Tác giả Số mắt Nguyên nhân VLGM Tỷ lệ giác mạc trong
Anshu và cs (2009)15 26 Vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba
90%
Awan và cs (2010)98 18 Herpes simplex 83%
Ang và cs (2012)90 108 Vi khuẩn, Herpes simplex, bệnh lý khác
77,8%
Ren và cs (2016)94 89 Herpes simplex 96,6%
Ogawa và cs (2016)99 29 Herpes simplex 96,8% Sabatino và cs (2017)59 23 Nấm 100%
Elbaz và cs (2018)100 42 Vi khuẩn và Herpes simplex, bệnh lý khác 90% Bagga và cs (2019)60 23 Acanthamoeba 65,3% Uchio và cs (2019)45 18 Nấm 83% NT. Hồng và cs (2021)
40 Vi khuẩn, Herpes simplex, nấm và Microsporidia
Các tác giả báo cào tỷ lệ giác mạc trong sau phẫu thuật GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng dao động từ 65,3% - 100%. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể do sự khác nhau về nguyên nhân gây bệnh, thời điểm, mức độ tổn thương giác mạc và kinh nghiệm xử lý sau phẫu thuật.
Sarnicola và cộng sự (2015) cho rằng phù mảnh ghép sau GGMLTS liên quan đến một số yếu tố như độ phẳng của nền ghép, độ dày của lớp nhu mơ cịn lại và q trình liền sẹo của diện ghép. Quá trình này thường diễn ra sau 4-8 tháng phẫu thuật.101 Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ giác mạc trong tại thời điểm 1 tháng sau mổ là thấp nhất so với các thời điểm khác. Giác mạc mờ đục tại thời điểm này chủ yếu là do mảnh ghép phù sau mổ hoặc chậm biểu mơ hóa. Khi mảnh ghép hết phù, biểu mơ hóa hồn tồn, tỷ lệ giác mạc trong tăng rõ rệt và được ghi nhận sau phẫu thuật 3 tháng, với 45% so với 27,5% tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng, sự khác biệt giữa hai tỷ lệ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sau thời điểm 3 tháng, dường như độ trong của giác mạc bắt đầu ổn định. Tỷ lệ giác mạc trong tại thời điểm 6 tháng và 1 năm sau phẫu thuật chỉ tăng nhẹ so với thời điểm 3 tháng sau mổ, với tỷ lệ lần lượt là 50,0% và 47,5%. Như vậy, Tỷ lệ giác mạc trong ổn định sau 3 tháng phẫu thuật, kết quả này có ý nghĩa rất lớn trong việc tiên lượng độ trong của giác mạc ghép sau mổ. Với thời gian 3 tháng đầu tiên, độ trong của giác mạc ghép có thể thay đổi. Sau 3 tháng, độ trong của các giác mạc này thường đã ổn định. Sau thời gian phẫu thuật 1 năm, có tới gần một nửa số mắt đã được thay thế phần giác mạc viêm loét bằng mảnh giác mạc ghép trong suốt, góp phần cải thiện thị lực cho bệnh nhân.
Ang và cộng sự (2012) đã GGMLTS điều trị bệnh lý giác mạc không nhiễm trùng (chấn thương và sẹo giác mạc) và bệnh lý giác mạc có nhiễm trùng. Tỷ lệ mắt có giác mạc mờ đục sau 1 năm phẫu thuật ở hai nhóm lần lượt là là 23% và 32,6%.90 Các tác giả cho rằng độ trong giác mạc sau ghép
phụ thuộc vào bệnh lý giác mạc trước phẫu thuật. Bagga và cộng sự (2019) phân tích kết quả ghép GMTS của 23 mắt viêm giác mạc Acanthamoeba chia 2 nhóm VLGM mức độ nặng (tổn thương ≥ 8mm) và nhóm tiến triển ít hơn (tổn thương < 8mm). Tỷ lệ giác mạc trong sau ghép 1 năm ở hai nhóm này lần lượt là 84,6% và 40%. Các tác giả đưa ra một số nguyên nhân làm mờ và đục giác mạc sau ghép là VLGM tái phát, bong màng Descemet sau ghép và chậm biểu mơ hóa.
Sự thay đổi tỷ lệ giác mạc trong trong nghiên cứu của chúng tơi có khác với nghiên cứu của Phạm Ngọc Đông và cộng sự (2009) khi GGMX điều trị các mắt VLGM nhiễm trùng. Sự khác biệt lớn nhất là thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng. Nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 27,5% số mắt có giác mạc trong, so với 65,4% trong nghiên cứu của Phạm Ngọc Đơng và cộng sự. Sự khác biệt này có thể được giải thích do sự khác biệt trong q trình phục hồi của mảnh ghép sau phẫu thuật của GGMLTS và GGMX. Với ghép giác mạc xuyên, mảnh ghép thường trong sau phẫu thuật một thời gian ngắn, do tế bào nội mô hoạt động ổn định ngay sau ghép. Trong GGMLTS, mảnh ghép thường phù trong khoảng thời gian 1 tháng sau mổ. Phù mảnh ghép trong giai đoạn này do mảnh ghép chưa thực sự áp chặt vào nền ghép, vì vậy hệ thống bơm nội mô của lớp tế bào nội mô (của nền ghép) chưa hoạt động tốt để điều hòa lượng nước ra và vào mảnh ghép. Khi mảnh ghép còn phù sẽ làm giác mạc mờ, vì vậy có tới 45% số mảnh ghép mờ trong thời điểm theo dõi này. Xét về nguyên nhân giác mạc mờ đục tại thời điểm này, Phạm Ngọc Đông và cộng sự ghi nhận nguyên nhân chủ yếu là thất bại ghép nguyên phát. Nguyên nhân chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là phù mảnh ghép sau phẫu thuật.
Sau theo dõi 1 năm, tỷ lệ giác mạc trong trong nghiên cứu của chúng tơi có xu hướng tăng. Ngược lại trong nghiên cứu của Phạm Ngọc Đông và
cộng sự lại có xu hướng giảm. Sau một năm phẫu thuật, tỷ lệ mờ và đục giác mạc trong nghiên cứu của chúng tôi và Phạm Ngọc Đông lần lượt là 47,5% và 50,4%. Các nguyên nhân chính gây mờ đục giác mạc trong nghiên cứu của Phạm Ngọc Đông và cộng sự là thất bại ghép nguyên phát, tăng nhãn áp, phản ứng thải ghép, chậm biểu mơ hóa và VLGM tái phát.86 Nguyên nhân mờ đục giác mạc sau GGMLTS được chia thành các nguyên nhân mờ đục mảnh ghép, diện ghép và nền ghép. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân gây mờ, đục giác mạc gồm tân mạch mảnh ghép – diện ghép, nếp gấp màng Descemet và đục phần nhu mơ cịn lại xung quanh vị trí thủng hoặc dọa thủng.
Như vậy, tỷ lệ giác mạc trong sau GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng thấp nhất tại thời điểm 1 tháng sau mổ, tăng dần và ổn định sau thời điểm sau mổ 3 tháng. Sau 1 năm có tới gần một nửa số mắt có giác mạc trong sau ghép. Tỷ lệ này tương đương với phẫu thuật GGMX điều trị VLGM nhiễm trùng.
4.1.3. Kết quả thị lực
Thị lực của các mắt mổ được ghi nhận tại thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới với những mắt có thị lực < 20/400 được coi là mù lịa. Như vậy, trước phẫu thuật có tới hơn 90% số mắt có thị lực thuộc nhóm mù lịa. Sau phẫu thuật 1 tháng, tỷ lệ số mắt thuộc nhóm mù lịa vẫn còn rất cao (85%). Tại thời điểm này, thị lực còn thấp bởi một số nguyên nhân như mảnh ghép phù, một số mắt chưa biểu mơ hóa hồn tồn, cịn phản ứng viêm sau phẫu thuật đặc biệt với nhóm bệnh nhân VLGM do nấm, thời điểm 1 tháng sau mổ thường chưa hoặc bắt đầu sử dụng corticosteroids để chống viêm. Sau thời điểm 1 tháng, các phản ứng viêm bắt đầu giảm dần, biểu mơ hóa hồn tồn ở gần hết các bệnh nhân, mảnh ghép hết phù làm giác mạc trong hơn. Kết quả là
thị lực sau mổ cải thiện đáng kể, chỉ cịn 70% số mắt có thị lực < 20/400 tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. Như vậy, phẫu thuật đã giúp cho hơn 30% số mắt thoát khỏi mức thị lực mù lòa sau 3 tháng. Trong quá trình theo dõi bệnh nhân sau mổ, thời điểm 3 tháng sau mổ, diện ghép vẫn còn mờ đục, đặc biệt là trên những mắt VLGM thủng phải để lại lớp nhu mơ mỏng ở nền xung quanh vị trí thủng. Lớp mỏng nhu mô này thường không phẳng, tạo nên các nếp gấp màng Descemet gây ra thị lực thấp sau phẫu thuật. Điều này cũng được sự đồng thuận trong nghiên cứu của Song HK và cộng sự.63 Theo thời gian, mảnh ghép ngày càng trong hơn, diện ghép tốt hơn, dẫn đến tỷ lệ số mắt có thị lực ở mức độ mù lòa ngày càng giảm dần. Tại thời điểm 6 tháng, tỷ lệ này giảm xuống còn 57,5%. Đến thời điểm 1 năm, tỷ lệ mắt ở mức độ thị lực mù lòa chỉ còn 45%. Vậy sau một năm điều trị bằng phẫu thuật GGMLTS chúng tơi đã giúp hơn một nửa số mắt có nguy cơ cao phải bỏ nhãn cầu đạt được thị lực ≥ 20/400 (thốt khỏi thị lực ở mức mù lịa).
Khi so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu khác cùng mục đích ghép giác mạc điều trị, thị lực sau 1 năm phẫu thuật của chúng tôi thấp hơn khá nhiều. Trong nghiên cứu của Jinyang Li và cộng sự (2011), 56,3% số mắt sau GGMLTS điều trị có thị lực ≥ 20/40.54 Tương tự, Anshu và cộng sự (2009), đã GGMLTS điều trị 23 mắt VLGM nhiễm trùng. Sau phẫu thuật có 50% số mắt có thị lực ≥ 6/9.15 Điều này có thể được lý giải trong các nghiên cứu trên mức độ tổn thương khác trong nghiên cứu của chúng tôi và tạo nền ghép chủ yếu bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar, đây là kỹ thuật không thể thực hiện trên các mắt thủng hoặc dọa thủng. Tuy nhiên, khi so sánh với nghiên cứu của Kaz Soong và cộng sự (2000), kết quả thị lực của chúng tôi lại tương đương. Kaz Soong và cộng sự (2000) đã GGMLTS điều trị 80 mắt bị phồng màng Descemet và thủng do nhuyễn giác mạc bao gồm cả nguyên nhân nhiễm trùng và
không nhiễm trùng.63 Trong nghiên cứu này, chỉ có 27,5% số mắt sau mổ có thị lực ≥ 20/200. Tác giả cũng giải thích thị lực thấp sau ghép do một số yếu tố ảnh hưởng. Thứ nhất, các mắt trong nghiên cứu có tổn thương rộng và nặng. Thứ hai, phản ứng viêm kéo dài và các tổn thương bề mặt nhãn cầu cũng góp phần làm thị lực thấp sau phẫu thuật. Một số nguyên nhân khác liên quan đến phẫu thuật như chỉ khâu nằm trong trục thị giác, đục diện ghép, tân mạch mảnh ghép và diện ghép. Với nghiên cứu của chúng tôi, thị lực sau mổ thấp có thể liên quan đến q trình viêm kéo dài và giai đoạn muộn của bệnh (thời gian mang bệnh trung bình là 71,5 ± 77,2 ngày). Mặt khác, tỷ lệ mở và đục diện ghép sau phẫu thuật cịn cao do q trình phẫu thuật các mắt thủng và dọa thủng phải để lại một lớp nhu mơ mỏng phía trên và xung quanh vị trí tổn thương.
So sánh với kết quả thị lực của GGMX điều trị VLGM nhiễm trùng trong nghiên cứu của Phạm Ngọc Đông và cộng sự, tỷ lệ số mắt có thị lực ≥ 20/400 (thốt khỏi thị lực mù lịa) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn với tỷ lệ 55% so với 38,6%. Tuy sự khác biệt này có thể do mức độ tổn thương trước mổ nhưng cũng thể hiện được hiệu quả của GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng.
4.1.4. Biến chứng phẫu thuật
4.1.4.1. Thủng màng Descemet
Thủng màng Descemet là một biến chứng đặc trưng của GGMLTS, biến chứng này khơng có ở ghép giác mạc xun. Theo y văn, tỷ lệ gặp biến chứng này dao động từ 1,3% đến 54,3%, tùy thuộc vào kỹ thuật tạo nền ghép, kinh nghiệm của phẫu thuật viên.99,102,103 Tỷ lệ thủng màng Descemet cao nhất khi sử dụng kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp và thấp nhất khi sử dụng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar.18 Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng kỹ
thuật tách bằng tay theo từng lớp và gặp tỷ lệ biến chứng này là 16,7%. Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ trong y văn. Thủng màng Descemet có thể gặp ở bất kỳ thì nào của phẫu thuật như: thì khoan giác mạc, thì tách lớp nhu mơ giác mạc, thì khâu mảnh ghép vào nền ghép.41 Trong nghiên cứu, tất cả 5 mắt đều thủng màng Descemet trong thì tách lớp nhu mơ giác mạc. Xử trí biến chứng này phụ thuộc vào kích thước lỗ thủng màng Descemet, vị trí thủng và thời điểm xảy ra. Các mắt trong nghiên cứu của chúng tơi đều có kích thước lỗ thủng nhỏ và trong thì tách lớp nhu mơ. Chính vì vậy, tất cả các mắt này đều được xử trí bằng cách tách lớp nhu mơ sâu tại vị trí thủng cuối cùng, và để lại một lớp nhu mô mỏng xung quanh lỗ thủng. Đây cũng là cách xử trí của hầu hết các tác giả khi gặp biến chứng như chúng tôi.18,102
Biến chứng thủng màng Descemet ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật bởi một số lý do sau: thứ nhất, thủng màng Descemet là yếu tố thuận lợi để hình thành biến chứng tiền phịng kép sau phẫu thuật.104 Thứ hai, biến chứng này làm số lượng tế bào nội mô mất trong và sau phẫu thuật tăng lên do chấn thương trực tiếp và sau phẫu thuật phải bờm khí tiền phịng để giảm nguy cơ hình thành tiền phịng kép.105 Thứ ba, biến chứng làm tăng tỷ lệ đục nền ghép và diện ghép do phải để lại lớp nhu mô mỏng quanh vị trí thủng.102 Trong nghiên cứu, khi so sánh tỷ lệ hình thành tiền phịng kép sau phẫu thuật giữa hai nhóm có biến chứng thủng màng Descemet và khơng có biến chứng của các mắt VLGM dọa thủng trong nghiên cứu, chúng tơi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tương tự, tỷ lệ giác mạc trong ở nhóm khơng có thủng màng Descmet là 63,6%, cao hơn khá nhiều so với nhóm có biến chứng này (40%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy, biến chứng thủng màng Descemet là biến chứng ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả của phẫu thuật.
4.1.4.2. Tiền phòng kép
Tiền phòng kép cũng là một biến chứng đặc trưng của GGMLTS, biến chứng này khơng có ở ghép giác mạc xuyên. Tỷ lệ gặp biến chứng này dao động từ 0,8% đến 16%.41,96 Những mắt có thủng màng Descemet trong phẫu thuật hoặc tách lớp nhu mô bằng kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp thường gặp tỷ lệ tiền phòng kép cao hơn.18,41 Trong nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng này là 34,9%. Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với các báo cáo trước đây. Điều này có thể được giải thích do trong nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ thủng màng Descemet cao hơn các nghiên cứu khác. Thủng màng Descemet của nghiên cứu cao hơn do bao gồm các mắt đã thủng màng Descemet trước phẫu thuật và các mắt gặp biến chứng thủng màng Descemet trong mổ. Ngoài ra, tất cả các mắt nghiên cứu đều được tách lớp nhu mô bằng kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp, trong quá trình tách thường để lại một lớp nhu mô mỏng quang vị trí thủng màng Descmet. Đây là một yếu tố thuận lợi để hình thành tiền phịng kép sau mổ.
Đa số các trường hợp tiền phòng kép có thể tự hấp thu sau 1 đến 2 tuần.18,41 Một số khác khơng tự hấp thu phải bơm khí tiền phịng để áp nền ghép vào mảnh ghép. Khí bơm vào tiền phịng có thể là khơng khí hoặc khí nở SF6. Bơm khí nở thất bại, Rarei-Ghanavati và cộng sự (2020) đã báo cáo phương pháp sử dụng màng ối và keo dán sinh học để bít lỗ thủng màng Descemet, và đạt được kết quả thành cơng, hết tiền phịng kép.106 Trong 15 mắt gặp biến chứng tiền phòng kép của nghiên cứu, 12 mắt tự hấp thu sau thời gian trung bình là 7 ngày, mắt có thời gian ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 14 ngày. 3 mắt còn lại, tiền phịng kép khơng thay đổi về kích thước giữa các ngày theo dõi sau phẫu thuật, chúng tơi đã bơm khí tiền phịng để áp nền ghép vào mảnh ghép. Cả ba mắt này đều hết tiền phòng kép sau một lần bơm khí. Qua q trình theo dõi thực tế các mắt có tiền phịng kép sau
phẫu thuật, khi tiền phịng kép có kích thước giảm dần theo thời gian thì có thể theo dõi để tiền phòng kép tự hấp thu. Trong nghiên cứu có tới ba mắt tiền phịng kép mất tới 14 ngày mới hấp thu được hồn tồn. Cịn với các mắt tiền phịng kép khơng thay đổi về kích thước theo thời gian, hoặc có xu hướng ngày càng tăng lên thì nên bơm khí tiền phịng sớm để áp nền ghép vào mảnh ghép.
4.1.4.3. Chậm biểu mơ hóa
Thời gian biểu mơ hóa trung bình của nghiên cứu là 6,0 ± 8,7 ngày, từ 2 ngày đến 45 ngày. Trong đấy, số mắt chậm biểu mơ hóa (có thời gian biểu