1.3.3.3. Chậm biểu mơ hóa
Đây là một biến chứng thường gặp sau GGMLTS điều trị. Chậm biểu mơ hóa có thể dẫn đến nhiễm trùng thứ phát, viêm loét giác mạc thứ phát, kích thích phát triển tân mạch giác mạc, gây sẹo và đục giác mạc làm giảm thị lực, thậm chí thất bại ghép sau phẫu thuật.69 Chính vì vậy, điều trị để q trình biểu mơ hóa hồn toàn diễn ra càng sớm càng tốt.69,70 Một số phương pháp điều trị bao gồm sử dụng nước mắt nhân tạo, kết hợp với huyết thanh tự thân tra mắt. Nếu thất bại có thể bổ sung thêm đặt kính tiếp xúc. Tiếp đến có thể phải can thiệp phẫu thuật như ghép màng ối, khâu cò mi, khâu lại mép ghép, khâu phủ kết mạc …
1.3.3.4. Viêm loét giác mạc tái phát
Mục tiêu của GGMLTS điều trị là loại trừ nhiễm trùng trên giác mạc. Mặc dù phẫu thuật cố gắng lấy bỏ hết phần giác mạc tổn thương nhưng không thể đảm bảo hết được các tác nhân gây bệnh. Sau ghép vẫn tiếp tục sử dụng các thuốc chống nhiễm trùng đặc hiệu nhưng vẫn có một tỷ lệ nhất định bị VLGM tái phát. Biến chứng này là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến thất bại của ghép giác mạc điều trị VLGM nhiễm trùng.15,71 Nguyên nhân gây ra VLGM tái phát sau GGMLTS điều trị VLGM do nấm, vi khuẩn, Acanthamoeba và Microsporidia là khơng lấy hết hồn tồn tổn thương ở nền ghép.15,54,56,72 Với VLGM do Herpes simplex, nguyên nhân tái phát thường do vi-rút tái hoạt động gây ra.73 Tỷ lệ VLGM tái phát dao động từ 0% - 15,4% tùy thuộc từng báo cáo.15,54
1.3.3.5. Nếp gấp ở màng Descemet
Những nếp gấp của màng Descemet thường xuất hiện trong thời gian ngắn và tự hết. Các nếp gấp này chủ yếu xuất hiện ở vùng rìa và khơng ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật.74 Các nếp gấp ở trung tâm giác mạc sẽ làm giảm thị lực do làm tăng độ quang sai. Khơng phù hợp giữa kích thước giác mạc hiến và nền ghép là lý do gây ra nếp gấp màng Descemet.75 Để giảm
thiểu biến chứng này, một số tác giả khuyên chỉ nên lấy kích thước mảnh ghép của giác mạc hiến rộng hơn 0,25 - 0,5mm so với nền ghép.18,41
1.3.3.6. Phản ứng thải ghép
Mặc dù gần như khơng có hiện tượng thải ghép nội mơ sau GGMLTS, nhưng các loại thải ghép khác (thải ghép biểu mô và nhu mô) vẫn xảy ra với tỷ lệ khoảng 3% đến 14,3% tùy theo báo cáo.13,76,77 Diễn biến lâm sàng của thải ghép biểu mô và nhu mô sau GGMLTS giống như sau GGMX. Tra nhiều lần thuốc corticosteroids sẽ kiểm soát được các loại thải ghép này. Mặc dù thải ghép sau GGMLTS khá dễ dàng kiểm sốt, nhưng thải ghép biểu mơ và nhu mô cần được điều trị tốt để ngăn ngừa các biến chứng khác như áp xe chỉ khâu và tân mạch mảnh ghép gây giảm thị lực sau mổ, thậm chí có thể gây thất bại phẫu thuật.
1.3.3.7. Tân mạch mảnh ghép và diện ghép
Quá trình liền vết thương và chỉ khâu có thể là yếu tố kích thích tăng sinh tân mạch vào diện ghép và bề mặt mảnh ghép. Những tân mạch này có thể làm lỏng các mũi chỉ ở giai đoạn sớm, làm mảnh ghép khơng áp tốt và có thể cần phải khâu lại. Nhiều tân mạch sẽ gây hiện tượng thoát lipid và protein ra khỏi lòng mạch dẫn đến đục giác mạc và giảm thị lực sau mổ.
1.3.3.8. Viêm diện ghép
Trong GGMLTS, khoảng không gian ở giữa diện ghép của mảnh ghép và nền ghép là một khoảng không gian chết, các mầm bệnh có thể phát triển trong này mà ít bị phản ứng của miễn dịch cơ thể. Mầm bệnh phổ biến gây nên viêm diện ghép là Candida. Candida có thể bị nhiễm từ giác mạc người hiến, có thể từ kết mạc hoặc các tổ chức xung quanh nhãn cầu người nhận. Viêm diện ghép có thể dẫn đến đục mảnh ghép, diện ghép gây giảm thị thị lực. Nếu điều trị khơng tốt có thể dẫn đến thất bại ghép.
1.3.4. Yếu tố ảnh hưởng kết quả GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng
1.3.4.1. Nguyên nhân viêm loét giác mạc
Khả năng lấy hết mầm bệnh trong quá trình phẫu thuật là yếu tố quyết định đến thành công của ghép GM điều trị. So với GGMX, GGMLTS cần tách lớp nhu mơ sâu nhất có thể để lấy hết tổn thương theo chiều sâu của giác mạc. Do khả năng đâm sâu của từng loại nguyên nhân là khác nhau nên kết quả phẫu thuật cũng có thể khác nhau tùy theo nguyên nhân VLGM.
VLGM do vi khuẩn: GGMLTS đã được chỉ định cho các trường hợp
VLGM do vi khuẩn chỉ giới hạn đến hết lớp nhu mô. Anshu và cộng sự (2009) đã GGMLTS điều trị 9 mắt VLGM do vi khuẩn, tỷ lệ thành công loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu là 77,6% (7/9 mắt) và cả 7 mắt đều có giác mạc trong tại thời điểm theo dõi cuối cùng.15 Năm 2011, Li và cộng sự đã GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng do vi khuẩn, kết quả loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu khả quan hơn rất nhiều với tỷ lệ thành công là 93,3%.54
VLGM do nấm: Điều trị VLGM do nấm không đáp ứng với điều trị nội
khoa bằng GGMLTS được Xie và cộng sự (2002) báo cáo đầu tiên, trên 55 mắt, với tỷ lệ thành công là 51 mắt (92,7%).78 Năm 2008, các tác giả này đã báo cáo với số lượng mắt lớn hơn (218 mắt) VLGM do nấm được điều trị bằng GGMLTS, tỷ lệ thành công 92,2%.79 Tác giả cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng lớn đến thất bại của điều trị như: Nhiễm nấm Aspergillus. Sử dụng corticosteroids trong q trình điều trị trước phẫu thuật. Có mủ tiền phịng, có tổn thương lớp nội mô trước mổ và ổ loét lan tới vùng rìa giác mạc. Năm 2014, Gao và cộng sự báo cáo 23 mắt VLGM do nấm không đáp ứng với điều trị nội khoa, được GGMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar cho kết quả thành công lên tới 100%.57 Các tác giả đã làm mô bệnh học của mảnh giác mạc đã lấy bỏ và thấy rằng chủ yếu các sợi nấm ở phần trước của nhu mô và không thấy nấm gần màng Descemet.
VLGM do Herpes simplex: GGMLTS điều trị VLGM do Herpes simplex
đã được Sarnicola và cộng sự thực hiện từ đầu những năm 2000. Năm 2010, các tác giả này đã báo cáo 52 mắt VLGM do Herpes simplex được GGMLTS cho kết quả thành cơng 100%, khơng có mắt nào bị bệnh tái phát.61 Chỉ định được đưa ra cho những bệnh nhân viêm nhu mô giác mạc do Herpes simplex ở giai đoạn hình thành sẹo giác mạc. Theo dõi sau phẫu thuật 31 tháng, có 27 mắt (52%) có thị lực 20/20 và 80% số mắt có thị lực từ 20/30 trở lên. Một báo cáo khác của Wang và cộng sự (2012) với 43 mắt viêm nhu mô giác mạc do Herpes simplex ở cả giai đoạn hoạt động và không hoạt động. Kết quả tỷ lệ sống của mảnh ghép là 97,7%. Thị lực theo dõi sau ghép 29,1 tháng có 95,2% số mắt có thị lực lớn hơn hoặc bằng 20/200 và 38,1% số mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.62
VLGM do Acanthamoeba: GGMLTS điều trị VLGM do Acanthamoeba
không đáp ứng với điều trị nội khoa được báo cáo đầu tiên bởi Anshu và cộng sự (2009) nhưng số lượng mắt cịn ít.15 Năm 2016, Sarnicola và cộng sự đã báo cáo 11 mắt được GGMLTS điều trị VLGM do Acanthamoeba không đáp ứng với điều trị nội khoa. Tỷ lệ mảnh ghép sống sau 2 năm theo dõi là 100%, thị lực trung bình đạt được là 0,8 (từ 0,6 đến 1,0).80
VLGM do Microsporidia: Viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia là
vấn đề được đề cập nhiều trong thời gian gần đây.81 Năm 2000, Font và các cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm nhu mô giác mạc do tác nhân này được GGMLTS nhưng tái phát phải GGMX.72 Sau đó, năm 2009, Ang và cộng sự đã báo cáo một mắt viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia được GGMLTS thành công.82
1.3.4.2. Thời gian và mức độ tổn thương VLGM
Thời điểm GGMLTS ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị. Sarnicola và cộng sự (2000) đã GGMLTS điều trị 52 mắt VLGM do Herpes simplex giai đoạn sẹo hóa, kết quả thành công loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu
100%. Thị lực sau ghép 31 tháng có 80% số mắt ≥ 20/30. Tuy nhiên, khi GGMLTS điều trị VLGM do Herpes simplex ở giai đoạn hoạt động và khơng hoạt động có kết quả thấp hơn. Wang và cộng sự (2012) đã báo cáo 43 mắt với tỷ lệ thành công 97,7% và thị lực ≥ 20/40 chỉ có ở 38,1% số mắt.
Tương tự, Xie và cộng sự (2008) đã GGMLTS điều trị 218 mắt VLGM do nấm ở tất cả các giai đoạn và mức độ tổn thương, kết quả thành công đạt 92,2%.79 Cùng nguyên nhân VLGM do nấm, Sabatino và cộng sự (2017) đã báo cáo 23 mắt trong giai đoạn sớm, tổn thương giới hạn ở trung tâm giác mạc 6mm, thâm nhiễm sâu khơng q 300µm, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa, cho kết quả tốt hơn với tỷ lệ thành công 100% và thị lực sau mổ đạt trung bình 20/25.59
1.3.4.3. Loại giác mạc ghép
Khan hiếm giác mạc hiến là vấn đề lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển ở khu vực Châu Á. Để có thể tối ưu hóa sử dụng nguồn giác mạc hiến, một số các tác giả đã sử dụng các loại mảnh ghép khác nhau trong phẫu thuật GGMLTS. Trong nghiên cứu của Li và cộng sự (2011), tác giả đã sử dụng mảnh ghép là giác mạc hiến bảo quản trong glycerol và giác mạc bảo quản trong optisol để GGMLTS điều trị 68 mắt VLGM nhiễm trùng do vi khuẩn, nấm và bị bỏng giác mạc.54 Kết quả sau 2 năm theo dõi về thị lực khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm sử dụng các loại mảnh ghép này, nhưng tỷ lệ sống của mảnh ghép khơng có phản ứng thải ghép sau 2 năm của nhóm dùng giác mạc hiến bảo quản bằng glycerol (100%) cao hơn nhóm dùng giác mạc bảo quản trong optisol (88%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Với mảnh ghép là phần trước của giác mạc ghép nội mô DSAEK, Li và cộng sự (2014) đã báo cáo 21 mắt VLGM được GGMLTS, kết quả thị lực sau mổ trung bình logMAR là 0,28. Tỷ lệ tái phát sau mổ là 14,3%.83 Đặc biệt năm 2019, Li và cộng sự đã báo cáo 39 mắt VLGM nhiễm trùng được GGMLTS bằng giác mạc lợn sau xử lý, kết quả thị
lực sau mổ 12 tháng có 51,2% số mắt ≥ 20/40. Tỷ lệ tái phát 14,2% và thất bại ghép là 57,1%.56
1.4. Nghiên cứu GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng trên thế giới và Việt Nam Việt Nam
1.4.1. Thế giới
Sugita và Kondo (1997) lần đầu tiên công bố một nghiên cứu GGMLTS điều trị 120 mắt có tổn thương nhu mơ giác mạc, trong đó có 18 mắt sẹo nhu mô sau VLGM do Herpes simplex cho kết quả cải thiện thị lực ở cả 18 mắt.51 Sau thời điểm này, chỉ định GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng được mở rộng cho các nguyên nhân khác và ở các giai đoạn khác nhau của VLGM.
Anshu và cộng sự (2009) đã thực hiện 3 kỹ thuật: GGMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar (Anwar's big-bubble) cải biên, tách lớp giác mạc bằng tay và GGMX cho các bệnh nhân VLGM do vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba không đáp ứng với điều trị nội khoa, ổ loét lan rộng tới vùng rìa hoặc đi sâu vào tiền phòng.15 Tỷ lệ bệnh nhân hết nhiễm trùng ở nhóm GGMLTS và GGMX lần lượt là 86,4% và 88%. Nhiễm trùng tái phát ở 13,5% số mắt trong nhóm GGMLTS và 12% số mắt trong nhóm GGMX. Trong số các bệnh nhân nhiễm trùng tái phát thuộc nhóm GGMLTS, tất cả các bệnh nhân này đều được thực hiện kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp, khơng có bệnh nhân nào thực hiện kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar. Như vậy có thể thấy rằng, nếu lấy tồn bộ nhu mơ nhiễm trùng bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar thì có thể loại bỏ hoàn toàn nhiễm trùng. Mặt khác kết quả nghiên cứu cũng thấy rằng, thị lực sau phẫu thuật của nhóm GGMLTS tốt hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm GGMX. Tỷ lệ sống của mảnh ghép ở hai nhóm này lần lượt là 90% trong nhóm GGMLTS và 78,4% trong nhóm GGMX. Thải ghép nặng xuất hiện ở 7 mắt trong nhóm GGMX, nhưng khơng có mắt nào trong nhóm GGMLTS. Tuy nhiên, kết quả tốt hơn ở nhóm GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng cũng không thể được cho là phụ thuộc
hồn tồn vào kỹ thuật ghép giác mạc. Có thể GGMLTS được thực hiện trong giai đoạn sớm của bệnh và mức độ bệnh cũng kém nặng hơn.
Điều trị VLGM do nấm vẫn là một thách thức rất lớn đối với các bác sỹ nhãn khoa do khả năng thâm nhập tổ chức của nấm, tác dụng hạn chế của các thuốc chống nấm và diễn biến khó lường của bệnh. Điều trị VLGM do nấm không đáp ứng với điều trị nội khoa bằng GGMLTS được Xie và cộng sự (2002) báo cáo đầu tiên, trên 55 mắt, với tỷ lệ thành công là 51 mắt (92,7%).78 Năm 2008, các tác giả này đã báo cáo với số lượng mắt lớn hơn (218 mắt) VLGM do nấm được điều trị bằng GGMLTS, tỷ lệ thành công 92,2%.79 Tác giả cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng lớn đến thất bại của điều trị như: Nhiễm nấm Aspergillus. Sử dụng corticoids trong quá trình điều trị trước phẫu thuật. Có mủ tiền phịng, có tổn thương lớp nội mơ trước mổ và ổ loét lan tới vùng rìa giác mạc. Năm 2014, Gao và cộng sự báo cáo 23 mắt VLGM do nấm không đáp ứng với điều trị nội khoa, được GGMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar cho kết quả thành công lên tới 100%.57 Các tác giả đã làm mô bệnh học của mảnh giác mạc đã lấy bỏ và thấy rằng chủ yếu các sợi nấm ở phần trước của nhu mô và không thấy nấm gần màng Descemet.
GGMLTS điều trị VLGM do Herpes simplex đã được Sarnicola và cộng sự thực hiện từ đầu những năm 2000. Năm 2010, các tác giả này đã báo cáo 52 mắt VLGM do Herpes simplex được GGMLTS cho kết quả thành công 100%, khơng có mắt nào bị bệnh tái phát.61 Chỉ định được đưa ra cho những bệnh nhân viêm nhu mơ giác mạc do Herpes simplex ở giai đoạn hình thành sẹo giác mạc. Theo dõi sau phẫu thuật 31 tháng, có 27 mắt (52%) có thị lực 20/20 và 80% số mắt có thị lực từ 20/30 trở lên. Một báo cáo khác của Wang và cộng sự (2012) với 43 mắt viêm nhu mô giác mạc do Herpes simplex ở cả giai đoạn hoạt động và không hoạt động. Kết quả tỷ lệ sống của mảnh ghép là 97,7%. Thị lực theo dõi sau ghép 29,1 tháng có 95,2% số mắt có thị lực lớn hơn hoặc bằng 20/200 và 38,1% số mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.62
GGMLTS điều trị VLGM do Acanthamoeba không đáp ứng với điều trị nội khoa được báo cáo đầu tiên bởi Anshu và cộng sự (2009) nhưng số lượng mắt cịn ít.15 Năm 2016, Sarnicola và cộng sự đã báo cáo 11 mắt được GGMLTS điều trị VLGM do Acanthamoeba không đáp ứng với điều trị nội khoa. Tỷ lệ mảnh ghép sống sau 2 năm theo dõi là 100%, thị lực trung bình đạt được là 0,8 (từ 0,6 đến 1,0).80
Viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia là vấn đề được đề cập nhiều trong thời gian gần đây.81 Năm 2000, Font và các cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm nhu mô giác mạc do tác nhân này được GGMLTS nhưng tái phát phải GGMX.72 Sau đó, năm 2009, Ang và cộng sự đã báo cáo một mắt viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia được GGMLTS thành công.82 Trong điều kiện khan hiếm giác mạc có chất lượng nội mơ tốt để GGMX, GGMLTS vẫn là một chỉ định nên được cân nhắc sử dụng.
1.4.2. Việt Nam
Tại Việt Nam, GGMLTS để điều trị VLGM nhiễm trùng được thực hiện lần đầu tiên năm 2015, tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Phạm Ngọc Đông và cộng sự (2016) đã báo cáo 10 trường hợp VLGM do vi khuẩn, nấm, Herpes simplex được GGMLTS điều trị. Kết quả tất cả các mắt đều thành công, bảo tồn được nhãn cầu.19
Đến nay chưa có một nghiên cứu nào có số lượng mắt lớn hơn, thời gian