NGUYÊN tắc điều TRỊ gãy XƯƠNG AO

Nguyên tắc đầu tiên của AO: Nắn hoàn hảo Cố định vững chắc Bảo tồn mạch máu nuôi Vận động chủ động sớm Nắn chỉnh đúng giải phẫu, không chồng ngắn, cố định tuyệt đối hoàn toàn không có sự di lệch các mảnh gãy giúp liền xương trực tiếp.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG AO

1 Nguyên tắc đầu tiên của AO:

 Nắn hoàn hảo

 Cố định vững chắc

 Bảo tồn mạch máu nuôi

 Vận động chủ động sớm

- Nắn chỉnh đúng giải phẫu, không chồng ngắn, cố định tuyệt đối hoàn toàn không

có sự di lệch các mảnh gãy giúp liền xương trực tiếp

a Cố định bằng vít:

Vít gồm có hai phần:

+ Thân vít có ren, đầu vít có lỗ lục giác chìm

+ Lõi thân vít quy định cỡ khoan phải dùng, ren vít được răng bằng dụng cụ taro

+ Lõi vít có một cỡ, nhưng ren vít có nhiều loại: loại cho xương xốp, xương đặc, loại vít ép

+ Bước ren là khoảng cách giữa ren này với ren kế đó Thực tế, khi vặn vít 1 vòng thì tiến hoặc lùi 1mm, 1,25mm, 2.00mm và 2,75mm thì người ta gọi bước ren 1mm,

1,25mm, 1.75mm và 2,75mm

- Vít xương đặc vít 2,7mm có lõi 2mm thì bước ren 1mm

- Vít xương đặc vít 3,5 mm có lõi 2,5mm thì bước ren 1,25mm

- Vít xương đặc vít 4,5mm có lõi 3,5mm thì bước ren 2,00mm

- Vít xương đặc vít 6,5mm có lõi 4,5mm thì bước ren 2,75mm

+ Đầu vít:

Lỗ của nẹp vít thích ứng với cỡ thân vít(răng vít) Đầu vít phải ứng với dạng khuyết của lỗ - đầu vít bằng (xưa rồi, không còn dùng nữa) Thường những đầu vít bằng

có khía ngang hoặc chữ thập để vặn vít Loại vít ưa chuộng hiện nay là vít Muiller (A.O) Đầu dạng tròn ½ hoặc 2/3 hình cầu, có lõm lục giác để vặn vít Cỡ đầu vít tùy theo cỡ vít

- Vít cỡ 2,7mm có đầu vít 5mm

- Vít cỡ 3,5mm có đầu vít 6mm

- Vít cỡ 4,5mm có đầu vít 8mm

+ Kỹ thuật: nắn đúng giải phẫu, nén ép bằng vis, vis nén ép hỗ trợ với nẹp, ví nén ép qua

lỗ nẹp

+ Vít nén qua nẹp:

+ Chọn cỡ vít:

chuẩn 4.5/6.5 xương chày,xương cánh

tay

mini 2.7,2.0,1.5 bàn tay, bàn chân

- Vít xốp dùng như vít rút ép: có ren một phần thân vít gần mũi vít, có rong-đền, thường dùng với nẹp nâng đỡ,

- Vít giữ vị trí: giữ các phần xương với nhau theo đúng vị trí nhưng không tạo ra sức ép, chỉ có lỗ ren, không có lỗ trượt, dùng trong gãy mắt cá type C, gãy phạm khớp type C đầu dưới xương cánh tay

b Cố định bằng nẹp:

+ Nẹp chống đỡ hay nẹp trung hòa:

Khi cố định trong của một thân xương mà có một vít ép (Lag screw), hoặc có vít với nẹp chống đỡ hoặc với nhiều vít trượt, chúng ta cần những loại nẹp chống đỡ hay trung hòa Cố định chỉ với những vít ép đươn thuần thì không chịu lực tải Cho phép bệnh nhân vận động sớm sau cố định bên trong tốt nhất là chịu lực từ từ tăng dần Điều cần

thiết để chống đỡ tốt nhất ở vùng gãy xương cố định bằng vít ép và nẹp chống đỡ Phải

cố định có ép của những mảnh rời bởi vít ép là điều quan trọng cần nhấn mạnh trước khi đặt nẹp chống đỡ hay trung hòa Một nẹp, ngay cả khi được đạt đúng trục ép, cũng không

có thể đạt được sự vững chắc các mảnh rời như một vít ép Khi gãy hình nêm, bước đầu tiên là nắn và cố định với vít Nẹp trung hòa được uốn cẩn thận, rồi cố định 2 mảnh chính tối thiểu với 6 vít Số vít sẽ phụ thuộc vào việc cố định xương gãy Vít ép cũng có thể đặt xuyên qua nẹp Kết hợp vít ép với nẹp thường được áp dụng trong gãy nhiều mảnh thân xương

+ Nẹp chống đỡ hay nẹp trung hòa đặc biệt:

Người ta nhận định rằng một nẹp trong thời điểm nào đó được dùng thích hợp hơn khi theo chức năng của xương Nẹp trung hòa hay nẹp chống đỡ cũng vậy, nếu ổ gãy cho phép thì được xem như nẹp nén ép (Hình 3), khi đó nẹp được xem như một cốt thép, xương chịu lực ép , tăng sự vững chắc của việc cố định, nếu việc chống đỡ quá lớn nẹp sẽ cong, gãy nẹp Kế hoạch cố định rất quan trọng: Khi ổ gãy được nắn, nẹp nén ép rất có hiệu quả trong việc nén dọc trục với những vít được đặt vị trí bìa xa lỗ nẹp Nẹp không những uốn theo hình dạng của xương mà còn phải vặn xoắn thích hợp theo hình dạng của xương, như ở hành xương

+ Uốn nẹp:

Những dụng cụ uốn nẹp đặc biệt, cho phép điều chỉnh chính xác hình dạng của nẹp Hình dạng mới của nẹp là kết quả của việc uốn nẹp Trong thực hành việc xoắn nẹp cũng được thực hiện lúc uốn nẹp Những vùng đặc biệt của xương như khung chậu, đầu xương… có hình dạng giải phẫu phức tạp mà dùng những nẹp thẳng bình thường, như nẹp nén ép(DCP) thì rất khó khăn Nhằm vượt qua những khó khăn này, AO đã phát minh nẹp tạo hình (Recontruction) Nẹp bình thường có thể được uốn cong, xoắn trục tiếp theo dọc trục dài nhưng rất khó khăn trong trục xoắn hoặc chiều rộng Thiết kế nẹp tạo hình cho phép uốn cong hoặc xoắn 3 chiều

Nẹp tạo hình rất dễ uốn bẻ bằng kềm hoặc thanh kim loại(khóa) Việc uốn bẻ được thực hiện một cách dễ dàng vì nẹp tạo hình mỏng, bằng hợp kim thích hợp nhưng chúng khó kéo dài; chúng có nhiều màu sắc khác nhau theo mã số nhằm dễ nhận biết Vì nẹp tạo hình mỏng nên dễ uốn theo hình dạng của xương một các phù hợp và chính xác sau khi nắn xương và ướm thử dụng cụ mẫu bằng nhựa dẻo Cuối cùng nẹp tạo hình được kiểm tra lại trên xương và sửa lại cho hoàn hảo rồi mới bắt dính vào xương (đặt nẹp)

Trong việc uốn nẹp, chú ý không bẻ phần lưng hoặc trước của nẹp sẽ làm yếu nẹp

và chỉ uốn không quá 150 ở 1 vị trí, khi đã uốn cong theo 1 hướng thì không được bẻ cong ngược lại nếu không nẹp sẽ bị gãy nơi bẻ cong ngược lại

+ Nẹp nấng đỡ:

Nẹp nâng đỡ được áp dụng chung trong việc cố định vít ép ở những gãy đầu xương Hành xương và đầu xương có số lượng lớn xương xốp và phần vỏ xương mỏng Khi chịu tải trọng chúng cũng là phần chính của lực tì nén Nếu gãy hành xương có phần

vỏ xương thì lực ép sẽ tách dọc và làm bẻ cong xương (gập góc) Những vít ép không thể nào chịu nổi lực nén và lực bẻ Nhằm đề phòng sự biến dạng này, cần thiết cung cấp việc

cố định đủ sức chống đỡ hay nẹp nâng đỡ Chức năng của nẹp nâng đỡ đơn giản là ngăn ngừa sự biến dạng dọc trục là hậu quả của lực nén và lực bẻ

Những nẹp được thiết kế đặc biệt:

Những nẹp được thiết kế đặc biệt được dùng chủ yếu vùng hành

Xương như hai đầu của xương dài có hình dáng đặc biệt AO đã tạo một số nẹp đặc biệt nhằm đáp ứng đòi hỏi cơ sinh học và cấu trúc giải phẫu vùng này Bất kỳ loại nẹp nào được uốn bẻ cẩn thận để tương ứng hình dạng của xương cũng được xem như nẹp nâng đỡ

+ Nẹp chữ T,chữ L: được dùng nâng đỡ mâm chày trong, đầu xa xương chày, lồi cầu xương đùi, đầu trên xương cánh tay và đầu dưới xương quay Nó ương đối mỏng 2.7-3.5mm, nên không được chắc chắn Nó được thiết kế để nâng đỡ một vỏ xương mỏng hoặc ngăn ngừa sự xẹp xương xốp lún, đôi khi nó được dùng như một nẹp chịu lực nhẹ Nếu áp dụng trong những cùng thích hợp thì nó cũng thật sự đủ chắc chắn

+ Nẹp nâng đỡ chữ T

Xuất phát từ nẹp nâng đỡ chữ L, dành riêng cho bên phải và trái Có sự uốn cong

cả hai bên cho vừa vặn mâm chày ngoài hoặc trong

Cả hai loại nẹp chữ L hay chữ T đều có 1 lỗ hình bầu dục dài Điều này cho phép

cố định nẹp với xương tạm thời mà vẫn chỉnh nẹp lên xuống được Khi nào việc cố định hoàn tất, vít tạm thời đó có thể đổi bằng 1 vít ép chép nhằm ép ổ gãy hay những mảnh xương rời dính nhau

Nẹp đầu mâm chày trong được thiết kế như nẹp nâng đỡ mâm chày ngoài + Nẹp muỗng

Được thiết kế ban đầu cho những gày trần chày với tổn thương nát phần trước nhưng không có tổn thương phần vỏ sau Những nghiên cứu cho rằng nó quá lớn nằm dưới da ở phần cựa trước xương chày, rất cộm và dễ nhiễm trùng Ngày nay những chỉ định của nó đã giảm nhiều

+ Nẹp 3 lá

Khác với nẹp nâng đỡ dầu xa xương chày Tất cả những lỗ của nó chỉ được dùng đặt vít nhỏ Gãy đầu trên xương cánh tay Nôm na nó được các phẫu thuật viên Việt Nam gọi là nẹp đầu rắn

+ Nẹp nâng đỡ lồi cầu

Dùng trong loại gãy C3 (AO) của đầu xa xương đùi Chúng dùng riêng cho mặt phải và mặt trái Chúng nặng hơn và cứng chắc hơn các loại nẹp nâng đỡ khác do đó chúng có thể chịu lực lớn

Cũng có một số nẹp được dùng với những vít mảnh nhỏ, như nẹp đầu dưới xương quay và nhiều loại nẹp nhỏ chữ T,L cho gãy đầu dưới xương quay, đặt biệt cho các xương bàn, ngón chân, ngón tay

Phải cân nhắc kỹ khi đặt nẹp nâng đỡ ở vùng dưới da Những rắc rối khi vết thương có nguy cơ nhiễm trùng vùng mặt trong đầu dưới xương chày Do đó phẫu thuật viên phải tránh đặt dưới những vùng da bầm dập xấu và tất cả đường mổ phải lên kế hoạch và không đi qua vùng da đó

+ Nẹp nén ép

Những đường gãy chéo ngắn và ngang có thể không vững với những vít ép, nhưng

có thể nén ép với 1 nẹp Nẹp đóng vai trò nẹp nén ép tĩnh Sự nén ép tiến hành dọc trục của xương Chúng ta có thể đạt được việc nén ép chỉ với những lỗ bầu dục đặt biệt của DCP hoặc tăng cường bởi dụng cụ ép Nhưng phải chú ý rằng việc nén ép vững chắc giữa các mảnh xương nhờ các vít ép trong lỗ bầu dục Do đó khi cố định xương nên phối hợp nẹp nén ép trục và các đầu vít ép lên bìa xa lỗ bầu dục

+ Kỹ thuật nén ép dọc trục bằng dụng cụ ngoài

Ví dụ với một gãy ngang ở phần thẳng của thân xương sẽ giúp để hiểu nén ép dọc trục xương gãy Một nẹp thẳng được đính với 1 đầu gãy và nắn đầu kia Việc nắn xương

sẽ nhờ với 1 kềm nắn Dụng cụ ép ngoài được đặt vào đầu gãy thứ 2 mà có lỗ kéo trên nẹp sẽ được nối với dụng cụ nén và rồi căn dần, nẹp chịu 1 lực ép và xương ở dưới chịu lực nén Lúc này xương phải được xem xét cẩn thận, 2 điều phải được chú ý:

- Không được có một khe hở ở đường gãy đối diện với nẹp

- Đầu xương gãy xa có sự chèn mảnh phụ làm biến mất khe gãy

Kiểu có định bên trong này được thực hiện bởi Schenk và Willenegger (1964) trên những tổn thương xương nguyên phát Sự tiếp xúc vỏ xương gần nẹp và khe hở ở đường gãy đói diện nẹp trong báo cáo của họ là tài liệu lịch sử chứng minh định luật thứ 3 của Wolf

+ Uốn nẹp giúp nén ép: nhằm xóa khe hở trong vỏ xương đối diện để tăng sự vững chắc, thực hiện ở ổ gãy đơn giản, 2 mảnh

+ Nẹp bắt cầu:

Cho phép sử dụng một nẹp dài phù hợp trong các loại gãy nát xương là nẹp bắt cầu Nẹp dùng trong trường hợp này khi các vít ép cố định các mảnh rời hoàn toàn không vững hay quá nát Việc sử dụng loại nẹp này trong cố định xương thuộc loại không vững,

và chỉ có thể làm ổn định các mô tổn thương chung quanh nhờ vậy sự cung cấp máu được liên tục Do đó sự liền xương phụ thuộc vào cal bắt cầu hơn là liền xương nguyên phát Trong những trường hợp này kỹ thuật nắn gián tiếp rất quan trọng Hai đầu xương phải được cố định chắc chắn với 3 hoặc 4 vít

+ Nẹp tự nắn ép:

Nẹp tự nắn ép là những nẹp mà có thể đạt được sự nén ép dọc trục do sự kết hợp hình thái của lỗ nẹp với việc đặt vít nén ép mặt gãy

Nẹp tự nén ép đầu tiên được AO giới thiệu là nẹp nửa ống (1/2), những lỗ nẹp hình bầu dục, Việc đặt vít lệch tâm lỗ sẽ làm cho nó tự nén ép thích hợp Việc nén ép dọc trục

sẽ đạt được sau khi nén tốt ổ gãy và đặt các vít về phía xa của lỗ bầu dục lực ép dọc trục còn tăng cường bởi hình ống của nẹp Vít vỏ xương 4.5mm thì được dùng với nẹp nửa ống Cũng tương tự như vậy, việc nén ép dọc trục ở các xương nhỏ với các loại nẹp1/3 ống với các vít vỏ xương 3.5mm hoặc 2,7mm Bề dày của nẹp ống dùng vít 4.5mm phải 1,5 – 2mm Còn với vít 3.5 và 2.7mm bề dày nẹp ống chỉ cần 1,2 – 1,5mm

Nẹp ½ ống thì chỉ dày 1 – 1,2mm và rất dễ bị cong, gãy Nó thích hợp cho các di lệch xoay nhưng nó chiếm bề mặt xương lớn khi các vít được xiết chặt Nó chỉ định chủ yếu cho các gãy xương quay, phần tư dưới của xương trụ, mắt cá ngoài nhưng ngày nay loại nẹp này ít được sử dụng

Nẹp 1/3 ống dùng trong gãy mắt cá ngoài , xương đốt bàn và ngón chân Nẹp ¼ ống nhỏ với hình dạng chưc L, T dùng trong các gãy xương bàn tay cũng dày 1- 1,2mm , nhưng được làm bằng hợp kim cứng (42-48HCR)

Nẹp nén ép cơ học giới thiệu với cải tiến của đường viền lỗ nẹp Nó tự nén ép do cấu tạo hình học đặt biệt của lỗ nẹp mà không cần đến dụng cụ nén ép tĩnh và các loại vít

có hướng góc thế nào cũng được Loại nẹp này phù hợp với nhiều vị trí cố định bên trong khác nhau và được dùng như nẹp nén ép tự động Cả loại DCPs vỏ và tủy cũng mạnh hơn, cứng hơn những nẹp ½ ống và sự suy yếu nẹp thì hiếm khi xảy ra

+ Nẹp nén ép cơ học ít tiếp xúc:

Việc toàn bộ nẹp tiếp xúc với bề mặt xương làm giới hạn việc cung cấp máu nuôi xương vùng này, ảnh hưởng đến việc lành xương Do đó AO đưa ra loại nẹp cũng nén ép nhưng giảm đi bề mặt tiếp xúc với xương (hinh 19)

Titanium: đây là chất liệu không phải sinh học nhưng được dung nạp tốt Mục đích chính của titanium là tránh việc tập trung các thành phần độc của kim loại Những hạn chế về cỏ học của titanium ít hơn Với kỹ thuật mới áp dụng trong y học nẹp titanium mạnh, chắc khoảng 90% so với thép không rỉ Vì titanium được dung nạp tốt với mô cơ thể người nên tránh được biến chứng miễn dịch

+ Nẹp gập góc

Nguyên gốc AO sản xuất nẹp gấp góc 1300 cho đầu gần xương đùi và 950 lồi cầu xương đùi.Theo thời gian, nẹp lưỡi lồi cầu cũng có thể dùng điều trị cho các loại gãy liên mấu chuyển thấp và dưới mấu chuyển xương đùi Sau đó AO bổ sung và cải tiến tốt hơn

là DHS và DCS, cả hai loại này hầu như thay thế nẹp kiểu chữ U trước đó trong điều trị gãy xương Nẹp 4 – 6 lỗ dùng cho gãy liên mấu chuyển, loại 9 – 12 lỗ dùng cho gãy dưới mấu chuyển Nẹp lồi cầu đùi có độ gập góc 95o giữa phần lưỡi và nẹp, ngắn nhất có 5 lỗ, loại dài dùng cho kiểu gãy thân xương đùi kèm gãy lồi cầu

+ Nẹp ép có khóa(LCP):

Lỗ kết hợp cho phép vít có mũ thông thường và vít với mũ khóa có thể cùng đặt vào trong một nẹp, góc giữa vít và nẹp vững vàng ngăn ngừa tập trung lực ở một giao diện xương LCP có thể giúp nén dọc trục

+ Chỉ định cho các trường hợp xương loãng, gãy vùng đầu – hành xương

c Cố định dãi băng:

+ Đặt nẹp phía mặt căng của xương để lực kéo căng của xương ở phía đặt nẹp chuyển thành lực nén ép trên vỏ xương đối diện

+ Gãy mỏm khuỷu, gãy xương bánh chè, mấu chuyển, mắt cá….

2 Những thay đổi về nguyên tắc AO (1990)

 Nắn đảm bảo chức năng

 Kết hợp xương vững

 Đảm bảo máu nuôi

 Tập vận động chủ động sớm

+ Nắn chỉnh chấp nhận được, bảo tồn mạch máu, phương pháp nắn gián tiếp tốt hơn cho mô mềm

+ Gãy thân xương chỉ cần phục hồi chiều dài, trục chi, di lệch xoay là đủ để có chức năng sau lành xương bình thường

+ Kết hợp xương vững tương đối: còn khả năng dịch chuyển ít tại ổ gãy để kích thích biệt hóa mô, tạo ra liền xương gián tiếp, tạo can xù

+ Chỉ nắn hoàn hảo cho trường hợp gãy phạm đến mặt khớp

+ Nắn đạt chức năng, cố định vững tương đối, kết hợp với đường mổ tối thiểu bảo tồn máu nuôi: chỉ định cho gãy không phạm khớp, gãy nhiều mảnh vùng thân xương, hành xương

KẾT LUẬN

Quan điểm trước đây:

+ Nắn hoàn hảo

+ Cố định vững chắc

+ Bảo tồn mạch máu nuôi

+ Vận động chủ động sớm

Quan điểm hiện nay:

+ Sinh học cực kỳ quan trọng

+ Phẫu thuật với đường vào tối thiểu

+ Kết hợp xương với nẹp theo kiểu tàn phá tối thiểu

+ Phẫu thuật với phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ

+ Phẫu thuật với phương tiện nội soi hỗ trợ

→ Nhiều giải pháp để chọn lựa khi điều trị:

 Nắn hoàn hảo kèm kết hợp xương cứng nhắc

 Nắn đạt chức năng kèm kết hợp xương vững

 Mổ hở nắn xương

 Nắn xương kín

 Phẫu thuật với đường vào tối thiểu

 Phẫu thuật với sự trợ giúp: nội soi, máy tính

Mỗi cách điều trị đều có một vai trò riêng

BSCKI NGUYỄN TAM THĂNG