nghiên cứu áp dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy xương hàm mặt

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT****** BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỘ Tên đề tài: NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG HỆ THỐNG NẸP VÍT TỰ TIÊU TRONG ĐIỀU TR

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

******

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỘ

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG HỆ THỐNG NẸP VÍT TỰ TIÊU

TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM MẶT

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS TRƯƠNG MẠNH DŨNG

Hà Nội, tháng 06 năm 2012

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

******

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP BỘ

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG HỆ THỐNG NẸP VÍT TỰ TIÊU

TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM MẶT

Số QĐ: 3661/QĐ-BYT ngày 24/09/2008

Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y tế

Cơ quan được giao kế hoạch: Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt

Tổ chức chủ trì thực hiện đề tài: Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS TRƯƠNG MẠNH DŨNG

Hà Nội, tháng 06 năm 2012

PHẦN A: TÓM TẮT KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương vùng hàm mặt là một trong những loại chấn thương kháthường gặp, gây nên những thương tổn đa dạng và ngày càng có xu hướngnặng và phức tạp hơn: số đường gãy nhiều hơn, di lệch nhiều hơn, thườngphối hợp với các tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh; nhất là khi cóliên quan đến chấn thương sọ não hoặc chấn thương phối hợp với các bộ phậnkhác của cơ thể

Theo thống kê trên thế giới, trong những thập niên vừa qua, chấnthương hàm mặt nói chung có xu hướng ngày càng gia tăng Tại Việt Nam,những nghiên cứu gần đây cho thấy gãy xương hàm trên chiếm 34,9% trong sốchấn thương hàm mặt và gãy xương hàm dưới chiếm tỷ lệ từ 34% đến 63% [8]

Hiện nay trên thế giới, nẹp vít tự tiêu một giải pháp kỹ thuật tốt vừa kếthừa được ưu điểm của nẹp vít thông thường vừa khắp phục được nhược điểmphải tháo bỏ nẹp vít tránh cho bệnh nhân phải tiến hành một phẫu thuật lần 2vừa tốn kém tiền bạc, thời gian cũng như để lại những sẹo xấu, ảnh hưởngđến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân sau này Ngoài ra, nẹp tự tiêu có thểđóng vai trò tương đương với các tổ chức khi những liệu pháp xạ trị sau phẫuthuật được tiến hành Ích lợi khác của nẹp vít tự tiêu là khả năng thấu quang,thuận lợi cho chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật Ở các bệnh nhi, vấn đề điềutrị chấn thương và phẫu thuật chỉnh hình trở nên dễ dàng hơn vì chúng khôngngăn cản sự phát triển của xương Việc kết hợp xương bằng nẹp vít đã đượcnghiên cứu phát triển hết sức đa dạng về phương pháp và vật liệu và có chỉđịnh thường quy Nẹp vít tự tiêu (biodegradable plate, screw) xuất hiện đầutiên tại Mỹ từ đầu thập kỷ 90 của Thế kỷ XX đang có triển vọng là một hướngđột phá trong điều trị chấn thương

Ngày nay các hệ thống nẹp vít tự tiêu đều mang tính tương hợp sinhhọc cao và được sử dụng rộng rãi trong ngành phẫu thuật, đặc biệt sử dụng tốtnhất cho trẻ em hoặc ở xương hàm trên Tuy nhiên vấn đề bất lợi lớn nhất vẫncòn tồn tại cho một số nước đang phát triển là giá thành còn quá cao.

Ban đầu, so với bình quân thu nhập nẹp vít tự tiêu chỉ sử dụng mộtcách giới hạn trong phẫu thuật sọ não (như trường hợp dính sọ sớm, thoát vịnão), sau đó được sử dụng trong kết hợp xương tầng mặt giữa và phẫu thuậtchỉnh hình răng hàm mặt Với xương hàm dưới, người ta còn nghi ngờ hiệuquả của loại vật liệu này, gần đây mới có một số báo cáo ghi nhận sự thànhcông khi sử dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu trong phẫu thuật xương hàm dưới

Ở Việt Nam, nẹp vít tự tiêu mới được đưa vào sử dụng những năm gầnđây, tuy nhiên việc sử dụng mới chỉ mang tính chất thử nghiệm và hiện cácnghiên cứu về áp dụng phương pháp này còn chưa nhiều Chính vì vậy, chúng

tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu áp dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu trong

điều trị gãy xương hàm mặt” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu kết quả áp dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu điều trị các loại gãy xương hàm mặt.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy xương hàm mặt bằng hệ thống nẹp vít tự tiêu từ đó bước đầu đưa ra chỉ định áp dụng và qui trình kỹ thuật điều trị

II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân bị gãy xương vùng hàm mặt, đến điều trị tại bệnhviện Việt Đức, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương và bệnh viện E

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Được chẩn đoán là gãy xương hàm mặt

 Đã có đầy đủ các xét nghiệm chẩn đoán xác định và loại trừ (đườnghuyết, ure máu, công thức máu, nhóm máu, máy chảy, máu đông,HbsAg, HIV, X-quang thông thường, CT Scanner …)

 Hợp tác tốt với thầy thuốc để theo dõi sau điều trị

 Có chỉ định điều trị phẫu thuật kết hợp xương vùng hàm mặt

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

 Bệnh nhân không hợp tác

 Gãy nát, phức tạp xương vùng hàm mặt, không có chỉ định điều trịbằng nẹp vít

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành tại tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Răng HàmMặt Trung ương, bệnh viện E, trong khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đếntháng 03/2012

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng độ tin cậy 95%, lực mẫu 80%, chúng tôi tính được cỡ mẫu tốithiểu là 29 Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn 32 bệnh nhân để làm phẫuthuật bằng nẹp vít tự tiêu, nhóm đối chứng gồm 40 bệnh nhân được phẫuthuật bằng nẹp vít Titanium

2.4 Qui trình đặt nẹp vít tự tiêu

Tùy thuộc từng hãng, tùy thuộc dụng cụ, tùy thuộc phẫu thuật viên mà

có nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng nhìn chung cho đến hiện nay có 3 kỹ thuậtchính Sự phân biệt là kỹ thuật này hay kỹ thuật kia chỉ khác nhau ở việc đưavít vào lỗ khoan:

- Kỹ thuật Seft-Tapping Drill

- Kỹ thuật Seft-Tapping Scew

- Kỹ thuật Manual Tap

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Số liệu được thu thập ngay trong quá trình chẩn đoán, điều trị và theodõi sau phẫu thuật thông qua các kỹ thuật:

- Phỏng vấn thu thập các thông tin về đặc trưng cá nhân, triệu chứng cơ năng,hoàn cảnh chấn thương

- Khám lâm sàng thu thập các thông tin về các triệu chứng lâm sàng, diễnbiến lành thương, phục hồi chức năng và thẩm mỹ

- Chẩn đoán hình ảnh thu thập các triệu chứng Xquang và xét nghiệm cận lâmsàng thu thập các triệu chứng về sinh hóa huyết học máu

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu và hồ sơ đạo đức trong nghiên cứu được Hộiđồng chấm đề cương và đạo đức của Bộ Y tế xét duyệt nhằm đảm bảo tínhkhoa học và khả thi của đề tài

- Bệnh nhân được giải thích về mục đích của nghiên cứu, quyền lợi khitham gia nghiên cứu và đồng tự nguyện tham gia vào nghiên cứu Bản cam

kết tự nguyện tham gia nghiên cứu được bệnh nhân ký vào trước khi phẫuthuật.

- Bệnh nhân hoàn toàn có quyền từ chối tham gia nghiên cứu và không

bị phan biệt đối xử trong chẩn đoán và điều trị

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong số 72 bệnh nhân bị gãy GMCT, xương hàm trên và xương hàmdưới có đủ tiêu chuẩn để tham gia nghiên cứu Số bệnh nhân này được phânchia vào 2 nhóm: nhóm can thiệp (32 bệnh nhân) và nhóm đối chứng (40bệnh nhân)

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Tỷ lệ áp dụng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít tựtiêu trong nhóm bệnh nhân nam (42,9%) thấp hơn so với phương pháp phẫuthuật bằng nẹp vít Titanium (57,1%) Bệnh nhân nữ được phẫu thuật kết hợpxương bằng nẹp vít tự tiêu (55,6%) chiếm tỷ lệ cao hơn so với phẫu thuậtbằng nẹp vít Titanium ở nhóm này (44,4%) Sự khác biệt này là không có ýnghĩa thống kê (p>0,05)

3.1.2 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Tỷ lệ áp dụng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít tựtiêu và nẹp vít Titanium ở các nhóm bệnh nhân độ tuổi thanh thiếu niên (6-17tuổi) và trung niên (45-60 tuổi) là tương tự nhau, đều chiếm tỷ lệ 50,0% Tỷ lệ

áp dụng phương pháp nẹp vít tự tiêu ở người trưởng thành (18-44 tuổi) là42,9% thấp hơn so với tỷ lệ áp dụng phương pháp nẹp vít Titanium ở nhómnày (57,1%) Tuy nhiên, sự khác biệt trên là không mang ý nghĩa thống kê(p>0,05)

3.1.3 Phân loại theo nguyên nhân gãy xương

Tỷ lệ áp dụng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít tựtiêu ở các bệnh nhân gãy xương do tai nạn xe máy (44,7%), do tai nạn laođộng (44,4%) và do tai nạn sinh hoạt (46,7%) đều thấp hơn tỷ lệ áp dụngphương pháp nẹp vít Titanium, với tỷ lệ áp dụng ở mỗi nhóm lần lượt là55,3%, 55,6% và 53,3% Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê vớip>0,05

3.2 Kết quả nghiên cứu áp dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu điều trị các loại gãy xương hàm mặt

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương GMCT và hàm trên ở 2 nhóm bệnh nhân sử dụng nẹp vít tự tiêu và nẹp vít Titanium

Có 7 bệnh nhân trong nhóm nẹp vít tự tiêu và 10 bệnh nhân trên nhómnẹp vít titanium bị gẫy xương gò má cung tiếp và xương hàm trên Các triệuchứng gãy xương gò má cung tiếp hàm trên hay gặp ở các bệnh nhân là dấuhiệu bầm tím quanh mắt, sưng nề tại chỗ, đau chói khi ấn vào điểm gãy, mấtliên tục bờ xương, lõm bẹt gò má và vết thương rách phần vùng mặt Và tỷ lệcác bệnh nhân gãy xương có các triệu chứng lâm sàng trên được phẫu thuậtkết hợp xương bằng nẹp vít tự tiêu đều thấp hơn so với phương pháp nẹp vítTitanium Sự khác biệt này là không mang ý nghĩa thống kê với p>0,05

Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm sử dụng nẹp vít tự tiêu có các triệu chứng trướcphẫu thuật là mất liên tục xương (33,3%), mờ xoang hàm (33,3%) và mất liêntục xương - mờ xoang hàm (42,9%) trên phim X-quang đều thấp hơn tỷ lệ này

ở nhóm sử dụng nẹp vít Titanium (lần lượt là 66,7%, 66,7% và 57,1%) Sựkhác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.2.2 Phân loại gãy xương GMCT và hàm trên ở 2 nhóm bệnh nhân sử dụng nẹp

Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm sử dụng nẹp vít tự tiêu có vị trí gãy xương bêntrái (41,7%) và bên phải (40,0%) đều thấp hơn tỷ lệ này ở nhóm có sử dụngnẹp vít Titanium (lần lượt là 58,3% và 60,0%) Tuy nhiên sự khác biệt này làkhông mang ý nghĩa thống kê Không có trường hợp bệnh nhân nào ở 2 nhóm

bị gãy xương GMCT ở cả 2 bên

Tỷ lệ gãy thân xương gò má không di lệch và bị gãy thân xương gò mákhông bị xoay ở nhóm bệnh nhân sử dụng nẹp vít tự tiêu (đều là 33,3%) thấphơn nhóm bệnh nhân có sử dụng nẹp vít Titanium (đều là 66,7%) Tỷ lệ gãythân xương gò má xoay ra ngoài ở nhóm bệnh nhân sử dụng nẹp vít tự tiêu(60,0%) lại cao hơn tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân sử dụng nẹp vít Titanium(40,0%) Tuy nhiên các sự khác biệt này đều không mang ý nghĩa thống kêvới p>0,05

ỷ lệ bệnh nhân gãy xương gò má đơn thuần có sử dụng nẹp vít tự tiêu(33,3%) thấp hơn tỷ lệ sử nẹp vít Titanium trong phẫu thuật (66,7%) Trongkhi đó, cả 2 bệnh nhân (100%) gãy xương GMCT và hàm trên đều được kếthợp xương bằng nẹp vít tự tiêu; và không có bệnh nhân gãy xương GMCT vàhàm trên nào sử dụng nẹp vít Titanium trong phẫu thuật Tuy nhiên, sự khácbiệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Tỷ lệ sử dụng nẹp vít tự tiêu trong nhóm các bệnh nhân có gãy chồngmảnh gãy ở cung tiếp và gãy cung tiếp có mảnh gãy rời thứ 3 đều chiếm tỷ lệ50,0% tương tự tỷ lệ sử dụng nẹp vít Titanium ở nhóm các bệnh nhân có hìnhthái gãy cung tiếp này Trong khi, ở các bệnh nhân gãy cung tiếp lõm hìnhchữ v thì tỷ lệ sử dụng nẹp vít tự tiêu là 20% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ sửdụng nẹt vít Titanium Tuy nhiên, các sự khác biệt này là không có ý nghĩathống kê (p>0,05)

3.2.3 Các vị trí thường cố định xương GMCT và hàm trên ở 2 nhóm bệnh nhân sử dụng nẹp vít tự tiêu và nẹp vít Titanium

Tỷ lệ sử dụng nẹp vít tự tiêu trong cố định xương tại khớp gò má - trán(35,3%) và gò má - hàm trên (44,4%) đều thấp hơn tỷ lệ sử dụng nẹp vítTitanium để cố định xương ở các vị trí này (với tỷ lệ lần lượt là 64,7% và55,6%) Tỷ lệ sử dụng nẹp vít tự tiêu và nẹp vít Titanium trong cố định xương

ở bờ dưới ổ mắt là tương tự nhau (đều chiếm tỷ lệ 50,0%) Trong khi đó, tỷ lệ

sử dụng nẹp vít tự tiêu trong cố định cung tiếp (75,0%) lại cao hơn nhiều sovới tỷ lệ sử dụng nẹp vít Titanium để cố định cung tiếp (25,0%) Tuy nhiêncác sự khác biệt trên đây đều không có ý nghĩa thống kê (với p>0,05)

3.2.4 Nghiên cứu áp dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu điều trị gãy xương hàm dưới

3.2.4.1 Kết quả trên phim Xquang gãy xương hàm dưới ở nhóm bệnh nhân sử dụng nẹp vít tự tiêu

Kết quả trên phim Xquang trùng với tổn thương thực tế chiếm tỷ lệ cao

Ở phim Panorama và CT- Scanner đạt 100%, mặt thẳng đạt 88,46%

3.2.4.2 Phân loại gãy xương hàm dưới ở 2 nhóm bệnh nhân sử dụng nẹp vít tự tiêu và nẹp vít Titanium

Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm nẹp vít tự tiêu có gãy mỏm vẹt (100%), gãyvùng cằm (56,8%) và gãy cổ lồi cầu (66,7%) cao hơn tỷ lệ này ở nhóm nẹp vítTitanium (với tỷ lệ lần lượt là 0%, 43,2% và 33,3%) Tỷ lệ gãy cành ngang,gãy cành cao và gãy góc hàm ở nhóm nẹp vít Titanium lần lượt là 100%,100% và 53,3%; các tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ tổn thương ở vị trí xương tươngứng của nhóm nẹp vít tự tiêu (với tỷ lệ là 0%, 0% và 46,7%) Tuy nhiên, các

sự khác biệt này đều không mang ý nghĩa thống kê với p>0,05

Tỷ lệ gãy xương hàm dưới 1 đường ở nhóm nẹp vít tự tiêu là 29,4%thấp hơn tỷ lệ này ở nhóm nẹp vít Titanium (70,6%) Trong khi đó, tỷ lệ gãy

xương hàm dưới 2 đường ở nhóm nẹp vít tự tiêu (76,2%) lại cao hơn so với ởnhóm nẹp vít Titanium (23,8%) Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê vớip<0,05

3.3 Đánh giá kết quả điều trị gãy xương gò má cung tiếp và hàm trên bằng hệ thống nẹp vít tự tiêu

3.3.1 So sánh kết quả điều trị gãy xương gò má cung tiếp và hàm trên bằng hệ thống nẹp vít tự tiêu và nẹp vít Titanium

3.3.1.1 Đánh giá kết quả điều trị về phục giải phẫu theo thời gian.

Kết quả điều trị về mặt giải phẫu bằng phẫu thuật kết hợp xương với nẹpvít tự tiêu trước khi ra viện, sau mổ 6 tuần và sau mổ 3 tháng đều ở mức độtốt (chiếm tỷ lệ 100%) cao hơn kết quả điều trị với Titanium với 90% ở mức

độ tốt tại cả 3 thời điểm Cả 2 phương pháp đều không có kết quả điều trị kémtheo thời gian Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với pyates>0,05

3.3.1.2 Đánh giá kết quả điều trị về mặt chức năng theo thời gian

Kết quả điều trị về chức năng với phương pháp sử dụng nẹp vít tự tiêuđạt kết quả tốt trước khi ra viện chiếm 14,3%, thấp hơn so với 20% đạt chứcnăng tốt trước khi ra viện ở nhóm sử dụng nẹp vít Titanium Sau mổ 6 tuầnbằng nẹp vít tự tiêu thì chức năng tốt chiếm 71,5% cao hơn so với nhóm nẹpvít Titanium Sau mổ 3 tháng cả 2 phương pháp sử dụng nẹp vít tự tiêu và nẹpvít Titanium đều đạt mức độ tốt (100 %) Không có kết quả kém ở cả 3 thờiđiểm trước khi ra viện, sau mổ 6 tuần và sau mổ 3 tháng Không có sự khácbiệt mang ý nghĩa thống kê với pyates>0,05

3.3.1.3 Đánh giá kết quả điều trị về mặt thẩm mỹ theo thời gian

Kết quả diều trị phục hồi về thẩm mỹ ở nhóm sử dụng nẹp vít tự tiêutrước khi ra viện ở tốt chiếm 28,5% cao hơn so với nhóm sử dụng nẹp vítTitanium Ở nhóm sử dụng nẹp vít tự tiêu sau mổ 6 tuần phục hồi về thẩm mỹđạt mức độ tốt chiếm 71,5% và sau 6 tuần kết quả về thẩm mỹ đã đạt 100%

Sau mổ 3 tháng đạt kết quả điều trị về mặt thẩm mỹ đều đạt tốt 100% Vàkhông có kết quả điều trị kém nào theo thời gian Không có sự khác biệtmang ý nghĩa thống kê với pyates>0,05.

3.3.1.4 Biến chứng sau điều trị

Trong 7 bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 1 bệnh nhân có nhiễm trùng phầnmềm sau mổ, sau 2 tuần hết nhiễm trùng

3.3.2 So sánh kết quả điều trị gãy xương hàm dưới bằng hệ thống nẹp vít

tự tiêu và nẹp vít Titanium

Kết quả điều trị được đánh giá trên hai nhóm bệnh nhân theo bảng tiêuchuẩn về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ với các mức độ tốt, khá, kém Sốliệu được thu thập qua các thời điểm: 1 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12tháng sau điều trị

- Nhóm điều trị bằng nẹp tự tiêu 26 bệnh nhân

- Nhóm điều trị bằng nẹp titanium 30 bệnh nhân

Để đánh giá về tiêu chuẩn giải phẫu ta đánh giá trên phim X Quang vàohai thời điểm: 1 ngày sau điều trị để đánh giá kết quả nắn chỉnh và sự tiếp xúchai đầu gãy

Những dữ kiện về tiêu chuẩn chức năng và thẩm mỹ được đánh giá trênlâm sàng vào thời điểm: 3 ngày sau điều trị, 1 tháng và 3 tháng

3.3.2.1 Sự tiếp xúc đầu xương gãy

Kết quả về sự tiếp xúc đầu xương gãy được đánh giá trên phimXquang 1 ngày sau điều trị và tháng thứ 3 theo các tiêu chuẩn

- Hai đầu gãy có tiếp xúc tốt, di lệch dưới 1mm: Tốt

- Tiếp xúc hai đầu gãy có di lệch từ 1-2 mm: Khá

- Hai đầu gãy có sự di lệch trên 2mm: Kém

Cả 26 trường hợp điều trị bằng nẹp vít tự tiêu và 30 trường hợp điều trịbằng nẹp vít titanium đều cho kết quả tốt về sự tiếp xúc giữa 2 đầu xương gãyngay sau điều trị (đều đạt 100%) Sau 3 tháng điều trị, tỷ lệ đạt kết quả tốt về

tiếp xúc giữa 2 đầu xương gãy ở nhóm nẹp vít tự tiêu (96,2%) cao hơn nhómđiều trị bằng nẹp vít Titanium (93,3%) Có một trường hợp nẹp vít tự tiêu đạtkết quả khá ở tháng thứ 3 sau điều trị (3,8%) thấp hơn kết quả khá ở nhómdùng nẹp vít Titanium ở cùng thời điểm (6,7%) Không có trường hợp nào cókết quả kém tại các thời điểm điều trị ở cả 2 nhóm bệnh nhân Không có sựkhác biệt mang ý nghĩa thống kê với pyates>0,05.

3.3.2.2 Sự liền xương

Sự liền xương đánh giá trên phim Xquang ở tháng thứ 3 sau phẫu thuậtvới các mức độ:

- Can xương hình thành, không thấy rõ đường gián đoạn: Tốt

- Can xương hình thành, vẫn thấy đường gián đoạn: Khá

- Can xương không tốt, hình thành khớp giả: Kém

Sau 3 tháng điều trị ở nhóm bệnh nhân sử dụng nẹp vít tự tiêu có 22bệnh nhân đạt kết quả liền xương tốt chiếm tỷ lệ 84,6%, cao hơn kết quả này

ở nhóm dùng nẹp vít Titanium (83,3%) Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả liềnxương mức độ khá sau 3 tháng điều trị ở nhóm dùng nẹp vít tự tiêu (15,4%)thấp hơn ở nhóm dùng nẹp vít Titanium (16,7%) Ở cả 2 nhóm được điều trịvới nẹp vít tự tiêu và nẹp vít Titanium đều không có trường hợp bệnh nhânnào có kết quả liền xương ở mức độ kém sau 3 tháng điều trị Không có sựkhác biệt mang ý nghĩa thống kê với pyates>0,05

- Từ 2-6 điểm tiếp xúc: Khá

- Dưới 2 điểm : Kém

Ngay sau điều trị ở cả 2 nhóm dùng nẹp vít tự tiêu và nẹp vít Titaniumđều có tình trạng khớp cắn tốt (đạt 100%) Sau 3 tháng điều trị, tỷ lệ bệnhnhân có tình trạng khớp cắn tốt ở nhóm dùng nẹp vít tự tiêu (92,3%) cao hơnnhóm nẹp vít Titanium (86,7%) Tỷ lệ kết quả khá về tình trạng khớp cắn ởnhóm dùng nẹp vít tự tiêu sau 3 tháng điều trị là 7,7%, thấp hơn ở nhóm dùngnẹp vít Titanium với tỷ lệ 13,3% Không có trường hợp nào có tình trạngkhớp cắn mức độ kém tại các thời điểm điều trị ở cả 2 nhóm Không có sựkhác biệt mang ý nghĩa thống kê với pyates>0,05

có gãy lồi cầu và góc hàm) Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kêvới pyates>0,05

3.3.2.5 Đánh giá về tiêu chuẩn thẩm mỹ

Tiêu chuẩn thẩm mỹ được đánh giá vào các thời điểm: 1 tháng, 3 thángsau điều trị

Để đánh giá tiêu chuẩn thẩm mĩ có các mức độ sau:

- Mặt cân đối, xương và phần mền không biến dạng: Tốt

- Mặt cân đối, xương và phần mền biến dạng không đáng kể: Khá

- Mặt không cân đối, xương và phần mền biến dạng rõ: Kém

Kết quả thu được theo bảng dưới đây:

Sau 1 tháng kết quả điều trị về tiêu chuẩn thẩm mỹ ở cả 2 nhóm dùngnẹp vít tự tiêu (kết quả tốt: 88,5%, khá: 11,5%) và nẹp vít Titanium (kết quảtốt: 86,7%, khá: 13,3%) là tương tự nhau Sau 3 tháng, nhóm dùng nẹp vít tựtiêu có kết quả điều trị về thẩm mỹ tốt chiếm 96,2% cao hơn ở nhóm nẹp vítTitanium (93,3%) Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với

Về mặt giải phẫu: Nhóm bệnh nhân áp dụng điều trị bằng nẹp vít tự

tiêu có kết quả tốt là 96,2% và kết quả khá là 3,8%, không có trường hợp nào

có kết quả kém Nhóm bệnh nhân áp dụng điều trị bằng nẹp vít Titanium cókết quả tốt 93,3%, kết quả khá 6,7% Sự khác biệt không mang ý nghĩa thống

kê (pyates >0,05)

Về mặt chức năng: Nhóm bệnh nhân áp dụng điều trị bằng nẹp vít tự

tiêu có kết quả tốt là 96,2% và kết quả khá là 3,8% Nhóm bệnh nhân áp dụngđiều trị bằng nẹp vít Titanium có kết quả tốt 93,3%, kết quả khá 6,7% Sựkhác biệt này không mang ý nghĩa thống kê (pyates >0,05)

Về mặt thẩm mỹ: Nhóm bệnh nhân áp dụng điều trị bằng nẹp vít tự tiêu

có kết quả tốt là 96,2% và kết quả khá là 3,8%, không có trường hợp nào cókết quả kém Nhóm bệnh nhân áp dụng điều trị bằng nẹp vít Titanium có kếtquả tốt 93,3%, kết quả khá 6,7% Sự khác biệt này không mang ý nghĩa thống

kê (pyates >0,05)

3.3.2.7 Tai biến, biến chứng

Kết quả cho thấy khi điều trị kết hợp xương bằng nẹp vít tự tiêu có 3trường hợp bệnh nhân gặp tai biến (chiếm tỷ lệ 11,4%) Bao gồm 1 trườnghợp viêm nhiễm phần mềm (chiếm tỷ lệ 3,8%), 1 trường hợp thương tổn chânrăng (chiếm 3,8%) và 1 trường hợp bị gãy nẹp vít (chiếm 3,8%) Không gặptrường hợp nào bị thương tổn nhánh cằm dây VII và có phản ứng với nẹp vít

tự tiêu

IV KẾT LUẬN

4.1 Áp dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu điều trị các loại gãy xương hàm mặt

 Điều trị gãy xương hàm mặt bằng phương pháp nẹp vít tự tiêu có nhiềutiện ích, nên áp dụng tại các Bệnh viện trung ương, trang thiết bị tốt

 Qui trình kỹ thuật cơ bản khi áp dụng hệ thống nẹp vít tự tiêudựa trên qui trình của hãng và chi tiết từng bước có sự khác biệt

so với kĩ thuật đặt bằng nẹp vít titanium Quá trình đặt nẹp vít tựtiêu được phân tích, cải tiến (hoạt hóa nẹp) nhằm dễ áp dụng tùytheo điều kiện trang thiết bị từng nơi

 Nẹp vít không mang tính kim loại do đó không dẫn nhiệt, khôngtích nhiệt, không cản quang, không gây nhiễu, không gây cản trởtrong việc tạo ảnh khi chụp phim Xquang Giảm thiểu chấnthương cho bệnh nhân và giảm chí phí, quá tải bệnh viện

 Hiệu quả của hệ thống nẹp vít tự tiêu điều trị các loại gãy xương hàm mặt

 Khả năng phát triển xương ở trẻ em như trong các điều trị vùng

sọ mặt bình thường, không ảnh hưởng đến quá trình xạ trị điềutrị ung thư đầu mặt cổ Những bệnh nhân dùng nẹp tự tiêu saunày không cần phải lấy bỏ nẹp vít ra cùng với sự phát triểnxương vùng sọ mặt không làm ảnh hưởng đến quá trình liềnxương và là một trong các phương pháp được áp dụng và nghiêncứu ở một số các quốc gia trên thế giới

4.2 Đánh giá kết quả điều trị gãy xương hàm mặt bằng hệ thống nẹp vít

tự tiêu từ đó đưa ra chỉ định áp dụng và qui trình kỹ thuật điều trị

Kết quả điều trị gãy xương vùng hàm mặt bằng nẹp vít tự tiêu có kếtquả tốt

 Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả điều trị sau phẫu thuật làtốt: ở nhóm gãy xương hàm dưới, số bệnh nhân áp dụng điều trịbằng nẹp vít tự tiêu có kết quả tốt là 96,2%; ở nhóm gãy GMCThàm trên, sau mổ 3 tháng có kết quả điều trị tốt đạt 100% Không

có sự khác biệt giữa phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít tựtiêu và nẹp vít titanium

 Chỉ định điều trị phẫu thuật bằng nẹp tự tiêu trong nghiên cứu nàybước đầu nên dùng cho những trường hợp gãy xương ít di lệch,kiểu cành tươi hoặc gãy đơn thuần, đường gãy không vỡ vụn

 Với phẫu thuật viên việc sử dụng nẹp vít tự tiêu đòi hỏi phẫuthuật viên phải có một trình độ chuyên môn vững vàng, thànhthạo phương pháp nẹp vít thông thường mới có thể đủ khả năngquyết định tiến hành phẫu thuật bằng kỹ thuật này Trong quátrình tạo lỗ vít, ta-rô đặt nẹp đòi hỏi phẫu thuật viên phải kiểmsoát quy trình nghiêm ngặt và thật chuẩn xác, nếu không sẽ khókhăn trong quá trình cố định nẹp vít

 Máy móc phẫu thuật và trang thiết bị đòi hỏi sự đồng bộ cao.Nhất là phải sử dụng máy khoan có tốc độ < 2.400 lần/phút đểkhông làm cháy và tổn thương xương.

 Đúng qui trình, các bước kỹ thuật như đã trình bày

KIẾN NGHỊ

 Sử dụng rộng rãi phương pháp điều trị gãy xương GMCT bằng nẹp vít

tự tiêu, bước đầu áp dụng cho những bệnh nhân có điều kiện kinh tế vànhững bệnh nhân có chấn thương không phức tạp

 Cần có những nghiên cứu sâu thêm về nẹp vít tự tiêu Nghiên cứu trongthời gian kéo dài với cỡ mẫu đủ lớn

V ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI ĐỐI CHIẾU VỚI

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐƯỢC PHÊ DUYỆT

5.1 Tiến độ

Thực hiện đề tài và nghiệm thu sau thời gian quy định do yếu tố khách quan

5.2 Thực hiện mục tiêu nghiên cứu

Thực hiện đầy đủ theo các mục tiêu nghiên cứu của Bản đề cương đã được Bộ Y tế phê duyệt

5.3 Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến của Bản đề cương: đã hoàn thành hầu hết các nội dung đã được đăng ký trong đề cương ban đầu

32 bệnh nhân được phẫu thuật bằng

nẹp vít tự tiêu, nhóm đối chứng gồm

40 bệnh nhân được phẫu thuật bằng

30 bệnh nhân được phẫu thuật bằng nẹp vít tự tiêu và 30 bệnh nhân được phẫu thuật bằng nẹp vít titanium

Đưa ra được những chỉ định sử dụng

nẹp vít tự tiêu

Ngoài ra đưa ra được các ưu nhược

điểm của nẹp vít tự tiêu dùng trong

phẫu thuật

Chỉ định sử dụng nẹp vít tự tiêu trongchấn thương

Đào tạo 1 NCS1

2 luận văn BSCKII2

1 luận văn tốt nghiệp đại học

2 Đã tốt nghiệp 2 luận văn BSCKII

Nguyễn Danh Toản (2010) “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang và

kết quả điều trị gãy xương gò má cung tiếp bằng nẹp vít tự tiêu” Luận văn Tốt

nghiệp BSCKII, Trường Đại học Y Hà Nội

Nguyễn Kỳ Nhân (2010) “Nhận xét lâm sàng, Xquang và kết quả điều

trị kết hợp xương hàm dưới gãy bằng nẹp vít tự tiêu” Luận văn Tốt nghiệp

BSCKII, Trường Đại học Y Hà Nội

3 Kết quả nghiên cứu của đề tài được công bố trong

+ Trương Mạnh Dũng (2012) Đặc tính sinh học của nẹp vít tự tiêu

dùng trong phẫu thuật Tạp chí Nghiên cứu y học , số 2, 79, 50-54.

+ Trương Mạnh Dũng, Nguyễn Danh Toản (2012) Đặc điểm dịch tễ

học gãy gò má cung tiếp ở những bệnh nhân điều trị bằng nẹp vít tự tiêu tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương và bệnh viện Việt nam – Cu ba Tạp chí

Y học thực hành, số 1 (804), 10-13

+ Trương Mạnh Dũng, Nguyễn Danh Toản (2012) Đặc điểm lâm

sàng, Xquang gãy gò má cung tiếp ở những bệnh nhân điều trị bằng nẹp vít

tự tiêu tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương và bệnh viện Việt nam – Cu

ba Tạp chí Y học thực hành, số 1 (804), 38-41

PHẦN B: NỘI DUNG BÁO CÁO CHI TIẾT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương vùng hàm mặt là một trong những loại chấn thương kháthường gặp, gây nên những thương tổn đa dạng và ngày càng có xu hướngnặng và phức tạp hơn: số đường gãy nhiều hơn, di lệch nhiều hơn, thườngphối hợp với các tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh; nhất là khi cóliên quan đến chấn thương sọ não hoặc chấn thương phối hợp với các bộ phậnkhác của cơ thể

Theo thống kê trên thế giới trong những thập niên vừa qua, chấnthương hàm mặt nói chung có xu hướng ngày càng gia tăng Tại Việt Nam,những nghiên cứu gần đây cho thấy gãy xương hàm trên chiếm 34,9% trong

số chấn thương hàm mặt và gãy xương hàm dưới chiếm tỷ lệ từ 34% đến63% Nguyên nhân của chấn thương phổ biến là do tai nạn giao thông, tai nạnlao động, tai nạn trong hoạt động thể thao, đánh nhau, té ngã Lứa tuổi bịchấn thương cao nhất từ 21-30 (38,1%), các lứa tuổi khác chiếm tỷ lệ thấphơn: dưới 10 (1,4%), 11- 20 (16,2%), 31-40 (21,6%), 41-50(14%), 51-60(5,4%) và từ 60 trở lên (3,3%) Tỷ lệ bị chấn thương nam gấp 4,5 lần nữ.Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (73,2%),tiếp theo là tai nạn sinh hoạt (21,1%), tai nạn lao động (3%), tai nạn do hoạtđộng thể thao (1,7%) [8]

Hiện nay trên thế giới, nẹp vít tự tiêu một giải pháp tốt vừa kế thừađược ưu điểm của nẹp vít thông thường vừa khắp phục được nhược điểm phảitháo bỏ nẹp vít tránh cho bệnh nhân phải tiến hành một phẫu thuật lần 2 vừatốn kém tiền bạc, thời gian cũng như để lại những sẹo xấu, ảnh hưởng đến

thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân sau này Ngoài ra, nẹp tự tiêu có thể đóngvai trò tương đương với các tổ chức khi những liệu pháp xạ trị sau phẫu thuậtđược tiến hành Ích lợi khác của nẹp vít tự tiêu là khả năng thấu quang, thuậnlợi cho chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật Ở các bệnh nhân nhi, vấn đề điềutrị chấn thương và phẫu thuật chỉnh hình trở nên dễ dàng hơn vì chúng khôngngăn cản sự phát triển của xương, việc kết hợp xương bằng nẹp vít đã đượcnghiên cứu phát triển hết sức đa dạng về phương pháp và vật liệu và có chỉđịnh thường quy Nẹp vít tự tiêu (biodegradable plate, screw) xuất hiện đầutiên tại Mỹ đầu thập kỷ 90 của Thế kỷ XX đang có triển vọng là một hướngđột phá trong điều trị chấn thương

Ngày nay các hệ thống nẹp vít tự tiêu đều mang tính tương hợp sinhhọc cao và được sử dụng rộng rãi trong ngành phẫu thuật, đặc biệt sử dụng tốtnhất cho trẻ em hoặc ở xương hàm trên Các nước như Mỹ, Đức, Phần Lan,Hàn Quốc, Isarel, Đài Loan… đã sản xuất và sử dụng tương đối phổ biến loạivật liệu này Tại Hàn Quốc tỷ lệ sử dụng nẹp vít tự tiêu khoảng 30%, sử dụngnẹp Titanium là 70% Tại Mỹ tỷ lệ sử dụng nẹp tự tiêu khoảng 5%, sử dụngTitanium là 95% Tuy nhiên vấn đề bất lợi lớn nhất vẫn còn tồn tại cho một sốnước đang phát triển là giá thành còn quá cao

Ban đầu, so với bình quân thu nhập nẹp vít tự tiêu chỉ sử dụng mộtcách giới hạn trong phẫu thuật sọ não (như trường hợp dính sọ sớm, thoát vịnão), sau đó được sử dụng trong kết hợp xương tầng mặt giữa và phẫu thuậtchỉnh hình răng hàm mặt Với xương hàm dưới, người ta còn nghi ngờ hiệuquả của loại vật liệu này, gần đây mới có một số báo cáo ghi nhận sự thànhcông khi sử dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu trong phẫu thuật xương hàm dưới

Ở Việt Nam, nẹp vít tự tiêu mới được đưa vào sử dụng những năm gầnđây, tuy nhiên việc sử dụng mới chỉ mang tính chất thử nghiệm và hiện cácnghiên cứu về áp dụng phương pháp này còn chưa nhiều Chính vì vậy, chúng

tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu áp dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu trong điềutrị gãy xương hàm mặt” nhằm hai mục tiêu sau:

gãy xương hàm mặt.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy xương hàm mặt bằng hệ thống nẹp vít tự tiêu từ đó bước đầu đưa ra chỉ định áp dụng và qui trình kỹ thuật điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG SỌ MẶT BẰNG NẸP VÍT TỰ TIÊU

1.1.1 Vài nét về lịch sử điều trị chấn thương vùng hàm mặt

1.1.1.1 Trên thế giới:

-Từ thế kỷ XVII trước công nguyên đến thế kỷ XI sau công nguyên, một

số tác giả như Sushruta (Ấn Độ), Celsus (La Mã) đã mô tả từ những phươngpháp điều trị bảo tồn như dùng sức nóng hỗ trợ nắn chỉnh bằng tay và cố địnhhàm bằng hệ thống băng bó phức tạp Avicenna (Ba Tư) cách đây 1000 năm

đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của khớp cắn trong điều trị những thươngtổn hàm mặt [27]

-Năm 1886 Hansman là người đầu tiên phát minh và sử dụng nẹp vít thô

sơ để kết hợp xương gãy Về sau nó được Lambotte, Lane và Sherman cảitiến hơn về độ cứng chắc và tương hợp mô [27]

-Theo y văn Pháp, năm 1901 Renés Lefort tiến hành nghiên cứu thựcnghiệm trên thỏ và mô tả 3 đường gãy cơ bản sọ mặt của xương hàm trên L1,L2, L3 Hiện nay trên thế giới, các phẫu thuật viên hàm mặt đang áp dụngrộng rãi cách phân loại này vào chẩn đoán và tiên lượng xử trí các chấnthương hàm mặt

-Năm 1958, tại một cuộc họp của các nhà chấn thương học tại Thụy Sỹ

Tổ chức AO/ASIF (Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefragen/ SwissAssociation for the Study of Internal Fixation) ra đời Tổ chức này đã đặt ranhững nguyên tắc trong điều trị đảm bảo cho việc liền xương tối ưu: trong đó

có nguyên tắc tạo sức ép đầu gãy trong kết hợp xương mà về sau được cácphẫu thuật viên hàm mặt công nhận và áp dụng rộng rãi [24]

-Năm 1968, Luhr phát minh ra hệ thống nẹp vít tạo sức ép đầu gãy dùngnhững nẹp có lỗ trượt lệch tâm và những vít có mũ vít hình nón Đây là hệthống nẹp vít thương mại đầu tiên trên thế giới dùng cho vùng hàm mặt [24]-Những phát triển tiếp theo của Champy và Michelet ở đầu thập kỷ 70

đã đưa ra những nẹp vít có kích thước nhỏ hơn với phương pháp kết hợpxương bằng nẹp nhỏ và cực nhỏ (miniplate và microplate) với vít bắt một bảnxương (monocortical plate) [24]

1.1.1.2 Tại Việt Nam:

Từ nhiều năm nay các nhà ngoại khoa cũng như các nhà phẫu thuậtrăng hàm mặt đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương hàm mặt

- Năm 1972 Mai Đình Hưng đã đưa ra nhận xét điều trị gãy phối hợpxương tầng giữa mặt bằng phẫu thuật [9]

- Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999- Hà Nội) nghiên cứu

2149 ca bị chấn thương hàm mặt tại Viện răng hàm mặt Hà Nội trong 11 năm(từ 1988-1998) Các tác giả đã đưa ra những tỷ lệ cụ thể của từng loại gãyxương [16]

- Phạm Văn Liệu, Nguyễn Khắc Giảng (1998) đã đưa ra nhận xét ứngdụng phương pháp dùng nẹp có bắt vít để điều trị gãy xương hàm dưới [11]

- Trương Mạnh Dũng (2002) đã có công trình nghiên cứu về lâm sàng

và điều trị gãy xương gò má cung tiếp, đưa ra so sánh kết quả của phươngpháp kết hợp xương bằng nẹp vít với các phương pháp phẫu thuật khác [5]

Ở Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn khó khăn từ những năm thập kỷ

90 của thế kỷ XX việc sử dụng nẹp vít Titanium mới bắt đầu được áp dụngphổ cập tại các trung tâm phẫu thuật lớn của Việt Nam như Viện Răng HàmMặt Hà Nội, Bệnh viện 108, Viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh,Bệnh viện Chợ Rẫy… nhưng việc điều trị bằng nẹp vít tự tiêu chưa được phổbiến rộng rãi

1.1.2 Sự phát triển của phương pháp kết hợp xương vùng sọ mặt bằng nẹp vít tự tiêu

1.1.2.1 Trên thế giới:

Việc sử dụng vật liệu Polymer tự tiêu thay cho các vật liệu kim loại gây

sự quan tâm trong một thời gian dài trong lĩnh vực phẫu thuật sọ - hàm - mặt

Từ những năm 1970 đã có những nghiên cứu trên In vivo và In vitro về hệthống nẹp vít tự tiêu trong gãy xương vùng hàm mặt

Năm 1998, Haers và Sailer sử dụng nẹp và vít PDLLA để mổ gãyxương hàm trên 2 bên ở trên 10 bệnh nhân nhận thấy kết quả tốt, không cótrường hợp nào có dấu hiệu viêm nhiễm mạn tính [43]

Năm 1999, Sunronen nhận thấy kết quả rất tốt trên 200 BN bị chấnthương, phẫu thuật chỉnh hình hàm và ung thư, phẫu thuật vùng sọ mặt, viêmxương và ghép sụn trong tạo hình khớp [60]

Enislidis cũng sử dụng nẹp Copolymer PLLA/PGA và vít để kết hợpgãy xương gò má ở 27 BN Theo ý kiến của họ, ưu điểm lớn nhất của loại vậtliệu này là tính dễ uốn dẻo sau khi tăng nhiệt độ, tính dễ đáp ứng với bề mặtcủa xương [35]

Năm 2000, Bostman và Pihlajamaki đã nghiên cứu trên 2528 BN đượcphẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít tự tiêu thấy tỷ lệ có phản ứng bất lợiđối với PLLA là 0,2%, với PGA là 5,3% [28]

Theo nghiên cứu của Peltoniemi thì không có phản ứng nào của cơ thểđối với các PLA [54], [55]

Theo báo cáo của Ashammaki (2003), ở 165 trường hợp sử dụng nẹpvít tự tiêu làm bằng PLLA để kết hợp xương vùng sọ mặt cho trẻ em, kết quả:rất tốt 42 -75%; tốt 23-58%; thất bại 0-2% Tỉ lệ biến chứng là 7.3%, baogồm: nhiễm trùng, tiêu xương, đái nhạt, chậm liền da tuy nhiên những biếnchứng này không có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng [25]

Năm 2005 Eppley công bố nghiên cứu dài hạn về hệ thống nẹp vít tựtiêu PLLA-PGA ở trẻ em bị bệnh vòm sọ ở 1883 bệnh nhân bị dính khớpvùng sọ được điều trị bởi 12 phẫu thuật viên đến từ 7 nơi khác nhau trong 5năm Kết quả: nhiễm trùng sau mổ: 0,4%; phải mổ lại 0,3% [36]

Như vậy các tác giả đều kết luận nẹp vít tự tiêu có hiệu quả và an toàn

để phục hồi cấu trúc xương vùng sọ - mặt, xương hàm trên và xương hàmdưới Ích lợi của nẹp vít tự tiêu là rất lớn so với nguy cơ, đặc biệt là ở trẻ em

và người trẻ tuổi

1.1.2.2 Tại Việt Nam:

Hiện nay nẹp vít tự tiêu đã bắt đầu được áp dụng ở một số trung tâmlớn như: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnhviện Việt Nam - Cuba Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ ChíMinh, Trung tâm Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội, Bệnh viện E

1.1.3 Đặc tính sinh học của nẹp vít tự tiêu dùng trong phẫu thuật hàm mặt

Nẹp vít tự tiêu là một loại vật liệu tự tiêu sinh học được nhắc đến gần

20 năm nay Nẹp vít tự tiêu được sử dụng dễ dàng như nẹp vít Titanium vàkhông cần phẫu thuật tháo bỏ nẹp do quá trình tự phân hủy của nẹp trong cơthể thành CO2 và H2O sau thời gian trung bình 36 - 60 tháng, quá trình phânhủy bắt đầu sau 6 tháng [22] Từ khi có nẹp vít tự tiêu ra đời thì các bệnhnhân được hưởng nhiều lợi ích hơn Các bệnh nhân không cần phải tiến hànhphẫu thuật lần hai để tháo nẹp vít Đặc biệt nẹp vít tự tiêu có hiệu quả trongđiều trị phẫu thuật ung thư nhất là khi tái lập và ghép các mảnh xương nhỏ vìchúng không ảnh hưởng gì đến liệu pháp xạ trị sau phẫu thuật Tuy có nhiềulợi ích khi sử dụng nhưng nẹp vít tự tiêu vẫn chưa được chấp nhận thay thếnẹp vít Titanium Lý do chính là nẹp vít tự tiêu không đủ độ bền cần thiếtphản ứng với mô và khả năng tiêu không hoàn toàn [23] Các nghiên cứu vềđặc tính sinh học của nẹp vít tự tiêu còn nhiều tranh luận

1.1.3.1 Cấu tạo các loại vật liệu tự tiêu được sử dụng trong cấy ghép

Nẹp tự tiêu được tổng hợp từ phản ứng Polymer hóa các dẫn xuấtCarbon từ thiên nhiên Thành phần cấu tạo của hệ thống nẹp tự tiêu thường là:

- Polydioxanone (PDS): Thành phần của những vật liệu tự tiêu thế hệđầu tiên, không đủ độ bền cần thiết (do sự suy thoái nhanh chóng của nó,khoảng 2 tháng, và không có những thuộc tính cơ học thuận lợi) và phản ứngvới mô, ngày nay đã không còn được sử dụng

- Polyglycolic acid (PGA) và self reinforcing polyglycolic acid PGA) là các đồng phân của PGA được tạo ra dựa trên kỹ thuật bán tăngcường PGA là vật liệu rất ưa nước và kết tinh cao, thành phần Glycolide cótác dụng làm cho vật liệu tiêu nhanh Sự phân hủy nhanh và mất độ cứng xảy

(SR-ra sớm dẫn đến các biến chứng sau phẫu thuật PGA có nhiệt độ chuyển kính

ở 36°C và nó sẽ trở thành dễ uốn chỉ khi vượt quá nhiệt độ này Trong phẫuthuật, vật liệu phải được làm nóng đến nhiệt độ vượt quá nhiệt độ chuyển hóathủy tinh, để thích ứng với bề mặt được cấy ghép, và sau đó làm lạnh để đượccấy ghép Đây là một nhược điểm lớn, kéo dài thời gian phẫu thuật

- Polylactic acid (PLA) và self reinforcing polylactic acid (SR-PLA) cómột nhóm thêm Methyl trong monomer (Lactic acid), và làm cho nó thêm kỵnước Gồm 2 đồng phân L-isomer (Poly-L-lactic acid hoặc PLLA) và D-isomer (Poly-D-lactic acid hoặc PDLA)

L- Lactide có tính chất cứng hơn do khá kỵ nước và kết tinh, với thờigian phân hủy chậm (lên đến vài năm), tạo nên độ vững chắc của vật liệu; dẫntới phản ứng bất lợi muộn ở giai đoạn cuối cùng của sự phân hủy polymer,tương tự như các vật liệu không phân hủy (trong in vivo) Nhiệt độ chuyểnkính của các PLLA là khoảng 57°C

D- Lactide có đặc tính phá bỏ sự kết tinh của vật liệu nên có tính chấtmềm dẻo, khá vô định hình và ít ổn định (thuộc tính được chứng minh thuậnlợi trong việc xây dựng co-polymer); phân hủy sớm hơn so với L- lactide

Dựa vào các tính chất trên, để tối ưu hóa đối với Lactide người tathường kết hợp 2 loại đồng phân với nhau nhằm tạo ra vật liệu ít kết tinh vànhanh phân hủy hơn Ví dụ kết hợp theo tỷ lệ L- Lactide khoảng 90% và D-Lactide 10% cho kết quả là một stereocopolymer vô định hình Một trongnhững co-polymer phổ biến nhất hiện đang sử dụng đặc biệt trong phẫuthuật miệng và hàm mặt là P(L/D)LA 70/30 cả ở dạng đơn giản và self-reinforced (SR)

- Ngoài ra còn có TMC (Trimethylene Carbonate): làm cho vật liệu dễuốn dẻo hơn Hay PLGA là Co-Polymer của PGA và PLA, kết hợp các đặctính của cả hai loại vật liệu với tính kết tinh khá thấp Chúng được sử dụngtrong phẫu thuật miệng và hàm mặt ở cả người lớn và trẻ em kể từ giữa năm

1990 trong cả hai dạng đơn giản và self-reinforced (SR)

Hiện nay, hầu hết các nẹp vít thương mại đều được làm bằng PGA vàPLA hoặc Co-polymer của chúng Tùy thuộc mục đích sử dụng cũng như tùythuộc vào đối tượng bệnh nhân mà các thành phần kể trên có thay đổi (ví dụ ởtrẻ em chúng ta không hề thấy sự hiện diện của PDLA)

1.1.3.2 Tương tác giữa nẹp vít tự tiêu với cơ thể

Nẹp vít tự tiêu là một loại vật liệu cắm ghép ngoại lai, khi đặt vào trong

tổ chức cơ thể, sẽ gây ra những tương tác khác nhau theo các cơ chế sinh cơhọc và sinh hoá học

* Tương tác sinh cơ học: Tương tác này cũng giống như tương tác của cácloại nẹp vít làm từ vật liệu khác (Titanium, Vitallium…) với cơ thể

- Áp lực lên phần mềm hay sự di chuyển tương đối của nẹp vít lênphần mềm có thể gây nên kích thích

- Những di động tương đối của nẹp vít so với xương có thể kích thíchgây tiêu xương, lỏng vít Khi cả hệ thống đã trở nên lỏng lẻo, nẹp vít sẽ chịunhững lực tác động chu kỳ gãy thứ phát Tuy nhiên di động tương đối của vít

so với lỗ vít có thể gây hiện tượng mài mòn cơ học và các mảnh vụn đi ra môi

trường xung quanh Nhưng các phần tử này vô cùng ít và chỉ có thể phát hiệntrên kính hiển vi điện tử

* Tương tác sinh hoá học (hay sự phân hủy sinh học Bioabsorption

-Biodegradation)

Nẹp tự tiêu bản chất là những polymer cao phân tử có khả năng tự phânhủy Hỗn hợp Polymer cao phân tử này khi được sử dụng trong cơ thể sau 06tháng vẫn đủ độ cứng, sau đó bắt đầu phân hủy theo quá trình thủy phân vàChu trình chuyển hóa acid Citric (Chu trình Krebs) Hỗn hợp này sẽ đượcchuyển hóa thành khí CO2 và nước, hấp thu hoàn toàn sau thời gan từ 36-

60 tháng

Quá trình hấp thu nẹp vít tự tiêu bao gồm 2 thì thủy phân và hấp thụ.Quá trình thủy phân bắt đầu từ khi nước và dịch cơ thể ngấm vào nẹp vít vàcác Polymer bắt đầu tương tác với nước và dịch cơ thể, kết quả là chuỗi phân

tử Polymer bị phá vỡ Quá trình hấp thụ tiếp nối khi mà các phân tử Polymertiếp tục bị cắt mạch cho đến khi các thành phần acid Lactic đơn được chuyểnhóa ở gan thành khí CO2 và H2O theo Chu trình Krebs của chuyển hoá acidCitric

Sơ đồ chuyển hóa nẹp vít tự tiêu in vivo

Các sản phẩm cuối cùng CO2 và H2O của chu trình Krebs được bài tiếthoặc được cơ thể sử dụng Quá trình bẻ vỡ các Polymer (có sự tham gia củacác Enzyms như Esterase, ) tạo ra những khu vực có PH thấp hơn do đó đẩynhanh quá trình phân hủy Các đại thực bào và tế bào khổng lồ được coi làchịu trách nhiệm về sự phân hủy cuối cùng các mảnh vỡ của Polymer Những

tế bào này đóng góp vào phản ứng mô tại chỗ nhẹ diễn ra xung quanh nẹp vít

tự tiêu Phản ứng này được thể hiện bằng cách sản xuất một lớp đại thực bàomỏng với các tế bào khổng lồ đa nhân nằm ngẫu nhiên xung quanh bởi mộtlớp vỏ mô liên kết nhẹ

Bảng dưới đây cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân huỷ sinh học củaimplant Các yếu tố này ảnh hưởng đến tốc độ hấp thụ và mất tính chất cơ học

Bảng 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân hủy của nẹp.

Yếu tố do nẹp Yếu tố môi trường

Lực tác động trên nẹp Tình trạng mạch máu xung quanh

1.1.3.3 Thời gian tiêu hoàn toàn và phản ứng bất lợi mô của các loại nẹp vít tự tiêu

Một số nghiên cứu cho thấy các hệ thống nẹp vít tự tiêu đều mang tínhtương hợp sinh học cao: theo nghiên cứu của Peltoniemi thì không có phảnứng nào của cơ thể đối với các PLA [56] Năm 2001, Powers đã nghiên cứu

sự thích ứng sinh lý của nẹp Suretac làm bằng Polyglyconate (Co-polymercủa Glycolide và TMC) trên dê thấy: về mặt mô học, nẹp tự tiêu sau 52 tuần

và không có phản ứng có hại đến tổ chức Ambrose và cộng sự cũng xem xétlại các nghiên cứu lâm sàng về các vật liệu không phổ biến hoặc ít được sửdụng là Polyglyconate, được báo cáo trong ba nghiên cứu từ năm 2000 tới

2002 Tỷ lệ phản ứng khoảng từ 7% đến 60% Tác dụng phụ do PLLA đã đượcbáo cáo từ 7% đến 47% (1999-2003 series) [22]

Nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng (2012) về thời gian phân hủy hoàntoàn và phản ứng bất lợi mô của các loại nẹp vít tự tiêu, dựa trên việc phântích các nghiên cứu thử nghiệm lần sàng có nhóm chứng về các đặc tính sinhhọc của nẹp vít tự tiêu được xuất bản trên PubMed từ năm 1995 đến nay Kếtquả cho thấy: thời gian tiêu hoàn toàn trung bình của nẹp vít PLLA là 4,57năm, thời gian tiêu hoàn toàn trung bình của nẹp vít P(D/L)LA 70/30 là 2,41năm, thời gian tiêu hoàn toàn trung bình của nẹp vít PGLA là 1,26 năm Tỷ lệ

có phản ứng mô mềm của nẹp vít PGLA là thấp nhất (0,087%) [4]

Bảng 1.2: Thời gian tiêu hoàn toàn của nẹp vít PLLA [4]

Nghiên

cứu

Tác giả nghiên cứu

Số lượng

Lĩnh vực phẫu thuật

Thời gian tiêu hoàn toàn (năm)

Thời gian tiêu trung bình (năm)

3,67 ±1,11(n=42)

Suuronen1998

mặt

5

Partio2002

xương đùi

3

Laitinen2002

Số lượng

Lĩnh vực phẫu thuật

Thời gian tiêu hoàn toàn (năm)

Thời gian tiêu trung bình (năm)

Người

Edwards2001

mặt

1,7

1,26 ±0,69(n=32)

Landes2006

1,50 ±0,39(n=68)

Peltoniem1999

Tiainen2006

Bảng 1.4 Phản ứng của mô mềm với các loại nẹp vít tự tiêu [4]

nẹp vít Tác giả

Số lượng

Lĩnh vực phẫu thuật

Số lượng đối tượng nghiên cứu có phản ứng

mô mềm

Tý lệ có phản ứng

18/2058(0,087%)

Hoffmann2002

Theo thống kê trên thế giới trong những thập niên vừa qua, chấnthương hàm mặt nói chung có xu hướng ngày càng gia tăng Tại Việt Nam,những nghiên cứu gần đây cho thấy gãy xương hàm trên chiếm 34,9% trong

số chấn thương hàm mặt và gãy xương hàm dưới chiếm tỷ lệ từ 34% đến63% Nguyên nhân của chấn thương phổ biến là do tai nạn giao thông, tai nạnlao động, tai nạn trong hoạt động thể thao, đánh nhau, té ngã Lứa tuổi bịchấn thương cao nhất ở độ tuổi thanh niên tỷ lệ bị chấn thương nam gấp 4,5lần nữ Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông là chủ yếu chiếm tỷ lệ73,2% [8]

1.2.1 Giải phẫu xương hàm mặt

Trong đề tài này, chúng tôi nghiên cứu các bệnh nhân bị gãy xương gò

má cung tiếp, hàm trên di lệch ít và gãy xương hàm dưới

1.2.1.1 Giải phẫu xương hàm trên gò má cung tiếp

1.2.1.1.1 Giải phẫu mô tả.

Xương gò má cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má và mỏm gò mácủa xương thái dương

a) Xương gò má: là một xương chính của khối xương mặt, là thành

phần chủ yếu tạo nên thành ngoài của tầng giữa mặt nó là một xương dàygồm 3 mặt và 2 mỏm khớp có tiếp khớp với các xương hàm trên, xương tránxương bướm, và xương thái dương bởi 4 đường khớp:

Hình 1.1 Tư thế sọ thẳng cho thấy xương gò má tiếp nối với xương hàm

trên, xương trán và xương bướm

(Carmine D.Clemente (1987) Anatomy – A Regional Atlas of the Human body Baltimore third edition)

Sự hình thành và phát triển xương gò má không qua giai đoạn phát triểnsụn mà do các tổ chức liên kết cốt hoá Sự phát triển và lớn lên của xương gò

má và khối xương mặt diễn ra chủ yếu ở vùng tiếp khớp, hình thành từ sau ratrước và xuống dưới

Hình 1.2 Mặt bên của sọ cho thấy xương gò má tiếp nối với xương thái

dương, xương trán và xương hàm trên

(Carmine D.Clemente (1987) Anatomy – A Regional Atlas of the Human body Baltimore third edition)

4 Đường khớp gò má – thái dương

* Mỏm xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương

- Mỏm trán: Chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt và tiếp khớp với mỏm gò

má của xương trán ở sát trần ổ mắt và bờ trong mỏm trán có một gờ lồi gọi là

gờ lồi ổ mắt

- Mỏm thái dương: Là mỏm dẹt chạy ngang ra sau tiếp khớp với mỏm

gò má của xương thái dương ở mặt bên sọ và tạo nên cung tiếp

* Mặt của xương gò má gồm:

- Mặt ngoài (mặt má) là mặt lồi và tròn tạo nên ụ gò má ở đó có nhánh

gò má - mặt thuộc thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má mặt

- Mặt trong (mặt thái dương) là mặt dẹt hướng vào trong và ra sau vềphía hố thái dương ở đây có nhánh gò má thái dương của thần kinh gò máthoát ra ở lỗ thái dương - gò má

- Mặt ổ mắt là mặt tạo nên một phần thành ngoài ổ mắt ở đây có 1-2 lỗ

gò má ổ mắt lỗ này thông với các lỗ gò má mặt và gò má thái dương, thầnkinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh gò

má thái dương và nhánh gò má mặt

* Các diện tiếp khớp

- Diện tiếp khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má

và nó tiếp khớp với xương hàm trên bằng một khớp phẳng

- Diện tiếp khớp với xương bướm là để tạo nên bờ sau của ổ mắt

- Góp phần hình thành ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu

- Đóng vai trò chủ yếu hình thành hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể

- Dẫn truyền lực nhai lên sọ, hấp thu một phần lực nén trước khi lên sọ