4.2.1 .Thời điểm phẫu thuật
4.2.4. Phương pháp phục hồi mỏm khuỷu
Trong 46 BN có cắt mỏm khuỷu, khi KHX lại mỏm khuỷu. Đa số BN (39/46 BN) được néo ép bằng kim Kirschner và chỉ thép, chỉ có 7 BN (15,2%) sử dụng vít xốp đơn thuần. Qua nghiên cứu, chúng tơi thấy rằng việc phục hồi mỏm khuỷu đóng góp phần lớn đến sự thành cơng chung của phẫu thuật. Việc kết hợp xương mỏm khuỷu dùng vít đơn thuần chỉ được dùng khi kiểm tra khơng có sự xoay, di lệch giữa xương trụ và mỏm khuỷu được cắt. Do đó, khi có nghi ngờ sự KHX khơng được đảm bảo thì tốt nhất nên néo ép số 8.
4.2.5. Thời gian nằm viện
Đa số BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi có thời gian nằm viện dưới 7 ngày (63%), từ 7 – 15 ngày chiếm 37%, khơng có BN nào phải nằm
viện hơn 15 ngày. Phần lớn BN của nhóm nghiên cứu có diễn biến sau mổ bình thường. Sau khi bệnh nhân dùng đủ liều kháng sinh, kiểm tra vết mổ ổn định sẽ ra viện. Vì vậy, thời gian nằm viện phụ thuộc chủ yếu vào thời gian điều trị trước mổ. Nhóm BN nghiên cứu của chúng tơi có 11 BN phải điều trị trước mổ 4 – 7 ngày do vào viện vào những ngày nghỉ cuối tuần hoặc thương tích phần mềm nặng cần điều trị giảm phù nề trước mổ.
4.2.6. Kết quả gần
Diễn biến vết mổ
Tất cả các bệnh nhân của chúng tơi đều liền da ngay thì đầu, khơng có trường hợp nào nhiễm khuẩn nơng hay rị mủ kéo dài. Tỷ lệ nhiễm khuẩn nông mà phải tách chỉ theo một số tác giả khác cũng rất thấp, dao động từ 2,86% đến 7,32%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn của Chen TH, Huang TL và Chiu FY (2004)27 là 5%, Đào Đức Hoàng (2005)47 là 2,86%, Ăm Phới Phu Vông (2012)48 là 7,32%, Nguyễn Khắc Sinh (2007)49 là 5%. Theo kinh nghiệm của chúng tơi, để hạn chế nhiễm trùng vết mổ ngồi vấn đề yêu cầu vơ trùng trong mổ thì cần phải đánh giá chính xác tổn thương phần mềm, nếu tổn thương phần mềm nặng, tay sưng nề nhiều, rối loạn dinh dưỡng thì cần đặt nẹp bột tạm thời, dùng thuốc chống viêm giảm phù nề và phẫu thuật khi phần mềm ổn định.
Kết quả Xquang sau mổ:
41/46 BN của chúng tôi được nắn chỉnh hết di lệch, chiếm 89,1%, còn 4 BN (8,7%) di lệch ít, có duy nhất 1 trường hợp nào cịn di lệch lớn. Những trường hợp này là gãy LLC loại C2, C3, gãy rất phức tạp, có nhiều mảnh rời, phải đặt nẹp bột, giữ 6 tuần sau mổ. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, với những gãy phức tạp loại C2, C3, để nắn chỉnh được ổ gãy như mong muốn, trước hết cần lựa chọn đường mổ hợp lý, mà ở đây chúng tơi cho là đường mổ
phía sau, có cắt mỏm khuỷu. Đường mổ này rộng rãi cho phép bộc lộ rõ ràng ổ gãy LLC để đặt lại ổ gãy như mong muốn.
4.2.7. Kết quả xa
Kết quả liền xương
Theo Heiple, Herndon (1965)26 ngoài yếu tố tồn thân thì những yếu tố tại chỗ như bất động ổ gãy không đủ vững chắc, sự cấp máu nuôi dưỡng ổ gãy nghèo nàn, chèn phần mềm vào giữa ổ gãy, giãn cách hai đầu xương gãy, gãy nát vụn, nhiễm khuẩn ổ gãy,... là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng khơng tốt đến q trình liền xương tại ổ gãy.
- Giãn cách hai đầu ổ gãy là nguyên nhân gây chậm liền xương hoặc không liền xương. Giãn cách hai đầu cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho tổ chức xơ phát triển tại ổ gãy26,40.
- Nén ép có tác dụng kích thích tạo xương, nhưng nếu nén ép quá mạnh thì sẽ gây gãy vi thể các bè xương tạo thành những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử ổ gãy xương. Nếu nén ép thích hợp giúp cho liền xương nhanh hơn.
- Bất động ổ gãy không tốt gây các cử động làm tổn thương mạch máu nhỏ gây hoại tử ảnh hưởng đến liền xương.
- Do phẫu thuật không hợp lý: phẫu thuật lóc màng xương rộng gây tổn thương các mạch máu nuôi xương, sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp lý, không đồng bộ sẽ sinh điện cản trở liền xương, phẫu thuật không phục hồi tốt các cấu trúc giải phẫu, kết hợp xương không vững chắc đều ảnh hưởng bất lợi đến liền xương22.
- Do nhiễm khuẩn: do nghẽn mạch thơng qua việc giải phóng những sản phẩm phân giải protein gây sưng nề, phá hủy, tắc mạch nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương.
- Tập vận động: cố định tốt ổ gãy chứ khơng phải bất động hồn tồn chi thể. Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung quanh ổ gãy
hoạt động sẽ phục hồi cơ lực và trương lực, các mạch máu được lưu thông, tăng sinh sẽ tăng cường dinh dưỡng cho ổ gãy13,14.
Trong 46 BN gãy kín LLC xương cánh tay được mổ KHX bằng nẹp vít của nhóm nghiên cứu, chúng tơi theo dõi, khám lại được 37 BN (80%). Thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng, ít nhất 6 tháng và nhiều nhất là 24 tháng. Theo Nguyễn Quang Long18, Đặng Kim Châu17, Nguyễn Đức Phúc19 từ 4 – 6 tháng hầu hết xương gãy sẽ liền hoặc ít nhất cũng thấy thứ tự can xương trên phim Xquang nếu được cố định vững chắc. Như vậy, thời điểm đánh giá ngắn nhất sau mổ của chúng tôi là 6 tháng cũng đủ để đánh giá liền xương. Chúng tơi dựa vào hình ảnh can xương trên Xquang để đánh giá liền xương theo thang điểm của Lieberman. 37/37 BN theo dõi có kết quả liền xương, khơng có trường hợp nào chậm liền xương hay khớp giả, chiếm 100%. Trong đó, 35 BN (94,6%) hình thành can xương gọn, đường gãy khơng cịn rõ, thẳng trục ở tư thế thẳng, góc giữa thân xương cánh tay và đầu dưới bằng 45º ± 5º, chúng tôi đánh giá là liền xương tốt, hết hoặc ít di lệch. Chỉ có 2 trường hợp (5,4%) liền xấu, can to xù, vẹo trục > 100, đây là 2 BN gãy xương phức tạp kiểu C3 theo phân loại của AO. Chúng tôi không thăm khám định kỳ được tất cả các BN nên không thể đánh giá được thời gian liền xương trung bình.
Theo kết quả của JL Bassi, M Yamin (1996)35 điều trị gãy liên lồi cầu xương cánh tay bằng phương pháp kết xương nẹp vít thì thời gian liền xương trung bình là 12,5 tuần, tỉ lệ liền xương 100% và có 60% BN trên lâm sàng liền xương trong 3 tháng đầu.
Theo Huang TL và Chiu FY (2004)27 thời gian liền xương trung bình là 11,7 tuần (9 – 16 tuần) 100% liền xương. Theo Thomas R, Koval (1994)36 liền xương trung bình là 16 tuần (8 – 32 tuần) 100% liền xương.
Kết quả liền xương tại vị trí cắt mỏm khuỷu, trong nghiên cứu của chúng tơi 100% liền xương. Khơng có trường hợp nào lỏng, tụt, chồi phương
tiện KHX ở mỏm khuỷu. Theo kết quả của Ring D, Gulotta L (2004)24 điều trị cho 45 BN gãy kín đầu dưới xương cánh tay ở người lớn bằng phương pháp kết xương nẹp vít, có cắt mỏm khuỷu để vào ổ gãy, thì có 1 BN trở lại hoạt động q sớm dẫn đến lỏng tụt đinh Kirschner, phải mổ lại để kết xương nẹp vít xương trụ, 44 trường hợp liền xương trong vòng 6 tháng. Kết quả của JL Bassi, M Yamin35 điều trị cho 30 BN gãy kín đầu dưới xương cánh tay ở người lớn bằng kết xương nẹp vít, có cắt mỏm khuỷu để vào ổ gãy có 100% liền xương tại đường cắt mỏm khuỷu. Như vậy, một lần nữa khẳng định ưu điểm của đường mổ phía sau có cắt mỏm khuỷu: bộc lộ rộng rãi, rõ ràng, ít biến chứng, không mất thời gian chờ liền gân tam đầu, cho phép tập vận động sớm hơn.
Kết quả chức năng khớp khuỷu sau mổ
Biên độ vận động khớp khuỷu:
Sự phục hồi khả năng vận động của khớp khuỷu là một trong những mục đích cơ bản của phẫu thuật kết hợp xương điều trị gãy phạm khớp đầu dưới xương cánh tay. Đây cũng là vấn đề khó khăn nhất trong điều trị. Việc phục hồi tốt hình thể giải phẫu, quan hệ giữa các diện khớp và kết hợp xương bên trong vững chắc tạo điều kiện cho BN tập vận động sớm là những yếu tố quan trọng nhất trong quá trình liền xương và phục hồi tốt chức năng này. Khả năng gấp duỗi của khớp khuỷu còn phụ thuộc vào loại gãy. Gãy càng phức tạp thì khả năng phục hồi vận động càng kém. Với những trường hợp gãy LLC cánh tay, nhất là gãy loại C3 phức tạp, nhiều mảnh hay ở người già chất lượng xương kém, khả năng phục hồi chức năng rất hạn chế. Kết quả ở bảng 3.14 cho thấy:
- Vận động gấp – duỗi khuỷu ở cung > 100º có 30/37 BN (81,8%), cung 50º – 100º có 6/37 BN (16,2%), cung < 50º có 1 BN (2,7%), khơng có BN nào cứng khớp khuỷu.
- Vận động sấp – ngửa ≥ 100º có 31/37 BN (83,8%), <100º có 6 BN (16,2%).
Theo Morrey23, hầu hết các hoạt động có thể thực hiện được với biên độ gấp duỗi khuỷu là 100º trong khoảng 30º – 130º. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 30/37 BN (81,8%) nằm trong khoảng này và tất cả số BN này đều trở lại hoạt động bình thường. Chúng tơi tự nhận thấy rất đáng tiếc trong nghiên cứu này chưa đánh giá được diễn biến cải thiện của chức năng khớp khuỷu sau mổ. Kết quả này rất có giá trị trong tập luyện phục hồi chức năng sau mổ của bệnh nhân, giải quyết được một số câu hỏi quan trọng như: tập vận động sau bao lâu, thời gian để tập luyện biên độ vận động khuỷu tối đa là bao lâu, đến thời gian nào thì việc tập luyện khơng giúp cải thiện được biên độ vận động khớp khuỷu nữa. Tuy nhiên, để đánh giá được những chỉ số này cần phải khám một cách định kỳ, đều đặn, đúng hẹn, đó là một việc thực sự khó khăn.
Đánh giá kết quả chung theo thang điểm của Morrey23:
Đã có nhiều tác giả đưa ra cách đánh giá chức năng khớp khuỷu sau mổ như Lecestre (1979)25, Morrey (1985)23. Tất cả các tác giả đều đánh giá chức năng khớp khuỷu sau mổ dựa trên mức độ than phiền của BN, xem xét trên phim chụp Xquang để so sánh 2 bên, đánh giá biên độ gấp, duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng bàn tay cũng như độ vững của khuỷu.
Chức năng khớp khuỷu được đánh giá theo tiêu chuẩn của Aitken và Rorabeck50 có 4 mức độ.
- Rất tốt: biên độ gấp khuỷu > 110º không ảnh hưởng sinh hoạt, không đau. - Tốt: biên độ gấp khuỷu 75º – 110º, không ảnh hưởng sinh hoạt, đau nhẹ. - Trung bình: biên độ gấp khuỷu 60º – 75º, không ảnh hưởng sinh hoạt, đau vừa.
- Xấu: biên độ gấp khuỷu < 60º, ảnh hưởng nhiều trong sinh hoạt, đau nhiều liên tục.
Theo Lecestre25 chỉ cần có biên độ gấp duỗi khuỷu 80º (giữa 45º và 125º) và cung xoay 100º (50º sấp, 50º ngửa) là BN đã thực hiện hầu hết các động tác trong cuộc sống sinh hoạt hằng ngày.
Theo tiêu chuẩn đánh giá của Morrey23 có thang điểm 100. Kết quả được xếp theo 4 mức độ:
- Rất tốt: khi tổng điểm ≥ 90 điểm - Tốt: khi tổng điểm từ 75 – 89 điểm
- Trung bình: khi tổng điểm từ 60 – 74 điểm - Xấu: khi tổng điểm < 60 điểm
Theo chúng tơi, tiêu chuẩn của Morrey có cách đánh giá cụ thể, chính xác và khách quan, đánh giá chính xác về sự hồi phục chức năng khớp khuỷu sau mổ, khả năng làm việc, chất lượng cuộc sống và biến chứng. Vì vậy, chúng tơi sử dụng bảng điểm đánh giá này cho nghiên cứu của mình.
Về thời điểm đánh giá: 37/46 BN theo dõi, kiểm tra được sau mổ, trường hợp ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 15 tháng. Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.15 cho thấy: tỷ lệ rất tốt là 64,9%, tốt là 18,9%, trung bình 13,5%, xấu 2,7%. Theo Morrey (1985)23, kết quả tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ cao 83,7%, trung bình là 12,90%, xấu 3,23%. Huang TL (2004)27 điều trị 40 BN gãy kín phạm khớp đầu dưới xương cánh tay bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít cho kết quả 87,5% tốt và rất tốt, trung bình 7,2% và xấu là 5,3%. Theo báo cáo của Nguyễn Văn Thái45 điều trị KHX nẹp vít cho 72 trường hợp gãy kín LLC cánh tay thu được kết quả tốt là 72,2%, trung bình 20,8%, xấu 7%. Theo đánh giá của Vũ Đức Chuyên (2003)46 điều trị kết hợp xương nẹp vít 46 bệnh nhân gãy kín LLC xương cánh tay tại bệnh viện Việt
Tiệp – Hải Phòng, kết quả tốt và rất tốt 75%, trung bình 8,33%, xấu 16,67%. Theo đánh giá của Đào Đức Hoàng (2005)47 KHX nẹp vít cho 31 bệnh nhân gãy kín LLC xương cánh tay tại bệnh viện Xanh Pôn, kết quả tốt và rất tốt 83,87%, trung bình 12,9%, xấu 2,23%. Nguyễn Khắc Sinh (2007)49 đánh giá 28/41 bệnh nhân gãy LLC xương cánh tay đã KHX nẹp vít tại bệnh viện Việt Đức, kết quả tốt và rất tốt 75%, khá 18%, kém 7%. Ăm Phới Phu Vông (2012)48 đánh giá 35 bệnh nhân gãy kín LLC xương cánh tay đã KHX nẹp vít tại bệnh viện 103, kết quả tốt và rất tốt 80%, trung bình 14,28%, xấu 5,72%.
Cũng theo bảng 3.16, kết quả điều trị rất khác nhau giữa các loại tổn thương C1, C2, C3 (theo phân loại AO). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ rất tốt của loại C1 là 88,9 %, C2 là 64%, khơng có BN nào loại C3 cho kết quả tốt và rất tốt. 1 BN có kết quả xấu là loại gãy C3, sau mổ bị hạn chế vận động khớp khuỷu và sau đó đã được phẫu thuật gỡ dính, làm vận động khớp khi lấy bỏ phương tiện kết hợp xương. Trên thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy những trường hợp gãy C1, C2 do tổn thương đơn giản, diện khớp không bị gãy nát nên có thể KHX như mong muốn và vững chắc hơn, cho phép vận động sớm hơn. Theo báo cáo của Wang và cộng sự51, hầu hết kết quả xấu gặp ở loại gãy C3. Kết quả nghiên cứu trên cho thấy những trường hợp gãy phức tạp, gãy nát vụn bề mặt khớp thì điều trị khó khăn hơn và kết quả cũng kém hơn.
Vấn đề tập PHCN sau mổ, chúng tơi cũng có cùng quan điểm với các tác giả9,40,44 về việc tập PHCN sau mổ cần bắt đầu càng sớm càng tốt, cần phải vận động chủ động, tránh các động tác vận động thụ động và xoa bóp vào vùng khớp khuỷu, tập luyện động tác gấp duỗi chủ động và sấp ngửa là chủ yếu và cần thiết. Ngoài ra cũng cần chú ý tập luyện động tác khớp vai, khớp
bàn ngón tay. Helfet DL (1985)4 khuyên nên tránh tập các động tác thụ động mạnh, nhất là động tác duỗi và tránh xoa bóp thụ động vào vùng khớp khuỷu, các động tác thụ động thường gây xơ cứng do can xi hóa dây chằng, bao khớp. Một số tác giả Lecestre (1979)25, Burri C and Lob G (1982)32 đề nghị giữa các đợt tập luyện cần đặt tay trong nẹp bột phía sau khuỷu khoảng 2 – 3 tuần hoặc lâu hơn nữa đối với người già có tình trạng lỗng xương nặng.
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 26/37 BN được đánh giá là KHX chưa thực sự vững chắc. Những trường hợp này chúng tôi đã kiểm tra thấy kết quả tốt và rất tốt 19/26 BN (73%), trung bình 6/24 BN (25%), xấu 1/26 BN (3,8%).
Rakesh Gupta (2002)29 cho rằng nẹp bột sau mổ được sử dụng cho tất cả các BN, thời gian để nẹp bột khoảng 2 – 3 tuần, phụ thuộc vào mức độ gãy xương, sự KHX vững chắc và tiến triển lâm sàng của BN. Xen kẽ khoảng thời gian bỏ nẹp để tập vận động. Cử động chủ động khớp khuỷu cho phép ngay ngày đầu tiên sau mổ.
Korner J, Muller LP (2004)52 cho rằng không nên bất động sau mổ kéo dài quá 14 ngày.
Theo bảng 3.17. vấn đề tập PHCN sau mổ của 37 BN thì trong nhóm được tập luyện sớm < 4 tuần sau mổ cho kết quả tốt và rất tốt 30/33 BN (90,9%), kết quả trung bình có 3 BN (9,1%) khơng có kết quả xấu. Ở nhóm được tập luyện muộn hơn sau mổ 4 tuần thì khơng có trường hợp nào cho kết quả rất tốt, kết quả tốt 1/4 BN (25%), trung bình 2/4 BN (50%) và xấu 1/4 BN (25%). Chúng tôi thấy rằng chỉ những BN kết hợp xương thật sự vững chắc mới có thể vận động sớm, cịn những BN gãy phức tạp kết xương khơng thực