điều kiện cho thuốc tác động trực tiếp vào vùng tổn thương Khi nhiễm trùng ổn định, có thể xem xét thực hiện GGMLTS lần thứ hai.
Trong trường hợp VLGM tái phát thâm nhiễm hết chiều dày nền ghép và có nguy cơ viêm nội nhãn, nên chuyển sang GGMX Để giảm tỷ lệ thất bại do VLGM nhiễm trùng tái phát, khuyến cáo sử dụng thuốc kháng sinh tại chỗ như fluoroquinolones, cephalosporin và aminoglycoside cho các trường hợp VLGM do vi khuẩn Điều trị nấm thường sử dụng natamycin, amphotericin B và voriconazole, kết hợp với thuốc kháng nấm toàn thân sau GGMLTS cho VLGM do nấm Đối với viêm loét giác mạc do Herpes simplex sau phẫu thuật, tiếp tục sử dụng thuốc kháng virus toàn thân và tại chỗ Cần sử dụng kháng sinh phổ rộng để phòng bội nhiễm cho đến khi biểu mô hóa hoàn toàn Tất cả các trường hợp nên được theo dõi chặt chẽ về tiến triển lâm sàng và kết quả vi sinh để điều chỉnh thuốc điều trị cho phù hợp.
Khi so sánh kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu khác sử dụng phẫu thuật GGMX điều trị VLGM tại khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương, tỷ lệ thành công của hai nghiên cứu gần như tương đương, lần lượt là 93,0% và 92,9% Mặc dù có sự khác biệt về mức độ nặng của VLGM và chất lượng giác mạc ghép, kết quả này cho thấy GGMLTS là một phương pháp điều trị VLGM nhiễm trùng hiệu quả tương đương với GGMX trong trường hợp không có giác mạc đủ tiêu chuẩn.
GGMLTS là phương pháp điều trị VLGM nhiễm trùng hiệu quả và an toàn, với tỷ lệ thành công vượt quá 90% Tỷ lệ thành công này tương đương với GGMX, nhưng GGMLTS có ưu điểm là có thể thực hiện ngay cả khi không có giác mạc ghép đạt tiêu chuẩn.
4.1.2 Kết quả độ trong giác mạc Độ trong giác mạc đóng một vai trò rất quan trọng tới thị lực, đặc biệt là sau ghép giác mạc Trong GGMLTS độ trong giác mạc phụ thuộc vào mảnh ghép, nền ghép và diện ghép, khi một trong ba thành phần này mờ đục sẽ làm giảm độ trong của giác mạc 58
Bảng 4.2 Tỷ lệ giác mạc mờ đục sau phẫu thuật
Tác giả Số mắt Nguyên nhân VLGM Tỷ lệ giác mạc trong
Anshu và cs (2009) 15 26 Vi khuẩn, nấm và
Awan và cs (2010) 98 18 Herpes simplex 83%
Ang và cs (2012) 90 108 Vi khuẩn, Herpes simplex, bệnh lý khác
Ren và cs (2016) 94 89 Herpes simplex 96,6%
Elbaz và cs (2018) 100 42 Vi khuẩn và Herpes simplex, bệnh lý khác
40 Vi khuẩn, Herpes simplex, nấm và Microsporidia
Tỷ lệ giác mạc sau phẫu thuật GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng được báo cáo dao động từ 65,3% đến 100% Sự khác biệt này có thể xuất phát từ nhiều yếu tố như nguyên nhân gây bệnh, thời điểm phẫu thuật, mức độ tổn thương giác mạc và kinh nghiệm trong việc xử lý sau phẫu thuật.
Sarnicola và cộng sự (2015) chỉ ra rằng phù mảnh ghép sau GGMLTS phụ thuộc vào các yếu tố như độ phẳng của nền ghép, độ dày của lớp nhu mô còn lại và quá trình liền sẹo Quá trình này thường diễn ra trong khoảng 4-8 tháng sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ giác mạc trong tại thời điểm 1 tháng sau mổ là thấp nhất, chủ yếu do phù mảnh ghép hoặc chậm biểu mô hóa Sau khi mảnh ghép hết phù và biểu mô hóa hoàn toàn, tỷ lệ giác mạc trong tăng rõ rệt, đạt 45% sau 3 tháng so với 27,5% tại 1 tháng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sau 3 tháng, độ trong của giác mạc bắt đầu ổn định, với tỷ lệ giác mạc trong tại 6 tháng và 1 năm lần lượt là 50,0% và 47,5% Điều này cho thấy tỷ lệ giác mạc trong ổn định sau 3 tháng, có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng độ trong của giác mạc ghép Trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, gần một nửa số mắt đã được thay thế giác mạc viêm loét bằng mảnh giác mạc ghép trong suốt, cải thiện thị lực cho bệnh nhân.
Ang và cộng sự (2012) đã nghiên cứu điều trị các bệnh lý giác mạc không nhiễm trùng (như chấn thương và sẹo giác mạc) cũng như bệnh lý có nhiễm trùng Tỷ lệ mắt có giác mạc mờ đục sau 1 năm phẫu thuật ở hai nhóm lần lượt là 23% và 32,6% Các tác giả cho rằng độ trong của giác mạc sau ghép phụ thuộc vào bệnh lý giác mạc trước phẫu thuật Bagga và cộng sự (2019) đã phân tích kết quả ghép giác mạc cho 23 mắt viêm giác mạc Acanthamoeba.
Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật
Trong vài thập kỷ qua, phẫu thuật GGMLTS đã trở thành một phương pháp thay thế hiệu quả cho ghép giác mạc xuyên trong điều trị các bệnh lý giác mạc không có tổn thương màng Descemet và nội mô Sự thiếu hụt giác mạc hiến ở Việt Nam là một rào cản lớn cho sự phát triển của ghép giác mạc GGMLTS có ưu điểm không cần giác mạc hiến với mật độ tế bào nội mô cao, điều này làm tăng tính khả thi của phương pháp Nghiên cứu này nhằm phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, từ đó góp phần phát triển GGMLTS trong tương lai.
4.2.1 Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc
4.2.1.1 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo nguyên nhân VLGM
Nguyên nhân viêm loét giác mạc (VLGM) ảnh hưởng đến kết quả và tiên lượng ghép giác mạc Nghiên cứu của Anshu và cộng sự (2009) cho thấy tỷ lệ thành công trong điều trị VLGM do vi khuẩn đạt 77,8%, trong khi Li và cộng sự (2011) ghi nhận tỷ lệ thành công cao hơn, lên đến 93,3% Các nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ thành công trong điều trị VLGM do nấm dao động từ 80% đến 100% khi loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu Đối với VLGM do Herpes simplex, tỷ lệ thành công của ghép giác mạc là rất cao, từ 97,7% đến 100% So sánh các kết quả này cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong hiệu quả điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh.
Điều trị VLGM do vi khuẩn, nấm và Herpes simplex bằng GGMLTS không cho thấy sự khác biệt đáng kể, tuy nhiên, kết quả có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương và giai đoạn bệnh của từng nghiên cứu Đặc biệt, tỷ lệ thành công trong điều trị VLGM do Microsporidia bằng GGMLTS rất khác nhau, dao động từ 0% đến 100% Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công ở nhóm nguyên nhân này là rất thấp, do đó cần cân nhắc khi chỉ định Trong nghiên cứu cụ thể, tỷ lệ thành công bảo tồn nhãn cầu khi điều trị VLGM do Microsporidia bằng GGMLTS là 0%, trong khi các nguyên nhân khác có tỷ lệ thành công dao động từ 92,9% đến 100%.
Bảng 4.4 Kết quả thành công bảo tồn nhãn cầu theo nhóm nguyên nhân
Tác giả Nguyên nhân Thành công (%) Số mắt
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công trong việc loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu khác nhau tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh.
Sự khác biệt trong tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu có thể xuất phát từ mức độ tổn thương trước phẫu thuật, thời điểm can thiệp, kỹ thuật thực hiện và loại mảnh ghép sử dụng Mặc dù có sự khác nhau trong các nghiên cứu, kết quả của chúng tôi và các tác giả khác đều cho thấy rằng phương pháp này là hiệu quả trong điều trị viêm loét giác mạc do nhiễm trùng vi khuẩn, nấm và virus Herpes simplex Đối với viêm loét giác mạc do Microsporidia, cần cân nhắc kỹ lưỡng khi chỉ định phẫu thuật.
4.2.1.2 Kết quả độ trong giác mạc theo nguyên nhân VLGM
Nguyên nhân VLGM có thể là một yếu tố ảnh hưởng và tiên lượng kết quả độ trong của giác mạc sau phẫu thuật ghép GM điều trị
Bảng 4.5 Tỷ lệ giác mạc trong sau phẫu thuật của các nghiên cứu
Tác giả Nguyên nhân GM trong
Các nghiên cứu về độ trong của giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc điều trị viêm loét giác mạc (VLGM) cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các nguyên nhân gây bệnh Đối với VLGM do vi khuẩn, tỷ lệ giác mạc trong sau phẫu thuật đạt 100% theo Anshu và cộng sự (2009) và 92,3% theo Wang và cộng sự (2018) Trong khi đó, VLGM do nấm có tỷ lệ giác mạc trong dao động từ 83% đến 92,7% Nguyên nhân Herpes simplex cho thấy tỷ lệ giác mạc trong từ 72% đến 96,6% Tuy nhiên, tỷ lệ giác mạc trong thấp nhất là 16,7% ở nhóm nguyên nhân do nấm sau 1 năm theo dõi, tiếp theo là Herpes simplex và vi khuẩn với tỷ lệ 47,8% và 63,6% Sự khác biệt này không chỉ do nguyên nhân gây VLGM mà còn liên quan đến mức độ bệnh, thời điểm và phương pháp phẫu thuật Mặc dù vậy, ghép giác mạc vẫn được xem là giải pháp hiệu quả giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân, đặc biệt là trong trường hợp VLGM do nấm, nơi tỷ lệ giác mạc mờ đục thường cao hơn.
4.2.1.3 Kết quả thị lực theo nguyên nhân VLGM
Kết quả thị lực sau điều trị viêm loét giác mạc (VLGM) nhiễm trùng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân gây bệnh Nghiên cứu cho thấy, sau 1 năm phẫu thuật, nhóm mắt có nguyên nhân do vi khuẩn đạt tỷ lệ 78,2% với thị lực ≥ 20/400, cao hơn hẳn so với nhóm nguyên nhân do nấm và Herpes simplex, lần lượt chỉ đạt 50% và 47,8% Điều này chứng tỏ thị lực sau phẫu thuật của nhóm nguyên nhân vi khuẩn có tiên lượng tốt hơn các nhóm khác, điều mà nhiều tác giả cũng đồng tình.
Thị lực sau phẫu thuật theo từng nhóm nguyên nhân tại thời điểm theo dõi 1 năm trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu quốc tế Đối với nguyên nhân thị lực giảm do nấm, Hua Gao và cộng sự (2014) ghi nhận 23 mắt VLGM nhiễm nấm được điều trị bằng GGMLTS trong giai đoạn sớm, với thị lực LogMAR trung bình sau mổ là 0,23 (tương đương thị lực Snellen > 20/40) tại thời điểm theo dõi trung bình 12,5 tháng Tương tự, nghiên cứu của Sabatino và cộng sự (2017) cho thấy thị lực LogMAR trung bình sau phẫu thuật GGMLTS là 0,1 (tương đương thị lực Snellen 20/25) tại thời điểm theo dõi trung bình 32 tháng.
Nguyên nhân gây ra viêm loét giác mạc do Herpes (VLGM) đã được nghiên cứu và cho thấy kết quả thị lực sau phẫu thuật khác nhau Theo báo cáo của Lyall và cộng sự năm 2012, 18 mắt VLGM do Herpes simplex được phẫu thuật GGMLTS có thị lực LogMAR trung bình sau 56 tháng là 0,82 (tương đương thị lực Snellen 20/125) Kết quả này thấp hơn đáng kể so với hai nghiên cứu khác của Liu (2016) và Li (2014), trong đó thị lực LogMAR trung bình lần lượt là 0,41 (thị lực Snellen 20/50) và 0,27 (thị lực Snellen 20/40).
Mỗi nghiên cứu về kết quả thị lực sau phẫu thuật ghép giác mạc điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng cho thấy sự khác biệt tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, mức độ nặng nhẹ của bệnh trước mổ và thời điểm can thiệp Mục tiêu của ghép giác mạc là loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu, do đó việc cải thiện một phần thị lực cho bệnh nhân trong những điều kiện khó khăn này là rất quý giá.
4.2.2 Kết quả phẫu thuật theo mức độ tổn thương VLGM
4.2.2.1 Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo mức độ tổn thương VLGM
Trong nghiên cứu, tổn thương VLGM được phân loại thành hai loại chính: VLGM thủng và VLGM dọa thủng Cả hai loại tổn thương này đều rất nghiêm trọng và có nguy cơ cao dẫn đến việc phải bỏ nhãn cầu nếu không được điều trị kịp thời, theo nghiên cứu của Sharma và cộng sự.
Nghiên cứu từ năm 2010 cho thấy phương pháp GGMLTS đã điều trị thành công 12 mắt VLGM dọa thủng do nấm và vi khuẩn, với tỷ lệ loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu đạt 100% Gabison và cộng sự (2011) cũng báo cáo thành công khi áp dụng GGMLTS cho 2 mắt phồng màng Descemet do VLGM Tương tự, Tong và cộng sự (2004) đã điều trị thành công một mắt phồng màng Descemet do lậu cầu bằng GGMLTS Trong một nghiên cứu, 90% mắt VLGM dọa thủng đã loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu sau 1 năm điều trị bằng GGMLTS Những kết quả này cho thấy GGMLTS là phương pháp khả quan trong việc bảo tồn nhãn cầu và thị lực cho các trường hợp có nguy cơ cao phải bỏ nhãn cầu.
Nghiên cứu về phương pháp GGMLTS trong điều trị VLGM thủng cho thấy hiệu quả cao Bhatt và cộng sự (2007) đã thành công trong việc điều trị 4 mắt VLGM thủng, trong khi Krysik và cộng sự (2017) cũng báo cáo kết quả tích cực với 4 mắt VLGM thủng do nhiễm trùng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 13 mắt VLGM nhiễm trùng thủng đã được phẫu thuật thành công bằng phương pháp GGMLTS Các nghiên cứu cho thấy GGMLTS là phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường hợp tổn thương giác mạc nặng như VLGM nhiễm trùng thủng.
4.2.2.2 Kết quả độ trong giác mạc theo mức độ tổn thương VLGM Độ trong giác mạc sau GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng phụ thuộc vào độ trong của nền ghép, diện ghép và cả mảnh ghép Trong nghiên cứu, tỷ lệ giác mạc trong của nhóm VLGM dọa thủng là 59,3%, cao hơn rất nhiều so với nhóm VLGM thủng là 23,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Sự khác biệt này có thể được lý giải như sau: thứ nhất, với các trường hợp VLGM thủng, cuối thì tạo nền ghép chúng tôi phải để lại một lớp nhu mô mỏng quanh vị trí ghép Đây là phần nhu mô có thể làm cho nền ghép mờ đục sau mổ Bên cạnh đấy, phần nhu mô này sẽ làm cho nền ghép không thực sự phẳng, dẫn đến diện ghép không phẳng gây nếp gấp màng Descemet sau phẫu thuật, là một yếu tố gây mờ và đục diện ghép Vấn đề này cũng đã được giải thích trong nghiên cứu của Leccisotti và cộng sự (2007) 124 Thứ hai, với các mắt VLGM thủng, vị trí thủng là vị trí đã mất các tế bào nội mô Bên cạnh đấy, với các mắt này sau khi khâu mảnh ghép vào nền ghép phải bơm hơi vào tiền phòng để áp nền ghép vào mảnh ghép, đây là một yếu tố nguy cơ làm mất tế bào nội mô, góp phần gây mờ và đục mảnh ghép 18,124 Vậy, VLGM thủng là một yếu tố thuận lợi để gây mờ đục nền ghép, diện ghép và mảnh ghép
4.2.2.3 Kết quả thị lực theo mức độ tổn thương VLGM
Thị lực sau phẫu thuật ghép giác mạc lâm sàng (GGMLTS) chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như độ trong của giác mạc, mức độ loạn thị sau mổ, tình trạng thể thủy tinh và tổn thương của dịch kính võng mạc Nghiên cứu của Sharma và cộng sự (2010) cho thấy 11/12 mắt sau điều trị VLGM nhiễm trùng dọa thủng có kết quả thị lực > 20/200 Gabison và cộng sự (2011) báo cáo kết quả thị lực 20/40 sau 1 năm điều trị 2 mắt VLGM dọa thủng Đối với một mắt VLGM dọa thủng do lậu cầu, thị lực đạt 20/25 sau 1 năm theo dõi So với nghiên cứu của chúng tôi, 51,8% số mắt VLGM dọa thủng có thị lực ≥ 20/400 sau 1 năm ghép, thấp hơn so với các nghiên cứu khác Bhatt và cộng sự (2007) ghi nhận kết quả thị lực của 4 mắt VLGM sau GGMLTS, với một mắt đạt 20/200 và ba mắt ≥ 20/120 Sự so sánh giữa tổn thương VLGM thủng và dọa thủng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể, điều này có thể do cả hai đều là tổn thương nặng Thị lực cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác và các nghiên cứu đều có cỡ mẫu hạn chế.
4.2.3 Kết quả phẫu thuật theo vị trí tổn thương VLGM
