CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA: SUY TIM

Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA: SUY TIM HUỲNH VĂN MINH * TÓM TẮT Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng suy chức bơm máu không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa thể Tỉ lệ mắc phải bệnh ngày gia tăng vấn đề dịch tễ học, đặc biệt đối tượng người cao tuổi Những tiến đáng kể thực nhằm cải thiện tỉ lệ bệnh tỉ lệ tử vong bệnh suy tim tâm thu Những tiến rõ ràng liệu pháp dùng thuốc Nhấn mạnh vai trò ngày quan trọng dụng cụ trợ thất bệnh nhân NYHA IV cho thấy mặt hạn chế liệu pháp dùng thuốc nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ trợ thất ABTRACTS Heart failure is a clinical syndrome characterized by impaired pumping function, therefore does not meet the body’s metabolism Incidence of this disease is increasing and is a matter of epidemiology, particularly in elderly subjects The significant progress has been made to improve the rate of disease and mortality in systolic heart failure These developments are quite clear in the drug therapy The increasing emphasis on the important role of ventricular support devices for patients with NYHA IV also shows the limitations of drug therapy for patients using ventricular support tools Giới thiệu Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng suy chức bơm máu không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa thể Tỉ lệ mắc phải bệnh ngày gia tăng vấn đề dịch tễ học, đặc biệt đối tượng người cao tuổi, theo ước tính Hoa Kỳ có 65 triệu người mắc phải bệnh vào năm 2020 (1) Theo thống kê năm 2005 Hoa Kỳ dự báo có 5,3 triệu người mắc bệnh suy tim 25% số họ mắc bệnh suy tim giai đoạn cuối (2) Tỉ lệ làm 60,000 bệnh nhân chết suy tim giai đoạn cuối năm 250,000 người chết năm mắc phải bệnh suy tim (3,4) 78 * GS.TS, Chủ tịch Hội tim mạch học Miền Trung - Đại học Y dược Huế KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC Liệu pháp dùng thuốc 2.1 Thuốc ức chế bêta Suy tim làm phóng thích phân tử tín hiệu hoạt động sinh học – gọi “đáp ứng thần kinh nội tiết”, chế bù trừ nhằm trì cung lượng tim huyết áp Mặc dù ban đầu có lợi, sau thời gian gây rối loạn chức tâm thất trái tiến triển Điều đưa tới nghiên cứu bước ngoặt cho thấy việc điều trị thuốc ngăn chặn hoạt động chất trung gian sinh học làm giảm tỉ lệ tử vong, đồng thời cải thiện tình hình bệnh ngăn chặn chế bù trừ thể Hiệu làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân điều trị thuốc ức chế β rõ với Metoprolol nghiên cứu MERIT – HF, Bisoprolol nghiên cứu CIBIS- II Carvedilol nghiên cứu COPERNICUS, kết hợp khái niệm chế tiện ích cho thấy tính hợp lý liệu pháp bắt buộc với việc loại thuốc (5,6) Với kết minh chứng tích cực hiệu trên, Ức chế β liệu pháp hàng đầu bệnh nhân bị suy tim tâm thu Tuy nhiên, bác sỹ thận trọng thường lưu ý đến tác động bất lợi Ức chế β việc điều trị suy tim không sử dụng cho bệnh nhân suy tim NYHA- IV Mặc dù MERIT – HF COPERNICUS có nghiên cứu bệnh nhân có triệu chứng suy tim NYHA- IV, 02 nghiên cứu có giá trị thấp, 4% 3% Bệnh nhân suy tim NYHA- IV không đại diện nghiên cứu COMET (7), với 4% bệnh nhân phân loại nhóm Trong nghiên cứu CIBIS II năm 1999, bệnh nhân NYHA- IV lại chiếm tỉ lệ lớn 17% Những bệnh nhân nghiên cứu có phân suất tống máu tâm thất trái (EF) ≤ 35% điều trị thuốc lợi tiểu ức chế men chuyển tuần, loại trừ bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 100mmHg Nghiên cứu kết thúc sớm tác dụng giảm tỉ lệ tử vong Bisoprolol chứng minh Ức chế β không gây nguy hiểm bệnh nhân có triệu chứng nặng Phân tích nhóm nhỏ bệnh nhân cho thấy giảm tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân NYHA- IV Nghiên cứu COPERNICUS bệnh nhân có triệu chứng NYHA- III IV, loại trừ bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 85mmHg, kết thúc sớm giảm tỉ lệ tử vong, chứng tỏ lợi ích nghiên cứu trước áp dụng bệnh nhân suy tim nặng Trên thực tế, nhóm bệnh nhân sử dụng Carvedilol so với nhóm giả dược yêu cầu ngưng điều trị tạm thời tác dụng phụ nguyên nhân khác nguyên nhân tử vong Kết hợp nghiên cứu này, việc giảm tử vong rõ ràng Ức chế β so với cấp độ suy tim giúp an tâm độ an toàn tự tin hiệu điều trị Nguyên tắc điều trị “ bắt đầu liều thấp tăng chậm” chiến lược nghiên cứu thử nghiệm gia tăng hiệu điều trị liệu pháp dùng Ức chế β mang lại thành công bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu COPERNICUS, khởi trị sử dụng carvedilol với liều 3.125mg lần/ngày tăng dần 02 tuần đạt mức 25mg lần/ngày đạt liều tối đa Khả không chịu đựng ban đầu liều định nghĩa không sử dụng vĩnh viễn cố gắng bổ sung để gia tăng liều điều trị 79 Bộ Giáo dục Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân mang lại hiệu chậm tăng liều thay thuốc ức chế β khác Mặc dù, thuốc Ức chế β chống định trường hợp sốc nặng thường không sử dụng bệnh nhân điều trị Dobutamine, bệnh nhân điều trị Ức chế β xuất viện chứng minh có tỉ lệ tử vong thấp 31–180 ngày (8) Phân tích gần nghiên cứu COMET cho thấy nguy tử vong cao bệnh nhân không tiếp tục sử dụng Ức chế β giảm liều, điều lý giải phần tiền sử sử dụng thuốc (9) Kết phù hợp với nghiên cứu OPTIMIZE – HF sử dụng liên tục liệu pháp Ức chế β bệnh nhân nhập viện suy tim bù có liên quan với nguy tử vong sau xuất viện thấp Tóm lại, kết thu khuyến khích bác sĩ tiếp tục sử dụng Ức chế β, chí bệnh nhân suy tim bù Nếu thực tế lâm sàng không mong muốn, việc giảm liều từ từ tốt chấm dứt đột ngột làm tăng nguy phản ứng ngược lại Ức chế β (10) 2.2 Ức chế men chuyển/chẹn thụ thể Angiotensin II Ức chế men chuyển trở thành liệu pháp chuẩn mực điều trị suy tim sau nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên chứng minh việc giảm rõ rệt tỉ lệ tử vong với loại ức chế men chuyển: enalapril captopril (11,13) Đối lập với ức chế β chỗ ban đầu thuốc có tác dụng nhanh bệnh nhân suy tim nhẹ, ức chế men chuyển theo nghiên cứu CONSENSUS lại có tác dụng nhanh bệnh nhân suy tim NYHA IV Nhóm nghiên cứu CONSENSUS thực 253 bệnh nhân NYHA III IV điều trị thuốc lợi tiểu, digoxin thuốc gây giãn mạch khác Việc sử dụng Enalapril làm giảm tỉ lệ tử vong vòng tháng (so với nhóm giả dược) khoảng 40% (từ 44% - 26%), giảm tỉ lệ tử vong vòng 12 tháng khoảng 31% (từ 52% - 36%) Kết kéo dài năm giảm nguy 30%, trung bình giai đoạn 10 năm nghiên cứu (14) Những nghiên cứu nhằm thăm dò thành phần trục thần kinh nội tiết bao gồm nghiên cứu: SAVE, Val – HeFT, CHARM – Added, HEAAL có số lượng bệnh nhân NYHA- IV ít, kết tương thích với nghiên cứu CONSENSUS, hai nghiên cứu mang lại kết sử dụng chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) bệnh nhân NYHA- II III, mở rộng sử dụng chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) nhóm bệnh nhân NYHA- IV (15,16) Nghiên cứu ELITE II nghiên cứu lâm sàng mù đôi sàng lọc so sánh Losartan với Captorpil điều trị suy tim (17) Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân ≥ 60 tuổi có triệu chứng NYHA II – IV EF < 40% Chỉ có 5% số bệnh nhân NYHA- IV, 43% bệnh nhân NYHA III Sự khác biệt tỉ lệ tử vong nhóm ý nghĩa thống kê, bật tương đương chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) ức chế men chuyển thực hành lâm sàng Tuy nhiên, khả không đáp ứng chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) ức chế men chuyển cần ý chất dự báo Năm 2003, kết nghiên cứu Kittelson cho thấy bệnh nhân sử dụng dụng cụ trợ thất có cấy ghép tim không đáp ứng với ức chế men chuyển tăng huyết áp, tăng kali huyết, suy thận mạn ho tỉ lệ tử vong tăng gấp 2,5 lần (18) Tỉ lệ tử vong bệnh nhân không đáp ứng 57% bệnh nhân sử dụng 80 KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC ức chế men chuyển khoảng thời gian điều trị 8,5 tháng 22% 2.3 Kháng aldosterone Có minh chứng cho thấy ức chế men chuyển thời gian ngắn làm suy giảm trình tiết aldosterone (19), hormone đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh suy tim Aldosterone góp phần giữ muối, làm tăng tiết Magie, kali, giúp kích hoạt thần kinh giao cảm ức chế đối giao cảm, xơ hóa mạch tim, giảm nhạy cảm receptor, gây tổn thương mạch máu, ngăn cản tương thích động mạch (20,21) Kháng andosterone Spironolactone liệu pháp quan trọng kể từ năm 1999 theo nghiên cứu RALES (22) Trong nghiên cứu này, tất bệnh nhân có tiền sử suy tim NYHA IV lúc nhập viện Spironolactone giúp giảm nguy tử vong bệnh tim nguyên nhân khác, trình điều trị bệnh viện bệnh tim tử vong kết hợp nguyên nhân bệnh tim trình điều trị bệnh tim (23) Giảm nguy tương ứng tỉ lệ tử vong 30% so với nhóm giả dược Spironolactone giúp cải thiện triệu chứng suy tim kèm với cải thiện cấp độ NYHA Liệu pháp y học nghiên cứu mang lại kết khả quan 11% bệnh nhân có sử dụng ức chế β Khi khảo sát độ an toàn Spironolactone bên phạm vi nghiên cứu lâm sàng nghiên cứu gia tăng tăng kali huyết đe dọa tính mạng bệnh nhân hạn chế việc sử dụng Spironolactone Gần đây, so sánh kết bệnh nhân NYHA II điều trị với Eplerenone nhóm giả dược nghiên cứu EMPHASIS cho thấy kết khả quan nhóm bệnh nhân sử dụng ức chế men chuyển ức chế β khẳng định giá trị kháng aldosterone điều trị (24) 2.4 Thuốc giãn mạch Đặc điểm kích hoạt thần kinh nội tiết chứng suy tim điển hình làm co mạch hệ thống làm giảm hiệu suất tim, bác sĩ sử dụng thuốc giãn mạch để điều trị cho bệnh nhân suy tim (25, 26) Nghiên cứu điển hình chứng minh vai trò thuốc giãn mạch điều trị suy tim mạn tính nghiên cứu VHEFT – I (27) Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tử vong giảm nhờ liệu pháp kết hợp ISDN/hydralazine so với nhóm giả dược điều trị digoxin thuốc lợi tiểu Nghiên cứu không sử dụng ức chế men chuyển Tỉ lệ tử vong giảm từ 38%, 25% 23% tương ứng với 1, năm điều trị Trong nghiên cứu VHEFT – II, enaplaril lựa chọn liệu pháp kết hợp thuốc trước (12) Theo đó, người ta sử dụng kết hợp ISDN/hydralazine ức chế men chuyển chẹn thụ thể Angiotensin không lựa chọn Cả hai nghiên cứu có tỉ lệ bệnh nhân NYHA IV 1 ng/mL) có tỉ lệ tử vong cao Vì vậy, dựa vào kết giữ nồng độ Digoxin