- Tổn thương thần kinh: TK quay thường bị tổn thương trong gãy thân xương cánh tay cũng như gãy LLC. TK trụ thường bị tổn thương trực tiếp do chấn thương hoặc trong khi phẫu thuật.
Tổn thương thần kinh có thể từ mức độ nhẹ như chèn ép, đụng dập tới mức độ nặng như đứt một phần hoặc đứt rời. Trước khi mổ cần thăm khám tỉ mỉ các triệu chứng tổn thương thần kinh và giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân nắm được tổn thương, tránh những thắc mắc, khiếu nại sau khi mổ.
Biểu hiện tổn thương thần kinh: + Dây thần kinh quay:
. Không duỗi được cổ tay, bàn tay rũ. Khơng dạng được ngón cái. . Mất cảm giác mu tay khe ngón 1, 2 và ơ mơ cái.
+ Dây thần kinh trụ:
. Dấu hiệu vuốt trụ: ngón 4 co nhẹ, ngón 5 co nhiều hơn, khớp bàn, ngón 4, 5 duỗi quá mức.
+ Dây thần kinh giữa:
. Dấu hiệu bàn tay khỉ. Khớp bàn ngón duỗi quá mức, đầu ngón co. Mất đối chiếu ngón cái.
. Mất cảm giác vùng riêng biệt đốt 3 ngón 2, 3. - Chỉ định mổ cấp cứu thần kinh nếu:
. Có dấu hiệu tổn thương thần kinh nghi ngờ thần kinh bị đứt hoặc bị kẹt vào mảnh xương gãy.
. Tùy mức độ tổn thương có thể giải phóng chèn ép hoặc khâu nối thần kinh.
Hội chứng chèn ép khoang cẳng tay.
Thường gặp trong gãy trên lồi cầu ở trẻ em hơn người lớn, biểu hiện bằng: đau dữ dội cẳng tay như chuột rút.
Cẳng tay sưng nề, cứng.
Mất mạch quay, tuần hồn đầu ngón tay giảm hoặc mất, ngón tay tím, mất cảm giác và vận động ở mức độ khác nhau, tùy thuộc thời gian.
Đo áp lực khoang cẳng tay tăng cao (trên 30 mmHg).
Siêu âm Doppler mất tín hiệu dịng chảy của các động mạch cẳng tay. Nếu ở giai đoạn muộn co cứng khớp cổ tay kèm theo.
Khi đã chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang cẳng tay cần mổ giải ép khoang cẳng tay ngay.
Tắc mạch do mỡ.
Tắc mạch máu do mỡ xảy ra muộn, sau chấn thương 8 – 12h và thường gặp trong gãy xương lớn hoặc gãy nhiều xương.
Tắc mạch máu do mỡ thường gặp ở mạch phổi, mạch não có thể gây nguy hiểm đến tính mạng nếu khơng phát hiện kịp thời.
Nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn là biến chứng nguy hiểm nhất, đáng sợ nhất trong phẫu thuật xương khớp.
1.4.3.2 Biến chứng muộn.
Các biến chứng muộn của gãy xương sau điều trị như: chậm liền xương, khớp giả, can lệch, viêm xương. Đều là những biến chứng nan giải, điều trị những biến chứng này gặp nhiều khó khăn và kết quả không cao. Trong gãy LLC ở người lớn, hạn chế vận động khuỷu và cứng khuỷu là biến chứng chủ yếu do:
- Cản trở cơ học: đầu xương chồi cản trở gấp khuỷu, các lồi cầu biến dạng, diện khớp hỏng.
- Các hố mỏm khuỷu, hố vẹt bị đầy vì can sùi, tổ chức xơ lấp đầy, gãy lồi cầu di lệch.
- Xơ hóa cạnh khớp sau chấn thương. - Nhiễm khuẩn.
- Cứng khớp. 1.5. ĐIỀU TRỊ
1.5.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
Nắn chỉnh và cố định bằng bó bột (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phương pháp này được nhiều tác giả áp dụng12,13,14 chỉ định cho người già bị loãng xương gãy xương vụn nhiều. Khi bất động bó bột hay nẹp bột áp hai bên lồi cầu với nhau đặt khuỷu vng 900 và bó bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc, gác cao tay để đỡ sưng nề. Khi đỡ sưng, áp thêm hai bên khuỷu, cho bó trịn. Chỉ định bó bột tốt cho gãy khơng lệch, để bột 4 – 6 tuần, tiên lượng phục hồi chức năng sau 8 tuần lễ13,15.
Kéo liên tục
Áp dụng khi chưa hoặc khơng có chỉ định mổ như sưng nề nhiều quá, da loạn dưỡng, đụng dập phần mềm nhiều, toàn trạng kém, gãy nát vụn nhiều mảnh.
Xuyên đinh vào mỏm khuỷu, kéo tạ cánh tay thẳng lên cao, để chờ mổ. Hoặc gãy vụn nát, mổ kết hợp xương sẽ không vững, cho kéo tạ điều trị đến khi xương dính 6 tuần.
Xuyên đinh Kirschner qua mỏm khuỷu cần tránh thần kinh trụ và tránh xuyên vào khớp, sau đó mắc bộ phận kéo liên tục qua hệ thống ròng rọc, sức kéo quả tạ ổ gãy được chỉnh từ từ, trọng lượng quả tạ khoảng 1,5 kg, không bao giờ vượt quá 2kg để các mảnh gãy không rời xa nhau, cần kiểm tra định kỳ ổ gãy một tuần một lần15,16.
Leteneur chủ trương kéo liên tục trong 3 tuần với trọng lượng 1,5 kg, sau đó chuyển sang bó bột cánh cẳng bàn tay 3 tuần tiếp theo, tập vận động khớp khuỷu sau 6 tuần, tránh tất cả các động tác xoay ở ổ gãy. Sau mỗi đợt tập luyện cần đặt cánh tay trong một máng bột ở phía sau với thời gian một tháng nữa. Phương pháp này khơng cho một kết quả nắn chỉnh hồn hảo và điều bất tiện chính của phương pháp này là bệnh nhân khó chấp nhận nằm tại giường lâu dài như thế, rất khó áp dụng cho bệnh nhân già và người hiếu động17,18.
Phương pháp luyện tập sớm
Phương pháp này được East Wood14 đề xuất và sau này được Brown, Morgan thực hiện, theo phương pháp này cho gấp khuỷu, cổ tay buộc treo vào gần cổ, càng gấp khuỷu càng tốt. Khuỷu để tự do. Tập ngay bàn ngón tay, sau 7 ngày, tập đung đưa vai. Sau gãy hai tuần, tập duỗi dần khuỷu, khi tập mảnh gãy tự nắn vào. Sau 6 tuần xương dính, bỏ khăn treo cổ, tập thêm 3 – 4 tháng19.
Phương pháp này được các tác giả chỉ định chính cho gãy đầu xa xương cánh tay phức tạp phạm khớp, ở người già, cần ngoại trú sớm, không cần bệnh nhân cộng tác nhiều và đã đưa lại kết quả có thể chấp nhận được với di chứng hạn chế động tác duỗi từ 10º – 45º13,20.
1.5.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít
1.5.2.1. Tư thế bệnh nhân
- Tư thế nằm ngửa: Tư thế này có lợi cho những bệnh nhân nặng, đa chấn thương, có thế áp dụng cho những đường mổ phía sau, phía trước và phía bên mà cơng việc gây mê hồi sức không bị cản trở21,22.
- Tư thế nằm nghiêng: Được nhiều phẫu thuật viên sử dụng, bệnh nhân ở tư thế này cho phép mổ đường sau một cách dễ dàng, công việc gây mê hồi sức cũng không bị cản trở23,24.
- Tư thế nằm sấp: Tư thế này được một số phẫu thuật viên sử dụng khi mổ đường phía sau. Với tư thế này sẽ không thuận lợi cho việc gây mê hồi sức, theo dõi chức năng hô hấp, nhất là ở người già và những trường hợp đa chấn thương.
1.5.2.2. Đường mổ
Đường mổ phía sau:
- Đường mổ phía sau khơng cắt mỏm khuỷu
+ Đường mổ xẻ dọc cơ tam đầu: Bộc lộ khớp khuỷu phía sau qua đường rạch da gọi là đường mổ Farabeuf25. Đường rạch da 5 cm dưới mỏm khuỷu chạy dọc giữa mỏm khuỷu lên trên cách mỏm khuỷu từ 10cm – 15cm, bóc tách da và tổ chức dưới da bộc lộ ổ gãy đầu dưới xương cánh tay qua đường Bryan16. Đường này được Bryan và Morrey16 mô tả năm 1982 bằng cách tách gân cơ tam đầu cánh tay theo hướng chiều dọc của các thớ cơ cũng như những cân cánh tay và màng xương để vào ổ gãy.
+ Đường qua gân cơ tam đầu (đường Campbell)15: Đường rạch da nằm ở chính giữa mà mỏm khuỷu nằm ở đoạn 1/3 dưới đường mổ. Khi bóc tách cần phân lập và bảo vệ dây thần kinh trụ nằm ở rãnh mỏm trên rịng rọc – khuỷu phía trong. Rạch gân cơ tam đầu hình chữ V ngược mà đáy chữ V cách mỏm khuỷu 10cm – 12cm. Màng xương của đầu dưới xương cánh tay có thể được bóc tách một phần hay tồn bộ tùy thuộc vào phương pháp kết xương, với đường mổ này khi đóng vết mổ cũng dễ dàng.
+ Đường mổ cắt điểm bám gân cơ tam đầu: cho phép bộc lộ ổ gãy đầu dưới xương cánh tay một cách rộng rãi và thuận lợi.
Với đường mổ này gân cơ tam đầu cánh tay và chỗ bám của nó vẫn được giữ nguyên vẹn. Có hai cách cắt mỏm khuỷu:
+ Cắt mỏm khuỷu trong khớp: phương pháp này được Casse Baum26 phổ biến. Mỏm khuỷu được cắt ở phần thấp đi qua diện khớp. Đường mổ này rộng rãi, cho phép kiểm tra, đánh giá các tổn thương ở đầu dưới xương cánh tay một cách dễ dàng và việc kết hợp xương cũng được thực hiện thuận lợi.
+ Cắt mỏm khuỷu ở ngoài khớp: do Muller cải tiến, mỏm khuỷu được cắt không đi qua diện khớp.
Tuy nhiên cả hai cách cắt mỏm khuỷu bộc lộ nhược điểm là làm tổn thương diện khớp khuỷu và các biến chứng khớp giả ở diện cắt xương27,28,29. Gần đây hiệp hội AO - ASIF, đại diện là Albee30 khuyên cắt xương hình chữ V.
Đường mổ phía ngồi:
- Đường mổ hồn tồn phía ngồi: đường rạch da nằm chính giữa đỉnh mỏm trên lồi cầu và mỏm trên lồi cầu nằm ở chính giữa của chiều dài đường mổ (khoảng 12cm). Ở phần cánh tay người ta bóc tách giữa cơ ngửa dài ở phía trước và cơ rộng ngồi ở phía sau. Ở phía dưới vết mổ, phần cẳng tay phải rạch vào chỗ gồ lên của các cơ quay và bao khớp cánh tay quay, bộc lộ mặt ngoài và mặt sau của đầu dưới xương cánh tay13,31.
- Đường mổ phía sau ngồi: cịn có tên là đường mổ Ollier. Thực hiện đường mổ này, hệ thống gân cơ duỗi khuỷu cũng khơng bị tổn thương. Đó là đường rạch theo trục thẳng đứng ở bờ ngoài cánh tay đến tận mỏm trên lồi cầu, Ở phía dưới chéo xuống mỏm khuỷu dọc theo bờ sau của xương trụ, ở phía trên phải bóc tách giữa cơ tam đầu và cơ ngửa dài.
Đường mổ phía trong:
Là đường mổ theo trục dọc, chính giữa bờ sau của mỏm trên ròng rọc. Dây thần kinh trụ được bộc lộ và bảo vệ bằng cách kéo ra phía sau
trong rãnh ròng rọc khuỷu. Khối cơ bám ở mỏm trên rịng rọc được bóc rời khỏi xương và được cố định lại ở cuối thì phẫu thuật. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đường mổ ở phía trước:
Đường mổ này ít được sử dụng32,33, nó chỉ thuận lợi khi muốn bộc lộ mỏm vẹt hay túi cùng của bao khớp phía trước khuỷu. Cần chú ý khi rạch trẽ cân ngoài của cơ nhị đầu sẽ thấy dây thần kinh quay ở ngay phía ngồi vết mổ, cịn ở phía trong là động mạch cánh tay và dây thần kinh giữa34.
1.5.2.3. Sử dụng phương tiện kết hợp xương
- Đinh Kirschner: Đinh Kirschner với các đường kính khác nhau có thể được sử dụng tạm thời để găm giữ các mảnh xương vỡ, trước khi cố định bằng các phương tiện kết xương khác như nẹp vít, vít xốp hoặc được dùng như phương tiện kết hợp xương chính thức cho ổ gãy.
- Vít xương xốp, vít xương đặc: có thể được sử dụng đơn độc hay phối hợp với ghim đinh Kirschner, nẹp vít để đạt được độ cố định vững chắc cho ổ gãy.
- Nẹp và vít: Có nhiều loại nẹp được sử dụng cho gãy LLC xương cánh tay.
1.5.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật khác
1.5.3.1. Ghim đinh rồi bó bột
Do Muller làm lần đầu1. Xuyên đinh qua mỏm khuỷu kéo tạ, hai bàn tay thầy thuốc ốp hai bên cho lồi cầu rịng rọc áp vào với nhau, sau đó ghim đinh Kirschner qua da, chéo ổ gãy để cố định (thông thường dùng 3 kim). Đây là cách Bohler13 hay làm, không cử động được sớm khuỷu và có nguy cơ nhiễm khuẩn theo chân đinh.
1.5.3.2. Mổ nắn cố định bên trong:
- Bảo vệ thần kinh trụ, đặt lại các đầu gãy, cố định chắc lồi cầu với rịng rọc bằng một vít xương xốp nằm ngang, đôi khi thêm một đinh Kirschner song song nằm ngang tránh di lệch xoay. Hai bên cột xương, cố định với 2 nẹp vít
hình chữ A, cỡ nhỏ. Nhờ cố định vững chắc, sau mổ tập được sớm khớp khuỷu ngay khi có thể31,35,36.
Chỉ định: Bệnh nhân trẻ chất lượng xương tốt, mảnh vỡ đủ to để kết hợp xương18,19,37,38.
Nếu mổ không vững, sau mổ xuyên đinh mỏm khuỷu kéo tạ và tập sớm.
1.5.3.3. Mổ tạo hình khớp khuỷu.
Trước đây, chỉ định khi gãy hở nặng đầu dưới xương cánh tay, hoặc gãy nát vụn nhiều. Mổ lấy bỏ các lồi cầu đã bị vỡ rời nhau. Rồi bất động xong cho cử động khớp sớm. Một số tác giả cho rằng khớp không vững nhưng thực tế khớp khá vững29,39,40. Gãy vụn nhiều ở người già chất lượng xương kém nên làm kiểu này.
1.5.3.4. Thay khớp nhân tạo.
Thay thế đầu dưới xương cánh tay với Vitallium. Phương pháp này có thể được áp dụng trong những trường hợp gãy phức tạp có nhiều mảnh vụn ở diện khớp.
1.6. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG TAY Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH XƯƠNG TAY Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
1.6.1. Trên thế giới
Lambotte40 vào thập kỷ đầu của thế kỷ 20, là người đầu tiên mô tả kỹ thuật ngoại khoa cho kết hợp xương vững chắc đầu dưới xương cánh tay.
Năm 1943, Watson – Jones41 khuyên điều trị kín hoặc mổ giới hạn với xuyên kim Kirschner, hoặc ghim đinh qua da đối với gãy trên lồi cầu, gãy liên lồi cầu ở những bệnh nhân ít vận động. Ví dụ ở người già thì phương pháp này vẫn là một lựa chọn điều trị đúng đắn.
Năm 1969 Riseborough và Radin42 báo cáo những can thiệp ngoại khoa giới hạn cho điều trị gãy đầu dưới xương cánh tay, trong đó có gãy LLC.
Năm 1980, nhóm AO – ASIF báo cáo nghiên cứu điều trị gãy phức tạp đầu dưới xương cánh tay người lớn bằng phương pháp kết hợp xương bên
trong, kết quả tốt và rất tốt ở 27/39 bệnh nhân (69,23%). Đó là kết quả tốt nhất cho điều trị loại gãy này trong thời gian đó43,44.
Kể từ đó kỹ thuật chính thức để phục hồi giải phẫu và kết hợp xương vững chắc bên trong cho điều trị gãy phức tạp đầu dưới xương cánh tay bắt đầu tiến triển, trở thành tiêu chuẩn cho việc điều trị hầu hết bệnh nhân. Thậm chí ngày nay kỹ thuật ngoại khoa này vẫn tiếp tục phát triển.
Năm 2002 Rakesh Gupta29 điều trị gãy kín LLC xương cánh tay người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít cho 55 bệnh nhân bằng phương pháp kết xương nẹp vít, kết quả tốt và rất tốt (92,73%), trung bình 5,1% và xấu 2,17%.
Năm 2004 Huang TL và Chiu FY27 dùng phương pháp kết hợp xương nẹp vít điều trị cho 40 bệnh nhân gãy kín phạm khớp đầu dưới xương cánh tay. Kết quả tốt và rất tốt (87,5%), trung bình 7,2% và xấu 5,3%.
1.6.2. Tại Việt Nam
Từ năm 1992 – 1999 có 415 trường hợp gãy liên lồi cầu xương cánh tay ở người lớn được điều trị bằng phẫu thuật tại Trung tâm CTCH thành phố Hồ Chí Minh bằng 3 kỹ thuật kết hợp xương45. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Xuyên đinh kết hợp xương: 296 trường hợp với kết quả tốt 68,2%, trung bình 21,4%, xấu 10,4 %.
- Kết hợp xương bằng nẹp vít 72 trường hợp với kết quả tốt 72,2%, trung bình 20,8%, xấu 7%.
- Kết hợp xương bằng bất động ngồi 47 trường hợp, trong đó có 17 ca phối hợp với xuyên đinh bên trong cho kết quả tốt 64.3%, trung bình 21,4%, xấu 14,3%
- Chỉ đơn thuần bằng bất động ngoài 30 ca thì kết quả tốt 43%, trung bình 39%, xấu 18%.
Trong nghiên cứu của Vũ Đức Chuyên46: Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương cánh tay ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương
tại BV Việt Tiệp Hải Phòng. Kết quả tốt, rất tốt 79,48%, trung bình 10,26% và xấu 10,26%. Trong nghiên cứu có 12 trường hợp gãy kín phạm khớp đầu dưới xương cánh tay được sử dụng nẹp vít cho kết quả tốt và rất tốt 75%, trung bình 8,3% và xấu 16,7%.
Trong nghiên cứu của Đào Đức Hoàng47: Đánh giá kết quả điều trị gãy kín phạm khớp đầu dưới xương cánh tay ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại BV Xanh Pơn – Hà Nội. Kết quả tốt, rất tốt 83,87%,