Giáo trình Ung Thư Tế Bào Gan: Cập Nhật về Điều Trị

Ung Thư Tế Bào Gan: Cập Nhật về Điều Trị Việc điều trị ung thư tế bào gan đã có những tiến bộ đáng kể. Ngoài phương pháp truyền thống là phẫu thuật cắt bỏ, các phương pháp như ghép gan, phẫu thuật đông lạnh, thuyên tắc động mạch gan bằng hoá chất , tiêm ethanol xuyên da, cắt bỏ bằng sóng radio cũng đã đem lại những kết quả rất đáng khích lệ. Tiêm gel cisplatin xuyên da vào khối u là phương pháp mới nhất đầy hứa hẹn, còn đang trong vòng thử nghiệm A- Tổng Quan Xử lý tối ưu ung thư tế bào gan (HCC) dựa trên nhiều yếu tố như: kích thước, số lượng u, và vị trí (một hay 2 thuỳ) của khối u, sự liên quan của khối u đến hệ thống mạch máu của gan, tình trạng di căn xa, độ nặng của bệnh gan đi kèm (thang điểm Child-Pugh), bệnh nhân có thích hợp cho ghép gan hay không, các chức năng khác của cơ thể, và khả năng chuyên môn tại chỗ. Thời gian sống sót của bệnh nhân HCC đã có triệu chứng trung bình khoảng từ 2 đến 3 tháng. Thời gian để khối u tăng gấp đôi kích thước là từ 2 đến 3 tháng. Điều trị lý tưởng là làm sao để kéo dài cuộc sống của bệnh nhân mà không giảm sút chất lượng sống. HCC ít nhạy cảm với hoá trị toàn thân hoặc xạ trị, do đó chúng ta sẽ không bàn đến các chọn lựa điều trị đó. Các phương thức sau đây thường được áp dụng để điều trị HCC: + Phẫu thuật cắt bỏ + Ghép gan + Phẫu thuật đông lạnh xuyên qua da (cryosurgery) + Thuyên tắc hoá chất động mạch gan (Hepatic artery chemoembolization) + Tiêm ethanol xuyên qua da + Cắt bỏ bằng sóng radio, xuyên da hoặc phẫu thuật (Radiofrequency ablation, surgical and percutaneous) + Tiêm gel cisplatin (Cisplatin gel injection) B- Điều Trị Ngoại Khoa This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 780x580. Mặt phẳng ảo để cắt gan Phẫu thuật là phương thức điều trị được chọn lựa cho bệnh nhân HCC không xơ gan—hoặc những bệnh nhân xơ gan nhưng chức năng tổng hợp của gan còn tốt (Child A). Tuy nhiên, khi đến khám, chỉ khoảng 20% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật. Ở bệnh nhân chưa xơ gan, tử vong phẫu thuật là dưới 3% nếu được tiến hành bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, tỉ lệ này sẽ tăng 8% khi bệnh nhân đã xơ gan. Tỉ lệ sống sót sau 5 năm đối với phẫu thuật cắt bỏ là khoảng 35% (45% cho những u nhỏ, kích thước từ 2–5 cm). 1- Cắt Gan Phẫu thuật cắt gan đem đến tỉ lệ chữa lành bệnh cao nhất. Do đó, tất cả mọi bệnh nhân đều nên được đánh giá về khả năng điều trị phẫu thuật. Cắt bỏ phần gan chứa u sẽ đem đến khả năng khỏi bệnh và sống sót cao nhất trong những trường hợp ung thư được phát hiện sớm, chưa lan rộng trong gan hoặc di căn đến các cơ quan khác. HCC trên gan có cấu trúc bình thường: Phẫu thuật cắt bỏ là chỉ định điều trị tốt nhất Nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có thể được phẫu thuật. Không chỉ định phẫu thuật khi: 1) Khối u đã lan tràn đến các phần khác của gan và của cơ thể. Kích thước và vị trí của khối u (gần các mạch máu lớn) khiến cho phẫu thuật không an toàn vì có thể ảnh hưởng đến các chức năng quan trọng khác của gan. Xơ gan và các bệnh khác giới hạn khả năng mổ cắt bỏ an toàn. Các bệnh khác đi kèm khiến việc phẫu thuật nguy hiểm Gan có khả năng tái tạo khi một phần của nó bị cắt bỏ. Ở người bình thường, có thể cắt bỏ đến 75% của gan và phần còn lại sẽ tái tạo như cũ sau 6 tháng. Tuy nhiên, khi có xơ gan khả năng tái tạo bị hạn chế rất nhiều, đôi khi khiến những phẫu thuật cắt gan rộng trở nên nguy hiểm Cắt gan phải Có thể thực hiện rất nhiều kiểu cắt gan. Cắt toàn bộ một thuỳ gan (phải hoặc trái), cắt hơn một thuỳ (cắt thuỳ rộng), hoặc cắt phân thuỳ (một phần của thuỳ gan), cắt hạ phân thuỳ. Phẫu thuật dựa trên 8 phân thuỳ giải phẫu của gan. Cắt gan cần gây mê toàn thân và thời gian kéo dài khoảng 4 đến 5 giờ. Đường rạch da thường ở vùng hạ sườn phải. Đa số trường hợp không cần truyền máu. Bệnh nhân cần được nằm viện từ 4 đến 6 ngày. Có thể dùng phẫu thuật nội soi trong một số trường hợp cắt hạ phân thuỳ gan. Chống chỉ định phẫu thuật khi có vàng da lâm sàng không kèm tắc mật, dịch báng bụng , suy thận, thời gian prothrombin hoặc PPT (partial thromboplastin thrombosis) kéo dài. Tử vong phẫu thuật dưới 3% cho bệnh nhân không xơ gan so với 5–25% bệnh nhân xơ gan và phẫu thuật có thể được thực hiện ở 60% trường hợp bệnh nhân chưa xơ gan. Tuy không thể phẫu thuật ở đa số bệnh nhân xơ gan, sau cắt điều trị cắt gan, bệnh nhân xơ gan Child A hoặc xơ gan nhẹ có tiên lượng khá hơn đáng kể so với bệnh nhân xơ gan Child B hoặc C . Tỉ lệ sống sót 5 năm sau cắt gan do HCC khoảng 25–65%. Những yếu tố tiên lượng thuận lợi bao gồm 1) tế bào ung thư có độ biệt hoá cao, 2) u chưa xâm lấn mạch máu, 3) u có đường kính dưới 5 cm. Tử vong và bệnh tật sau phẫu thuật cắt u gan đã được cải thiện đáng kể ở những thập kỷ gần đây, chủ yếu do sự hiểu biết rõ ràng hơn về giải phẫu học, do các tiến bộ trong kỹ thuật mổ và chăm sóc hậu phẫu. Có thể thực hiện nhiều kiểu phẫu thuật cắt gan tuỳ thuộc vào độ lan rộng và vị trí của tổn thương, ví dụ: cắt thuỳ gan phải, cắt thuỳ gan trái, cắt thuỳ gan trái mở rộng (extended left hepatic lobectomy), cắt thuỳ gan phải mở rộng (extended right hepatic lobectomy), cắt phân thuỳ gan (hepatic segmentectomy) v.v. 2- Phẫu thuật đông lạnh (Cryosurgery) Nhiều phương pháp mới cắt bỏ u gan tại chỗ đã được triển khai nhằm mục đích tăng số lượng bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật. Phẫu thuật gan đông lạnh (Hepatic cryosurgery) là một trong những phương pháp điều trị trung gian ngày càng được sử dụng nhiều trong những năm gần đây. Kỹ thuật này dựa trên việc phá huỷ một vùng có giới hạn rõ rệt của gan bằng cách sử dụng nitrogen lỏng ở nhiệt độ dưới 0 độ. Gần đây, những tiến bộ mới trong việc dùng dụng cụ để đưa nitrogen hoá lỏng vào sâu trong mô kết hợp với kỹ thuật siêu âm trong phẫu thuật, đã mang đến khả năng thực hiện an toàn phẫu thuật cắt gan đông lạnh trên bệnh nhân ung thư gan. Phẫu thuật đông lạnh là kỹ thuật dùng nhiệt độ dưới 0 độ để tiêu diệt khối u. Trong đa số trường hợp, khối u bị phá huỷ nhưng không được lấy ra khỏi cơ thể. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách đặt một hoặc nhiều que thăm dò (cryoprobe) vào khối u dưới hướng dẫn của siêu âm. Nitrogen lỏng, ở nhiệt độ âm 190°C, chuyển dịch trong một hệ thống kín ở phần cuối que thăm dò sẽ tạo ra một quả cầu băng ở đầu que thăm dò . Quả cầu băng này sẽ bao trùm khối u và vượt ra khỏi khối u khoảng 1,5 cm. Khối u được đóng băng và làm tan chảy 2 lần trong thời gian trung bình khoảng 30 phút. Sau khi hoàn tất thủ thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi tại khoa săn sóc đặc biệt qua đêm và nằm viện từ 3-5 ngày. Phẫu thuật đông lạnh được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Phẫu thuật đông lạnh được thực hiện đơn độc hoặc kết hợp với phẫu thuật cắt gan. 3- Đốt bằng sóng radio (Radiofrequency Ablation=RFA) [ Đốt bằng sóng radio là một kỹ thuật mới dùng một que dò được đốt nóng để tiêu huỷ khối u trong gan. Đưa một đầu dò mỏng vào khối u dưới hướng dẫn của siêu âm. Dùng điện tạo ra nhiệt (80–100°C) để tiêu huỷ khối u. RFA được chỉ định cho những khối u nhỏ trong gan với rất ít tác dụng phụ. Lợi điểm của phương pháp này là có thể thực hiện trong phòng mổ lúc đang tiến hành phẫu thuật nội soi hoặc bằng kỹ thuật xuyên qua da. Giống như phẫu thuật đông lạnh, RFA cũng có thể dùng kết hợp với phẫu thuật cắt gan. Đầu tiên, dùng phẫu thuật cắt bỏ một số khối u lớn, số còn sẽ tiêu diệt bằng RFA 4- Ghép Gan Đối với những bệnh nhân có khối u nhỏ trên nền xơ gan tiến triển (Child B hoặc Child C) ghép gan là biện pháp được chọn dùng. Phẫu thuật Ghép gan: Cắt ngang tĩnh mạch chủ dưới, ống mật chủ, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, cắt bỏ túi mật, loại bỏ gan bệnh, rồi ghép gan người cho vào đúng vị trí. Tỉ lệ sống sót 5 năm đối với những bệnh nhân có khối u nhỏ (một u <5cm hoặc 2 u <3cm) là 50-60%. Các u biệt hoá kém có xâm nhập mạch máu hoặc u lớn có tiên lượng xấu hơn. Trước đây, thường quan niệm rằng u ở cả 2 thuỳ gan sẽ có tiên lượng xấu hơn sau ghép gan, nhưng theo một nghiên cứu mới đây cho thấy u ở một hoặc cả 2 thuỳ đều có tỉ lệ sống sót ngang nhau. Những bệnh nhân không là đối tượng của phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan cần được xem xét để thực hiện các biện pháp điều trị khác bao gồm phẫu thuật đông lạnh (cryosurgery), thuyên tắc hoá chất động mạch gan (chemoembolization), tiêm ethanol, tiêm cisplatin hoặc đốt u bằng sóng radio (RFA). 5- Trị liệu bằng XQuang Can Thiệp (Interventional Radiological Therapy) Đó là phương pháp Thuyên tắc động mạch gan bằng hoá chất (Hepatic Artery Chemoembolization). Hoá xạ trị động mạch gan (Hepatic artery chemoradiation ) là phương pháp thường được dùng nhất để xử lý những khối u không thể phẫu thuật. Đa số các khối u gan được cung cấp máu nuôi từ hệ động mạch gan, khác với các tế bào gan bình thường nhận máu nuôi chủ yếu từ hệ thống tĩnh mạch cửa. Thuyên tắc hoá chất động mạch về lý thuyết sẽ có nhiều ưu điểm hơn so với truyền hoá chất tĩnh mạch vì nó đưa thuốc với nồng độ cao trực tiếp đến khối u đồng thời ngăn chặn dòng máu nuôi u. Kỹ thuật này khiến khối u thiếu oxygen và làm nồng độ thuốc trong khối u tăng gấp 10-25 lần so với tiêm tĩnh mạch thông thường. Sau một tháng làm thuyên tắc hoá chất, thuốc vẫn còn hiện diện trong khối u. Trên 85% lượng thuốc sử dụng bị kiềm toả trong gan, giúp tối thiểu hoá sự nhiễm độc toàn thân. Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy có cải thiện sống sót đáng kể sau trị liệu thuyên tắc hoá chất. TACE (Transcutaneous Artery Chemo-Embolization): Catheter đưa xuyên qua da vùng bẹn vào động mạch đùi đến động mạch gan. Hỗn hợp hoá chất gây thuyên tắc được bơm vào khối u qua catheter. Gần đây thủ thuật thuyên tắc hoá chất còn được dùng cho những trường hợp u di căn khu trú tại gan. Ung thư đại tràng (colon carcinoma) thường gây di căn, 10% trường hợp di căn chỉ khu trú ở gan. Việc dùng thuyên tắc hoá chất động mạch trong những trường hợp này đem lại lợi ích cho người bệnh. Thuyên tắc hoá chất đã trở thành điều trị chọn lựa cho những HCC không thể phẫu thuật, cho những u thần kinh-nội tiết của gan các carcinoids ở gan, và là biện pháp nhiều hứa hẹn cho những trường hợp ung thư đại tràng đã có di căn khu trú ở gan. Hình ảnh khối ung thư gan sau khi thực hiện TACE 6- Tiêm ethanol xuyên qua da (Percutaneous Ethanol Injection) Tiêm ethanol xuyên qua da vào khối u gan dưới hướng dẫn của siêu âm (ultrasound-guided percutaneous ethanol injection) được mô tả lần đầu năm1983. Đầu tiên, phương pháp này được dùng để điều trị những khối u đường kính dưới 5 cm và với số lượng dưới 3 khối u. Phương pháp tiêm ethanol đã được chứng minh là hiệu quả hơn cho ung thư tế bào gan HCC so với các tổn thương di căn. Thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm. Đưa một kim nhỏ vào mặt sau khối u, bơm chậm ethanol vào tổn thương. Bệnh nhân được tiêm một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi khối u bảo hoà hoàn toàn. Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh bao gồm cả CT scan lẫn MRI 1 tháng sau thủ thuật, rồi mỗi 4 tháng sau để kiểm tra diễn biến của khối u. Những dữ liệu mới công bố gần đây cho thấy có tăng tỉ lệ sống sót khi điều trị bằng tiêm ethanol xuyên qua da ở những bệnh nhân được chẩn đoán HCC nhưng chỉ có một tổn thương nhỏ và không có bệnh lý gan đi kèm. Kết quả sẽ kém thuyết phục đối với khối u to hơn và những trường hợp ung thư đại tràng di căn gan. [...]... Do phương pháp này đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng nên những tiêu chuẩn chọn bịnh rất gắt gao: Những khối u kích thư c >7cm sẽ không được nhận điều trị Bước đầu đã có nhiều dữ liệu hứa hẹn đến từ Châu Âu và Châu Á, nhưng việc lượng giá vẫn cần được tiếp tục Phác đồ điều trị HCC Albatros Tài liệu tham khảo Hepatocellular carcinoma The JOHNS HOPKINS UNIVERSITY April-2008 ... đầy hứa hẹn cho việc điều trị những trường hợp u gan không thể phẫu thuật Phương pháp này mới triển khai và những bước thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành tại Mỹ Kỹ thuật tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm tương tự tiêm ethanol xuyên qua da Đưa một kim nhỏ vào vị trí sâu nhất của khối u rồi bơm gel cisplatin Gel sẽ thấm dần vào u và đóng vai trò chuyển tải cho thuốc hoá trị Do phương pháp này . Ung Thư Tế Bào Gan: Cập Nhật về Điều Trị Việc điều trị ung thư tế bào gan đã có những tiến bộ đáng kể. Ngoài. với hoá trị toàn thân hoặc xạ trị, do đó chúng ta sẽ không bàn đến các chọn lựa điều trị đó. Các phương thức sau đây thư ng được áp dụng để điều trị HCC: