TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ PHÙ TS.BS Lê Phạm Thu Hà PGS.TS.BS Vũ Huy Trụ v MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau học xong này, sinh viên có thể: Đánh giá phân loại phù Phân tích biện luận nguyên nhân thường gây phù trẻ em Nhận diện chẩn đoán hội chứng thận hư viêm cầu thận cấp trẻ em SINH LÝ BỆNH Sinh lý bình thường: phù khơng xuất trẻ bình thường cân chặt chẽ lực huyết động thành mạch máu chức nguyên vẹn hệ bạch huyết Trong áp lực thuỷ tĩnh mạch máu kéo dịch từ xun thành mạch vào mơ kẽ, áp lực keo mao mạch có xu hướng giữ nước lịng mạch Bình thường, lực đối kháng dẫn tới di chuyển nhỏ dịch vào mô kẽ Hệ mao mạch bạch huyết dẫn dịch mô kẽ hệ thống mạch máu, từ ngăn ngừa hình thành phù Sinh lý bệnh: Những trình sinh lý sau dẫn đến hình thành phù: - Bất thường lực huyết động mạch máu có xu hướng gia tăng di chuyển dịch từ khoang mạch máu vào mô kẽ: Sự di chuyển dịch từ khoang mạch máu vào mơ kẽ địi hỏi thay đổi nhiều thành phần định luật Starling: tăng áp lực thuỷ tĩnh mạch máu, tăng tính thấm thành mạch, giảm áp lực keo mạch máu - Thất bại việc hồi lưu dịch mô kẽ hệ thống tĩnh mạch trung ương thông qua hệ mao mạch bạch huyết: bất thường phát triển, rối loạn chức tắc nghẽn hệ bạch huyết - Ứ trệ muối nước từ chế độ ăn hay truyền tĩnh mạch thận, dẫn tới tăng thể tích máu tăng áp lực thuỷ tĩnh mạch máu: nguyên phát (như suy thận viêm cầu thận cấp) thứ phát giảm suy giảm nguyên phát cung lượng tim (như suy tim), tăng kháng lực mạch máu hệ thống (như xơ gan với hội chứng gan thận) NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 2.1 Tăng áp lực thuỷ tĩnh giữ muối nước Suy tim – Suy tim biểu với phù gia tăng áp lực tĩnh mạch giữ muối nước Vị trí tích tụ phù thay đổi phụ thuộc vào nguồn gốc bệnh lý tim: - Những bệnh nhân với bất thường chức thất trái biểu với phù phổi mà phù ngoại biên - Suy thất phải đơn dẫn đến phù tập trung rõ chi - Bệnh lý tim, liên quan tới bất thường chức thất phải lẫn thất trái, dẫn tới khởi phát đồng thời phù phổi phù ngoại biên Viêm cầu thận cấp – Phù viêm cầu thận cấp tồn thể khu trú Phù chủ yếu ứ muối nước thận Bên cạnh phù, triệu chứng lâm sàng bao gồm tăng huyết áp, tiểu máu tiểu đạm, nước tiểu màu xá xị, và/hoặc tăng ure huyết Suy thận – Trẻ với suy thận cấp mạn biểu với phù giữ muối nước thận Thuốc – Thuốc hạ áp có khả dãn mạch gây giữ muối nước thận Các thuốc bao gồm minodixil thuốc ức chế canxi nhóm dihydropyridine 2.2 Tăng áp lực thuỷ tĩnh mạch máu tắc nghẽn Tắc tĩnh mạch – Phù khu trú tắc nghẽn tĩnh mạch xuất phát từ đè ép, huyết khối sung huyết tĩnh mạch nội sinh Bất kể nguyên nhân gây tắc nghẽn tĩnh mạch, phát triển phù xảy từ vị trí xa chỗ tắc nghẽn Độ nặng phù phụ thuộc vào kích thước cục huyết khối mức độ tĩnh mạch bàng hệ thay Có nhiều nguyên nhân và/hoặc yếu tố nguy thuyên tắc tĩnh mạch trẻ em, bao gồm: - Catheter tĩnh mạch - Tim bẩm sinh tím - Viêm mạch máu - Hội chứng antiphospholipid - Tình trạng tăng độ nhớt máu (ví dụ đa hồng cầu) - Thuốc (ví dụ thuốc ngừa thai uống) - Bất động - Bệnh lý ác tính - Bệnh tồn thân (ví dụ hội chứng thận hư) - Các yếu tố ảnh hưởng gen bao gồm bất thường protein C, protein S, antithrombin III, yếu tố V Leiden, tiểu homocysteine Xơ gan – Xơ gan định nghĩa tổn thương nhu mô gan hồi phục với xơ hoá gan Trẻ mắc xơ gan tiến triển tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa kèm gia tăng áp lực tĩnh mạch bên gan bệnh, dẫn tới báng bụng phù chi Dù xơ gan tương đối gặp trẻ em, bệnh lý nguyên nhân khác: bệnh lý gen (thiếu alpha-1 antitrypsin, xơ nang, bệnh Wilson), tác nhân lây nhiễm (viêm gan siêu vi) bất thường cấu trúc đường mật (bất sản đường mật, hội chứng Alagille) 2.3 Giảm áp lực keo mạch máu Giảm albumin máu dẫn tới làm giảm áp lực keo mạch máu, có khuynh hướng kéo dịch từ mạch máu vào khoảng kẽ Giảm albumin máu gặp suy gan, loạn dưỡng đạm, bệnh ruột đạm, hội chứng thận hư Loạn dưỡng đạm – Loạn dưỡng đạm nặng kwashiokor gây thiếu hụt tổng hợp đạm, dẫn tới giảm albumin máu Điều gặp quốc gia phát triển Nên lưu ý loạn dưỡng đạm trẻ với phù toàn thân, phát ban da mặt chi dưới, kèm giảm sắc tố tóc (ví dụ tóc màu đỏ trẻ nên có màu tóc đậm) Bệnh ruột đạm – Trẻ mắc bệnh ruột đạm đạm nghiêm trọng qua ruột, dẫn tới nồng độ đạm thấp huyết tương (giảm albumin máu) Những nguyên nhân bao gồm viêm ruột phì đại (bệnh Ménétrier), dị ứng đạm sữa, bệnh celiac, bệnh lý viêm ruột… Nồng độ alpha-1 antitrypsin phân xét nghiệm tầm soát tốt cho bệnh ruột đạm, alpha-1 antitrypsin chất đạm huyết tương tổng hợp gan, không bị ảnh hưởng chế độ ăn Tăng tính thấm thành mạch – Những biến đổi tính thấm thành mạch điều hồ yếu tố nội tại, bao gồm cytokine (như yếu tố hoại tử u interleukin), chất giãn mạch khác histamine, bradykinin, prostaglandin, yếu tố bổ thể nội sinh Phù toàn thân tăng tính thấm thành mạch thường gặp bệnh nhân với nhiễm trùng Một nguyên nhân gặp hội chứng thoát dịch mao mạch hệ thống vơ Bên cạnh phù tồn thân, loạt tình lâm sàng (như phản ứng dị ứng nhiễm trùng) dẫn tới phóng thích khu trú yếu tố viêm trên, gây tăng tính thấm thành mạch khu trú thoát dịch từ khoang mạch máu vào mơ kẽ Tình trạng gọi phù mạch Phù mạch – Liên quan tới phù nề lớp sâu da mô tế bào niêm tăng tính thấm thành mạch Những vùng thường bị ảnh hưởng mặt, môi, lưỡi quản Phù mạch phân biệt lâm sàng phù toàn thân đặc điểm sau: - Khởi phát triệu chứng nhanh (từ phút tới giờ) - Phân bố bất đối xứng - Phân bố không vùng phụ thuộc - Ảnh hưởng môi, quản, ruột - Có mối liên hệ số dạng phù mạch với phản vệ Phù mạch phản ứng dị ứng (bao gồm phản ứng thuốc, côn trùng cắn, thức ăn) thiếu hụt ức chế men C1 esterase bẩm sinh/mắc phải Hội chứng thận hư – Hội chứng thận hư nguyên nhân thường gặp phù toàn thân trẻ em 2.4 Rối loạn chức năng/tắc nghẽn bạch huyết Dẫn tới phù khu trú trữ lượng hệ bạch huyết vượt khả vận chuyển hệ bạch huyết, gây tích tụ dịch mơ kẽ giàu đạm Trẻ với phù bạch huyết có khiếm khuyết nguyên phát hệ bạch huyết mắc phải BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ Mục tiêu đánh giá trẻ phù bao gồm: - Xác định sinh lý bệnh bên dưới, đặc điểm phù (khu trú toàn thể), nguyên nhân, để hướng dẫn đánh giá điều trị - Xác định xem bệnh lý có khả đe doạ tính mạng có hậu y khoa nghiêm trọng hay không, bao gồm phản vệ, phù mạch di truyền có ảnh hưởng tới quản, giảm cung lượng tim (đặc biệt viêm tim viêm màng tim hạn chế), bệnh gan bệnh thận 3.1 Bệnh sử - tiền - Vị trí phù - Khoảng thời gian triệu chứng: quan trọng để phân biệt bệnh lý mắc phải/bẩm sinh - Những than phiền có liên quan gợi ý bệnh lý tồn thân rối loạn chức quan quan trọng Ví dụ, khó thở gợi ý suy tim và/hoặc phù phổi - Bệnh lý triệu chứng đồng thời kèm - Tiền sử y khoa gia đình trước Tiền sử gia đình phù mạch tái phát, gợi ý phù mạch di truyền - Tăng cân quần áo hay giày chật - Tuổi khởi phát phù Phù bàn tay chân trẻ gái sơ sinh gợi ý hội chứng Turner - Tiền sử dị ứng thuốc điều trị 3.2 Khám lâm sàng - Đo đạc số tăng trưởng trẻ - Đánh giá toàn diện hệ tim mạch, bao gồm dấu hiệu sinh tồn - Xác định phù khu trú toàn thân, đánh giá mức độ phù Phù – Phù ngoại biên xác định xuất lõm ấn vào vùng bị phù Ấn lõm phản ánh dịch chuyển nhiều nước mô kẽ tác dụng áp lực Do phù ngoại biên khu trú chủ yếu vùng phụ thuộc, thường phát phù chi bệnh nhân lại vùng xương bệnh nhân nằm chỗ Khi phù không ấn lõm, nên ý phù bạch huyết phù niêm trước xương chày Phù toàn thân – Trẻ nên đánh giá xem có tràn dịch màng phổi, phù phổi, báng bụng, phù bìu/âm hộ, chứng rạn da vùng có phù Phù khu trú – Nên khu trú lại vùng phù để giúp xác định vùng tĩnh mạch hay bạch huyết có khả bị tắc nghẽn, có tiếp xúc với dị ngun khu trú hay khơng Do viêm mơ tế bào biểu với phù khu trú, quan trọng xem bệnh nhân có sốt hay dấu hiệu khu trú viêm hay không Nếu phù khu trú mặt, trẻ nên đánh giá kỹ lưỡng xem có ảnh hưởng tới đường thở đồng thời hay khơng, đe doạ tính mạng Những chứng từ tổ hợp triệu chứng thực thể - Trẻ với phù phải đánh giá triệu chứng thực thể có liên quan bệnh lý y khoa khác giúp gợi ý nguyên nhân bệnh sinh bên Sau nhóm triệu chứng thực thể ghi nhận loạt bệnh lý gây phù trẻ em: - Một trẻ với vã mồ hơi, khó thở gắng sức, và/hoặc có tiền bệnh tim có phù thứ phát suy tim Khám lâm sàng phát tim nhanh, thở nhanh, rale phổi, gan to, và/hoặc gallop - Một trẻ với tiền sử dị ứng thức ăn biểu cấp tính với mề đay phù mạch sau phơi nhiễm dị nguyên Nếu có ảnh hưởng tới đường thở, cấp cứu y khoa cần điều trị cấp cứu - Tiền sử vàng da, chậm tăng cân, tiêu máu đau bụng nên hướng đến chẩn đốn bệnh gan mạn bệnh ruột đạm - Một trẻ với phù toàn thân tiến triển kèm phù mi mắt rõ, kèm than phiền tồn thân ít, gặp hội chứng thận hư - Tiểu màu xá xị kèm phù toàn thân/khu trú gợi ý nhiều tới viêm cầu thận cấp Những bệnh nhân có tăng huyết áp - Phù, chán ăn, chậm tăng trưởng gặp trẻ với suy thận mạn - Tiền sử gia đình có phù mạch hướng tới chẩn đoán phù mạch di truyền 3.3 Cận lâm sàng Những phát tổng phân tích nước tiểu, cơng thức máu, xét nghiệm sinh hoá máu (creatinin, BUN, albumin máu xét nghiệm chức gan), siêu âm tim, xét nghiệm khác giúp gợi ý khẳng định nguyên nhân bên phù Tổng phân tích nước tiểu – Tổng phân tích nước tiểu bao gồm que nhúng xét nghiệm đạm niệu phải thực tất trẻ có phù Xét nghiệm que nhúng chủ yếu phát albumin Các kết dương tính giả gặp mẫu nước tiểu kiềm/quá cô đặc, hay nước tiểu bị lây nhiễm số chất kháng khuẩn (như chlorhexidine benzakonium chloride) Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu phát tiểu máu, tiểu mủ và/hoặc trụ tế bào Xét nghiệm huyết – Đánh giá xét nghiệm huyết ban đầu trẻ bị phù không kèm nguyên nhân rõ rệt nên bao gồm cơng thức máu, sinh hố máu bao gồm xét nghiệm chức gan thận, nồng độ albumin Tuỳ vào kết xét nghiệm ban đầu này, với bệnh sử lâm sàng, khám thực thể tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệm huyết khác hữu ích - Bệnh lý thận: Ở trẻ với nghi ngờ viêm cầu thận cấp, nồng độ bổ thể C3 huyết xét nghiệm chẩn đoán hữu ích Bên cạnh đó, diện kháng thể kháng liên cầu, kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng màng đáy cầu thận ANCA hướng tới chẩn đoán bệnh cụ thể Nếu diện hội chứng thận hư, loạt xét nghiệm sinh hoá thường thực phần đánh giá thường quy Bao gồm C3, C4, ANA, anti-ds DNA để tầm soát bệnh lý bên viêm cầu thận tăng sinh màng lupus đỏ hệ thống Tầm soát huyết cho dấu nhiễm siêu vi ẩn ảnh hưởng tới thận bao gồm xét nghiệm viêm gan siêu vi B (kháng nguyên bề mặt viêm gan B kháng thể lõi), viêm gan C (kháng thể), HIV (kháng thể) Tuy nhiên, xét nghiệm huyết dương tính không chứng minh bệnh thận hậu nhiễm siêu vi - Bệnh lý gan mạn bệnh ruột đạm – Chẩn đoán bệnh gan mạn bệnh ruột đạm đặt trẻ với giảm albumin máu, không tiểu đạm Trong trường hợp này, xét nghiệm chức gan, nồng độ đạm toàn phần huyết thanh, thời gian prothrombin nên thực Bên cạnh đó, xét nghiệm nồng độ alpha1 antitrypsin phân xét nghiệm tầm soát tốt cho bệnh ruột đạm - Huyết khối tĩnh mạch – Nếu nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch, xét nghiệm đơng máu nên thực Nếu chẩn đốn huyết khối, xét nghiệm bổ sung bao gồm định lượng antithrombin III, protein S, protein C, yếu tố V Leiden nồng độ kháng thể antiphospholipid - Tán huyết – Tán huyết nặng giai đoạn sơ sinh dẫn đến phù tồn thân trẻ nhũ nhi Một nguyên nhân đáng ý bệnh lý tán huyết trẻ sơ sinh, bất đồng nhóm máu ABO bệnh Rh Để chẩn đốn bệnh lý này, nên thực công thức máu xét nghiệm máu - Phù mạch – Nếu nghi ngờ phù mạch, nồng độ huyết thành phần bổ thể, C1q, C4, C2 ức chế C1 giúp chẩn đoán thiếu ức chế C1 di truyền/mắc phải Với thể di truyền, nồng độ C4 C2 thường thấp kéo dài phần lớn bệnh nhân Xét nghiệm hình ảnh học – Những xét nghiệm hình ảnh học khác định dựa đánh giá lâm sàng xét nghiệm - Siêu âm thận – Siêu âm thận kỹ thuật hình ảnh học thường sử dụng bệnh nhân với bệnh thận độ an toàn, dễ sử dụng thông tin cung cấp Siêu âm thận cho phép đánh giá kích thước thận bệnh lý nang thận thận ứ nước Siêu âm thận hũu ích trường hợp lâm sàng sau: o Một trẻ nam sơ sinh phù với thận ứ nước hai bên có bệnh thận tắc nghẽn van niệu đạo sau o Một trẻ vị thành niên với suy thận thận teo nhỏ có thiểu sản thận bẩm sinh, sẹo thận bệnh thận trào ngược suy thận mạn đơn nguyên nhân - Siêu âm Doppler – Siêu âm Doppler (hoặc xét nghiệm khác đánh giá dòng chảy mạch máu) định trẻ với nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch - Xquang phổi – Xquang phổi hữu ích phát suy tim, phù phổi tràn dịch màng phổi - Siêu âm tim – Siêu âm tim đánh giá chức thất, diện tràn dịch màng tim, giúp chẩn đoán bệnh tim trẻ nghi ngờ suy tim Sinh thiết thận – Cân nhắc trẻ với nghi ngờ viêm cầu thận, đặc biệt bệnh nhân với rối loạn chức thận rõ rệt, bổ thể máu bình thường, và/hoặc tiểu đạm nặng Cũng sinh thiết thận trẻ có suy thận cấp khơng giải thích suy thận bán cấp ĐIỀU TRỊ Có thể cân nhắc điều trị hỗ trợ tổng quát trước và/hoặc bổ sung điều trị đặc hiệu cho nguyên nhân bên Trong số trường hợp mà điều trị đặc hiệu khơng có sẵn, điều trị tổng qt phương pháp áp dụng, bao gồm: hạn chế muối, điều trị lợi tiểu, albumin tĩnh mạch Hạn chế muối nước – Hạn chế muối thường thích hợp trường hợp phù tồn thân, bao gồm bệnh nhân với suy thận, viêm cầu thận cấp, suy tim, báng bụng gan, hội chứng thận hư Chế độ ăn hạn chế muối cung cấp trẻ xấp xỉ – mEq Na/kg/ngày, lượng muối cần thiết cho trẻ lớn Do trẻ 10 ký nhận từ 20 đến 30 mEq Na ngày hay 460 đến 690 mg Na Chiến lược tiếp tục tới lượng nhập muối tối đa 2000 mg/ngày trẻ lớn Hạn chế nước cân nhắc bệnh nhân với phù toàn thân, nên tiến hành cách thận trọng bệnh nhân với giảm thể tích tuần hồn hiệu khơng có nguồn gốc tim, bao gồm trẻ với hội chứng thận hư xơ gan Hạn chế dịch dựa đặc điểm bệnh nhân cụ thể nguyên nhân bên Hạn chế dịch làm giảm thể tích nội mạch hiệu quả, tăng khuynh hướng huyết khối Lợi tiểu – Có thể điều trị lợi tiểu trẻ với phù có tăng thể tích nội mạch - Trẻ với suy tim kèm tăng áp lực thuỷ tĩnh tăng thể tích máu giữ muối nước hưởng lợi từ việc lấy bớt nước, cách sử dụng lợi tiểu quai - Lợi tiểu có lợi điều trị phù rối loạn chức thận với viêm cầu thận cấp suy thận cấp mạn - Tuy nhiên, lợi tiểu cần sử dụng thận trọng trẻ với phù giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả, báng bụng xơ gan Điều trị lợi tiểu báng bụng xơ gan cần lưu ý vấn đề chính: cho tháo dịch nhanh rối loạn thăng điện giải tiến triển - Điều trị lợi tiểu tích cực bệnh nhân thúc đẩy hội chứng gan thận suy thận lâm sàng, cần theo dõi sát nồng độ BUN creatinin máu - Lợi tiểu quai gây tình trạng kiềm chuyển hoá giảm kali máu, dẫn tới gia tăng sản xuất ammoniac máu từ ống thận, làm phù gan bệnh nhân với bệnh não gan giai đoạn sớm Do đó, trẻ với báng bụng xơ gan, điều trị thận trọng hạn chế muối bổ sung spironolactone để tránh nguy hạ kali máu Cũng kết hợp spironolactone với lợi tiểu quai trường hợp Ở trẻ với hội chứng thận hư, điều trị lợi tiểu nên sử dụng số trường hợp thận trọng cao Một số trẻ bệnh, đặc biệt với giảm albumin máu nặng, có giảm thể tích nội mạch Do đó, lợi tiểu tích cực dẫn tới suy giảm thể tích nội mạch nhiều nữa, dẫn tới suy thận cấp tăng khả huyết khối nhóm bệnh nhân nhạy cảm Lợi tiểu không kèm albumin không khuyến cáo trường hợp trẻ với hội chứng thận hư Albumin làm gia tăng áp lực keo nội mạch bảo vệ khoang nội mạch khỏi tình trạng giảm thể tích Nếu lợi tiểu sử dụng bệnh nhân với tình trạng thể tích nội mạch đủ giảm, nên theo dõi nồng độ BUN Nhìn chung, giảm rõ rệt tưới máu mô thứ phát sau sử dụng lợi tiểu mức huy động khơng đủ phù ngoại biên phát đơn giản gia tăng không giải thích BUN Nồng độ BUN định cho thấy tưới máu thận (và từ quan khác) trì tốt lợi tiểu tiếp tục bệnh nhân cịn phù Truyền albumin tĩnh mạch – Một số trẻ với phù thứ phát áp lực keo thấp hưởng lợi từ việc truyền albumin tĩnh mạch phối hợp với lợi tiểu: trẻ với hội chứng thận hư, bệnh ruột đạm dinh dưỡng đạm, xơ gan kèm báng bụng nặng Điều trị để dành cho bệnh nhân với báng bụng nặng tràn dịch màng phổi ảnh hưởng đến hô hấp nhiễm trùng, giảm thể tích nội mạch với suy thận cấp, phù nhiều dẫn tới nguy rạn da rạn da thật Không nên dùng trường hợp nhẹ chi phí biến chứng xảy bao gồm tăng huyết áp phù phổi Những bệnh nhân thoả tiêu chí sử dụng albumin muối liều 0,5 g/kg truyền phối hợp với furosemide liều mg/kg (tối đa 40 mg) Có thể sử dụng liều albumin g/kg v TÀI LIỆU THAM KHẢO Evaluation and management of edema in children UpToDate 2018 Last updated: Feb 22, 2018 ... phát phù chi bệnh nhân lại vùng xương bệnh nhân nằm chỗ Khi phù không ấn lõm, nên ý phù bạch huyết phù niêm trước xương chày Phù toàn thân – Trẻ nên đánh giá xem có tràn dịch màng phổi, phù phổi,... mơ tế bào biểu với phù khu trú, quan trọng xem bệnh nhân có sốt hay dấu hiệu khu trú viêm hay không Nếu phù khu trú mặt, trẻ nên đánh giá kỹ lưỡng xem có ảnh hưởng tới đường thở đồng thời hay khơng,... thiết cho trẻ lớn Do trẻ 10 ký nhận từ 20 đến 30 mEq Na ngày hay 460 đến 690 mg Na Chiến lược tiếp tục tới lượng nhập muối tối đa 200 0 mg/ngày trẻ lớn Hạn chế nước cân nhắc bệnh nhân với phù toàn