Khảo sát gây mê hồi sức ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2009 đến 31/12/2014

Bài viết trình bày đánh giá điều trị đạt đích sớm theo mục tiêu 6 giờ đầu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng; liên quan với tử vong, thời gian nằm viện, thời gian thở máy. Các thuốc dẫn mê ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng và sự liên quan đến tỉ lệ tử vong.

KHẢO SÁT GÂY MÊ HỒI SỨC Ở BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 1/1/2009 đến 31/12/2014 Đỗ Chí Cường, Phạm Văn Đông Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy TÓM TẮT Mở đầu: Điều trị nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng ngày thách thức lớn cho ngành y tế Gây mê hồi sức đóng vai trị quan trọng q trình điều trị Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân tử vong nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng cao Mục tiêu: Đánh giá điều trị đạt đích sớm theo mục tiêu đầu bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng; liên quan với tử vong, thời gian nằm viện, thời gian thở máy Các thuốc dẫn mê bệnh nhân sốc nhiễm trùng liên quan đến tỉ lệ tử vong Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực 108 bệnh nhân trưởng thành tình trạng nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2014 Tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng dựa theo tiêu chuẩn SCCM 2012 Kết quả: Tỉ lệ tử vong 70,4%, thời gian thở máy trung bình 8,56 ngày CVP đầu đạt đích sớm theo mục tiêu 66,7%, khơng đạt 33,3% Huyết áp động mạch trung bình đạt  65 mmHg với tỉ lệ 71,3%, không đạt 28,7% CVP đầu khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê so với kết điều trị (p > 0,05) Có liên quan HA động mạch trung bình với kết điều trị đầu (p < 0,0001) Các thuốc dẫn mê theo tỉ lệ sử dụng nhiều propofol (37,0%), ketamin (13,0%), etomidate (3,7%).Ketamin etomidate không liên quan đến kết điều trị dẫn mê (p > 0,05) Propofol dẫn mê bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng có liên quan đến kết điều trị (p < 0,05) Kết luận: Điều trị đạt đích sớm theo mục tiêu bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng thực chưa đầy đủ, tỉ lệ tử vong cịn cao Có nhiều loại thuốc để dẫn mê bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng, có thuốc liên quan đến kết điều trị Từ khóa: Gây mê hồi sức, nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng, thuốc dẫn mê, điều trị đạt đích sớm theo mục tiêu, Bệnh viện Chợ Rẫy UMMARY SURVEY OF ANESTHESIA IN SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK AT CHO RAY HOSPITAL FROM 2009 JAN TO 2014 DEC Background: The management of severe sepsis and septic shock remains to this day one of the great challenges in medicine care Anaesthetists play a central role in the multidisciplinary management of patients with severe sepsis However, there are large scale of severe sepsis and septic shock patients related to deaths Objective: the purpose of this study was to evaluate the Early Goal Directed Therapy (EGDT)in the first hours in the severe sepsis and septic shock patient; relate to mortality, length of hospital, duration of mechanical ventilation The induction agents of patients and the concern with mortality Methods: Cross-sectional descriptive study from Jan 2009 to Dec 2014 including 108 adult patients with severe sepsis and septic shock from anesthetic department All of them were diagnosed according to the management and diagnostic features of SCCM 12 Results: Hospital mortality was 70,4%, mean length of hospital was 18,6 days, mean duration of mechanical ventilation was 8,56 days.CVP in the initial hours reached the clinical target of 66,7% Achieve mean arterial pressure (MAP) ≥ 65mmHg was 71,3% and was not 28,7% CVP in the first hours did not differ significantly with management result (p > 0,05) There was a concern between mean arterial pressure and result in the first six hours (p < 0,0001) The most induction agents were used in succession propofol (37,0%), ketamin (13,0%), etomidte (3,7%) Induction by ketamin and etomidate did not concern with result (p > 0,05) Induction by propofol related with result (p < 0,05) Conclusions: The early goad-directed therapy was not sufficiently established so the result was high mortality There were a lot of induction agents that use in severe sepsis and septic shock patients, among them related to management result Keywords: Anesthesia and critical care, severe sepsis, septic shock, anesthetic induction drug, Early Goal Directed Therapy (EGDT), Cho Ray hospital 194 yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê håi søc toµn quèc 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Điề trị nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng ng y n y ẫn òn th h thứ ớn h ng nh y t t n ầ , ới tần ất mắ ng y ng tăng tỉ ệ t ng từ 40-60% Điề trị tr ng ầ h t ứ n trọng nh gi âm ng nhanh, hồi ứ tí h ự phẫ th ật ại ỏ ổ nhiễm trùng ới ội ngũ ó kinh nghệm iề trị kh ng inh ớm… hì khó ể i thiện k t ụ Gây mê tr ng phẫ th ật ần thận trọng dẫn ầ d y trì mê t i hó tình trạng thể tí h tr ng ịng mạ h the dõi iên tụ khí m ộng mạ h nồng ộ t te hỉ m iện gi i ồ… ể em ại hội gi m tỉ ệ t ng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất ệnh nhân nhập iện iề trị nội trú ệnh iện ợ phẫ th ật kh Gây mê Hồi ứ Bệnh iện Chợ Rẫy tr ng tình trạng nhiễm trùng h y t n ng h nhiễm trùng ợ hẩn n h hồi ứ ó từ ng y /0 /2009 n ng y / 2/20 Tiê h ẩn hẩn n iề trị nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng dự the tiê h ẩn ù SCCM 20 Tiêu chuẩn loại trừ: Những ệnh nhân h yển iện h tr n iện ệnh nhân ó ệnh tính ệnh nhân ó ệnh g n thận mạn tính Cỡ mẫu: Những ệnh nhân n úng tiê h ẩn họn mẫ ẽ ợ họn mẫ nghiên ứ Cách chọn mẫu: Hồi ứ họn tất hồ ệnh n trữ phù hợp ới tiê h ẩn họn mẫ Mẫ nghiên ợ họn 08 ệnh n Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô t ng ng Cách tiến hành phương pháp thu thập số liệu: Nghiên ứ iề tr trự ti p hồ ệnh n th ng kê Bệnh iện Chợ Rẫy the iể mẫ th thập iệ ã th ng Xử lý số liệu C iệ ợ nhập ng phần mềm Ex e 2007 x ý ng h ng trình SPSS 11.5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu B ng Tỉ ệ nhập iện phân the t ổi Nhóm tuổi < 60  60 Tổng cộng S ợng bệnh nhân 50 58 108 Nam (60) Nữ (48)  60 Tần Tỉ lệ suất % 50, 29 29 50, < 60 Tần Tỉ lệ suất % 62, 31 19 38, 58 100 50 100 Tỉ ệ n m/nữ = 60/48 ( 25%) Giới tính giữ nhóm ó ự kh iệt khơng ó ý ngh th ng kê (p > 05) Tr ng ó tỉ ệ ệnh nhân n m/nữ tr ng nhóm t ổi  60 t ổi ó tỉ ệ ng nh (50%) tỉ ệ n m/nữ tr ng nhóm < 60 ó tỉ ệ / ( 63%) Nghiên ứ húng phù hợp ới nghiên ứ Ei D th ờng g p ệnh nhân ớn t ổi y gi m miễn dị h mắ ệnh n ng ng yên nhân gây t ng h ng ầ kh ICU t n ầ Nghiên ứ The Pr CESS iề trị ạt í h ớm the quy trình, chuẩn the y trình h th ờng y tỉ ệ t ổi nhóm ần ợt : 60± 6 ± 62± Độ t ổi tr ng ình x y nh nhóm t ổi nhóm t ổi ầ giới hạn ể tính ng ời t ổi n t iề n y ũng phù hợp ới nghiên ứ nghiên ứ kh ì ng ớn t ổi hệ th ng miễn dị h ng y gi m dễ mắ ệnh ễ ị tổn th ng d tình trạng ệnh tật Nghiên ứ JL Vin ent năm 2009 hô hấp (63 5%) ti p n từ ổ ụng ( 6%) nhiễm kh ẩn h y t ( %) ờng ti t niệ ( 3%) từ d mô mềm (6 6%) từ theter (4 7%) hệ thần kinh (2 9%) n i kh (7 6%).Nghiên ứ The Pr CESS h thấy tỉ ệ tiê iểm nhiễm trùng ần ợt iêm phổi (3 9%) ờng ti t niệ (22 8%) từ ổ ụng ( 7%) nhiễm trùng không rõ nguyên nhân ( 3%) d mô mềm (5 7%) từ theter (2 5%) hệ thần kinh tr ng ng (0 7%) n i kh (6 4%) The iể tỉ ệ ệnh từ ờng tiê hó hi m tỉ ệ h n từ ờng hơ hấp ó thể í gi i d tr ng nghiên ứ húng h họn ệnh từ phòng Gây mê hồi ứ ệnh nhân ợ phẫ th ật nên ng ồn ệnh từ ị ph ng h yển ề h y ệnh ng ại kh ề ụng tr ng tình trạng n ng nề; ịn ệnh ề hơ hấp ti t niệ m … ó ã ợ nhập kh h yên â nh kh hô hấp ICU nội thận… Tỉ lệ % 46,3 53,7 100 Tr ng 08 ệnh nhân hồi ứ nhóm t 60 t ổi hi m tỉ ệ 53 7% h n nhóm < (46,3%) T ổi 97 t ổi thấp B ng Tỉ ệ ệnh nhân the giới tính t ổi Giới Tổng cộng (108) ổi 60 t ổi t ổi nhóm χ2 p Biểu đồ Tần suất tiêu điểm nhiễm khuẩn 1,5 0,14 Nhiễm trùng tiê iểm từ ờng tiê hó hi m tỉ ệ tr ờng hợp (56 5%) ần ợt ti p the : từ hô hấp (9 3%) tiê iểm từ da mô mềm ( 4%) tiê iểm từ ờng ti t niệ yhth (1015) - c«ng trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 195 ( 9%) tiê iểm từ n i kh (0 9%) B ng Tỉ ệ ệnh nhân nhập từ kh phòng Nhập từ khoa phòng ICU Gây mê hồi sức Bệnh phòng Tổng cộng Tần suất 29 46 33 108 K t qu iều trị Tỉ lệ % 26,9 42,5 30,6 100 Nhập từ kh gây mê hồi ứ hi m tỉ ệ 45 tr ờng hợp (42 5%) ti p n từ ệnh phòng 33 tr ờng hợp (30 6%) từ ICU 29 tr ờng hợp (26,9%) Điề trị ạt í h ớm the mụ tiê nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm Tỉ ệ ó t theter ể the dõi p ự t nh mạ h tr ng tâm (CVP) 3% không t theter 28 7% CVP tr ng ầ ể ạt í h ớm the mụ tiê 66 7% khơng ạt 33 3% Nghiên ứ J n D ộng ự năm 20 50 kh ICU 16 n hâ Á 285 ệnh nhân tr ởng th nh h thấy tỉ ệ ạt CVP tr ng ầ 39 6% tr ng ó tỉ ệ ạt CVP ng ót 42 % Theo dõi huyết áp động mạch trung bình Tr ng nghiên ứ húng tơi h y t p ộng mạ h tr ng ình ạt  65 mmHg hi m tỉ ệ 3% không ạt 28 7% Nghiên ứ Pr CESS h thấy: tỉ ệ tụt h y t p không ạt mụ tiê ần ợt 55 6% 53 8% 53 3% Nghiên ứ M j t ộng ự năm 2005: tỉ ệ ạt h y t p ộng mạ h tr ng ình 65 mmHg 74% Liên n iề trị ạt í h ớm ới t ng thời gi n n m iện thời gi n thở m y Tỉ ệ t ng thời gi n n m iện thời gi n thở m y thời gi n n m ICU thời gi n dụng th ận mạ h Tỉ ệ t ng n ng xin ề 70 4% ng ót 29,6% Thời gi n n m iện trung bình 18,6 ngày Thời gi n thở m y tr ng ình 56 ng y Thời gi n iề trị ICU tr ng ình ng y Thời gi n dụng ận mạ h tr ng ình 48 ng y Liên quan điều trị đạt đích sớm với tử vong, thời gian nằm viện, thời gian thở máy B ng Liên n CVP HA ộng mạ h tr ng ình tr ng 6h ầ ới k t iề trị K t qu iều trị T vong S ng N ng Tổng (%) K t qu iều trị T vong S ng N ng Tổng (%) 196 CVP Khơng Có 11 24 20 42 31 77 (28,70%) (71,30%) CVP tr ng 6h ầu Không ạt Đạt 10 24 24 38 36 72 (33,33%) (66,67%) χ2 p 3,26 0,515 χ2 p 4,113 0,391 T vong S ng N ng Tổng (%) HA ộng mạch trung ình tr ng 6h ầu Khơng ạt Đạt 19 13 58 31 77 (28,70%) (71,30%) χ2 p 35,24 0,0001 CVP tr ng ầ ạt mụ tiê ệnh nhân ng ót 33 3% không ạt mụ tiê 22 2% HA ộng mạ h tr ng ình ó kh iệt ó ý ngh th ng kê giữ nhóm ạt khơng ạt tr ng ầ (p < 000 ) ó ự iên n giữ HA ộng mạ h tr ng ình ới k t ụ không ạt mụ tiê iên n n tỉ ệ t ng Có ự iên n giữ HA ộng mạ h tr ng ình ới k t ụ gi ng nh B din ộng ự h thấy k t ụ xấ ng ỡng ới h y t p tr ng ình tr ng ầ T y nhiên nghiên ứ húng tỉ ệ ng ạt h y t p tr ng ình tr ng ầ 89% thấp h n nhóm t ng 83 % ó thể d ệnh nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng h yển n kh húng ể phẫ th ật th ờng tr ng tình trạng ng y kị h Nghiên ứ húng CVP tr ng ầ khơng ó kh iệt ý ngh th ng kê ới thời gi n n m iện (p > 05) Riêng HA ộng mạ h tr ng ình ó kh iệt ó ý ngh th ng kê giữ nhóm ạt không ạt tr ng ầ (p = 042) ó ự iên n giữ HA ộng mạ h tr ng ình ới thời gi n n m iện Tỉ lệ thuốc dẫn mê sử dụng B ng C th dẫn mê ợ dụng ệnh nhân nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng Thu c dẫn mê Propofol Ketamin Etomidate Khác Tổng Tần suất 40 14 50 108 Tỉ lệ % 37,0% 13,0% 3,7% 46,3% 100 Liên n th dẫn mê ới tỉ ệ t ng Dẫn mê ng ket et mid te ó tỉ ệ ng ót h n pr p f Ket et mid te không iên n nk t iề trị dẫn mê (p > 05) Propofol dẫn mê ệnh nhân nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng ó iên n n k t iề trị (p < 05) C th dẫn mê tr ng nghiên ứ húng the tỉ ệ dụng nhiề ần ợt pr p f (37 0%) ket ( 0%) et mid te (3 7%) th khác (46,3%) Ket h thấy iểm trội ệnh nhân ó h y t ộng không ổn ịnh: Nghiên ứ White h thấy n t n ổn ịnh h y t ộng ợt trội ( dụng ới mid z m) nghiên ứ Cr en k t ận n t n ket tr ng gi m thể tí h nghiên ứ Me ộng ự h thấy th ket kể phẫ th ật ấp ứ Th ý t ởng ph i ó t dng yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 nh nh ởi nhiề nghiên ứ h thấy ệnh nhân tr ng tình trạng n ng ẽ gi m hị xy tr ng òng 23 giây ngừng thở Dẫn ầ mê ng th mê ket et mid te tr ng nghiên ứ húng h thấy tỉ ệ ệnh nhân ng ót ó dụng ket dẫn ầ 28 6% etomidate 25,0% propofol 15,8% Rõ ràng dẫn mê ng ket et mid te ó tỉ ệ ng ót h n pr p f Ketamin etomidate không liên n n k t iề trị dẫn mê (p = 476 579 > 05) Pr p f dẫn mê ệnh nhân nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng ó iên n n k t iề trị (p = 004 < 05) Nhiề nghiên ứ t i iệ h thấy không nên dụng pr p f dẫn mê HA t i < 70 mmHg iề – 2mg/kg h phẫ th ật h ng trình 0,1 – 4mg/kg ệnh nhân ) gi tăng thời gi n hí h t nh mạ h (tiêm hậm tr ng òng phút) T y nhiên t /2 Ke pr p fol kéo dài ( h n 20 phút) d ó ẽ ó ng y thứ tỉnh tr ng trình t nội khí n dẫn mê Sh fer Rei h ộng ự h r ng nên xem xét th y th pr p f ể dẫn mê ệnh nhân > 50 t ổi ới ASA từ ộ trở ên… T y nhiên h y t p hỉ cung ấp trạng thời tình trạng h y t ộng khí ạnh kh nh ng ợng tim mứ tiê thụ xy ó iên nx ng ý ngh h n Những ấn ề kh iên n n k t ụ nh tỉ ệ ng ót thời gi n n m iện iề n y phụ th ộ dân nghiên ứ òi hỏi mẫ ớn h ấn ề kh iên n nk t ụ Ng i r Kh nd nd L d n ki ăng tr ng Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 20 4: húng t ẫn h i t iệ dụng th gây mê n y ới th mê kh iệ ó m th y ổi k t ệnh nhân nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng ần ầ tiên ợ n phòng mổ ẫn ấn ề ần nghiên ứ KẾT LUẬN Điề trị ạt í h ớm the mụ tiê ệnh nhân nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng thự h ầy tỉ ệ t ng òn (70 4%) CVP tr ng ầ ạt í h ớm the mụ tiê 66 7% không ạt 33 3% H y t p ộng mạ h tr ng ình ạt  65 mmHg ới tỉ ệ 3% không ạt 28 7% CVP tr ng ầ không iên n nk t iề trị Nh ng ó ự iên n giữ HA ộng mạ h tr ng ình ới k t iề trị tr ng ầ C th dẫn mê dụng nhiề pr p f (37,0%), ketamin (13,0%), etomidate (3,7%).Ketamin et mid te không iên n n t ng Pr p f có iên n nt ng TÀI LIỆU THAM KHẢO Ng yễn Đạt Anh Đ ng Q T ấn (20 2) Tình trạng sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn Hồi ứ ấp ứ h ng ộ Bệnh iện Bạ h M i tr -18 Ng yễn Gi Bình (20 2) H ớng dẫn ề iề trị nhiễm kh ẩn h y t n ng nhiễm kh ẩn 20 Ng yễn Văn Chừng (2004) Sử dụng thuốc lâm sàng Gây mê Hồi sức, Nh x ất n Y họ Tp.Hồ Chí Minh Tr 83,104,148,159 Đ Văn Ph n (2006) Đại ng ề d ợ ộng họ B i gi ng gây mê hồi ứ Tập I Nh x ất n Y họ H Nội Tr 7-36 Phạm Thị Ngọ Th (20 0) "Đ iểm ệnh nhân nhiễm kh ẩn h y t iề trị kh Hồi ứ ấp ứ Bệnh iện Chợ Rẫy" Tạp chí Y hoc TP Hồ Chí Minh tập (2) tr 348 - 352 J Chri t pher F rmer (20 5) “C i thiện tr ng iề trị Sep i gi ó ng ồn ự hạn h : Một k h h h t ng i” Hội thảo Quốc tế chuyên đề hồi sức tích cực Đ Nẵng-2015; tr 157-171 Se n M C p e (20 5) “Cập nhật iề trị nhiễm kh ẩn h y t n ng nhiễm kh ẩn” Một k h h h t ng i” Hội thảo Quốc tế chuyên đề hồi sức tích cực Đ Nẵng-2015; tr 17-31 Ashish K Khanna, Krzysztof Laudanski (2014) “Septi h k nd ne the i : M h d t n thing?” Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, October-December 2014, Vol 30, Issue 4, pp 481-483 Craig M Lilly, M.D (2014) The ProCESS Trial — A New Era of Sepsis Management N Engl J Med; 370:1750-1751 10 Eissa D, Carton EG, Buggy DJ (2011) “An e theti m n gement f p tient with e ere ep i ” Br J Anaesth 105: 734– 43 11 Fernando Schuster Battaglin, Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho (20 3) “SBA re mmend ti n f r ne theti m n gement f epti p tient” Rev Bras Anestesiol vol.63 no.5, SPECIAL ARTICLE 12 Jason P., Younsuck K., Bin D et al (2011) "Management of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study" BMJ; 342, 3245 13 M rie M en (20 2) “Ind ti n Agent f r Endotracheal Intubation in Severe Sepsis and Septic Sh k Sep i ” An Ongoing and Significant Challenge Chapter 19, pp 391-406 14 Marjut Varpula (2005) "Hemodynamic variables related to outcome in septic shock" Intensive Care Medicine, 31: 1066-1071 15 Rivers E et al (2001) “E r y Goal-Directed Therapy Collaborative Group Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic h k” N Engl J Med; 345:1368-77 16 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Society of Critical Care Medicine February 2013 volume 41 number page 580-637 17 The ProMISe Trial Investigators Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock NEJM March 17, 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500896 18 Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al (2005) “Hem dyn mi ri e re ted to outcome in epti h k” Intensive Care Med; 31(8):1066- 1071 yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toµn quèc 2016 197 ... - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 195 ( 9%) tiê iểm từ n i kh (0 9%) B ng Tỉ ệ ệnh nhân nhập từ kh phòng Nhập từ khoa phòng ICU Gây mê hồi sức Bệnh phòng Tổng cộng Tần suất... dụng th gây mê n y ới th mê kh iệ ó m th y ổi k t ệnh nhân nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng ần ầ tiên ợ n phòng mổ ẫn ấn ề ần nghiên ứ KẾT LUẬN Điề trị ạt í h ớm the mụ tiê ệnh nhân nhiễm trùng. .. Nhập từ kh gây mê hồi ứ hi m tỉ ệ 45 tr ờng hợp (42 5%) ti p n từ ệnh phòng 33 tr ờng hợp (30 6%) từ ICU 29 tr ờng hợp (26,9%) Điề trị ạt í h ớm the mụ tiê nhiễm trùng h y t n ng nhiễm trùng