Thời gian theo dõi Số lượng Tỷ lệ %
Từ 6 đến dưới 12 tháng 12 32,4
Từ 12 đến 24 tháng 25 67,6
Tổng 37 100
Nhận xét: Nghiên cứu này tiến hành theo dõi bệnh nhân đến hết ngày
15/09/2021. Tính từ thời điểm phẫu thuật, 25 bệnh nhân được theo dõi từ 12 đến 24 tháng, chiếm tỷ lệ 67,6 %. 12 bệnh nhân được theo dõi từ 6 đến dưới 12 tháng chiếm 32,4%. 3.4.2.2. Tình trạng sẹo Bảng 3.11. Tình trạng sẹo sau mổ (n=37) Tình trạng sẹo Số lượng Tỷ lệ % Mềm mại 35 94,6 Sẹo lồi 2 5,4 Sẹo dính và co kéo 0 0 Tổng 37 100
Nhận xét: Về tình trạng sẹo, 94,6% bệnh nhân có vết mổ sau khi liền mềm mại. 5,4% bệnh nhân có sẹo lồi sau mổ. Khơng có trường hợp nào bị sẹo dính và co kéo
3.4.2.3. Kết quả liền xương
Bảng 3.12. Kết quả liền xương ổ gãy (n=37)
Kết quả liền xương Số lượng Tỷ lệ %
Liền xương 37 100
Chậm liền xương 0 0
Khớp giả 0 0
Tổng 37 100
Nhận xét: Tất cả 37 bệnh nhân đều liền xương sau phẫu thuật. Khơng có trường hợp nào chậm liền xương hay khớp giả.
3.4.2.4. Kết quả phục hồi chức năng khớp khuỷu sau mổ
* Dấu hiệu đau ở khớp khuỷu sau mổ (theo thang điểm VAS) Bảng 3.13. Dấu hiệu đau ở khớp khuỷu sau mổ (n=37)
Mức độ đau Số lượng Tỷ lệ %
Không đau 29 78,4
Đau nhẹ 4 10,8
Đau vừa 2 5,4
Đau nhiều, liên tục 2 5,4
Tổng 37 100
Nhận xét: Theo thang điểm VAS, 78,4% số bệnh nhân khơng cịn đau sau phẫu thuật, 10,8% bệnh nhân còn đau nhẹ, 5,4% bệnh nhân đau vừa và 5,4% bệnh nhân còn đau nhiều/đau liên tục.
*Chức năng vận động khớp khuỷu
Chức năng vận động khớp khuỷu Số lượng Tỷ lệ %
Chức năng gấp duỗi khớp khuỷu
Ở cung > 100º 30 81,8
Ở cung 50º – 100º 6 16,2
Ở cung < 50º 1 2,7
Chức năng sấp ngửa cẳng tay (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ở cung ≥ 100º 31 83,8
Ở cung < 100º 6 16,2
Tổng 37 100
Nhận xét:
+ Về chức năng gấp duỗi khớp khuỷu:
81,8% bệnh nhân gấp duỗi khớp khuỷu ở cung > 100º. 16,2% bệnh nhân gấp duỗi được khớp khuỷu ở cung 50º – 100º. 2,7% bệnh nhân gấp duỗi khớp khuỷu ở cung < 50º.
+ Về chức năng sấp ngửa cẳng tay: Đa số bệnh nhân (83,8%) bệnh nhân
sắp ngửa cẳng tay ở cung ≥ 100º. 16,2% bệnh nhân sấp ngửa cẳng tay ở cung < 100º.
3.4.3. Kết quả điều trị chung
Bảng 3.15. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn Morrey (n=37) Phân loại theo thang điểm Morrey Số lượng Tỷ lệ % Phân loại theo thang điểm Morrey Số lượng Tỷ lệ %
Rất tốt 24 64,9
Tốt 7 18,9
Trung bình 5 13,5
Xấu 1 2,7
Tổng 37 100
Nhận xét: Theo thang điểm Morrey, 64,9% bệnh nhân được phân loại rất tốt,
18,9% bệnh nhân được phân loại ở mức tốt, 13,5% bệnh nhân phân loại ở mức trung bình và 2,7% bệnh nhân phân loại ở mức xấu. Điểm Morrey trung bình đạt 83,4 ± 11,2 điểm.
3.4.3.2. Thời gian bắt đầu tập luyện sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.4. Thời gian bắt đầu tập luyện sau phẫu thuật
Nhận xét: 89,2 % bệnh nhân (33/37 bệnh nhân) bắt đầu tập luyện sau mổ dưới
4 tuần. 4 bệnh nhân chiếm 10,8% bắt đầu tập luyện sau mổ trên 4 tuần.
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CHUNG SAU ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ
89,2 10,8
THỜI GIAN TẬP LUYỆN SAU PHẪU THUẬT
Dưới 4 tuần Trên 4 tuần
3.5.1. Liên quan giữa phân loại tổn thương và kết quả điều trị sau mổ Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị và phân loại tổn thương Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị và phân loại tổn thương
(n=37) Phân loại AO Điểm Morrey C1 C2 C3 p (Fisher’s Exact Test) Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Rất tốt 8 88,9 16 64,0 0 0 0,011 Tốt 1 11,1 6 24,0 0 0 Trung bình 0 0 3 12,0 2 66,7 Xấu 0 0 0 0 1 33,3 Tổng 9 100 25 100 3 100
Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa điểm Morrey của đối tượng nghiên cứu với phân loại AO khi vào viện, p < 0,05 với kiểm định Fisher’s Exact Test. Với phân loại AO độ C1, 88,9% bệnh nhân đạt kết quả điểm Morrey rất tốt và 11,1% bệnh nhân đạt điểm Morrey loại tốt. Với phân loại AO độ C2, 64% bệnh nhân đạt điểm Morrey rất tốt, 24% bệnh nhân đạt tốt, và 12% bệnh nhân ở mức trung bình. Với 3 bệnh nhân phân loại AO độ C3 khi vào viện có kết quả điểm Morrey trung bình (2 bệnh nhân) và xấu (1 bệnh nhân).
3.5.2. Liên quan giữa thời gian tập luyện và kết quả điều trị sau mổ Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian tập luyện và kết quả sau mổ (n=37)
Thời gian (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tập luyện
Điểm Morrey
Dưới 4 tuần Trên 4 tuần
p (Fisher’s Exact Test) Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Rất tốt 24 72,7 0 0 0,003 Tốt 6 18,2 1 25,0 Trung bình 3 9,1 2 50,0 Xấu 0 0 1 25,0 Tổng 33 100 4 100
Nhận xét: Trong số 33 bệnh nhân tập luyện sớm dưới 4 tuần sau mổ, 72,7 %
đạt kết quả điểm Morrey rất tốt, 18,2% đạt điểm Morrey loại tốt và 9,1% đạt kết quả trung bình. Trong 4 bệnh nhân tập luyện muộn (trên 4 tuần sau mổ), 25% bệnh nhân đạt kết quả tốt, 50% đạt kết quả trung bình và 25% đạt kết quả xấu. Thời gian tập luyện sớm hay muộn sau phẫu thuật và kết quả đánh giá theo điểm Morrey có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 theo kiểm định Fisher’s Exact Test.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XQUANG 4.1.1. Tuổi, giới và nguyên nhân tai nạn 4.1.1. Tuổi, giới và nguyên nhân tai nạn
Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình 43,1 ± 18,7 (lớn nhất: 85 tuổi, nhỏ nhất: 18 tuổi), đa số là tuổi lao động với số BN dưới 60 tuổi là 37/46 BN, chiếm 80,4%. Chúng tơi thấy rằng gãy LLC ảnh hưởng nhiều đến nhóm trong độ tuổi lao động. Vì vậy việc điều trị phải nhằm mục đích phục hồi cơ năng vận động tốt của khớp khuỷu, để có thể trở về cơng việc lao động, sinh hoạt bình thường có ý nghĩa vô cùng quan trọng. Theo báo cáo của Jupiter9, độ tuổi trung bình là 37, M. Baraford11 là 32.
Tỷ lệ nam/nữ là 27/19. Bảng 3.1 cho thấy có mối liên quan giữa tuổi và giới. Ở độ tuổi 18 đến 30 tuổi, tỷ lệ BN nam chiếm đa số với 10/15(66,7%). Bệnh nhân trên 60 tuổi nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ là 6/3.
Biểu đồ 3.1 cho thấy ba nguyên nhân chính : TNGT, TNLĐ và TNSH, trong đó TNGT là cao nhất (54,4%), chủ yếu là tai nạn do xe máy. Theo Nguyễn Văn Thái45 398 bệnh nhân ở các tỉnh phía nam cũng có 55,28% do TNGT. Trong khi tác giả Jupiter43 lại cho thấy tỷ lệ 50% là do TNSH, TNGT chiếm 35%. TNGT (trong đó chủ yếu là xe máy) do va chạm trực tiếp, vì vậy tổn thương thường nặng (C3) và hay kèm theo gãy hở, các tổn thương phối hợp khác. Trong báo cáo nghiên cứu điều trị gãy LLC xương cánh tay ở người lớn của Trung tâm CTCH TP Hồ Chí Minh, trong 425 BN gãy LLC thì có tới 225 (54,22%) do TNGT, tuổi từ 16 – 50 chiếm đa số 284 (68,43%)45.
Tác giả Nguyễn Khắc Sinh49 41 bệnh nhân gãy LLC điều trị tại Bệnh viện Việt Đức (2005 – 2007) thì TNGT chiếm 52% (trong đó chủ yếu là tai nạn xe máy), TNLĐ 24%, TNSH 24%, độ tuổi 16 – 45 chiếm đa số 29/41 ca (71%).
Như vậy ở Việt Nam nguyên nhân chính vẫn là do TNGT (54,4%), đó cũng là nguyên nhân chung của các chấn thương khác nhau như CTSN, gãy xương cẳng chân, xương đùi. Phân tích cụ thể hơn về liên quan giữa nguyên nhân tai nạn và tuổi qua bảng 3.2 cho thấy: nguyên nhân TNGT chiếm tỉ lệ cao nhất ở độ tuổi từ 18 – 30 là 86,7% và tỷ lệ này cũng giảm dần theo tuổi. Điều này cho thấy tình hình TNGT nói chung và việc tn thủ các biện pháp an tồn giao thơng ở giới trẻ nói riêng vẫn đang là vấn đề bức xúc cần được giải quyết để giảm thiểu số tai nạn. Ở độ tuổi trên 60, nguyên nhân dẫn đến gãy LLC lại là tai nạn sinh hoạt chiếm 6/9 BN và 5/6 BN là nữ. Trong thực tế, lứa tuổi trên 60 thì q trình lỗng xương ở phụ nữ diễn ra nhanh và mạnh hơn nam giới, nguyên nhân chủ yếu ở lứa tuổi này là do TNSH ngã chống khuỷu trực tiếp xuống đất.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu khơng có tình trạng sốc chấn thương khi vào viện. Biến chứng sốc chấn thương do gãy kín LLC cánh tay đơn thuần cũng ít được ghi nhận trong các báo cáo.
Bảng 3.3 cho thấy: trên lâm sàng, tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng: đau, mất vận động khớp khuỷu, sưng nề vùng khuỷu. Biến dạng điển hình gặp ở 39/46 BN, chiếm 84,8%. Đây cũng là những triệu chứng thường gặp trong các chấn thương gãy xương nói chung.
Trong nhóm nghiên cứu này của chúng tơi, biến chứng do gãy kín LLC cánh tay rất ít gặp. Trong đó, chỉ có 2 BN tổn thương thần kinh quay. Một BN là trường hợp BN nữ 39 tuổi (mã số 32066/2020), gãy LLC cánh tay trái, liệt thần kinh quay do tai nạn xe máy – ơ tơ, được mổ KHX nẹp vít sau tai nạn 3 ngày. Kết quả Xquang sau mổ tốt, tổn thương thần kinh hồi phục sau 4 tháng. Trường hợp còn lại là BN nam 26 tuổi (mã số 21464/2020) đa gãy xương: gãy xương đòn trái, gãy xương cánh tay trái, gãy LLC cánh tay trái
kiểu C3, liệt TK quay do TNGT xe máy – xe máy, được mổ KHX nẹp vít sau tai nạn 2 ngày. Kết quả Xquang sau mổ xương cịn di lệch ít, tổn thương TK quay phục hồi sau 6 tháng.
Biến chứng tổn thương động mạch cánh tay là tổn thương hay gặp trong gãy LLC cánh tay, nhất là gãy hở hoặc các gãy TLC xương cánh tay ở trẻ em. Tuy vậy, nghiên cứu này của chúng tôi khơng gặp trường hợp nào có tổn thương động mạch cánh tay kèm theo. Kết quả này là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân gãy kín LLC cánh tay được điều trị KHX bằng nẹp vít mà những trường hợp có tổn thương mạch cánh tay bắt buộc phải làm trong cấp cứu, phương tiện KHX chủ yếu là kim Kirschner, đặc biệt kèm theo gãy xương hở.
12 BN trong số 46 BN của nhóm nghiên cứu có tổn thương phối hợp, chiếm 26,1%. Trong đó có 4 BN đa chấn thương, cịn lại là gãy xương cánh tay, gãy 2 xương cẳng tay, gãy đầu dưới xương quay, gãy xương đòn cùng bên và vỡ xương chậu.
4.1.3. Đặc điểm Xquang
Nhiều tác giả trên thế giới đã đề cập đến vấn đề phân loại gãy đầu dưới xương cánh tay ở người lớn. Tuy nhiên tổn thương ở đầu dưới xương cánh tay rất đa dạng, mỗi phân lọa đều có ưu, nhược điểm riêng và bổ sung cho nhau.
Cách phân loại của Radin3 được sử dụng rộng rãi ở Bắc Mỹ, cách phân loại này chủ yếu đề cập đến 2 loại gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu. Các mô tả trên đều rất đơn giản, chỉ mô tả sự di lệch mà chưa mơ tả vị trí cụ thể của đường gãy.
Hệ thống phân loại theo AO10 được phổ biến rộng rãi ở châu Âu từ những năm 1970. Với cách chia thành 3 nhóm chính (A, B, C), mỗi nhóm lại chia thành 3 nhóm nhỏ, cách phân loại này cho phép xếp loại và phân biệt cụ thể đến gần như tất cả các loại gãy đầu dưới xương cánh tay. Theo phân loại
này, gãy loại A là những gãy ngoài khớp, B và C là những gãy phạm khớp. Phân loại này có ưu điểm như sau:
- Cung cấp đầy đủ thông tin để thống nhất trong chẩn đoán.
- Giúp cho PTV lựa chọn phương pháp điều trị và phương tiện KHX phù hợp. - Tiên lượng kết quả điều trị cho mỗi loại gãy.
- Tương đối đơn giản, dễ sử dụng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách phân loại theo AO cũng với những ưu điểm trên. Theo biểu đồ 3.3, tổn thương thuộc loại C2 chiếm tỉ lệ cao nhất (63%), sau đó lần lượt là C1 (30%) và C3 (7%). Điều này có thể do gãy LLC cánh tay là một phẫu thuật khó nên các bệnh nhân nặng được chuyển về Bệnh viện Việt Đức. Tỷ lệ ở mức C3 tương đương với một số tác giả khác.
Việc chẩn đoán mức độ gãy dựa trên Xquang trước mổ rất quan trọng, cần đánh giá chính xác tổn thương để có kế hoạch chuẩn bị lựa chọn phương pháp và kỹ thuật phù hợp. Thực tế khi mổ tổn thương thường nặng hơn hình ảnh trên Xquang rất nhiều, những mảnh và đường gãy nhỏ nhiều khi rất phức tạp trên phim Xquang thường khơng thấy hết, vì vậy cần chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ phương tiện, dụng cụ cho các loại gãy. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.2.1. Thời điểm phẫu thuật 4.2.1. Thời điểm phẫu thuật
Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là TNGT, thương tổn phức tạp, có kèm theo nhiều thương tổn phối hợp, vì vậy, bệnh nhân cần phải được thăm khám một cách hệ thống để phát hiện và điều trị tổn thương phối hợp. Việc phẫu thuật được tiến hành khi đánh giá đầy đủ các tổn thương, toàn trạng bệnh nhân ổn định.
Trong nhóm nghiên cứu, BN được mổ KHX trong 3 ngày đầu chiếm tỉ lệ cao nhất là 38/46 BN (82,6%), 7 BN được phẫu thuật sau 4 – 7 ngày là
những trường hợp có tổn thương phối hợp cần điều trị ổn định hoặc nhập viện vào ngày nghỉ cuối tuần. 1 BN mổ muộn > 7 ngày do loạn dưỡng, được điều trị đặt nẹp bột, chống phù nề.
Theo JL Bassi, M Yamin35, thời điểm phẫu thuật tốt nhất nên tiến hành trong thời gian tử 24 – 48 giờ. Đối với những gãy xương phạm khớp nói chung thì việc tiến hành phẫu thuật sớm có ý nghĩa quan trọng đối với quá trình phục hồi chức năng sau mổ. Nó làm giảm q trình sưng nề tại khớp, cho phép BN tập vận động sớm. Theo Đặng Kim Châu17, đối với gãy đầu xương dù có phạm khớp hay khơng thì cũng cần được xử trí sớm nhất trong điều kiện có thể để đảm bảo liền xương đúng hình thể giải phẫu và phục hồi được cử động bình thường của khớp. Tuy nhiên, số BN được mổ trong 24 giờ đầu của nhóm nghiên cứu chỉ là 14/46 BN, điều này có thể dễ dàng hiểu được trước tình hình BN chấn thương ở Bệnh viện Việt Đức đang ngày càng quá tải.
4.2.2. Lựa chọn đường mổ
Tất cả BN trong nhóm nghiên cứu phẫu thuật theo đường mổ phía sau và cắt mỏm khuỷu để bộc lộ diện gãy (chiếm 100%), khơng có BN nào cắt gân cơ tam đầu.
Ưu điểm của đường mổ phía sau có cắt mỏm khuỷu:
- Bộc lộ đầu dưới cánh tay rộng rãi, quan sát diện khớp tốt. - Khơng phải địi hỏi liền gân
- Kết hợp xương vững chắc cho phép vận động sớm. Nhược điểm:
- Làm tăng nguy cơ biến chứng: chậm liền, khớp giả.
- Làm mất vai trị như một khn mẫu để nắn chỉnh đầu dưới xương cánh tay của mỏm khuỷu.
có cắt mỏm khuỷu trong điều trị gãy phức tạp đầu dưới xương cánh tay.
Bộc lộ ổ gãy bằng cắt gân cơ tam đầu ngăn cản vận động chủ động sớm vì phải đợi liền gân. Chúng tơi khơng ủng hộ việc dùng đường mổ này, trong nghiên cứu, khơng có BN nào cắt gân cơ tam đầu.
Bộc lộ ổ gãy theo đường Bryan – Morrey23: bóc tách gân cơ tam đầu cho phép quan sát tốt vùng lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, TK trụ và mặt sau của bề mặt khớp. Tuy nhiên, mặt trước của rịng rọc và chỏm con khơng quan sát được. Trong nghiên cứu của chúng tơi cũng khơng có BN sử dụng đường mổ này.
4.2.3. Số nẹp vít kết hợp xương
Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật dùng 2 nẹp KHX chiếm tới 89,1%. Còn lại 10,9% sử dụng 1 nẹp và găm kim Kirschner bên đối diện, đây là những