CARBAPENEM TRONG NHIỄM KHUẨN NẶNG Ở TRẺ EM KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM PGS TS BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN BỘ MÔN NHI – ĐHYD TPHCM KHOA COVID 19, BV NĐ1 NỘI DUNG Các nguyên tắc dùng KS tro.
KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM PG S TS B S PH Ù NG NG U Y ỄN T H Ế NG U Y ÊN B Ộ MÔ N NH I – ĐH Y D T PH C M K H OA COV ID -1 , BV NĐ1 NỘI DUNG Các nguyên tắc dùng KS sepsis Các yếu tố ảnh hưởng chọn KS ban đầu Các hướng dẫn cụ thể BN sepsis Cách ngăn diễn tiến? Thời điểm đánh giá Diễn tiến Ở nước phát triển, tử vong sốc nhiễm khuẩn < 20% Ở nước phát triển: tử vong sốc nhiễm khuẩn 50% Nguyên nhân tử vong: Sốc kéo dài Suy quan Updates on pediatric sepsis, JACEP Open 2020;1:981–993 Sử dụ ng khá ng sinh Dùng KS hợp lý Ít hay khơng tác dụng phụ Giá thành hợp lý Đạt hiệu điều trị Ít đề kháng cho sở nguyên tắc •Zhou, Xiang; Su, Long-Xiang; Zhang, Jia-Hui; Liu, Da-Wei; Long, Yun Rules of anti-infection therapy for sepsis and septic shock, Chinese Medical Journal: March 5, 2019 - Volume 132 - Issue - p 589-596 doi: 10.1097/CM9.0000000000000101 TÁC NHÂN Vi khuẩn Gram dương Cầu khuẩn Gram âm Trực khuẩn Kỵ khí Cầu khuẩn Neisseria Moraxella Khơng điển hình Clostridium Bacteroides Peptostreptococci Listeria Trực khuẩn Dạng đôi S Pneumonia Enterococci Trực khuẩn hô hấp Hemophillus Bordetella Dạng chuổi Sreptococci Dạng chùm Staphylococci MSSA, MRSA Staphylococcuc coagulase negative Trực khuẩn tiêu hóa E coli K Pneumonia Enterobacter Pseudomonas Shigella Proteus Serratia Cầu trực khuẩn Acinetobacter Mycoplasma Chlamydia Legionella Tác nhân theo địa Cơ địa Tác nhân Cắt lách S pneumoniae, Haemophilus influenzae, N meningitidis Giảm BCĐNTT Gr (-), Gr (+) nấm Candida spp Giảm Gammaglobulin S pneumoniae, E Coli Bỏng S aureus, P aeruginosa, Gr (-) đa kháng HIV S aureus, P aeruginosa, Pneumocystis carinii Dụng cụ nội mạch S aureus, S epidermidis NTBV S aureus, Enteroccocus spp, E coli, Gr (-) đa kháng, Candida spp Hướng dẫn điều trị NHIỄM KHUẨN HUYẾT KHÔNG RÕ NGÕ VÀO NHIỄM KHUẨN HUYẾT Suy giảm miễn dịch Suy giảm miễn dịch Nguy đa kháng Chọn trong: 1.Ceftriaxone 2.Cefotaxime 3.Ciprofloxacin + Chọn trong: Cefepime Piper - Tazo Ceftazidime Imipenem Meropenem Xem xét dùng Vancomycin nghi ngờ tụ cầu Nguy đa kháng Nhiễm khuẩn - huyết + - + Sốc nhiễm khuẩn Sốc Chọn trong: Suy giảm miễn Nguy đa Cefepime Suy giảm dịch miễn dịch kháng Piper- Tazo Nguy đa kháng Ertapenem + Chọn trong: Chọn trong: Imipenem Imipenem Meropenem Meropenem Meropenem Imipenem Phối hợp với: Chọn trong: Cefepime Chọn trong: Phối hợp vớiChọn trong: Vancomycin 1.Ceftriaxone Piper -1 Tazo Cefepime Cefepime Vancomycin Cân nhắc thêm 2.Cefotaxime Phối hợp2.với: Piper - Tazo Linezolide2 Piper- Tazo Aminoglycoside 3.Ciprofloxacin Vancomycin Ceftazidime Ertapenem Và Cân nhắc4 thêm Imipenem Amikacin Imipenem Suy giảm miễn dịch: Giảm neutrophil, suy giảm miễn Aminoglycoside Meropenem Meropenem Tobramycin dịch bẩm sinh/mắc phải, hóa trị liệu, dùng thuốc Xem xét dùng Phối hợp với: Hay ức chế miễn dịch Vancomycin Vancomycin Ciprofloxacin Nguy đa kháng: nghi ngờ tụ Cân nhắc thêm Levofloxacin Dùng KS tĩnh mạch ngày 90 ngày gần cầu Aminoglycoside Hay Polymycin Vi khuẩn đa kháng thường trú Nghi ngờ nấm: Nhập viện ngày Caspofungin Suy giảm miễn dịch: Giảm neutrophil, suy giảm miễn Có lọc máu dịch bẩm sinh/mắc phải, hóa trịAmphotret liệu, dùng thuốc Nguy VRE: Kháng sinh kéo dài, dùng thuốc ức chế ức chế miễn dịch miễn dịch kéo dài, ghép gan, vi khuẩn đa kháng Nguy đa kháng: thường trú Dùng KS tĩnh mạch ngày 90 ngày gần Suy giảm miễn dịch Nguy đa kháng - + Suy giảm miễn dịch Nguy đa kháng Chọn trong: Imipenem Meropenem Cefepime Piper - Tazo Phối hợp với: Vancomycin Cân nhắc thêm Aminoglycoside Chọn trong: Meropenem Imipenem Phối hợp với Vancomycin Linezolide Và Amikacin Tobramycin Hay Ciprofloxacin Levofloxacin Hay Polymycin Mau LB, Bain V Antimicrobial Therapy in Pediatric Sepsis: What Is the Best Strategy? Front Pediatr 2022;10:830276 Published 2022 Feb 15 doi:10.3389/fped.2022.830276 https://doi.org/10.1177/20499361211055332 20499361211055332 Sepsis in children: state-of-the-art treatment, 2021, Vol 8: 1–11 Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn tụ cầu? Nghi ngờ nhiễm tụ cầu MRSA Việt Nam: 5-10% Cấy hay PCR sta aureus Bệnh cảnh gợi ý: ◦ Nhiễm trùng da ◦ Viêm mô tế bào ◦ Viêm phổi họai tử ◦ Tràn mũ màng phổi ◦ Nhiễm khuẩn catheter, dung cụ nội mạch Sau nhiễm cúm Nghi ngờ MRSA Nhập viện >5 ngày 90 ngày qua Tỷ lệ nhiễm MRSA cộng đồng hay bệnh viện cao (> 20%) Tiền nhiễm MRSA Nhiễm khuẩn tụ cầu BV Sepsis and septic shock: Guideline-based management ; 2020 wabs may be Conclusion e-escalating Patients with a negative MRSA nasal swab received approximately day n sixlessICUs at a which of vancomycin, represented a decrease in drug onthadministered periodTheinnegative predictive value for SSSIs is abs promising, uponshowing ICU potential for the role of MRSA nasal swabs in deatients with escalating therapy nfection during achel Burgoon, et al, 22Clinical percent of methicillin-resistant Staphylococcus utility of negative aureus (MRSA) nasal surveillance swabs in skin and skin MRSA nasal structure infections, American Journal of Infection Control, 2021, https://doi.org/10.1016/j.ajic.2021.12.005 g the same A rapid nasal polymerase chain reaction test for MRSA to guide de-escalation has been shown to be safe and to significantly reduce empiric use of vancomycin and linezolid Trong nhiễm khuẩn tụ cầu, liên cầu Khi cho clindamycin Liên cầu: clindamycin Tụ cầu: có tiết PVL, nào? ✓ Viêm mô tế bào ✓ Viêm phổi hoại tử ➢ 80% trường hợp có PVL Sử dụng đến lâm sàng huyết động ổn ít 72 Có thể dùng đường uống Khi nhiễm pseudomonas? e 23 Không phải tất nhiễm khuẩn có nhiễm Pseudomonas Nhiễm khuẩn có khả Pseudomonas vi khuẩn gram âm đa kháng: Viêm phổi cộng đồng Dùng KS > ngày vòng 90 ngày qua Nhiễm khuẩn ổ bụng Có khuẩn đa kháng thường trú Nhiễm trùng tiểu Nhập viện > ngày Sốc Lọc máu Nhiễm khuẩn da Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 Am J Respir Crit Care Med Sepsis and septic shock: Guideline-based management ; 2020 2005;171:388-416 Clin Infect Dis 2009;49:1-45 Clin Infect Dis 2009;48:50335 Sepsis and septic shock: Guideline-based management, doi:10.3949/ccjm.87a.18143, 2020 NHIỄM KHUẨN HUYẾT NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ DA, CƠ * - + Sốc - Suy giảm miễn dịch Nguy đa kháng Chọn trong: Oxacillin Cefazolin Nhiễm khuẩn từ da + Chọn trong: Vancomycin Linezolide Televacin Daptomycin Cân nhắc thêm Cefepim Ceftazidime Pipe – Tazo Imipenem Meropenem - Suy giảm miễn dịch Nguy đa kháng Vancomycin + Clindamycin Cân nhắc thêm** Imipenem Meropenem Hay Cefepim ±Metro Cipro ± Metro *: Chủ yếu Streptococcus pyogen Staphylococcus aureus Có thể Gram âm đường ruột vi khuẩn kị khí **: Phải dùng có giảm Neutrophil, hóa trị, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, vết thương, vết cắn + Chọn Vancomycin + Clindamycin Televacin + Clindamycin Linezolide Phối hợp với Imipenem Meropenem Cefepim Pipe-Tazo Và Quinolone / Aminoglycoside Đơn trị kháng sinh đồ nhạy: ◦ Ciprofloxacin hay Levorfloxacin hay Bactrim ◦ Cefepim hay Meropenem/Imipenem hay Ampicillin-sulbactam Kháng hết, hạy polymyxin - - ◦ Polymyxin B (hay colistin nhiễm trùng tiểu polymyxin B có nồng độ thấp nước tiểu) Tồn kháng (khơng cịn nhạy thuốc nào) ◦ Phác đồ hiệu nay: không rõ ◦ Ở trẻ em khó khơng có thuốc ◦ Dùng: Ampicillin-sulbactam + Meropenem + Polymyxin B (hay colistin) - Nhạy hay kháng meropenem khơng có nghĩa nhạy hay kháng Imipenem Vi khuẩn kháng sẵn với Ertapenem Doripenem không dùng viêm phổi Dùng Meropenem + Polymyxin không hiệu Polymyxin đơn trị nhạy Polymyxin Khơng dùng Piperacillin- tazobactam nhạy kháng sinh đồ, lâm sàng không hiệu Vi khuẩn gây viêm màng não mà kháng Meropenem, dùng Colistin bơm não thất Tigecycline có nồng độ máu thấp, khơng dùng có nhiễm khuẩn huyết Các thuốc Minocycline, Cefiderocol, Plazomicin, Eravacycline Omadacycline chưa có Việt Nam chưa có thử nghiệm dùng cho trẻ < 18 tuổi C li ni calInfecti ous D i seases, Volume 69, Issue Supplement_7, December 2019, Pages S565– S575, https://doi.org/10.1093/cid/ciz830 Kết luận Chẩn đoán xác Khởi đầu KS hợp lý Đánh giá hiệu xuống thang ngày Thời gian thích hợp 59 ... dịch kháng Piper- Tazo Nguy đa kháng Ertapenem + Chọn trong: Chọn trong: Imipenem Imipenem Meropenem Meropenem Meropenem Imipenem Phối hợp với: Chọn trong: Cefepime Chọn trong: Phối hợp vớiChọn trong: ... 3.Ciprofloxacin + Chọn trong: Cefepime Piper - Tazo Ceftazidime Imipenem Meropenem Xem xét dùng Vancomycin nghi ngờ tụ cầu Nguy đa kháng Nhi? ??m khuẩn - huyết + - + Sốc nhi? ??m khuẩn Sốc Chọn trong: Suy giảm... ill adults: a systematic review and meta-analysis Chest 2019; 155:110 9–1 8 Xuống thang Ngưng chứng nhi? ??m khuẩn hay khơng cịn nhi? ??m khuẩn Phổ hẹp dựa kết cấy Nhi? ??m khuẩn, khơng có kết vi sinh ✓