NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG BS CKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC – BVCR

SOC NT LOP CKI HSCC 2017 NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG BS CKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC – BVCR BMHSCCCĐ ĐHYDTPHCM Mục tiêu bài giảng Học viên nắm được 1 Định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết và số.

NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG BS CKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC – BVCR BMHSCCCĐ - ĐHYDTPHCM Mục tiêu giảng Học viên nắm được: Định nghĩa nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Sinh lý bệnh rối loạn chức đa quan nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Khuyến cáo SSC xử trí nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng - Update SSC 2016 ĐỊNH NGHĨA MỚI VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG 1991 ACCP/SCCM Consensus Conference Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis R C Bone; R A Balk; F B Cerra; R P Dellinger; A M Fein; W A Knaus; R M Schein; W J Sibbald Chest 1992;101(6):1644-1655 • HC đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) • NTH = SIRS + ổ nhiễm đường vào • NTH nặng = NTH + RLCN đa quan • SNT = HAmax < 90 mmHg dù bù dịch đủ nhóm triệu chứng 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Intensive Care Med (2003) 29:530–538 2015 JAMA 2016;315(8):801-810 Định nghĩa NTH • NTH định nghĩa rối loạn chức quan đe dọa tính mạng, đáp ứng thể nhiễm trùng bị kiểm sốt • Những tổn thương mô quan đáp ứng thể nhiễm trùng • Khơng sử dụng thuật ngữ ”NTH nặng" JAMA 2016;315(8):801-810 Định nghĩa RLCNCQ • Rối loạn chức quan tăng cấp tính ³ điểm SOFA hậu nhiễm trùng • Chấp nhận điểm SOFA khơng biết bệnh nhân có rối loạn chức quan trước hay khơng • Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có điểm SOFA= có tỉ lệ tử vong 10% JAMA 2016;315(8):801-810 Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock H Bryant Nguyen, MD, MS; Emanuel P Rivers, MD, MPH; Bernhard P Knoblich, MD; Gordon Jacobsen, MS; Alexandria Muzzin, BS; Julie A Ressler, BS; Michael C Tomlanovich, MD Độ thải Lactate > 10% Độ thải lactate = (Lnv-L6g) x 100 / Lnv Phân tích đường Kaplan – Meier tỷ lệ sống hai nhóm độ thải Lactate < 10 ≥ 10% (P = 0,007) Crit Care Med 2004;32:1637-1642 KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ BÙ DỊCH • • • Thử nghiệm bù dịch nhanh (fluid challenge technique) nên tiếp tục thơng số huyết động cịn cải thiện (BPS) Nên chọn dịch tinh thể hồi sức ban đầu trì thể tích tuần hồn sau (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Có thể dùng dịch tinh thể cân NaCl 0,9% để bù dịch (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ BÙ DỊCH • • • Có thể dùng dịch albumin để hồi sức ban đầu trì thể tích tuần hồn sau bệnh nhân truyền lượng lớn dịch tinh thể (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Không nên bù dịch dịch hydroxyethyl starches (HES) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cao) Nên dùng dịch tinh thể dịch gelatin (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e original article Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis Anders Perner, M.D., Ph.D., Nicolai Haase, M.D., Anne B Guttormsen, M.D., Ph.D., Jyrki Tenhunen, M.D., Ph.D., Gudmundur Klemenzson, M.D., Anders Åneman, M.D., Ph.D., Kristian R Madsen, M.D., Morten H Møller, M.D., Ph.D., Jeanie M Elkjær, M.D., Lone M Poulsen, M.D., Asger Bendtsen, M.D., M.P.H., Robert Winding, M.D., Morten Steensen, M.D., Pawel Berezowicz, M.D., Ph.D., Peter Søe-Jensen, M.D., Morten Bestle, M.D., Ph.D., Kristian Strand, M.D., Ph.D., Jørgen Wiis, M.D., Jonathan O White, M.D., Klaus J Thornberg, M.D., Lars Quist, M.D., Jonas Nielsen, M.D., Ph.D., Lasse H Andersen, M.D., Lars B Holst, M.D., Katrin Thormar, M.D., Anne-Lene Kjældgaard, M.D., Maria L Fabritius, M.D., Frederik Mondrup, M.D., Frank C Pott, M.D., D.M.Sci., Thea P Møller, M.D., Per Winkel, M.D., D.M.Sci., and Jørn Wetterslev, M.D., Ph.D., for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group* CONCLUSIONS Patients with severe sepsis assigned to fluid resuscitation with HES 130/0.42 had an increased risk of death at day 90 and were more likely to require renal-replacement therapy, as BS T R AC T compared with those Areceiving Ringer’s acetate Background N Engl J Med 367;2, 2012 ns are listed in the Hydroxyethyl starch (HES) is widely used for fluid resuscitation in intensive care Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Starch Acetate or Ringer’s Acetate Severe SepsisSepsis Ringer’s in inSevere Table Primary and Secondary Outcomes.* HES 130/0.42 (N = 398) Ringer’s Acetate (N = 400) Relative Risk (95% CI) P Value Dead or dependent on dialysis at day 90 — no (%) 202 (51) 173 (43) 1.17 (1.01–1.36) 0.03 Dead at day 90 — no (%) 201 (51) 172 (43) 1.17 (1.01–1.36) 0.03 — 1.00 Outcome Primary outcome Dependent on dialysis at day 90 — no (%) (0.25) (0.25) Secondary outcome measures Dead at day 28 — no (%) 154 (39) 144 (36) 1.08 (0.90–1.28) 0.43 38 (10) 25 (6) 1.52 (0.94–2.48) 0.09 — 0.32 (2–11) (0–10) — 0.64 87 (22) 65 (16) 1.35 (1.01–1.80) 0.04 Use of renal-replacement therapy or renal SOFA score ≥3 — no (%)§ 129 (32) 108 (27) 1.20 (0.97–1.48) 0.10 Doubling of plasma creatinine level — no (%)† 148 (41) 127 (35) 1.18 (0.98–1.43) 0.08 Acidosis — no (%)†¶ 307 (77) 312 (78) 0.99 (0.92–1.06) 0.72 91 93 — 0.048 325 (82) 321 (80) 1.02 (0.95–1.09) 0.61 Alive without mechanical ventilation — mean % of days∥ 62 65 — 0.28 Alive and out of hospital — mean % of days∥ 29 34 — 0.048 Severe bleeding — no (%)† Severe allergic reaction — no (%)† SOFA score at day — median (interquartile range) Use of renal-replacement therapy — no (%)‡ Alive without renal-replacement therapy — mean % of days∥ Use of mechanical ventilation — no (%)† (0.25) * For severe bleeding and severe allergic reaction, data were missing for patient in the Ringer’s acetate group For dou- Fluid Resuscitation in Sepsis A Systematic Review and Network Meta-analysis Rochwerg B; Alhazzani W; Sindi A; for the Fluids in Sepsis and Septic Shock Group Ann Intern Med 2014,161(5):347-355 l l Limitations: These trials were heterogeneous in case mix, fluids evaluated, duration of fluid exposure, and risk of bias Imprecise estimates for several comparisons in this network metaanalysis contribute to low confidence in most estimates of effect Conclusion: Among patients with sepsis, resuscitation with balanced crystalloids or albumin compared with other fluids seems to be associated with reduced mortality Sử dụng albumin có giảm tỉ lệ tử vong bn SNT ? Nghiên cứu ALBIOS • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm (Ý) • Đối tượng: 1818 bn NTH nặng • Can thiệp: dịch tinh thể + albumin 20% (đạt nồng độ albumin huyết ≥ 30g/L dịch tinh thể đơn • Kết cục chính: tử vong ngun nhân N 28, N 90 • Kết quả: Dịch tinh thể Dịch tinh thể + albumin p Tử vong N 28 32,0% 31,8% 0,94 Tử vong N 90 43,6% 41,1% 0,29 (N Engl J Med 2014;370:1412-1421) KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ THUỐC VẬN MẠCH • • Norepinephrin thuốc vận mạch chọn (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Có thể phối hợp vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) (khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) epinephrin (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) với norepinephrin để đạt mục tiêu huyết áp trung bình, phối hợp với vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) để giảm liều norepinephrin (khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ THUỐC VẬN MẠCH • • Dopamin dùng thuốc vận mạch thay cho norepinephrin nhóm bệnh nhân chọn lọc kỹ: nguy loạn nhịp thấp, nhịp chậm tương đối tuyệt đối (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Không nên dùng dopamin liều thấp với mục đích bảo vệ thận (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cao) KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ THUỐC VẬN MẠCH • • Nên dùng dobutamin bệnh nhân có chứng giảm tưới máu dai dẵng dù bù dịch đủ dùng thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Nên đặt catheter động mạch tất bệnh nhân dùng thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Dopamine vs norepinephrine Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis De Backer D; Aldecoa C; Njimi H; Vincent JL •Phân tích gộp NC quan sát (1.360 bn) TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (1.408 bn), tổng cộng 2.768 bn (1.474 dùng norepinephrine 1.294 dùng dopamine) •Kết luận: bn sốc nhiễm trùng, sử dụng dopamin tăng tỉ lệ tử vong loạn nhịp tim so với norepinephrin (Crit Care Med 2012; 40:725–730) a Not available because of the retrospective nature of these studies Use of the agent was considered as at least once during the shock episode but there was no certitude that the drug was used during the entire shock period; bthe total number of patients is higher (565) than the total number of patients included in the trial (458) because some patients were treated both with norepinephrine and dopamine Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis dynamic end poin variable The latte tively small in siz cant heterogeneity I2 ϭ ; confidence aggregate RR of d was significantly h nephrine use (RR val, 1.01–1.20; p ϭ the funnel-plot ana [Supplementa http://links.lww.co Egger test (RR, 0.4 tion bias Restrict three trials with m pamine or norepin sults (RR, 1.11; co 1.23; p ϭ 06) Re the two trials pro gave similar resul interval, 0.99 –1.22 Adverse Effec Outcomes Figure Forest plot of risk ratio (RR) of death (28 days or nearest estimate) in observational trials The p value for aggregate RR of dopamine (dopa) compared to norepinephrine (norepi) in observational studies was 72 Relative weights of the different trials in the analysis: Martin et al (11) 20%; Hall et al (24) 18%; Sakr et al (3) 21%; Povoa et al (13) 21%; and Boulain et al (12) 19% There was significant heterogeneity among the trials (p Ͻ 001, I2 ϭ 79.3; confidence interval, 50.9%–91.3%); the trial by Povoa et al (13) was identified to be responsible for the heterogeneity (see text for details) CI, confidence interval De Backer D; Aldecoa C; Njimi H; Vincent JL, Crit Care Med 2012; 40:725–730 Arrhythmic ev two interventiona the observational trials, there was a arrhythmic event patients; as a resu development of a a Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis In this trial, patients with other sources of shock were also included The intention-to-treat analysis covers the wh included in the trial The authors extracted data of patients with sepsis only for this analysis Other trials only included pa 28-day mortality was the primary outcome, intensive care unit, hospital, and 6-month and 12-month mortality were also Figure Forest plot of risk ratio (RR) of death (28 days or nearest estimate) in interventional trials The p value for aggregate RR of dopamine (dopa) compared to norepinephrine (norepi) in interventional studies was 035 Relative weights of the different trials in the analysis: Martin et al (27) 2%; Marik et al (30) 1%; Ruokonen et al (29) 1%; Mathur et al (25) 4%; De Backer et al (15) 81%; and Patel et al (16) 10% No heterogeneity was observed (p ϭ 77; I2 ϭ 0; confidence interval, 0%–25%) De Backer D; Aldecoa C; Njimi H; Vincent JL, Crit Care Med 2012; 40:725–730 ysis of the tria which showe death in pat shock who r pared to thos nephrine The results agreement wit (17) but diffe Havel et al (18 trend in aggre this trend was in that by Vasu fidence interva reach significa al (18) (RR, 0.97–1.15) Im ysis, both thes patients with septic shock I cardiogenic sh associated with risk of death ( results in the a Dellinger RP, Levy MM, A Users’ Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines, Crit Care Med, 2017 45:3 381-385 KHUYẾN CÁO SSC 2016 VỀ STEROID Không nên dùng hydrocortison tĩnh mạch bệnh nhân SNT ổn định huyết động với dịch thuốc vận mạch Nếu huyết động chưa ổn định với dịch thuốc vận mạch, dùng hydrocortison tĩnh mạch 200 mg / ngày (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) ... nắm được: Định nghĩa nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Sinh lý bệnh rối loạn chức đa quan nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Khuyến cáo SSC xử trí nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng - Update SSC... SSC xử trí nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng - Update SSC 2016 ĐỊNH NGHĨA MỚI VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG 1991 ACCP/SCCM Consensus Conference Definitions for Sepsis and Organ Failure... cytokines, prostanoids, Endothelin-1, nitric oxide (NO) • Xảy vào khoảng 40% bn nhiễm trùng nặng, xuất vào giai đoạn sớm trình nhiễm trùng, tiến triển ngày đầu thoái lui sau đến 10 ngày Synopsis