NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG NẸP VÍT TỰ TIÊU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

Ban đầu, nẹp vít tự tiêu chỉ sử dụng một cách giới hạn trong phẫu thuật sọ não như trường hợp dính sọ sớm, thoát vị não, sau đó được sử dụng trong kết hợp xương tầng mặt giữa và phẫu thu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hàng ngày, gia tăng đáng kể trong những năm gần đây và có xu hướng ngày càng nặng và phức tạp: số đường gãy, di lệch nhiều hơn, phối hợp với các tổn thương phần mềm, mạch máu - thần kinh, chấn thương sọ não hoặc chấn thương phối hợp với các bộ phận khác của cơ thể; nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy

Trong các chấn thương hàm mặt, chấn thương gãy xương hàm dưới (XHD) chiếm tỷ lệ cao nhất, là vấn đề đang được quan tâm đặc biệt ở các nước đang phát triển (Việt Nam, Thổ Nhĩ Kỳ, Châu Phi…) Theo Balwant Rai và CS (2007) gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt [43] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988 - 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt, trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và chủ yếu là do tai nạn giao thông (82,5%) [32]

Xương hàm dưới là xương chính tạo nên cấu trúc 1/3 dưới của khuôn mặt, và là xương động duy nhất của khối sọ mặt Trên xương có răng và nhiều

cơ bám để thực hiện chức năng ăn nhai, thể hiện cảm xúc; cấu trúc thân xương đặc biệt, cong vòng, có nhiều điểm yếu như vùng góc hàm, đường giữa, cổ lồi cầu nên rất dễ gãy Điều trị không những phải đảm bảo chức năng

ăn nhai mà còn phục hồi về mặt thẩm mỹ Việc lựa chọn phương pháp cũng như vật liệu để phẫu thuật kết hợp xương rất quan trọng, quyết định tới kết quả của phẫu thuật Những năm gần đây, có rất nhiều hệ thống nẹp vít đã được sử dụng kết hợp xương hàm dưới đạt được kết quả tốt, sự cố định cứng

chắc sau khi mổ giúp quá trình liền xương nhanh, tránh những di lệch thứ phát, thời gian cố định hàm rút ngắn

Trên thế giới, nẹp vít tự tiêu (Resorbable plates and screws) xuất hiện đầu tiên tại Mỹ từ đầu thập kỷ 90 của Thế kỷ XX, là một giải pháp kỹ thuật tốt vừa kế thừa được ưu điểm của nẹp vít thông thường, đạt được độ cứng chắc, ổn định của 2 đầu xương gãy; vừa khắc phục được nhược điểm phải tháo bỏ nẹp vít, tránh cho bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật lần 2, vừa tốn kém kinh tế, thời gian cũng như để lại sẹo xấu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân Ngoài ra, nẹp vít tự tiêu có thể đóng vai trò tương đương với các tổ chức khi những liệu pháp xạ trị sau phẫu thuật được tiến hành; ích lợi khác là khả năng thấu quang, thuận lợi cho chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật Ở các bệnh nhi, vấn đề điều trị chấn thương và phẫu thuật chỉnh hình trở nên dễ dàng hơn vì chúng không ngăn cản sự phát triển của xương [8]

Ngày nay, các hệ thống nẹp vít tự tiêu đều mang tính tương hợp sinh học cao, được sử dụng rộng rãi và đang có triển vọng là một trong những phương pháp điều trị chấn thương, đặc biệt sử dụng tốt cho trẻ em hoặc ở xương hàm trên Tuy nhiên, vấn đề bất lợi lớn còn tồn tại đối với một số nước đang phát triển là giá thành nẹp vít tự tiêu còn cao Ban đầu, nẹp vít tự tiêu chỉ sử dụng một cách giới hạn trong phẫu thuật sọ não (như trường hợp dính

sọ sớm, thoát vị não), sau đó được sử dụng trong kết hợp xương tầng mặt giữa

và phẫu thuật chỉnh hình răng hàm mặt Với xương hàm dưới, người ta còn nghi ngờ hiệu quả của loại vật liệu này, gần đây mới có một số báo cáo ghi nhận sự thành công khi sử dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu trong phẫu thuật xương hàm dưới

Ở Việt Nam, nẹp vít tự tiêu mới được đưa vào sử dụng những năm gần đây, tuy nhiên việc sử dụng mới chỉ mang tính chất thử nghiệm và hiện các nghiên cứu về áp dụng phương pháp này còn chưa nhiều Vì vậy, để nghiên cứu và áp dụng kỹ thuật kết hợp xương hàm dưới bằng nẹp vít tự tiêu, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy xương hàm dưới” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét các hình thái lâm sàng của gãy xương hàm dưới

2 Đánh giá kết quả của kỹ thuật áp dụng nẹp vít tự tiêu trong kết hợp xương hàm dưới, so sánh với dùng nẹp vít Titanium

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU GÃY XHD VÀ KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG

- Từ thế kỷ XVII trước công nguyên đến thế kỷ XI sau công nguyên, một số tác giả như Sushruta (Ấn Độ), Celsus (La Mã) đã mô tả từ những phương pháp điều trị bảo tồn như dùng sức nóng hỗ trợ nắn chỉnh bằng tay và cố định hàm bằng hệ thống băng bó phức tạp Avicenna (Ba Tư) cách đây 1000 năm

đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của khớp cắn trong điều trị những thương tổn hàm mặt [42]

- Guillaume người Saliceto (thế kỷ XVIII) là tác giả đầu tiên mô tả phương pháp cố định gãy xương hàm bằng cách buộc các răng còn lại trên xương hàm

bị gãy và cố định các răng nguyên vẹn

- Jean Batise Baudens vào năm l840 đã tiến hành kết hợp đường gãy xương hàm dưới bằng chỉ bạc Tương tự vào năm 1847 Golden Buck cũng mô tả việc kết hợp xương bằng sợi chỉ thép xâu qua hai lỗ khoan ở hai đầu xương gãy

- Năm 1886, Hansman là người đầu tiên phát minh và sử dụng nẹp vít thô sơ

để kết hợp xương gãy Về sau nó được Lambotte, Lane và Sherman cải tiến hơn về độ cứng chắc và tương hợp mô [42]

- Theo y văn Pháp, năm 1901, René Lefort tiến hành nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ và mô tả 3 đường gãy cơ bản sọ mặt của xương hàm trên L1, L2, L3 Hiện nay trên thế giới, các phẫu thuật viên hàm mặt đang áp dụng rộng rãi cách phân loại này vào chẩn đoán và tiên lượng xử trí các chấn thương hàm mặt

- Năm 1958, tại một cuộc họp của các nhà chấn thương học tại Thụy Sĩ, Tổ chức AO/ASIF (Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefragen/ Swiss Association for the Study of Internal Fixation) ra đời Tổ chức này đã đặt ra những nguyên tắc trong điều trị đảm bảo cho việc liền xương tối ưu: trong đó

có nguyên tắc tạo sức ép đầu gãy trong kết hợp xương mà về sau được các phẫu thuật viên hàm mặt công nhận và áp dụng rộng rãi [38]

- Những phát triển tiếp theo của Champy và Michelet ở đầu thập kỷ 70 đã cho

ra đời những nẹp vít có kích thước nhỏ hơn với phương pháp kết hợp xương bằng nẹp nhỏ và cực nhỏ (miniplate và microplate) với vít bắt một bản xương (monocortical plate) [42]

- Năm 1968, Luhr phát minh ra hệ thống nẹp vít tạo sức ép đầu gãy dùng những nẹp có lỗ trượt lệch tâm và những vít có mũ vít hình nón Đây là hệ thống nẹp vít thương mại đầu tiên trên thế giới dùng cho vùng hàm mặt [38]

- Năm 1973 SPIEL đã phát minh ra nẹp vít tạo sức ép dọc trục [38]

1.1.1.2 Tại Việt Nam

Từ nhiều năm nay, các nhà ngoại khoa cũng như các nhà phẫu thuật RHM đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương hàm mặt

- Ngay từ năm 1961, Nguyễn Dương Hồng đã nghiên cứu máng nhựa để cố định xương hàm gãy, đánh giá được kết quả điều trị bằng phương pháp này [13]

- Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đưa ra nhận xét điều trị gãy phối hợp xương tầng giữa mặt bằng phẫu thuật [14]

- Năm 1983, Nguyễn Quốc Đức nghiên cứu 11 năm về gãy XHD nhận xét gãy XHD có tỷ lệ rất cao (70%) trong gãy xương vùng hàm mặt [10]

- Lâm Ngọc Ấn (1993 - Thành phố Hồ Chí Minh) nhận thấy nguyên nhân gây tai nạn chủ yếu là do tai nạn giao thông (78,66%) [1]

- Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999 - Hà Nội) nghiên cứu 2149 ca chấn thương hàm mặt tại Viện RHM Hà Nội trong 11 năm (từ 1988-1998) Các tác giả đã đưa ra những tỷ lệ cụ thể của từng loại gãy xương [32]

- Phạm Văn Liệu, Nguyễn Khắc Giảng (1998) đã đưa ra nhận xét ứng dụng phương pháp dùng nẹp có bắt vít để điều trị gãy xương hàm dưới [17]

- Lý Hán Thành (2002) nghiên cứu 120 trường hợp gãy XHD phức hợp nhiều đường tại Viện RHM Hà Nội [28]

- Trương Mạnh Dũng (2002) đã có công trình nghiên cứu về lâm sàng và điều trị gãy xương gò má cung tiếp, đưa ra so sánh kết quả của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít với các phương pháp phẫu thuật khác [6]

- Năm 2008, Phạm Văn Liệu có công trình nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học gãy xương hàm dưới và so sánh hai phương pháp điều trị gãy góc hàm [16]

1.1.2 Lịch sử điều trị kết hợp xương vùng sọ mặt bằng nẹp vít tự tiêu

Goldstein và cộng sự (1997) nhận thấy từ khi có nẹp vít tự tiêu, trẻ em được chăm sóc tốt hơn trong phẫu thuật sọ - hàm - mặt [68]

Năm 1998, Haers và Sailer sử dụng nẹp và vít PDLLA để mổ gãy xương hàm trên 2 bên ở trên 10 bệnh nhân nhận thấy kết quả tốt, không có trường hợp nào có dấu hiệu viêm nhiễm mạn tính [71]

Năm 1999, Sunronen nhận thấy kết quả rất tốt trên 200 bệnh nhân bị chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình hàm và ung thư, phẫu thuật vùng sọ mặt, viêm xương và ghép sụn trong tạo hình khớp [91]

Enislidis cũng sử dụng nẹp Copolymer PLLA/PGA và vít để kết hợp gãy xương gò má ở 27 bệnh nhân Theo ý kiến của họ, ưu điểm lớn nhất của loại vật liệu này là tính dễ uốn dẻo sau khi tăng nhiệt độ, tính dễ đáp ứng với

bề mặt của xương [63]

Năm 2000, Bostman và Pihlajamaki đã nghiên cứu trên 2528 bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít tự tiêu thấy tỷ lệ có phản ứng bất lợi đối với PLLA là 0,2%, với PGA là 5,3% [48]

Theo nghiên cứu của Peltoniemi thì không có phản ứng nào của cơ thể đối với các PLA [83, 84]

Theo báo cáo của Ashammaki (2003), ở 165 trường hợp sử dụng nẹp vít tự tiêu làm bằng PLLA để kết hợp xương vùng sọ mặt cho trẻ em, kết quả: rất tốt 42 -75%; tốt 23-58%; thất bại 0-2% Tỉ lệ biến chứng là 7,3%, bao gồm: nhiễm trùng, tiêu xương, đái nhạt, chậm liền da Tuy nhiên những biến chứng này không có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng [40]

Năm 2005, Eppley công bố nghiên cứu dài hạn về hệ thống nẹp vít tự tiêu PLLA-PGA ở trẻ em bị bệnh vòm sọ ở 1883 bệnh nhân bị dính khớp vùng sọ được 12 phẫu thuật viên điều trị tại 7 địa điểm khác nhau trong 5 năm Kết quả: nhiễm trùng sau mổ 0,4%; phải mổ lại 0,3% [65]

Năm 2007, nhóm tác giả Robert M Laughlin, Michael S Block, Randall Wilk, Randolph B Malloy, và John N Kent đã nghiên cứu sử dụng nẹp vít tự tiêu ở 50 đường gãy trên xương hàm dưới [87]

Như vậy các tác giả đều kết luận nẹp vít tự tiêu có hiệu quả và an toàn

để phục hồi cấu trúc xương vùng sọ - mặt, xương hàm trên và xương hàm

dưới [77], [92] Ích lợi của nẹp vít tự tiêu là rất lớn so với nguy cơ, đặc biệt

là ở trẻ em và người trẻ tuổi [41], [64] Hiện nay, các nước như Mỹ, Đức,

Phần Lan, Hàn Quốc, Isarel, Đài Loan…đã sản xuất và sử dụng tương đối phổ biến loại vật liệu này

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Từ năm 2006, nẹp vít tự tiêu mới bắt đầu được áp dụng tại một số bệnh viện, trung tâm lớn như: Bệnh viện Răng hàm mặt trung ương, Bệnh viện Việt Nam - Cuba Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh, Trung tâm Răng Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện E Tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn chưa nhiều, mới chỉ có một

số báo cáo về vấn đề này ở Hà Nội như Nguyễn Đình Phúc (Bệnh viện Việt Nam-Cuba), Nguyễn Danh Toản năm 2010 và Nguyễn Kỳ Nhân năm 2011 đã bảo vệ thành công luận án tiến sĩ về ứng dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy xương hàm dưới, gò má cung tiếp tại Trường Đại học Y Hà Nội [8]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI LIÊN QUAN ĐẾN CHẤN THƯƠNG

Vùng hàm dưới bao gồm xương hàm dưới (thực ra do hai xương khớp lại với nhau tại vị trí chính giữa cằm) và các tổ chức phần mềm bao quanh xương hàm dưới (XHD)

Giới hạn: Phía trên là má và xương hàm trên, phía dưới là bờ dưới của XHD, phía trước là cằm, phía sau là bờ sau ngành lên XHD

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn trước [4]

Hình 1.2: Xương hàm dưới nhìn sau [4]

1.2.1 Hình thể ngoài

XHD là một xương dẹt, hình móng ngựa, nằm nổi cao lên giữa vùng mặt và cổ, gồm hai phần [18], [19]:

* Phần Cành ngang (thân hàm): hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ

- Mặt trước: ở giữa là lồi cằm, hai bên có đường gờ đi từ cằm đến bờ trước thân hàm gọi là đường chéo ngoài Trên đường chéo, ngang mức răng hàm bé thứ hai có lỗ cằm là nơi mạch máu, thần kinh răng dưới đi qua

- Mặt sau: ở giữa có bốn gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên) và

cơ cằm móng (phía dưới) Hai bên cũng có hai đường chéo (đường chéo trong), là chỗ bám của cơ hàm móng

- Bờ trên: có 16 huyệt răng

- Bờ dưới: có hố cho cơ nhị thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt

* Phần Ngành lên (Cành cao): liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau,

có góc hàm là nơi gặp nhau của cành ngang và cành cao

- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám

- Mặt trong: ở giữa có ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi qua, phía trên sau nó có gai Spix là mốc để gây tê thần kinh răng dưới Dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong

- Bờ trước lõm như bị xẻ rãnh, bờ sau dày và tròn, bờ dưới liên tiếp với cành ngang

- Bờ trên là khuyết Sigma có dây thần kinh cắn và mạch máu đi qua, trước khuyết là mỏm vẹt, nơi bám của cơ thái dương, sau khuyết có lồi cầu XHD

1.2.2 Hình thể trong

Ở giữa XHD là tổ chức xốp, xung quanh có tổ chức dày, đặc và cứng bọc ngoài, mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh và mạch máu

răng dưới đi qua Có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào lớp xương xốp

Ở trẻ em, trước khi mọc răng vĩnh viễn có các mầm răng nằm trong cành ngang XHD Các cấu trúc này đều góp phần làm giảm sự vững chắc của xương trước va đập [2], [19]

1.2.3 Các điểm yếu của XHD

Trong các xương vùng sọ mặt duy nhất chỉ có XHD là cử động được nhờ cử động của khớp TDH và hệ thống cơ bám, tham gia vào chức năng ăn nhai, nuốt, nói và thở Vị trí XHD nổi lên giữa cổ và mặt, có nhiều đường cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa cằm có khớp nối bên phải và bên trái XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp, ở giữa có ống răng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từng chỗ khác nhau Thân xương có các huyệt răng mang các răng 1; 2; 3 chân dài ngắn to nhỏ khác nhau các răng cắm sâu vào lớp xơng xốp, đặc biệt chân răng 3 dài, răng

8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh răng dưới đi ra Toàn

bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi cầu nhỏ bé Chính vì vậy XHD có một số điểm yếu mà sang chấn dễ làm gãy xương qua các điểm này [3], [19], [37]:

* Nhóm cơ nâng hàm gồm:

- Cơ cắn: nâng hàm - kéo ra trước

- Cơ thái dương, cơ chân bướm trong: nâng hàm - kéo ra sau

* Nhóm cơ hạ hàm gồm:

- Cơ chân bướm ngoài: hạ hàm - kéo ra trước hoặc sang bên

- Cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ cằm lưỡi, bụng trước cơ nhị thân: hạ hàm - kéo ra sau

H×nh 1.3: C¸c c¬ b¸m XHD [4]

Sự phối hợp hoạt động của hai nhóm cơ này tạo nên những hoạt động phức tạp của XHD (nâng - hạ hàm, đưa hàm ra trước - lùi sau, đưa hàm sang bên) Khi xương gãy, các cơ tự do kéo các mảnh gãy di chuyển theo hướng riêng của nó tạo nên sự di lệch đầu gãy Sự di lệch có thể theo 3 chiều mặt phẳng của không gian: Mặt phẳng đứng dọc (di lệch trên dưới), mặt phẳng ngang (di lệch gần xa), theo mặt phẳng đứng trước (di lệch xoay ngoài trong) Tùy thuộc vị trí, số lượng đường gãy mà sự di lệch có khác nhau [97], [102]:

Gãy vùng cằm: nếu chỉ 1 đường gãy đơn giản thường ít di lệch, nếu 2

đường gãy đối xứng thì mảnh ở giữa bị kéo vào trong, xuống dưới làm các răng cửa đổ nghiêng ra ngoài, hai mảnh còn lại bị kéo lên trên ra sau và nghiêng vào trong Toàn bộ sàn miệng tụt vào trong có thể gây ngạt thở [73] (hình 1.4)

Hình 1.4: G∙y vùng cằm [24]

Gãy cành ngang: Nếu đường gãy không thuận lợi (theo hướng từ trên

xuống dưới và từ trước ra sau) (Hình 1.5) thì mảnh phía trước đường gãy (đoạn dài) bị kéo xuống dưới, ra ngoài bởi các cơ hạ hàm, mảnh gãy phía sau bị kéo lên trên, ra trước và vào trong do cơ thái dương, cơ chân bướm trong, cơ cắn Ngược lại nếu là đường gãy thuận lợi thì ít di lệch hoặc không di lệch

H×nh 1.5: G∙y cµnh ngang kh«ng thuËn lîi [24]

H×nh 1.6 H−íng ®−êng g∙y thuËn lîi vµ kh«ng thuËn lîi [69]

A1: KiÓu g·y vïng c»m thuËn lîi;

A2: KiÓu g·y vïng c»m kh«ng thuËn lîi;

B1, B4: KiÓu g·y vïng gãc hµm thuËn lîi;

B2, B3: KiÓu g·y vïng gãc hµm kh«ng thuËn lîi

Gãy vùng góc hàm: có thể do nguyên nhân trực tiếp vào vùng góc hàm,

hoặc gián tiếp Thường gặp đường gãy qua răng số 8 Nếu đường gãy kiểu không thuận lợi thường gặp di lệch theo chiều trên - dưới, trước - sau và ngoài

- trong khi đó đoạn trên bị kéo ra trước, lên trên và vào trong bởi các cơ nâng hàm và đoạn dưới bị kéo xuống dưới ra sau bởi cơ cằm móng

Gãy vùng cành cao: gãy cành cao XHD thường ít xảy ra, do cành cao

được bảo vệ ở ngoài lẫn trong bởi cơ cắn và cơ chân bướm trong

Gãy cổ lồi cầu: cành ngang, vùng cằm lệch khỏi đường giữa về bên gãy,

lồi cầu thường bị cơ chân bướm ngoài kéo vào trong Nếu gãy cả hai bên, toàn

bộ cành ngang thường bị kéo ra sau (hình 1.7)

Hình 1.7: G∙y cổ lồi cầu [24]

Gãy mỏm vẹt: hầu hết các trường hợp gãy mỏm vẹt đều không di lệch

hoặc di lệch rất ít, nguyên nhân do gãy xương gò má đè ép xuống

1.2.5 Thần kinh chi phối xương hàm dưới

Chi phối vận động, cảm giác hàm dưới là thần kinh hàm dưới, một nhánh của dây thần kinh V Thần kinh hàm dưới là một nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận động của XHD Trong bó sợi thần kinh hàm dưới

được chia ra làm các nhánh vận động và các nhánh cảm giác [9]:

- Các nhánh vận động thần kinh hàm dưới bao gồm: Thần kinh cắn, thần kinh thái dương sau, thần kinh thái dương trước, thần kinh chân bướm trong, thần kinh chân bướm ngoài, bụng trước cơ nhị thân và cơ hàm móng

- Các nhánh cảm giác thần kinh hàm dưới bao gồm: Các nhánh thần kinh miệng, thần kinh lưỡi, thần kinh răng dưới và thần kinh tai thái dương

Hỡnh 1.8 Thần kinh chi phối XHD và vựng hàm mặt [26]

1.2.6 Động mạch nuụi dưỡng xương hàm dưới

XHD được nuôi dưỡng chủ yếu là động mạch răng dưới Từ vị trí tách

ra từ động mạch hàm, động mạch răng dưới chạy thẳng xuống dưới đến lỗ ống răng dưới (lỗ gai spix) rồi chui vào ống răng dưới Trước khi vào ống răng dưới động mạch thường nằm sát bản trong của XHD và cho nhánh hàm móng

đến cơ hàm móng và nối với động mạch dưới cằm Trong ống răng dưới động mạch phân nhánh vào tủy xương, răng và xương ổ răng, tận hết bởi hai nhánh

là động mạch cằm và động mạch răng cửa Động mạch cằm lớn hơn, chui qua

lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm và nối với động mạch môi dưới là nhánh của động mạch mặt Nhánh cửa tiếp tục đi trong XHD đến đường giữa cấp máu cho các răng trước và nối với nhánh cửa bên đối diện [4]

Hỡnh 1.9 Động mạch nuụi dưỡng XHD và vựng sọ mặt [26]

1.3 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG

Khi xảy ra gãy xương, ngay lập tức các thay đổi của xương và phần mềm xung quanh xuất hiện Các cục máu đông làm tắc các mạch máu nhỏ xung quanh, các cấu trúc mạch máu của tủy xương bị thay đổi và cấu trúc lại Trong vòng 24 giờ, các tế bào tủy xương chuyển dạng thành các tế bào đa hình thái và có xu hướng biến đổi thành các tạo cốt bào (là các tế bào tham gia trực tiếp vào quá trình liền xương) Tại vị trí gãy xương sẽ xuất hiện 2 quá trình hay hiện tượng liền xương, đó là liền xương nguyên phát và liền xương thứ phát

Đối với mọi kiểu gãy xương, dù mổ hay không mổ thì đều xuất hiện cả hai kiểu liền xương, tuy nhiên tùy theo trường hợp sẽ có ưu thế kiểu liền xương này hay kiểu kia Nếu kết hợp xương thì sẽ ưu thế kiểu liền xương nguyên phát, còn điều trị bảo tồn hay các kỹ thuật ít xâm lấn thì sẽ ưu thế kiểu liền xương thứ phát Sự liền xương thứ phát (hay liền xương gián tiếp) có thể coi là sự liền xương sinh lý hơn, nhưng liền xương nguyên phát (hay liền xương trực tiếp) mới là sự liền xương tối ưu

1.3.1 Quá trình liền xương thứ phát

Liền xương thứ phát hay liền xương gián tiếp là một quá trình có liên quan rất chặt chẽ đến vai trò của màng xương Khi việc cấp máu cho ổ gãy của tủy xương bị gián đoạn, màng xương nhanh chóng trở thành nguồn cung cấp chính cho ổ gãy Các tế bào của màng xương dưới sự hoạt hóa nhanh chóng hình thành nên cấu trúc xương tương tự như tình trạng canxi hóa trong màng xương và hình thành cấu trúc xương nội tủy Sự canxi hóa của màng xương quanh ổ gãy sẽ tạo nên cấu trúc can xương cứng Cấu trúc can xương cứng tăng dần về kích thước Tại vị trí gãy, xương mới được hình thành tương

tự như sự canxi hóa tủy xương và có quá trình tương tự như quá trình phát triển xương với sự tham gia của cấu trúc sụn Quá trình này sẽ tăng lên nếu ổ

gãy có thể di động chút ít, do đó những phương pháp kết hợp xương vững chắc sẽ làm giảm quá trình này

Theo lý thuyết cổ điển của Weimann và Sicher, quá trình này gồm 6 giai đoạn tính theo thời gian từ lúc sang chấn [75],[97],[100]:

- Giai đoạn sang chấn (ngay sau khi chấn thương): được đặc trưng bởi hiện tượng hình thành cục máu đông giữa hai đầu gãy

- Giai đoạn tổ chức hóa (24-48 giờ sau chấn thương): đặc trưng bởi hiện tượng tổ chức hóa cục máu đông, hình thành u hạt với nhiều thành phần khung hyalin Trong giai đoạn này, đầu xương gãy có thể tiêu đến 1cm mỗi bên

- Giai đoạn tạo can xơ (từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10): xơ hóa tổ chức hạt

- Giai đoạn tạo can nguyên phát (ngày thứ 10 đến ngày thứ 20): can nguyên phát với đặc điểm: thành phần vô cơ ít, mềm, có thể cắt được bằng dao, chưa thấy trên Xquang

- Giai đoạn can thứ phát (ngày thứ 20 đến 60): can ngấm vôi tăng dần, cứng chắc, có cấu trúc mô học còn hỗn độn, đã thấy trên Xquang

- Giai đoạn tái tạo cấu trúc chức năng (có thể kéo dài 2 đến 3 năm): thu nhỏ dần khối can, tái tạo lại các đường viền xương dưới sự hướng dẫn cơ học của hoạt động chức năng [70], [96]

Những hiểu biết này về quá trình liền xương trong nhiều năm đã làm cơ

sở cho những phương pháp điều trị gãy xương cổ điển như kết hợp xương bằng chỉ thép, đóng đinh nội tủy, buộc vòng quanh xương hàm kiểu Black Ivy… Đặc điểm chung của các phương pháp này là cố định đầu gãy bán cứng chắc (semi-rigid fixation) phối hợp với cố định hai hàm (intermaxillary fixation) Những vi chuyển động của hai đầu gãy sẽ kích thích tổ chức hóa khối máu tụ, tiêu một phần đầu gãy, tạo khối can xương Sau 4-6 tuần khi đảm bảo can thứ phát đã hình thành đủ cứng, cố định hai hàm được dỡ bỏ và

XHD mới được phép thực hiện hoạt động chức năng Các biện pháp kết hợp xương khác nhau chỉ bổ trợ, không thể thay thế việc cố định hai hàm

1.3.2 Quá trình liền xương nguyên phát

Liền xương nguyên phát (còn được gọi là liền xương trực tiếp) là liền xương tối ưu Đây là hiện tượng cấu trúc lại sự liên tục của vỏ xương cứng Kiểu liền xương này yêu cầu sự cố định ổ gãy phải vững chắc nên thường gặp trong các trường hợp liền xương sau kết hợp xương Quá trình liền xương nguyên phát gồm 2 hiện tượng khác nhau đó là “liền xương tiếp xúc” (Contact healing) và “liền xương qua khoảng cách” (Gap healing) [75],[42],[100]:

- Liền xương tiếp xúc xảy ra khi hai mặt gãy áp trực tiếp lên nhau Các ống Havers trong hai mảnh xương gãy đã được làm rộng bởi các hủy cốt bào, phát triển hướng sang phía mảnh gãy đối diện với tốc độ [50-80] x10-6 m /ngày Sự sinh xương ở các đầu ống Havers tạo nên hình ảnh “các hình nón cụt vươn ngang qua đường gãy” Đồng thời với hệ thống Havers là sự xâm nhập sang bên đối diện của hệ mao mạch và các tế bào xương non Các tế bào xương non tạo nên những vỏ xương với tốc độ 2 x10-6 m/ngày ở người trẻ hoặc [0,5-1] x10-6 m /ngày ở người già

- Liền xương qua khoảng cách thường xảy ra ở phía đối diện với mặt xương đặt nẹp vít Quá trình liền xương nguyên phát xảy ra dưới dạng hình thành nên các lá xương song song với mặt phẳng gãy Sau đó là giai đoạn tái tạo hình thể, các lá xương dần dần hướng lại trục của chúng theo trục dài của xương

Khi quá trình liền xương hình thành, sự hình thành can xương bên ngoài xảy ra rất ít và ổ gãy hầu như bị thay thế bởi cầu can trực tiếp mới Nghiên cứu những đường gãy xương chày được cố định cứng chắc bằng nẹp vít, người ta vẫn phát hiện các khối can bề mặt trên 70% trường hợp

Từ quan điểm liền xương nguyên phát là liền xương tối ưu, khái niệm

“kết hợp xương cứng chắc” đã ra đời làm nền tảng cho các phương pháp điều trị gãy xương hiện đại Khái niệm đó có thể được định nghĩa như sau: “Bất kì dạng kết hợp xương nào áp dụng trực tiếp lên xương, đủ khỏe cho phép hoạt động chức năng chủ động của xương trong quá trình liền xương” Kết hợp xương bằng nẹp vít cũng dựa trên quan niệm này [90]

1.4 CƠ SINH HỌC CỦA XƯƠNG HÀM DƯỚI LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

1.4.1 Cơ sinh học xương hàm dưới

Mục đích của các phương pháp kết hợp xương (KHX) khác nhau áp dụng cho điều trị phẫu thuật gãy XHD đều nhằm chống lại các lực làm di lệch hai đầu xương gãy trong quá trình liền xương Những hiểu biết về cơ sinh học của XHD sẽ đảm bảo cho việc đặt phương tiện KHX ở những vị trí thuận lợi nhất về mặt cơ học và đạt hiệu quả cố định đầu gãy cao nhất

Những vùng khác nhau của XHD chịu tác động của các lực có độ lớn

và hướng khác nhau XHD thường được coi như là 1 dạng đòn bẩy loại ba với lồi cầu là điểm tựa, lực kéo lên của các cơ nâng hàm có vai trò như lực tác động, lực kéo xuống của các cơ hạ hàm và lực nén xuống hệ răng hàm dưới khi nhai gọi là trở lực Với loại đòn bẩy này, vùng mặt trên cánh tay đòn (vùng xương ổ răng, bờ trên XHD) là vùng chịu lực kéo giãn, vùng mặt dưới cánh tay đòn (vùng bờ dưới XHD) là vùng bị nén ép Đường trung gian là đường mà qua đó lực nén ép bắt đầu chuyển thành kéo giãn và ngược lại Đối chiếu lên XHD, vùng xương ổ răng là vùng bị kéo giãn và phía bờ nền là nơi

bị nén ép, đường trung gian chính là các đường chéo ngoài và trong [44]

Lực tác động Trở lực

● ← Vùng kéo giãn → ●

→ Vùng nén ép ←

Hình 1.10: Đòn bẩy loại 3 và các vùng nén ép, kéo giãn

Dựa trên quan điểm này, Champy và Lodde đã đề xuất phương pháp kết hợp XHD bằng hệ thống nẹp vít nhỏ bắt trên một bản xương Champy đã vạch ra những “đường kết hợp xương lý tưởng” mà theo những nghiên cứu của ông, đặt nẹp vít trên những đường đó có thể trung hòa và đối kháng các lực tác động lên đường gãy, ổn định đầu gãy trong quá trình liền xương

“Đường kết hợp xương lý tưởng” đó gồm một đường chính chạy ngay dưới các chóp răng, đi trên phần phẳng phía trên của đường chéo ngoài chạy ra phía sau đi theo bờ trước của cành cao, ở vùng răng cửa có thêm một đường nữa phía bờ nền XHD Từ đó nguyên tắc kết hợp xương XHD bằng hệ thống nẹp vít nhỏ (miniplate) được đặt ra như sau [13], [99]:

- Đường gãy góc hàm: 1 nẹp vít vùng xương ổ răng hoặc bản ngoài- phía cao

- Đường gãy cành ngang: 1 nẹp vít vùng xương ổ răng-trên đường chéo ngoài

- Đường gãy vùng cằm hoặc cạnh cằm: 1 nẹp vít vùng xương ổ răng và 1 nẹp vít phía bờ nền XHD

Hình 1.11: Các đường kết hợp xương tối ưu theo Champy

Tuy nhiên trên hệ thống ba chiều hiện đại cho thấy XHD còn phải chịu nhiều lực tác động theo các hướng khác nhau hơn là chỉ đơn thuần có lực nén ép và kéo giãn Đặc biệt, khi gãy nhiều đường hoặc gãy vụn, các mảnh gãy thường phải chịu những lực xoắn vặn và giằng xé rất lớn; mặt khác, trong hoạt động chức năng bình thường, khi lực nhai càng dồn gần về phía đường gãy, các vùng kéo giãn và nén ép lại có xu hướng hoán đổi vị trí cho nhau và khi lực nhai tác động lên đường gãy hay ngay sát đường gãy thì lúc này vùng nén ép lại nằm phía xương ổ răng và vùng kéo giãn lại ở phía bờ nền Do đó chỉ đặt một nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD (phía ổ răng) sẽ không đủ để ổn định hai đầu xương gãy Vì vậy, theo quan điểm của Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong của Thụy Sĩ (AO/ASIF: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/ Assocciation for the Study of Internal Fixation), để kết hợp một đường gãy XHD phía cành ngang hoặc góc hàm XHD phải có ít nhất hai thành tố [101:

- Một nẹp vít phía bờ hàm, thường là cỡ lớn, được gọi là nẹp ổn định hay trung hòa

- Một phương tiện cố định đầu gãy phía ổ răng: có thể là miniplate, microplate (nẹp vít cực nhỏ) bắt vít một bản xương đặt ở bờ trên XHD để ổn định hai đầu gãy phía bờ trên hoặc các phương tiện cố định răng hai bên

đường gãy (như chỉ thép, cung nẹp răng…), phương tiện đó được gọi là nẹp băng chống lực kéo giãn

Hình 1.12 Hình 1.13

Hình 1.12: Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bên

trên

Hình 1.13: Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường

chéo ngoài, một nẹp ở bờ dưới (theo Edward Ellis III, pp.372 [62])

1.4.2 Cố định vững chắc và bán vững chắc trong cố định xương hàm

Cố định cứng chắc dựa trên liền xương nguyên phát, có cầu xương liền trực tiếp giữa hai đầu xương gãy, về mặt lý thuyết, đây là dạng liền xương tốt nhất vì hoàn toàn tự nhiên Sau liền xương, về giải phẫu không thấy còn các

di chứng gãy xương Trong quá trình phẫu thuật phải đảm bảo được sức ép giữa hai đầu xương gãy Tuy nhiên, trên lâm sàng khi điều trị kết hợp xương gãy, kết quả hoàn toàn không đạt được như lý thuyết mong muốn Vì vậy, vào cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tại Thụy Sĩ (AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãy xương là:

- Nắn chỉnh đúng về cấu trúc giải phẫu

- Phương pháp mổ không sang chấn bảo tồn được sự sống của xương và mô mềm

- Cố định trong vững chắc giúp cho đơn vị xương vững chắc về mặt cơ học

- Tránh được tổn thương mô mềm và “bệnh do gãy xương” bằng cách cho đơn vị bộ xương vận động không đau, vận động chức năng

Những nguyên tắc này cũng là mục đích của cố định xương vững chắc Sau việc khám phá ra cố định vững chắc về mặt chức năng được công nhận, AO/ASIF đã thay đổi nguyên tắc cơ sinh học thứ ba từ “cố định trong vững chắc” thành “cố định vững chắc về mặt chức năng” [50],[82]

Có nhiều dạng của cố định không vững chắc đã được công nhận và một dạng chuyển tiếp giữa cố định vững chắc và cố định không vững chắc, đó là dạng cố định đủ mạnh để cho phép hoạt động của bộ xương mặt trong giai đoạn liền xương, nhưng lại không đủ mạnh để ngăn ngừa sự di động giữa hai đầu đoạn gãy Dạng cố định này gọi là cố định vững chắc về mặt chức năng, nhưng không đủ vững chắc cho sự liền xương trực tiếp

Trong phẫu thuật hàm mặt có nhiều hệ thống cố định xương được sử dụng chỉ vững chắc về mặt chức năng, hệ thống nẹp vít tự tiêu cũng dựa trên nguyên lý này [46]

1.5 PHÂN LOẠI GÃY XHD

Phân loại gãy XHD có vai trò rất quan trọng trong việc xác định kế hoạch, tiên lượng và so sánh các kết quả điều trị Có nhiều cách phân loại gãy XHD, các tác giả dựa vào vị trí của đường gãy, số lượng đường gãy, tính chất của tổn thương hay sự liên quan của các răng nằm trên đường gãy

1.5.1 Phân loại theo tổn thương: của Gustav O Kruger [75]

- Gãy đơn giản không di lệch (Simple)

- Gãy cành tươi (Greentick)

- Gãy phức hợp (Compound)

- Gãy nát làm nhiều mảnh (Comminuted)

1.5.2 Phân loại theo vùng giải phẫu XHD (dựa vào vị trí đường gãy): của

Dingman R.O và Natvig P (1964) [57]

- Gãy chính giữa (Midline): vùng cằm

- Gãy vùng bên (Parasym physeal)

- Gãy cành ngang (Body)

- Gãy góc hàm (Angle)

- Gãy cành cao (Ramus)

- Gãy lồi cầu (Condylar process)

- Gãy mỏm vẹt (Eronoid process)

- Gãy xương ổ răng (Alveola process)

1.5.3 Phân loại theo số lượng đường gãy: của Killey HC (1967)

- Gãy một đường: Có thể gặp đường gãy ở bất kỳ vị trí nào của XHD, nhưng hay gặp ở vùng cằm, thân xương, góc hàm, cổ lồi cầu vì đây là những nơi xung yếu [94]

- Gãy hai đường: hai đường gãy có thể đối xứng (như gãy góc hàm hai bên, gãy lồi cầu hai bên, gãy vùng răng nanh hai bên…) hoặc không đối xứng (như gãy cạnh giữa với gãy góc hàm bên đối diện…) Một đường gãy là do sự va đập trực tiếp đồng thời truyền lực tạo ra đường gãy thứ hai gọi là đường gãy

do lực truyền gián tiếp

- Gãy nhiều đường: là gãy 3 đường trở lên (có thể chia thành gãy 3 đường và gãy vụn thành nhiều mảnh), hay gặp trong các trường hợp:

+ Gãy đường giữa phối hợp với gãy lồi cầu hai bên Đó là trường hợp bị lực gây chấn thương tác động mạnh vào vùng cằm

+ Gãy cạnh giữa phối hợp với gãy góc hàm hai bên hay những trường hợp gãy phối hợp khác

1.5.4 Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy: của Hopkins R

(1986) thường được dùng vì đơn giản dễ áp dụng

* Gãy một phần: không làm gián đoạn xương, thường là gãy xương ổ răng của nhóm răng cửa, gãy một phần lồi cầu hoặc mẻ bờ dưới xương hàm, gãy mỏm vẹt và thủng qua xương

* Gãy toàn bộ: tổn thương làm mất sự liên tục của xương, có thể phân loại thành:

- Gãy một đường: gồm 6 loại

+ Gãy lồi cầu: trong bao, ngoài bao, di lệch

+ Gãy cành cao: ngang, dọc, rạn hình sao

+ Gãy góc hàm: thuận lợi và không thuận lợi

+ Gãy mỏm vẹt

+ Gãy vùng răng nanh

+ Gãy vùng cằm

- Gãy hai đường:

+ Gãy cổ lồi cầu hai bên

+ Gãy góc hàm hai bên

+ Gãy vùng răng nanh hai bên

- Gãy nhiều đường:

+ Gãy vùng cằm và cổ lồi cầu hai bên

+ Gãy vùng cằm và góc hàm hai bên

+ Gãy vùng răng nanh-góc hàm và cổ lồi cầu

1.5.5 Phân loại theo ICD - DA: Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới áp

dụng cho bệnh học răng miệng [95]:

- S02.6: Gãy xương hàm dứới (Fracture of mandibule)

- S02.60: Gãy xương ổ răng (Fracture of alveolar process)

- S02.61: Gãy cành ngang (Fracture of body of mandibule)

- S02.62: Gãy lồi cầu (Fracture of condyle)

- S02.63: Gãy mỏm vẹt (Fracture of coronoid process)

- S02.64: Gãy cành cao (Fracture of ramus)

- S02.65: Gãy đường giữa cằm (Fracture of Symphysis)

- S02.66: Gãy góc hàm (Fracture of angle)

- S02.67: Gãy nhiều đường XHD (Multiple fracture of mandibule)

- S02.69: Gãy XHD phức tạp (Fracture of mandible, part unspecified)

1.5.6 Phân loại theo AO (1989) [44]:

Phân loại này dựa trên 5 tiêu chí (FLOSA):

1 Số lượng đường gãy (F-fracture)

2 Vị trí đường gãy (L-location)

3 Tình trạng khớp cắn (O-occlussion)

4 Tổn thương phần mềm liên quan (S-soft tissue injuries)

5 Tổn thương xương khác (A-association)

Phân loại theo AO khá hiệu quả trong xác định tình trạng và tiên lượng bệnh và giúp ích khá nhiều cho điều trị Tuy nhiên cách phân loại này chưa thấy áp dụng ở Việt Nam

1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XQUANG GÃY XHD

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

1.6.1.1 Sưng nề và tụ máu

Vị trí sưng nề giúp hướng đến vị trí gãy xương, tùy theo vị trí, mức độ chấn thương mà dấu hiệu sưng nề và tụ máu có những mức độ nhiều ít khác nhau có thể gặp ở ngoài hoặc trong miệng [9], [27]

1.6.1.2 Gián đoạn và đau chói bờ xương hàm dưới

Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định gãy XHD Trong những ngày đầu mới CT, sưng nề có thể cản trở việc phát hiện dấu hiệu gián đoạn bờ xương, nhưng tại vị trí bờ gãy luôn có đau chói Gián đoạn, đau chói

dễ phát hiện ở vùng cành ngang và vùng cằm hơn là ở vùng cành cao và góc hàm Biến dạng xương gặp trong trường hợp gãy di lệch nhiều, là dấu hiệu

chắc chắn để chẩn đoán gãy XHD Dấu hiệu này không chỉ có giá trị chẩn đoán mà còn có ý nghĩa trong việc lựa chọn chỉ định điều trị Hay gặp nhất là biến dạng XHD do gãy vùng cằm cằm di lệch và biến dạng lùi XHD ra sau do gãy cổ lồi cầu hai bên [70]

1.6.1.3 Biến dạng xương

Gặp trong trường hợp gãy di lệch nhiều, là dấu hiệu chắc chắn để chẩn đoán gãy XHD Hay gặp biến dạng XHD do gãy vùng cằm di lệch

1.6.1.4 Gián đoạn và di lệch cung răng:

Gián đoạn cung răng là dấu hiệu dễ thấy nhất trong trường hợp gãy XHD có đường gãy đi qua cung răng Trường hợp cung răng gián đoạn nhưng không di lệch thường khó phát hiện (có thể kiểm tra bằng cách lắc cung răng dưới để xem có sự di động không đồng bộ giữa hai đầu xương gãy hay không)

1.6.1.5 Sai khớp cắn

Trong trường hợp đường gãy di lệch đi qua cung răng, có thể phát hiện thấy dấu hiệu chạm sớm vùng răng một bên đường gãy Trường hợp không có gián đoạn cung răng nhưng có sai khớp cắn, hàm trên không gãy có thể kết luận đường gãy đi ngoài cung răng (gãy góc hàm, cành cao, lồi cầu) Để chẩn đoán chính xác vị trí gãy cần phải kết hợp với triệu chứng lâm sàng khác và Xquang giúp chẩn đoán [51]

1.6.1.6 Lung lay răng, khối xương ổ răng, tổn thương lợi

Đây là dấu hiệu đặc trưng của gãy xương ổ răng Trường hợp gãy di lệch, sẽ thấy dấu hiệu cung răng gián đoạn tại hai vị trí và các răng trên vùng gãy nghiêng vào trong hoặc nghiêng ra ngoài Cần phải dùng nghiệm pháp lắc

để phân biệt gãy xương ổ răng đơn thuần hay gãy toàn bộ XHD [66]

1.6.1.7 Vết thương phần mềm

Những tác nhân tác động có thể sắc nhọn, hoặc tù có thể gây vết thương ngoài da, hoặc do chính đầu xương gãy di lệch chọc ra ngoài làm rách

1.6.1.8 Rối loạn vận động hàm dưới

Bao gồm há miệng hạn chế và lệch hàm sang bên khi há miệng

1.6.1.9 Dị cảm

Bệnh nhân có cảm giác tê bì hay như kiến bò ở môi dưới, da vùng cằm xảy ra khi thần kinh răng dưới bị thương tổn Khi gãy lồi cầu di lệch vào trong chèn ép thần kinh răng dưới tại lỗ bầu dục có thể gây tê toàn bộ vùng thần kinh dây V3 chi phối [89]

1.6.1.10 Tràn khí dưới da

Dấu hiệu này rất hiếm gặp trong gãy XHD, do khí từ khoang miệng theo vết thương vào tổ chức dưới da gây nên hiện tượng tràn khí dưới da lan xuống cạnh cổ [27]

1.6.2 X quang gãy XHD

1.6.2.1 Phim khảo sát toàn bộ xương hàm dưới

a) Phim toàn cảnh (Phim Panorama)

Giúp khảo sát toàn bộ XHD, trong đó những di lệch theo chiều trên dưới có thể đánh giá rất tốt trên phim toàn cảnh, trong gãy cổ lồi cầu còn cho thấy sự di lệch của lồi cầu theo chiều trước sau, tương quan của lồi cầu với ổ khớp Trong gãy thân XHD, đường gãy vát chéo theo chiều ngoài trong đôi khi khó chẩn đoán trên phim toàn cảnh

b) Phim mặt thẳng

Cung cấp hình ảnh của toàn bộ XHD trong đó bao gồm gãy cổ lồi cầu, đặc biệt cho biết hướng di lệch của lồi cầu, gãy mỏm vẹt, gãy cành cao, gãy góc hàm, gãy cành ngang, gãy vùng cằm Và cho phép đánh giá sự di lệch theo chiều ngang của đường gãy, so sánh sự cân xứng của toàn bộ XHD

1.6.2.2 Phim khảo sát theo định khu giải phẫu xương hàm dưới (Phim hàm chếch)

Phim hàm chếch vùng cành ngang: khảo sát đường gãy từ răng nanh đến góc hàm và hình ảnh ống răng dưới

Phim hàm chếch vùng cành cao và cổ lồi cầu: giúp khảo sát góc hàm, lồi cầu, mỏm vẹt

1.6.2.3 Phim cắt lớp vi tính (CT: Computerized tomography)

Cho hình ảnh rõ nét, chính xác mức độ và vị trí tổn thương (cả xương, phần mềm hàm mặt) của hầu hết các chấn thương gãy XHD: hình thái đường gãy, mức độ di lệch ở hai mặt cắt Axial và Coronal [74]

Ngoài ra còn dựng được hình ảnh 3D cho phép bác sĩ phẫu thuật thấy

rõ hơn hình thái di lệch và mức độ di lệch của xương gãy [80]

Thường áp dụng trong các trường hợp phim thường quy khó có thể thực hiện được khi bệnh nhân gãy xương phức tạp, bệnh cảnh đa chấn thương

1.7 CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

Phạm Văn Liệu (2008) [16] nghiên cứu 403 bệnh nhân gãy XHD, số bệnh nhân có tổn thương phối hợp với chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ cao nhất (9,5%), thứ hai là phối hợp với gãy xương hàm trên (5,2%), tiếp theo là gãy xương gò má (2,2%) Chấn thương phối hợp với các bộ phận khác như chi, ngực, bụng, cột sống đều có nhưng với tỷ lệ thấp hơn Kết quả nghiên cứu trên cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thế Dũng- Khánh Hòa

(1996) [5] trên 167 bệnh nhân gãy XHD: số bệnh nhân có phối hợp với chấn động dập não và tụ máu não là 10,7%, với gãy xương hàm trên là 4,8%

Những số liệu về chấn thương phối hợp này cho ta thấy sự kế cận và liên hệ mật thiết của khối xương sọ-mặt trong mối liên quan thống nhất của

cơ thể Khối sọ mặt khi bị chấn thương, nhất là do tai nạn xe máy, toàn thân

bị lao về phía trước chịu sự va đập, cơ thể có thể bị tổn thương ở một hoặc nhiều vùng Thường là vùng trọng điểm sẽ bị tổn thương nặng hơn, tiếp đó là vùng gần nhất Nếu điểm va đập trọng điểm là cằm thì XHD sẽ bị tổn thương nặng hơn Ngược lại nếu điểm va đập trọng điểm ở sọ thì tổn thương sọ não nặng hơn Do vậy, các bác sĩ cần thận trọng chấn thương phối hợp, tránh bỏ sót tổn thương kèm theo

1.8 ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

1.8.1 Mục đích điều trị

- Phục hồi về giải phẫu: làm các đầu xương gãy liền đúng giải phẫu

- Phục hồi chức năng: đảm bảo chức năng ăn nói, nuốt, há, ngậm miệng và cảm giác bình thường, thước đo cơ bản là khớp cắn trung tâm đúng

- Phục hồi thẩm mỹ: không để lại các biến dạng trên da mặt, các lồi lõm trên xương, các sẹo xấu

1.8.2 Yêu cầu của điều trị

- Nắn chỉnh lại xương gãy

- Cố định xương gãy

- Ngăn ngừa biến chứng

Các yêu cầu này liên quan mật thiết với nhau, đòi hỏi có tính đồng bộ

+ Bằng tay: đối với trường hợp gãy ít di lệch và mới

+ Bằng lực kéo (của dây chun móc vào hệ thống cung móc của cung Tiguerstedt): đối với trường hợp không nắn chỉnh bằng tay được hoặc gãy xương đến muộn

- Cố định xương gãy: cố định hai hàm bằng

+ Các phương pháp trong miệng: buộc dây thép, nẹp, cung cố định hàm, làm máng… áp dụng cho những trường hợp đường gãy đi qua vùng còn răng, di lệch ít

+ Các phương pháp ngoài miệng: băng cằm đỉnh (tăng cường bằng băng trán chẩm), khung cố định ngoài miệng (ngày nay không còn được sử dụng)

+ Buộc cố định hai hàm thường dùng cho bệnh nhân gãy xương không còn đủ răng, đường gãy ít di lệch: Buộc dây kiểu Ivy, Leblanc

1.8.3.2 Điều trị phẫu thuật

a) Buộc vòng quanh xương hàm trên máng

- Là phương pháp buộc vòng quanh xương hàm trên máng, hàm giả với mục đích làm cho đoạn gãy được giữ vững trên hàm giả [12], [52], [76] Được sử dụng trong các trường hợp:

+ Bất động đoạn gãy trong trường hợp không còn răng

+ Trong trường hợp trẻ em có hàm răng hỗn hợp

+ Gãy phức hợp nhiều mảnh không kết hợp được bằng phương pháp khác + Mất răng hay mảng xương ổ răng không còn răng

+ Gãy mảnh hình tam giác ở thân xương

cố định được hai đầu đoạn gãy, khâu kết hợp tốt và tái lập được khớp cắn trung tâm

- Áp dụng cho những trường hợp gãy di lệch góc hàm, gãy cành ngang, gãy hàm dưới 2 hay 3 đường

- Kết hợp xương bằng chỉ thép là loại kết hợp xương hiệu quả đã được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng Tuy nhiên phương pháp này không phải là

phương tiện cố định chức năng nên cần phải cố định liên hàm trong khoảng thời gian dài từ 4 đến 6 tuần

Hình 1.14 Kết hợp xương hàm dưới bằng chỉ thép [58]

c) Kết hợp xương bằng nẹp vít

Phương pháp KHX bằng nẹp vít là phương pháp phẫu thuật hiện đại, hiện nay đang được áp dụng rộng rãi trong các trường hợp gãy xương hàm, đặc biệt là gãy xương hàm dưới phức hợp, do có rất nhiều ưu điểm trong điều trị cố định trong thời gian ngắn, xương gãy được cố định vững chắc theo 3 chiều không gian giúp lành thương nhanh hơn [15], [53]

- Các hệ thống nẹp vít trong điều trị gãy xương hàm mặt

Năm 1886, Hansmann - Hamburc là người đề xuất và thực hiện cố định XHD bằng nẹp vít Từ đó tới nay nẹp vít đã được nhiều tác giả cải tiến và ứng dụng như Ellis E [61], Gear AJ [67]; hiện nay có nhiều dạng nẹp vít khác nhau cả về kích thước, kiểu dáng và chất liệu [86],[42]:

Hình 1.15 Hệ thống nẹp vít của hãng BIO Hàn quốc

+ Chia theo kích thước nẹp vít có các loại:

ƒ Hệ thống nẹp vít cực nhỏ (mircoplate and screw): dùng để kết hợp xương tại các vị trí xương rất mỏng như thành xoang, xương khẩu cái, sàn ổ mắt ít dùng cho hàm dưới

ƒ Hệ thống nẹp vít nhỏ (miniplate and screw): dễ uốn, tính thích nghi cao và thẩm mỹ, được sử dụng rộng rãi trong điều trị gãy xương

ƒ Hệ thống nẹp vít lớn cho hàm dưới (mandibular plate): có kích thước lớn, khả năng chịu lực cao, dùng trong các trường hợp gãy nát hay khuyết hổng hàm dưới

+ Chia theo tác dụng lên đầu gãy:

ƒ Loại không tạo sức ép đầu gãy: nhóm này có các microplate, miniplate và reconstruction plate (nẹp vít tái tạo)

Nẹp vít tái tạo (Reconstruction Plate): thường có kích thước lớn hơn nẹp vít tạo sức ép đầu gãy để có thể chịu được các lực gây ra do hoạt động chức năng và có thể uốn được trên 3 chiều không gian mà không ảnh hưởng đến độ vững chắc của kết hợp Chỉ định trong

trường hợp gãy vụn hoặc khuyết hổng xương [35]

Hình 1.16 Sử dụng cả nẹp Miniplate và Re [60]

+ Loại tạo sức ép đầu gãy gồm:

ƒ Nẹp vít tạo sức ép đầu gãy dọc trục xương (Dynamic Compression Plate): thường được sản xuất theo cỡ miniplate nhưng dày hơn

ƒ Nẹp vít tạo sức ép đầu gãy lệch trục xương (Eccentric Dynamic Compression Plate): có cả cỡ Mini và cỡ Re, sử dụng loại nẹp này đảm bảo tạo sức ép đều hơn trên suốt chiều dài đường gãy khi đặt nẹp ở bờ dưới XHD [33]

ƒ Nẹp vít xuyên ép (Lag screw): Vít Lag screw là loại vít lớn, chỉ có ren xoắn ở một phần đầu vít Kỹ thuật vít xuyên ép rất có hiệu quả trong điều trị các đường gãy vát chéo, đặc biệt là vùng cằm và góc hàm, nó cũng có thể sử dụng phối hợp với các kỹ thuật khác nhằm tăng cường lực liên kết [45]

Như vậy, đối với bệnh nhân gãy vụn hoặc thiếu hổng tổ chức, sử dụng

2 phương thức điều trị: chỉnh hình và phẫu thuật [73], [78] Với ổ gãy không

nên lấy những mảnh gãy ngay từ đầu, chỉ gắp ra những mảnh răng, xương ổ răng đã rời ra chắc chắn sẽ bị hoại tử, cố định mảnh xương to có thể giữ lại những mảnh xương còn dính với phần mềm, màng xương Tác giả Robert Bruce và Raymond J Fonceca có quan điểm là cố định chắc chắn các mảnh gãy là cơ sở cho sự liền xương, với những thiếu hổng tổ chức xương và phần

mềm cần nắn chỉnh cố định các đoạn gãy còn lại [86]

- Kỹ thuật cơ bản sử dụng nẹp vít [24], [72]

+ Nắn chỉnh xương gãy về đúng vị trí, khớp cắn đúng, cố định tạm thời hai hàm

+ Đặt một thanh mẫu lên bề mặt xương và uốn theo bề mặt xương

+ Uốn nẹp theo thanh mẫu

+ Đặt nẹp lên mặt xương, cố định bằng kìm giữ nẹp khoan lỗ đầu tiên là

lỗ trong vị trí nén (lỗ hình quả lê), vị trí lệch tâm

+ Bắt vít (chưa vặn chặt ngay)

+ Khoan lỗ thứ hai ở vị trí nén còn lại và bắt vít thứ hai

+ Lần lượt vặn từng bên đến vị trí chặt tối đa ép chặt hai đầu gãy

+ Khoan và bắt vít ở các vị trí trung gian

+ Tháo bỏ các phương tiện cố định, kiểm tra các mốc giải phẫu và khớp cắn

Sau mổ bệnh nhân không phải cố định hai hàm hoặc chỉ phải cố định trong một thời gian ngắn một tới hai tuần

d) Sử dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị kết hợp xương

Nẹp vít tự tiêu là một loại vật liệu tự tiêu sinh học được nhắc đến gần

20 năm nay Nẹp vít tự tiêu được sử dụng dễ dàng như nẹp vít Titanium và không cần phẫu thuật tháo bỏ nẹp do quá trình tự phân hủy của nẹp trong cơ thể thành C02 và H20 Quá trình phân hủy bắt đầu sau 6 tháng và kéo dài

trung bình sau 36-60 tháng ([34], [36]) sự phân hủy diễn ra qua 2 giai đoạn

(thủy phân và hấp thụ) với sự kết hợp của chu trình chuyển hóa acide Citric (Chu trình Krebs)

Nẹp vít tự tiêu có thể được làm bằng các loại vật liệu khác nhau như: + Polyglycotic acid (PGA)

+ Polylactic acid (PLA), gồm 2 đồng phân Poly-L-Lactic acid (PLLA)

và Poly-D-Lactic acid (PDLA)

+ PLGA là Copolymer của PGA và PLA

+ Trimethylene carbonate (TMC)

Mỗi dạng vật liệu trên đều có những ưu điểm riêng, ví dụ PLLA phân

rã chậm, PGA có đặc tính phân rã nhanh (Bostman và cộng sự 2000) [47], TMC có tính dễ uốn dẻo [23]… sự pha trộn giữa các thành phần khác nhau

làm thay đổi độ bền và khả năng tự tiêu của vật liệu theo yêu cầu của thực hành lâm sàng

Một trong những co-polymer đang được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là P(L/D)LA 70/30, tỷ lệ 70:30 (giữa PLLA và PDLA) này sẽ duy trì 70%

sự ổn định trong 6 tháng và còn 50% sự ổn định trong 12 tháng, phân hủy hết sau 24 tới 36 tháng [98] Tuy nhiên tỷ lệ này được thay đổi tuỳ theo hãng sản xuất, như tất cả các sản phẩm Bonamates (tên nẹp tự tiêu) của hãng Bio Tech One đều được sản xuất từ Poly L-lactide-co-D và L lactide y tế Hỗn hợp này bao gồm 90% L-lactide và 10% D,L- lactide, có tác dụng chịu lực trong vòng

6 tháng và hấp thụ hoàn toàn sau 36 - 72 tháng

Kết quả nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng (2012) [7], dựa trên việc phân tích các nghiên cứu thử nghiệm lần sàng có nhóm chứng về các đặc tính sinh học của nẹp vít tự tiêu được xuất bản trên PubMed từ năm 1995 đến nay cho thấy:

- Về thời gian tiêu hoàn toàn trung bình:

- Đủ độ vững chắc và độ cứng khi cố định xương gãy