Bài viết trình bày được định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis 3 (2016); Mô tả được gói công việc hồi sức cần làm trong giờ đầu tiên; Mô tả được trình tự các bước hồi sức cần làm tiếp theo và các biện pháp hỗ trợ.
CẬP NHẬT VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG HUYẾT (Theo Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3, Sepsis-3 bổ sung 2018-20192020) TS Phạm Thái Dũng Mục tiêu Trình bày định nghĩa nhiễm trùng huyết sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis (2016) Mơ tả gói cơng việc hồi sức cần làm giờ Mơ tả trình tự bước hồi sức cần làm biện pháp hỗ trợ ĐẠI CƯƠNG Nhiễm trùng huyết (sepsis), hội chứng bao gồm bất thường sinh lý, bệnh lý sinh hóa, gây nên nhiễm trùng vấn đề y tế công cộng quan trọng NTH làm tiêu tốn 20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng chi phí nội viện Mỹ vào năm 2011 Tần suất chẩn đoán NTH ngày tăng cao Mặc dù tỉ lệ xác chưa thể xác định ước tính dè dặt cho NTH nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn giới Hơn nữa, BN sống sót sau NTH có bất thường dài hạn thể chất, tâm lý nhận thức tạo nên gánh nặng cho gia đình, ngành y tế xã hội Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ đưa định nghĩa NTH, sốc NTH, hội chứng rối loạn chức đa quan Những định nghĩa tập trung vào tình trạng viêm lúc người ta cho NTH hậu Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm trùng NTH có ảnh hưởng đến chức quan gọi NTH nặng (severe sepsis) NTH nặng đưa đến sốc NTH (septic shock) Sốc NTH định nghĩa “hạ huyết áp gây nên NTH tiếp diễn bù dịch đầy đủ” Năm 2001, Hội nghị đồng thuận lần nhận thấy hạn chế định nghĩa nên mở rộng tiêu chí chẩn đốn nhiên khơng đưa định nghĩa thay chưa đủ chứng Như vậy, định nghĩa NTH, sốc NTH rối loạn chức quan không thay đổi đáng kể sau 20 năm Tuy nhiên khoảng thời gian có nhiều tiến hiểu biết sinh lý bệnh (thay đổi chức quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, 183 miễn dịch học tuần hồn), xử trí dịch tễ học NTH nên cần phải đánh giá lại định nghĩa trước Từ tháng Giêng năm 2014 đến tháng Giêng 2015, 19 chuyên gia European Society of Intensive Care Medicine Society of Critical Care Medicine nhiều lần nhóm họp đưa định nghĩa NTH dựa nguyên tắc đồng thuận Bài lược dịch có nguồn chủ yếu từ: Singer M, Deutschman CS et al The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315:801-810 TĨM TẮT NỘI DUNG CHÍNH Nhiễm trùng huyết cần định nghĩa lại rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối thể nhiễm trùng Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng rối loạn chức quan xác định gia tăng điểm thang điểm SOFA liên quan đến NTH (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) Sự gia tăng điểm SOFA đẩy tỉ lệ tử vong nội viện lên 10% Sốc NTH định nghĩa phân nhóm NTH có diện bất thường đặc biệt nặng nề tuần hồn, chuyển hóa tế bào Những bất thường làm tăng cao nguy tử vong so với NTH đơn Trên lâm sàng chẩn đốn BN sốc NTH cần phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg nồng độ lactate huyết > mmol/l (>18mg/dl) bệnh nhân không bị thiếu dịch Sốc NTH có tỉ lệ tử vong nội viện lên đến 40% Trong trường hợp ngoại viện, phòng cấp cứu, trại bệnh bệnh viện đa khoa bệnh nhân người lớn có nghi ngờ nhiễm trùng nhanh chóng xác định có dự hậu xấu điển hình NTH có biểu hai số tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút, thay đổi trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg Các tiêu chí tạo nên thang điểm SOFA nhanh giường bệnh gọi quick SOFA (qSOFA) NHỮNG KHUYẾN CÁO 3.1 Định nghĩa Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết định nghĩa rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối thể nhiễm trùng Định nghĩa nhấn mạnh đến tầm quan trọng (i) đáp ứng cân vật chủ nhiễm trùng, (ii)nguy tử vong cao cách rõ rệt so với nhiễm trùng thơng thường khác (iii)tính cấp thiết việc nhận biết sớm NTH Như đề cập phần sau, cần rối loạn chức quan mức độ nhẹ bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng tỉ lệ tử vong nội viện vượt q 10% Chính mà hội chứng cần phải nhận biết nhanh chóng phản ứng thích hợp 184 Các tiêu chí Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) không đặc hiệu sốt, tăng bạch cầu trung tính tiếp tục cơng cụ giúp chẩn đốn nhiễm trùng Những dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán cho biểu nhiễm trùng đặc hiệu (ví dụ ban da, đơng đặc phổi, tiểu khó, viêm phúc mạc) Những biểu đặc hiệu giúp hướng ý thầy thuốc đến tiêu điểm giải phẫu nhiễm trùng giúp định hướng tác nhân gây nhiễm trùng Tuy nhiên SIRS đơn giản phản ánh đáp ứng thích hợp thể thường chế thích nghi NTH liên quan đến rối loạn chức quan chứng tỏ trình sinh bệnh học phức tạp nhiều so với nhiễm trùng cộng với đáp ứng viêm đơn Việc nhấn mạnh đến rối loạn chức quan đe dọa tính mạng khuyến cáo phù hợp với thực tế khiếm khuyết mức độ tế bào đóng vai trị chủ đạo bất thường sinh lý sinh hóa bên hệ thống quan đặc hiệu Theo hướng thuật ngữ nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis) trở nên dư thừa Bản thân NTH tự cảnh báo cần phải có thái độ theo dõi can thiệp mạnh mẽ bao gồm việc chuyển bệnh nhân vào đơn vị hồi sức chăm sóc tích cực 3.2 Các tiêu chí lâm sàng để xác định bệnh nhân NTH Ủy ban nhận thấy khơng có tiêu chí lâm sàng phản ánh khái niệm “đáp ứng không điều phối thể” Tuy nhiên, nhận biết từ Hội nghị đồng thuận từ năm 2001, có nhiều dấu hiệu lâm sàng kết xét nghiệm phản ánh trình viêm rối loạn chức quan Chính vậy, ủy ban khảo sát đánh giá tiêu chí lâm sàng tốt sử dụng để xác định BN bị nhiễm trùng có khả cao bị NTH Và thang điểm SOFA khuyến cáo sử dụng Nếu điểm SOFA tăng điểm so với điểm coi BN có rối loạn chức quan Điểm SOFA thường điểm BN khơng có rối loạn chức quan (cấp mạn) biết trước khởi điểm nhiễm trùng BN có điểm SOFA ≥ có nguy tử vong khoảng 10% quần thể BN nằm viện có nhiễm trùng Nguy cao so với tỉ lệ tử vong 8,1% BN nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (STEMI) Trong đó, STEMI cơng nhận rộng rãi cộng đồng y giới tình trạng đe dọa tính mạng Tùy theo nguy bệnh nhân mà điểm SOFA ≥ làm tăng nguy tử vong lên từ đến 25 lần so với BN có điểm SOFA < Điểm SOFA công cụ sử dụng xử trí NTH mà phương tiện lâm sàng giúp phát bệnh nhân NTH Các cấu phần thang điểm SOFA (như nồng độ creatinine hay bilirubin) đòi hỏi thời gian xét nghiệm khơng thể cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng thông tin rối loạn chức quan cách nhanh chóng Các thành tố khác điểm tim mạch, bị ảnh hưởng 185 can thiệp điều trị Tuy vậy, điểm SOFA trở nên quen thuộc cộng đồng hồi sức tích cực có mối tương quan biết rõ với tỉ lệ tử vong Có số dấu sinh học khác giúp phát rối loạn chức gan, thận rối loạn đông máu nhanh chóng cần phải nghiên cứu sâu rộng trước tích hợp vào cơng cụ lâm sàng 3.3 Tầm sốt bệnh nhân có khả NTH Một mơ hình hồi quy đa biến cho thấy số biến số lâm sàng Điểm Hôn mê Glassgow ≤ 13, huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg tần số thở ≥ 22 lần/phút- có giá trị chẩn đốn (diện tích đường cong ROC- AUROC = 0,81, KTC 95%: 0,80-0,82) ngang với điểm SOFA quần thể BN đơn vị hồi sức tích cực Mơ hình gọi quick SOFA (qSOFA) cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng tiêu chí lâm sàng đơn giản để phát BN ngồi đơn vị hồi sức tích cực có nguy có dự hậu xấu Với BN nằm đơn vị hồi sức tích cực điểm SOFA có giá trị tiên đoán (AUROC = 0,74, KTC 95%: 0,73-0,76) cao so với mơ hình qSOFA (AUROC = 0,66, KTC 95%: 0,64-0,68) tác động can thiệp điều trị (ví dụ thuốc vận mạch, thuốc an thần, thơng khí nhân tạo) Sử dụng thêm điểm lactate huyết không làm thay đổi đáng kể giá trị tiên đốn giúp phát BN có nguy trung bình Cho dù qSOFA khơng mạnh SOFA bệnh nhân nằm hồi sức lại khơng địi hỏi thời gian chờ xét nghiệm thực nhanh chóng lặp lại nhiều lần Ủy ban gợi ý tiêu chí qSOFA sử dụng để thúc đẩy thầy thuốc lâm sàng thực khảo sát sâu rối loạn chức quan, để khởi đầu tăng cường điều trị cách thích hợp, để chuyển BN vào đơn vị hồi sức (nếu chưa chuyển) tăng cường theo dõi Ngồi ra, qSOFA dương tính nên xem chứng để thầy thuốc lâm sàng tiến hành khảo sát tình trạng nhiễm trùng BN trước chưa phát nhiễm trùng 3.4 Định nghĩa sốc nhiễm trùng huyết Sốc NTH xem phân nhóm NTH đó bất thường tuần hồn chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cách đáng kể tỉ lệ tử vong Định nghĩa sốc NTH vào năm 2001 “một tình trạng suy tuần hồn cấp tính” Trong khuyến cáo tại, định nghĩa sốc NTH có mở rộng nhằm phân biệt sốc NTH với rối loạn chức tuần hoàn đơn để nhấn mạnh vai trò quan trọng bất thường chuyển hóa tế bào 186 3.5 Các tiêu chí lâm sàng để xác định sốc nhiễm trùng huyết Đa số thành viên Ủy ban thống hạ huyết áp (hypotension) huyết áp động mạch trung bình < 65mmHg Huyết áp tâm thu sử dụng qSOFA Phần lớn thành viên Ủy ban đồng ý tăng nồng độ lactate huyết phản ánh rối loạn chức tế bào biết có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến nồng độ lactate huyết cung cấp ôxy cho tổ chức không đủ, suy giảm hơ hấp tế bào theo đường khí, gia tăng phân hủy glucose giảm khả thải gan Tuy nhiên dù tăng lactate huyết phản ánh mức độ nặng bệnh Tăng lactate kèm với tăng tỉ lệ tử vong Tiêu chí “hồi sức bù dịch thỏa đáng” (adequate fluid resuscitation) “cần phải sử dụng liệu pháp vận mạch” (need for vasopressor therapy) xác định cách rõ ràng đánh giá phụ thuộc vào thầy thuốc dựa phương tiện theo dõi huyết động khác đích hồi sức khác Đo nồng độ lactate huyết thường sử dụng khơng phải nơi thực hiện, nước phát triển Nhưng dù tiêu chí lâm sàng để chẩn đoán sốc NTH phát triển dựa hạ huyết áp (HA động mạch trung bình < 65 mmHg) kèm với tăng nồng độ lactate huyết > mmol/l (18mg/dl) đơn độc hai biến số kết hợp phản ánh hai cấu phần sốc NTH (i) rối loạn chức tế bào (ii)suy giảm chức tim mạch Sự kết hợp hai yếu tố kèm với tỉ lệ tử vong tăng cao Các định nghĩa tiêu chí lâm sàng cập nhật làm sáng tỏ tiêu chí sử dụng lâu dài tạo điều kiện thuận lợi cho nhận biết sớm xử trí kịp thời bệnh nhân NTH có nguy bị NTH Tuy nhiên việc xây dựng định nghĩa tiêu chí trình cần tiếp tục hồn thiện tương lai CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NKH VÀ SNK 4.1 Nhóm công việc hồi sức The Surviving Sepsis Campaign Bundle 2018 thay đổi quan trọng việc sửa đổi nhóm cơng việc SSC nhóm cơng việc kết hợp thành "nhóm cơng việc 1" với mục đích rõ ràng bắt đầu hồi sức quản lý Chúng tin điều phản ánh thực tế lâm sàng giường bệnh bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng bác sĩ lâm sàng bắt đầu điều trị tức thì, đặc biệt bệnh nhân tụt huyết áp, thay chờ đợi kéo dài thời gian các biện pháp hồi sức Hồn thành hồi sức cần giờ, hồi sức điều trị ban đầu, chẳng hạn lấy máu để đo lactate cấy máu, truyền dịch dùng kháng sinh, 187 trường hợp tụt huyết áp đe dọa tính mạng bắt đầu liệu pháp vận mạch, tất bắt đầu Bảng Nhóm cơng việc cần làm theo Surviving Sepsis Campaign 2018 Đo nồng độ lactate máu Lập lại lactate ban đầu > mmol/l (Khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp) Cấy máu trước sử dụng kháng sinh (Thực hành lâm sàng tốt nhất) Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm (Khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình) Hồi sức dịch ban đầu với 30ml/kg dịch tinh thể có tụt huyết áp hay lactate >4 mmol/L (Khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng thấp) Thêm thuốc vận mạch bệnh nhân có tụt huyết áp sau hồi sức dịch để trì MAP >65 mm Hg (Khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình) * "Thời điểm đầu tiên" "thời điểm xuất hiện" định nghĩa thời điểm phân loại bệnh phòng cấp cứu hoặc, chuyển đến từ trung tâm chăm sóc khác, từ biểu đồ phát sớm phù hợp với tất thành tố nhiễm trùng huyết (trước nhiễm trùng huyết nặng) sốc nhiễm trùng xác định thông qua xem xét biểu đồ Đo nồng độ lactate Trong lactate máu đo lường trực tiếp tưới máu mơ [22], cơng dụng chất đại diện, gia tăng tượng trưng cho tình trạng thiếu oxy mơ, thúc đẩy tăng ly giải đường hiếu khí kích thích mức beta-adrenergic, nguyên nhân khác có liên quan đến kết cục xấu [23] Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy giảm đáng kể tỉ lệ tử vong với hồi sức theo hướng dẫn lactate [24-28] Nếu lactate ban đầu cao (> mmol/L), nên đo lại vịng 2-4 để hướng dẫn hồi sức đến bình thường hóa lactate bệnh nhân có nồng độ lactate cao dấu hiệu thiếu tưới máu mô [24] Cấy máu trước điều trị kháng sinh Sự tiệt trùng mẫu ni cấy xảy vịng vài phút liều kháng sinh thích hợp [29,30], mẫu ni cấy phải lấy trước sử dụng kháng sinh để tối ưu hóa việc xác định mầm bệnh cải thiện kết [31,32] 188 Cấy máu phù hợp bao gồm tối thiểu hai mẫu (hiếu khí kỵ khí) Sử dụng kháng sinh thích hợp khơng chậm trễ để có mẫu cấy máu Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm với nhiều kháng sinh tĩnh mạch để bao phủ tồn tác nhân gây bệnh nên bắt đầu [21] cho bệnh nhân có biểu nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên thu hẹp xác định tác nhân gây bệnh kháng sinh đồ thiết lập, ngưng định đưa bệnh nhân không nhiễm trùng Mối liên hệ việc sử dụng kháng sinh sớm nghi ngờ nhiễm trùng quản lý kháng sinh khía cạnh quan trọng việc quản lý nhiễm trùng huyết chất lượng cao Nếu nhiễm trùng sau chứng minh khơng tồn tại, nên ngưng thuốc kháng sinh Hồi sức dịch ban đầu Việc hồi sức dịch hiệu sớm quan trọng để ổn định việc giảm tưới máu mô nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Do tính chất khẩn cấp cấp cứu y khoa này, hồi sức dịch ban đầu nên bắt đầu nhận bệnh nhân nhiễm trùng huyết và/hoặc tụt huyết áp lactate cao, hồn thành vịng sau nhận biết Các hướng dẫn khuyến cáo điều bao gồm truyền tĩnh mạch tối thiểu 30 ml/kg dịch tinh thể Mặc dù tài liệu chứa đựng liệu kiểm chứng để hỗ trợ thể tích này, nghiên cứu can thiệp gần mô tả điều thực hành thường quy giai đoạn đầu hồi sức, hỗ trợ chứng quan sát [7,8] Sự thiếu vắng chứng lợi ích rõ ràng sau dung dung dịch keo so với dịch tinh thể phân nhóm kết hợp nhiễm trùng huyết, cộng với chi phí đắt đỏ albumin, hỗ trợ khuyến cáo mạnh mẽ cho việc sử dụng dịch tinh thể hồi sức ban đầu bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Bởi số chứng cho thấy việc trì cân dịch dương thời gian nằm ICU có hại [33-37], nên việc truyền dịch vượt thể tích hồi sức ban đầu cần phải đánh giá cẩn thận khả bệnh nhân đáp ứng bù dịch Sử dụng thuốc vận mạch Sự hồi phục khẩn cấp áp lực tưới máu đầy đủ cho quan trọng yếu phần quan trọng hồi sức Điều khơng nên bị trì hỗn Nếu huyết áp chưa phục hồi sau hồi sức dịch ban đầu, thuốc co mạch nên kết hợp để đạt huyết áp động mạch trung bình (MAP)> 65 mmHg Các ảnh hưởng sinh lý thuốc co mạch lựa chọn kết hợp thuốc tăng co bóp/co mạch sốc nhiễm trùng tóm tắt lượng lớn tổng quan tài liệu [38-47] 189 Nhóm cơng việc cần làm cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết giới thiệu nhiều lần trước ý nghĩa cung cấp giáo dục cải tiến liên quan đến quản lý nhiễm trùng huyết Các tài liệu hỗ trợ việc sử dụng nhóm cơng việc để cải thiện kết cục bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Nhóm cơng việc dựa hướng dẫn 2016, nên giới thiệu đến phòng cấp cứu, khoa phòng, nhân viên ICU lặp lại lần công cụ cải tiến việc chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng tất việc làm để giảm bớt gánh nặng toàn cầu nhiễm trùng huyết 4.2 Các biện pháp hồi sức 4.2.1 Kiểm soát mầm bệnh, nguồn nhiễm khuẩn, (Source Control) Định khu giải phẫu xác nguồn NK để nhận diện loại trừ nhanh Sau tiến hành biện pháp can thiệp (Dẫn lưu ổ áp xe, lấy bỏ dụng cụ NK, cắt cụt chi hoại tử ) để tầm soát ổ NK sớm tốt (Best Practice Statement) 4.2.2 Kháng sinh - Không nên phối hợp KS thường xuyên NK nặng khác, bao gồm NK NKH khơng có sốc (Weak recommendation; low quality of evidence) - Không phối hợp KS với NKH có giảm BC (Strong recommendation; moderate quality of evidence - KSKN thu hẹp phổ KS nhận diện mầm bệnh nhạy cảm KSĐ với biểu cải thiện LS (BPS) - Thời gian điều trị KS từ -10 ngày đủ với phần lớn NK nặng liên quan đến NKH SNK (Weak recommendation; low quality of evidence) - Đánh giá lại hàng ngày để chống tình trạng leo thang kháng sinh (BPS) - Nên kiểm tra nồng độ Biomarker (Procalcitonin, CRP) hỗ trợ rút ngắn thời gian sử dụng KSKN (Weak recommendation; low quality of evidence) 4.2.3 Dịch truyền Dịch truyền tinh thể lựa chọn (Strong recommendation -SR, moderate quality of evidence - MQE) - Lactate Ringers (LR *), Ringer Acetate (RA), PlasmaLyte (PL) nước muối sinh lý (NS) NS có liên quan đến nhiễm toan máu Dung dịch cân giảm thiểu rủi ro Tránh tăng clo máu - Albumin có hiệu sốc nhiễm trùng, sử dụng với tinh thể, cần dung dịch tinh thể đáng kể để phục hồi thể tích nội mạch (Weak 190 recommendation - WR, low quality of evidence - LQE) (NC ALBIOS 2014 SAFE 2004) - Không dùng dịch cao phân tử (HES) dễ dẫn đến suy thận tăng tử vong - Cung cấp dịch truyền cho BN dựa vào test dịch truyền (FLUID CHALLENGE TECHNIQUE – FCT (30ml/kg/ 30 60 phút đầu tiên) (Strong recommendation -SR, moderate quality of evidence - MQE) - Lượng dịch phụ thuộc vào việc đánh giá lại tình trạng huyết động sau (fluid challenge technique) (Best Practice Statement - BPS) Truyền nhanh nhiều có giảm tưới máu mơ Truyền chậm ↑CVP, LS không cải thiện - Nếu sốc còn, tiếp tục đưa test dịch truyền bổ sung (ví dụ: 250 500 mL) vịng 30 phút miễn có đáp ứng lâm sàng - Test dịch truyền BN khơng cịn đáp ứng gây phù gian bào - Tuy nhiên, dự đoán khả đáp ứng dịch truyền thách thức: Các tham số đơn, tĩnh, chẳng hạn CVP kích thước TM chủ (IVC) khơng dự đốn đáp ứng dịch đáng tin cậy dùng - Các tham số động dự đốn độ tin cậy cao hơn, nhiên điểm giới hạn, độ nhạy độ đặc hiệu nghi vấn - Kỹ thuật nâng cao chân thụ động giống truyền dịch cách di chuyển 300 ml máu từ chi đến tim phải để dự đoán đáp ứng dịch truyền 4.2.4 Nâng huyết áp Mục tiêu nâng MAP ≥ 65 (65 - 75 mmHg) thay cho 80-90 mmHg (776 BN SNK - High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” NEJM 2014; 370:1583) (Khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) Có thể cá nhân hóa MAP mục tiêu dựa đặc điểm lâm sàng BN Xem xét MAP cao (80 mmHg) bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính để giảm nguy AKI, BN đáp ứng tốt với MAP cao Điều chỉnh thuốc co mạch để cải thiện dấu hiệu tưới máu: Tình trạng tâm thần, Lượng nước tiểu, bình thường hóa lactate (sử dụng Lactate Maker nhận biết giảm tưới máu mô) (Weak recommendation; low quality of evidence), đánh giá da Điều chỉnh thuốc vận mạch huyết áp phạm vi mục tiêu - NorAdrenalin chọn (strong recommendation, moderate quality of evidence) - Vasopressin liều cố định 0.03 U/phút Adrenalin kết hợp với NorAdrenalin để nâng MAP ≥ 65 giảm liều Nor (Adrenalin làm tăng SX 191 Lactac từ vân!) [VASST trial] (weak recommendation, low quality of evidence) - Tăng co bóp tim (inotrop+): Dobutamin bắt đầu với tốc độ 2,5 μg/kg/phút (tối đa 20),kết hợp với thuốc vận mạch trường hợp: Rối loạn CN tim gây giảm cung lượng tim giảm tưới máu mô - Phenylephrine không khuyến cáo trừ NorAdrenalin gây loạn nhịp nặng không nâng HA thuốc khác Hạn chế sử dụng Dopamine liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong tăng nhịp tim nhanh (858 Dopamine, 821 Norepinephrine NEJM 2010; 362:779) 4.3 Các biện pháp hỗ trợ khác 4.3.1 Thơng khí học - Sử dụng PEEP cao thay cho PEEP thấp BN ARDS mức độ vừa nặng (Weak recommendation; moderate quality of evidence) - Sử dụng thơng khí nằm sấp so với tư nằm ngửa BN NKH ARDS có tỷ lệ P/F 10mmol/L, điều chỉnh liều Insuline: trì ĐH < 10mmol/L (Strong recommendation; high quality of evidence) - Theo dõi ĐH – 2h ĐH tốc độ truyền Insuline ổn định, sau theo dõi (BPS) - Kết ĐH mao mạch khơng xác so với ĐH động mạch, TM (BPS) Nên sử dụng đo ĐH động mạch thay cho mao mạch BN có catheter động mạch (Weak recommendation; low quality of evidence) 4.3.5 Corticoid - Không dùng Hydrocortisone để điều trị SNK chưa bù đủ dịch sử dụng thuốc vận mạch khôi phục huyết động ổn định Nếu khơng thể đạt dùng Hydrocortisone với liều 200mg/24h Nên truyền liên tục tiêm bolus lặp lặp lại (Weak recommendation; low quality of evidence) - Khơng dùng liều cao (Methylprednisolone 1g) khơng cải thiện Ngừng Corticoid không cần sử dụng kéo dài thuốc vận mạch 4.3.6 Dự phịng lt tiêu hóa - Dự phịng lt stress cho BN có nguy XHTH + Sử dụng ức chế bơm proton antiH2 + Ích lợi dự phịng XHTH phải cân nhắc với VAP - Khơng điều trị dự phịng cho bệnh nhân khơng có yếu tố nguy 4.3.7 Dinh dưỡng Nên nuôi dưỡng đường ruột, theo khả dung nạp, khơng nhịn ăn hồn tồn dùng glucose TM vòng 48 NKH SNK Tránh cho đầy đủ calo tuần đầu tiên, bổ sung theo khả dung nạp Nên sử dụng nuôi dưỡng TM kết hợp qua đường ruột khơng phải hồn tồn ni dưỡng qua đường ruột hoặc TM 193 4.3.8 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu - Dùng liều thấp UFH hay LMWH trừ có chống định - Dùng dụng cụ dự phòng học chống định Heparine - Dùng thuốc dụng cụ học có nguy cao HKTM sâu - Trên BN nguy cao, LMWH thay UFH CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Câu hỏi Xác định triệu chứng hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gặp đa dạng mặt bệnh khác bao gồm nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, bỏng; bao gồm hai nhiều điều sau đây: Tần số thở (RR) >20 or PaCO2 90 Nhiệt độ >38.3 oC or 12 or 8.3 mmol/L (trong trường hợp không bị đái tháo đường) Câu hỏi Xác định thuật ngữ nhiễm trùng huyết theo SEPSIS (2016) Phản ứng toàn thân với nhiễm trùng, tức SIRS + nguồn lây nhiễm qSOFA >2 + nghi ngờ bệnh nhân có nguồn lây nhiễm SOFA >2 + nghi ngờ bệnh nhân có nguồn lây nhiễm Câu hỏi Xác định thuật ngữ sốc nhiễm trùng SEPSIS (2016) Nhiễm trùng huyết + giảm tưới máu kéo dài hồi sức đầy đủ (30 ml/kg bolus tinh thể) Nhiễm trùng huyết + rối loạn chức tạng giảm tưới máu mô Nhiễm trùng huyết + SD thuốc vận mạch để trì MAP ≥65 mmHg có nồng độ Lactate > mmol/L hồi sức dịch đủ Câu hỏi Đâu gói cơng việc cần làm NTH SNK theo SSC 2018? Đo nồng độ lactate máu Lập lại lactate ban đầu > mmol/l Cấy máu trước sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm 194 Hồi sức dịch ban đầu với 30ml/kg dịch tinh thể có tụt huyết áp hay lactate >2 mmol/L Thêm thuốc vận mạch bệnh nhân có tụt huyết áp sau hồi sức dịch để trì MAP >65 mm Hg Kiểm soát lượng nước tiểu Câu hỏi Mục đích việc kiểm tra nồng độ lactate máu gì? Tăng nồng độ lactate máu dấu hiệu giảm tưới máu mô gợi ý nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng (> mmol/L) Ngoài ra, nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion cao có ảnh hưởng xấu đến chức tế bào quan Câu hỏi Cách tiếp cận nên thực để hồi sức dịch nhiễm trùng huyết? Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng cụ thể? Cho bolus tinh thể 500-1000 ml IV đánh giá lại sau lần Bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng nên nhận tối thiểu 30 ml/kg Bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng thường cần tới 60 ml/kg Câu hỏi Liệt kê ba mục tiêu EGDT nhiễm trùng huyết CVP> mmHg MAP> 65 mmHg HATT> 90 mmHg ScvO2> 70% Hạ lactate máu 0,5mL/kg/giờ Câu hỏi Phác thảo biến chứng có nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Suy hô hấp Suy tim Suy thận Suy gan Sốc DIC Tử vong 195 Câu hỏi Xác định triệu chứng Quick SOFA (qSOFA) qSOFA gặp đa dạng mặt bệnh khác bao gồm nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, bỏng; bao gồm hai nhiều điều sau đây: Tần số thở ≥ 22 Suy giảm ý thức (GCS ≤13) HATT ≤ 100 mmHg MAP < 65mmHg Nhịp tim nhanh >120ck/phút Số lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ Câu hỏi 10 Các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm sốt sau nghiên cứu có liên quan đến liệu pháp bù dịch theo mục tiêu sớm (EGDT) bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng: Nghiên cứu ProCESS Nghiên cứu PROSEVA Nghiên cứu TTM Nghiên cứu VASST Nghiên cứu OSCAR Nghiên cứu ARISE TÀI LIỆU THAM KHẢO Dellinger RP The Surviving Sepsis Campaign: where have we been and where are we going? Cleve Clin J Med 2015; 82(4):237–244 doi:10.3949/ccjm.82gr.15001 Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5year study Crit Care Med 2015; 43(1):3–12 doi:10.1097/CCM.0000000000000723 National Quality Forum (NQF) NQF revises sepsis measure www qualityforum org/NQF_Revises_Sepsis_Measure.aspx Accessed December 11, 2019 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016; 315(8):801–810 doi:10.1001/jama.2016.0287 196 Paonessa JR, Shah RD, Pickens CI, et al Rapid detection of methicillinresistant Staphylococcus aureus in BAL Chest 2019; 155(5):999–1007 doi: 10 1016/j chest 2019.02.007 Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, et al Predicting fl uid responsiveness by passive leg raising: a systematic review and meta-analysis CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER JANUARY 2020 Keh D, Trips E, Marx G, et al; SepNet–Critical Care Trials Group Effect of hydrocortisone on development of shock among patients with severe sepsis: the HYPRESS Randomized Clinical Trial JAMA CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER JANUARY 2020 Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: The ANDROMEDASHOCK Randomized Clinical Trial JAMA 2019; 321(7):654–664 doi:10.1001/jama.2019.0071 Scheeren TWL, Bakker J, De Backer D, et al Current use of vasopressors in septic shock Ann Intensive Care 2019; 9(1):20 doi:10.1186/s13613-019-0498-7 197 ... việc giảm tưới máu mô nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Do tính chất khẩn cấp cấp cứu y khoa này, hồi sức dịch ban đầu nên bắt đầu nhận bệnh nhân nhiễm trùng huyết và/ hoặc tụt huyết áp lactate cao,... chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng tất việc làm để giảm bớt gánh nặng toàn cầu nhiễm trùng huyết 4.2 Các biện pháp hồi sức 4.2.1 Kiểm soát mầm bệnh, nguồn nhiễm khuẩn, (Source... nhân có nguồn lây nhiễm Câu hỏi Xác định thuật ngữ sốc nhiễm trùng SEPSIS (2016) Nhiễm trùng huyết + giảm tưới máu kéo dài hồi sức đầy đủ (30 ml/kg bolus tinh thể) Nhiễm trùng huyết + rối loạn