Nhiễm trùng sau mổ kết hợp xương

NHIỄM TRÙNG SAU MỔ KẾT HỢP XƯƠNG Định nghĩa Nhiễm trùng sau mổ KHX là tình trạng NT xảy ra sau khi xương gãy được cố định bên trong bằng DCKHX www 9slide vn 2 Tổng quan Khó kiểm soát, dai dẳng, để lại nhiều di chứng, thậm chí phải cắt cụt, nguy hiểm đến tính mạng Nguy cơ gãy xương hở > gãy xương kín Nguy cơ gãy xương chi dưới > chi trên Nguy cơ gãy xương phạm khớp > không phạm khớp (Khớp nhiều không gian chết, vai trò của sụn khớp và dịch khớp làm tăng.

NHIỄM TRÙNG SAU MỔ KẾT HỢP XƯƠNG BSNT PHAN ĐÌNH KHAI Định nghĩa • Nhiễm trùng sau mổ KHX tình trạng NT xảy sau xương gãy cố định bên DCKHX Tổng quan • Khó kiểm soát, dai dẳng, để lại nhiều di chứng, chí phải cắt cụt, nguy hiểm đến tính mạng • Nguy gãy xương hở > gãy xương kín • Nguy gãy xương chi > chi • Nguy gãy xương phạm khớp > không phạm khớp (Khớp nhiều khơng gian chết, vai trị sụn khớp dịch khớp làm tăng nguy nhiễm trùng ) Các yếu tố ảnh hưởng • Vi khuẩn • Implant • Sự ổn định ổ gãy • Ngoài ra:  Thời gian PT kéo dài  Kinh nghiêm PTV  Vị trí gãy xương • Yếu tố nguy  Hút thuốc Đái tháo đường Tiền sử đột quỵ Tiền sử phẫu thuật Nghiện ma túy, HIV Đói nghèo Bệnh nhân cao tuổi Vi khuẩn S aureus: tác nhân ( ngày nhạy với Methicilin) Hệ vi khuẩn da: Corynebacterium, Propionibacterium Trực khuẩn gram âm: E coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, trực khuẩn mủ xanh (gãy xương vùng gần đáy chậu ) Acinetobacter Baumanni đa kháng thường gặp BV Vi khuẩn kị khí: Đặc trưng tạo mủ, áp xe, hoại tử mô Các giai đoạn phát triển vi khuẩn theo Aparna 2008 • Giai đoạn 1: Xâm nhập • Giai đoạn 2: Nhân lên, tạo chất Exopolysaccharide • Giai đoạn 3: Hình thành cấu trúc màng sinh học ( sau tuần thứ ) • Giai đoạn 4: Củng cố, phát triển mạnh • Giai đoạn 5: Phát tán, xâm nhập vào chất Màng sinh học - Biofilms • Màng sinh học ( Biofilms) tập hợp VSV, bao bọc chất Exopolysaccharide trộn với sản phẩm ngoại bào, gắn chặt vào bề mặt implant Trampuz A., Zimmerli W (2006), "Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices" Injury Màng sinh học - Biofilms • Chất exopolysaccharide cản trở xâm nhập kháng sinh chất sát khuẩn • VK màng sinh học có khả giao tiếp chéo tiết độc tố công thể Các yếu tố ảnh hưởng- Implant • Là vật thể lạ làm suy giảm khả miễn dịch thể, nơi cư trú cho vi khuẩn hình thành màng sinh học • Khơng có khác biệt loại vật liệu tỉ lệ nhiễm trùng • Implant có khoảng trống chết tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ cao (đinh nội tủy rỗng nịng) Implant • Các đại thực bào tích tụ xung quanh implant khiến chúng trở nên kiệt sức tiêu diệt vi sinh vật có kích thước vật lý lớn Tương tự vậy, bạch cầu hạt trở nên hoạt hóa vật chất lạ, q trình phân hủy, tiêu hóa sản xuất superoxide nhắm vào vi khuẩn bị suy giảm Liệu pháp kháng sinh chỗ - Spacer - Chuỗi hạt - Đinh nội tủy Liệu pháp kháng sinh chỗ • Mục đích  Nồng độ kháng sinh chỗ cao nồng độ huyết thấp (200 lần)  Lấp đầy khoảng trống chết, ngăn cản hình thành tổ chức xơ • Xi măng polymethylmethacrylate (PMMA) trộn kháng sinh  Không phân hủy  Kháng sinh: Dạng bột, phổ rộng, tan nước, không biến đổi nhiệt (Gentamicin, Tobramycin, Vanco, Imipenem)  Nồng độ cao ngày đầu, giảm dần Liệu pháp kháng sinh chỗ • • • Tỷ lệ trộn: 10% cao (0,5–1 g gentamicin 2–4g vancomycin trộn với 40g xi măng) • Kết hợp hai nhiều kháng sinh phổ biến tác dụng hiệp đồng chúng chứng minh Lấy bỏ sau vài ngày vài tuần (vì hết giải phóng KS, trở thành dị vật) PMMA hóa chất tỏa nhiệt, gây tổn thương nhiệt gây biến tính thuốc Các loại thuốc hòa tan nước ổn định nhiệt aminoglycosides, vancomycin imipenem ưa thích - Xi măng kháng sinh = Bột polymer + kháng sinh + monomer >> Phản ứng trùng hợp - Xi măng có tính hút nước, phóng thích kháng sinh chỗ >> Nồng độ ks chỗ gấp 200 đường toàn thân - Tối ưu hóa phóng thích kháng sinh: trộn tay, thêm chất độn để tăng độ xốp (xylitol, glycine) Lựa chọn kháng sinh - Có dạng bột, hịa tan nước - Bền với nhiệt - Lý tưởng diệt khuẩn, phổ rộng, nguy kháng thuốc, mẫn, dị ứng Vugt T A G (2019), "Antibiotic-Loaded Polymethylmethacrylate Beads and Spacers in Treatment of Orthopedic Infections and the Role of Biofilm Formation" Front Microbio Liều kháng sinh - Kháng sinh ảnh hưởng cấu trúc xi măng: nhiều ks giảm độ bền học cement - Liều ks không đủ tăng đề kháng vi khuẩn - Dự phịng chỉnh hình: < 2g cho 40g cement - Nhiễm trùng cấp tính: >2g, lên tới 6-8g - Viêm xương mạn tính:2-4g Bistolfi A., Massazza G., Verne E., et al (2011), "Antibiotic-loaded cement in orthopedic surgery: a review" ISRN Orthop Chuỗi hạt xi măng • • • Dùng khuyết hổng xương, phần mềm nhỏ Ưu điểm: Rẻ tiền, dễ lấy bỏ Chống định  Tổn thương mô lớn  Dị ứng KS, VK kháng thuốc tạo màng chất nhờn (Enterococcus)  Không sử dụng với hệ thống hút  Không sử dụng biện pháp ban đầu tổn thương viêm áp xe  Không tạo hạt thủ công có kích thước q lớn với ống tủy vết thương  Không để tuần (hết tác dụng khó lấy bỏ) Spacer ximăng kháng sinh • • Dùng khuyết hổng xương lớn Ưu điểm - Lấp đầy khuyết xương Giảm máu tụ Phóng thích kháng sinh chỗ nồng độ cao Ngăn cản mô sợi xâm lấn tạo màng cảm ứng (phản ứng thể trước xi măng Spacer xi măng Cơ chế : Spacer xi măng sau ghép hình thành lớp màng bao bọc giàu mạch máu Mạng lưới mạch máu thiết lập sẵn màng giúp tái tạo mạch ghép nhanh chóng ngăn ngừa hoại tử Màng tiết yếu tố để điều chỉnh hành vi tế bào thúc đẩy tái tạo Màng rào cản để ngăn chặn xâm lấn tái hấp thu mô mềm Màng cảm ứng - Induced membrane - Yếu tố tăng trưởng mô mạch máu (VEGF) - Yếu tố chuyển đổi tăng trưởng beta-1 (TGF-beta1 BMP-2) - Những yếu tố thúc đẩy tế bào gốc tủy xương tới tăng trưởng mạch máu - Màng ngăn hấp thu xương ghé PP điều trị GĐ với Spacer xi măng KS Masquelet technique • Giai đoạn 1: - Lấy bỏ xương chết > khuyết xương > đặt spacer xi măng KS - Giai đoạn 2: Sau 6-8 tuần Lấy bỏ Spacer giữ lại lớp màng bọc quanh spacer -> ghép xương Rod nội tủy xi măng kháng sinh • • Dùng nhiễm trùng sau KHX đinh nội tủy Ưu điểm : Tỉ lệ điều trị thành công cao Theo Kanakaris 2014] : Tỉ lệ thành công kết hợp RIA Rod nội tủy: 96-100% Rod nội tủy xi măng kháng sinh - Giai đoạn • Lấy bỏ DNT cũ > doa rộng ống tủy + máy RIA(reamer irrigator aspirator) > đóng đinh rod xi măng - Giai đoạn (sau tháng) • Tháo bỏ đinh rod xi măng > KHX Kháng sinh tồn thân • Dùng sớm, điều trị ban đầu theo kinh nghiệm • Đường tĩnh mạch • Liều cao • Kéo dài > tuần • Phối hợp kháng sinh • Kháng sinh đồ • Tụ cầu nhạy Penicillin: Penicilin A, Penicillin M, Cephalosporin I, II • Tụ cầu kháng Penicillin: Nhóm Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) • Vùng quanh đáy chậu, BN cao tuổi, tiểu đường, SGMD gram – ưu thế: Cephalosporin III, Quinolon • Nhiễm trùng tụ cầu dai dẳng: Rifampicin + quinolone tháng (tỉ lệ thành công 69-100%) [23] ... PCT sử dụng Chẩn đốn - CRP tăng cao sau mổ đạt đỉnh từ ngày thứ sau mổ trở bình thường sau > w ( tăng liên tục ngày thứ 4-7 nghi ngờ nhiễm trùng) lệ CĐ nhiễm trùng:  Tỉ - Cả yếu tố tăng: 100%... cao không liền xương nhiều biến chứng Chiến lược điều trị Nhiễm trùng muộn (sau 10 tuần) - Màng sinh học vững - Implant lỏng lẻo - Xương hoại tử, không liền, xương chết - Nhiễm trùng lan rộng... lẻo, ổ tiêu xương, xương chết, phản ứng màng xương • MRI có độ nhạy cao nhiễm trùng sớm • CT scan có độ phân giải xương tốt MRI • PET- CT: độ nhạy cao Lấy mẫu ni cấy vi khuẩn • Viêm xương mạn tính