Chương 1 TỔNG QUAN
1.3. Phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị VLGM nhiễm trùng
1.3.3. Các biến chứng của phẫu thuật
Phẫu thuật GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng là một phẫu thuật khó, phức tạp. Vì vậy, các biến chứng của phẫu thuật cũng có thể thường gặp và đa dạng.
1.3.3.1. Thủng màng Descemet
Đây là biến chứng đặc trưng và thường gặp nhất trong GGMLTS, tỷ lệ thủng màng Descemet dao động từ 4% tới 20%.51,64 Tỷ lệ này phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật. Các lỗ thủng màng Descemet nhỏ gặp tỷ lệ cao nhất khi sử dụng kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp và thấp nhất khi dùng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar.
Thủng màng Descemet có thể xảy ra ở bất kỳ thì phẫu thuật nào, bao gồm thì khoan giác mạc, tách lớp nhu mơ và khâu. Việc xử lý biến chứng này phụ thuộc vào kích thước, vị trí và thời điểm xuất hiện lỗ thủng. Nếu lỗ thủng xuất hiện ngay trong thì khoan giác mạc, có thể khâu lỗ thủng và tiếp tục tách lớp. Chú ý, khi khâu mảnh ghép vào nền ghép ở vị trí này nên khâu tồn bộ các lớp giác mạc kể cả giác mạc người nhận. Nếu thủng xuất hiện trong thì tách lớp giác mạc, vị trí thủng nên tách, cắt gọt cuối cùng và để lại một lớp nhu mơ quanh vị trí thủng giúp khép lỗ thủng. Và khi kết thúc phẫu thuật nên bơm đầy khí tiền phịng. Nếu biến chứng này xảy ra trong quá trình khâu chỉ cần bơm khí tiền phịng. Thời điểm thủng màng Descemet ảnh hưởng rất lớn
đến thành công của phẫu thuật. Nếu thủng trong giai đoạn sớm sẽ phải để lại lớp nhu mơ dày hơn, khi đó thị lực sau phẫu thuật sẽ thấp hơn do đục phần nhu mơ cịn lại. Kích thước của lỗ thủng là yếu tố gây mất tế bào nội mô. Một lỗ thủng lớn cần phải bơm nhiều khí hơn vào tiền phịng, được coi là yếu tố gây ra mất lượng lớn tế bào nội mơ, có thể dẫn đến mất bù nội mô, thất bại ghép. Đặc biệt với những lỗ thủng lớn sẽ không thể tiếp tục GGMLTS phải chuyển sang GGMX.
1.3.3.2. Tiền phòng kép
Tiền phòng kép thường xuất hiện thứ phát sau thủng màng Descemet. Đơi khi, sót lại một ít chất nhầy cũng có thể dẫn đến tách màng Descemet.65,66 Một tiền phịng giả nhỏ có thể tự hấp thu sau vài ngày. Tuy nhiên nếu tiền phòng giả này lớn, tồn tại kéo dài trong nhiều tuần thì có thể phải can thiệp bằng cách bơm khí hoặc khí nở sulfur hexafluoride (SF6) vào tiền phịng. Khi thực hiện kỹ thuật này có thể gặp các biến chứng như gây bít đồng tử, teo mống mắt, giãn liệt đồng tử và đục thể thủy tinh ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả thị lực sau mổ. Để ngăn ngừa biến chứng này cần tra giãn đồng tử trước khi tiêm, đồng thời dùng thuốc hạ nhãn áp. Nếu bơm khí một lần khơng đạt được kết quả thì có thể bơm lại nhiều lần đến khi đạt được kết quả.65,67
Hình 1.7. Hình ảnh tiền phịng kép
1.3.3.3. Chậm biểu mơ hóa
Đây là một biến chứng thường gặp sau GGMLTS điều trị. Chậm biểu mơ hóa có thể dẫn đến nhiễm trùng thứ phát, viêm loét giác mạc thứ phát, kích thích phát triển tân mạch giác mạc, gây sẹo và đục giác mạc làm giảm thị lực, thậm chí thất bại ghép sau phẫu thuật.69 Chính vì vậy, điều trị để q trình biểu mơ hóa hồn tồn diễn ra càng sớm càng tốt.69,70 Một số phương pháp điều trị bao gồm sử dụng nước mắt nhân tạo, kết hợp với huyết thanh tự thân tra mắt. Nếu thất bại có thể bổ sung thêm đặt kính tiếp xúc. Tiếp đến có thể phải can thiệp phẫu thuật như ghép màng ối, khâu cò mi, khâu lại mép ghép, khâu phủ kết mạc …
1.3.3.4. Viêm loét giác mạc tái phát
Mục tiêu của GGMLTS điều trị là loại trừ nhiễm trùng trên giác mạc. Mặc dù phẫu thuật cố gắng lấy bỏ hết phần giác mạc tổn thương nhưng không thể đảm bảo hết được các tác nhân gây bệnh. Sau ghép vẫn tiếp tục sử dụng các thuốc chống nhiễm trùng đặc hiệu nhưng vẫn có một tỷ lệ nhất định bị VLGM tái phát. Biến chứng này là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến thất bại của ghép giác mạc điều trị VLGM nhiễm trùng.15,71 Nguyên nhân gây ra VLGM tái phát sau GGMLTS điều trị VLGM do nấm, vi khuẩn, Acanthamoeba và Microsporidia là khơng lấy hết hồn tồn tổn thương ở nền ghép.15,54,56,72 Với VLGM do Herpes simplex, nguyên nhân tái phát thường do vi-rút tái hoạt động gây ra.73 Tỷ lệ VLGM tái phát dao động từ 0% - 15,4% tùy thuộc từng báo cáo.15,54
1.3.3.5. Nếp gấp ở màng Descemet
Những nếp gấp của màng Descemet thường xuất hiện trong thời gian ngắn và tự hết. Các nếp gấp này chủ yếu xuất hiện ở vùng rìa và khơng ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật.74 Các nếp gấp ở trung tâm giác mạc sẽ làm giảm thị lực do làm tăng độ quang sai. Khơng phù hợp giữa kích thước giác mạc hiến và nền ghép là lý do gây ra nếp gấp màng Descemet.75 Để giảm
thiểu biến chứng này, một số tác giả khuyên chỉ nên lấy kích thước mảnh ghép của giác mạc hiến rộng hơn 0,25 - 0,5mm so với nền ghép.18,41
1.3.3.6. Phản ứng thải ghép
Mặc dù gần như khơng có hiện tượng thải ghép nội mô sau GGMLTS, nhưng các loại thải ghép khác (thải ghép biểu mô và nhu mô) vẫn xảy ra với tỷ lệ khoảng 3% đến 14,3% tùy theo báo cáo.13,76,77 Diễn biến lâm sàng của thải ghép biểu mô và nhu mô sau GGMLTS giống như sau GGMX. Tra nhiều lần thuốc corticosteroids sẽ kiểm soát được các loại thải ghép này. Mặc dù thải ghép sau GGMLTS khá dễ dàng kiểm sốt, nhưng thải ghép biểu mơ và nhu mô cần được điều trị tốt để ngăn ngừa các biến chứng khác như áp xe chỉ khâu và tân mạch mảnh ghép gây giảm thị lực sau mổ, thậm chí có thể gây thất bại phẫu thuật.
1.3.3.7. Tân mạch mảnh ghép và diện ghép
Quá trình liền vết thương và chỉ khâu có thể là yếu tố kích thích tăng sinh tân mạch vào diện ghép và bề mặt mảnh ghép. Những tân mạch này có thể làm lỏng các mũi chỉ ở giai đoạn sớm, làm mảnh ghép khơng áp tốt và có thể cần phải khâu lại. Nhiều tân mạch sẽ gây hiện tượng thoát lipid và protein ra khỏi lòng mạch dẫn đến đục giác mạc và giảm thị lực sau mổ.
1.3.3.8. Viêm diện ghép
Trong GGMLTS, khoảng không gian ở giữa diện ghép của mảnh ghép và nền ghép là một khoảng không gian chết, các mầm bệnh có thể phát triển trong này mà ít bị phản ứng của miễn dịch cơ thể. Mầm bệnh phổ biến gây nên viêm diện ghép là Candida. Candida có thể bị nhiễm từ giác mạc người hiến, có thể từ kết mạc hoặc các tổ chức xung quanh nhãn cầu người nhận. Viêm diện ghép có thể dẫn đến đục mảnh ghép, diện ghép gây giảm thị thị lực. Nếu điều trị khơng tốt có thể dẫn đến thất bại ghép.