Tác giả Số mắt TP Tỷ lệ Nguyên nhân Thời gian Vị trí tái phát Điều trị Ansu và cs, (2009)15 - 4 mắt - 15,4% - 2 VK, 1 nấm, 1 Acanthamoeba - 13 ngày đến 4 tháng - Diện ghép: 02 - Nền ghép: 02 - ĐT nội khoa: 01 - GGMLTS lần 2:03 Li và cs (2019)56 -4 mắt - 10,3% - 3 nấm: 1 tuần đến 1 tháng - 1 Herpes: 8 tháng - Không đưa thông tin - ĐT nội khoa: 02 - GGMX: 02 Font và cs (2000)107 - 1 mắt - 100% - 1 Microsporidia - Nền ghép: 01 - GGMX: 01 NT Hồng và cs (2021) - 4 mắt - 9,3% - 2 Microsporidia, 2 Herpes - 2 tháng đến 7 thàng - Diện ghép: 02 - Nền ghép + mảnh ghép: 02 - ĐT nội khoa: 01 - GGMX: 02 - Múc nội nhãn: 01
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác thấy rằng VLGM tái phát là một biến chứng nặng nề, gây thất bại đối với mục đích bảo tồn nhãn cầu. Tỷ lệ phải GGMLTS lần hai hoặc GGMX là rất cao từ
50% đến 100%. Các tác giả cũng đưa ra các biện pháp để hạn chế tái phát sau GGMLTS là lấy đường kính mảnh ghép lớn hơn nền ghép ít nhất 0,5mm.54 Lấy tồn bộ lớp nhu mơ GM bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar là tốt nhất.15,82 Và VLGM do Herpes simplex nên điều trị dự phòng tái phát bằng thuốc kháng vi-rút.83,108
4.1.4.5. Thải ghép
Thải ghép là biến chứng rất được quan tâm sau ghép giác mạc nói chúng và GGMLTS nói riêng. Thải ghép là một trong những nguyên nhân gây thất bại ghép. Tỷ lệ thải ghép trong GGMLTS thấp hơn và là một ưu điểm so với GGMX.41,58 Điều này được giải thích do GGMLTS chỉ có thải ghép nhu mơ, trong khi đấy GGMX có cả thải ghép nội mơ và nhu mô. Tỷ lệ thải ghép nội mô cao hơn nhiều lần so với thái ghép nhu mô.58
Trong nghiên cứu, khơng có bệnh nhân nào bị thải ghép. Kết quả này của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Li và cộng sự ( 2014), GGMLTS điều trị cho 48 mắt VLGM nhiễm trùng bằng phần trước giác mạc hoặc giác mạc toàn bộ, tỷ lệ thải ghép là 0%.83 Tương tự, khơng có mắt nào có phản ứng thải ghép trong nghiên cứu của Li và cộng sự (2019), khi GGMLTS điều trị cho 39 mắt VLGM nhiễm trùng với thời gian theo dõi sau mổ là 12 tháng.56 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Li và cộng sự (2011), tỷ lệ thải ghép sau GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng do nhiều nguyên nhân là 4,4% sau thời gian theo dõi 24 tháng.54 Tỷ lệ này còn cao hơn trong nghiên cứu của Liu và cộng sự (2016), với 11,1%.108 Nhưng khi so sánh với nghiên cứu sử dụng GGMX điều trị VLGM nhiễm trùng, tỷ lệ thải ghép của GGMLTS thấp hơn. Tỷ lệ thải ghép sau GGMX dao động từ 14,6% đến 52% tùy vào từng nghiên cứu.15,86
Các yếu tố nguy cơ thải ghép sau GGMLTS là có tân mạch giác mạc trước ghép hoặc những mắt được ghép vùng rìa.109 Sử dụng corticosteroids tra mắt liên tục trong 12 tháng sau ghép sẽ làm giảm nguy cơ thải ghép.89 Trong nghiên cứu,
một tỷ lệ khơng nhỏ các mắt có tân mạch giác mạc trước phẫu thuật do VLGM lâu ngày và các tổn thương vùng rìa, nhưng khơng có mắt nào có phản ứng thải ghép. Tuy nhiên thời gian theo dõi sau ghép còn hạn chế (1 năm) nên cần theo dõi với thời gian dài hơn để đánh giá biến chứng này.
4.1.4.6. Đục thể thủy tinh
Đục thể thủy tinh là một biến chứng thường gặp của cả GGMX và GGMLTS. Hầu hết các nghiên cứu trước đây đều cho thấy tỷ lệ biến chứng đục thể thủy tinh sau GGMLTS thấp hơn so với GGMX.110,111 Điều này được giải thích do một số lý do sau. Thứ nhất, GGMLTS tránh không phải can thiệp vào tiền phòng, giảm tác động lên thể thủy tinh như GGMX, nên giảm tỷ lệ biến chứng đục thể thủy tinh sau mổ.111,112 Thứ hai, tỷ lệ cũng như mức độ thải ghép sau GGMLTS thấp hơn so với GGMX, vì vậy sẽ hạn chế được thời gian cũng như liều lượng corticosteroids sử dụng sau phẫu thuật. Điều này giúp giảm biến chứng đục thể thủy tinh sau mổ.111,112
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ biến chứng đục thể thủy tinh sau mổ là 7,5%. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự trong nghiên cứu của Khattak và cộng sự, năm 2018 (8,3%).111 Trong ba mắt đục thể thủy tinh sau phẫu thuật của nghiên cứu, có một mắt đục thể thủy tinh chín trắng trong tuần đầu tiên sau mổ, sau khi bơm khí tiền phịng để tách dính mống mắt và giác mạc. Một số nghiên cứu trước đây cũng đã đề cập mối liên quan giữa việc đục thể thủy tinh và bơm khí tiền phịng trong các trường hợp có tiền phịng kép sau GGMLTS.41,96 Hai mắt còn lại đục thể thủy tinh muộn hơn, tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng. Với các mắt này, đục thể thủy tinh tiến triển có thể do các phản ứng viêm sau ghép GM điều trị hoặc do sử dụng coricoid kéo dài.110,111
Cùng với sự phát triển của phẫu thuật Phaco, điều trị đục thể thủy tinh sau GGMLTS ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả.113,114 Hai trong ba mắt đục thể thủy tinh của nghiên cứu đã được phẫu thuật Phaco, đặt thể thủy tinh nhân tạo. Cả hai mắt này đều cải thiện thị lực tốt và độ trong của giác mạc
vẫn được duy trì sau phẫu thuật. Tuy nhiên, mắt còn lại – mắt đục thể thủy tinh chín trắng trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật, vẫn còn phản ứng viêm tiền phịng sau khi tách dính mống mắt và giác mạc. Chúng tơi đã quyết định lấy thể thủy tinh ngồi bao và khơng đặt thể thủy tinh nhân tạo. Tuy rằng sau phẫu thuật, thị lực không cải thiện nhưng vẫn bảo tồn được mảnh ghép và nhãn cầu – đây là mục tiêu hàng đầu được đặt ra.
4.1.4.7. Tăng nhãn áp sau mổ
Tăng nhãn áp sau mổ một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật GGMX và GGMLTS.63,115 Đây không chỉ là nguyên nhân gây tổn thương các tế bào nội mơ, thất bại mảnh ghép mà cịn gây tổn hại đĩa thị và mất thị lực lực không hồi phục.86,115 Trong hầu hết các báo cáo đều khẳng định rằng tỷ lệ tăng nhãn áp và glôcôm sau GGMX (khoảng từ 9% đến 35%) cao hơn so với GGMLTS (khoảng 0% đến 5%).116,117 Trong nghiên cứu, tỷ lệ gặp biến chứng tăng nhãn áp của chúng tôi là 5%. Vậy tỷ lệ này cũng tương đương với tỷ lệ đã đưa ra của các nghiên cứu trên.
Nguyên nhân gây tăng nhãn áp và glơcơm sau GGMX có thể là: 1. Tổn thương góc tiền phịng trong q trình phẫu thuật và sau q trình viêm; 2. Sử dụng corticosteroids kéo dài; 3. Dính góc hoặc mống mắt ở vùng rìa.115 Cịn GGMLTS hiện nay cũng chưa xác định nguyên nhân rõ ràng nhưng có một số yếu tố thuận lợi như đã có glơcơm trước khi phẫu thuật, phải bơm khí tiền phòng điều trị biến chứng tiền phòng kép.116 Do phẫu thuật khơng mở tiền phịng nến hạn chế được các tổn thương góc tiền phịng trong q trình phẫu thuật, giảm các phản ứng viêm. Mặt khác do phản ứng thải ghép sau GGMLTS cũng thấp hơn so với GGMX nên liều lượng cũng như thời gian sử dung corticosteroids trong GGMLTS cũng thấp và ngắn hơn.111 Vì vậy giảm được biến chứng tăng nhãn áp do sử dụng corticosteroids kéo dài.
Trong nghiên cứu, mắt tăng nhãn áp thứ nhất là mắt VLGM thủng do nấm, vùng rìa, có bít mống mắt vào lỗ thủng. Do mống mắt mất trương lực,
có biểu mơ phát triển phía trên nên phần mống mắt này được cắt bỏ trong mổ. Ngày thứ nhất sau phẫu thuật có xuất huyết tiền phịng 2mm, xuất tiết tiền phòng và tăng nhãn áp. Vì mắt này bị VLGM do nấm nên ban đầu không sử dụng corticosteroids chống viêm, phải sử dụng NSAID. Khi xét nghiêm vi sinh mảnh giác mạc có kết quả nấm âm tính. Bắt đầu sử dụng corticosteroids tra tại mắt với liều dùng thử, tăng dần và thăm khám chặt chẽ bệnh nhân để phát hiện VLGM tái phát. Sau khi sử dụng corticosteroids tra tại mắt, thuốc hạ nhãn áp toàn thân và tra tại mắt, nhãn áp điều chỉnh, xuất huyết tiêu sau 5 ngày và xuất tiết tiền phịng tiêu dần, khơng cịn phản ứng tiền phòng sau 2 tuần điều trị và nhãn áp tự điều chỉnh sau 1 tháng phẫu thuật.
Mắt thứ hai cũng giống mắt thứ nhất về nguyên nhân VLGM, vị trí và có mống mắt bít vào lỗ thủng giác mạc. Mống mắt thốt ra được cắt bỏ trong khi phẫu thuật. Ngày thứ nhất sau phẫu thuật, xuất tiết tiền phòng và tăng nhãn áp. Và đây cũng là mắt bị VLGM do nấm nên chưa thể dùng corticosteroids tra mắt ngay tại thời điểm sau mổ. Khi có xét nghiệm nấm mảnh ghép âm tính, corticosteroids được tra mắt với liều thử, tăng dần và theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện VLGM tái phát. Kết hợp với thuốc hạ nhãn áp toàn thân và tra mắt. Sau điều trị nội khoa tích cực, nhãn áp khơng điều chỉnh, tiền phịng nơng. Nhóm nghiên cứu đã quyết định phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kết hợp với phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm, đặt thể thủy tinh nhân tạo. Sau phẫu thuật, nhãn áp điều chỉnh, phản ứng viêm tiền phòng hết sau 2 tuần.
Qua hai mắt tăng nhãn áp trong nghiên cứu, chúng tôi đều thấy một điểm chung là tổn thương thủng giác mạc ở vùng rìa, có mống mắt thốt ra tại vị trí thủng và phải cắt bỏ trong mổ. Sau GGMLTS có phản ứng viêm tiền phịng mà khơng thể sử dụng corticosteroids tra tại mắt ngay sau mổ. Vậy phản ứng tiền phòng sau can thiệp vào mống mắt có thể là nguyên
nhân chính gây tăng nhãn áp sau mổ trong nghiên cứu. Vấn đề này đã được đề cập trong các nghiên cứu khác.86,118 Ngoài ra, một yếu tố góp phần tăng nhãn áp ở các mắt này là tồn thương VLGM vùng rìa, lâu ngày có thể gây dính góc tiền phịng. Mặt khác khi mảnh ghép ở vùng rìa, các mũi khâu cũng tác động làm hẹp thêm góc tiền phịng. Để có thể hạn chế nguy cơ tăng nhãn áp ở các mắt này nên sử dụng các thuốc chống viêm mạnh càng sớm càng tốt, đây vấn đề quan trọng.
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật
Trong vài thập kỷ qua, phẫu thuật GGMLTS đã trở thành một phương pháp phẫu thuật thay thế cho phương pháp ghép giác mạc xuyên trong điều trị nhiều bệnh lý giác mạc khơng có tổn thương màng Descemet và nội mơ. Mặt khác, sự thiếu hụt giác mạc hiến là một hạn chế lớn cho sự phát triển của ghép giác mạc ở Việt Nam. Khơng cần giác mạc hiến có mật độ tế bào nội mơ cao là một lợi thế của GGMLTS so với ghép giác mạc xuyên. Mục đích của nghiên cứu này là phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật để có thể góp phần phát triển GGMLTS trong tương lai.
4.2.1. Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc
4.2.1.1. Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo nguyên nhân VLGM
Nguyên nhân VLGM có thể là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cũng như tiên lượng khi ghép giác mạc điều trị. Với VLGM do vi khuẩn, Anshu và cộng sự (2009) đã báo cáo kết quả GGMLTS điều trị 9 mắt VLGM do vi khuẩn, tỷ lệ thành công là 77,8%.15 Tương tự, Li và cộng sự (2011) đã báo cáo 15 mắt với kết quả thành công tốt hơn là 93,3%.54 Hai nghiên cứu trên cũng đã báo cáo tỷ lệ thành công loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu của phẫu thuật GGMLTS điều trị VLGM do nấm với tỷ lệ dao động từ 80% đến 100%.15,54 Với VLGM do Herpes simplex, các báo cáo tỷ lệ thành công của GGMLTS điều trị là 97,7% - 100%.54,62 Như vậy, nếu so sánh kết quả của
GGMLTS điều trị VLGM do vi khuẩn, nấm và Herpes simplex dường như khơng có sự khác biệt đáng kể. Tuy nhiên kết quả này còn phụ thuộc mức độ tổn thương, giai đoạn bệnh của từng nghiên cứu. Kết quả điều trị VLGM do Microsporidia bằng GGMLTS rất khác biệt trong các báo cáo, dao động từ 0% - 100%.82,119 Một số tác giả cho rằng tỷ lệ thành cơng trong nhóm ngun nhân này là rất thấp, cần cân nhắc khi chỉ định.72,119 Trong nghiên cứu, GGMLTS điều trị VLGM do Microsporidia có tỷ lệ thành công về bảo tồn nhãn cầu thấp nhất với 0%. Các nguyên nhân khác có tỷ lệ dao động từ 92,9% - 100%.