Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân được khám, phẫu thuật ghép giác mạc, chăm sóc sau phẫu thuật theo các quy trình sau:
SƠ ĐỒ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh nhân trước ghép giác mạc lớp trước sâu
Phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
2.2.4.1. Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị tại khoa Giác mạc, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ở phần 2.1 được chọn vào nghiên cứu. Lập sẵn danh sách bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để khi có giác mạc sẽ tiến hành phẫu thuật. Tại một thời điểm, nếu số bệnh nhân có chỉ định ghép nhiều hơn số giác mạc sẵn có thì ưu tiên cho những bệnh nhân chỉ có một mắt. Các bệnh nhân khác được lựa chọn vào nghiên cứu bằng cách chọn ngẫu nhiên.
2.2.4.2. Quy trình ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng
Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và người nhà về mục đích của phẫu thuật, các biến chứng trong và sau mổ có thể xảy ra, kết quả mong đợi sau ghép giác mạc, sự cần thiết phải theo dõi sau mổ, đặc biệt là theo dõi sau khi ra viện.
- Dùng thuốc an thần (Seduxen 5mg x 1 viên) tối ngày trước phẫu thuật.
Các bước thực hiện phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
Vô cảm: Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê đặt mask thanh quản. Chuẩn bị mắt phẫu thuật: Đặt vành mi để bộc lộ giác mạc.
Chuẩn bị nền ghép:
- Đo đường kính lớn nhất của vùng giác mạc tổn thương bằng compa. - Đánh dấu vùng giác mạc tổn thương bằng khoan có đường kính lớn hơn diện loét ít nhất 0,5mm.
- Cắt sâu diện khoan đã đánh dấu bằng dao 150.
- Bóc, tách từng lớp giác mạc tổn thương được bằng dissector đầu tù (Công ty D.O.R.C., Mỹ) và kéo, cho tới gần sát lớp màng Descemet, đi từ chu biên tới trung tâm bằng kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp.
Chuẩn bị mảnh ghép:
- Lấy mảnh ghép từ hộp bảo quản giác mạc chuyên dụng, dung dịch bảo quản là Optisol.
- Mảnh ghép là giác mạc có mật độ tế bào nội mơ thấp được bóc bỏ lớp nội mơ và màng Descemet (Giác mạc tồn bộ) hoặc phần trước của giác mạc dùng trong phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) (Phần trước giác mạc). Những mắt có đường kính tổn thương < 7,5mm được sử dụng phần trước giác mạc do các giác mạc ghép này có đường kính ≤ 8mm. Những mắt có đường kính tổn thương ≥ 7,5mm được sử dụng giác mạc toàn bộ.
- Dùng khoan có đường kính lớn hơn khoan cắt nền ghép 0,5 mm để cắt mảnh ghép có đường kính lớn hơn đường kính nền ghép 0,5 mm.
Khâu mảnh ghép vào nền ghép:
- Khâu mảnh ghép vào nền ghép bằng chỉ nylon 10-0. Bắt đầu khâu cố định mảnh ghép ở vị trí 12h, sau đó khâu ở phía 6h rồi 3h và 9h. Độ sâu của kim sao cho bề dày của cả mảnh ghép và nền ghép bằng nhau. Khâu xa vào mỗi phía giác mạc (kể từ bờ ghép) 1,5 mm để đảm bảo độ chắc của mũi khâu. Đường chỉ đi theo hình nan hoa, vng góc với tiếp tuyến của bờ ghép tại điểm khâu đó.
- Khâu bổ xung các mũi chỉ giữa các mũi khâu nói trên, theo thứ tự đối xứng để tạo nên đường khâu cân đối, tránh xoắn vặn giác mạc. Tổng số mũi khâu là 12 hoặc 16 hoặc 24 tùy vào đường kính mảnh ghép và độ kín bờ ghép.
- Tra mỡ kháng sinh Oflovid, băng kín.
Kết thúc phẫu thuật:
- Mảnh giác mạc tổn thương lấy ra từ bệnh nhân được gửi làm xét nghiệm vi sinh để khẳng định lại nguyên nhân gây VLGM nhiễm trùng.
(a) (b)
(c) (d)
(e) (f)
(g) (h)
Hình 2.2. Các bước phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
a. Đo đường kính tổn thương b. Khoan đánh dấu tổn thương
c. Cắt sâu diện đánh dấu bằng dao 150 d. Tách lớp nhu mô lớp nông
e. Tách lớp nhu mô lớp sâu f. Tạo xong nền ghép
g. Đặt mảnh ghép lên nền ghép h. Khâu mảnh ghép - nền ghép
2.2.4.4. Điều trị nội khoa sau ghép giác mạc
Điều trị nhiễm trùng
Tiếp tục điều trị bằng các thuốc chống nhiễm trùng tùy thuộc vào các tác nhân gây bệnh trước mổ và kết quả xét nghiệm vi sinh mảnh giác mạc tổn thương: Kháng sinh với VLGM do vi khuẩn, thuốc chống nấm với VLGM do nấm, thuốc kháng vi-rút với VLGM do Herpes simplex. Điều trị cụ thể với các nhóm nguyên nhân như sau:
- Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Nếu khơng có kháng sinh đồ thì dùng các kháng sinh có phổ rộng: Cravit 1,5%, Oflovid mỡ tra tại mắt.
Thuốc uống toàn thân: Zinnat 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 lần.
- Viêm loét giác mạc do nấm: Tiếp tục dùng thuốc chống nấm: Amphotericin B 0,15% tra tại mắt. Sử dụng kháng sinh phổ rộng phòng bội nhiễm Vigamox tra mắt đến khi biểu mơ hóa hồn tồn.
Tồn thân: Sporal 0,1g x 2 viên/ ngày, uống một lần vào buổi sáng sau ăn; Zinnat 250mg x 2 viên/ ngày, uống chia 2 lần trong 5 ngày.
- Viêm loét giác mạc do Herpes simplex: Tiếp tục tra mắt mỡ Herpacy (Acyclovir). Sử dụng kháng sinh phổ rộng phòng bội nhiễm Vigamox tra mắt đến khi biểu mơ hóa hồn tồn.
Tồn thân: Acyclovir 800mg x 3 viên/ ngày, uống chia 3 lần.
- Viêm loét giác mạc do Microsporidia: tiếp tục dùng thuốc chống nấm Amphotericin B 0,15%, kháng sinh Vigamox tra tại mắt.
Điều trị kết hợp
- Với những mắt có phản ứng viêm ở tiền phịng, mống mắt, thể mi sẽ sử dụng dung dịch Atropin 1% x tra mắt mổ 1 giọt x 2 lần/ ngày để làm dãn đồng tử, giảm xuất tiết, phản ứng viêm ở tiền phòng, mống mắt, thể mi.
- Các thuốc nước mắt nhân tạo giúp bảo vệ bề mặt nhãn cầu, tăng cường biểu mơ hóa: Sanlein 0,3% và Liposic.
- Sử dụng corticosteroids sau mổ được chỉ định theo từng nguyên nhân gây VLGM và từng trường hợp cụ thể.
+ Các mắt VLGM do vi khuẩn, Herpes simplex sử dụng corticosteroids dạng nhỏ mắt như Pred Forte tra mắt mổ 1 giọt x 4 lần/ ngày. Nếu sau đấy mắt yên sẽ giảm liều dần trong vòng 3 tháng. Chuyển sang dùng Flumetholone 0,1% tra mắt mổ 1 giọt x 1 lần/ ngày cho đến khi cắt chỉ.
+ Các trường hợp VLGM do nấm, Microsporidia: liều dùng bắt đầu bằng Pred Forte tra mắt mổ 1 giọt x 1 lần/ ngày. Theo dõi chặt bệnh nhân về triệu chứng cơ năng và thực thể. Nếu mắt kích thích hơn và phản ứng nhiễm trùng tăng lên sẽ ngừng ngay Pred Forte. Nếu tình trạng viêm giảm, mắt yên, liều corticosteroids sẽ tăng dần lên 1 giọt x 4 lần/ ngày trong vịng 1 đến 2 tuần. Sau đó giảm liều trong vịng 3 tháng. Chuyển sang dùng Flumetholone 0,1 tra mắt mổ 1 giọt x 1 lần/ ngày cho đến khi cắt chỉ.
2.2.4.5. Theo dõi sau mổ
Bệnh nhân được theo dõi và ghi nhận các chỉ số nghiên cứu sau mổ ít nhất 1 năm. Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị được ghi nhận trong thời gian nằm viện, sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Bệnh nhân được lưu ý phải đến khám càng sớm càng tốt (khơng cần theo hẹn) ngay khi mắt ghép có một trong các dấu hiệu như: mắt đỏ, chói, nhìn mờ, chảy nước mắt hoặc các bất thường khác.