+ Nắn chỉnh xương góy về đỳng vị trớ, khớp cắn đỳng, cố định tạm thời hai hàm.
+ Đặt một thanh mẫu lờn bề mặt xương và uốn theo bề mặt xương. + Uốn nẹp theo thanh mẫu.
+ Đặt nẹp lờn mặt xương, cố định bằng kỡm giữ nẹp khoan lỗ đầu tiờn là lỗ trong vị trớ nộn (lỗ hỡnh quả lờ), vị trớ lệch tõm.
+ Bắt vớt (chưa vặn chặt ngay).
+ Khoan lỗ thứ hai ở vị trớ nộn cũn lại và bắt vớt thứ hai.
+ Lần lượt vặn từng bờn đến vị trớ chặt tối đa ộp chặt hai đầu góy. + Khoan và bắt vớt ở cỏc vị trớ trung gian.
+ Thỏo bỏ cỏc phương tiện cố định, kiểm tra cỏc mốc giải phẫu và khớp cắn.
Sau mổ bệnh nhõn khụng phải cố định hai hàm hoặc chỉ phải cố định trong một thời gian ngắn một tới hai tuần.
d) Sử dụng nẹp vớt tự tiờu trong điều trị kết hợp xương
Nẹp vớt tự tiờu là một loại vật liệu tự tiờu sinh học được nhắc đến gần 20 năm nay. Nẹp vớt tự tiờu được sử dụng dễ dàng như nẹp vớt Titanium và khụng cần phẫu thuật thỏo bỏ nẹp do quỏ trỡnh tự phõn hủy của nẹp trong cơ thể thành C02 và H20. Quỏ trỡnh phõn hủy bắt đầu sau 6 thỏng và kộo dài trung bỡnh sau 36-60 thỏng ([34], [36]) sự phõn hủy diễn ra qua 2 giai đoạn (thủy phõn và hấp thụ) với sự kết hợp của chu trỡnh chuyển húa acide Citric (Chu trỡnh Krebs).
Nẹp vớt tự tiờu cú thể được làm bằng cỏc loại vật liệu khỏc nhau như: + Polyglycotic acid (PGA).
+ Polylactic acid (PLA), gồm 2 đồng phõn Poly-L-Lactic acid (PLLA) và Poly-D-Lactic acid (PDLA).
+ PLGA là Copolymer của PGA và PLA. + Trimethylene carbonate (TMC).
Mỗi dạng vật liệu trờn đều cú những ưu điểm riờng, vớ dụ PLLA phõn ró chậm, PGA cú đặc tớnh phõn ró nhanh (Bostman và cộng sự 2000) [47], TMC cú tớnh dễ uốn dẻo [23]… sự pha trộn giữa cỏc thành phần khỏc nhau
làm thay đổi độ bền và khả năng tự tiờu của vật liệu theo yờu cầu của thực hành lõm sàng.
Một trong những co-polymer đang được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là P(L/D)LA 70/30, tỷ lệ 70:30 (giữa PLLA và PDLA) này sẽ duy trỡ 70% sự ổn định trong 6 thỏng và cũn 50% sự ổn định trong 12 thỏng, phõn hủy hết sau 24 tới 36 thỏng [98]. Tuy nhiờn tỷ lệ này được thay đổi tuỳ theo hóng sản xuất, như tất cả cỏc sản phẩm Bonamates (tờn nẹp tự tiờu) của hóng Bio Tech One đều được sản xuất từ Poly L-lactide-co-D và L lactide y tế. Hỗn hợp này bao gồm 90% L-lactide và 10% D,L- lactide, cú tỏc dụng chịu lực trong vũng 6 thỏng và hấp thụ hoàn toàn sau 36 - 72 thỏng.
Kết quả nghiờn cứu của Trương Mạnh Dũng (2012) [7], dựa trờn việc phõn tớch cỏc nghiờn cứu thử nghiệm lần sàng cú nhúm chứng về cỏc đặc tớnh sinh học của nẹp vớt tự tiờu được xuất bản trờn PubMed từ năm 1995 đến nay cho thấy:
- Về thời gian tiờu hoàn toàn trung bỡnh: + Nẹp vớt PLLA: 4,57 năm + Nẹp vớt P (D/L)LA 70/30 : 2,41 năm + Nẹp vớt PGLA: 1,26 năm. - Về tỷ lệ cú phản ứng mụ mềm: + Nẹp vớt PGLA là thấp nhất 18/2058 (0,087%) + Nẹp vớt P (D/L) LA là 7/187 (3,74%). + Nẹp vớt PLLA là 11/125 (8,8%)
Đối với một dạng vật liệu dựng để kết hợp xương, trước hết cần nhấn mạnh một số yếu tố chớnh sau đõy của nẹp vớt làm nờn một hệ thống ổn định xương thớch hợp:
- An toàn và khụng cú độc tớnh, khụng gõy phản ứng phụ cho mụ và xương; Khụng xõm nhập vào trong hộp sọ và cỏc tổ chức.
- Khụng phải lấy nẹp vớt ra khỏi cơ thể vỡ những lý do thuộc về nẹp như bong nẹp hay dị ứng nẹp.
- Khụng làm ảnh hưởng đến quỏ trỡnh liền xương. Ít gõy phản ứng phụ.
- Khụng gõy cho bệnh nhõn cảm giỏc khú chịu như gồ dưới da, niờm mạc hoặc thậm chớ sợ chạm.
- Khụng làm ảnh hưởng đến cỏc can thiệp chẩn đoỏn hỡnh ảnh.
- Dễ sử dụng, nẹp dễ uốn, dễ cắt; cú thể tạo dạng cho phự hợp nơi cần kết hợp xương.
Như vậy đối với nẹp vớt Titanium, ưu điểm nổi bật là cú đủ độ bền vững cần thiết và khụng phản ứng với cỏc mụ. Bề mặt vật liệu Titanium thường được phủ bởi lớp oxit titan, lớp này cú tớnh chất trơ sinh học và cú khả năng tự khụi phục lại rất nhanh nếu bị mất đi, cỏc nghiờn cứu trờn cỏc mẫu vật bị cắt ra từ tổ chức cạnh plate của Simske và Sachdeva-1995, Takeshita-1997 đều cho thấy khụng cú phản ứng sinh học nào đỏng kể, khụng cú ảnh hưởng gỡ lờn sự biệt hoỏ tế bào.
Tuy nhiờn hệ thống nẹp Titanium cú những nhược điểm sau:
- Can thiệp vào khả năng phỏt triển xương trong những phẫu thuật trờn trẻ em như phẫu thuật sọ mặt, góy xương hàm dưới trẻ em. Những bệnh nhõn này sau đú thường được chỉ định lấy nẹp vớt Titanium ra.
-Nẹp Titalnium nhạy cảm với nhiệt độ, gõy tớch tụ kim loại trong mụ.
-Khú uốn đỳng vị trớ trờn xương tĩnh cú thể dẫn đến tiờu xương, giảm chất lượng xương.
-Cú trường hợp nẹp Titanium gõy tỡnh trạng gồ cao cú thể nhỡn thấy hay sờ thấy trờn mụ mềm.
-Gõy ức chế tõm lý đối với người bệnh.
-Nguy cơ nhiễm khuẩn- điều này được cho là nẹp Titanium chỉ được vụ trựng trước khi phẫu thuật.
Những nhược điểm của nẹp Titanium cũng chớnh là những ưu điểm của nẹp tự tiờu được trỡnh bày dưới đõy, nẹp tự tiờu ra đời đó đem lại những tiến bộ mới trong ngành phẫu thuật hàm mặt: ngành phẫu thuật sử dụng vật liệu cụng nghệ sinh học.