Tai lieu y khoa PH c50 nhiễm trùng đường tiết niệu final khotailieu

Chương 50: NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU VÀ VIÊM TUYẾN TIỀN LIỆT NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Dịch: DS Trần Anh Vũ, Bệnh viện phụ sản - nhi Đà Nẵng Hiệu đính: DS Lê Thùy Dung Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 8th edition (2012), Barbara G.Wells et al Tài liệu dịch nhằm mục đích tổng hợp cho dự án viết sách "Dược điều trị" Nhịp cầu Dược lâm sàng tổ chức Tài liệu dịch CHƯA xin phép quyền từ tác giả, nhà xuất Mỹ nên tài liệu nên sử dụng với mục đích cá nhân Khơng chia cơng cộng hình thức ĐỊNH NGHĨA ● Nhiễm trùng đường tiết niệu bao gồm các hội chứng lâm sàng đa dạng viêm niệu đạo (urethritis), viêm bàng quang (cystitis), viêm tuyến tiền liệt (prostatis), viêm thận – bể thận (pyelonephritis) ● Nhiễm trùng đường tiết niệu được xác định có sự diện của vi khuẩn nước tiểu (với điều kiện nước tiểu khơng bị nhiễm bẩn từ bên ngồi trình lấy mẫu) Các vi khuẩn có khả công gây viêm các mô của đường tiết niệu các cấu trúc lân cận ● Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới bao gồm viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt viêm mào tinh hoàn Nhiễm trùng đường tiết niệu gây bệnh cho thận các cấu trúc liên quan, được gọi chung viêm thận - bể thận ● Nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng nhiễm trùng xảy bệnh nhân khơng có bất thường về cấu trúc hay chế thần kinh đường tiết niệu Nhiễm trùng đường tiết niệu biến chứng nhiễm trùng xảy kết của tổn thương đường tiết niệu dị tật bẩm sinh hay biến dạng của đường tiết niệu, sỏi, ống thông tiểu, phì đại tiền liệt tuyến, tắc nghẽn, hoặc khiếm khuyết về thần kinh, làm cản trở dòng chảy bình thường của nước tiểu hoạt động của hệ thống bảo vệ đường tiết niệu ● Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát có hay nhiều đợt nhiễm trùng đường tiết niệu năm Trong nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, có đợt viêm có nhiều triệu chứng xen kẽ với đợt khơng có triệu chứng Những nhiễm trùng tái phát là tái nhiễm hay vi khuẩn cịn sót lại tái phát Nhiễm trùng tái phát tái nhiễm nhiễm trùng gây chủng vi sinh vật khác dạng hay gặp của các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát vi khuẩn cịn sót lại nhiễm trùng gây loại vi khuẩn trước đó SINH LÝ BỆNH ● Các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu thường xuất phát từ hệ vi khuẩn đường ruột của người bệnh ● Nhiễm trùng đường tiết niệu vi khuẩn xâm nhập qua đường khác nhau: đường ngược dòng, đường máu đường bạch huyết ● Ở các bệnh nhân nữ, độ dài của niệu đạo ngắn gần hậu môn, nên làm cho vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu dễ dàng nam giới Lúc đó, các vi khuẩn xâm nhập ngược dòng từ niệu đạo rồi lên bàng quang Khi bàng quang, các vi sinh vật nhân lên nhanh chóng có thể tiếp tục xâm nhập ngược dòng lên phần của niệu quản để tới thận ● Ba yếu tố quyết định sự phát triển của viêm đường tiết niệu là: mức độ nhiễm khuẩn, độc lực của vi khuẩn chế bảo vệ tự nhiên của người bệnh ● Những bệnh nhân thải nước tiểu hồn tồn (tiểu sót) thường có nguy cao cho diễn biến nặng của viêm đường tiết niệu thường gặp tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ● Một yếu tố quan trọng quyết định độc lực của vi khuẩn gây bệnh đó khả bám vào các tế bào biểu mô của đường tiết niệu bằng các khuẩn mao, dẫn đến sự thâm nhiễm đường tiết niệu, bàng quang viêm thận-bể thận Các yếu tố độc lực khác yếu tố tan máu aerobactin Yếu tố tan máu loại protein vi khuẩn tạo ra, gây độc tế bàovà có thể làm phân giải nhiều loại tế bào hồng cầu, bạch cầu đa nhân các bạch cầu đơn nhân.Aerobactin giúp cho việc gắn kết hấp thu sắt của Escherichia coli VI SINH HỌC ● Nguyên nhân phổ biến của viêm đường tiết niệu không biến chứng vi khuẩn E.coli, chiếm khoảng 80% đến 90% các trường hợp nhiễm trùng mắc phải cộng đồng Các vi sinh vật gây bệnh khác Staphylococcus saprophyticus (tụ cầu không tiết coagulase), Klebsiella pneumonia, các loài Proteus, Pseudomonas aeruginosa loài Enterococcus ● Các tác nhân gây nhiễm trùng đường tiết niệu biến chứng nhiễm trùng bệnh viện có thể bao gồm E.coli, chiếm khoảng >50% c các trường hợp, loài Proteus, K.pneumoniae, loài Enterobacter, P.aeruginosa, tụ cầu khuẩn, cầu khuẩn đường ruột Loài Candida tác nhân gây bệnh thường gặp bệnh nhân bệnh nặng bệnh nhân đặt ống thông tiểu dài hạn ● Đa số các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu được gây loại vi khuẩn nhất; nhiên bệnh nhân sỏi thận, đặt ống thông tiểu trong, hoặc áp-xe thận mãn tính có thể nhiều loại vi khuẩn gây nên BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Nhịp cầu Dược lâm sàng Trang 2/16 ● Các triệu chứng điển hình của viêm đường tiết niệu dưới được nêu Bảng 50-1 Bảng 50-1: Các biểu lâm sàng của nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn Dấu hiệu và triệu chứng - Viêm đường tiết niệu trên: tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, cảm giác đau, nặng vùng xương mu - Tiểu máu - Viêm đường tiết niệu dưới: đau bên sườn, sốt, buồn nôn, nôn mửa, khó chịu Thăm khám thực thể Nhiễm trùng đường tiết niệu trên: đau điểm sườn cột sống Các xét nghiệm - Vi khuẩn niệu - Mủ niệu (Số lượng bạch cầu>10/mm3) - Nitrit nước tiểu dương tính (đối với vi khuẩn khử nitrit) - Men esterase của bạch cầu nước tiểu dương tính - Vi khuẩn bao bọc kháng thể (trong viêm đường tiết niệu trên) ● Chỉ dựa vào triệu chứng không đủ tin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn Yếu tố quan trọng để chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu sự phát được số lượng đáng kể vi khuẩn có mẫu nước tiểu (cần loại bỏ nguy nhiễm bẩn trình lấy mẫu) ● Những bệnh nhân cao tuổi thường không có triệu chứng đường tiết niệu đặc trưng, họ sẽ có sự thay đổi về tâm thần, vềthói quen ăn uống, hoặc triệu chứng đường tiêu hóa ● Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu thông thường nên được tiến hành đánh giá bệnh nhân ban đầu Kiểm tra nước tiểu bằng phương pháp kính hiển vi nên được thực bằng cách nhuộm Gram của nước tiểu ly tâm hay khơng ly tâm Sự có mặt của ít vi sinh vật vùng vi trường có dầu soi của mẫu nước tiểu không ly tâmtương đương với >100.000 đơn vị tạo thành khuẩn lạc (CFU-colony forming unit) ml nước tiểu (105CFU/ml) nước tiểu ● Tiêu chuẩn xác định vi khuẩn niệu được liệt kê Bảng 50-2 Bảng 50-2: Tiêu chuẩn chẩn đoán vi khuẩn niệu - Bệnh nhân nữ có triệu chứng: ≥ 102 CFU vi khuẩn coliform/ml hoặc ≥ 105 CFU coliform/ml.- Bệnh nhân nam có triệu chứng: ≥ 103 CFU/ml - Bệnh nhân khơng có triệu chứng: ≥ 105 CFU vi khuẩn/ml mẫu liên tiếp - Bệnh nhân có triệu chứng có ống thơng đoạn xương mu: Mọc vi khuẩn - Bệnh nhân có đặt ống thông: ≥ 102 CFU /ml ● Mủ niệu (>10 tế bào bạch cầu/mm3) bệnh nhân có biểu triệu chứng tương đương với vi khuẩn niệu ● Xét nghiệm Nitrit nước tiểu được sử dụng để phát sự có mặt của vi khuẩn khử nitrat nước tiểu (ví dụ E.coli) ● Xét nghiệm men esterase của bạch cầu phương pháp kiểm tra nhanh bằng que để phát mủ niệu Nhịp cầu Dược lâm sàng Trang 3/16 ● Phương pháp chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu chính xác định lượng mẫu nước tiểu đã được nuôi cấy Bệnh nhân bị nhiễm đường tiết niệu thường có nhiều 105 vi khuẩn/ml nước tiểu, mặc dù khoảng phần ba phụ nữ có triệu chứng nhiễm trùng chứa ít 105 vi khuẩn/ml nước tiểu ● Một phương pháp xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu phản ứng tìm vi khuẩn có kháng thể bao bọc (antibody-coated bacteria – ACB) làmột phương pháp sử dụng miễn dịch huỳnh quang để xác định vi khuẩn được bọc globulin miễn dịch nước tiểu mới thải ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị của nhiễm khuẩn đường tiết niệu tiêu diệt các vi khuẩn gây bệnh, ngăn ngừa hoặc điều trị các hậu toàn thân củanhiễm trùng phòng ngừa tái phát 5.1 NGUYÊN TẮC CHUNG ● Quá trình điều trị bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu bao gồm: đánh giá ban đầu, chọn thuốc kháng sinh, thời gian điều trị , đánh giá theo dõi ● Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa mức độ nghiêm trọng của các dấu hiệu triệu chứng, vị trí nhiễm trùng nhiễm trùng thuộc dạng biến chứng hay không biến chứng 5.2 THUỐC ĐIỀU TRỊ ● Khả diệt khuẩn của kháng sinh nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan trực tiếp đến tính nhạy cảm của vi sinh vật nồng độ kháng sinh đạt được nước tiểu ● Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu nên dựa vào phân loại nhiễm trùng: viêm bàng quang cấp không biến chứng, nhiễm trùng có triệu chứng khơng khuẩn niệu, nhiễm trùng có khuẩn niệu khơng triệu chứng có khuẩn niệu, nhiễm trùng biến chứng, nhiễm khuẩn tái phát, hoặc viêm tiền liệt tuyến ● Bảng 50-3 liệt kê kháng sinh thường được dùng điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bảng 50-3: Các kháng sinh thường sử dụng điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Thuốc Đặc điểm Kháng sinh đường uống Trimethoprim- Hiệu cao đối với hầu hết các vi khuẩn đường ruột ưa khí sulfamethoxazole ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa - Đạt được nồng độ cao các mô đường tiết niệu nước tiểu, đó đóng vai trò quan trọng điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu biến chứng Hiệu dự phòng nhiễm trùng tái phát Nhóm Penicillin: - Ampicillin penicillin có phổ kháng khuẩn rộng - Ampicillin - Sự gia tăng đề kháng của E.coli đã hạn chế việc sử dụng - Amoxicillin – amoxicillin điều trị viêm bàng quang cấp clavulanic acid - Là thuốc lựa chọn cho các nhiễm trùng cầu khuẩn đường ruột nhạy cảm với penicillin Nhịp cầu Dược lâm sàng Trang 4/16 Nhóm Cephalosporin: - Cephalexin - Cefaclor - Cefadroxil - Cefuroxim - Cefixim - Cefzil - Cefpodoxim Nhóm Tetracycline: - Tetracyclin - Doxycyclin - Minocyclin - Amoxicillin – clavulanat được ưu tiên cho các trường hợp đề kháng - Không có ưu điểm vượt trội so với các nhóm kháng sinh khác điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu , có giá thành cao - Hữu ích trường hợp đề kháng với amoxicillin trimethoprim-sulfamethoxazole - khơng có hiệu với các cầu khuẩn đường ruột - Hiệu giai đoạn đầu của nhiễm trùng đường tiết niệu - Do tình trạng đề kháng thuốc nên được sử dụng hạn chế - Các thuốc còn dẫn đến sự phát triển quá mức của nấm candida - được sử dụng chủ yếu cho nhiễm Clamydia Nhóm - Các quinolon thế hệ mới có phổ kháng khuẩn rộng, kể với Fluoroquinolon: P.aeruginosa - Ciprofloxacin hiệu điều trị viêm thận – bể thận viêm tiền liệt tuyến - Levofloxacin Tránh sử dụng phụ nữ mang thai trẻ em Không nên sử dụng Moxifloxacin không đạt được đủ nồng độ nước tiểu Nitrofuratoin - hiệu cho điều trị dự phòng bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát - Ưu điểm chính của thuốc không bị đề kháng điều trị lâu dài Phản ứng bất lợi của thuốc làm hạn chế sử dụng (như không dung nạp đường tiêu hóa, bệnh thần kinh, các phản ứng phổi) Azithromycin Dùng liều cho nhiễm trùng Clamydia Fosfomycin Dùng liều cho nhiễm trùng không biến chứng Kháng sinh đường tiêm Nhóm - Gentamicin Tobramycin có hiệu tương tự Aminoglycosid: nhưnggentamicin có giá thành thấp - Gentamicin Tobramycin hiệu đối với chủng pseudomonas, đó đóng - Tobramycin vai trò quan trọng các nhiễm trùng nặng toàn thân - Amikacin Amikacin thường được dự trữ cho các trường hợp vi khuẩn đa kháng thuốc Nhóm Penicillin: - Những thuốc có hiệu tương tự đối với các vi khuẩn - Ampicillin nhạy cảm Ampicillin- - Các penicillin phổ rộng có hiệu cao đối với sulbactam P.aeruginosa ,các cầu khuẩn đường ruột thường được ưu tiên Ticarcillin- sử dụng các cephalosporin clavulanat - Hữu ích cho bệnh nhân bị suy thận hoặc tránh sử dụng Piperacillin- aminoglycosid tazobactam Nhóm - Cephalosporin thế hệ có phổ kháng khuẩn rộng đối với Cephalosporin thế các vi khuẩn Gram âm không có hiệu đối với các cầu hệ 1, thế hệ thế khuẩn đường ruột hiệu đối với P.aeruginosa Nhịp cầu Dược lâm sàng Trang 5/16 hệ Carbapenem/ monobactam Imipenem-cilastatin Meropenem Ertapenem Doripenem Monobactam Aztreonam Nhóm Fluoroquinolon: - Ciprofloxacin - Levofloxacin - Ceftazidim cefepim hiệu đối với P.aeruginosa Do đó, chúng hữu dụng cho các nhiễm trùng bệnh viện nhiễm khuẩn niệu các vi khuẩn nhạy cảm - Phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm vi khuẩn Gram dương, Gram âm, kị khí - Imipenem, Meropenem Doripenem có hiệu đối với P.aeruginosa cầu khuẩn đường ruột, Ertapenem thì không - Tất đều có thể gây bội nhiễm nấm Monobactam chỉ có hiệu đối với vi khuẩn Gram âm, bao gồm vài chủng P.aeruginosa - Chủ yếu được dùng cho nhiễm trùng bệnh viện bệnh nhân hạn chế dùng aminoglycosid mẫn cảm với penicillin - có phổ kháng khuẩn rộng với vi khuẩn Gram dương Gram âm - Đạt nồng độ cao mô , nước tiểu thải trừ dạng cịn hoạt tính bệnh nhân suy giảm chức thận ● Bảng 50-4 đưa tổng quan về cách lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho bệnh nhân ngoại trú Bảng 50-4: Tổng quan về kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho bệnh nhân ngoại trú ở người lớn Chỉ định Kháng sinh Liều* Khoảng dùng cách Thời gian dùng Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới Không chứng biến TMP-SMX Biến chứng ngày Ciprofloxacin viên 960 lần/ ngày mg 250mg lần/ ngày Levofloxacin 250mg lần/ Amoxicillin 500mg lần/ ngày 5-7 ngày Amoxicillin – clavulanat 500mg Trimethoprim 100mg Nitrofurantoin dạng tinh 100mg thể lớn Mỗi giờ lần /ngày Mỗi giờ 5-7 ngày 3-5 Nitrofurantoin monohydrate 100mg lần /ngày ngày Fosfomycin 3g Liều ngày TMP-SMX viên 960 lần/ ngày mg 250-500mg lần /ngày Ciprofloxacin Nhịp cầu Dược lâm sàng ngày 7-10 ngày 7-10 ngày Trang 6/16 Levofloxacin 250mg Một lần/ ngày 10 ngày Levofloxacin 750mg Một lần/ 500mg Mỗi giờ 7-10 ngày Nitrofurantoin 50mg Một lần/ ngày tháng TMP-SMX ½ viên 480 Một lần/ ngày mg tháng viên 960 lần/ ngày mg 1g Liều 100mg lần/ viên 960 lần /ngày mg 500mg lần /ngày 250mg Một lần/ ngày 750mg Một lần /ngày 500mg Mỗi giờ 14 ngày Amoxicillin – clavulanat Tái phát Hội chứng niệu TMP-SMX đạo cấp Thất bại sử Azithromycin dụng TMP- Doxycyclin SMX Viêm thận-bể thận cấp TMP-SMX Ciprofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Amoxicillin – clavulanat ngày 14 ngày 10 14 ngày (*) Liều dùng cho bệnh nhân có chức thận bình thường ● Bảng 50-5 mô tả các phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho thể lâm sàng Bảng 50-5 Điều trị theo kinh nghiệm cho các nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm tiền liệt tuyến Chẩn đoán Viêm quang không chứng Tác nhân gây bệnh bàng Escherichia coli cấp Staphylococcus biến saprophyticus Phụ nữ mang Như thai Khuyến cáo điều trị TMP-SMX dùng ngày (A,I)* Fluoroquinolon ngày (A, II)* Nitrofurantoin ngày (B,I)* Beta-lactam ngày (E,II)* Amoxicillinclavulanat ngày Cephalosporin ngày TMP-SMX ngày Nhận xét điều trị ngắn ngày hiệu dùng liều Beta-lactam không hiệu TMP-SMX điều trị viêm bàng quang cấp Tránh sử dụng TMP-SMX tháng cuối Viêm thận-bể thận cấp Không chứng biến E.coli Nhịp cầu Dược lâm sàng Quinolon 14 Có thể điều trị ngoại trú ngày (A,I)* Trang 7/16 TMP-SMX 14 ngày (nếu nhạy cảm) (B,II)* Vi khuẩn Gram Amoxicillin hoặc dương Amoxicillinclavulanat 14 ngày (B,II)* Biến chứng E.coli Quinolon 14 Proteus mirabilis ngày (B,II)* Klebsiella Penicillin phổ pneumonia rộng Pseudomonas +aminoglycosid aeruginosa (B,II)* Enterococcus faecalis TMP-SMX Viêm tiền liệt E.coli K pneumonia 4-6 tuần tuyến LoàiProteus Quinolon 4P aeruginosa tuần * - Mức độ nặng của bệnh quyết định thời gian điều trị - Kết cấy nước tiểu định hướng cho việc lựa chọn kháng sinh - Thuốc uống có thể dùng đến 14 ngày - Viêm tiền liệt tuyến cấp có thể cần phải sử dụng đường tiêm tĩnh mạch lúc đầu điều trị - Viêm tiền liệt tuyến mãn tính có thể phải điều trị lâu dài hoặc phải phẫu thuật Mức độ khuyến cáo: Mức A: khuyến cáo có mức độ bằng chứng mạnh mức B: khún cáo có bằng chứng trung bình; mức C: khuyến cáo có mức độ bằng chứng yếu hoặc chống lại, mức D: khuyến cáo có bằng chứng chống lại mức trung bình, mức E: khún cáo có bằng chứng chống lại rõ ràng * Mức độ bằng chứng: Mức I: có ít nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng; mức II: có thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt; mức III: dựa kinh nghiệm lâm sàng, ý hiến hay nhận định của chuyên gia 5.3 ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG 5.3.1 Viêm bàng quang cấp không biến chứng ● Các nhiễm trùng thường gây chủ yếu E.coli, vì kháng sinh điều trị nên hướng đến nhóm vi khuẩn trước tiên Bởi vì các vi sinh vật gây bệnh độ nhạy cảm của chúng thường đã biết được nênphương pháp điều trị cân bằng chi phí – hiệu được khuyến cáo xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu bắt đầu điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm mà không cần cấy nước tiểu (Biểu đồ 50-1) Nhịp cầu Dược lâm sàng Trang 8/16 Triệu chứng viêm đường tiết niệu dưới Tổng phân tích nước tiểu/ nhuộm Gram Khuẩn niệu Thể có triệu chứng khơng có vi khuẩn niệu Triệu chứng viêm đường tiết niệu trên, viêm thận-bể thận Cấy nước tiểu Điều trị ngắn ngày Bệnh nặng, nguy cao Uống thuốc tuần Có đáp ứng điều trị Thất bại Cấy nước tiểu Nhập viện, tiêm kháng sinh Dương tính Âm tính Thể có triệu chứng khơng có vi khuẩn niệu Điều trị lại tuần Cấy nước tiểu sau tuần điều trị Dương tính Âm tính Nhiễm trùng tái phát Có đáp ứng Do vi khuẩn cịn tờn tại Kiểm tra chun khoa tiết niệu Nhịp cầu Dược lâm sàng Do tái nhiễm Ít thường xuyên Thường xuyên Liệu pháp ức chế tái nhiễm sau giao hợp Điều trị đợt Trang 9/16 Các triệu chứng đường dưới Xét nghiệm nước tiểu/nhuộm Gram Vi khuẩn diện đáng kể nước tiểu Không Yes Có Triệu chứng của đường tiểu – viêm bàng quang Khơng Cấy mẫu nước tiểu Có Khơng có vi khuẩn niệu có triệu chứng Điều trị ngắn ngày Bệnh nhân bệnh nặng có nguy cao Có đáp ứng lâm sàng Thất bại Có Điều trị bằng đường uống tuần Nhập viện – Kháng sinh đường tĩnh mạch Cấy nước tiểu Âm tính Không có vi khuẩn niệu có triệu chứng Dương tính Điều trị lại tuần Cấy lại nước tiểu sau điều trị Tái phát lại Khoa tiết niệu kiểm tra Dương tính Âm tính Tái phát Đáp ứng lâm sàng Tái nhiễm trùng Thường xuyên Xem xét sử dụng liệu pháp ức chế liệu pháp sau giao hợp Nhịp cầu Dược lâm sàng Ít xảy Điều trị đợt Trang 10/16 Biểu đồ 50-1: Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ ● Đối với nhiễm trùng không biến chứng,nên lựa chọn phương pháp điều trị ngắn ngày (3 ngày) với trimethoprim – sulfamethoxazole hoặc kháng sinh fluoroquinolon (ví dụ ciprofloxacin hoặc levofloxacin) cho hiệu tốt so với dùng liều ● Không khuyến cáo dùng Amoxicillin sulfonamid tỉ lệ các chủng E.coli đề kháng cao ● không cần thiết cấy nước tiểu bệnh nhân có đáp ứng 5.3.2 Nhiễm trùng có triệu chứng khơng có khuẩn niệu ● Dùng liều hay điều trị ngắn ngày với trimethoprim – sulfamethoxazol cho hiệu đối với nhóm bệnh nhân này, việc kéo dài liệu trình khơng cần thiết đa số bệnh nhân Nếu điều trị liều đơn hoặc ngắn hạn mà khơng có hiệu quả, nên tiến hành cấy mẫu nước tiểu ● Nếu bệnh nhân cho biết có sinh hoạt tình dục gần thời điểm có triệu chứng, nên xem xét sử dụng kháng sinh có hiệu đối với vi khuẩn Clamydia trachomatis (azithromycin 1g liều đơn hoặc doxycyclin 100mg lần/ngày ngày) 5.3.3 Nhiễm trùng có kh̉n niệu khơng có triệu chứng ● Việc điều trị cho bệnh nhân có vi khuẩn niệu không có triệu chứng phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân bệnh nhân mang thai hay không nếu nữ Ở trẻ em, việc điều trị thường giống đối với các nhiễm trùng có triệu chứng ● Ở phụ nữ không mang thai, việc điều trị còn tranh cãi; nhiên việc điều trị dường ít hiệu với các đợt nhiễm trùng tự nhiên 5.3.4 Nhiễm trùng đường tiết niệu có biến chứng 5.3.4.1 Viêm thận-bể thận cấp ● Bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu có biểu sốt cao (>38,3oC [100,9oC]) đau bên hông dội nên coi biểu của viêm thận-cầu thận cấp, cần dùng phương pháp điều trị tích cực Những bệnh nhân viêm thận-bể thận nặng cần nhập viện sử dụng kháng sinh đường tiêm từ đầu Các trường hợp nhẹ có thể sử dụng kháng sinh đường uống điều trị ngoại trú ● Vào thời điểm có biểu triệu chứng, nên tiến hành nhuộm Gram mẫu nước tiểu, cùng với xét nghiệmtổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiều thử độ nhạy cảm của vi khuẩn ● Ở bệnh nhân có triệu chứng từ nhẹ đến vừa, chỉ cần dùng kháng sinh đường uống Kháng sinh có hiệu nên được sử dụng ít khoảng thời gian tuần, mặc dầu dùng kháng sinh nhạy cảm khoảng 7-10 ngày đã cho hiệu Các kháng sinh đường uống có hiệu trường hợp bao gồm trimethoprim – sulfamethoxazol các fluoroquinolon Nếu nhuộm Gram cho kết có tụ cầu Gram dương, nên nghĩ đến Streptococcus faecalis, nên dùng thuốc hướng đến tác nhân gây bệnh (như ampicillin) Nhịp cầu Dược lâm sàng Trang 11/16 ● Ở bệnh nhân bệnh nặng, thuốc dùng ban đầu thường fluoroquinolon đường tĩnh mạch, aminoglycosid kết hợp hoặc không kết hợp với ampicillin, hoặc cephalosporin phổ rộng kết hợp hoặc không kết hợp với aminoglycosid ● Nếu bệnh nhân đã nhập viện vòng tháng trước, có đặt ống thông nước tiểu, hoặc sở điều dưỡng, nên xem xét khả bị nhiễm trùng P aeruginosa enterococci, các vi khuẩn đa kháng khác Trong trường hợp này, ceftazidim, ticarcillin – clavulanic acid, piperacillin, aztreonam, meropenem, hoặc imipenem kết hợp với aminoglycosid được khuyến cáo sử dụng Nếu bệnh nhân đáp ứng với phối hợp kháng sinh này, nên ngưng aminoglycosid sau ngày ● Cấy nước tiểu nên được tiến hành tuần sau kết thúc đợt điều trị để chắc chắn bệnh nhân đã đáp ứng tốt để phát khả vi khuẩn sót lại 5.3.4.2 Nhiễm trùng đường tiết niệu ở nam giới ● Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu nam giới thường đòi hỏi thời gian kéo dài (Biểu đồ 50-2) Nhịp cầu Dược lâm sàng Trang 12/16 Các triệu chứng đường tiết niệu dưới Các dấu hiệu của viêm tiền liệt tuyến hoặc viêm thận- bể thận cấp Có Không  Nhập viện  Kháng sinh đường tiêm tuần  Nhiễm trùng có biến chứng  Cấy nước tiểu Điều trị tuần cấy nước tiểu sau điều trị tuần Đáp ứng lâm sàng Dương tính Âm tính Điều trị nhiễm khuẩn nguồn tiền liệt tuyến tuần Đáp ứng lâm sàng Có Không theo dõi thêm Không  Cấy nước tiểu lại  đánh giá chuyên khoa tiết niệu Điều trị nhiễm khuẩn nguồn tiền liệt tuyến tuần Cấy nước tiểu lại Âm tính Không cần điều trị thêm Dương tính Liệu pháp ức chế dài hạn hoặc phẫu thuật Biểu đồ 50-2: Điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu ở nam giới Nhịp cầu Dược lâm sàng Trang 13/16 ● Nên tiến hành cấy nước tiểu trước điều trị, vì tác nhân gây nhiễm trùng nam giới khó dự đoán nữ giới ● Nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram âm, trimethoprim – sulfamethoxazol hoặc fluoroquinolon được ưu tiên sử dụng Liệu trình ban đầu thường kéo dài khoảng 10-14 ngày Đối với các nhiễm trùng tái phát nam giới, tỷ lệ khỏi bệnh cao nhóm được điều trị bằng trimethoprim – sulfamethoxazol tuần 5.3.5 Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ● Các đợt nhiễm trùng tái phát (do tái nhiễm hay vi khuẩn cịn tờn tại ) chiếm tỉ lệ đáng kể tất các nhiễm trùng đường tiết niệu Những bệnh nhân thông thường nữ giới, có thể được chia làm nhóm: nhóm có ít hoặc đợt tái phát năm nhóm có nhiều đợt tái phát ● Ở nhóm bệnh nhân có ít đợt nhiễm trùng tái phát (ít đợt năm), đợt nên được điều trị đợt nhiễm trùng riêng lẽ Liệu trình điều trị ngắn hạn được khuyến cáo sử dụng các bệnh nhân nữ có triệu chứng nhiễm trùng đường tiểu dưới ● Với bệnh nhân có đợt nhiễm trùng thường xuyên hơn, liệu trình điều trị kháng sinh dự phòng dài hạn có thể được sử dụng (xem chi tiết Bảng 50-4) Thời gian điều trị thường kéo dài tháng kèm theo cấy nước tiểu định kỳ ● Ở phụ nữ có triệu chứng nhiễm trùng tái nhiễm liên quan đến các hoạt động tình dục, xuất tinh sau giao hợp có thể ngăn ngừa nguy nhiễm trùng Thêm vào đó, dự phòng bằng liều đơn trimethoprim – sulfamethoxazol sau giao hợp được chứng minh có thểlàm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng tái phát bệnh nhân ● Nữ giới bị tái phát sau liệu trình điều trị ngắn hạn nên dùng thêm liệu trình điều tuần Ở bệnh nhân tái phát sau tuần, nên tiếp tục điều trị thêm khoảng 2-4 tuần Nếu tái phát còn xảy sau tuần điều trị, nên tiến hành thăm khám chuyên khoa tiết niệu, xem xét dùng liệu trình điều trị khoảng tháng hoặc chí lâu 5.3.6 Các trường hợp đặc biệt 5.3.6.1 Nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ mang thai ● Phụ nữ mang thai có vi khuẩn niệu, kể có triệu chứng hay không có triệu chứng đều được khuyến cáo điều trị để tránh các biến chứng có thể xảy thời kỳ mang thai Liệu trình điều trị nên bao gồm thuốc với tác dụng bất lợi thấp (như cephalexin, amoxicillin, hoặc amoxicillin/clavulanat) được sử dụng vòng ngày ● Nên tránh sử dụng tetracyclin vì tác dụng gây quái thai, tránh sử dụng sulfonamid vào tháng cuối thai kỳ vì có thể dẫn đến vàng da nhân não tăng nồng độ bilirubin huyết Fluoroquinolon khơng được khún cáo sử dụng khả ức chế sự phát triển của sụn xương trẻ sơ sinh 5.3.6.2 Những bệnh nhân có đặt ống thông ● Nếu phát vi khuẩn niệu không có triệu chứng bệnh nhân đặt ống thông tiểu ngắn hạn (

Định dạng
Số trang	16
Dung lượng	548,58 KB