Tai lieu y khoa PH c45 nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết final khotailieu

Nhịp cầu Dược lâm sàng BÀI 45: NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG HUYẾT Tác giả : Joseph T DiPiro Dịch từ Quyển "Pharmacotherapy handbook 9th", Barbara G Wells et cộng DS Lê Vũ Kỳ Nam, DS Võ Thị Hà (dịch) Tài liệu dịch nhằm mục đích tổng hợp cho dự án viết sách "Dược điều trị" Nhịp cầu Dược lâm sàng tổ chức Tài liệu dịch CHƯA xin phép quyền từ tác giả, nhà xuất Mỹ nên tài liệu nên sử dụng với mục đích cá nhân ĐỊNH NGHĨA Các định nghĩa thuật ngữ liên quan đến nhiễm trùng huyết nêu rõ bảng 45-1: Các định nghĩa liên quan đến nhiễm trùng huyết Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có đặc điểm sinh lý giống với nhiễm trùng huyết, xuất bệnh nhân khơng có dấu hiệu bị nhiễm khuẩn rõ ràng Bảng 45-1: Các định nghĩa liên quan đến nhiễm trùng huyết Tình trạng Vãng khuẩn huyết (bacteremia) (Vãng nấm huyết (fungemia)) Nhiễm trùng (infection) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic inflammatory respose syndrome) Nhiễm trùng huyết (sepsis) Nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis) Định nghĩa Sự có mặt vi khuẩn (nấm) sống máu bệnh nhân Phản ứng viêm vật chủ đáp ứng lại xâm lấn vi sinh vật vào vùng thể vơ trùng vật chủ điều kiện bình thường Phản ứng viêm hệ thống đáp ứng lại tổn thương lâm sàng có nguồn gốc từ nhiễm trùng không nhiễm trùng Các phản ứng biểu thị với hai triệu chứng sau đây: nhiệt độc > 38 độ C < 36 độ C; nhịp tim > 90 lần/phút; nhịp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32mmHg ( 12.000 tế bào/ mm3 (> 12.109 tế bào/L) < 4000 tế bào/ mm3 ( 10% thể bạch cầu chưa trưởng thành; cân bằn dịch dương (>20mL/kg/24 giờ); tăng đường huyết; hạ huyết áp; độ thải >3.5 L/min (>0.058 L/s); oxy máu động mạch giảm; thiểu niệu cấp; creatnin tăng >0.5 mg/dL (>0.44 mcmol/L); bất thường đông máu; tiểu cầu 4 mg/dL (68 mcmol/L); tăng acid lactic huyết; tưới máu mao mạch giảm Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống phản ứng thứ phát lại nhiễm trùng Nhiễm trùng huyết liên quan đến suy tạng, giảm thông máu, hạ huyết áp Giảm thông máu rối loạn thơng máu bao gồm, khơng thiết phải có, triệu chứng sau: nhiễm toan lactic, thiểu niệu, thay đổi trạng thái tri giác Nhịp cầu Dược lâm sàng Sốc nhiễm khuẩn huyết (septic shock) Hội chứng suy đa tạng Hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ Nhiễm trùng huyết với triệu chứng hạ huyết áp, truyền dịch hồi sức, có rối loạn thông máu Bệnh nhân sử dụng thuốc tăng co bóp tim vận mạch khơng có dấu hiệu hạ huyết áp thời điểm đo đạc đánh giá rối loạn thông máu Sự diện rối loạn chức tạng, bệnh nhân phải cần can thiệp lâm sàng để trì cân nội mơi Phản ứng sinh lý bù trừ phản ứng lại hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, cho kết hiệu ứng cytokine kháng viêm PACO2: áp suất riêng phần CO2 SINH LÝ BỆNH HỌC: Những khu vực nhiễm trùng thường dẫn đến nhiễm trùng huyết bao gồm: đường hô hấp (24-68%), đường tiết niệu (14-18%), khu vực ổ bụng (14-22%) Nhiễm trùng huyết bị gây vi khuẩn Gram âm (38%), vi khuẩn Gram dương (40%), nấm (17%) vi sinh vật khác Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa tác nhân vi khuẩn Gram âm gây bệnh phát nhiều bệnh nhân nhiễm trùng huyết Các tác nhân vi khuẩn Gram âm gây bệnh phổ biến khác Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Proteus spp Pseudomonas aeruginosa vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tử vong nhiều nhiễm trùng huyết Các tác nhân vi khuẩn Gram dương gây nhiễm trùng huyết phổ biến bao gồm Staphylococcus aureus, Streptcoccus pneumoniae, chủng Staphylococci coagulasenegative, Enterococcus spp Các loại nấm Candida spp (đặc biệt nấm Candida albicans) tác nhân gây nhiễm trùng huyết bệnh nhân môi trường bệnh viện Tác nhân sinh lý bệnh vi khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng huyết thành phần lipopolysaccharide (nội độc tố) màng tế bào vi khuẩn Gram âm Lipid A thành phần phân tử nội độc tố màng tế bào vi khuẩn Gram âm có hiệu ứng miễn dịch mạnh, tác nhân gây nên tác dụng gây độc Nội độc tố ban đầu liên hợp với protein mang (có tên gọi lipopolysaccharide-binding protein) huyết tương bệnh nhân Phức hợp gắn với thụ thể đặc trưng (CD14) bề mặt đại thực bào, kích hoạt đại thực bào để giải phóng lượng lớn chất trung gian gây viêm Nhiễm trùng huyết bao gồm chuỗi tương tác phức tạp tác nhân tiền gây viêm (ví dụ yếu tố tiêu khối u TNF- α, Interleukin (IL)-1, IL-6), tác nhân kháng viêm (ví dụ tác nhân kháng thụ thể IL-1, IL-4, IL-10) Tác nhân kích hoạt tiểu cầu, số lượng phong phú loại prostaglandin, leukotriene, thromboxane A2 đóng vai trị quan trọng TNF- α xem tác nhân sơ cấp nhiễm trùng huyết Nồng độ tác nhân tăng cao phản ứng viêm nhiễm trùng huyết có tương quan nồng độ tác nhân mức độ nghiêm trọng nhiễm trùng huyết Sự giải phóng Nhịp cầu Dược lâm sàng TNF- α dẫn đến kích hoạt cytokine khác có liên quan tới tổn thương tế bào, chúng kích thích giải phóng hoạt chất dẫn xuất arachidonic acid có đóng góp việc gây tổn thương tế bào nội mạch IL-6 tác nhân dùng để dự đoán, theo dõi nhiễm trùng huyết phù hợp nồng độ chúng tăng cao khoảng thời gian lâu so với TNF- α Các tác nhân kháng viêm bao gồm chất kháng thụ thể IL-1, IL-4, IL-10 sinh trình nhiễm trùng huyết tác nhân có tác dụng ngăn cản tạo thành cytokine gây viêm Tác dụng cuối khác tùy thuộc vào trạng thái hoạt hóa tế bào đích, khả giải phóng tác nhân sinh học tế bào đích, dẫn đến tăng cường ngăn cản hoạt động tác nhân sơ cấp Số lượng lớn tác nhân gây viêm gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, sau hội chứng đáp ứng kháng viêm để bù trừ, cân lại Cơ chế gây tổn thương nhiễm trùng huyết khởi phát thông qua tế bào nội mô Dưới tác dụng chế viêm, tế bào nội mô cho phép loại tế bào tuần hoàn (như bạch cầu hạt) thành phần tế bào huyết tương di chuyển từ hệ tuần hoàn đến mô bị viêm, dẫn đến tổn thương quan Nội độc tố kích hoạt bổ thể, sau tăng cường phản ứng viêm thơng qua việc kích thích q trình hóa ứng động bạch cầu, thực bào giải phóng enzyme tiêu thể, tăng cường độ kết dính kết tập tiểu cầu, tạo thành gốc oxy hóa gây độc Các chế gây viêm nhiễm trùng huyết dẫn đến hiệu ứng tăng đông máu ức chế trình tiêu sợi huyết fibrin Nồng độ protein C hoạt hóa, hoạt chất chống viêm làm tiêu sợi fibrin, bị suy giảm bệnh nhân nhiễm trùng huyết Sốc biến chứng đáng lo ngại nhiễm trùng huyết với vi khuẩn Gram âm, gây tử vong cho khoảng nửa số bệnh nhân Một biến chứng phổ biến hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa xảy khoảng 50% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với vi khuẩn Gram âm Hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa xảy chuỗi phản ứng đông máu thể bị kích hoạt khơng phù hợp, dẫn đến tạo thành huyết khối rải rác mạch máu Hiệu ứng dẫn đến tiêu thụ số lượng lớn tác nhân đông máu, dẫn đến xuất huyết suy tạng Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển biến chứng phổ biến nhiễm trùng huyết Dấu hiệu trội hiệu ứng huyết động nhiễm trùng huyết trạng thái huyết động cao với lưu lượng tim cao sức cản mạch máu hệ thống thấp cách bất thường BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Các dấu hiệu triệu chứng nhiễm trùng huyết đa dạng thường bao gồm sốt, lạnh người, thay đổi trạng thái tâm thần thụ động, trạng thái khó chịu Nhiệt độ thể giảm thay triệu chứng sốt Bệnh nhân thở dốc tim đập nhanh Số lượng bạch cầu đường máu thường tăng Bệnh nhân bị thiếu oxy máu Các dấu hiệu triệu chứng giai đoạn nhiễm trùng huyết sớm chậm tra khảo Bảng 45-2: Dấu hiệu Triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng huyết Nhịp cầu Dược lâm sàng Nhiễm trùng huyết không điều trị tiến triển nặng dẫn đến suy tạng, bao gồm triệu chứng thiểu niệu, huyết động không ổn định thể qua hạ huyết áp sốc, nhiễm toan acid lactic, tăng đường huyết hạ đường huyết, giảm bạch cầu, hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa, rối loạn giảm tiểu cầu, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, xuất huyết ruột, hay hôn mê Bảng 45-2: Dấu hiệu Triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết sớm Nhiễm trùng huyết muộn Sốt giảm nhiệt độ Nhiễm toan acid lactic Rùng mình, lạnh người Thiểu niệu Tim đập nhanh Giảm bạch cầu Hội chứng đông máu nội mạch lan Thở dốc tỏa Buồn nôn nôn Giảm áp tim Tăng đường máu Phù phổi Đau nhức Hạ huyết áp (Sốc) Thụ động, khó chịu Hạ đường huyết Nước tiểu có protein Tăng nitơ máu Thiếu oxy máu Giảm tiểu cầu Tăng bạch cầu Hội chứng suy hô hấp cấp liên tục Tăng bilirubin Xuất huyết tiêu hóa Hôn mê ĐIỀU TRỊ Các mục tiêu hàng đầu việc điều trị nhiễm trùng huyết bao gồm Chẩn đoán nhận biết kịp thời tác nhân vi sinh vật gây bệnh Loại trừ nguồn nhiễm trùng cách nhanh chóng Bắt đầu sử dụng liệu pháp kháng sinh mạnh thời gian sớm Ngăn chặn q trình sinh lý việc nhiễm trùng dẫn đến sốc nhiễm trùng huyết Ngăn ngừa suy tạng Tỷ lệ tử vong bệnh nhân giảm xuống cách sử dụng sớm phương pháp trị liệu sau: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, tăng lượng dịch truyền, sử dụng dobutamine cần thiết, truyền hồng cầu, đạt mục tiêu mặt sinh lý vòng Các khuyến cáo trị liệu dựa y học chứng chiến dịch "Surviving Sepsis" tổng hợp bảng 45-3: Các khuyến cáo trị liệu dựa y học chứng cho nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng huyết Bảng 45-3: Các khuyến cáo trị liệu dựa y học chứng cho nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng huyết Khuyến cáo Thang điểm GRADE Hồi sức ban đầu Xác định mục tiêu sớm, bao gồm CVP -12 mmHg, 1C Nhịp cầu Dược lâm sàng MAP ≥ 65 mm Hg, độ bão hòa O2 tĩnh mạch trung tâm ≥ 70% Liệu pháp kháng sinh Truyền tĩnh mạch kháng sinh phổ rộng có tính đối kháng cao với tác nhân gây bệnh (vi khuẩn/nấm) nghi 1B ngờ vòng kể từ có chẩn đốn nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng huyết Xem xét lại liệu pháp kháng sinh ngày, thu hẹp 1C phổ kháng sinh dựa vào liệu lâm sàng vi sinh Liệu pháp truyền dịch Khơng có khác kết lâm sàng dịch 1B truyền keo (colloid) dịch truyền tinh thể (crystalloid) Truyền 1000 mL dịch tinh thể 300-500 mL dịch 1D keo vòng 30 phút Thuốc vận mạch Lựa chọn noradrenaline dopamine 1C Duy trì MAP ≥ 65 mm Hg 1C Thuốc tăng co bóp tim Sử dụng dobutamine lưu lượng tim thấp bệnh nhân trị liệu hồi sức truyền dịch 1C sử dụng kết hợp thuốc vận mạch/co bóp tim Kiểm soát đường huyết Sử dụng Insulin tiêm tĩnh mạch để giữ mức đường 2C huyết ≤ 150 mg/dL Dùng Steroid Sử dụng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng huyết triệu chứng hạ huyết áp không cải thiện tốt bệnh nhân hồi sức truyền dịch sử dụng thuốc vận mạch cách thích hợp Sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp (Drotrecogin) Xem xét sử dụng xảy suy tạng với nguy tử vong cao (điểm APACHE II ≥ 25 suy đa tạng) 2B bệnh nhân không bị chống định Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu Sử dụng Heparin khối lượng phân tử thấp heparin không bị phân đoạn liều thấp để phòng ngừa 1A huyết khối tĩnh mạch sâu Phòng ngừa loét ruột stress Thuốc kháng thụ thể H2 kháng bơm proton hiệu 1A, 1B CVP: Central venous pressure – Áp lực tĩnh mạch trung tâm ; MAP: mean arterial pressure – Áp lực động mạch trung bình Thang điểm GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, Evaluation): thang dùng để đánh giá chất lượng chứng mức độ khuyến cáo thực hành lâm sàng Chất lượng chứng gồm mức: cao (mức A), trung bình (mức B), thấp (mức C), thấp (mức D) Độ mạnh khuyến cáo gồm mức: mạnh (mức 1), yếu (mức 2) Trích từ Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008;36:296-327 Nhịp cầu Dược lâm sàng LIỆU PHÁP KHÁNG SINH Sử dụng mạnh sớm kháng sinh đóng vai trị quan trọng việc điều trị bệnh nhân nhiễm trùng huyết Việc lựa chọn kháng sinh nên dựa vào thông tin sau: vùng thể nghi ngờ bị nhiễm trùng, tác nhân gây bệnh nghi ngờ mức độ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh chúng địa phương, môi trường bệnh nhân gặp nhiễm trùng ban đầu (cộng đồng hay bệnh viện) tình trạng miễn dịch bệnh nhân Các loại kháng sinh sử dụng liệu pháp kháng sinh dựa theo kinh nghiệm (empiric therapy) liệt kê bảng 45-4: Liệu pháp kháng sinh dựa theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng huyết Đối với bệnh nhân không bị giảm bạch cầu bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, fluoroquinolone loại kháng sinh khuyến cáo Bảng 45-4: Liệu pháp kháng sinh dựa theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng huyết Loại nhiễm trùng Nhiễm khuẩn cộng đồng Nhiễm khuẩn bệnh viện (Vùng hay Loại) Ceftriaxone Ciprofloxacin/Levofloxacin Đường tiết niệu Ciprofloxacin/Levofloxacin hay Ceftriaxone hay Ceftazidime Piperacillin/Tazobactam hay Levofloxacina/Moxifloxacin hay Ceftazidime hay Cefepime + Đường hô hấp Ceftriaxone + levofloxacin/ciprofloxacin hay Clarithromycin/Azithromycin aminoglycoside Piperacillin/Tazobactam hay Piperacillin/Tazobactam hay Ổ bụng Ciprofloxacin + Metronidazole Carbapenemb Vancomycin + Vancomycin hay Linezolid hay Da/Mô Mềm ampicillin/sulbactam hay Daptomycin Piperacillin/Tazobactam Nhiễm trùng liên quan đến đặt Vancomycin Catheter Piperacillin/Tazobactam hay Ceftazidime/Cefepime hay Không rõ Imipenem/Meropenem +/- Vancomycin (không dùng Gentamicin) a b : 750 mg lần ngày :Imipenem, Meropenem, Doripenem Nếu bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm khuẩn Pseudomonas aeruginosa, bị nhiễm trùng huyết môi trường bệnh viện cephalosporin kháng Pseudomonas (ceftazidime Nhịp cầu Dược lâm sàng cefepime), fruoroquinolone kháng Pseudomonas (ciprofloxacin levofloxacin), hay aminoglycoside nên dùng liệu pháp kháng sinh Liệu pháp kháng sinh phải kiểm tra/đánh giá lại dựa theo liệu lâm sàng liệu vi sinh sau 48 đến 72 tiếng Vancomycin, daptomycin linezolid nên sử dụng nguy nhiễm khuẩn liên cầu (Staphylococci) kháng methicillin đáng kể Thời gian sử dụng liệu pháp kháng sinh trung bình bệnh nhân bình thường bị nhiễm trùng huyết khoảng từ đến 10 ngày, ca nhiễm nấm từ 10 đến 14 ngày Bệnh nhân bị giảm bạch cầu suy kiệt bị nghi ngờ nhiễm nấm hệ thống dẫn đến nhiễm trùng huyết nên điều trị thử nghiệm với fluconazole, caspofungin, anidulafungin hay micafungin dạng tiêm Ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, thuốc kháng nấm khuyến cáo amphotericin B, caspofugin, voriconazole HỖ TRỢ HUYẾT ĐỘNG Duy trì việc cung cấp oxy đầy đủ cho mơ đóng vai trò quan trọng việc điều trị nhiễm trùng huyết Việc phụ thuộc vào q trình thơng máu tốt nồng độ oxy đầy đủ máu Hồi sức truyền dịch nhanh biện pháp can thiệp tốt việc điều trị hạ huyết áp liên quan đến nhiễm trùng huyết Mục tiêu phương pháp làm tăng tối đa lưu lượng tim cách tăng tiền tải tâm thất trái, điều giúp khôi phục lưu lượng thông máu cho mô Việc truyền dịch nên định chuẩn để phù hợp với tiêu lâm sàng đích nhịp tim, lượng nước tiểu, huyết áp trạng thái tâm thần Dung dịch tinh thể đẳng trương, ví dụ dung dịch NaCl 0.9% hay dung dịch Ringer lactate hay sử dụng Các dung dịch keo áp suất thẩm thấu với huyết tương protein huyết tương albumin 5% hetastarch 6% có ưu điểm có khả hồi phục thể tích nội mạch nhanh với lượng thể tích tiêm truyền hơn, khơng có khác biệt kết lâm sàng so sánh với dung dịch tinh thể Sự khác biệt hiệu lâm sàng việc sử dụng dung dịch keo dung dịch tinh thể chưa khẳng định, dung dịch tinh thể liệu pháp khuyến cáo sử dụng HỖ TRỢ TĂNG CO BÓP CƠ TIM VÀ VẬN MẠCH Khi liệu pháp hồi sức truyền dịch không đủ để trì việc thơng máu đầy đủ cho mơ, việc sử dụng thuốc tăng co bóp tim thuốc vận mạch điều cần thiết Việc lựa chọn liều thuốc phải dựa vào đặc tính dược lý catecholamine khác hiệu ứng ảnh hưởng chúng lên thông số huyết động (Xem bảng 45-5: Hoạt động thụ thể khác loại thuốc tim mạch thường sử dụng nhiễm trùng huyết) Bảng 45-5: Hoạt động thụ thể khác loại thuốc tim mạch Nhịp cầu Dược lâm sàng thường sử dụng nhiễm trùng huyết Hoạt chất α1 α2 β1 β2 Dopamine Dopamine ++/+++ ? ++++ ++ ++++ Dobutamine + + ++++ ++ Noradrenalin +++ +++ +++ +/++ Phenylephrine ++/+++ + ? 0 Adrenalin ++++ ++++ ++++ +++ α1, α2: Thụ thể alpha-1, alpha-2 ; β1, β2: Thụ thể beta-1, beta-2 , 0: hoạt động, ++++: hoạt động tối đa, ?: chưa rõ mức hoạt động PHÁC ĐỒ ĐỀ NGHỊ CHO VIỆC SỬ DỤNG THUỐC CO BÓP CƠ TIM VÀ THUỐC VẬN MẠCH Noradrenaline thuốc chủ vận thụ thể alpha mạnh (liều 0.01 – mcg/kg/phút) sử dụng thuốc vận mạch để khôi phục lại thông số huyết áp cần thiết mức độ thông máu cho quan phối hợp với hồi sức truyền dịch đầy đủ Dopamine với liều dùng > 5mcg/kg/phút sử dụng để hỗ trợ huyết áp số tim Dopamine liều thấp (1-5 mcgkg/phút) không cho thấy hiệu việc tăng cường thông máu cho thận màng ruột Dobutamin (liều – 20 mcg/kg/phút) chất chủ vận thụ thể alpha, có hiệu ứng tăng co bóp tim sử dụng nhiều việc cải thiện số tim hàm lượng cung cấp oxy Dobutamine nên xem xét dụng bệnh nhân nhiễm trùng huyết nghiêm trọng với số huyết áp áp lực làm đầy tâm thất đạt mức yêu cầu, lại có số tim thấp Adrenaline (liều 0.1 – 0.5 mcg/kg/phút) có tác dụng làm tăng số tim làm co mạch ngoại vi Thuốc để dành cho bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp truyền thống Việc sử dụng protein C hoạt hóa (drotrecogin) để kích thích q trình tiêu sợi fibrin q trình viêm khác có liên quan có lợi ích bệnh nhân có số điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) lớn 25 Thuốc giảm tỷ lệ tử vong ca bệnh nhiễm trùng huyết nghiêm trọng lại làm tăng nguy xuất huyết nghiêm trọng Vui lòng xem Chương 128: Nhiễm trùng huyết nghiêm trọng sốc nhiễm trùng huyết, viết S Lena Kang-Birken Karla Killgore-Smith, để biết thêm chi tiết ... khuyến cáo trị liệu dựa y học chứng cho nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng huyết Bảng 45-3: Các khuyến cáo trị liệu dựa y học chứng cho nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng huyết Khuyến cáo Thang điểm... chứng suy hô hấp cấp tiến triển, xuất huyết ruột, hay hôn mê Bảng 45-2: Dấu hiệu Triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết sớm Nhiễm trùng huyết muộn Sốt giảm nhiệt độ Nhiễm. .. máu, dẫn đến xuất huyết suy tạng Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển biến chứng ph? ?? biến nhiễm trùng huyết Dấu hiệu trội hiệu ứng huyết động nhiễm trùng huyết trạng thái huyết động cao với lưu