Chương 1 TỔNG QUAN
1.4. Nghiên cứu GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng trên thế giới và
Việt Nam
1.4.1. Thế giới
Sugita và Kondo (1997) lần đầu tiên công bố một nghiên cứu GGMLTS điều trị 120 mắt có tổn thương nhu mơ giác mạc, trong đó có 18 mắt sẹo nhu mơ sau VLGM do Herpes simplex cho kết quả cải thiện thị lực ở cả 18 mắt.51 Sau thời điểm này, chỉ định GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng được mở rộng cho các nguyên nhân khác và ở các giai đoạn khác nhau của VLGM.
Anshu và cộng sự (2009) đã thực hiện 3 kỹ thuật: GGMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar (Anwar's big-bubble) cải biên, tách lớp giác mạc bằng tay và GGMX cho các bệnh nhân VLGM do vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba không đáp ứng với điều trị nội khoa, ổ loét lan rộng tới vùng rìa hoặc đi sâu vào tiền phòng.15 Tỷ lệ bệnh nhân hết nhiễm trùng ở nhóm GGMLTS và GGMX lần lượt là 86,4% và 88%. Nhiễm trùng tái phát ở 13,5% số mắt trong nhóm GGMLTS và 12% số mắt trong nhóm GGMX. Trong số các bệnh nhân nhiễm trùng tái phát thuộc nhóm GGMLTS, tất cả các bệnh nhân này đều được thực hiện kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp, khơng có bệnh nhân nào thực hiện kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar. Như vậy có thể thấy rằng, nếu lấy tồn bộ nhu mơ nhiễm trùng bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar thì có thể loại bỏ hồn toàn nhiễm trùng. Mặt khác kết quả nghiên cứu cũng thấy rằng, thị lực sau phẫu thuật của nhóm GGMLTS tốt hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm GGMX. Tỷ lệ sống của mảnh ghép ở hai nhóm này lần lượt là 90% trong nhóm GGMLTS và 78,4% trong nhóm GGMX. Thải ghép nặng xuất hiện ở 7 mắt trong nhóm GGMX, nhưng khơng có mắt nào trong nhóm GGMLTS. Tuy nhiên, kết quả tốt hơn ở nhóm GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng cũng không thể được cho là phụ thuộc
hồn tồn vào kỹ thuật ghép giác mạc. Có thể GGMLTS được thực hiện trong giai đoạn sớm của bệnh và mức độ bệnh cũng kém nặng hơn.
Điều trị VLGM do nấm vẫn là một thách thức rất lớn đối với các bác sỹ nhãn khoa do khả năng thâm nhập tổ chức của nấm, tác dụng hạn chế của các thuốc chống nấm và diễn biến khó lường của bệnh. Điều trị VLGM do nấm không đáp ứng với điều trị nội khoa bằng GGMLTS được Xie và cộng sự (2002) báo cáo đầu tiên, trên 55 mắt, với tỷ lệ thành công là 51 mắt (92,7%).78 Năm 2008, các tác giả này đã báo cáo với số lượng mắt lớn hơn (218 mắt) VLGM do nấm được điều trị bằng GGMLTS, tỷ lệ thành công 92,2%.79 Tác giả cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng lớn đến thất bại của điều trị như: Nhiễm nấm Aspergillus. Sử dụng corticoids trong quá trình điều trị trước phẫu thuật. Có mủ tiền phịng, có tổn thương lớp nội mơ trước mổ và ổ loét lan tới vùng rìa giác mạc. Năm 2014, Gao và cộng sự báo cáo 23 mắt VLGM do nấm không đáp ứng với điều trị nội khoa, được GGMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar cho kết quả thành công lên tới 100%.57 Các tác giả đã làm mô bệnh học của mảnh giác mạc đã lấy bỏ và thấy rằng chủ yếu các sợi nấm ở phần trước của nhu mô và không thấy nấm gần màng Descemet.
GGMLTS điều trị VLGM do Herpes simplex đã được Sarnicola và cộng sự thực hiện từ đầu những năm 2000. Năm 2010, các tác giả này đã báo cáo 52 mắt VLGM do Herpes simplex được GGMLTS cho kết quả thành cơng 100%, khơng có mắt nào bị bệnh tái phát.61 Chỉ định được đưa ra cho những bệnh nhân viêm nhu mơ giác mạc do Herpes simplex ở giai đoạn hình thành sẹo giác mạc. Theo dõi sau phẫu thuật 31 tháng, có 27 mắt (52%) có thị lực 20/20 và 80% số mắt có thị lực từ 20/30 trở lên. Một báo cáo khác của Wang và cộng sự (2012) với 43 mắt viêm nhu mô giác mạc do Herpes simplex ở cả giai đoạn hoạt động và không hoạt động. Kết quả tỷ lệ sống của mảnh ghép là 97,7%. Thị lực theo dõi sau ghép 29,1 tháng có 95,2% số mắt có thị lực lớn hơn hoặc bằng 20/200 và 38,1% số mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.62
GGMLTS điều trị VLGM do Acanthamoeba không đáp ứng với điều trị nội khoa được báo cáo đầu tiên bởi Anshu và cộng sự (2009) nhưng số lượng mắt cịn ít.15 Năm 2016, Sarnicola và cộng sự đã báo cáo 11 mắt được GGMLTS điều trị VLGM do Acanthamoeba không đáp ứng với điều trị nội khoa. Tỷ lệ mảnh ghép sống sau 2 năm theo dõi là 100%, thị lực trung bình đạt được là 0,8 (từ 0,6 đến 1,0).80
Viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia là vấn đề được đề cập nhiều trong thời gian gần đây.81 Năm 2000, Font và các cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm nhu mô giác mạc do tác nhân này được GGMLTS nhưng tái phát phải GGMX.72 Sau đó, năm 2009, Ang và cộng sự đã báo cáo một mắt viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia được GGMLTS thành cơng.82 Trong điều kiện khan hiếm giác mạc có chất lượng nội mơ tốt để GGMX, GGMLTS vẫn là một chỉ định nên được cân nhắc sử dụng.
1.4.2. Việt Nam
Tại Việt Nam, GGMLTS để điều trị VLGM nhiễm trùng được thực hiện lần đầu tiên năm 2015, tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Phạm Ngọc Đông và cộng sự (2016) đã báo cáo 10 trường hợp VLGM do vi khuẩn, nấm, Herpes simplex được GGMLTS điều trị. Kết quả tất cả các mắt đều thành công, bảo tồn được nhãn cầu.19
Đến nay chưa có một nghiên cứu nào có số lượng mắt lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá kết quả của phẫu thuật GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng, biến chứng cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Đó là lý do chúng tơi tiến hành đề tài: “nghiên cứu điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng bằng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu” góp phần nâng cao chất lượng điều trị của ngành nhãn khoa và trong cơng cuộc phịng chống mù lòa của Việt nam.