Gãy đầu xa xương cánh tay có nhiều dạng, thường gặp các loại gãy trên lồi cầu, gãy lồi cầu ngoài và gãy liên lồi cầu. Trong đó gãy trên lồi cầu là loại gãy phổ biến nhất ở trẻ em. Ngược lại ở người lớn gãy trên lồi cầu là hiếm gặp (2 – 4%)1 gặp chủ yếu loại gãy liên lồi cầu. Gãy liên lồi cầu xương cánh tay ở người trưởng thành là loại gãy xương phạm khớp phức tạp, đã được Desault mô tả lần đầu tiên từ năm 18812. Đến nay vẫn là loại gãy xương gây khó khăn cho chỉ định điều trị, tùy thuộc vào bản chất thương tổn mà có thể điều trị bảo tồn, phẫu thuật kết hợp xương, đến tạo hình hoặc thay khớp khuỷu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG
Từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 3 năm 2021, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã thực hiện phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít cho 46 bệnh nhân bị gãy kín liên lồi cầu xương cánh tay.
- Bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên
- Chẩn đoán gãy kín LLC xương cánh tay (loại C theo phân loại AO)
- Thời gian từ tháng 1/2019 đến 3/2021
- Hồ sơ đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám đầy đủ theo hẹn 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Gãy xương bệnh lý: lao xương, u xương
- Gãy xương đến muộn từ 3 tuần trở lên
- BN gãy LLC kèm CTSN đang kích thích vật vã, về sọ não chưa có hoặc không còn chỉ định phẫu thuật
- Di chứng của chấn thương (gãy xương cũ, thoái hóa khuỷu, hạn chế vận động khuỷu )
- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Thiết kế nghiên hồi cứu và tiến cứu:
- Hồi cứu: 35 BN từ tháng 01/2019 – 12/2020
- Tiến cứu: 11 BN từ tháng 01/2021 – 03/2021
Cỡ mẫu chúng tôi lấy mẫu thuận tiện
Bước 1: Thiết kế và bảo vệ đề cương nghiên cứu
Bước 2: Lấy danh sách bệnh nhân từ dữ liệu tại hồ sơ khoa phòng, và dữ liệu máy tính Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Bước 3: Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, ghi nhận thông tin trước, trong và ngay sau mổ
Bước 4: Liên lạc với bệnh nhân (gọi điện hoặc gửi thư mời khám lại) Đối với những bệnh nhân đã khám lại nhưng không thể đến viện, có thể gửi mẫu bệnh án nghiên cứu và thang điểm đánh giá để thu thập số liệu Những bệnh nhân không thể liên lạc hoặc không đến khám lại sẽ không được đưa vào danh sách nghiên cứu.
Bước 5: Ghi nhận thông tin từ việc khám lại bệnh nhân
Bước 6: Đánh giá kết quả điều trị dựa trên thông tin về lâm sàng, Xquang và biến chứng điều trị
Bước 7: Xử lý số liệu (sử dụng phần mềm SPSS)
Bước 8: Viết nghiên cứu và báo cáo số liệu
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật theo mặt bệnh nghiên cứu phù hợp với các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ
Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, film XQuang trước và sau mổ để xác định các yếu tố cần thống kê, đánh giá
Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra trực tiếp để đánh giá (phục hồi chức năng chi thể, sự liền xương)
Tổng hợp số liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân và lập phiếu theo dõi, đánh giá kết quả theo các tiêu chuẩn đã xác định
Chúng tôi áp dụng mẫu bệnh án thống nhất, ghi chép đầy đủ các mục như hành chính, tiền sử, lý do nhập viện, bệnh sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng Các phần hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau mổ được thực hiện tại phòng khám và các khoa của Viện Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Việt Đức.
+ Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được chụp XQuang khi vào viện và trong quá trình điều trị (sau mổ, theo dõi định kì khi ra viện)
+ Đọc kết quả Xquang bởi các bác sỹ có kinh nghiệm
- Tất cả các bệnh nhân đều được thông qua mổ toàn khoa, được góp ý, đánh giá cho từng bệnh nhân
Trước khi tiến hành phẫu thuật, cần thăm khám bệnh nhân và ghi chép đầy đủ phương pháp mổ của từng nhóm bệnh nhân Tham gia hỗ trợ trong quá trình phẫu thuật cho các bệnh nhân cần thiết và theo dõi tình trạng sức khỏe của họ ngay từ những giờ đầu sau mổ, đặc biệt trong vòng 24 đến 48 giờ đầu Ngoài ra, cần hướng dẫn bệnh nhân phục hồi chức năng sau mổ để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.
- Khám lại theo định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng…và đánh giá kết quả gần Khám lại sau tháo nẹp, đánh giá chức năng.
CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
- Tuổi, giới: So sánh tỷ lệ nam – nữ, độ tuổi hay gặp nhất, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu
- Nguyên nhân chấn thương: Tính tỷ lệ bệnh nhân bị chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tại nạn lao động
- Triệu chứng lâm sàng: Toàn thân, thực thể
- Các tổn thương phối hợp
- Cận lâm sàng: Phân loại tổn thương trên Xquang theo AO
Phương pháp điều trị chấn thương mỏm khuỷu bao gồm các yếu tố quan trọng như thời điểm phẫu thuật sau chấn thương, đường mổ, số lượng nẹp vít sử dụng, và phương pháp phục hồi sau khi cắt xương để bộc lộ ổ gãy Ngoài ra, cần chú ý đến các tai biến có thể xảy ra trong quá trình mổ và thời gian điều trị dự kiến để đạt hiệu quả tối ưu.
- Đánh giá kết quả điều trị:
Thời gian theo dõi sau phẫu thuật rất quan trọng để đánh giá kết quả gần, bao gồm diễn biến tại vết mổ và hình ảnh X-quang sau mổ Kết quả xa sẽ được xem xét qua tình trạng sẹo mổ, khả năng liền xương và chức năng khớp khuỷu Ngoài ra, cần chú ý đến các biến chứng sau mổ và những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị để đảm bảo hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân.
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY
- Gãy xương có di lệch diện khớp
- Gãy xương kèm tổn thương mạch máu, thần kinh
Theo nguyên tắc của nhóm AO/ASIF 10
- Chuẩn bị trước mổ tốt
- Không làm thương tổn thêm phần mềm
- Nắn phục hồi giải phẫu
- Ghép xương nếu có khuyết xương
- Vận động và phục hồi chức năng của chi sớm
2.4.3 Các bước tiến hành trong phẫu thuật
Để đánh giá chính xác bản chất của đường gãy xương, cần dựa vào phim X-quang chụp từ nhiều góc độ, bao gồm cả trước sau và bên, đồng thời so sánh với bên đối diện bình thường làm mẫu Nếu cần thiết, có thể sử dụng chụp CT để có cái nhìn rõ hơn về tình trạng gãy xương.
- Chuẩn bị các phương tiện kết hợp xương phù hợp
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ như thường quy
Gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối cánh tay
- Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chi trên, khoan, cưa rung nhỏ
- Kim Kirchsner, vít, các loại nẹp vít, chỉ thép
2.4.3.4 Tư thế và đường mổ
Tư thế có thể thay đổi tùy theo kinh nghiệm hoặc thói quen của phẫu thuật viên
Tư thế chúng tôi thường áp dụng đó là:
Tư thế nằm ngửa với khuỷu gấp 90 độ, kê cao phần dưới cánh tay hoặc treo trên giá đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc mổ từ phía sau, giúp bộc lộ rõ ràng vùng sau khuỷu và cánh tay Tư thế này cũng cho phép chuẩn bị vùng mào chậu để lấy xương ghép khi cần thiết Hơn nữa, khuỷu có thể gấp duỗi tự do theo tư thế sinh lý, giúp dễ dàng nắn chỉnh và sắp xếp các mảnh vỡ xương ở đầu dưới xương cánh tay về vị trí giải phẫu Việc gây mê hồi sức cho bệnh nhân trong tư thế này không gặp khó khăn gì.
Garo cầm máu (có thể đặt hoặc không)
Chúng tôi thường sử dụng garo cầm máu trong hầu hết các ca mổ, và việc đặt garo được thực hiện sau khi sát khuẩn và trải toan để giảm thiểu thời gian và hạn chế tai biến Sử dụng garo giúp phẫu trường sạch hơn và giảm thiểu lượng máu mất của bệnh nhân Đối với các ca mổ không kéo dài quá 1 giờ 30 phút, chúng tôi thường tháo garo sau khi băng ép xong vết mổ để kiểm soát lượng máu mất hiệu quả hơn.
Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân và garo gốc chi (BN Hoàng Thị Hà C 18 tuổi, Mã số:15585/S42/2021)
Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xương
Bộc lộ khớp khuỷu là một kỹ thuật được thực hiện theo đường rạch da chính giữa phía sau, bắt đầu từ 5cm dưới mỏm khuỷu và kéo dài dọc theo mỏm khuỷu lên trên vùng cánh tay, cách mỏm khuỷu khoảng 10 đến 12cm.
Bóc tách da và tổ chức dưới da, bộc lộ thần kinh trụ và bảo vệ thần kinh này trong suổt cuộc mổ
Hình và ảnh 2.2 Đường mổ (BN Hoàng Thị Hà C 18 tuổi, Mã số: 15585/S42/2021)
Thì 2: Để bộc lộ ổ gãy LLC xương cánh tay, thực hiện đường cắt ngang mỏm khuỷu bằng dụng cụ cắt xương mỏng hoặc cưa rung nhỏ, cắt từ 2cm – 2,5cm dưới mỏm khuỷu qua diện khớp Sau đó, tiến hành bóc tách mỏm khuỷu có cơ tam đầu bám để tiếp cận ổ gãy Cuối cùng, ổ gãy được đóng lại bằng vít xốp hoặc néo ép chỉ thép với 2 kim Kirschner.
Hình 2.3 Hình và ảnh cắt mỏm khuỷu và bộc lộ thần kinh trụ
(BN Hoàng Thị Hà C 18 tuổi, Mã số:15585/S42/2021)
Thì 3 trong quá trình điều trị gãy xương bao gồm việc nắn chỉnh ổ gãy Sau khi bộc lộ ổ gãy, cần tiến hành bơm rửa để loại bỏ hoàn toàn máu tụ, làm sạch các diện xương gãy và nắn chỉnh các mảnh xương vỡ về vị trí giải phẫu đúng Quan trọng là phải bảo vệ tổ chức phần mềm gắn vào mảnh gãy càng nhiều càng tốt, đồng thời kết hợp các mảnh gãy liên lồi cầu trước.
Hình 2.4 Hình và ảnh hồi phục diện khớp LLC (BN Hoàng Thị Hà C 18 tuổi, Mã số:15585/S42/2021)
Thì 4: Kết hợp xương là bước đầu tiên trong quá trình nắn hai lồi cầu và phục hồi diện khớp ròng rọc Để giữ các mảnh xương vỡ thành một khối, cần cố định tạm thời bằng ghim đinh kirschner Sau đó, sử dụng vít xốp để cố định chắc chắn hai lồi cầu với nhau, chú ý không làm hẹp diện khớp của khối ròng rọc Khi hai lồi cầu đã được cố định, tiến hành rút bỏ đinh kirschner.
Bước tiếp theo trong quá trình điều trị là nắn chỉnh ổ gãy tại lồi cầu, sau đó đặt nẹp vít và cố định tạm thời bằng các kìm giữ xương Cuối cùng, tiến hành bắt vít để đảm bảo ổ gãy được cố định chắc chắn.
Để đảm bảo sự kết hợp xương vững chắc, chúng tôi đã bổ sung một đinh kirschner từ mỏm trên ròng rọc vào đầu trung tâm của xương cánh tay.
Nắn cố định tạm thời các lồi cầu vào xương cánh tay bằng đinh kirschner
Hình 2.5 Nắn và cố định tạm thời các cột trụ trong và ngoài
Hình 2.6 Đặt nẹp vít cố định cột trụ trong và ngoài (BN Hoàng Thị Hà C 18 tuổi, Mã số:15585/S42/2021)
Sau khi kết hợp xương, cần kiểm tra độ vững chắc của ổ gãy và các động tác cơ năng của khớp khuỷu bằng cách thực hiện gấp duỗi khuỷu Đồng thời, cũng cần kiểm tra trục xương và diện khớp, đảm bảo rằng độ chênh diện khớp của đường gãy không vượt quá 1mm.
Chọn nẹp vít phải đủ dài để cố định chắc ổ gãy
Khi nắn chỉnh và kết hợp xương hai khối lồi cầu, vít xốp là phương tiện kết hợp xương tối ưu Việc đưa vít vào vùng trung tâm cần phải chính xác, nếu không sẽ ảnh hưởng đến bề mặt khớp hoặc xâm phạm hố khuỷu, hố vẹt, gây hạn chế khả năng gấp duỗi của khuỷu.
Trong trường hợp gãy phức tạp, gãy vụn nhiều và mất xương, việc ghép xương là cần thiết để tái thiết lập mối quan hệ giải phẫu giữa hai lồi cầu Nếu chỉ mất một phần nhỏ sụn khớp, điều này vẫn có thể chấp nhận, nhưng cấu trúc hình thể giải phẫu của ròng rọc cần được đảm bảo để đạt được kết quả phục hồi chức năng cao Để ngăn chặn sự chít hẹp của ròng rọc, cần kiểm tra và duy trì mối quan hệ diện khớp giữa ròng rọc và hõm Sigma lớn của đầu trên xương trụ.
Cố định bằng nẹp đặt cột trụ trong, cột trụ ngoài và bắt vít
Phục hồi lại mỏm khuỷu sau khi cắt xương bộc lộ ổ gãy: chúng tôi áp dụng một trong hai cách sau:
- Dùng kim Kirschner kết hợp với chỉ thép néo ép số 8
Hình và ảnh 2.7 Cố định mỏm khuỷu bằng 2 kim Kirschner và chỉ thép néo ép (BN Hoàng Thị Hà C 18 tuổi, Mã số:15585/S42/2021) Thì 5: Cầm máu và đóng vết mổ
Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi thực hiện cầm máu kỹ bằng dao diện, đặc biệt trong các ca mổ kéo dài dưới 1 giờ 30 phút, khi đó sẽ đóng vết mổ, băng ép và tháo garo Đối với những ca mổ kéo dài hơn, cần tháo garo để đảm bảo phần ngọn chi được tưới máu, sau đó sẽ đặt lại garo và tiếp tục cầm máu một cách cẩn thận.
- Cắt lọc tổ chức dập nát, bơm rửa ổ gãy bằng dung dịch Nacl 9 0 /00
- Dẫn lưu vết mổ được sử dụng bằng hệ thống dẫn lưu kín, áp lực âm
- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu, sau mổ bao giờ cũng có sưng nề nhiều nên các mũi khâu da không buộc quá chặt
2.4.4 Chăm sóc và điều trị sau mổ
Trong các trường hợp gãy xương vụn nhiều mảnh trong quá trình mổ kết hợp xương, việc đánh giá độ vững của tổn thương rất quan trọng Để đảm bảo ổ gãy được bảo vệ, nẹp bột cánh cẳng bàn tay sẽ được đặt ở phía sau, với khuỷu tay gấp khoảng 90 độ Vết mổ sẽ được băng riêng biệt nhằm tránh ảnh hưởng khi thay băng Đối với chi bị nề, cần thực hiện nâng cao chi để cải thiện tuần hoàn máu.
Dùng kháng sinh đường tiêm bắp hay tĩnh mạch 5 – 7 ngày sau mổ có thể phối hợp 2 loại kháng sinh
Thuốc chống phù nề: giảm sưng nề bằng Alphachymotripsin và kê cao tay
Nhóm thuốc giảm đau chống viêm non-steroid
Chăm sóc ống dẫn lưu cần thực hiện đúng cách, bao gồm việc duy trì dẫn lưu kín dưới áp lực âm và rút ống sau 48 giờ Đối với việc thay băng vết mổ, băng cần được thay lần đầu sau 2 ngày, sau đó tiếp tục thay băng tùy theo tình trạng vết mổ, và cắt chỉ nên được thực hiện sau 15 ngày.
Sau mổ và trước khi xuất viện chụp phim Xquang kiểm tra và đánh giá trên lâm sàng
2.4.5 Phục hồi chức năng sau mổ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ
- Diễn biến tại vết mổ: liền da ngay kỳ đầu hay có nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu, toác vết mổ
- Kết quả kết hợp xương: dựa vào kết quả chụp phim Xquang theo tiêu chuẩn của Aitken và Rorabeck 50
+ Hết di lệch: xương về vị trí giải phẫu
Di lệch sang bên không quá một vỏ xương
Di lệch gập góc dưới 10º
Không còn di lệch xoay
Di lệch sang bên lớn hơn một vỏ xương
Di lệch gập góc dưới 10º
Vẫn còn di lệch xoay
- Các biến chứng xảy ra:
+ Liệt dây thần kinh quay, trụ, giữa
+ Bong, bật vít, nẹp hoặc trôi tụt kim Kirschner cố định (nếu có)
- Thời gian theo dõi bệnh nhân
- Kết quả liền xương: đánh giá theo thang điểm Lieberman
- Kết quả chức năng của khớp khuỷu sau mổ theo tiêu chuẩn Morrey 23
- Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
* Tiêu chuẩn liền xương trên lâm sàng và hình ảnh XQuang
+ Hết cử động bất thường ở chi gãy
+ Không đau khi vận động
+ Có can xương: là một khối đồng nhất, cản quang rõ
+ Không nhìn thấy khe sáng giữa hai đầu xương gãy
Mức độ can xương được đánh giá dựa trên phim XQuang theo thang điểm của Lieberman (Căn cứ vào sự hình thành xương mới qua ổ gãy)
- Độ II: Can xương từ 26 – 50%
- Độ III: Can xương từ 51 – 75%
- Độ IV: Can xương từ 76 – 99%
Có can xương: can xương từ độ II trở lên
Liền xương: Can độ IV hoặc độ V và/hoặc không còn đường gãy ở ít nhất 3/4 thành xương trên phim thẳng và nghiêng
* Kết quả chung: chức năng khớp khuỷu theo tiêu chuẩn Morrey 23 Morrey 23 đưa ra thang điểm 100 với các dấu hiệu:
+ Không có bất kỳ dấu hiệu đau nào (45 điểm) + Đau ở mức độ nhẹ (30 điểm)
+ Đau ở mức độ vừa (15 điểm) + Đau nhiều, liên tục (0 điểm)
- Vận động gấp duỗi khuỷu (20 điểm)
+ Vận động gấp duỗi khuỷu ở cung > 100º (20 điểm) + Vận động gấp duỗi khuỷu ở cung 50 o – 100º (15 điểm) + Vận động gấp duỗi khuỷu ở cung < 50º (5 điểm)
- Mức độ vững của khớp khuỷu (10 điểm)
+ Khuỷu vững (10 điểm) + Không vững ở mức độ vừa (5 điểm) + Không vững ở mức độ nặng (0 điểm)
Trẻ em có khả năng tự chăm sóc bản thân, bao gồm tự chải tóc, tự đi tất và giày, tự mặc quần áo, tự sử dụng dụng cụ ăn, và tự rửa mặt, mỗi kỹ năng đều được đánh giá 5 điểm Những kỹ năng này không chỉ giúp trẻ phát triển tính tự lập mà còn nâng cao sự tự tin trong cuộc sống hàng ngày.
Tổng điểm được chia ra làm 4 mức độ:
- Rất tốt khi tổng điểm ≥ 90 điểm
- Tốt khi tổng điểm 75 – 89 điểm
- Trung bình khi tổng điểm 60 – 74 điểm
PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu về quá trình điều trị được ghi chép chi tiết từ khi bệnh nhân nhập viện, bao gồm phương pháp phẫu thuật, giai đoạn sau mổ và quá trình phục hồi chức năng Những thông tin này được lưu trữ trong phiếu theo dõi nhằm đánh giá hiệu quả điều trị.
- Phân tích, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu này mang tính chất mô tả hồi cứu và tiến cứu, với tất cả các bệnh án được thu thập một cách trung thực và khách quan từ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều hướng tới mục tiêu phục vụ và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh, với mong muốn sớm đưa họ trở lại sinh hoạt bình thường Không có sự phân biệt trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu, vì vậy tất cả bệnh nhân đều đồng thuận và tự nguyện tham gia khi được hỏi ý kiến.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1 Độ tuổi và giới tính
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính (nF)
Nhóm tuổi Giới tính Tổng số n (%)
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 43,1 ± 18,7, với bệnh nhân trẻ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 85 tuổi Giá trị tuổi trung vị được xác định là 39,5.
Độ tuổi của nhóm người được phân bố không đồng đều, trong đó nhóm tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,8% Nhóm tuổi từ 18 đến 30 đứng thứ hai với 32,6%, trong khi nhóm tuổi trên 60 có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 19,6%.
Số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn với 58,7%, số bệnh nhân nữ chiếm 41,3%
Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính:
Tỷ lệ bệnh nhân nam vượt trội hơn nữ trong hai nhóm tuổi: từ 18 đến 30 và từ 31 đến 60 Tuy nhiên, ở nhóm tuổi trên 60, tỷ lệ bệnh nhân nữ lại cao hơn rõ rệt.
Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây chấn thương, chiếm 54% tổng số bệnh nhân Tiếp theo là tai nạn sinh hoạt với tỷ lệ 35%, trong khi tai nạn lao động chỉ chiếm 11% số bệnh nhân gặp chấn thương.
Bảng 3.2 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và nguyên nhân chấn thương
18 đến 30 31 đến 60 Trên 60 p (Fisher’s Exact Test)
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẤN THƯƠNG
Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa nhóm tuổi của bệnh nhân và nguyên nhân gây ra tai nạn
+ Ở nhóm tuổi trẻ từ 18 đến 30, tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu với 86,7%
Tại nhóm tuổi từ 31 đến 60, tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,5%, trong khi tai nạn sinh hoạt chiếm 36,4% và tai nạn lao động có tỷ lệ thấp nhất là 18,2%.
+ Đối với nhóm tuổi trên 60, tai nạn sinh hoạt chiếm đa số trường hợp chấn thương với 6/9 bệnh nhân, tương ứng 66,7%
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
100% BN tham gia nghiên cứu không có triệu chứng sốc khi nhập viện 3.2.1.2 Triệu chứng thực thể
Biểu đồ 3.2 Phân loại theo bên tay tổn thương Nhận xét: Tổn thương bên tay phải chiếm tỷ lệ cao hơn với tỷ lệ 61% (28 trên
46 bệnh nhân) Tỷ lệ tổn thương bên tay trái là 39%
Bảng 3.3 Các dấu hiệu lâm sàng (nF)
Phân loại theo bên tay tổn thương
Sưng nề vùng khuỷu và phần dưới cánh tay xuất hiện ở 100% trường hợp, trong khi biến dạng điển hình vùng lồi cầu cánh tay chiếm 84,8% Đồng thời, đau và mất vận động khớp khuỷu cũng ghi nhận ở 100% bệnh nhân.
Tổn thương thần kinh quay 2 4,4
Tổn thương thần kinh trụ 0 0
Tổn thương động mạch cánh tay 0 0
Tất cả 100% bệnh nhân đều trải qua triệu chứng đau, mất vận động khớp khuỷu, và sưng nề ở vùng khuỷu cùng phần dưới cánh tay Biến dạng điển hình ở khuỷu được ghi nhận ở 84,8% bệnh nhân Trong số đó, có 2 trường hợp tổn thương dây thần kinh quay (4,4%), trong khi không có trường hợp nào bị tổn thương dây thần kinh trụ hay tổn thương động mạch cánh tay.
3.2.1.3 Các tổn thương phối hợp
Bảng 3.4 Tỷ lệ tổn thương phối hợp (nF) Tổn thương phối hợp Số lượng Tỷ lệ (%)
CT sọ não, CT hàm mặt, CT cột sống 4 8,7
Gãy đầu dưới xương quay 3 6,5
Trong nghiên cứu này, 12 trong số 46 bệnh nhân (chiếm 28,3%) gặp phải tổn thương phối hợp Các tổn thương này rất đa dạng, với một số loại như chấn thương sọ não, hàm mặt, cột sống, gãy đầu dưới xương quay và gãy xương cánh tay có tỷ lệ cao hơn Ngược lại, tỷ lệ gặp tổn thương phối hợp ở xương đòn, xương cẳng tay và xương chậu lại thấp hơn.
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Biểu đồ 3.3 cho thấy phân loại tổn thương theo AO, trong đó tổn thương loại C2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 63% (29 bệnh nhân), tiếp theo là tổn thương loại C1 với 30% (14 bệnh nhân), và tổn thương loại C3 chỉ chiếm 7% (3 bệnh nhân).
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
3.3.1 Thời điểm phẫu thuật tính từ khi bị chấn thương
Bảng 3.5 Thời điểm phẫu thuật tính từ khi bị chấn thương (nF)
Thời gian Số lượng Tỷ lệ %
Trong tổng số 46 bệnh nhân, phần lớn đã trải qua phẫu thuật trong vòng 2 đến 3 ngày sau khi chấn thương Đặc biệt, 30,4% bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 24 giờ đầu tiên, trong khi 15,2% bệnh nhân thực hiện phẫu thuật trong khoảng thời gian khác.
PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO AO
C1C2C3 gian từ 4 đến 7 ngày Số lượng bệnh nhân phẫu thuật sau hơn 7 ngày từ khi chấn thương chiếm tỷ lệ thấp (2,2%)
100% bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật bằng đường mổ phía sau có cắt mỏm khuỷu
3.3.3 Số lượng nẹp vít kết hợp xương
Bảng 3.6 Số lượng nẹp vít (nF)
Số lượng nẹp vít Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được sử dụng 2 nẹp trong phẫu thuật với tỷ lệ 89,1% Còn lại 10,9% bệnh nhân sử dụng 1 nẹp
3.3.4 Phương pháp phục hồi mỏm khuỷu sau cắt xương bộc lộ ổ gãy
Bảng 3.7 Phương pháp phục hồi mỏm khuỷu (nF)
Phương pháp KHX mỏm khuỷu
Vít xốp đơn thuần 7 15,2 Đinh Kirschner + chỉ thép néo ép 39 84,8
Theo nhận xét, phương pháp điều trị phổ biến nhất là sử dụng đinh Krischner và chỉ thép néo ép, chiếm 84,8% tổng số bệnh nhân Trong khi đó, chỉ có 15,2% bệnh nhân lựa chọn phương pháp vít xốp đơn thuần.
Trong tất cả 46 bệnh nhân tham gia nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào xuất hiện tai biến trong mổ
Bảng 3.8 Thời gian điều trị (nF) Thời gian điều trị Số lượng Tỷ lệ %
Từ thời điểm nhập viện, 63% bệnh nhân đã được điều trị trong vòng dưới 7 ngày, trong khi chỉ có 37% bệnh nhân điều trị từ 7 đến 15 ngày.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.4.1.1 Diễn biến tại vết mổ
Tất cả 46 bệnh nhân chiếm 100% trong nghiên cứu này liền vết mổ kì đầu sau mổ
3.4.1.2 Kết quả Xquang sau mổ
Bảng 3.9 Kết quả Xquang sau mổ (nF)
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
Kết quả Xquang sau phẫu thuật cho thấy 89,1% bệnh nhân (41/46) không còn di lệch xương, trong khi 8,7% bệnh nhân vẫn có di lệch nhẹ và chỉ 2,2% bệnh nhân gặp di lệch lớn.
Chúng tôi theo dõi và khám lại được 37/46 bệnh nhân sau phẫu thuật từ
3.4.2.1.Thời gian theo dõi bệnh nhân sau mổ
Bảng 3.10 Phân bố theo thời gian kiểm tra (n7)
Thời gian theo dõi Số lượng Tỷ lệ %
Nghiên cứu này theo dõi bệnh nhân cho đến ngày 15/09/2021, trong đó có 25 bệnh nhân được theo dõi từ 12 đến 24 tháng, chiếm 67,6% Ngoài ra, 12 bệnh nhân được theo dõi từ 6 tháng trở xuống.
Bảng 3.11 Tình trạng sẹo sau mổ (n7)
Tình trạng sẹo Số lượng Tỷ lệ %
Sẹo dính và co kéo 0 0
Theo khảo sát, 94,6% bệnh nhân có vết mổ sau khi liền mềm mại, trong khi 5,4% bệnh nhân gặp phải tình trạng sẹo lồi Đáng chú ý, không có trường hợp nào bị sẹo dính hoặc co kéo.
Bảng 3.12 Kết quả liền xương ổ gãy (n7)
Kết quả liền xương Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: Tất cả 37 bệnh nhân đều liền xương sau phẫu thuật Không có trường hợp nào chậm liền xương hay khớp giả
3.4.2.4 Kết quả phục hồi chức năng khớp khuỷu sau mổ
* Dấu hiệu đau ở khớp khuỷu sau mổ (theo thang điểm VAS)
Bảng 3.13 Dấu hiệu đau ở khớp khuỷu sau mổ (n7)
Mức độ đau Số lượng Tỷ lệ %
Không đau 29 78,4 Đau nhẹ 4 10,8 Đau vừa 2 5,4 Đau nhiều, liên tục 2 5,4
Theo thang điểm VAS, 78,4% bệnh nhân không còn cảm thấy đau sau phẫu thuật, trong khi 10,8% bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ Bên cạnh đó, 5,4% bệnh nhân vẫn trải qua cảm giác đau vừa và 5,4% bệnh nhân tiếp tục bị đau nhiều hoặc đau liên tục.
*Chức năng vận động khớp khuỷu
Bảng 3.14 Chức năng vận động khớp khuỷu (n7)
Chức năng vận động khớp khuỷu Số lượng Tỷ lệ % Chức năng gấp duỗi khớp khuỷu Ở cung > 100º 30 81,8 Ở cung 50º – 100º 6 16,2 Ở cung < 50º 1 2,7
Chức năng sấp ngửa cẳng tay Ở cung ≥ 100º 31 83,8 Ở cung < 100º 6 16,2
+ Về chức năng gấp duỗi khớp khuỷu:
81,8% bệnh nhân gấp duỗi khớp khuỷu ở cung > 100º 16,2% bệnh nhân gấp duỗi được khớp khuỷu ở cung 50º – 100º 2,7% bệnh nhân gấp duỗi khớp khuỷu ở cung < 50º
+ Về chức năng sấp ngửa cẳng tay: Đa số bệnh nhân (83,8%) bệnh nhân sắp ngửa cẳng tay ở cung ≥ 100º 16,2% bệnh nhân sấp ngửa cẳng tay ở cung
3.4.3 Kết quả điều trị chung
3.4.3.1 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Morrey
Bảng 3.15 Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn Morrey (n7)
Phân loại theo thang điểm Morrey Số lượng Tỷ lệ %
Theo thang điểm Morrey, 64,9% bệnh nhân đạt phân loại rất tốt, trong khi 18,9% ở mức tốt, 13,5% ở mức trung bình và 2,7% ở mức xấu Điểm Morrey trung bình của nhóm bệnh nhân là 83,4 ± 11,2 điểm.
3.4.3.2 Thời gian bắt đầu tập luyện sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.4 Thời gian bắt đầu tập luyện sau phẫu thuật
Nhận xét: 89,2 % bệnh nhân (33/37 bệnh nhân) bắt đầu tập luyện sau mổ dưới
4 tuần 4 bệnh nhân chiếm 10,8% bắt đầu tập luyện sau mổ trên 4 tuần.
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CHUNG SAU ĐIỀU TRỊ
10,8 THỜI GIAN TẬP LUYỆN SAU PHẪU THUẬT
3.5.1 Liên quan giữa phân loại tổn thương và kết quả điều trị sau mổ Bảng 3.16 Liên quan giữa kết quả điều trị và phân loại tổn thương
Có sự liên quan thống kê đáng kể giữa điểm Morrey và phân loại AO khi nhập viện, với p < 0,05 theo kiểm định Fisher’s Exact Test Cụ thể, trong phân loại AO độ C1, 88,9% bệnh nhân đạt điểm Morrey rất tốt, trong khi 11,1% đạt điểm tốt Đối với phân loại AO độ C2, 64% bệnh nhân có điểm Morrey rất tốt, 24% đạt điểm tốt và 12% ở mức trung bình Đối với 3 bệnh nhân phân loại AO độ C3, có 2 bệnh nhân đạt điểm Morrey trung bình và 1 bệnh nhân có điểm xấu.
3.5.2 Liên quan giữa thời gian tập luyện và kết quả điều trị sau mổ
Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian tập luyện và kết quả sau mổ (n7)
Thời gian tập luyện Điểm
Trong một nghiên cứu về hiệu quả tập luyện sau phẫu thuật, 72,7% trong số 33 bệnh nhân tập luyện sớm dưới 4 tuần đạt điểm Morrey rất tốt, trong khi chỉ 25% trong 4 bệnh nhân tập luyện muộn (trên 4 tuần) có kết quả tốt Kết quả cho thấy có mối liên quan thống kê có ý nghĩa giữa thời gian tập luyện và điểm Morrey, với p < 0,05 theo kiểm định Fisher’s Exact Test.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XQUANG
4.1.1 Tuổi, giới và nguyên nhân tai nạn
Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình 43,1 ± 18,7, với độ tuổi lớn nhất là 85 và nhỏ nhất là 18 Đáng chú ý, 80,4% bệnh nhân (37/46) dưới 60 tuổi, cho thấy gãy LLC ảnh hưởng chủ yếu đến nhóm lao động Việc điều trị cần tập trung vào phục hồi chức năng vận động của khớp khuỷu, giúp bệnh nhân trở lại công việc và sinh hoạt bình thường Theo báo cáo của Jupiter, độ tuổi trung bình là 37, trong khi M Baraford ghi nhận là 32.
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là 27/19, với bảng 3.1 chỉ ra sự liên quan giữa tuổi và giới tính Đặc biệt, ở nhóm tuổi từ 18 đến 30, bệnh nhân nam chiếm ưu thế với tỷ lệ 66,7% (10/15) Ngược lại, ở độ tuổi trên 60, số lượng bệnh nhân nữ vượt trội hơn nam, với tỷ lệ 6/3.
Biểu đồ 3.1 chỉ ra rằng tai nạn giao thông (TNGT) là nguyên nhân chính gây ra thương tích, chiếm 54,4%, chủ yếu do tai nạn xe máy Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thái, có 55,28% bệnh nhân ở các tỉnh phía nam bị thương do TNGT Trong khi đó, tác giả Jupiter cho thấy tỷ lệ thương tích do tai nạn lao động (TNLĐ) là 50%, và TNGT chiếm 35% TNGT thường xảy ra do va chạm trực tiếp, dẫn đến tổn thương nặng (C3) và thường kèm theo gãy hở cùng các tổn thương phối hợp khác Một nghiên cứu tại Trung tâm CTCH TP Hồ Chí Minh cho thấy trong số 425 bệnh nhân gãy xương cánh tay, có đến 225 trường hợp (54,22%) là do TNGT, với độ tuổi từ 16 đến 50 chiếm đa số (68,43%).
Tác giả Nguyễn Khắc Sinh đã nghiên cứu 49 bệnh nhân gãy LLC điều trị tại Bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2005 – 2007, trong đó tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 52%, chủ yếu là tai nạn xe máy Bên cạnh đó, tỷ lệ tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn sinh hoạt (TNSH) đều chiếm 24% Đặc biệt, độ tuổi từ 16 đến 45 chiếm đa số với 29/41 ca, tương đương 71%.
Tại Việt Nam, tai nạn giao thông (TNGT) là nguyên nhân chính gây ra 54,4% các chấn thương, bao gồm cả chấn thương sọ não và gãy xương cẳng chân, xương đùi Phân tích cho thấy tỷ lệ TNGT cao nhất ở độ tuổi 18 – 30, chiếm 86,7%, và giảm dần theo độ tuổi Điều này chỉ ra rằng tình hình TNGT và việc tuân thủ các biện pháp an toàn giao thông trong giới trẻ đang là vấn đề nghiêm trọng cần giải quyết để giảm thiểu tai nạn Đối với người trên 60 tuổi, nguyên nhân gãy xương chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt, với 6/9 trường hợp là nữ Quá trình loãng xương ở phụ nữ diễn ra nhanh hơn nam giới, và tai nạn thường xảy ra do ngã chống khuỷu tay xuống đất.
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều không gặp tình trạng sốc chấn thương khi nhập viện Các biến chứng liên quan đến sốc chấn thương do gãy kín LLC cánh tay đơn thuần cũng hiếm khi được ghi nhận trong các báo cáo.
Bảng 3.3 chỉ ra rằng tất cả bệnh nhân đều trải qua các triệu chứng như đau, mất vận động khớp khuỷu và sưng nề tại vùng khuỷu Đặc biệt, biến dạng điển hình được ghi nhận ở 39 trong số 46 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 84,8% Những triệu chứng này cũng là biểu hiện thường thấy trong các trường hợp chấn thương gãy xương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng do gãy kín LLC cánh tay rất hiếm gặp, với chỉ 2 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh quay.
Bệnh nhân nữ 39 tuổi (mã số 32066/2020) gặp tai nạn giao thông giữa xe máy và ô tô, dẫn đến gãy xương cánh tay trái và liệt thần kinh quay Sau tai nạn, bệnh nhân đã được phẫu thuật khâu xương nẹp vít để điều trị chấn thương.
Trong một nghiên cứu về chấn thương sau tai nạn giao thông, hai trường hợp bệnh nhân đã được mổ và theo dõi kết quả Bệnh nhân đầu tiên hồi phục tốt sau 3 ngày, với kết quả Xquang khả quan và tổn thương thần kinh phục hồi hoàn toàn sau 4 tháng Bệnh nhân thứ hai, nam 26 tuổi, bị đa gãy xương do tai nạn xe máy, bao gồm gãy xương đòn trái, gãy xương cánh tay trái và liệt thần kinh quay Sau khi phẫu thuật nẹp vít sau 2 ngày, Xquang cho thấy xương còn di lệch ít, và tổn thương thần kinh quay phục hồi sau 6 tháng.
Biến chứng tổn thương động mạch cánh tay thường gặp trong các trường hợp gãy LLC cánh tay, đặc biệt là gãy hở hoặc gãy TLC ở trẻ em Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có tổn thương động mạch cánh tay Kết quả này có thể do nhóm đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân gãy kín LLC cánh tay, được điều trị bằng nẹp vít Các trường hợp có tổn thương mạch cánh tay thường phải can thiệp cấp cứu, với phương tiện chủ yếu là kim Kirschner, đặc biệt trong các trường hợp gãy xương hở.
Trong nghiên cứu, 12 bệnh nhân trong tổng số 46 bệnh nhân có tổn thương phối hợp, chiếm tỷ lệ 26,1% Trong số đó, có 4 bệnh nhân bị đa chấn thương, trong khi các bệnh nhân còn lại gặp phải các loại gãy xương như gãy xương cánh tay, gãy hai xương cẳng tay, gãy đầu dưới xương quay, gãy xương đòn cùng bên và vỡ xương chậu.
Nhiều tác giả toàn cầu đã nghiên cứu về phân loại gãy đầu dưới xương cánh tay ở người lớn, cho thấy tổn thương này rất đa dạng Mỗi phương pháp phân loại đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, đồng thời bổ sung cho nhau trong việc hiểu rõ hơn về tình trạng này.
Cách phân loại gãy xương của Radin 3 được áp dụng phổ biến tại Bắc Mỹ, chủ yếu chia thành hai loại gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu Mặc dù các mô tả này khá đơn giản, chúng chỉ tập trung vào sự di lệch mà không nêu rõ vị trí cụ thể của đường gãy.
Hệ thống phân loại AO 10 đã được áp dụng rộng rãi ở châu Âu từ những năm 1970, chia thành 3 nhóm chính (A, B, C) và mỗi nhóm lại được chia thành 3 nhóm nhỏ, giúp phân loại và phân biệt hầu hết các loại gãy đầu dưới xương cánh tay Trong phân loại này, gãy loại A là những gãy ngoài khớp, trong khi gãy loại B và C là những gãy phạm khớp Phân loại AO 10 mang lại nhiều ưu điểm trong việc xác định và điều trị các chấn thương này.
- Cung cấp đầy đủ thông tin để thống nhất trong chẩn đoán
- Giúp cho PTV lựa chọn phương pháp điều trị và phương tiện KHX phù hợp
- Tiên lượng kết quả điều trị cho mỗi loại gãy
- Tương đối đơn giản, dễ sử dụng
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thông (TNGT) gây ra, thường đi kèm với nhiều tổn thương phức tạp và phối hợp Do đó, bệnh nhân cần được thăm khám hệ thống để phát hiện và điều trị các tổn thương này Phẫu thuật chỉ được tiến hành sau khi đã đánh giá đầy đủ các tổn thương và khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân (BN) được phẫu thuật khẩn cấp (KHX) trong 3 ngày đầu là cao nhất, với 38/46 BN (82,6%) Có 7 BN được phẫu thuật sau 4-7 ngày do tổn thương phối hợp cần điều trị ổn định hoặc nhập viện vào cuối tuần Một BN được phẫu thuật muộn hơn 7 ngày do loạn dưỡng và đã được điều trị bằng cách đặt nẹp bột và chống phù nề.
Theo nghiên cứu của JL Bassi và M Yamin, thời điểm phẫu thuật tốt nhất cho các trường hợp gãy xương là trong khoảng 24 – 48 giờ Việc thực hiện phẫu thuật sớm rất quan trọng để cải thiện quá trình phục hồi chức năng, giảm sưng nề tại khớp và cho phép bệnh nhân bắt đầu tập vận động sớm Đặng Kim Châu cũng nhấn mạnh rằng đối với gãy đầu xương, dù có phạm khớp hay không, cần được xử trí sớm để đảm bảo liền xương đúng hình thể giải phẫu và phục hồi cử động bình thường của khớp Tuy nhiên, chỉ có 14 trong số 46 bệnh nhân được phẫu thuật trong 24 giờ đầu, điều này phản ánh tình trạng quá tải tại Bệnh viện Việt Đức.
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được phẫu thuật theo đường mổ phía sau và cắt mỏm khuỷu để bộc lộ diện gãy, chiếm 100% số ca phẫu thuật, mà không có bệnh nhân nào bị cắt gân cơ tam đầu Ưu điểm của phương pháp phẫu thuật này là giúp tiếp cận vùng tổn thương một cách hiệu quả.
- Bộc lộ đầu dưới cánh tay rộng rãi, quan sát diện khớp tốt
- Không phải đòi hỏi liền gân
- Kết hợp xương vững chắc cho phép vận động sớm
- Làm tăng nguy cơ biến chứng: chậm liền, khớp giả
- Làm mất vai trò như một khuôn mẫu để nắn chỉnh đầu dưới xương cánh tay của mỏm khuỷu
Morrey BF, A Skew LJ 23 cho rằng đường đa năng nhất là đường phía sau có cắt mỏm khuỷu trong điều trị gãy phức tạp đầu dưới xương cánh tay
Việc bộc lộ ổ gãy bằng cách cắt gân cơ tam đầu có thể ngăn cản vận động chủ động sớm do cần thời gian để liền gân Chúng tôi không khuyến khích phương pháp mổ này, vì trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào phải cắt gân cơ tam đầu.
Khi bộc lộ ổ gãy theo đường Bryan – Morrey 23, việc bóc tách gân cơ tam đầu giúp quan sát rõ ràng vùng lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, thần kinh trụ và mặt sau của bề mặt khớp Tuy nhiên, mặt trước của ròng rọc và chỏm con không thể quan sát được Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào sử dụng đường mổ này.
4.2.3 Số nẹp vít kết hợp xương
Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật dùng 2 nẹp KHX chiếm tới 89,1% Còn lại 10,9% sử dụng 1 nẹp và găm kim Kirschner bên đối diện, đây là những
Gãy phức tạp kiểu C3 của xương BN thường liên quan đến một trong hai cột trụ bị gãy nhiều, với mảnh xương vụn nát khiến việc đặt nẹp bắt vít trở nên khó khăn Thay vào đó, cần sử dụng kim Kirschner và đặt nẹp ở phía đối diện Những trường hợp này thường không đạt được sự ổn định vững chắc, do đó bệnh nhân sẽ phải bắt đầu tập vận động sau phẫu thuật muộn hơn so với các trường hợp gãy xương khác.
4.2.4 Phương pháp phục hồi mỏm khuỷu
Trong 46 BN có cắt mỏm khuỷu, khi KHX lại mỏm khuỷu Đa số BN (39/46 BN) được néo ép bằng kim Kirschner và chỉ thép, chỉ có 7 BN (15,2%) sử dụng vít xốp đơn thuần Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng việc phục hồi mỏm khuỷu đóng góp phần lớn đến sự thành công chung của phẫu thuật Việc kết hợp xương mỏm khuỷu dùng vít đơn thuần chỉ được dùng khi kiểm tra không có sự xoay, di lệch giữa xương trụ và mỏm khuỷu được cắt Do đó, khi có nghi ngờ sự KHX không được đảm bảo thì tốt nhất nên néo ép số 8
4.2.5 Thời gian nằm viện Đa số BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thời gian nằm viện dưới 7 ngày (63%), từ 7 – 15 ngày chiếm 37%, không có BN nào phải nằm viện hơn 15 ngày Phần lớn BN của nhóm nghiên cứu có diễn biến sau mổ bình thường Sau khi bệnh nhân dùng đủ liều kháng sinh, kiểm tra vết mổ ổn định sẽ ra viện Vì vậy, thời gian nằm viện phụ thuộc chủ yếu vào thời gian điều trị trước mổ Nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi có 11 BN phải điều trị trước mổ 4 – 7 ngày do vào viện vào những ngày nghỉ cuối tuần hoặc thương tích phần mềm nặng cần điều trị giảm phù nề trước mổ
Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều hồi phục nhanh chóng, không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn nông hay rò mủ kéo dài Theo một số tác giả, tỷ lệ nhiễm khuẩn nông cần tách chỉ rất thấp, dao động từ 2,86% đến 7,32% Tỷ lệ nhiễm khuẩn được báo cáo bởi Chen TH, Huang TL và Chiu FY cũng cho thấy kết quả tương tự.
(2004) 27 là 5%, Đào Đức Hoàng (2005) 47 là 2,86%, Ăm Phới Phu Vông
Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Sinh (2007), tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 5%, trong khi đó, một nghiên cứu khác năm 2012 ghi nhận tỷ lệ này là 7,32% Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng, ngoài việc đảm bảo vô trùng trong quá trình phẫu thuật, cần phải đánh giá chính xác tình trạng tổn thương phần mềm Nếu phần mềm bị tổn thương nặng, có hiện tượng sưng nề và rối loạn dinh dưỡng, nên thực hiện đặt nẹp bột tạm thời, sử dụng thuốc chống viêm để giảm phù nề, và tiến hành phẫu thuật khi tình trạng phần mềm đã ổn định.
Kết quả Xquang sau mổ:
41/46 BN của chúng tôi được nắn chỉnh hết di lệch, chiếm 89,1%, còn 4
BN (8,7%) di lệch ít, chỉ có một trường hợp di lệch lớn, đó là gãy LLC loại C2, C3 phức tạp với nhiều mảnh rời, cần đặt nẹp bột và giữ trong 6 tuần sau mổ Theo kinh nghiệm của chúng tôi, để nắn chỉnh ổ gãy phức tạp loại C2, C3, việc lựa chọn đường mổ hợp lý là rất quan trọng Chúng tôi khuyến nghị sử dụng đường mổ phía sau, cắt mỏm khuỷu, vì đường mổ này rộng rãi giúp bộc lộ rõ ràng ổ gãy LLC, từ đó dễ dàng đặt lại ổ gãy như mong muốn.
Theo Heiple, các yếu tố tại chỗ như bất động ổ gãy không đủ vững chắc, sự cấp máu nghèo nàn, chèn phần mềm vào giữa ổ gãy, giãn cách hai đầu xương gãy, gãy nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy đều ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình liền xương tại ổ gãy.
Giãn cách giữa hai đầu ổ gãy xương là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng chậm liền xương hoặc không liền xương Sự giãn cách này, kết hợp với việc gián đoạn màng xương, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy.
Nén ép có khả năng kích thích quá trình tạo xương, tuy nhiên, nếu nén ép quá mạnh sẽ dẫn đến gãy vi thể các bè xương, tạo ra những vùng vô mạch và gây hoại tử ổ gãy xương Ngược lại, nén ép ở mức độ thích hợp sẽ hỗ trợ quá trình liền xương diễn ra nhanh chóng hơn.
- Bất động ổ gãy không tốt gây các cử động làm tổn thương mạch máu nhỏ gây hoại tử ảnh hưởng đến liền xương
