NGUYÊN tắc điều TRỊ gãy XƯƠNG AO

Nguyên tắc đầu tiên của AO: Nắn hoàn hảo Cố định vững chắc Bảo tồn mạch máu nuôi Vận động chủ động sớm Nắn chỉnh đúng giải phẫu, không chồng ngắn, cố định tuyệt đối hoàn toàn không có sự di lệch các mảnh gãy giúp liền xương trực tiếp.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG AO Nguyên tắc AO:  Nắn hoàn hảo  Cố định vững  Bảo tồn mạch máu nuôi  Vận động chủ động sớm - Nắn chỉnh giải phẫu, không chồng ngắn, cố định tuyệt đối hoàn toàn di lệch mảnh gãy giúp liền xương trực tiếp a Cố định vít: Vít gồm có hai phần: + Thân vít có ren, đầu vít có lỗ lục giác chìm + Lõi thân vít quy định cỡ khoan phải dùng, ren vít dụng cụ taro + Lõi vít có cỡ, ren vít có nhiều loại: loại cho xương xốp, xương đặc, loại vít ép + Bước ren khoảng cách ren với ren kế Thực tế, vặn vít vòng tiến lùi 1mm, 1,25mm, 2.00mm 2,75mm người ta gọi bước ren 1mm, 1,25mm, 1.75mm 2,75mm - Vít xương đặc vít 2,7mm có lõi 2mm bước ren 1mm - Vít xương đặc vít 3,5 mm có lõi 2,5mm bước ren 1,25mm - Vít xương đặc vít 4,5mm có lõi 3,5mm bước ren 2,00mm - Vít xương đặc vít 6,5mm có lõi 4,5mm bước ren 2,75mm + Đầu vít: Lỗ nẹp vít thích ứng với cỡ thân vít(răng vít) Đầu vít phải ứng với dạng khuyết lỗ - đầu vít (xưa rồi, không dùng nữa) Thường đầu vít có khía ngang chữ thập để vặn vít Loại vít ưa chuộng vít Muiller (A.O) Đầu dạng tròn ½ 2/3 hình cầu, có lõm lục giác để vặn vít Cỡ đầu vít tùy theo cỡ vít - Vít cỡ 2,7mm có đầu vít 5mm - Vít cỡ 3,5mm có đầu vít 6mm - Vít cỡ 4,5mm có đầu vít 8mm + Kỹ thuật: nắn giải phẫu, nén ép vis, vis nén ép hỗ trợ với nẹp, ví nén ép qua lỗ nẹp 1 + Vít nén qua nẹp: + Chọn cỡ vít: chuẩn 4.5/6.5 nhỏ mini 3.5 2.7,2.0,1.5 xương chày,xương cánh tay cẳng tay bàn tay, bàn chân - Vít xốp dùng vít rút ép: có ren phần thân vít gần mũi vít, có rong-đền, thường dùng với nẹp nâng đỡ, - Vít giữ vị trí: giữ phần xương với theo vị trí không tạo sức ép, có lỗ ren, lỗ trượt, dùng gãy mắt cá type C, gãy phạm khớp type C đầu xương cánh tay b Cố định nẹp: + Nẹp chống đỡ hay nẹp trung hòa: Khi cố định thân xương mà có vít ép (Lag screw), có vít với nẹp chống đỡ với nhiều vít trượt, cần loại nẹp chống đỡ hay trung hòa Cố định với vít ép đươn không chịu lực tải Cho phép bệnh nhân vận động sớm sau cố định bên tốt chịu lực từ từ tăng dần Điều cần 2 thiết để chống đỡ tốt vùng gãy xương cố định vít ép nẹp chống đỡ Phải cố định có ép mảnh rời vít ép điều quan trọng cần nhấn mạnh trước đặt nẹp chống đỡ hay trung hòa Một nẹp, đạt trục ép, không đạt vững mảnh rời vít ép Khi gãy hình nêm, bước nắn cố định với vít Nẹp trung hòa uốn cẩn thận, cố định mảnh tối thiểu với vít Số vít phụ thuộc vào việc cố định xương gãy Vít ép đặt xuyên qua nẹp Kết hợp vít ép với nẹp thường áp dụng gãy nhiều mảnh thân xương + Nẹp chống đỡ hay nẹp trung hòa đặc biệt: Người ta nhận định nẹp thời điểm dùng thích hợp theo chức xương Nẹp trung hòa hay nẹp chống đỡ vậy, ổ gãy cho phép xem nẹp nén ép (Hình 3), nẹp xem cốt thép, xương chịu lực ép , tăng vững việc cố định, việc chống đỡ lớn nẹp cong, gãy nẹp Kế hoạch cố định quan trọng: Khi ổ gãy nắn, nẹp nén ép có hiệu việc nén dọc trục với vít đặt vị trí bìa xa lỗ nẹp Nẹp uốn theo hình dạng xương mà phải vặn xoắn thích hợp theo hình dạng xương, hành xương + Uốn nẹp: Những dụng cụ uốn nẹp đặc biệt, cho phép điều chỉnh xác hình dạng nẹp Hình dạng nẹp kết việc uốn nẹp Trong thực hành việc xoắn nẹp thực lúc uốn nẹp Những vùng đặc biệt xương khung chậu, đầu xương… có hình dạng giải phẫu phức tạp mà dùng nẹp thẳng bình thường, nẹp nén ép(DCP) khó khăn Nhằm vượt qua khó khăn này, AO phát minh nẹp tạo hình (Recontruction) Nẹp bình thường uốn cong, xoắn trục dọc trục dài khó khăn trục xoắn chiều rộng Thiết kế nẹp tạo hình cho phép uốn cong xoắn chiều Nẹp tạo hình dễ uốn bẻ kềm kim loại(khóa) Việc uốn bẻ thực cách dễ dàng nẹp tạo hình mỏng, hợp kim thích hợp chúng khó kéo dài; chúng có nhiều màu sắc khác theo mã số nhằm dễ nhận biết Vì nẹp tạo hình mỏng nên dễ uốn theo hình dạng xương phù hợp xác sau nắn xương ướm thử dụng cụ mẫu nhựa dẻo Cuối nẹp tạo hình kiểm tra lại xương sửa lại cho hoàn hảo bắt dính vào xương (đặt nẹp) 3 Trong việc uốn nẹp, ý không bẻ phần lưng trước nẹp làm yếu nẹp uốn không 150 vị trí, uốn cong theo hướng không bẻ cong ngược lại không nẹp bị gãy nơi bẻ cong ngược lại + Nẹp nấng đỡ: Nẹp nâng đỡ áp dụng chung việc cố định vít ép gãy đầu xương Hành xương đầu xương có số lượng lớn xương xốp phần vỏ xương mỏng Khi chịu tải trọng chúng phần lực tì nén Nếu gãy hành xương có phần vỏ xương lực ép tách dọc làm bẻ cong xương (gập góc) Những vít ép chịu lực nén lực bẻ Nhằm đề phòng biến dạng này, cần thiết cung cấp việc cố định đủ sức chống đỡ hay nẹp nâng đỡ Chức nẹp nâng đỡ đơn giản ngăn ngừa biến dạng dọc trục hậu lực nén lực bẻ Những nẹp thiết kế đặc biệt: Những nẹp thiết kế đặc biệt dùng chủ yếu vùng hành Xương hai đầu xương dài có hình dáng đặc biệt AO tạo số nẹp đặc biệt nhằm đáp ứng đòi hỏi sinh học cấu trúc giải phẫu vùng Bất kỳ loại nẹp uốn bẻ cẩn thận để tương ứng hình dạng xương xem nẹp nâng đỡ + Nẹp chữ T,chữ L: dùng nâng đỡ mâm chày trong, đầu xa xương chày, lồi cầu xương đùi, đầu xương cánh tay đầu xương quay Nó ương đối mỏng 2.73.5mm, nên không chắn Nó thiết kế để nâng đỡ vỏ xương mỏng ngăn ngừa xẹp xương xốp lún, dùng nẹp chịu lực nhẹ Nếu áp dụng thích hợp thật đủ chắn + Nẹp nâng đỡ chữ T Xuất phát từ nẹp nâng đỡ chữ L, dành riêng cho bên phải trái Có uốn cong hai bên cho vừa vặn mâm chày Cả hai loại nẹp chữ L hay chữ T có lỗ hình bầu dục dài Điều cho phép cố định nẹp với xương tạm thời mà chỉnh nẹp lên xuống Khi việc cố định hoàn tất, vít tạm thời đổi vít ép chép nhằm ép ổ gãy hay mảnh xương rời dính Nẹp đầu mâm chày thiết kế nẹp nâng đỡ mâm chày + Nẹp muỗng Được thiết kế ban đầu cho gày trần chày với tổn thương nát phần trước tổn thương phần vỏ sau Những nghiên cứu cho lớn nằm da phần cựa trước xương chày, cộm dễ nhiễm trùng Ngày định giảm nhiều + Nẹp Khác với nẹp nâng đỡ dầu xa xương chày Tất lỗ dùng đặt vít nhỏ Gãy đầu xương cánh tay Nôm na phẫu thuật viên Việt Nam gọi nẹp đầu rắn 4 + Nẹp nâng đỡ lồi cầu Dùng loại gãy C3 (AO) đầu xa xương đùi Chúng dùng riêng cho mặt phải mặt trái Chúng nặng cứng loại nẹp nâng đỡ khác chúng chịu lực lớn Cũng có số nẹp dùng với vít mảnh nhỏ, nẹp đầu xương quay nhiều loại nẹp nhỏ chữ T,L cho gãy đầu xương quay, đặt biệt cho xương bàn, ngón chân, ngón tay Phải cân nhắc kỹ đặt nẹp nâng đỡ vùng da Những rắc rối vết thương có nguy nhiễm trùng vùng mặt đầu xương chày Do phẫu thuật viên phải tránh đặt vùng da bầm dập xấu tất đường mổ phải lên kế hoạch không qua vùng da + Nẹp nén ép Những đường gãy chéo ngắn ngang không vững với vít ép, nén ép với nẹp Nẹp đóng vai trò nẹp nén ép tĩnh Sự nén ép tiến hành dọc trục xương Chúng ta đạt việc nén ép với lỗ bầu dục đặt biệt DCP tăng cường dụng cụ ép Nhưng phải ý việc nén ép vững mảnh xương nhờ vít ép lỗ bầu dục Do cố định xương nên phối hợp nẹp nén ép trục đầu vít ép lên bìa xa lỗ bầu dục + Kỹ thuật nén ép dọc trục dụng cụ Ví dụ với gãy ngang phần thẳng thân xương giúp để hiểu nén ép dọc trục xương gãy Một nẹp thẳng đính với đầu gãy nắn đầu Việc nắn xương nhờ với kềm nắn Dụng cụ ép đặt vào đầu gãy thứ mà có lỗ kéo nẹp nối với dụng cụ nén dần, nẹp chịu lực ép xương chịu lực nén Lúc xương phải xem xét cẩn thận, điều phải ý: - Không có khe hở đường gãy đối diện với nẹp - Đầu xương gãy xa có chèn mảnh phụ làm biến khe gãy 5 Kiểu có định bên thực Schenk Willenegger (1964) tổn thương xương nguyên phát Sự tiếp xúc vỏ xương gần nẹp khe hở đường gãy đói diện nẹp báo cáo họ tài liệu lịch sử chứng minh định luật thứ Wolf + Uốn nẹp giúp nén ép: nhằm xóa khe hở vỏ xương đối diện để tăng vững chắc, thực ổ gãy đơn giản, mảnh + Nẹp bắt cầu: Cho phép sử dụng nẹp dài phù hợp loại gãy nát xương nẹp bắt cầu Nẹp dùng trường hợp vít ép cố định mảnh rời hoàn toàn không vững hay nát Việc sử dụng loại nẹp cố định xương thuộc loại không vững, làm ổn định mô tổn thương chung quanh nhờ cung cấp máu liên tục Do liền xương phụ thuộc vào cal bắt cầu liền xương nguyên phát Trong trường hợp kỹ thuật nắn gián tiếp quan trọng Hai đầu xương phải cố định chắn với vít + Nẹp tự nắn ép: Nẹp tự nắn ép nẹp mà đạt nén ép dọc trục kết hợp hình thái lỗ nẹp với việc đặt vít nén ép mặt gãy Nẹp tự nén ép AO giới thiệu nẹp nửa ống (1/2), lỗ nẹp hình bầu dục, Việc đặt vít lệch tâm lỗ làm cho tự nén ép thích hợp Việc nén ép dọc trục đạt sau nén tốt ổ gãy đặt vít phía xa lỗ bầu dục lực ép dọc trục tăng cường hình ống nẹp Vít vỏ xương 4.5mm dùng với nẹp nửa ống Cũng tương tự vậy, việc nén ép dọc trục xương nhỏ với loại nẹp1/3 ống với vít vỏ xương 3.5mm 2,7mm Bề dày nẹp ống dùng vít 4.5mm phải 1,5 – 2mm Còn với vít 3.5 2.7mm bề dày nẹp ống cần 1,2 – 1,5mm Nẹp ½ ống dày – 1,2mm dễ bị cong, gãy Nó thích hợp cho di lệch xoay chiếm bề mặt xương lớn vít xiết chặt Nó định chủ yếu cho gãy xương quay, phần tư xương trụ, mắt cá ngày loại nẹp sử dụng Nẹp 1/3 ống dùng gãy mắt cá , xương đốt bàn ngón chân Nẹp ¼ ống nhỏ với hình dạng chưc L, T dùng gãy xương bàn tay dày 1- 1,2mm , làm hợp kim cứng (42-48HCR) Nẹp nén ép học giới thiệu với cải tiến đường viền lỗ nẹp Nó tự nén ép cấu tạo hình học đặt biệt lỗ nẹp mà không cần đến dụng cụ nén ép tĩnh loại vít 6 có hướng góc Loại nẹp phù hợp với nhiều vị trí cố định bên khác dùng nẹp nén ép tự động Cả loại DCPs vỏ tủy mạnh hơn, cứng nẹp ½ ống suy yếu nẹp xảy + Nẹp nén ép học tiếp xúc: Việc toàn nẹp tiếp xúc với bề mặt xương làm giới hạn việc cung cấp máu nuôi xương vùng này, ảnh hưởng đến việc lành xương Do AO đưa loại nẹp nén ép giảm bề mặt tiếp xúc với xương (hinh 19) Titanium: chất liệu sinh học dung nạp tốt Mục đích titanium tránh việc tập trung thành phần độc kim loại Những hạn chế cỏ học titanium Với kỹ thuật áp dụng y học nẹp titanium mạnh, khoảng 90% so với thép không rỉ Vì titanium dung nạp tốt với mô thể người nên tránh biến chứng miễn dịch + Nẹp gập góc Nguyên gốc AO sản xuất nẹp gấp góc 1300 cho đầu gần xương đùi 950 lồi cầu xương đùi.Theo thời gian, nẹp lưỡi lồi cầu dùng điều trị cho loại gãy liên mấu chuyển thấp mấu chuyển xương đùi Sau AO bổ sung cải tiến tốt DHS DCS, hai loại thay nẹp kiểu chữ U trước điều trị gãy xương Nẹp – lỗ dùng cho gãy liên mấu chuyển, loại – 12 lỗ dùng cho gãy mấu chuyển Nẹp lồi cầu đùi có độ gập góc 95 o phần lưỡi nẹp, ngắn có lỗ, loại dài dùng cho kiểu gãy thân xương đùi kèm gãy lồi cầu + Nẹp ép có khóa(LCP): 7 Lỗ kết hợp cho phép vít có mũ thông thường vít với mũ khóa đặt vào nẹp, góc vít nẹp vững vàng ngăn ngừa tập trung lực giao diện xương LCP giúp nén dọc trục + Chỉ định cho trường hợp xương loãng, gãy vùng đầu – hành xương c Cố định dãi băng: + Đặt nẹp phía mặt căng xương để lực kéo căng xương phía đặt nẹp chuyển thành lực nén ép vỏ xương đối diện 8 + Gãy mỏm khuỷu, gãy xương bánh chè, mấu chuyển, mắt cá… Những thay đổi nguyên tắc AO (1990)  Nắn đảm bảo chức  Kết hợp xương vững  Đảm bảo máu nuôi  Tập vận động chủ động sớm + Nắn chỉnh chấp nhận được, bảo tồn mạch máu, phương pháp nắn gián tiếp tốt cho mô mềm + Gãy thân xương cần phục hồi chiều dài, trục chi, di lệch xoay đủ để có chức sau lành xương bình thường + Kết hợp xương vững tương đối: khả dịch chuyển ổ gãy để kích thích biệt hóa mô, tạo liền xương gián tiếp, tạo can xù + Chỉ nắn hoàn hảo cho trường hợp gãy phạm đến mặt khớp + Nắn đạt chức năng, cố định vững tương đối, kết hợp với đường mổ tối thiểu bảo tồn máu nuôi: định cho gãy không phạm khớp, gãy nhiều mảnh vùng thân xương, hành xương KẾT LUẬN 9 Quan điểm trước đây: + Nắn hoàn hảo + Cố định vững + Bảo tồn mạch máu nuôi + Vận động chủ động sớm Quan điểm nay: + Sinh học quan trọng + Phẫu thuật với đường vào tối thiểu + Kết hợp xương với nẹp theo kiểu tàn phá tối thiểu + Phẫu thuật với phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ + Phẫu thuật với phương tiện nội soi hỗ trợ → Nhiều giải pháp để chọn lựa điều trị:  Nắn hoàn hảo kèm kết hợp xương cứng nhắc  Nắn đạt chức kèm kết hợp xương vững  Mổ hở nắn xương  Nắn xương kín  Phẫu thuật với đường vào tối thiểu  Phẫu thuật với trợ giúp: nội soi, máy tính Mỗi cách điều trị có vai trò riêng BSCKI NGUYỄN TAM THĂNG 10 10