TIẾP cận THỞ rít TRẺ EM 7 2019

TIẾP CẬN THỞ RÍT Ở TRẺ EM BS CK1 PHẠM XUÂN TÍN Mục tiêu học tập - Nhận diện tiếng thở rít lâm sàng - Ứng dụng chế tiếng thở rít để xác định vị trí tắc nghẽn - Ứng dụng lưu đồ tiếp cận để chẩn đoán số nguyên nhân gây thở rít thường gặp trẻ em Định nghĩa - Thở rít tiếng thở âm sắc cao, đơn âm, thô ráp nghe rõ vùng trước cổ, thường hít vào Ngun nhân tiếng thở rít tắc nghẽn đáng kể đường dẫn khí lớn (khí quản, phế quản gốc), làm dịng khí qua chổ hẹp bị xốy theo ngun tắc Bernoulli, khiến đường thở bị rung nhờ ta nghe Sinh lý bệnh Về mặt giải phẩu, đường dẫn khí lớn chia làm khu vực 2.1 Đường dẫn khí ngồi lồng ngực: gồm phần - Trên môn, gồm cấu trúc: mũi hầu, nắp môn, quản thượng môn (nếp phễu thiệt, hai thất Cấu trúc nâng đỡ vùng chủ yếu mơ mềm, cơ, hổ trợ sụn Do vùng bị tắc nghẽn thường dễ bị xẹp,và từ diễn tiến nhanh - Thanh môn môn: vùng mơn bắt đầu có tham gia hổ trợ sụn, phần quản hạ môn bao quanh sụn nhẫn phần hẹp đường dẫn khí lớn, đường kính khoảng – mm lúc sinh đạt khoản 20mm lúc trưởng thành Khí quản được cấu tạo vòng sụn (3/4 trước sụn, 1/4 sau trơn) Một đường thở đoạn bị hẹp làm tăng đáng kể kháng lực đường thở, theo tính tốn kháng lực đường thở tỷ lệ nghịch lủy thừa bán kính đường thở Thở Hít vào Ảnh hưởng áp lực khí đến đường dẫn khí ngồi lồng ngực - Ptr: Áp suất lồng khí quản - Patm: áp suất khí 2.2 Đường dẫn khí lồng ngực - Bao gồm đoạn khí quản lồng ngực, phế quản gốc Tắc nghẽn đoạn khí quản phía gây tiếng thở rít thở ra, tắc nghẽn khí quản đoạn dưới, phế quản gốc gây tiếng khò khè rõ thở rít Thở Hít vào Ảnh hưởng áp lực màng phổi đến đường thở lồng ngực - Ptr: Áp suất lồng khí quản - Ppl: áp suất màng phổi Kết ta có - Thở rít hít vào cho thấy vị trí tắc nghẽn đường dẫn khí ngồi lồng ngực - Thở rít thở cho thấy vị trí tắc nghẽn đường dẫn khí lồng ngực - Thở rít cho thấy tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí lớn cố định, vị trí ngồi lồng ngực Ngun nhân Thở rít Khơng sốt Sốt Khởi phát cấp tính Diễn tiến mạn tính/tái diễn Dị vật đường thở Phản vệ • Bẩm sinh: Mềm sụn thanh/khí quản Hẹp khí quản, hạ mơn Dị dạng quản • Mắc phải: Rối loạn chức dây U nhú đường thở Liệt dây Hẹp khí quản, hạ mơn Co thắt quản hạ canxi U trung thất Vẻ mặt nhiễm trùng Khó nuốt Viêm thiệt Abcess thành sau họng Abcess quanh amyđan Viêm khí quản vi trùng Bạch hầu Vẻ mặt tươi tỉnh Ăn/ uống tốt Viêm quản cấp 3.1 Khởi phát cấp tính, khơng sốt - Dị vật đường thở: xảy tuổi nào, thường gặp quanh mốc đến tuổi Bệnh sử thường thở rít khởi phát đột ngột sau trẻ bị sặc Một số trường hợp trẻ thở rít kéo dài người nhà không ghi nhận hội chứng xâm nhập (di vật bỏ qn), ln phải cảnh giác khả có dị vật đường thở trẻ bị tắc nghẽn đường thở - Phản vệ thuốc, thức ăn ngun nhân gây thở rít đột ngột, đe dọa tính mạng trẻ Nguyên nhân phù nề thành sau họng, ảnh hưởng quản Những biểu thường gặp thay đổi giọng, thở rít, khị khè, chảy nước dãi, ho Trẻ kèm theo biểu da mề đay, ngứa, sưng miệng, biểu tiêu hóa nơn ói, đau bụng, tiêu chảy 3.2 Khởi phát mạn tính, tái diễn khơng sốt 3.2.1 Các nguyên nhân bẩm sinh - Mềm sụn quản nguyên nhân thường gặp gây tắc nghẽn đường thở lồng ngực trẻ nhũ nhi Biểu bắt đầu giai đoạn sơ sinh, sau diễn tiến suốt thời kỳ nhũ nhi, thường cải thiện trẻ từ 12 đến 18 tháng Thở rít hít vào, thường nặng lên trẻ nằm ngủ, bú - Mềm sụn khí quản thường khiếm khuyết nội làm giảm phần sụn khí quản, từ làm tăng tỉ lệ phần màng phía sau Phần lớn trường hợp, đoạn khí quản bị ảnh hưởng lại nằm lồng ngực, từ gây tiếng thở rít thở Hầu hết trẻ bệnh cải thiện tự nhiên vào khoảng từ đến 12 tháng tuổi đường thở lớn dần phần sụn phát triển - Hẹp khí quản nguyên phát, thường gặp mạch máu (Vascular ring, sling) chèn ép từ bên Biểu lâm sàng nặng gây nguy kịch hơ hấp cho trẻ sơ sinh, giai đoạn thở rít trẻ nhũ nhi, trẻ lớn Do khí quản bị chèn ép bên lồng ngực nên tiếng thở rít nghe rõ thở Một số trường hợp thực quản bị chèn ép làm cho trẻ bị khó nuốt Các bất thường kèm hay gặp, cần phải khảo sát kỷ bất thường tim mạch Ngồi hẹp khí quản cịn khối u lồng ngực U thất, U tân dịch - Các dị dạng quản bẩm sinh bao gồm nang, bướu máu, màng chắn, quản che đôi, thường biểu sớm giai đoạn nhũ nhi trẻ nhỏ Trẻ có biểu thở rít, khó bú, chậm lớn, dễ hít sặc, dễ viêm phổi tái phát, kèm khàn tiếng Màng chắn quản, quản che đơi kèm với bất thường bẩm sinh khác Bướu máu quản, khí quản gây đợt thở rít, ngày nặng suốt tháng đầu đời Khoảng ½ trẻ có biểu bướu máu da, đặc biệt bướu máu vị trí cổ, mặt, xương hàm dưới, vùng phân bố râu 3.2.2 Các nguyên nhân mắc phải - Rối loạn chức dây (VCD) điển hình gây đợt thở rít tái phát, thường bị chẩn đốn lầm với suyễn Các đợt thở rít thường khởi phát gắng sức cải thiện trẻ ngủ Trẻ lớn miêu tả cảm giác nghẹn họng, khó nói Tình trạng xảy độ tuổi nào, thường gặp trẻ vị thành niên có rối loạn tâm lý, trầm cảm - U nhú đường hô hấp HPV 6, 11 Tình trạng thường xảy trẻ tuổi người trưởng thành sau 30 tuổi Thanh quản vị trí thường bị tổn thương Trẻ có biểu thở rít mạn tính tiến triển, khàn tiếng, khóc yếu, đợt khó thở đe đọa tính mạng - Liệt dây sang chấn sang chấn sản khoa, đặt nội khí quản, sau phẩu thuật lồng ngực, phẫu thuật tuyến giáp, dị dạng thần kinh, vơ Tình trạng biểu cấp, bán cấp tái diễn Trẻ bị liệt bên biểu thở rít khóc bình thường (kiểu liệt mở) Trẻ bị liệt bên biểu khàn tiếng, nguy hít sặc cao - Co thắt quản hạ canxi thường xảy trẻ bị còi xương thiếu vitamin D, trẻ mắc bệnh rối loạn chuyển hóa gây hạ canxi trầm trọng suy thận, nhược tuyến cận giáp Thở rít co thắt quản nặng, thường diễn tiến mạn tính, tái diễn 3.3 Các nguyên nhân gây thở rít kèm sốt - Viêm thiệt tình trạng viêm nắp môn vùng thượng môn vi trùng gây ra, thường gặp H influenzae type B Bệnh biểu với sốt, tổng trạng nhiễm trùng, khó nuốt, nhanh chóng làm trẻ nguy kịch hơ hấp Trước bệnh hay gặp trẻ từ đến tuổi, chủng ngừa HIB làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh - Ab-xe thành sau họng hay gặp trẻ từ đến tuổi, ab-xe quanh amyđan lại hay gặp trẻ 10 tuổi, liên quan đến viêm họng liên cầu Biểu bệnh bao gồm sốt cao, tổng trạng nhiễm trùng, khó nuốt, giọng ngậm hạt thị, khó thở Cả hai tình trạng biến chứng tình trạng viêm họng cấp - Viêm khí quản vi trùng thường xảy trẻ tuổi, tác nhân thường gặp Staphylococcus Aureus Trẻ thường có biểu viêm hơ hấp từ đến ngày trước biểu nặng xuất sốt cao, tổng trạng nhiễm trùng, thở rít nhanh chóng khiến trẻ bị suy hơ hấp - Bạch hầu có biểu lâm sàng giống viêm khí quản vi trùng, cần lưu ý dân số chưa chủng ngừa Biểu ban đầu bệnh thường sốt nhẹ mệt mỏi, đau họng, sau diễn tiến nhanh đến khó thở, tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc - Viêm khí quản siêu vi thường gặp trẻ từ tháng đến tuổi xảy trẻ tuổi Bệnh khởi đầu với biểu nghẹt mũi, chảy mũi, sau 12 đến 48 trẻ bắt đầu sốt, khàn tiếng, ho ong ỏng, thở rít Khác với nguyên nhân nhiễm trùng nói trên, trẻ bị viêm quản tươi tỉnh, bú tốt Bệnh thường tự giới hạn diễn tiến nặng khiến trẻ nguy kịch hô hấp Viêm quản co thắt dạng viêm quản, đặc trưng đợt thở rít ngắn, tái diễn, thường xảy đêm Đánh giá lâm sàng - Một trẻ thở rít cần đánh giá cách nhanh chóng nhu cầu cần biện pháp can thiệp cấp cứu khẩn Các bước cần đánh giá bao gồm: Sự thơng thống đường thở, mức độ gắng sức, chứng thiếu oxy, quan trọng theo dõi sát khả diễn tiến nặng bệnh nhi Những bước thực tình trạng bệnh nhi kiểm soát ổn định 4.1 Hỏi bệnh sử - Tuổi - Kiểu khởi phát: • Cấp tính: triệu chứng diễn tiến vài phút, đến vài • Bán cấp: triệu chứng diễn tiến từ đến ngày • Mạn tính, tái diễn: triệu chứng diễn tiến nhiều ngày đến nhiều tuần - Các triệu chứng kèm: • Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, khó nuốt gợi ý nhóm nguyên nhân vi trùng viêm thiệt, abcess thành sau họng, quanh amyđan, viêm khí quản • Ho ong ỏng gần ln ln có viêm khí quản, điển hình không xuất viêm thiệt, dị vật, phản vệ • Đổi giọng: khàn tiếng gợi ý tổn thương dây viêm, liệt dây bên Giọng ngậm hạt thị gợi ý tắc nghẽn môn viêm thiệt, ab-xe thành sau họng, quanh amyđan • Thở rít tăng bú gợi ý trào ngược họng – quản vốn hay kèm với mềm sụn quản • Thở rít khởi phát ngủ thường gợi ý viêm quản co thắt, ngược lại thở rít gắng sức lại gợi ý nguyên nhân rối loạn chức dây • Tiền căn: sang chấn sản khoa, đặt nội khí quản, chấn thương, phẫu thuật, dị ứng thuốc, thức ăn… 4.2 Khám: Khi bệnh nhân ổn định không cần phải can thiệp khẩn, việc khám cách chi tiết giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh - Tổng trạng: trẻ chậm lớn, cân nặng, chiều cao thấp so với lứa tuổi gợi ý nguyên nhân mạn tính, sụt cân nhanh gần lại gợi ý nguyên nhân bán cấp nhiễm trùng - Da chi: Bướu máu ngồi da gợi ý kèm với bướu máu đường thở Dát màu café sữa kèm u sợi thần kinh vùng đầu cổ ảnh hưởng đến đường thở Ngón tay dùi trống gợi ý nguyên nhân tim mạch, gây chèn ép đường thở - Cổ họng: vùng cổ sưng to gợi ý chèn ép U (U tân dịch…), nhiễm trùng Ab-xe thành sau họng, quanh amyđan, bạch hầu Tư ‘ngửi hoa’, trẻ cố gắng ngửa cổ phía sau để làm thẳng đường thở, gợi ý viêm thiệt - Đánh giá hơ hấp: xác định tình trạng nguy kịch hơ hấp có cần phải can thiệp khẩn hay khơng Xác định tính chất tiếng thở rít, nghe rõ vùng trước cổ • Tiếng thở rít hít vào gợi ý tắc nghẽn đường thở ngồi lồng ngực • Tiếng thở rít thở gợi ý tắc nghẽn đường thở lồng ngực • Tiếng thở rít gợi ý tắc nghẽn cố định vị trí Cần ý tắc nghẽn vùng mũi, hầu lại gây tiếng ngáy, có âm sắc trầm nhiều so với tiếng thở rít 5 Xét nghiệm cận lâm sàng 5.1 X quang cổ thẳng – nghiêng thường không đặc hiệu Để chẩn đoán viêm quản, viêm thiệt việc thực X quang cổ khơng cần thiết dấu hiệu X quang khơng định mang tính chủ quan Trong trường hợp nghi ngờ ab-xe thành sau họng X quang cổ nghiêng, thấy bề dày mơ mềm thành sau họng lớn bề dày thân đốt sống cổ C2,C3 Áp-xe thành sau họng 5.2 X quang ngực thẳng cần thực nghi ngờ nguyên nhân tắc nghẽn lồng ngực X quang ngực thẳng phát U, hạch trung thất Cung động mạch chủ lệch phải gợi ý mạch máu chèn ép khí quản Trường hợp tăng sáng bên phổi, xẹp phổi kéo dài gợi ý nguyên nhân dị vật đường thở 5.3 CT cổ - ngực có cản quang cơng cụ vơ hữu ích việc chẩn đốn ngun nhân gây thở rít CT có dựng hình khí phế quản giúp gợi ý hẹp đường thở, vị trí, mức độ hẹp, nhiên dễ bỏ sót tổn thương lòng dị vật CT giúp phát bất thường trung thất gây chèn ép đường thở U, hạch, bất thường mạch máu… 5.4 Nội soi hô hấp: CT giúp đánh giá nguyên nhân gây chèn ép đường thở từ bên ngồi, nội soi giúp đánh giá nguyên nhân thành đường thở mềm sụn thanh, khí phế quản, ngun nhân lịng đường thở u nhú, bướu máu, dị vật …đánh giá chi tiết tình trạng hẹp đường thở vị trí, mức độ, tính chất hẹp - Nội soi mũi họng – quản thực bệnh nhi ổn định giường bệnh mà không cần an thần Việc hữu ích việc chẩn đốn số bệnh lý mềm sụn quản, bất thường mũi họng, giúp đánh giá chuyển động hai dây - Nội soi hơ hấp ngồi việc chẩn đốn cịn giúp điều trị số trường hợp lấy dị vật đường thở Trường hợp viêm thiệt, ab-xe thành sau họng kèm nguy kịch hô hấp nặng nội soi giúp định hướng đặt nội khí quản để thơng khí cho bệnh nhi Các trường hợp phải thực phòng mổ, bệnh nhi gây mê, an thần theo dõi thật sát 6 Điều trị - Tìm điều trị nguyên nhân biện pháp nhất, việc ổn định tình trạng hơ hấp cho bệnh nhi điều quan trọng Để ổn định hô hấp cho bệnh nhi cần ý tư khiến bệnh nhi dễ chịu nhất, không cố ép bệnh nhi vào tư bắt buột điều khiến đường thở bị tắt nghẽn hoàn toàn Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng viêm nắp mơn, ab-xe thành sau họng, viêm khí quản vi trùng hay nghi ngờ dị vật đường thở… cần hội chẩn ý kiến chuyên gia tai mũi họng để can thiệp sớm cho bệnh nhi TÀI LIỆU THAM KHẢO - Diana R Quintero, Khoulood Fakhoury, Assessment of stridor in children, UptoDate 2019  ... chất tiếng thở rít, nghe rõ vùng trước cổ • Tiếng thở rít hít vào gợi ý tắc nghẽn đường thở ngồi lồng ngực • Tiếng thở rít thở gợi ý tắc nghẽn đường thở lồng ngực • Tiếng thở rít gợi ý tắc nghẽn... kịch hô hấp cho trẻ sơ sinh, giai đoạn thở rít trẻ nhũ nhi, trẻ lớn Do khí quản bị chèn ép bên lồng ngực nên tiếng thở rít nghe rõ thở Một số trường hợp thực quản bị chèn ép làm cho trẻ bị khó nuốt... tính, khơng sốt - Dị vật đường thở: xảy tuổi nào, thường gặp quanh mốc đến tuổi Bệnh sử thường thở rít khởi phát đột ngột sau trẻ bị sặc Một số trường hợp trẻ thở rít kéo dài người nhà không ghi