CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

Cập nhật điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn TS.BS Đỗ Quốc Huy Bệnh viện Nhân Dân 115 Theo Guidelines quốc tế - quốc gia  Các NC Guidelines QT: • Chương trình Toàn cầu về kiểm soát NKH nặng và SNK (Surviving Sepsis Campaign: 4/ 2015)  Dữ liệu quốc gia: • Tham gia XD SSC Guidelines • Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – BYT (2015) Mục tiêu  Nhận biết được: Sepsis, Severe Sepsis Septic Shock  Nắm nội dung “điều trị sớm hướng đến mục tiêu”  Nắm thông tin cập nhật chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn: • Sử dụng dịch truyền • Sử dụng thuốc vận mạch • Sử dụng kháng sinh • Sử dụng biện pháp hỗ trợ khác Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết nặng  Nhiễm khuẩn huyết nặng ngày gia tăng: • 1970s: US có khoảng 164,000 ca Sepsis nặng/năm • 2010: 900,000 ca Sepsis nặng/năm  Nhiễm khuẩn huyết – thảm họa: • 500 (US), 1400 (W) người chết/ngày, 215,000 chết/năm sepsis • Một 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Mỹ • Tần số ca sepsis tăng nhanh dân số • Tỷ lệ tử vong: 20 – 50% tiêu tốn ghê gớm (17 tỷ USD/năm) So với bệnh lý bật khác Ưu tiên chăm sóc Tỉ lệ mắc Số TV TLTV NMCT 900,000 225,000 25% (1) Đột quỵ (2) 700,000 163,500 23% Tai nạn (3) 2.9 million 42,643 1.5% 215,000 29% (Motor Vehicle) Severe Sepsis (injuries) (4) 751,000 Source: (1) Ryan TJ, et al ACC/AHA Guidelines for management of patients with AMI JACC 1996; 28: 1328-1428 (2) American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update Available at: www.americanheart.org (3) National Highway Traffic Safety Administration Traffic Safety Facts 2003: A Compilation of Motor Vehicle Crash Data from the Fatality Analysis Reporting System and the General Estimates System Available at http://www.nhtsa.dot.gov/ (4) Angus DC et al Crit Care Med 2001;29(7): 1303-1310 Định nghĩa nhiễm khuẩn Infection Sự xâm nhập vi sinh vật vào mô SIRS Có ≥02 biểu  T >38oC or 90 L/P  Suy thận  Thở >20 L/P  Rối loạn đông máu  BC >12,000/mm3 or 10% BC non  Suy hô hấp Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch  Latate máu> mmol/L Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Chest 1992;101;1644-1655 Điều trị NKHN và sốc nhiễm khuẩn Hồi sức bước đầu (điều trị sớm hướng đến mục tiêu) (Early Goal Directed Therapy) Truyền dịch – Vận mạch – Sức bóp tim (huyết động) Kháng sinh Các vấn đề khác:  Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn  Lọc máu  Corticoide, bicarbonat, SF máu, chống đông, dự phòng loét TH Hồi sức bước đầu (Điều trị sớm hướng đến mục tiêu)  Tiến hành khoa nhận bệnh cấp cứu  Càng sớm tốt, có: • Dấu hiệu giảm tưới máu , hoặc • Tụt giảm Huyết áp động mạch hoặc • Tăng Lactate máu > mmol/L (BN ↓HA)  Không chờ đợi để nhập hồi sức tích cực (1C) Mục tiêu điều trị đầu (khi có dấu hiệu giảm tưới máu)  CVP: 12 – 16 cm H2O (16 – 20 cm H2O BN thở máy)  HAĐM trung bình  65 mm Hg  Lưu lượng nước tiểu  0.5 ml/kg/h  SvO2  65 % hoặc ScvO2  70%, không đạt • Truyền HCL nhằm đạt Hct ≥ 30% • Dobutamin (5-20 µg/kg/phút) trì ScvO2 > 70% Các gói công việc Hồi sức bước đầu (Cần hoàn thành đầu) Đo lactate máu Cấy máu trước dùng kháng sinh Sử dụng kháng sinh phổ rộng Truyền dịch nhanh (bolus) 30ml/kg tụt HA hoặc sốc Thử nghiệm truyền dịch chuẩn Fluid Challenge Protocol Baseline observation CVP (mmHg) 4 >7 Stop Increase after infusion 2 3 Continue infusion >232 2 >3 3 Increase after 10 wait Wait 10 Stop challenge Repeat challenge Source: Modified from Weil * *Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care Critical care: State of the art Soc Crit Care Med (A):1, 1980 [ cmH2O = 1,36 x mmHg] So sánh phân tích gộp 2012 Phân tích gộp từ 498/487/11/5+6 Kết cho thấy Định nghĩa kháng thuốc  MDR (Multidrug-Resistant): VK đa kháng thuốc • Không nhạy ≥ KS loại KS hoặc nhiều • Vd: S.aureus kháng với oxacillin, clindamycin, ciprofloxacin • VK Sinh ESBLs và các men sau này: “Tất đều là MDRs”  XDR (Extensively drug resistant): VK kháng thuốc diện rộng • Không nhạy ≥ KS tất các loại KS trừ hoặc loại KS • Hoặc nhạy ≤ loại KS (Vd: Acinetobacter nhạy với colistin)  PDR (Pan-drug resistant): VK kháng toàn • Không nhạy với tất KS tất các loại KS Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Number 3, March 2012 68 Những vũ khí tác dụng Ceftriaxone/ Cefotaxime ESBL No Ceftazidime, Cefepime Pip/Tazo, Cefo/Sulb Levoflox Ciproflox Amikacin Ertapenem Imipenem/ Meropenem Vancomycin, Linezolid No ±* ?* ?* Yes Yes No Pseu Acine No Yes Yes Yes Yes No Yes No MRSA No No No No No No No Yes ± * BL+BLIs có thể định cho các trường hợp NTT, NTOB, NTHH nhẹ; các KS này gây hiệu ứng chọn lọc kháng thuốc và không nên dùng trường hợp nhiễm khuận nặng VK sinh ESBLs ?* Aminoglycosides và Fluroquinolone không định điều trị kinh nghiệm nhiễm khuẩn sinh ESBLs vì phát sinh kháng thuốc mạnh; dùng KSĐ báo nhạy trường hợp nhẹ Liệu pháp xuống thang De-Escalation Therapy™ Giai đoạn 1: dùng KS phổ rộng có khả bao trùm mầm bệnh dự đoán theo kinh nghiệm để cải thiện kết điều trị ( TL tử vong, ngừa suy quan  thời gian nằm viện) Giai đoạn 2: xuống thang kháng sinh nhằm giảm tạo kháng thuốc cải thiện chi phí - hiệu Chọn kháng sinh theo kinh nghiệm?  Sử dụng kháng sinh phổ rộng (có thể diệt phần lớn mầm bệnh dự đoán) để khởi đầu điều trị, trước xác định chắn mầm bệnh  Khi có nhiều thông tin (VD: kết cấy máu), có thể thay đổi KS khác có phổ kháng khuẩn hẹp (đặc hiệu hơn) để tiêu diệt mầm bệnh xác định From Wikipedia, the free encyclopedia Tại chọn KS theo kinh nghiệm?  Vì điều trị nhiễm khuẩn nặng (đe dọa tính mạng) việc chọn lựa KS không thể chờ đợi đến có kết xác định mầm bệnh (thường cần đến 48h – 72h)  Tỷ lệ tử vong tăng 12% sau chậm trễ Nguy nhiễm mầm bệnh đa kháng  Điều trị kháng sinh 90 ngày trước  Hiện nhập viện ngày hoặc  Đang điều trị nơi có tỷ lệ nhiễm VK đa kháng cao  Có nhiều nguy VPCSYT: • Có nhập viện ngày hoặc 90d trước • Đã lưu trú sở chăm sóc tập trung • Có truyền dịch hoặc chăm sóc VT nhà (gồm KS) • Có lọc máu vòng 30 ngày • Có thành viên gia đình nhiễm mầm bệnh đa kháng  Mắc bệnh hoặc điều trị suy giảm miễn dịch Colistin Colistin có sẵn hai dạng muối sulfate sulfomethyl Dạng muối sulfomethyl colistin dùng cho truyền TM Colistin truyền TM có dạng colistimethate Mỗi lọ colistimethate, chứa  150 mg colistin base hoạt tính Mỗi milligram colistin base tương đương 30,000 UI Liều colistimethate gợi ý: • Ở người lớn CN thận BT: 2.5 - mg/kg/ngày chia 2-4 lần (3-9million UI/ngày) • Ở BN xơ nang 5- mg/kg/ngày chia lần Colistin nên dùng đơn trị liệu hay kết hợp?  Hạn chế đơn trị liệu: • Tái phát triển vi khuẩn sống sót • Nồng độ ngừa đột biến (Mutant Prevention Concentration - MPC90) colistin chống lại VK MDR cao gấp nhiều lần nồng độ HT liều khuyến cáo • Đào thải nhanh vào nt, trước → dạng họạt tính  So sánh kết hợp đơn trị liệu: Regimens Number Mortality Rates Combination therapy (Group Carbapenems + Colistin) 12 (8.3%) Monotherapy (One active drug) 37 27% (10/37) • Liều thấp để giảm độc tính Inappropriate empirical therapy 18 27.8% (5/18) • Ngăn ngừa kháng thuốc Inappropriate definitive therapy 14 28.6% (4/14) Antimicrob Agents Chemot 2009;53:1868-73 • Hiệu hiệp đồng LÝ DO chọn kết hợp với colistin ?  Colistin phá vỡ tính nguyên vẹn màng tế bào cách gây lỗ dò vết nứt  Do làm tăng tính nhạy cảm VK cho phép KS loại ưa nước rifampicin, carbapenems, glycopeptides tetracyclines vào tế bào  Đối với điều trị vi khuẩn XDR, chọn kết hợp với colistin để tránh colistin heteroresistance  Với liều sử dụng tại, cần phải có thời gian dài để colistin đạt nồng độ hiệu quả, dễ tạo hội sinh đề kháng  Sử dụng kháng sinh khác với liều cao tối ưu hóa PK/PD giúp bảo vệ colistin Chi phí hiệu khám chữa bệnh  Chi phí chữa bệnh tiền thuốc ngày điều trị  Chi phí chữa bệnh = tổng số tiền chi cho trình điều trị Điều trị từ đầu  rút ngắn thời gian nằm viện • Điều trị từ đầu  giảm tỷ lệ tử vong • Điều trị từ đầu  giảm kháng thuốc • Chi phí/hiệu dùng kháng sinh Chiến lược leo thang kháng sinh Chiến lược xuống thang kháng sinh chi phí +  lợi ích  chi phí +  lợi ích   thời gian nằm viện   thời gian nằm viện   tỉ lệ tử vong   tỉ lệ tử vong   kháng thuốc KS   kháng thuốc KS