Độ trong GM Loại MG Trong Mờ Đục Tổng số Phần trước giác mạc n 13 13 6 32 % 40,6 40,6 18,8 100 Giác mạc toàn bộ n 6 1 1 8 % 75,0 12,5 12,5 100 p 0,17
Tỷ lệ mắt có giác mạc trong sau GGMLTS 12 tháng ở nhóm sử dụng mảnh ghép tồn bộ 75% và nhóm sử dụng phần trước giác mạc là 40,6%. Sự khác biệt tỷ lệ kết quả độ trong giác mạc trong hai nhóm này khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.4.3. Kết quả thị lực theo loại giác mạc ghép
Biểu đồ 3.4. Kết quả thị lực theo loại giác mạc ghép
Số mắt có thị lực ≥ 20/400 sau GGMLTS 1 năm ở nhóm sử dụng giác mạc toàn bộ là 62,5% và nhóm sử dụng phần trước giác mạc là 53,1%. Sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.
25 21.9 34.4 15.6 3.1 37.5 0 50 12.5 0 0 10 20 30 40 50 60 ST(+) - <20/1200 20/1200 - <20/400 20/400 - < 20/200 20/200 - < 20/60 ≥ 20/60 Thị lực sau mổ
Chương 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
Dựa trên kết quả nghiên cứu thu được, chúng tôi rút ra một số nhận xét về kết quả, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị VLGM nhiễm trùng như sau.
4.1. Kết quả phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
Tổn thương của bệnh nhân VLGM nhiễm trùng là tình trạng nhiễm trùng tại giác mạc, giác mạc mất cấu trúc giải phẫu bình thường nên nghiên cứu GGMLTS trên bệnh nhân VLGM nhiễm trùng thủng và dọa thủng của chúng tơi mục đích chính là loại trừ nhiễm khuẩn tái tạo cấu trúc giác mạc và bảo tồn nhãn cầu.
4.1.1. Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
Trong nghiên cứu, 43 mắt VLGM nhiễm trùng thủng hoặc dọa thủng đã được điều trị bằng ghép giác mạc lớp trước sâu. Tất cả các mắt VLGM nhiễm trùng này đều được điều trị tích cực bằng các thuốc chống nhiễm trùng như kháng sinh, thuốc chống nấm, thuốc kháng vi-rút, dinh dưỡng giác mạc và các biện pháp hỗ trợ khác. Tuy nhiên, tổn thương giác mạc vẫn tiến triển rộng và sâu hơn gây thủng hoặc dọa thủng giác mạc. Sau điều trị GGMLTS, 40 mắt loại trừ được nhiễm trùng và bảo tồn được nhãn cầu. Đây là một kết quả khá khả quan vì nếu khơng được ghép giác mạc, việc bỏ nhãn cầu là khó tránh khỏi.
Bảng 4.1. Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
Tác giả Nguyên nhân VLGM Bảo tồn nhãn
cầu (%) Số mắt ghép Ansu và cs (2009)15 Vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba 88,5 26 Li và cs (2011)54 Vi khuẩn, nấm và Herpes simplex 96,6 59 Ang và cs (2012)90 Vi khuẩn, nấm và Herpes simplex, các bệnh lý khác 92,1 127 Wang và cs (2018)91 Vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba, các bệnh lý khác 91,6 462 NT Hồng và cs (2021)
Vi khuẩn, nấm, Herpes simplex và Microsporidia
93,0 43
Một số tác giả đã báo cáo kết quả GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng có tỷ lệ thành cơng dao từ 88,5% đến 96,6%. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tơi cũng có điểm tương đồng so với các nghiên cứu trên. Kết quả này thể hiện vai trị của GGMLTS có thể loại trừ hết nhiễm trùng, bảo tồn được nhãn cầu, cũng như giữ lại được lớp nội mô khỏe mạnh. Một ưu điểm nữa của GGMLTS là có thể ghép giác mạc điều trị trong điều kiện khơng có giác mạc đủ tiêu chuẩn GGMX.
Phân tích nguyên nhân chủ yếu gây thất bại sau ghép GMTS là các bệnh lý bề mặt nhãn cầu do quá trình viêm kéo dài, VLGM nhiễm trùng tái phát, nhuyễn giác mạc sau ghép và chậm biểu mơ hóa kéo dài.54,90,92 Các tác giả đều thống nhất GGMLTS có nhiều ưu điểm khi điều trị VLGM có nguy cơ
cao. Thứ nhất, GGMLTS về cơ bản là một phẫu thuật không đi vào nội nhãn, giúp tránh các biến chứng xuất huyết và viêm nội nhãn. Đây là một ưu điểm để phẫu thuật viên có thể chỉ định GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng ở giai đoạn sớm mà không gây nguy cơ nhiễm trùng nội nhãn do phẫu thuật.59 Can thiệp ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm các tổn thương về mặt giải phẫu và chức năng của bề mặt nhãn cầu như tân mạch giác mạc, mất tế bào nội mơ, thậm chí dọa thủng và thủng giác mạc giúp kết quả phẫu thuật cao hơn. Thứ hai, GGMLTS làm giảm đáng kể số lượng và thời gian điều trị bằng corticosteroids sau phẫu thuật, do đó làm giảm các tác dụng phụ bao gồm nhiễm trùng tái phát, đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp.90,91 Điều này cực kỳ quan trọng đối với những bệnh nhân bị VLGM do nấm, sử dụng liều cao corticosteroids tại chỗ sau phẫu thuật có thể dẫn đến VLGM tái phát.59,78 Nhược điểm chính của GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng là giữ lại một phần nhu mơ có thể dẫn đến tái phát nhiễm trùng. Xie và cộng sự (2002) đã GGMLTS điều trị VLGM do nấm, có 7,3% (3 trường hợp) thất bại chuyển sang ghép giác mạc xuyên, lấy mảnh giác mạc nuối cấy và làm mơ bệnh học có 2/3 trường hợp cịn nấm trong lớp nhu mơ sâu sát với màng Decemet.78 Vì vậy, các kỹ thuật khác nhau đã được sử dụng để có thể lấy hết lớp nhu mô và bộc lộ màng Descemet, chẳng hạn như kỹ thuật “bong bóng lớn”. Gao và cộng sự (2014) đã GGMLTS điều trị 23 mắt VLGM do nấm bằng kỹ thuật “bóng khí lớn”, khơng mắt nào bị VLGM tái phát sau phẫu thuật.57
Trong nghiên cứu, ba trường hợp VLGM nhiễm trùng điều trị không thành công bằng phẫu thuật GGMLTS do VLGM nhiễm trùng tái phát, điều trị nội khoa sau ghép thất bại. Cả ba trường hợp được ghép giác mạc xuyên. Sau GGMX, hai mắt hết nhiễm trùng, bảo tồn được nhãn cầu và một mắt viêm nội nhãn, phải múc nội nhãn.
Hai trường hợp thất bại là các mắt VLGM do Microsporidia tổn thương rộng và dọa thủng. Sau GGMLTS, viêm giác mạc tái phát tại diện ghép. Tuy được điều trị nội khoa tích cực nhưng vẫn thất bại, phải ghép giác mạc xuyên, thậm chí phải múc nội nhãn. GGMLTS điều trị VLGM do Microsporidia là vấn đề đang nổi lên trong thời gian gần đây.81 Năm 2000, Font và các cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm nhu mô giác mạc do tác nhân này, được GGMLTS nhưng tái phát phải GGMX.72 Tác giả cũng khuyên cáo việc GGMLTS điều trị VLGM do Microsporidia cần được cân nhắc vì rất khó có thể lấy hết tác nhân gây bệnh. Tương tự, Sabhapandit và cộng sự (2016) GGMLTS điều trị 3 mắt VLGM do Microsporidia, kết quả sau 10 tháng VLGM tái phát cả 3 trường hợp phải chuyển sang ghép giác mạc xuyên, kết quả xét nghiệm mảnh giác mạc vẫn cịn Microsporidia ở lớp nhu mơ sâu. Trái ngược lại, Ang và cộng sự (2009) đã công bố một trường hợp phẫu thuật GGMLTS điều trị thành công VLGM do tác nhân này. Tác giả cho rằng phẫu thuật này có thể là một phương pháp thay thế GGMX trong điều trị VLGM do Microsporidia.82 Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 2 trường hợp VLGM do Microsporidia, cả 2 trường hợp được GGMLTS đều thất bại phải chuyển ghép giác mạc xuyên. Điều trị VLGM do Microsporidia khơng có phương pháp điều trị nội khoa hiệu quả, nên điều trị phẫu thuật dường như là một lựa chọn hợp lý. Tuy nhiên, thời điểm phẫu thuật, kỹ thuật GGMX hay GGMLTS còn nhiều tranh cãi. Trong điều kiện khan hiếm giác mạc như hiện nay tại Việt Nam, chỉ định GGMLTS là một lựa chọn tốt để loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu và thị lực cho người bệnh.
Ficker và cộng sự (1989) ghép giác mạc trên mắt VLGM do Herpes simplex, tỷ lệ VLGM tái phát là 16% và chủ yếu là viêm loét biểu mô giác mạc (89%).93 Tác giả cho rằng các yếu tố liên quan đến kích hoạt tái phát VLGM gồm các thủ thuật, phẫu thuật bổ sung sau ghép và lỏng chỉ khâu. Phần lớn (79%) các trường hợp tái phát xảy ra trong vòng 12 tháng sau ghép. VLGM tái phát có thể là yếu tố thuận lợi gây ra thải ghép với 23% số mắt.
Điều trị nội khoa trên các mắt VLGM tái phát này để lại các biến chứng nặng nề như thủng giác mạc (10%), sẹo và đục giác mạc (57%). Tương tự, Ren và cộng sự (2016) GGMLTS điều trị sẹo và đục giác mạc do Herpes simplex, có 8 mắt (8,9%) VLGM tái phát. Sau tái phát được điều trị nội khoa tịch cực nhưng có 3 mắt thải ghép nhu mơ và 3 mắt mất bù nội mô phải chuyển sang ghép giác mạc xuyên.94 Benlloch và cộng sự (2021) phân tích các nguyên nhân thất bại của ghép giác mạc nhận thấy GGMLTS thất bại do VLGM tái phát do Herpes simplex là 18,9%.92 Các nghiên cứu cho thấy rằng VLGM do Herpes simplex tái phát sau ghép giác mạc là một trong các nguyên nhân chính gây thất bại ghép và để lại những biến chứng nặng nề. Vì vậy, các tác giả khuyến cáo liệu pháp kết hợp thuốc kháng vi-rút toàn thân với ức chế miễn dịch tại chỗ ngay sau khi ghép giác mạc. Kết quả của các nghiên cứu cũng đã khẳng định sử dụng Acyclovir đường uống sau ghép giác mạc điều trị VLGM do Herpes simplex làm giảm tỷ lệ VLGM tái phát. Tỷ lệ thất bại ghép, tân mạch mảnh ghép và glơcơm cũng giảm có ý nghĩa thống kê ở các bệnh nhân được dùng Acyclovir sau ghép. Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân VLGM do Herpes simplex đều được sử dụng Acyclovir đường uống ngay sau ghép và kéo dài 1 năm sau mổ. Tuy nhiên vẫn có một mắt VLGM do Herpes simplex tái phát sau 2 tháng ghép, điều trị nội khoa thất bại phải GGMX.
Một đặc điểm chung của các mắt thất bại trong nghiên cứu là VLGM tái phát đều xuất hiện ở diện ghép. Đây là một vị trí đặc biệt khó xử lý. Vi sinh vật gây bệnh nằm sâu trong giao diện giữa mảnh ghép và nền ghép. Thuốc tra mắt thâm nhập sâu vào giác mạc thường có giới hạn và khơng đạt được nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm trùng. Điều trị nội khoa đã được chứng minh là loại bỏ nhiễm trùng thành cơng chỉ khoảng 13,3–24,2% các trường hợp này, cịn lại tỷ lệ cao cần can thiệp phẫu thuật.95,96 Việc lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào phẫu thuật lần đầu. Trường hợp nhu mô giác mạc của nền ghép đủ để duy trì bảo tồn nhãn cầu tạm thời thì có thể lấy bỏ mảnh ghép và điều trị thuốc chống nhiễm trùng.96 Điều này giúp giảm lượng vi sinh
vật và tạo điều kiện thuận lợi cho thuốc tác động trực tiếp vào vùng tổn thương. Khi nhiễm trùng đã ổn định, có thể xem xét GGMLTS lần thứ 2.96,97 Trường hợp VLGM tái phát thâm nhiễm hết chiều dày nền ghép, có nguy cơ viêm nội nhãn thì nên chuyển GGMX.97
Để hạn chế tỷ lệ thất bại do VLGM nhiễm trùng tái phát, các tác giả cho rằng nên sử dụng thuốc kháng sinh tại chỗ gồm fluoroquinolones và cephalosporin và aminoglycoside trong các trường hợp VLGM do vi khuẩn. Điều trị chống nấm như natamycin, amphotericin B và voriconazole thường được sử dụng kết hợp thuốc kháng nấm toàn thân sau GGMLTS điều trị VLGM do nấm. Viêm loét giác mạc do Herpes simplex sau phẫu thuật tiếp tục sử dụng thng kháng vi rút tồn thân và tại chỗ. Sử dụng kháng sinh phổ rộng phòng bội nhiễm tra mắt đến khi biểu mơ hóa hồn tồn.95 Tất cả các trường hợp nên được theo dõi chặt chẽ những tiến triển lâm sàng và kết quả vi sinh để điều chỉnh thuốc điều trị cho phù hợp.
Khi so sánh kết quả loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu của nghiên cứu với nghiên cứu khác sử dụng phẫu thuật GGMX điều trị VLGM ở cùng một địa điểm là khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương thấy rằng kết quả của hai nghiên cứu tương tự nhau với tỷ lệ thành công lần lượt là 93,0% và 92,9%.86 Tuy việc so sánh này có nhiều điểm khơng tương đồng như mức độ nặng của VLGM, chất lượng giác mạc ghép nhưng điều này thể hiện rằng GGMLTS cũng là một phương pháp điều trị VLGM nhiễm trùng có hiệu quả tương đương GGMX trong điều kiện khơng có giác mạc đủ tiêu chuẩn.
Như vậy, GGMLTS là một phương pháp hiệu quả, an toàn điều trị VLGM nhiễm trùng với tỷ lệ thành cơng có thể lên tới hơn 90%. Tỷ lệ thành công này tương đương với tỷ lệ thành công của GGMX điều trị VLGM nhiễm trùng. Ưu điểm của GGMLTS là có thể thực hiện trong điều kiện khơng có giác mạc ghép đủ tiêu chuẩn GGMX.
4.1.2. Kết quả độ trong giác mạc
Độ trong giác mạc đóng một vai trị rất quan trọng tới thị lực, đặc biệt là sau ghép giác mạc. Trong GGMLTS độ trong giác mạc phụ thuộc vào mảnh ghép, nền ghép và diện ghép, khi một trong ba thành phần này mờ đục sẽ làm giảm độ trong của giác mạc.58